Прогнозирование циохориоидальной отслойки при хирургическом лечении первичной глаукомы и ее профилактика
На правах рукописи
ГАРЬКАВЕНКО
Валерий Викторович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЦИОХОРИОИДАЛЬНОЙ
ОТСЛОЙКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск 2002
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Несмотря на значительные достижения офтальмологии в последние десятилетия, проблема глаукомы, в том числе ее лечение, продолжает оставаться актуальной. В настоящее время данное заболевание приобретает все большую значимость в связи с серьезными медико-социальными проблемами. В последнее десятилетие в структуре первичной инвалидности по зрению глаукома во многих регионах России занимает первое место. Уровень первичной инвалидности у лиц пенсионного возраста составил 40% (Либман Е.С.. Шахова Е.В., 2000). По Красноярскому краю этот показатель за 2001 год составил 40,3%.
Большинство офтальмологов считают радикальным способом в комплексном лечении глаукомы -хирургический (Ерошевский Т.Н., 1978; Нестеров А.П., 1982) и рекомендуют раннее хирургическое вмешательство (Абрамов В.Г.,1979; Федоров С.Н., 1983: Козлов В.И., 1985; Завольская З.П.,1989).
Основной гипотензивной операцией в настоящее время является синусотрабекулэктомия по Cairns и ее многочисленные модификации. При их производстве наблюдаются характерные осложнения (Нестеров А.П., 1982; Козлов В.И., Соловьева Г.М., 1987; Егоров Е.А., 1988; Кашинцева Л.Т.,1990). Наиболее частым (1,7-21%) является цилиохориоидальная отслойка (Юнусова Г.Д., 1990; Чекмарева О.Г., Уманская С.В., 1997; Толмачева Б.В., 1998; Хасанова Н.Х., 2000). Она может стать причиной развития иридоциклита, катаракты, иридохрусталикового блока, кистозного макулярного отека, застойной нейроретинопатии, буллезной кератопатни (Герасимов О.В., Прокофьева Г.Л., 1999). Помимо влияния на зрительные функции, возникающее осложнение требует удлинения сроков лечения, оказывает отрицательное влияние на компенсацию внутриглазного давления.
В последнее десятилетие три четверти пациентов обращаются за помощью с имеющимися факторами риска: пожилой возраст, запущенные стадии глаукомы, низкие зрительные функции, наличие многочисленных сопутствующих заболеваний (Алексеев Б.Н., Писецкая С.Ф.. 1983; Чекмарева О.Г., Уманская С.В., 1997;Черкунов Б.Ф., 1997). При их наличии исследователи предлагают использовать различные профилактические меры. Задняя склерэктомия и ее модификации до настоящего времени являются распространенными и эффективными способами лечения и профилактики ЦХО (Филатов В.П., Кальфа С.Ф.,1953;Смеловский А.С., 1976; Хасанова Н.Х., 1994). Однако если эффективность их выполнения в лечении ЦХО не вызывает сомнения, то противоречива целесообразность ее "массового" применения с профилактической целью (Серов А.А., 1985, Устинова Е.И.,1985). Разработка доступных, ориентированных на конкретный случай, эффективных методов прогнозирования и профилактики ЦХО является актуальной проблемой в хирургическом лечении глаукомы. Поиск этих методов и определил цель и задачи нашей работы.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой путем прогнозирования и профилактики цилиохориоидальной отслойки.
Задачи исследования
- Изучить значимость факторов, влияющих на развитие ЦХО в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПОУГ.
- Изучить возможности прогнозирования ЦХО на дооперационном этапе лечения ПОУГ с помощью искусственных нейронных сетей (ИНС).
- Разработать метод прогнозирования ЦХО у пациентов с ПОУГ в предоперационном периоде, основанный на использовании искусственных нейронных сетей (нейросетевого классификатора).
4.Оптимизировать комплекс лечебных мероприятий, предупреждающих послеоперационное осложнение - ЦХО при хирургическом лечении ПОУГ.
Научная новизна исследования
Впервые разработана методика прогнозирования развития ЦХО при производстве антиглаукомных операций у пациентов с ПОУГ на дооперационном этапе.
Определена значимость признаков, влияющих на развитие ЦХО, при решении задачи с помощью ИНС.
Разработана патогенетически обоснованная технология профилактики и лечения ЦХО.
Практическая значимость результатов исследования
Выявлен дополнительный фактор риска (хронические заболевания легких) патогномоничный в развитии ЦХО
Разработан способ прогнозирования ЦХО перед операцией с помощью ИНС.
Установлен оптимальный комплекс диагностических методов обследования для прогнозирования ЦХО с помощью ИНС.
Доказана эффективность применения метода прогнозирования ЦХО при хирургическом лечении ПОУГ.
Внедрено в практику Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. ГТ.Г. Макарова применение метода прогнозирования ЦХО при хирургическом лечении ПОУГ и предложенная нами модификация задней трепанации склеры.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Ведущими факторами риска в патогенезе развития ЦХО являются: далеко зашедшая стадия глаукомы оперируемого и парного глаза, наличие сопутствующей катаракты, общие заболевания организма (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, хронические заболевания легких). При этом ключевыми звеньями являются: высокое истинное внутриглазное давление, низкий коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости.
Применение нейросетевой технологии в прогнозировании ЦХО перед
оперативным вмешательством при ПОУГ и усовершенствование техники антиглаукомных операций позволяют снизить частоту возникновения ЦХО в раннем послеоперационном периоде на 17,4%.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (1998-2001); итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН "Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера"(Красноярск, 1998); XII научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края, посвященной 75-летию со дня рождения профессора П.Г. Макарова (1998); Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы" (Москва, 1999); конференциях офтальмологов КМЦМГ им. П.Г.Макарова (1999-2001); конференции офтальмологов и эндокринологов “Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз" (Красноярск, 1999); научной конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 125-летию со дня рождения академика В.П.Филатова "Актуальные проблемы офтальмологии и тканевой терапии" (Одесса, 2000); VII National congress of ophthalmology (Sofiа,2000); межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 20-летию КМЦМГ им. П.Г. Макарова (Красноярск, 2001).
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в местной, центральной и зарубежной печати. Получено удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Красноярской государственной медицинской академии (№ 2184) "Способ оптимизации профилактики цилиохориоидальной отслойки при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы”. Оформлены и поданы заявки на выдачу патента на изобретения: "Способ прогнозирования цилиохориоидальной отслойки при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы", "'Способ оптимизации профилактики цилиохориоидальной отслойки при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы".
Внедрение результатов исследования
Способ прогнозирования цилиохориоидальнои отслойки, усовершенствование выполнения трепанации склеры с профилактической и лечебной целью при операциях по поводу первичной открытоугольной глаукомы внедрены в практику КМЦМГ.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 269 источников: 198 отечественных и 71 зарубежных авторов.
Методы исследования
Клинические исследования и наблюдения проведены нами во всех группах больных. При сборе анамнестических данных пациента уделяли внимание: возрасту, срокам диагностики и диспансерного наблюдения ПОУГ у пациента, характеру медикаментозного лечения, имеющимся общесоматическим хроническим заболеваниям.
Госпитализация больных с ПОУГ во всех случаях осуществлялась после осмотра их терапевтом, отоларингологом, стоматологом. При необходимости проводились обследования врачами следующих специальностей: кардиолог, невропатолог, пульмонолог. У всех пациентов имеющиеся общесоматические хронические заболевания при поступлении в стационар были компенсированы.
Анатома - морфологические исследования органа зрения
Биомикроскопия - позволяет, используя диффузное, прямое и непрямое освещение, получать оптический срез роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела. Исследование осуществляли при помощи щелевой лампы фирмы " Саг Zeiss Iena".
Офтальмоскопия. Метод позволяет детально оценить состояние сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи. Применяется в виде прямой офтальмоскопии и непрямой бинокулярной. Прямую офтальмоскопию
осуществляли электроофтальмоскопом ОР- 2М.
Исследования функций глаза
Визометрию проводили при помощи стандартных таблиц Сивцева-Головина с коррекцией очковыми линзами из стандартных наборов по общепринятой методике.
Периметрия позволяет определить границы поля зрения и выявить в нем дефекты - скотомы. Использовали при обследовании кинетическую периметрию. Исследование проводили на сферопериметре фирмы " Саг Zeiss Iena ".
Тонометрия - исследование внутриглазного давления. Обследование проводили, используя тонометр Маклакова и бесконтактный пневмотоиометр фиры "Саnon".
Тонография - исследование гидродинамики глаза. При помощи этой методики получали количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости. Определяли показатели: истинного внутриглазного давления (Ро), коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (С), минутного объема продуцированной внутриглазной жидкости (Р). Исследование проводили на электротонографе ТНГ-6М.
Электрофизиологические и ультразвуковые методы исследования зрительного анализатора
Электрическую чувствительность и лабильность, критическую частоту слияния мелькании определяли при помощи аппарата "ЭСОМ". Показатели, получаемые при исследовании, отражают физиологическое состояние зрительного нерва в ретробульбарных отделах, преимущественно его аксиального пучка. Они позволяют оценить динамику изменений в зрительном нерве.
Эхобиометрия - ультразвуковое исследование глаз проводили с помощью аппарата эхоофтальмоскопа - ЭОС-22. Метод позволяет в динамике проследить изменения переднее - заднего размера глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика, сетчатки и хориоидеи.
Ультразвуковую биомикроскопию проводили при помощи прибора "Humphrey - 850", Германия. Исследование наглядно показывает строение переднего сегмента глаза, стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки.
Электрофизиологические и ультразвуковые методы исследования зрительного анализатора, а также томографию, проводили в отделении функциональной диагностики КМЦМГ.
Методы лабораторной диагностики
Методы лабораторной диагностики больных включали исследование развернутого анализа крови, глюкозы крови, анализ мочи и проводили в клинической лаборатории КМЦМГ.
Методы статистической обработки результатов исследования
Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере при помощи программы “Statistical for Windows 5.0 ". Корреляционный анализ проводили с использованием программы статистических расчетов "МN Stat". Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Показатели рассчитаны в их среднем значении (М), со средней квадратичной (m) ошибкой. Вариационные ряды сравнивались по Т-критерию Стьюдента. За достоверную значимость принята величина Р<0,05.
Результаты исследования
Клинические исследования больных ПОУГ проводили на базе II отделения КМЦМГ им. П.Г.Макарова. Под нашим наблюдением находились 395 пациентов, прооперированных по поводу ПОУГ. Использованный клинический материал представлен на рисунке 1.
Рис. I. Схема использования клинического материала в работе.
Результаты лечения 243 пациентов взяты из архивного материала по историям болезни и использовались для обучения нейросети (группа I). У 77 пациентов с ПОУГ перед операцией проводили прогнозирование течения раннего послеоперационного периода при помощи обученной нейросети, сравнивали полученный прогноз с реальным течением послеоперационного периода до выписки пациентов из стационара (группа II).
Результаты применения предлагаемого способа прогнозирования и профилактики ЦХО изучали у 55 пациентов (группа III).
В группе I изучали значимость патогномоничных факторов в развитии ЦХО. В нее вошли 68 пациентов с хирургическим лечением, осложнившимся ЦХО (группа 1а), а также 175 случаев без осложнений (группа 1в). В обеих группах удельный вес мужчин был больше, чем женщин; в группе 1а это соотношение в 1,4 раза больше, чем в группе 1в (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов 1а и 1в групп по полу
| Пол | Группа 1а | Группа 1в | ||
| абс. число | УД-вес, % | абс. число | УД-вес, % | |
| Мужчины | 43 | 63,2 | 98 | 56,0 |
| Женщины | 25 | 36,8 | 77 | 44,0 |
| Всего | 68 | 100,0 | 175 | 100,0 |
Средний возраст пациентов группы 1а составил 66,89 ±1,07 лет, в группе 1в - 65,45 + 0,69 лет. В обеих группах пациенты оперировались преимущественно в возрасте старше 60 лет. Существенных различий
по возрасту в группах не выявлено (табл.2).
Таблица 2
Распределение пациентов 1а и 1в групп в зависимости от возраста
| Возраст, лет | Группа 1а | Группа 1в | ||
| абс. число | уд. вес,% | абс. число | уд. вес,% | |
| 31-40 | - | - | 2 | 1,1 |
| 41-50 | 3 | 4,4 | 10 | 5.7 |
| 51-60 | 12 | 17,7 | 31 | 17,7 |
| 61-70 | 30 | 44,1 | 77 | 44,0 |
| 71-80 | 19 | 27,9 | 51 | 29,2 |
| 81 и старше | 4 | 5,9 | 4 | 2,3 |
| Всего | 68 | 100,0 | 175 | 100,0 |
Установлено, что в обеих группах чаще пациенты оперировались в далекозашедшей стадии ПОУГ, причем в группе 1а (63,2 %) в 1,4 раза чаще, чем в группе 1в (46,3 %), а в начальной стадии заболевания - в 2
раза реже (табл.3).
Таблица 3
Распределение пациентов 1а и 1в групп в зависимости от стадии развития глаукомы оперированных глаз
| Стадия глаукомы | Группа 1а | Группа 1в | ||
| абс. число | УД-вес, % | абс. число | УД-вес, % | |
| I | 9 | 13,2 | 48 | 27,4 |
| И | 12 | 17,7 | 35 | 20,0 |
| III | 43 | 63,2 | 81 | 46,3 |
| IV | 4 | 5,9 | 11 | 6,3 |
| Всего | 68 | 100,0 | 175 | 100,0 |
Самую многочисленную группу составили пациенты со сроками наблюдения до года. Из имеющихся сопутствующих заболеваний глаз (табл.4) катаракта встречалась чаще в группе с ЦХО (до 81,8% случаев). В группе 1в при высокой частоте катаракты (69,7%) нарушения рефракции встречались гораздо чаще, чем в группе 1а (гиперметропия -в 3,6 раза, а миопия почти в 2 раза).
Таблица 4
Удельный вес сопутствующей патологии глаз в 1а и 1в группах, %
| Сопутствующая патология | Группа 1а | Группа 1в |
| Миопия | 4,6 | 8,3 |
| Катаракта | 81,8 | 69,7 |
| Гиперметропия | 4,6 | 16,5 |
Среди сопутствующих соматических заболеваний у пациентов группы 1а чаще встречалась ИБС, атеросклероз сосудов головного мозга, хронические заболевания легких, в группе 1в - ИБС, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь(рис.2).
Группа Ia
Группа Iв
Рис. 2. Показатели удельного веса сопутствующей общей соматической патологии в 1а и 1в группах
Показатели гидродинамики Ро, КБ были выше, а С ниже в группе пациентов с ЦХО (табл. 5). Однако достоверное различие их в группах
было только по показателю Ро.
Таблица 5
Показатели электротонографии глаз в 1а и 1в клинических группах до операции
| Показатели гидродинамики | Группа Та | Группа I в |
| Ро мм рт. ст. | 38,75 ±2,94 | 28,88 ±1,33 |
| С мм3/мин/мм рт. ст. | 0,08 ± 0,02 | 0,12 + 0,01 |
| р ММ3/МИН | 2,09 ± 0.56 | 1,98 + 0,17 |
| КБ | 1042,00 ±394,32 | 413,17±61,22 |
Значимая прямая корреляционная зависимость с ЦХО в послеоперационном периоде установлена с "признаком" наличия сопутствующих хронических заболеваний легких, далекозашедшей стадии заболевания оперируемого и парного глаза, наличия сопутствующей катаракты, ишемической болезни сердца и атеросклероза сосудов головного мозга (табл.6).
Исследование подтвердило значимость некоторых уже известных факторов риска у пациентов с ЦХО в послеоперационном периоде и выявило дополнительный - хронические заболевания легких.
Решали задачу индивидуального прогнозирования ЦХО у пациентов с ПОУГ при помощи создания и обучения ИНС. Для решения поставленной задачи использовали методику создания медицинского нейросетевого классификатора, разработанную сотрудниками лаборатории моделирования неравновесных систем института вычислительного моделирования г.Красноярска и группы "Нейрокомп".
В работе использовался персональный компьютер 1ВМ Реп1шт,
программу - нейроимитатор "Multi Neuron 2,0 "(Россиев Д.А., 1996). Построение и обучение ИНС осуществлялось при работе с клиническими примерами, т.е. базой данных. В качестве обучающего материала (базы данных) использовали закодированную информацию о каждом из 243 примеров хирургического лечения пациентов с ПОУГ. Сущность самообучения ИНС заключалась в " настройке" весовых коэффициентов таким образом, чтобы определенному входному сигналу соответствовал определенный выходной сигнал. Результат сравнивался с эталоном, вычислялась ошибка и начиналось обратное распространение ошибки по сети, в результате чего модифицировались весовые коэффициенты связей. Обучение заканчивалось, когда сеть правильно преобразовывала входные сигналы базы данных в выходные.
Принцип прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов с ПОУГ заключался в том, что перед операцией после
Таблица 6
Показатели корреляции значений исходных признаков в I группе пациентов с течением послеоперационного периода
| При! паки | Корреляция 1 IX О с исходными признаками |
| Пол | - 0,0658 |
| Возраст | 0.071 1 |
| 1 стадия глаукомы оперированного глаза | -0,1504* |
| 11 стадия глаукомы оперированного глаза | -0,0267 |
| Ш стадия глаукомы оперированного глаза | 0,1522* |
| IV стадия глаукомы оперированного глаза | - 0.0075 |
| I стадия глаукомы парного глаза | -0.1249 |
| II стадия глаукомы парного глаза | 0,0826 |
| III стадия глаукомы парного глаза | О.ПОЧ" |
| IV стадия глаукомы парного глаза | -00729 |
| Сопутствующая миопия оперированного глаза | -0,0425 |
| Сопутствующая катаракта оперированного глаза | 0,1486* |
| Сопутствующая гиперметропия оперирстлнмого глаза | - 0,0522 |
| Острота зрений без коррекции | -0,0825 |
| Коррекция | 0,0347 |
| Острота зрения с коррекцией | --0,1421* |
| Анамнестическая давность -заболевания : До года | 0,046 |
| До 3 лет | -0,021 |
| До 6 лет | -0.0527 |
| До 9 лет | - 0,0292 |
| Дй и пел | о,йоаг |
| До 15 лет | (НЮ'Я |
| Местная гипотензивная терапия | 0.1206 |
| Ишемическая болезнь сердца | 0,1045 |
| Атеросклероз | 0.0934 |
| Гипертоническая болезнь | - 0,0048 |
| Сахарный диабет | -0,0151 |
| Хрон. легочные чайолеваничл | 0,1739'* |
| Хрон. заболевания ЖКТ | 0,0447 |
| вгд | 11,0966 |
| Ро | -0,1666" |
| СЮп | -0.2139"* |
| РЮп | -0,1692* |
| КБ | - 0.0653 |
| КМ | -0, 1 060 |
| Артериальное давление систолическое | - 0,0603 |
| Артериальное давление диэстоли'и-ик.!,- | - 0,0432 |
| Операция | 0,1042 |
традиционного обследования полученные результаты в закодированном виде вносили в компьютерную базу данных. Обученная ИНС, обрабатывая имеющуюся информацию о пациенте, относила его к тому или иному классу (класс 1- течение с ЦХО, класс 2 - течение без ЦХО). В создании самообучающейся нейросетевой системы мы следовали по этапам:
- постановка задачи;
- сбор обучающих данных;
- создание и обучение нейросети;
- доучивание нейросети.
Проверяли возможности решения поставленной задачи и проводили поиск путей по улучшению качества ее решения (прогнозирования ЦХО нейросстевыми классификаторами) с помощью программы -нейроимитатора "ЫеигоРго 0.25"(Горбань А.Н., Царегородцев В.Г., 2000), В результате работы изменили кодирование качественных признаков в базе данных по условию упорядоченности значений, нейросеть обучили на прежней базе данных, увеличив ее методом расширения выборки и уравнивании классов.
По результатам проведенного исследования закодированная информация о развитии заболевания и результатах лечения пациентов группы! вносилась в базу данных. Для построения и обучения нейросети использовали 40 параметров. Наилучшие результаты в работе показала нейросеть, имеющая 6 нейронов.
Результаты тестирования показали, что из 20 тестируемых примеров неизвестных для нейросети, правильно к своему классу были отнесены -14, неуверенно -3, неправильно -3. Правильный прогноз по всей тестируемой выборке составил 70%. Чувствительность при при прогнозировании ЦХО составила 60%, специфичность при прогнозировании неосложненного послеоперационного периода - 80%
(табл. 7).
Таблица 7
Пример прогнозирования течения послеоперационного периода в группе тестирования
| Класс I | Класс 11 | |
| Тестируюшая группа | Тестирующая группа | |
| (сЦХО) | (без ЦХО) | |
| Прогноз | Уверенность | Пропил Уверенность |
| Класс Класс 1 | 100% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс 1 | 100% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс 2 | 100% | Класс 2 Класс! 100% |
| Класс Класс 2 | 100% | Класс- 2 Класс 2 85.75% |
| Класс Класс 1 | 100% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс! | 85,11% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс 1 | 100% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс 1 | 100% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс 1 | 7333% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Класс Класс I | 100% | Класс 2 Класс 2 100% |
| Правильно: | 6 (60%) | Правильно : 8 (80%) |
| Неуверенно: | 2 (20%) | Неуверенно: 1 (10%) |
| Неправильно: | 2 (20%) | Неправильно: 1 (10%) |
| Всего: | 10 | Всего: 10 |
В решении поставленной задачи наиболее значимыми оказались: гидродинамические показатели С, F, хронические заболевания легких и желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, анамнестическая продолжительность заболевания глаукомой до года (рис. 3).
Обученная нейросеть для прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с ПОУГ использована нами в работе с пациентами групп собственных наблюдений (группа П и III).
Прогнозирование течения послеоперационного периода проводили перед операцией у 77 пациентов (группа П), госпитализированных для оперативного лечения ПОУГ. Мер профилактики ЦХО (профилактическая трепанация склеры) в этой группе не применяли. Оценку прогноза осуществляли на 10 сутки после операции. По большинству признаков пациенты этой группы не отличались от пациентов группы I, на которых обучалась нейросеть.
По окончании лечения пациентов осложненное ЦХО течение послеоперационного периода наблюдали у 19, без ЦХО-у 58 пациентов, Из 77 пациентов группы II нейросеть прогнозировала неосложненное течение послеоперационного периода (класс 2) у 55 (71,43%), а ЦХО (класс!) - у 22 (28,57%) пациентов.
Прогноз нейросети в группе II совпал с течением послеоперационного периода у 60 оперированных больных (77,9%). У 17 больных (22,1%) отмечено несовпадение прогноза с послеоперационным течением. Из 19 имевшихся случаев ЦХО (24,68%) в послеоперационном периоде у 12 пациентов перед операцией прогнозировалось именно такое течение послеоперационного периода. Из 58 пациентов, у которых не наблюдалось осложнений, правильно решена задача у 48.
Таким образом, чувствительность метода прогнозирования ЦХО в послеоперационном периоде у больных ПОУГ составила 63,2%, специфичность по неосложненному периоду 82,8%.
По нашим наблюдениям в некоторых случаях ЦХО развивалась после аитиглаукомных операций, сочетавшихся с профилактической трепанацией склеры. При ревизии трепанационного отверстия во время повторного оперативного вмешательства, направленного на устранение ЦХО, находили блокированным трепанационное отверстие сгустком крови, теноновой оболочкой. Устранение блокады приводило в последующем к устранению ЦХО.
Для повышения эффективности профилактической трепанации склеры нами предложено ее усовершенствование (рис 4).
Усовершенствование заключается в предупреждении блокирования трепанационного отверстия вискоэластиком и удлинения периода фильтрации субхориоидальной жидкости после профилактической или лечебной трепанации склеры в раннем послеоперационном периоде
(удостоверение па рационализаторское предложение № 2184).
Практическое использование методики прогнозирования ЦХО с помощью ИНС, применение усовершенствованой трепанации склеры мы провели у 55 пациентов с ПОУГ (группа III) при оперативном лечении глаз. Эта группа пациентов по возрасту, полу, клинике ПОУГ была сопоставима с 1 и II группами пациентов. При классифицировании нейросетью класса 1 (возможное развитие ЦХО) у пациента, перед основными этапами антиглаукомной операции проводили профилактическую трепанацию склеры по усовершенствованной методике.
Рис.4. Схема предлагаемого усовершенствования профилактической трепанации склеры.
А. Разрез конъюнктивы и выкраивание сквозного треугольного лоскута склеры. Иссечение его вершины.
Б. Введение вискоэластика над трепанационньтм отверстием. Швы на конъюнктиву.
В. Антиглаукомная операция (синусотрабекулэктомия).
1 -сквозной треугольный лоскут склеры.
2-иссекаемая часть склерального о лоскута.
3-трепанационное отверстие.
4-конъюнктива.
5-вискоэластик над трепанаиионным отверстием.
Установлен прогноз ЦХО у 12 пациентов (21,8%) группы III. Перед выполнением основных этапов микрофистулизирующих операций у 10 из них делали усовершенствованную профилактическую трепанацию склеры. Двоим больным была выполнена непроникающая глубокая слерэктомия без профилактической трепанации склеры. Только в одном случае из 10 в послеоперационном периоде отмечена плоская, локальная ЦХО без выраженных клинических проявлений, зарегистрированная эхографически и разрешившаяся на фоне медикаментозного лечения.
У 43 пациентов ЦХО в послеоперационном периоде нейросеть не прогнозировала. Однако она развилась в 3 случаях, что составило 7,0%.
Таким образом, в группе II, независимо от прогноза послеоперационного течения, пациентам во время антиглаукомных микрофистулизируюших операций профилактика ЦХО не проводилась. Цилиохориоидальная отслойка в раннем послеоперационном периоде развилась у 19 человек, что составило 24,7%. В группе собственных наблюдений (III), пациентам которой проводили профилактику ЦХО. последняя развилась у 4 человек, что составило 7,3%.
Эффективность применения предлагаемой методики прогнозирования и профилактики ЦХО в послеоперационном периоде у больных ПОУГ составила 17,4%.
Практические рекомендации
1.Предлагаемый способ прогнозирования ЦХО у больных ПОУГ с большой вероятностью заблаговременно позволяет предвидеть развитие этого осложнения и своевременно применить соответствующие меры профилактики.
2. Профилактическая трепанация склеры в нашей модификации позволяет исключить возможность блокирования трепанационного отверстия в раннем послеоперационном периоде и удлинить период фильтрации субхориоидальной жидкости после профилактической или лечебной трепанации склеры.
ВЫВОДЫ
1.Определена значимость факторов риска в возникновении цилиохориоидальной отслойки у больных первичной открытоугольной глаукомой: сопутствующие хронические заболевания легких, далекозашедшая стадия заболевания оперируемого и парного глаза, наличие сопутствующей катаракты, ишемической болезни сердца и атеросклероза сосудов головного мозга. При этом определены наиболее значимые показатели гидродинамики глаза: истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости.
2. Установлена возможность с помощью искусственной нейронной сети прогнозировать у больных первичной открытоугольной глаукомой перед микрофистулизирующей операцией возникновение цилиохориоидальной отслойки. Специфичность методики при прогнозировании цилиохориоидальной отслойки составила 63,2 %, чувствительность при прогнозировании неосложненного послеоперационного периода - 82,2 %.
3. Использование нашей модификации профилактической трепанации склеры в раннем послеоперационном периоде позволяет предупредить возможность блокирования трепанационного отверстия и возникновение цилиохориоидальной отслойки после микрофистулизиругощих атиглаукомных операций.
4. Применение нейросетевой технологии в прогнозировании цилиохориоидальной отслойки и модификации профилактической трепанации склеры позволяет снизить частоту ее возникновения после фистулизируюших антиглаукомных операций в раннем послеоперационном периоде на 17,4%.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- К вопросу о хирургическом лечении больных глаукомой в Красноярском крае //Тезисы докладов V Всероссийского съезда офтальмологов.- Москва, 1987. - С. 219 (соавт.: Завольская З.П.).
- Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы // Вопросы офтальмологии: Сб. науч. трудов. - Красноярск, 1989. -С. 105-113. (соавт.: Завольская З.П., Дубняк С.С.).
- К вопросу о профилактике слепоты и слабовидения от глаукомы в Красноярском крае //Современные проблемы офтальмологии. - Красноярск, 1998. - С. 53-59 (соавт.: Завольская З.П.. Белецкая Т.А.).
- Индекс интолерантности при разных типах НВР у больных глаукомой //Современные проблемы офтальмологии Восточно-Сибирского региона /Материалы 5 конференции офтальмологов Восточной Сибири, посвященной 10-летию ИФ МНТК "МГ”.- Иркутск,
1998, - С. 128-131 (соавт. Комаровских Е.Н., Белецкая Т.А.). - Постановка задачи прогнозирования ЦХО при хирургическом лечении глаукомы //Глаукома /Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы".- Москва, 1999,- С. 228 (соавт. Комаровских Е.Н.).
- Применение нейроимитаторов "Мульти Нейрон 2,0" и "Нейро Про 0,1” 'в офтальмологии// Этноэкологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера / Материалы итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН за 1998 год.- Красноярск, 1999.- С. 66-69 (соавт.: Лазаренко В.И., Комаровских Е.Н., Ланин С.Н., Ватутина В.М.).
7. Цилиохориоидальная отслойка при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы // Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз / Материалы региональной научно-практической конференции офтальмологов и эндокринологов.- Красноярск, 1999.-С.106-108 (соавт. Комаровских Е.Н.).
- Нейросетевая технология в расширении возможностей ранней диагностики и прогнозирования при глаукоме// Тезисы докладов научной конференции офтальмологов, посвященной 125-летию со дня рождения В.П.Филатова.- Одесса, 2000.- С. 162-163 (соавт.: Комаровских Е.Н.,
Ланин С.Н., Батутина В.М.). - Нейросетевая технология в ранней диагностике глаукомы//Тезисы докладов VII Всероссийского съезда офтальмологов России.- Москва, 2000.- С. 154 (соавт.: Комаровских Е.Н., Ланин С.Н., Лазаренко В.И.).
10. Исследование возможностей прогнозирования ЦХО при хирургическом лечении ПОУГ с помощью искусственных нейронных сетей// Актуальные вопросы офтальмологии / Сборник, посвященный 100-летию МНИИ им. Гельмгольца. - Москва, 2000.- С. 116-117 (соавт.:
Комаровских Е.Н.).
11.Neuronic Computers (artificial networks) a way of forecasting (prediction) Ciliochorioidal detachment in surgical treatment of a primary open angle glaucoma // VII National Congress of ophthalmology.-Bulgaria, 2000. Р.154 (соавт.: Комаровских Е.Н., Лазаренко В,И.).
12. Работа по профилактике слепоты от глаукомы в Красноярском крае//Вопросы офтальмологии.- Красноярск, 2001.- С. 71-73 (соавт.: Завольская З.П.).
- Возможности прогнозирования цилиохориоидальной отслойки на дооперационном этапе у больных первичной открытоугольной глаукомой// Вопросы офтальмологии.- Красноярск, 2001.-С. 99-101.
- Рационализаторское предложение № 2184 от "Способ оптимизации профилактики цилиохориоидальной отслойки при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы".
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВГД - внутриглазное давление
ВГЖ - внутриглазная жидкость
ЗСЭ - задняя склерэктомия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИНС - искусственная нейронная сеть
КМЦМГ-Красноярский межобластной центр микрохирургии
глаза им. П.Г. Макарова
ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома
СХЖ - супрахориоидальная жидкость
ЦХО - цилиохориоидальная отслойка
ЭКГ - электрокардиограмма
Ро - истинное внутриглазное давление
С - коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости
Р - минутный объем продуцированной внутриглазной жидкости
КБ - коэффициента Беккера
