Значение латентной hbv-инфекции в прогрессировании хронических заболеваний печени
На правах рукописи
Идрисова Лейла Рустемовна
Значение латентной HBV-инфекции в прогрессировании
хронических заболеваний печени
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Академик РАМН, профессор, д.м.н. Николай Алексеевич Мухин
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Академик РАМН, профессор, д.м.н. Валентин Сергеевич Моисеев
Профессор д.м.н. Людмила Юрьевна Ильченко
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ
Защита диссертации состоится 2008г.
в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая д. 8, строение 2
С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной научной
медицинской библиотеке (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан «____»__________________2008г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор Елена Васильевна Волчкова
Актуальность темы
Хроническая инфекция вирусом гепатита В (HBV-инфекция) является распространенным заболеванием и характеризуется широким спектром клинических форм - от условно «здорового» носительства до развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). До последнего времени основным критерием хронической HBV-инфекции считали циркуляцию HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) в сыворотке крови более 6 месяцев. Благодаря внедрению в клиническую практику высокочувствительных методов молекулярной диагностики HBV-инфекции, прежде всего, двухступенчатой полимеразной цепной реакции (ПЦР) - nested ПЦР, установлен факт внепеченочной репликации, наличия мутаций и генетической вариабельности вируса. Отмечено, что у ряда больных в отсутствие HВs-антигена в сыворотке крови и/или ткани печени может выявляться ДНК вируса (HBV-ДНК), что свидетельствует о латентном варианте хронической HBV-инфекции [Д.Т. Абдурахманов, 2002; I. Chemin, 2005]. По современной классификации [ J-P Allain, 2003] различают две основные формы латентной HBV-инфекции. Первая форма характеризуется наличием HBcAb и HBsAb и наблюдается у лиц, выздоровевших после острого вирусного гепатита В.
Вторая форма встречается у хронических носителей HBsAg, у которых с течением времени из сыворотки крови исчезает поверхностный антиген, но сохраняются HBcAb класса IgG (изолированные HBcAb). Кроме того, дополнительно выделяют серонегативную HBV-инфекцию, когда в отсутствие каких-либо сывороточных маркеров HBV-инфекции в сыворотке крови и\или ткани печени выявляется низкий уровень HBV-ДНК. Эпидемиология латентной HBV-инфекции интенсивно изучается, её частота варьирует от 1 до 10%, достигая 30-45 % у больных ХГС и 40-70% у больных, коинфицированных ВИЧ [G. Raimondo, 2007]. Значение латентной HBV-инфекции подтверждается случаями передачи ДНК вируса от доноров с латентной HBV-инфекцией при гемотрансфузиях, трансплантации органов с развитием развернутой клиники острого гепатита В у реципиентов. Кроме того, необходимо отметить проонкогенное значение латентной HBV-инфекции и её ассоциацию с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Клиническое значение латентной HBV-инфекции и её роль в прогрессировании фиброза печени у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии остается до конца не изученным. Данные литературы во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с отсутствием динамических исследований и малым числом наблюдений. Большинство авторов считают латентную HBV-инфекцию одним из вариантов течения вирусного гепатита В, обусловленным адекватным иммунным контролем организма-хозяина. В тоже время, в условиях иммуносупрессии возможна реактивация инфекции с развитием клиники фульминантного гепатита.
Таким образом, роль и место латентной HBV-инфекции в структуре хронических диффузных поражений печени различной этиологии требует дальнейшего изучения.
Целью работы является определение распространенности и клинического значения латентной HBV- инфекции у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту обнаружения HBV-ДНК в сыворотке крови при хронических заболеваниях печени различной этиологии
2. Изучить клинические проявления и серологические маркеры вируса гепатита В (HBV) в группе больных ХЗП с латентной HBV инфекцией и без неё
3. Сопоставить морфологические изменения в печени и уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке крови в группах больных с двумя формами латентной HBV-инфекции: с изолированными HBcAb и сочетанием HВcAb и HВsAb.
Положения, выносимые на защиту:
- У больных ХЗП различной этиологии частота выявления HBV-ДНК высокочувствительным методом (nested ПЦР) в рамках латентной HBV- инфекции составляет 52%, в том числе: у 39% больных ХГС; у 35% с аутоиммунными заболеваниями печени различной этиологии; у 16% больных хроническим гепатитом неуточненной этиологии; в 10% у больных хроническим гепатитом алкогольной этиологии.
- Репликация HBV-ДНК в рамках латентной HBV-инфекции у больных ХГС чаще выявляется у женщин с генотипом вируса 1в, имеющих в анамнезе множество факторов риска и сопряжена с более выраженными показателями холестаза и повышенным уровнем сывороточного железа.
- У больных ХГС, имеющих изолированные HBcAb, по сравнению с больными ХГС, имеющими HBcAb и HBsAb, отмечается высокий уровень гиалуроновой кислоты сыворотки крови, более выраженная стадия фиброза и большая длительность хронического заболевания печени.
- Для выявления латентной HBV-инфекции необходимо определение ДНК вируса гепатита В высокочувствительными методами и мониторирование фиброза печени с определением его суррогатного биохимического маркера – гиалуроновой кислоты.
Научная новизна
Впервые у больных ХЗП различной этиологии определена распространенность латентной HBV-инфекции, а также изучено значение сывороточных маркеров латентной HBV-инфекции при ХЗП на примере однородной кагорты больных ХГС с генотипом вируса 1в. Можно говорить о возможной роли латентной HBV- инфекции с изолированными HBcAb в прогрессировании фиброза печени при ХГС на основании данных гистологического изучения биоптатов печени и результатов исследования суррогатного маркера фиброза – гиалуроновой кислоты.
Практическая значимость
Использование высокочувствительных методов выявления HBV-ДНК – nested ПЦР - позволяет выявить группу больных ХЗП с высоким риском прогрессирования фиброза печени. Наличие изолированных HBcAb у больных ХГС сопряжено с прогрессированием фиброза печени и более высоким уровнем гиалуроновой кислоты, что требует дополнительного динамического обследования данной категории больных, в том числе с определением HBV-ДНК высокочувствительными методами (nested ПЦР). Изучение уровня гиалуроновой кислоты в сыворотке является дополнительным биохимическим методом для диагностики фиброза печени, в том числе в случаях, когда проведение биопсии печени невозможно. Определение латентной HBV-инфекции, сопровождающейся длительной персистенцией HBV-ДНК у больных ХЗП невирусной природы (прежде всего, аутоиммунной и неуточненной) позволяет обсуждать значение данного вируса в патогенезе этих заболеваний.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в практической работе гепатологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета и кафедры нефрологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова, факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, академической группы академика Н.А.Мухина, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования, отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова 19 июня 2007г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в
центральных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы (20 отечественных и 120 иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками и 7 клиническими наблюдениями.
Основные базы выполнения работы: клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова (директор клиники, академик РАМН, профессор Н.А.Мухин); клиника внутренних болезней №2 университетской клиники земли Саарланд (Innere Medizin II, Universitaet des Saarlandes), директор клиники профессор S. Zeuzem. Морфологическое исследование ткани печени выполнено на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой – академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев). Nested-ПЦР проводилась в лаборатории вирусных гепатитов научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (руководитель лаборатории - профессор М. И. Михайлов).
Автор выражает большую благодарность за помощь в работе над диссертацией научному руководителю, зав. кафедрой терапии и профессиональных болезней, академику РАМН, профессору Н.А.Мухину. Особую благодарность за помощь в выполнении исследования автор выражает доценту кафедры к.м.н. Т.Н. Лопаткиной, доценту кафедры терапии и профессиональных болезней д. м.н. Д.Т. Абдурахманову, заведующей гепатологическим отделением к.м.н. Л.П.Успенской и всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова.
Материалы и методы исследования
В исследование вошло 59 больных ХЗП различной этиологии, наблюдавшихся в течение 2002-2004 гг. в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор д.м.н. Н. А. Мухин). Среди больных было 25 женщин и 34 мужчины в возрасте от 17 до 64 лет, средний возраст 34,5±24,7 лет, данная группа больных была нами обозначена как группа А. Основными критериями отбора группы А были: стойкое отсутствие HBsAg при наличии HBcAb в сыворотке крови в трех исследованиях в течение года. У ряда больных наряду с HBcAb выявлялись также HВsAb, HBeAb. Из 59 больных у 23 (38%) больных был ХГС, у 18 (32%) - аутоиммунные заболевания печени различной этиологии, у 12 (20%) - ХГ неизвестной этиологии, а у 6 (10%) - ХГ алкогольной этиологии.
Среди 18 больных с ХЗП аутоиммунной этиологии у 8 диагностирован аутоиммунный гепатит (АИГ), у четырех – вариантная форма аутоиммунный гепатит в сочетании с первичным склерозирующим гепатитом (АИГ/ ПСХ), у четырех первичный билиарный цирроз (ПБЦ), у двоих (11%) вариантная форма аутоиммунный гепатит в сочетании с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ). В исследование также включен 131 больной ХГС с 1в генотипом вируса (группа В), в возрасте от 17 до 62 лет, средний возраст 32,3±18,2, среди них 67 мужчин и 64 женщины, наблюдавшихся в клинике внутренних болезней №2 университетской клиники земли Саарланд (Innere Medizin II, Universitaet des Saarlandes) в период 2004-2005 гг.
Методы исследования
1. Общие клинико-лабораторные методы исследования
Обследование больных проводилось по плану, принятому в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И.М.Сеченова, и включало: изучение анамнеза, физическое обследование, стандартные клинические анализы крови, биохимические анализы крови, исследование ферментов крови и иммунологических показателей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У 131 больного группы В выполнено морфологическое исследование ткани печени с оценкой индексов гистологической активности и фиброза по METAVIR с установлением стадии фиброза. Длительность заболевания определялась как период от момента действия наиболее вероятного фактора риска инфицирования или перенесенного острого вирусного гепатита до установления диагноза ХЗП.
2. Специальные методы исследования
Nested ПЦР (двухступенчатая ПЦР) к precore\core области HBV-ДНК
В отличие от обычной ПЦР, nested ПЦР включает в себя два цикла амплификации и позволяет обнаружить низкую и очень низкую виремию (< 10 3 копий вируса). Выделение ДНК производилось из 50 микролитров сыворотки с помощью коммерческого набора фирмы Литех (Россия) по протоколу производителя. Nested ПЦР проводилась в лаборатории вирусных гепатитов научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, руководитель лаборатории - профессор д.м.н. М. И Михайлов. Nested ПЦР производилась в 2 этапа: ПЦР1 и ПЦР2. ПЦР1 проводилась со следующими праймерами: 5‘- GCA-TGG-AGA-CCA-CCG-TGA-AC-3‘-, 5‘-AAAGAAGTCAGAAGGCAA-3‘. ПЦР2 проводилась со следующими праймерами: 5‘-CATAAGAGGACTCTTGGACT-3‘, 5‘-GGC AAAAAAGAGAGTAACTC-3‘. Праймеры произведены фирмой Syntol (Россия).
Протокол ПЦР:
2минуты – 95 С
30 секунд – 95 С
30 секунд – 65 С 35 циклов
45 секунд – 72 С
7 минут – 72 С
4 С
Объем ПЦР смеси - 25 микролитров, из ПЦР1 в ПЦР2 переносили 4 микролитров продукта. По окончании проводился электрофорез в 2% агарозном геле, затем визуальный учет результатов в ультрафиолетовом свете, длина фрагмента ПЦР 2 составила 305 nt.
Исследование уровня гиалуроновой кислоты
Проводилось у 131 больного группы В методом радиоиммунного анализа (radiometric assay) с использованием тест системы Pharmacia HA test согласно инструкции производителя. Нормальными значениями гиалуроновой кислоты у взрослых считают 7-65 мкг\л.
Биопсия печени с оценкой гистологических изменений по системе METAVIR с определением активности воспалительного процесса (А1 – низкая, А2 – умеренная, А3 – высокая степени активности) и стадии фиброза печени (F0-F4) проводилась у 131 больного ХГС с генотипом вируса 1в.
Статистическая обработка включала в себя стандартный статистический анализ и корелляционный анализ с помощью программы Exсel, определение достоверности (р<0,05 считали достоверным), оценка относительного риска (relative risk – RR) по методу случай контроль.
Результаты исследования и их обсуждение
1. Распространенность латентной HBV-инфекции у больных ХЗП различной этиологии
При изучении больных ХЗП различной этиологии (группа А) HBV-ДНК была выявлена с помощью метода nested-ПЦР у 31 из 59 больных (53%), в том числе у 12 из 23(52%) больных ХГС, у 11 из 18 (61%) больных ХЗП аутоиммунной этиологии, у 5 из 12 (42%) больных ХЗП неуточненной этиологии и у 3 из 6 (50%) больных ХЗП алкогольной этиологии (рис.1).
Рисунок 1. Частота выявления HBV ДНК в рамках латентной
HBV- инфекции у больных ХЗП различной этиологии
Среди 31больного с латентной HBV-инфекцией у 12 (39%) больных отмечался ХГС с различными генотипами HCV; у 11 (35%) – аутоиммунные заболевания печени (АИЗП) различной этиологии (аутоиммунный гепатит, вариантная форма АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ, первичный билиарный цирроз); у 5 (16%) - ХГ неуточненной этиологии; у 3 больных (10%) ХЗП алкогольной этиологии (рис. 2).
Рисунок 2. Спектр ХЗП при наличии латентной HBV-инфекции
1.1. Значение латентной HBV- инфекции у больных ХГС различных генотипов
В группе 23 больных ХГС с 1 или 3 генотипами вируса гепатита С HBV ДНК выявлена у 52% (12 больных). У больных ХГС с латентной
HBV-инфекцией выявлено достоверно большее число факторов риска заражения вирусами гепатита в анамнезе, а также преобладание 1в генотипа вируса гепатита С (таблица 1).
Таблица 1. Данные анамнеза у больных ХГС 1 или 3 генотипами HCV- РНК в зависимости от наличия или отсутсвия HBV-ДНК в сыворотке крови
* р< 0,05
При оценке данных анамнеза мы провели сравнительное исследование относительного риска (RR) по методу случай–контроль у больных ХГС в зависимости от наличия или отсутствия HBV-ДНК. Так, больные ХГС, употреблявшие наркотики внутривенно, имеющие 1в генотип вируса гепатита С и давность болезни более 3 лет, имеют высокий относительный риск развития латентной HBV-инфекции (таблица 2).
Таблица 2. Относительный риск латентной HBV-инфекции у больных ХГС (n=23)
| Группы сравнения | Основные факторы | Число больных (n) | Относительный риск (RR) | |
| Наркомания | Другие факторы риска | |||
| HBV-ДНК позитивные больные ХГС | 6 | 5 | 11 | 2 |
| HBV-ДНК негативные больные ХГС | 4 | 8 | 12 | |
| Давность болезни >3 лет | Давность болезни <3 лет | |||
| HBV- ДНК позитивные больные ХГС | 10 | 1 | 11 | 4,67 |
| HBV-ДНК негативные больные ХГС | 5 | 6 | 11 | |
| Генотип вируса гепатита С- 1b | Другие генотипы вируса генотипа С | |||
| HBV-ДНК позитивные больные ХГС | 7 | 1 | 8 | 3,89 |
| HBV- ДНК негативные больные ХГС | 2 | 4 | 6 | |
Больные ХГС с латентной HBV-инфекцией и без неё сопоставимы по возрасту. У больных ХГС с латентной HBV-инфекцией отмечается тенденция к более низкому уровню АЛТ, АСТ, ЩФ, а уровень ГГТП был достоверно выше (в 2,2 раза). Наряду с этим, у данной группы исследуемых больных выявлены достоверно более высокий уровень сывороточного железа (136, 9 мкг/дл против 117,1 мкг/дл) и достоверно болеe низкий уровень гамма-глобулинов сыворотки (таблица 3). У всех больных ХГС без HBV-ДНК уровень ГГТП был в норме.
Таблица 3. Клинические особенности больных ХГС в зависимости от присутствия HBV-ДНК в сыворотке крови
| Группы больных | Возраст (годы) | ЩФ (ед\л) | АЛТ( ед\л) | АСТ (ед\л) | ГГТП * (ед\л) | -глобулины ** (г%) | железо** (мкг/дл) |
| ХГС с HBV ДНК (M±m) n=12 | 37,3±4,07 | 155±33,2 | 77,75±26,62 | 66,46±23,76 | 57,26±19 | 1,3±0,1 | 136,9±15,38 |
| ХГС без HBV ДНК (M±m) n=11 | 35,9±5,23 | 240,7±40 | 107,76±26,4 | 83,78±15,8 | 27,44±4,24 | 2,19±0,29 | 117,15±21,9 |
p<0.05 *, p<0.001 **
Кроме того, среди больных ХГС с латентной HBV-инфекцией преобладают больные с изолированными HBcAb в сыворотке крови, p<0,05 (таблица 4).
Таблица 4. Сывороточные маркеры HBV-инфекции у больных ХГС в зависимости от наличия или отсутствия HBV-ДНК (n=23)
| Маркеры вируса гепатита В | Больные ХГС с HBV-ДНК в сыворотке N=12 | Больные ХГС, не имеющие HBV-ДНК в сыворотке n=11 |
| HBcAb± HBeAb | 8 (67%) | 4 (36%) |
| HBcAb+HBsAb | 4 (33%) | 7 (64%) |
Таким образом, среди больных ХГС с латентной HBV- инфекцией в отличие от больных ХГС без неё отмечается преобладание женщин, имеющих множество факторов риска заражения вирусами гепатита. Данная группа характеризуется наличием лабораторных признаков холестаза, повышенным уровнем сывороточного железа и более низким уровнем гамма-глобулинов сыворотки. Преобладающими серологическими маркерами у больных ХГС с латентной HBV-инфекцией являются изолированные HBcAb (67%) в сочетании или без HBeAb, в то время как у больных ХГС без латентнгой HBV- инфекции чаще (64%) выявлялись HBcAb в присутствии HBsAb.
1.2. Значение латентной HBV- инфекции у больных ХЗП аутоиммунной этиологии.
Среди 18 больных с аутоиммунными заболеваниями печени у 8 отмечался аутоиммунный гепатит, у четырех – сочетание АИГ и ПСХ, у четырех ПБЦ, у двоих сочетание АИГ и ПБЦ. В данной группе преобладали женщины (17 из 18), в возрасте от 17 до 74 лет, средний возраст 32,4 ±35,4 года. Латентная HBV- инфекция была выявлена в у 61% больных (11 из 18). Среди HBV-ДНК позитивных больных у двух пациенток был ПБЦ, у четырех - аутоиммунный гепатит, у двух больных вариантная форма АИГ/ПБЦ, а у трех – вариантная форма АИГ/ПСХ. В группе больных с латентной HBV-инфекцией достоверно больше частота вариантных форм аутоимунного гепатита, p<0,05 (рисунок 3).
Рисунок 3. Характеристика больных ХЗП аутоиммунной этиологии с латентной HBV-инфекцией
Не выявлено достоверных различий по возрасту больных и длительности ХЗП в сравниваемых группах. В то же время, у больных с латентной HBV-инфекцией чаще отмечался острый вирусный гепатит (ОВГ) в анамнезе. Кроме того, у этих больных чаще отмечалось воздействие нескольких факторов риска заражения вирусами гепатита (таблица 5).
Таблица 5. Факторы риска заражения вирусами гепатита у больных аутоиммунными заболеваниями печени в зависимости от наличия или отсутствия HBV-ДНК в сыворотке крови
| Факторы риска | HBV DNA + N=11 | HBV DNA- N=7 |
| ОВГ | 6 | 1 |
| Контакт с больным ОВГ в семье | 1 | 1 |
| Донорство | 0 | 1 |
| Трансфузии | 2 | 0 |
| Хирургические вмешательства | 8 | 1 |
| Стоматологические вмешательства | 0 | 2 |
| Сочетание нескольких факторов риска гепатита (2 и больше) | 5 | 1 |
| Не установлено | 2 | 2 |
При анализе сывороточных маркеров вируса гепатита В следует отметить, что среди больных, имеющих HBV ДНК, чаще выявляются изолированные HBcAb, у 9 из 11 больных(таблица 6).
Таблица 6. Сывороточные маркеры HBV-инфекции у больных аутоиммунными заболеваниями печени в зависимости от наличия или отсутствия репликации HBV (n=18)
| Маркеры вируса гепатита В | HBV-ДНК « +» N=10 | HBV-ДНК «-» N=7 |
| HBcAb± HBeAb | 9 | 3 |
| HBcAb+ HBsAb | 2 | 4 |
Не выявлено различий по уровню цитолиза, вместе с тем, у больных, имеющих HBV ДНК, выше уровень ЩФ, ГГТП и сывороточного железа, однако эти различия не достоверны (таблица 7).
Таблица 7. Сравнительная характеристика больных аутоиммунными заболеваниями в зависимости от наличия HBV ДНК в сыворотке крови (n=18)
| HBV DNA+ | Возраст | ЩФ (ед\л) | АЛТ(ед\л) | АСТ(ед\л) | ГГТ(ед\л) | Железо(мкг\л) |
| M | 49,78 | 763,22 | 102,98 | 106,53 | 174,97 | 116,17 |
| ±M | 21,39 | 1012 | 59,26 | 62,05 | 278,46 | 65,93 |
| HBVDNA - | ||||||
| M | 52,86 | 371 | 96,86 | 110 | 136,86 | 78,5 |
| ±M | 16,84 | 187,62 | 47,44 | 74,25 | 42,13 | 42,84 |
Не отмечено существенного влияния иммуносупрессивной терапии на развитие латентной HBV-инфекции.
1.3. Значение латентной HBV-инфекции у больных ХЗП неуточненной этиологии.
В данное исследование вошло 12 больных с ХЗП неуточненной этиологии, двое мужчин и 10 женщин, средний возраст 37,2±19,2 лет. HBV-ДНК была обнаружена у 5 человек: у одного мужчины и четырех женщин. У больных с латентной HBV-инфекцией чаще отмечается воздействие нескольких факторов риска вирусного гепатита, особенно хирургические манипуляции и гемотрансфузии. При этом у них достоверно чаще выявляется ОВГ в анамнезе болезни (p<0,05). Среди больных с латентной HBV-инфекцией преобладали больные с циррозом печени (у 4 из 5), у них была в среднем выше активность трансаминаз в сыворотке крови. В ходе исследования не выявлено достоверных различий в особенностях серологического маркерного статуса HBV- инфекции.
Таким образом, у больных у ХЗП вирусной (ХГС) и невирусной этиологии латентная HBV-инфекция выявляется в 53% случаев и характеризуется преобладанием изолированных HBcAb в сыворотке крови.
- Значение серологических маркеров латентной HBV-инфекции у больных ХГС (генотип вируса 1в)
Под наблюдением находился 131 больной с хроническим гепатитом С, в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 44,5±19 лет), среди которых было 64 женщины и 68 мужчин. У всех больных выявлен 1в генотип вируса гепатита С, вирусная нагрузка в пределах 22,7-24,0 · 105 копий в мл на момент исследования. Серологические маркеры латентной HBV-инфекции в отсутствие HBsAg были выявлены у 52% (63 больных). Наиболее часто среди маркеров вируса гепатита В выявлялись изолированные HBcAb - в 67% случаев, а у 33%обнаруживались HBcAb и HBsAb одновременно.
Таблица 8. Маркеры латентной HBV-инфекции у больных ХГС
(генотип 1в)
| Антительный статус | Количество больных (%) |
| HBcAb± HBeAb | 42 (67%) |
| HBcAb+BsAb | 21 (33%) |
При анализе данных анамнеза жизни и факторов риска заражения вирусом гепатита В было выявлено, что 45 человек (71,4%) процентов больных с маркерами гепатита В являются выходцами из гиперэндемичного региона по данной инфекции. Кроме того, больные с маркерами гепатита В имеют в анамнезе преимущественно несколько факторов риска заражения вирусном гепатита (больше 2), у этих больных чаще выявлялся в прошлом ОВГ, а также более длительный период с момента действия предполагаемого фактора риска и дебютом ХЗП. Также в обеих группах следует отметить большой процент больных, у которых инфицирование могло быть обусловлено различными медицинскими манипуляциями (хирургические вмешательства, стоматологические манипуляции, переливание крови и её продуктов).
Рисунок 4а. Рисунок 4б.
Число факторов риска у больных Длитетельность ХЗП у больных ХГС
ХГС в зависимости от наличия в зависимости от присутствия
маркеров латентной HBV-инфкции маркеров латентной HBV-инфкции
Таким образом, чем больше факторов риска, связанных с медицинскими манипуляциями и парентеральными вмешательствами (внутривенное введение наркотиков), тем чаще выявляется сочетание ХГС с маркерами HBV-инфекции (рисунок 4а). У больных ХГС при нарастании длительности заболевания повышается частота выявления маркеров HBV-инфекции (рисунок 4в).
Таблица 9. Основные клинико-лабораторные показатели у больных в зависимости от наличия маркеров латентной HBV-инфекции
| Показатели (M±M) | Больные ХГС с маркерами HBV-инфекции | Больные ХГС, не имеющие маркеров HBV- инфекции | Достоверность Различий – p |
| АЛТ (ед\л) | 78,34 ±18,43 | 65,32±12,24 | 0,09 |
| АСТ (ед\л) | 92,4±13,27 | 81,45±11,45 | 0,06 |
| ГГТ (ед\л) | 88,67±13,27 | 68,76±14,67 | 0,23 |
| ЩФ (ед\л) | 154,32±23,56 | 132±21,23 | 0,07 |
| Железо в сыворотке (мкг/л) | 134,6±12,34 | 111,12±10,67 | 0,01 |
| Титр HCV РНК (копий/ мл) | 24х105 | 22,7х105 |
При анализе биохимических показателей мы выявили тенденцию к более высокому уровню АЛТ, АСТ и ГГТ у больных с маркерами HBV-инфекции, но эти различия мало достоверны (таблица 9). Также было установлено, что у этих пациентов достоверно выше уровень сывороточного железа (p<0,05). В тоже время, в обеих группах не наблюдается различий по уровню HCV-РНК в сыворотке крови, что говорит об отсутствии влияния вируса гепатита В на репликацию HCV.
- . Морфологическая характеристика больных с ХГС (генотип 1в) с серологическими маркерами латентной HBV-инфекции
Нами было проведено морфологическое исследование биоптатов печени с оценкой гистологической активности и фиброза по системе METAVIR (таблицы 10, 11).
Таблица 10. Активность и стадия фиброза у больных ХГС с серологическими маркерами латентной HBV-инфекции (N=63) по системе METAVIR
| Стадии фиброза | ||||||
| Активность | F0 | F1 | F2 | F3 | F4 | Всего |
| A1 | 2 | 5 | 0 | 0 | 0 | 7 (11%) |
| A2 | 5 | 7 | 8 | 7 | 2 | 29 (46%) |
| A3 | 0 | 8 | 10 | 8 | 1 | 27 (43%) |
| Всего | 7 (11%) | 20 (31%) | 18 (29%) | 15 (24%) | 3 (5%) | 63 (100%) |
Таблица 11. Активность и стадия фиброза у больных ХГС, не имеющих серологических маркеров латентной HBV-инфекции (N=68)
| Стадии фиброза | ||||||
| Активность | F0 | F1 | F2 | F3 | F4 | Всего |
| A1 | 3 | 8 | 4 | 0 | 0 | 15 (22%) |
| A2 | 7 | 11 | 8 | 6 | 0 | 32 (57%) |
| A3 | 0 | 7 | 7 | 6 | 1 | 21 (31%) |
| Всего | 10 (15%) | 26 (38%) | 19 (28%) | 12 (18%) | 1 (1%) | 68 (100%) |
Частота умеренной (А2) и высокой (А3) степени активности ХГС в обеих группах была сопоставаима (89% и 88%, соответственно), рисунок 5а. У больных ХГС с маркерами латентной HBV-инфекции достоврено чаще отмечались стадии фиброза F2, F3, F4 у 58% больных, а у больных ХГС в отсутствии маркеров В-инфекции в 47% случаев, р<0,05 (рисунок 5б).
Рисунок 5а. Рисунок 5б.
Гистологическая активность ХГС Стадия фиброза у больных ХГС
при наличии или отсутствии при наличии или отсутствии
маркеров латентной HBV-инфекции маркеров латентной HBV-инфекции
3.1. Сравнительная характеристика основных форм латентной HBV-инфекции: с изолированными HBcAb и с сочетанием HBcAb и HBsAb, - на примере однородной когорты больных хроническим гепатитом С (генотип 1в)
Среди 63 больных хроническим гепатитом С (генотип 1в) мы выделили две группы больных, у которых латентная HBV-инфекция протекала с изолированными HBcAb в сыворотке крови -32 больных (68%) и HBcAb в сочетании с HBsAb -15 больных (32%), соответствующих двум основным формам латентной HBV- инфекции. Маркерный спектр HBV-инфекции у больных ХГС в зависимости от длительности течения ХЗП представлен на рисунке 6.
Рисунок 6. Длительность течения ХГС при различных формах латентной HBV-инфекции: с изолированными HBcAb и c сочетанием HBcAb с HBsAb.
У больных ХГС с изолированными HBc-антителами в сыворотке длительность заболевания в среднем составляла 17,4 года и превышает аналогичный показатель (9,5 лет) у больных, имеющих сочетание HBcAb и HBsAb (p<0.05). При этом наибольшая длительность заболевания (более 10 лет) отмечалась в группе больных с изолированными HВcAb, у 53,1% больных.
Таблица 12. Основные биохимические показатели у больных ХГС при различных формах латентной HBV-инфекции: с изолированными HBcAb и с сочетанием HBcAb и HBsAb
| Показатели (M±M) | Больные ХГС с HBcAb | Больные ХГС, имеющие HBcAb+HBsAb | Достоверность Различий – p |
| АЛТ (МЕ\л) | 68,7± 13,24 | 76,8± 12,11 | 0,11 |
| АСТ(МЕ\л) | 65,7 ±22 | 71,89± 18,9 | 0,22 |
| ГГТ (МЕ\л) | 79,56± 41,78 | 75,22± 32,45 | 0,1 |
| ЩФ (МЕ\л) | 161 ±23,6 | 157± 18,4 | 0,09 |
| Железо в сыворотке (мэкв\л) | 141± 12,2 | 134 ±10,45 | 0,06 |
| HCV РНК(копии/мл) | 24,5 x10 5 | 23,7x 105 |
У больных ХГС с изолированными HBcAb мы отметили тенденцию к более низким показателям АЛТ и АСТ, более высокий уровень сывороточного железа, хотя эти различия не достоверны. Не отмечено влияния различных форм латентной HBV инфекции на уровень виремии (таблица 12).
Таблица 13. Морфологические особенности латентной HBV-инфекции с изолированными HBcAb у больных ХГС (N=32) по системе METAVIR
| Стадии фиброза | ||||||
| Гистологическая Активность | F0 | F1 | F2 | F3 | F4 | Всего |
| A1 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 | 4 (13%) |
| A2 | 1 | 4 | 8 | 3 | 2 | 18 (56%) |
| A3 | 0 | 3 | 3 | 2 | 2 | 10 (31%) |
| Всего | 3 (9%) | 7 (22%) | 11 (34%) | 7 (22%) | 4 (13%) | 32 (100%) |
Таблица 14. Морфологические особенности латентной HBV-инфекции, протекающей с HBcAb в сочетании с HBsAb, у больных ХГС(N=15) по системе METAVIR
| Стадии фиброза | ||||||
| Гистологическая Активность | F0 | F1 | F2 | F3 | F4 | Всего |
| A1 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 3 (20%) |
| A2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 0 | 7 (47%) |
| A3 | 0 | 2 | 3 | 0 | 0 | 5 (33%) |
| Всего | 3 (20%) | 4 (27%) | 6 (40%) | 2 (13%) | 0 | 15 (100%) |
Рисунок 7а. Рисунок 7в.
Гистологическая активность у Стадия фиброза у больных ХГС
больных ХГС в зависимости от в зависимости от спектра серологических маркеров серологических маркеров
латентной HBV-инфекции латентной HBV-инфекции
При анализе морфологической характеристики двух групп больных ХГС отмечено, что умеренная и высокая активность ХЗП встречается с одинаковой частотой при ХГС с изолированными HBcAb и сочетанием HBcAb и HBsAb (87% и 80%, соответственно), рисунок 7а. У больных ХГС, имеющих изолированные HBcAb, достоверно (p<0,05) чаще выявляются стадии фиброза F2-F3-F4 – в 69% случаев, чем у больных, имеющих сочетание HBcAb и HBsAb – в 53%. Это отчетливо касалось продвинутых стадий фиброза – F3 и F4. Так, у 4 (13%) больных с изолированными HBcAb была стадия фиброза F4, а у 7 (22%) – F3, а в группе ХГС с сочетанием HBcAb и HBsAb стадии фиброза F4 не отмечено, а стадия F3 была выявлена у 2 больных (13%) (таблицы 13, 14). Не выявлено различий между исследованными группами по частоте формирования стадии фиброза F2, а первая (минимальный фиброз F1) была в 2 раза выше во второй группе (рисунок 7в). Известно, что имеются биохимические показатели, косвенно отражающие выраженность фиброза печени. Мы исследовали уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке больных с латентной HBV-инфекцией (таблица 15).
Таблица 15. Уровень гиалуроновой кислоты (ГК) у больных ХГС с маркерами латентной HBV-инфекции
| METAVIR стадия фиброза | ХГС, HBcAb+ (N=32) | АЛТ, M±m (ед/л) | ГК, M±m (мкг/л) |
| Число больных | |||
| F0 | 2 | 35±17 | 15±6 |
| F1 | 7 | 47±19 | 16±4 |
| F2 | 11 | 68±32 | 22±13 |
| F3 | 7 | 50±22 | 31±11 |
| F4 | 5 | 58±34 | 95±21 |
| METAVIR стадия фиброза | ХГС, HBcAb+HBsAb, (N=15) | ||
| Число больных | АЛТ, M±m (IU/L) | ГК, M±m (µg/L) | |
| F0 | 3 | ||
| F1 | 4 | 52±17 | 18±7 |
| F2 | 6 | 65±22 | 20±5 |
| F3 | 2 | 67±31 | 29±11 |
Нами выявлено отсутствие достоверных различий по уровню гиалуроновой кислоты в исследуемых группах на стадиях фиброза F1-F3. В то же время, отмечено значительное нарастание уровня гиалуроновой кислоты в группе с изолированными HBcAb на стадии фиброза F4 (примерно в 3 раза), что достоверно выше, чем в стадиях F1-F3 в обеих сравниваемых группах (p<0,01).
Рисунок 8. Показатели уровня гиалуроновой кислоты (ГК) и длительности ХГС в зависимости от наличия изолированных HBcAb или HBcAb в сочетании с HBsAb в сыворотке и стадии фиброза печени.
Коэффициент корреляции между уровнем гиалуроновой кислоты и стадией фиброза составляет 0,9 у больных с изолированными HBcAb и 0,88 у больных, имеющих сочетание HBcAb с HBsAb. Кроме того, мы выявили, что уровень гиалуроновой кислоты нарастает с длительностью ХЗП (рисунок 8). Коэффициент корреляции между длительностью болезни и уровнем гиалуроновой кислоты у больных ХГС с изолированными HBcAb составляет 0,8, а у больных ХГС, имеющих сочетание HBcAb +HBsAb, равен 0,9. Таким образом, наличие изолированных HBcAb у больных ХГС сопряжено с более высокой степенью фиброза по данным гистологического исследования биоптатов печени, что коррелирует с повышенным уровнем суррогатного маркера фиброза печени - гиалуроновой кислоты сыворотки крови.
Выводы
- Частота выявления HBV-ДНК при хронических заболеваниях печени (ХЗП) различной этиологии составляет 53% (в том числе у 52% больных ХГС; у 61% больных ХЗП аутоиммунной этиологии, у 50% больных ХЗП неуточненной этиологии, а также у 50% больных ХЗП алкогольной этиологии).
- У больных ХГС латентная HBV-инфекция чаще выявляется у женщин при наличии в анамнезе множества факторов риска заражения вирусами гепатита и характеризуется достоверно более высоким уровнем ГГТП, сывороточного железа и болеe низким уровенем гамма-глобулинов сыворотки.
- Основными серологическими маркерами латентной HBV-инфекции у больных ХЗП вирусной (ХГС) и невирусной этиологии (ХЗП аутоиммунной природы) с наличием HBV-ДНК являлись изолированные HBcAb, а также HBcAb в сочетании с HBsAb.
- Латентная HBV-инфекция у больных ХГС с изолированными HBcAb, сопряжена с более высокой частотой стадий фиброза F3 и F4 и большей длительностью хронического заболевания печени, по сравнению с больными ХГС, имеющих сочетание HBcAb и HBsAb
- Уровень гиалуроновой кислоты является суррогатным показателем фиброза печени: коэффициент корреляции между уровнем гиалуроновой кислоты в сыворотке крови и стадией фиброза F4 у больных ХГС cоставляет 0,9.
Практические рекомендации
- Латентная HBV-инфекция, протекающая с изолированными HBcAb, может быть фактором прогрессирования фиброза при хронических диффузных поражениях печени, вызванных HCV-инфекцией, что обуславливает необходимость мониторинга уровня виремии (количественное определение HBV-ДНК в сыворотке крови), в том числе высокочувствительными методами (nested-ПЦР).
- Определение уровня гиалуроновой кислоты у больных ХЗП является дополнительным методом диагностики фиброза, что особенно важно при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени
- Клиренс HBsAg и наличие HBsAb в сыворотке крови не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса, поэтому роль HBsAg как единственного и основного скринингового маркера HBV-инфекции требует пересмотра.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Идрисова Л.Р., Абдурахманов Д.Т., Лопаткина Т.Н. «Эпидемиологические особенности, механизмы развития и клиническое значение HBsAg-негативного гепатита»//Вирусные гепатиты, 2005, № 6, с.12-15
- Идрисова Л.Р. «Латентная HBV-инфекция: механизмы развития и клиническое значение» //Медицина, 2005, №7, с.31-36
- Идрисова Л.Р., Кюрегян К.К., Лопаткина Т.Н., Исаева О.В., Михайлов М.И. «Применение высокочувствительной ПЦР для выявления скрытой HBV у больных с хроническими гепатитами» // Клиническая и лабораторная диагностика, 2005, №9, с.54
- Идрисова Л.Р., Абдурахманов Д.Т., Лопаткина Т.Н., Кюрегян К.К., Михайлов М.И. «Распространенность и клиническое значение латентной HBV инфекции у больных ХЗП» // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2006, №6, с.66-72.
