Законодательные основы первичной медико-санитарной помощи населению таджикистана и пути их совершенствования
На правах рукописи
ШЕХОВ
АБДУКАРИМ ДЖАЛОЛОВИЧ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ТАДЖИКИСТАНА И ПУТИ ИХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины Министерство здравоохранения Республики Таджикистан
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Зарипов Соиб Зарипович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Александрова Оксана Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор
Калининская Алефтина Александровна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский
государственный медицинский
университет»
Защита состоится «_____»_______________2009 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 119021, г. Москва Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «_____»________________2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
к.м.н., доцент Петухов Виктор Григорьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования: Новые Независимые Государства (ННГ) столкнулись с политическими, экономическими и социальными проблемами переходного периода.
В суверенной Республике Таджикистан преобразования в сфере общественных отношений происходили на фоне беспрецедентного спада экономики и начала гражданской войны (Р.Рахимов 2000г., З.С. Зарипов, С.Р. Миралиев, 2006г.). Несбалансированность политических и социально-экономических реформ, на фоне падения объема ВВП привели к кризисному состоянию системы охраны здоровья населения. Попытки государства сохранить гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет оптимизации финансирования исторически сложившейся сети медицинских организаций оказались разрушительными, в первую очередь для первичной медико-санитарной помощи населению, и особенно на селе (В.Л. Папов, Н.П. Папова – 1999г. А.А. Аканов с соавт., 2006г.).
Одной из причин кризисного состояния службы здоровья людей в Республике Таджикистан является несовершенство законодательной базы здравоохранения. В развитых странах правовые отношения в области охраны здоровья граждан регламентируются законами, обязательными как для индивидуума, так и для работодателя и государства (Ю.Л. Шевченко, 2001г.).
Многочисленные исследования показывают, что реформы в здравоохранении Республики Таджикистан носят непоследовательный и бессистемный характер. За более чем 15-летний период независимости в Таджикистане принято более 10 законов в области здравоохранения, причем основной – Закон Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», который принят 15 мая 1997г. и уже требует внесения значительных корректив. Другие законы, регламентирующие функционирование отрасли здравоохранения, также нуждаются в радикальных изменениях и дополнениях.
Необходимость изучения состояния и оценки действующего законодательства по обеспечению функционирования первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане, а также научное обоснование путей совершенствования правового регулирования в этой области предопределила актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Оценка состояния и научное обоснование необходимости дальнейшего совершенствования законодательного обеспечения в области здравоохранения на примере первичной медико-санитарной помощи населению Республики Таджикистан на основе контент-анализа имеющихся нормативно-правовых актов и изучения отношения политиков, руководителей, врачей, граждан к процессам реформирования отрасли.
Задачи исследования:
- Изучить исторические особенности формирования законодательного поля в области здравоохранения, в частности, в оказании первичной медико-санитарной помощи населению, этапы ее становления и развития в суверенном Таджикистане.
- Провести анализ и дать оценку состоянию и основным проблемам законодательного обеспечения реформ первичной медико-санитарной помощи населению путем изучения мнения основных субъектов здравоохранения, как политики, руководители, врачи, граждане, независимые эксперты;
- Определить основные пути совершенствования законодательной базы развития первичной медико-санитарной помощи, как неотъемлемой части системы здравоохранения.
Научная новизна исследования. Впервые в Республике Таджикистан проведена историческая и правовая оценка развития здравоохранения переходного периода и законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи населению.
Впервые для определения принципов, содержания и направлений законодательного обеспечения последовательных реформ в системе здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи населению использовано мнение политиков и других субъектов здравоохранения.
Впервые установлено, что законодательное обеспечение здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи поможет создавать условия для эффективного использования ресурсов здравоохранения и способствовать сохранению и укреплению здоровья граждан.
Практическая значимость исследования. Научно обоснованы и разработаны принципы, направления, содержание правового обеспечения здравоохранения на новом этапе социально-экономического развития Таджикистан, которые позволят обеспечить:
- соблюдение конституционных прав граждан Республики Таджикистан на охрану здоровья и гарантированный объем бесплатной первичной медико-санитарной помощи населению;
- законодательное закрепление положительного отечественного и мирового опыта проведения реформ здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи населению в условиях переходного периода;
- участие всех субъектов здравоохранения в процессе формирования новой законодательной базы, обеспечивающей поступательное проведение реформ.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Действующая система законодательного обеспечения здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи не соответствует темпам и направлениям социально-экономического развития страны, сдерживает проведение системных преобразований и снижает эффективность использования ресурсов здравоохранения.
- Неотъемлемой частью процесса формирования законодательной базы и реализации реформ в здравоохранении и первичной медико-санитарной помощи населению должно быть участие всех субъектов здравоохранения: политиков, руководителей3,, врачей, граждан и независимых экспертов.
- Законодательное обеспечение здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи должно носить системный характер, соответствовать темпам и направлениям социально-экономического, общественного развития страны, создавать условия для эффективного использования ресурсов здравоохранения и способствовать сохранению и укреплению здоровья граждан.
Апробация работы. Основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, обсуждены и доложены:
- на Международной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» (Душанбе, 2005);
- на годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины» (Душанбе, 2006);
- на национально-практической конференции «Проблемы и перспективы семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);
- на заседании Ассоциации семейных врачей «Совершенствование законодательной базы ПМСП» (Душанбе, 2008);
- на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова ( Москва, ноябрь 2008).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 1 схемой, 11 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 181 источников из них на русском языке 166, на английском языке 15.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор литературы, посвященный состоянию и проблеме закономерностей формирования законодательного поля в отрасли здравоохранения в странах дальнего и близкого зарубежья.
Правовое регулирование системы здравоохранения, в том числе и ПМСП, Таджикистана тесно связано с историей развития дореволюционного российского законодательства и основ советского здравоохранения.
Обзор дореволюционного законодательства показывает, что правовые акты, принимавшиеся на различных уровнях власти, были направлены на развитие первичной медицинской помощи определенным категориям граждан. Доступность и качество этой помощи не удовлетворяли минимальным потребностям населения страны.
Впервые в истории советского здравоохранения появляется Закон СССР от 19 декабря 1969г. об «Основах законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении». Он состоял из 9 разделов и 55 статей, которые вместили в себя все предыдущие наработки 50-летнего опыта советского здравоохранения. Здесь были изложены принципы оказания медицинской помощи населению страны, ее бесплатность и общедоступность.
Целью дальнейшего усовершенствования системы оказания медицинской помощи, появляется Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1977) «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения», в котором особое внимание обращается на работу первичных звеньев здравоохранения – поликлиник, учреждений скорой и неотложной помощи, сельского звена ПМСП.
Конституция как основной юридический документ, на котором строится вся остальная законодательная база государства, содержит в себе все основные правовые отношения в обществе, в том числе и в сфере охраны здоровья граждан.
Таджикская ССР, явившаяся предтечей Республики Таджикистан, последовательно решала проблемы здравоохранения на различных этапах становления государственности.
В 1924г. в связи с образованием Таджикской АССР Восточно-Бухарский здравотдел был реорганизован в Народный комиссариат здравоохранения Таджикской АССР.
С первых дней образования автономии уделяется большое внимание вопросам охраны здоровья граждан. Именно в тяжелое в политическом и экономическом смысле время государство обращает самое пристальное внимание на данную проблему. Создаются фельдшерские, врачебные участки, строятся больницы, поликлинические учреждения. Проводится борьба с инфекционными заболеваниями, санитарно-просветительская работа с населением. Вся эта работа подкреплена законодательными актами того времени.
Конституция Таджикской Советской Социалистической Республики 1937г. закрепила в статье 13 добровольность объединения с другими равноправными Советскими Республиками. В ведении республики утверждается наряду с другими наиболее важными правами государства руководство делом здравоохранения (статья 19).
В Совет Народных Комиссаров Таджикской ССР согласно статье 45 включен и Народный Комиссариат Здравоохранения. Круг обязанностей данного Комиссариата вытекает из других статей Конституции. В частности, ст.107 - гражданам Таджикской ССР обеспечивается право на материальное обеспечение в старости, а также в случае болезни и потери трудоспособности.
Изменение политической и экономической ситуации Советского Союза привело к проведению конституционной реформы. На внеочередной седьмой сессии Верховного Совета Таджикской ССР 14 апреля 1978г. была принята новая конституция. Демократический процесс, начатый в 60-е годы, ХХ в. привел к определенному изменению всей структуры Основного закона страны по сравнению с конституцией 1937 г.
Конституция в статье 24 констатирует факт действия и развития государственной системы здравоохранения. Статья 40 звучит следующим образом: «Граждане Таджикской ССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан и т.д.;
На основании анализа Конституции Таджикской ССР на предмет охраны здоровья граждан и, в первую очередь, ПМСП, можно утверждать, что в них заложены основы ответственности государства в области естественного права граждан - права на здоровье.
Оценка правового поля, в котором функционировала система советского здравоохранения, показывает, что при всех недостатках: излишняя зарегулированность, определенная косность, все же вела к поступательному развитию системы первичной медико-санитарной помощи. Бесплатность ПМСП, ее доступность, плановая борьба с инфекционными заболеваниями, обеспечение социальной защиты при временной и постоянной утрате трудоспособности, медико-реабилитационная работа привели к уменьшению смертности, положительной демографической картине и, в конечном итоге, к увеличению продолжительности жизни.
ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
| Цель исследования - оценка состояния и научное обоснование путей совершенствования дальнейшего законодательного обеспечения ПМСП населению Республики Таджикистан. |
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
| Изучить исторические особенности формирования законодательной базы здравоохранения, этапы ее становления и развития в суверенном Таджикистане | Провести анализ и дать оценку состоянию и основным проблемам законодательного обеспечения реформ первичной медико-санитарной помощи населению | Изучить степень соответствия реформ ПМСП населению законодательству Республики Таджикистан, принципам и приоритетам ВОЗ, провозглашенных в Алма-Атинской Декларации (1978) и Люблянской хартии (1996) | Изучить мнение основных субъектов здравоохранения (политики, управленцы, врачи, граждане) о принципах, содержании и направлениях реформ в здравоохранении и, в частности, в первичной медико-санитарной помощи | Определить основные пути совершенствования законодательной базы развития первичной медико-санитарной помощи как неотъемлемой части системы здравоохранения |
ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ:
| Объем: 912 источников (законы, нормативно-правовые документы) Методы исследования: исторический, аналитический | Объем 522 (анкетные опросы) Методы исследования: непосредственное наблюдение | Объем: 35 (анкетирование членов парламента) Методы исследования: аналитический, контент-анализ | Объем: 1967 респондента. Методы исследования: социологический | Объем: 37 законов. Методы исследования: контент-анализ |
ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ
| Обзор современной литературы по проблемам законодательного обеспечения медицинской помощи | Анализ нормативных правовых актов СССР, Таджикской ССР в области обеспечения охраны здоровья граждан | Анализ нормативных правовых актов Республики Таджикистан в области здравоохранения и ПМСП | Опрос населения, медицинских работников, лиц, принимающих решения: зам. при областей, городов, районов, депутатов | Выводы и рекомендации по совершенствованию законодательного обеспечения ПМСП в Республике Таджикистан: Законы «Об охране здоровья населения», «О первичной медико-санитарной помощи Республики Таджикистан, «О лечебно-профилактических учреждениях и организациях» |
Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании. В соответствии с программой (схема 1) исследование выполнялось по комплексной методике.
Проводился контент-анализ конституций Советского Союза, Таджикской ССР, советского законодательства в области здравоохранения, ряда законов Республики Таджикистан, постановлений правительства Республики Таджикистан, приказов, распоряжений министерства здравоохранения, других официальных документов министерств и ведомств центрального и регионального уровня Республики Таджикистан, а также законодательства ряда зарубежных стран.
В изучении, анализе и оценке законодательных актов, постановлений Правительства Республики Таджикистан, нормативно-правовых и других документов в системе здравоохранения в частности первичной медико-санитарной помощи привлекались экспертные комиссии в составе представителя законодательного органа, Маджлиси Оли и Маджлиси Намояндагон, Министерство юстиции Республики Таджикистан и специалисты Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
В третьей главе рассматриваются основные проблемы законодательных основ развития здравоохранения Таджикистана, которые поэтапно раскрывает законодательные основы здравоохранения Таджикистана и пути его совершенствования.
Внезапный распад Советского Союза, приобретение суверенитета и независимости Таджикистана как отдельного государства, члена международного сообщества, изменение политической и экономической направленности не мог не коснуться Основного закона страны.
В статье 38 конституции 1994 года определяется следующее: «Гражданин Республики Таджикистана имеет право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной медицинской помощью, оказываемой в государственных учреждениях здравоохранения. Оказание платной медицинской помощи допускается на основании и в порядке, предусмотренным законом.
Конституция 1994г. Республики Таджикистан объявляет унитарность государства с президентской формой правления. «Право выступать от имени народа и государства принадлежит Президенту».
В статье 38 Конституции определяется право на охрану здоровья, право на получение бесплатного гарантированного объема медицинской помощи, установленного законом. Получение платной медицинской помощи, как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях также должно быть на основании и в порядке, установленных законом. Таким образом, Конституция устанавливает ответственность за здоровье и оказание медицинской помощи, как со стороны государства, так и граждан за счет собственных средств, так и других источников.
К конституционному праву, касающихся прав и свобод граждан в области охраны здоровья, относят еще ряд статей новой Конституции, определяющих право на отдых (статья 37), охрану брака и семьи, материнства, отцовства и детства (статья 33), социальную защиту в случае старости, болезни, инвалидности (статья 39).
Однако на сегодняшний день проблема дальнейшего развития конституционных норм и законы, и другие нормативные правовые акты в полной мере не решена. Это прослеживается на всех уровнях оказания медицинской помощи, состояния демографической картины страны. Задача последующей работы всех ветвей власти - выполнить данное положение в сфере законодательства о первичной медико-санитарной помощи гражданам Республики Таджикистан.
Следуя мировому опыту развития правовой системы, в Советском Союзе, а затем и в Таджикистане впервые был принят цельный закон, определяющий основные направления развития здравоохранения. Закон Таджикской ССР «О здравоохранении» был утвержден Постановлением Верховного Совета республики от 23 декабря 1970 г.
Распад Советского Союза в конце 1991г. привел к образованию 15 самостоятельных государств. 9 сентября 1991г. Верховный Совет принял Конституционный Закон Республики Таджикистан «О государственной независимости», где провозглашено, что «Республика Таджикистан - независимое, демократическое и правовое государство. Она обладает всей полнотой власти на своей территории, самостоятельно определяет и проводит внутреннюю и внешнюю политику» (статья 1).
Одним из первых законов, принятых в суверенном Таджикистане, стал Закон Республике Таджикистан «Об охране здоровья населения» от 15 мая 1997г.
Данный закон существенным образом отличается от всего законодательства в области здравоохранения, имевшегося до того времени. Попытки демократизации общества, внедрение рыночных механизмов в практику социалистического государства, распад экономических связей с бывшими советскими республиками и плановой экономики не могли не сказаться на характере нового закона.
Уже в статье 3, где рассматриваются основные принципы охраны здоровья народа, наряду с бесплатностью, общедоступностью медицинской помощи, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, признается «многоукладность развития здравоохранения в соответствии с потребностями населения». Однако надо заметить, что потребности основной массы населения в бесплатной помощи даже в богатых государствах всегда максимальны. Уже к выходу закона становилось ясно, что экономика Таджикистана, как и всех постсоветских государств не могла поддерживать тот «бесплатный» уровень охраны здравоохранения. Необходимы были альтернативные источники финансирования.
Однако, следует отметить, что при анализе Закона РТ «Об охране здоровья населения разработчики не учитывали ряда моментов.
Первое - это то, что в нем нет четких критериев расшифровки статьи 38 Конституции Республики Таджикистан, где гражданам республики дано право получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом.
Второе - законопроект базировался на многих положениях, взятых из российского законодательства. Однако внутренняя связь статей в таджикском варианте была утеряна.
В законе изложены основные принципы государственной политики в области охраны здоровья граждан: обеспечение государственных гарантий; доступность, преемственность и бесплатность в рамках гарантированного объема медико-санитарной, медико-социальной и лекарственной помощи; социальной справедливости и равенства в получении медицинской помощи в рамках гарантированного объема медицинской помощи; ответственности центральных и местных исполнительных органов, работодателей и иных лиц за создание условий, обеспечивающих укрепление и охрану здоровья граждан, а также ряд других важных положений.
Рассматривая состояние законодательства в сфере здравоохранения, необходимо отметить, что имеются еще два очень важных закона, определяющих состояние охраны здоровья граждан. Во-первых, это закон «О государственном санитарном надзоре». Данный правовой акт довольно подробно описывает права и обязанности граждан, полномочия центральных органов государственного управления, местных представительных и исполнительных органов по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия. Определены функции, права и обязанности должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Во-вторых, закон «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» от 6 августа 2001г. № 39.
Законодательство о лекарственных средствах в основном регулирует отношения в области обращения и контроля за безопасностью и качеством лекарственных средств.
Обеспечение основными лекарственными средствами остается одним из самых болевых вопросов ПМСП. Практически весь фармацевтический рынок Таджикистана находится в частной собственности. Действие Закона «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» с учетом сегодняшней ситуации требует внесения существенных изменений и дополнений. Постулат многих заинтересованных лиц о том, что частная собственность и конкуренция решат вопросы качественного и дешевого обеспечения медикаментами населения страны, подтвердил свою несостоятельность. Цены на медикаменты дороже среднемировых в 3-4 раза, а по некоторым видам и в 10-15 раз, контрабанда, плохой контроль за их качеством, мизерное финансирование закупок в государственных учреждениях – все это реалии сегодняшнего дня. Отсутствие закона, регулирующего отношения частного предпринимателя, гражданина, государства, ответственности в вопросах по регулированию цен и качества медицинских препаратов, даже наиболее эффективных приводит практически к полному беззаконию в данной отрасли.
Таким образом, анализ обеспечения законодательными базами первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане показывает, что на данный период здравоохранение руководствуется правовыми актами по инерции прошлой системы. Вынужденные реформы в сфере охраны здоровья граждан объясняются условиями переходного периода. Недостаток финансовых ресурсов страны привел к определенным неконтролируемым процессам в сфере ПМСП..
Переосмысление проведенных реформ в столь короткий период существования страны в условиях транзитной экономики, сопровождаемое ухудшением общего состояния здоровья населения, повышением смертности, повышением болезненности привело к определенным положительным сдвигам в политике государства в сфере охраны здоровья населения. Однако необходимо отметить, что инерционное существование прежней системы ПМСП и всего здравоохранения не может продолжаться на старом фундаменте правового обеспечения.
Наступил период, когда необходимо с приобретением положительного и отрицательного опыта в проведении реформ создать законодательную базу ПМСП. Закон Республики Таджикистан «О первичной медико-санитарной помощи» должен детально и подробнейшим образом расписать структуру системы и работы ПМСП.
Данный закон должен быть продолжен другими законами, более полно раскрывающими суть оказания медицинской помощи. Одним из важных должен быть закон «О лечебно-профилактических учреждениях и организациях». В данном законе необходимо раскрыть медицинские аспекты деятельности учреждений в развитие соответствующих статей гражданского кодекса, закона «Об учреждениях».
Необходимо принять еще ряд других законов, таких как, например, «О возмещении причинения вреда здоровью», где более подробно обосновать ответственность медицинских работников, медицинских учреждений вне зависимости от форм собственности, народных целителей и знахарей, лиц, в том числе работодателей, ответственных за причиненный вред на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях. Закон «О питьевой воде» должен обозначить все проблемы, относящиеся к качеству, мерам профилактики инфекционных заболеваний, требованию к поставщику услуг, ответственность всех участников добычи, очистки, доставки воды.
Четвертая глава посвящена отношению населения и медицинских работников к работе системы здравоохранения Таджикистан.
Общественное мнение является социальным индикатором, отражающим отношение населения к окружающей действительности, в том числе к тем или иным преобразованиям, проводимым в стране. Общественное мнение в период роста социальной напряженности готово воспринять все нововведения, привносимые законодательным путем и обещающие ускоренный выход из создавшегося положения.
С целью изучения общественного резонанса на реформирование системы здравоохранения в 2005г. проведено социологическое обследование в трех областях, районах республиканского подчинения, г. Душанбе.
Из каждого района выбрано по 100 респондентов среди населения, опрошенных по специально разработанной анкете. Заполняемость анкет составила 99,1% (1090 анкет). Соотношение населения при изучении анкет не учитывалось.
Самооценка состояния здоровья и трудоспособности является показателем, характеризующим степень адаптации индивида к условиям окружающей среды. Парадоксально, что в условиях социально-экономического кризиса, уже проявляющегося в объективных тенденциях ухудшения показателей общественного здоровья, в оценке населением состояния собственного здоровья преобладает позитивная направленность: 53,1% опрошенных удовлетворены состоянием здоровья, в том числе 20,1% оценивают его оценками «хорошо» и «отлично», и лишь 26,8% выставили здоровью низкие оценки: «плохо» и «очень плохо».
Около половины опрошенных или членам их семей приходилось в течение последнего года сталкиваться с трудностями в получении медицинской помощи. 40% опрошенных с такими сложностями не сталкивались. Среди тех, кто сталкивался с затруднениями, населением перечислены следующие факторы (в процентах к опрошенным, возможны несколько ответов на вопрос): отсутствие лекарств и изделий медицинского назначения (27,5%), большие затраты времени на посещение Центра здоровья (ЦЗ) (15,1%), невозможность приобрести лекарства из-за дороговизны (13%), отсутствие необходимых врачей в ЦЗ (12,2%), сложности в получении диагностического обследования (10,4%), неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия (8,3%) и др..
Население достаточно хорошо ориентируется в оценке трудностей, которые испытывает отечественное здравоохранение. На первом месте проблема недостаточного финансирования учреждений здравоохранения (79,1 %), вследствие чего ухудшилась их материально-техническая база (59%).
Незаинтересованность медицинских работников в результатах собственного труда отмечают 14,4% опрошенных. Об отсутствии необходимых специалистов свидетельствуют 19,2%, должного порядка в учреждениях здравоохранения 15,6% респондентов. Низкое качество подготовки специалистов здравоохранения отмечено в 12,2% случаев (рис 1).
С точки зрения происходящих перемен в медицинском обслуживании населения и проводимых в ней реформ представляется важным узнать мнение медицинских работников первичного звена. Они являются каждодневными участниками процесса оказания непосредственной первичной медицинской помощи и первыми, с кем осуществляют контакт граждане.
Рисунок 1. Причины трудностей в здравоохранении по мнению респондентов (на 100 опрошенных)
Медицинские работники г. Душанбе в 66,9% случаях видят в качестве единственного побудительного мотива в обеспечении лучшего медицинского обслуживания населения - повышение заработной платы и оказании социальной поддержки.
По мнению опрошенных, уровень жизни врачей продолжает снижаться. 77% врачей отмечают, что жить стало труднее и лишь 7% врачей удалось суметь жить лучше. Остальные не почувствовали никаких перемен в течение последнего года. Основным источником дохода врачей является заработная плата по месту работы, которая составила у 36% врачей до 50 долл. США.
Каждый пятый врач (21,4%) имеет помимо основной работы другие источники доходов, структура которых распределилась следующим образом: оказание платных услуг населению (14%), работа, не связанная со специальностью (27,8%), совместительство в другом бюджетном учреждении (18,4%), работа в негосударственном учреждении здравоохранения (13,1%), другое (16,5%).
Большинство врачей (72,2%) отстаивают необходимость государственной собственности в здравоохранении, как наиболее адекватно соответствующей общественным интересам (рис. 2).
Рисунок 2. Формы собственности, наиболее адекватно
соответствующие интересам системы здравоохранения (на 100 опрошенных)
Только 4,4% врачей считают целесообразным приступить к разгосударствлению и приватизации учреждений здравоохранения, 48% предполагают возможность приватизации некоторой части, а 38% категорически против этого. Данная ситуация показывает, что не только население, но и непосредственные участники процесса оказания медицинской помощи, не готовы к быстрой смене формы собственности основных фондов здравоохранения.
В пятой главе представлены результаты изучения отношения лиц, принимающих решения по реформам в системе здравоохранения.
Право наших граждан на здоровье охраняется Основным законом страны. В реализации этого конституционного права людей в соответствии с Законом Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», принимают участие представительные и исполнительные органы.
В этой связи становится актуальным обращение к мнению ответственных работников аппаратов местных органов государственной власти областей, районов республиканского подчинения (РРП), г. Душанбе, курирующих вопросы здравоохранения о процессе реформирования системы здравоохранения.
В ходе социологического изучения, проведенного в июле 2005г., опрошен 271 человек из 3 областей, 2 РРП.
Результаты исследования показали, что абсолютное большинство населения, с точки зрения руководителей, занимающихся социальными проблемами в регионах, не удовлетворено объемом оказываемой медицинской помощи. Около половины респондентов (47,6%) считают, что только на 50% удовлетворяется потребность населения в данном виде социальной помощи, а по мнению 24,7% и 15,5% опрошенных - на 30 и 10% соответственно. В то же время 4,4% ответственных лиц местной власти состояние медицинского обслуживания оценили как неудовлетворительно.
Многие факторы, влияющие на здоровье, находятся вне сферы влияния системы здравоохранения Таджикистана. К ним относятся факторы окружающей среды, образа жизни и производственной сферы, а также социально-экономические и генетические факторы.
Поэтому определенный блок вопросов анкеты был посвящен выявлению зависимости здоровья людей от политической, социально-экономической, экологической ситуации, образа жизни, а также от деятельности медицинской отрасли, которые, по мнению местных политиков и управленцев, влияют на продолжительность жизни и состояние здоровья населения (табл. 1).
Таблица 1
Зависимость здоровья населения от различных факторов, по мнению ответственных работников в области здравоохранения (на 100 опрошенных)
| Факторы | Частота ответов респондентов о вкладе фактора в здоровье населения | ||||
| 100% | 50% | 30% | 15% | 5% | |
| Деятельность отрасли здравоохранения | 29,9 | 36,9 | 11,0 | 19,6 | 2,6 |
| Политическая ситуация | 16,6 | 36,9 | 24,4 | 12,9 | 9,2 |
| Социально-экономическая ситуация | 60,1 | 29,5 | 6,6 | 3,0 | 0,7 |
| Экологическая ситуация | 46,9 | 31,7 | 13,3 | 7,7 | 0,4 |
| Образ жизни | 43,9 | 39,5 | 13,6 | 1,5 | 1,5 |
Таким образом, картину актуальных проблем здравоохранения ответственные работники аппаратов исполнительных органов государственной власти разных уровней видят достаточно четко, и их оценка реальной ситуации на местах приводит к следующим выводам:
- неудовлетворенность населения объемом оказываемой медицинской помощи на местах;
- отсутствие четкого разграничения ответственности за здоровье между государством, работодателем и гражданином;
- значительное число участников опроса (от 45 до 60%) считают необходимым сохранить государственность оказания медицинской помощи, общедоступность и профилактическую направленность системы здравоохранения;
- действующая система здравоохранения в республике лишь отчасти соответствует рыночным отношениям;
- большинство респондентов отмечают зависимость состояния здоровья
населения от деятельности медицинской отрасли; - наибольшее значение для здоровья имеет социально-экономическая
ситуация в стране; - высокая ответственность за здоровье населения возлагается на правительство и парламент, местных органов государственной власти областей, районов;
- абсолютное большинство опрошенных не удовлетворены, проводимыми реформами в здравоохранении;
- бесплатный объем медицинской помощи, утвержденный госбюджетом, и введение сооплаты сверх бесплатного объема - основной путь реформирования, считает большинство респондентов.
ВЫВОДЫ
- Законодательная база здравоохранения бывшего СССР формировалась высшими идеологическими органами. Принимаемые решения не всегда соответствовали объективным потребностям, не учитывали особенностей социально-экономического развития и демографической ситуации в регионах страны и не достаточно обеспечивали справедливого распределения финансовых, материально-технических и людских ресурсов здравоохранения.
- Правовое обеспечение системы охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан, и, в частности ПМСП, имело фрагментарный характер. Непоследовательность проводимых реформ в здравоохранении в первые годы существования суверенного государства была обусловлена не только объективными экономическими трудностями, но и отсутствием опыта структурных преобразований,
- Отношение населения к системе охраны здоровья характеризуется удовлетворительной оценкой медицинского обслуживания по месту жительства (54% опрошенных); признанием факта недофинансирования здравоохранения (26%); отсутствием мотиваций у медицинских работников в результатах своего труда (17,2%); проявлением небрежности, грубости и некомпетентности (12,3%). В тоже время доверие населения к медицинским работникам продолжает оставаться удовлетворительным.
- Работники управления разных уровней осведомлены о высокой неудовлетворенности населения объемом оказываемой медицинской помощи, свидетельствуют об отсутствии четкого разграничения ответственности за здоровье людей между государством, работодателем и гражданином; половина из них считает необходимым сохранить преимущественно государственное здравоохранение, правильно расставляет акценты при оценке влияния факторов социальной среды на здоровье людей.
- Для реализации статьи 38 Конституции Республики Таджикистан необходимо разработать и принять закон «О первичной медико-санитарной помощи гражданам в Республике Таджикистан», который может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Результаты исследований проблем законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи могут быть использованы при принятии решений в законодательном процессе на стадиях законодательной инициативы, законодательного проектирования, экспертной оценки, рассмотрения и согласования в исполнительных органах, а также на общественных и парламентских слушаниях.
- Методология, использованная при проведении данного исследования, может быть рекомендована центральному исполнительному органу в области охраны здоровья граждан для ревизии нормативных правовых актов с целью устранения внутренних противоречий.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Миралиев С.Р., Зарипов С.З., Салимов Н.Ф, Садыкова Д.Н., Шехов А.Д., Джабарова Т.С. Модель внедрения общеврачебной (семейной) практики в стране - мнение специалистов // Материалы национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека». – Душанбе, 2005. - С. 116-119.
- Садыкова Д.Н., Гафурова Л.Г., Шехов А.Д., Рахимова Н.Х. Рационализация учреждений госпитальной службы в пилотных районах // Материалы национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека». – Душанбе, 2005. –С.157-160.
- Салимов Н.Ф., Садыкова Д.Н., Рахимова Н.Х., Шехов А.Д. Реформирование первичного звена в контексте Концепции реформы здравоохранения // Материалы национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека». – Душанбе, 2005. – С.160-164.
- Зарипов С.З., Шехов А.Д., Садыкова Д.Н., Джабарова Т.С. Семейная медицина в Таджикистане на современном этапе // Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины». - Душанбе, 2007. – С. 50.
- Шехов А.Д., Джабарова Т.С., Гулямова М.О. Законодательное и финансовое обеспечение врачей общей практики (семейных врачей) в целях повышения эффективности их деятельности и качества оказания ПМСП // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2008. - №3. – С. 6-8.
- Шехов А.Д., Джабарова Т.С., Гулямова М.О. Анализ нормативно-правовых документов по развитию службы врача общей практики (семейного врача) // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе, 2008. - №3. – С.72-75.
- Шехов А.Д., Гулямова М.О., Джабарова Т.С. Законодательное и финансовое обеспечение ВОП как один из индикаторов эффективной и качественной медицинской помощи населению // Материалы III съезда врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». - Вестник семейной медицины. - Белгород, 2008. - №7. – С. 24.
- Салимов Н.Ф., Гадоев Б.Ш., Миралиев С.Р., Зарипов С.З., Курбанов У.А., Мирзоева З.А., Дабуров К.Н., Ходжаева Н.М., Ибодов Х.И., Шехов А.Д., Садыкова Д.Н., Раджабова Л.С., Джабарова Т.С. Руководство по управлению человеческими ресурсами системы здравоохранения Таджикистана. – Душанбе, 2008. - 632 с.
