Фракционный фототермолиз в коррекции рубцов кожи (клинико-морфологическое обоснование)
На правах рукописи
ЖУКОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА
ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)
14.00.11 – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2009
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борухович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович
Доктор медицинских наук, профессор Казанцева Ирина Александровна
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «_____»_____________2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.040.10. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. М. Трубецкая, дом 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д. 49)
Автореферат разослан «____»_____________2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес
Актуальность темы.
Несмотря на большие возможности современной хирургии и дерматокосметологии проблема лечения больных с различными формами рубцовых изменений кожи остается актуальной и в настоящее время.
Как показывает клиническая практика, принципиальное значение имеет не только сам факт и величина того или иного функционального и эстетического дефекта при рубцовых изменениях кожи, но и степень их негативного влияния на процесс физической, психологической и социальной адаптации больного (Law H., 1996, Powers P. et al., 1999).
Рубец – новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождавшихся разрушением дермы (изъязвления, раны, ожоги, трещины, воспалительные процессы). Развитие рубцовой ткани кожи происходит закономерно и починяется стадийности. С морфологических позиций выделяют 3 фазы раневого заживления: альтерация и воспаление, пролиферация фибробластов и формирование грануляций, эпителизация дефекта, созревание и ремоделирование рубцовой ткани (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).
Для коррекции рубцовых изменений кожи используют множество средств и методов наружной терапии, включая различные пилинги и разные способы хирургического лечения. Однако, при всем многообразии методов, они не обеспечивают желаемого длительного эффекта. Выраженный эффект и при этом максимальную безопасность в применении по сравнению с многими другими методами лечения позволяют достичь лазеро- и фототерапия (Щур Ю.В., 1998; Короткий Н.Г и соавт., 2001).
С 2004 года в мире начато применение принципально новоголазерного аппарата Fraxel, представляющего собой решетчатый эрбиевый оптоволоконный лазер, с помощью которого осуществляется фракционный фототермолиз кожи. В процессе фракционного фототермолиза в коже формируются микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) – микроскопические зоны в виде «столбиков» шириной 50-150 мкм, глубиной от 380 до 1360 мкм. Глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный лазер используется в клинической практике для коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне, а также при инволюционных изменениях кожи. Вместе с тем, углубленные исследования, посвященные изучению характера и степени воздействия фракционного фототермолиза на клиническую и морфологическую картину кожи при лечении рубцов, до сих пор не проводились.
В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи работы.
Цель исследования:
Разработать терапию различных клинических форм рубцов кожи методом фракционного фототермолиза и оценить его эффективность с учетом динамики клинико-морфологических характеристик.
Задачи исследования:
- Изучить особенности гистологической, гистохимической и ультрастуктурной картины рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза;
- Определить диагностическую значимость метода прижизненной конфокальной оптической сканирующей микроскопии при исследовании морфологической картины рубцов кожи;
- Определить критерии эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи с помощью ультразвукового дермасканирования и эластометрии;
- Провести оценку эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи на основе изучения динамики их клинико-морфологических и функциональных характеристик.
Научная новизна:
Впервые установлен характер и степень влияния фракционного фототермолиза на гистологическую и ультраструктурную картину рубцов кожи.
Впервые для оценки характера и степени воздействия фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи применен метод прижизненной оптической конфокальной сканирующей микроскопии сравнимый по диагностической значимости с гистологическим.
Впервые с помощью неинвазивного метода исследования -ультразвукового дермасканирования – установлен характер динамики и особенности рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза.
Практическая значимость.
Впервые разработаны обоснованные подходы к коррекции и реабилитации рубцов кожи с помощью фракционного фототермолиза, базирующиеся на результатах гистологических, гистохимических, электромикроскопических и ультрасонографических исследований, а также данных прижизненной конфокальной оптической микроскопии.
Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности и переносимости фракционного фототермолиза с помощью оптической конфокальной микроскопии, ультразвукового дермасканирования и эластометрии.
Положения, выносимые на защиту.
- Фракционный принцип воздействия лазерного воздействия на кожу заключается в формировании микроскопических термоповреждений. Тканевой ответ на термоповреждение дермы приводит к усилению микроциркуляции, пролиферации фибробластов - синтезу нового коллагена и разрыхлению рубцовой ткани;
- Фракционный фототермолиз является новым высокоэффективным и безопасным методом коррекции и реабилитации рубцов кожи различного генеза;
- Комплексное исследование состояния рубцов с помощью ультразвукового сканирования и оптической конфокальной микроскопии состояния кожи позволяет получить прижизненную объективную информацию об эффективности и переносимости больными фракционного фототермолиза.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Международном форуме медицины и красоты (Москва, ноябрь, 2008 г.), VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматологии и венерологии» (Москва, ноябрь, 2008 г.), XIII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, март 2009 г.) и научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, июнь, 2009 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА имени И.М.Сеченова и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в кожно-венерологическом диспансере № 15 ДЗ г.Москвы, дерматовенерологическом отделении поликлиники ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 193 литературных источника. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 7 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы.
Собственные клинические наблюдения.
Под наблюдением находилось 69 больных с рубцовыми изменениями кожи - 44 (63,8%) женщины и 25 (36,2%) мужчин в возрасте от 15 до 49 лет.
По этиологии рубцы были распределены следующим образом: посттравматические - у 22 (31,9%) больных; послеоперационные – у 17 (24,6%); послеожоговые – у 8 (11,6%); постакне - у 22 (31,9%).
Расположение рубцовых изменений на коже было представлено следующими локализациями: лицо – у 23 (33,3%) больных; спина – у 16 (23,2%); грудь – у 12 (17,4%); конечности – у 10 (14,5%); шея – у 8 (11,6%).
В зависимости от клинической разновидности рубцы у наблюдавшихся больных были распределены следующим образом: гипертрофические - у 33 (47,8%) больных; атрофические - у 22 (31,9%); нормотрофические - у 14 (20,3%).
Больные были распределены на 2 группы – основную и контрольную. Пациенты основной группы – 46 человек в составе комбинированного лечения получали лазерный фракционный фототермолиз. Предшествующее лечение рубцов у 2 больных включала Букки-терапию; у 3 – криомассаж жидким азотом, у остальных пациентов не проводилось.
Контрольная группа больных состояла из 23 больных, которые в составе лечения получали традиционную медикаментозную терапию, Букки-терапию, криомассаж жидким азотом, низкоинтенсивную лазеротерапию.
Методы исследования.
Гистологическое исследование.
Полученный при помощи биопсии материал из области рубцов, фиксировали в забуференном (фосфатном) 10% нейтральном формалине, затем проводили по восходящим спиртам (70,80,90 и 100 градусов) в аппарате гистологической проводки тканей фирмы “Pool Scientific Instruments” (Швейцария), заливали в парафин и делали серию из нескольких ступенчатых срезов толщиной 4-5 мкм. Парафиновые срезы подвергались гистологическому исследованию с применением методов окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, а также гистохимической окраске толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны. Окрашенные срезы изучались на микроскопе Olympus ВХ51 (Япония) и фотографировалис на компьютере при помощи цифровой камеры SD4 производства ООО «Спецтехника» (разрешение по X – 2048, по Y – 1536). Фотографии сохранялись в формате TIFF (16 bit).
Электронномикроскопическое исследование.
Для получения полутонких срезов и ультратонких срезов предварительно отделялись по 6 мелких фрагментов из каждого биоптата ткани, которые фиксировались в 4% растворе ИТО, дофиксировались в 4% растворе OsO4 и контрастировались в растворе уранила-ацетата. Из каждого фрагмента изготавливались полутонкие срезы толщиной 1 мкм, которые окрашивались метиленовым синим и азуром II. После анализа и описания полутонких срезов из трех выбранных фрагментов изготавливались ультратонкие срезы, которые просматривались на трансмиссионном электронном микроскопе Siemens при увеличении от 4000 до 100 000, затем изучались цифровые фотографии, полученные на компьютере.
Оптическая конфокальная сканирующая микроскопия.
Оптический сканирующий конфокальный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США) - может получать изображения клеток в реальном времени, слой за слоем, как на живой, так и на иссеченной ткани.
В микроскопе используется диодный лазер с длиной волны 830 нм и мощностью не более 28 мВт на поверхности кожи. В качестве иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком использовали плотный гель для ультразвука (Sonogel, Vertriebs, Германия), а между окошком и тканью — специальное косметическое масло (Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции. Прибор позволял прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого полученного изображения на экране составлял 500х500 мкм. Сканирование осуществляли с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм.
Толщину слоев кожи измеряли с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2-5 мкм от поверхности рогового слоя (оптический «ноль») до первых клеток зернистого слоя с крупными ядрами, затем вглубь до верхушек дермальных сосочков и, наконец, до основания сосочков и слоя коллагеновых волокон. Измерения каждого параметра повторяли не менее 5 раз в одном поле исследования, после чего выводили средние арифметические показатели для каждого участка кожного покрова.
Высокочастотная ультразвуковая сонография.
Ультразвуковое сканирование проводилось при помощи Цифровой Системы Ультразвуковой Визуализации Skinscanner DUB (Taberna pro medicum GmbH Германия). Сканирование проводили линейными датчиками (аппликаторами) 22 МГц и 75 МГц, с глубиной сканирования 10 и 6 мм, соответственно. Аксиальное разрешение составляло 72 мкм для 22 МГц и 21мкм для 75 МГц. Применяли А и В–режимы визуализации, в А-режиме получали спектр амплитуд отраженных сигналов в каждой точке сканирования, в В-режиме получали 2-х мерное изображение сканируемой области на глубину 10-6 мм, длина сканируемого участка составляла 12,8 мм(размер активного окна датчика). Суммарное двухмерное изображение в В-режиме строилось из 384 сканов с интервалом в 33 мкм.
В качестве контактной среды, для обеспечения проводимости для ультразвука, использовался ультразвуковой гель.
Использование частот 22 МГц и 75 МГц позволило визуализировать: эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи.
Измерение акустической плотности дермы осуществляли в области расположения рубца, в качестве контроля измеряли акустическую плотность дермы на здоровом контрлатеральном участке кожи, а также измеряли акустическую плотность дермы в области расположения рубца непосредственно после воздействия лазером и после завершения лечебного курса.
Методы лечения.
Коррекцию рубцовых изменений кожи методом фракционного фототермолиза проводили с помощью терапевтического лазера Fraxel SR (Reliant Technologies, Inc., США). Хромофором для лазера является вода, коагуляция проходит главным образом в нижних слоях эпидермиса и в дерме, при этом верхние слои эпидермиса, содержащие незначительное количество воды, повреждаются минимально.
Активная зона лазера, легированная эрбием, является одновременно световодом, по которому выводится излучение, и ограничена решетками коэффициентов преломления. Энергия излучения лазера регулируется в пределах 6-40 мДж, причем ширина лазерного луча составляет в среднем 100 микрон. Время воздействия луча на каждый микроучасток кожи составляет 1,5-5 мс. При одном пассе рукоятки лазера, лазерный луч образует на 1 см2 кожи 125-250 термических зон шириной 70-150 микрон и глубиной до 1 мм. Граничащие с этими зонами микроучастки кожи, остаются интактными.
Проведение процедуры влючало следующие этапы: 1) местная анестезия (раствор лидокаина 10%); 2) нанесение красителя (контрастная краска OptiGuide Blue) и вазелина; 3) выбор параметров лечения (табл 1); 4) установка насадки; 5) работа рукояткой лазера; 6) уход за кожей после процедуры (нанесение гидратирующего крема).
Таблица 1.
Параметры режима ФФТ при коррекции рубцов.
| Тип рубца | Энергия дж/см2 | Суммарная плотность мтз/см2 | Количество процедур |
| Гипертрофический | 10-30 | 1000-2000 | 7-10 |
| Нормотрофический | 10-20 | 1500 | 3-7 |
| Атрофический | 10-20 | 1500 | 5-10 |
Процедуры ФФТ проводились с интервалами 2 недели - 1 месяц. Количество процедур колебалось от 3 до 10 и зависело от клинической разновидности и размеров рубца (общая продолжительность курса лечения составляла от 1,5 до 10 мес.).
В качестве контроля 23 больным в возрасте от 17 до 51 лет проводилась терапия рубцов кожи с помощью медикаментозных средств (лидаза, кеналог, ферменкол). Больные контрольной группы получали медикаментозное лечение, которое включало в себя использование глюкокортикоидов в частности кеналога, который вводился инъекционно непосредственно в кожу вокруг рубца один раз в неделю. Использовались смягчающие крема и мази в сочетании с местным использованием низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 6-8 Вт в импульсном режиме с частотой 1500-3000 Гц. Продолжительность одного сеанса составляла в среднем 10-12 минут. Сеансы лечения проводились ежедневно. Курс лечения составлял от 10 до 15 процедур с интервалами 2-3 месяца.
Клиническая оценка типа и характера рубцов осуществлялась при помощи Ванкуверской шкалы, включающей несколько ключевых позиций: пигментацию, высоту рубца, пластичность и васкуляризацию.
С учетом ряда позиций Ванкуверовской шкалы, а также данных высокочастотной ультразвуковой сонографии, были сформулированы следующие критерии эффективности терапии:
- отличный результат – значительное уплощение рубца, нормальная пластичность, улучшение эластичности более чем на 75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 75% и более.
- хороший результат - умеренное уплощение рубца, мягкая пластичность, улучшение эластичности на 50-75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 50-75%.
- удовлетворительный результат – умеренное уплощение рубца, пластичность – поддается надавливанию, улучшение эластичности на 25-50%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 25-50%.
- без эффекта – отсутствие динамики клинических и функционально-морфологических показателей рубцов.
При коррекции нормортрофических и атрофических рубцов использовались вышеуказанные критерии эффективности терапии за исключением оценки степени «уплощения».
Методы статистической обработки данных.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 for Windows.
Результаты исследования.
1. Оценка влияния фракционного фототермолиза на гистологичекую и ультраструктурную картину рубцов кожи.
При гистологическом и электронно-микроскопическом изучении биоптатов до лечения была выявлена комбинированная и мозаичная структура рубцов, состоящая из двух видов рубцовой ткани – фиброзно-измененной дермы (ФИД) и нормотрофической рубцовой ткани (НРТ) в различных объемных и топических соотношениях. Фиброзно-измененная дерма – это особый морфологический вид рубцовой ткани, выделенный и описанный А.Б.Шехтер и А.Е.Гуллер (2008) и входящий в состав рубцов различного клинического типа.
Эпидермис над рубцом имел обычную структуру с сохранением всех своих слоев, но по сравнению с интактной кожей отмечалось выравнивание межсосочковых клиньев и уменьшение общей толщины эпителиального пласта. Местами имелись дистрофические изменения клеток базального слоя и шиповатых клеток, которые при световой и электронной микроскопии выражались в виде вакуольной или баллонной дистрофии, межклеточного и внутриклеточного отека, сжатия и уплотнения ядер, вплоть до кариопикноза, уплотнения цитоплазмы, обеднения последних органеллами.
ФИД была представлена пучками фуксинофильных по Ван-Гизону коллагеновых волокон без структурных и тинкториальных нарушений, сохраняющих специфическую архитектонику (корзиночное плетение) сетчатого слоя дермы нормальной кожи. Отличия заключались в: 1) неравномерном уплотнении пучков коллагеновых волокон, вплоть до формирования участков гиалиноза; 2) дистрофических изменениях фибробластов; 3) неравномерных изменениях эластических волокон – от гиперэластоза до резкого гипоэластоза; 4) изменениях сосудов микроциркуляторного русла (сужение просвета, продуктивный васкулит); 5) лимфо-макрофагальной периваскулярной и диффузной инфильтрации ткани и увеличении числа тучных клеток.
При электронной микроскопии ультраструктурные изменения коллагеновых волокон и фибрилл отсутствовали. Эластические волокна имели характерную лентовидную структуру и состояли из аморфного эластина и микрофибриллярного компонента. В ряде участков они были фрагментированы и имели неровные края, что свидетельствовало об эластолизе.
НРТ была образована фуксинофильными по Ван-Гизону, взаимно параллельными коллагеновыми волокнами и пучками, ориентированными продольно по отношению к поверхности эпидермиса. Эластические волокна были тонкими и немногочисленными, располагались параллельно коллагеновым пучкам. Подобные структурные изменения эластических волокон, по-видимому, обусловлены уменьшением синтеза эластина в НРТ. Клеточные элементы малочисленны. Часть клеток имеет признаки дистрофии и деструкции. Сосудистые элементы в НРТ относительно малочисленны, имеют суженный просвет (или отсутствие его), демонстрируют признаки продуктивного васкулита, что свидетельствует об ослаблении микроциркуляции, а, следовательно, и трофики ткани.
При электронной микроскопии фибриллы коллагеновых волокон, также как и ФИД, не имеют структурных нарушений, что свидетельствует об отсутствии заметного коллагенолиза и стабильности коллагеновых структур. Вместе с тем, в плотных участках НРТ эластические волокна, так же как и в ФИД, истончены и малочисленны.
Таким образом, рубцовая ткань типа НРТ и ФИД отличалась от нормальной дермы кожи своеобразием архитектоники и неравномерным уплотнением (фиброзом) ткани, нарушением эластогенеза и деструкцией эластических волокон, дистрофией, апоптозом и уменьшением количества фибробластов, снижением их биосинтетической активности, нарушением микроциркуляции. Последнее является одной из важных причин фиброза и дистрофии. Отмечается также повышенная лимфо-макрофагальная инфильтрация, которая может быть следствием венозного застоя и увеличения проницаемости стенок сосудов, а также, возможно, иммунных нарушений в ткани.
Морфологическая картина рубцовой ткани после воздействия фракционным фототермолизом (ФФТ).
Через 4 недели после последней процедуры ФФТ на местах микротермальных лечебных зон (МЛЗ) отмечалось некоторое истончение, уплотнение и неполная дифференциация слоев эпидермиса. При световой и электронной микроскопии наблюдались признаки дистрофии: внутриклеточный и межклеточный отек эпителия, баллонная дистрофия, кариопикноз. В ряде случаев к 4-й неделе после фракционного термолиза в краях МЛЗ обнаруживались типичные для данной процедуры «блюдцеобразные» обломки эпидермальных клеток (MENDS), вытесненные к роговому слою регенерировавшего эпидермиса.
Под слоем регенерировавшего эпидермиса в этот поздний срок, в участках фототермолиза уже отсутствуют «столбики» коагуляционного некроза, но обнаруживались очаги новообразованной свежей рубцовой ткани, которая отличалась повышенным содержанием сосудов и активных пролиферирующих фибробластов. Эта ткань представляет собой незрелую рубцовую ткань, возникающую в результате фиброзной трансформации грануляционной ткани, заместившей некроз.
Вокруг этих участков значительно увеличивалось по сравнению с биоптатами до лечения содержание фибробластов, большинство из которых имеют ультраструктурные признаки активности биосинтеза коллагена, протеогликанов и эластина: развитые комплекс Гольджи и гранулярный эндоплазматический ретикулум, а также секреторные вакуоли. На внешних границах этих клеток в межклеточном матриксе видны различные этапы фибриллогенеза коллагена и эластогенеза, а также накопления протеогликанов и гликопротеинов. Все это способствует более быстрому обмену компонентов матрикса, прежде всего коллагена, что позволяет развиваться более адекватным структурам дермы, чем рубцовые. Отмечается разрыхление пучков волокон и фибрилл коллагена в плотных участках рубцовой ткани, что возможно связано с усилением коллагенолитической активности клеток.
Особенно следует подчеркнуть выраженное снижение признаков нарушенной микроциркуляции, раскрытие просветов резервных и образование новых капилляров, что усиливает васкуляризацию и трофику тканей.
2. Результаты исследования рубцов кожи методом оптической конфокальной микроскопии.
В зоне рубцовых изменений с помощью прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии были выявлены следующие признаки: сохранение всех слоев эпидермиса, причем архитектоника зернистого, шиповатого и базального слоев оставалась не измененной; на уровне базального слоя отмечалось повышенное количество меланина.
При прохождении границы дермоэпидермального соединения прослеживалось выраженное изменение формы поперечного сечения дермальных сосочков, которые напоминали сильно вытянутые, сплющенные овалы.
В дерме хорошо были видны тонкие горизонтально расположенные ориентированные в одном направлении коллагеновые волокна, которые в основном имели вид тяжей, но местами располагались в виде узлов и петель. Сосудистая сеть редкая из-за преобладания резко выраженного фиброза. Придатки кожи в зоне рубца не определялись.
Данные конфокальной микроскопии согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости последнего и перспективности дальнейшего его применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода.
3. Результаты исследования рубцов кожи методом ультразвукового сканирования в процессе ФФТ.
Наиболее информативными в данном исследовании были показатель акустической плотности рубца и окружающих тканей и динамика уменьшения линейных размеров и объема рубца в процессе лечения.
В ходе коррекции рубцов фракционным фототеормолизом наблюдалось значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани.
Толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено. В этой связи следует отметить 2 тенденции - уменьшение толщины дермы при гипертрофических рубцах и увеличение толщины дермы при атрофических рубцах.
Кроме исследования динамики изменений в рубцовой ткани в процессе их коррекции методом фракционного фототермолиза осуществлялась оценка реакции со стороны дермы непосредственно после воздействия лазером.
Острые изменения в дерме после лечения лазером заключались в резком увеличении толщины дермы и снижении ее акустической плотности, что, по-видимости, являлось отражением острой воспалительной реакции.
На рис 1 приведены сравнительные результаты измерений акустической плотности дермы у 15 пациентов, прошедших полный курс коррекции рубцов с помощью метода фракционного фототермолиза.
Рис 1. Сравнение средних значений акустической плотности дермы.
Данные статистического анализа измерений акустической плотности, проведенного с помощью программы Matrix приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Акустическая плотность дермы у пациентов с рубцами (статистический анализ).
| Показатель | рубцы до лечения | здоровая дерма | острая реакция | рубцы после курса лечения |
| Среднее (M) | 64 | 31 | 19,47 | 37,47 |
| Дисперсия выборки (D) | 66,71 | 15,14 | 13,41 | 19,12 |
| Стандартное отклонение (s) | 8,17 | 3,89 | 3,66 | 4,37 |
| Доверит.интервал c P=0,95 (±) | 4,13 | 1,97 | 1,85 | 2,21 |
| Стандартная ошибка (m) | 2,11 | 1 | 0,95 | 1,13 |
| Медиана (Me) | 65 | 30 | 19 | 38 |
| Мода (Mo) | 64 | 27 | 16 | 38 |
| Среднее гармоническое (Mh) | 62,98 | 30,56 | 18,83 | 36,99 |
| Среднее геометрическое (Mg) | 63,5 | 30,78 | 19,15 | 37,23 |
| Эксцесс (E) | 0,11 | -1,21 | -1,37 | -0,69 |
| Коэффициент асимметрии (A) | -0,15 | 0,41 | 0,22 | 0,13 |
| Минимум (Min) | 49 | 26 | 14 | 30 |
| Максимум (Max) | 80 | 38 | 25 | 45 |
| Сумма | 960 | 465 | 292 | 562 |
| Коэффициент вариации (V) | 12,76 | 12,55 | 18,81 | 11,67 |
| Число наблюдений (n) | 15 | 15 | 15 | 15 |
Различия между средними значениями акустической плотности дермы рубцовой ткани до и после лечения достоверны по критерию Стьюдента p< 0,01, и по критерию Фишера p< 0,05.
Проведенный сравнительный анализ полученных данных отчетливо выявил достоверное снижение акустической плотности дермы в области расположения рубцов. Значения плотности дермы после курса лечения приблизились к таковым у здоровой кожи на контрлатеральных участках.
4. Влияние ФФТ на эластическую способность рубцово измененной кожи.
В ходе проведенного исследования установлено повышение эластичности кожи в области рубцов, обусловленное влиянием фракционного фототермолиза. Так, максимальное значение первой амплитуды графика эластометрии до терапии соответствовало 0,12±0,01 мм, а последней амплитуды – 0,14±0,02 мм. После проведенной ФФТ значение первой амплитуды графика эластометрии соответствовало 0,16±0,01 мм, а последней амплитуды – 0,21±0,02 мм.
Рис 2. Результаты эластометрии рубцов кожи в процессе ФФТ.
В результате сравнительного анализа показателей эластичности было установлено, что после проведения ФФТ больным с рубцами кожи отмечается повышение параметра общей эластичности кожи (R2) и коэффициента восстановления эластичности кожи (R7). Следует подчеркнуть, что эти параметры кутометрии являются наиболее значимыми для оценки биомеханических свойств кожи.
Таким образом, отмеченные изменения параметров эластичности и упругости кожи больных с рубцами, в процессе применения ФФТ, во многом определены состоянием волокнистых структур и свидетельствуют о тенденции к нормализации соединительно-тканного каркаса дермы.
5. Результаты коррекции рубцов кожи фракционным фототермолизом.
В рамках оценки переносимости фракционного фототермолиза при коррекции рубцов ощущения во время проведения процедуры пациенты обычно сравнивали с покалыванием иглой. Следует подчеркнуть, что сила ощущений напрямую зависела от мощности лазерного излучения. Купирование болевого синдрома во время процедуры достигалось также с помощью обдува обрабатываемого участка потоком холодного воздуха.
В процессе обработки участков рубцовых изменений кожи отмечалась умеренно выраженная эритема и отек, которые нарастали еще в течение нескольких минут после завершения терапии.
Через 1 неделю после лечения в обработанных участках отмечалась слабо заметная эритема, мелкопластинчатое шелушение.
В ходе оценки терапевтической эффективности ФФТ в основной группе больных были получены следующие результаты:
У 9 (19,5%) больных был достигнут отличный результат – значительное уплощение рубца, нормальная пластичность, улучшение эластичности более чем на 75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 75% и более;
У 30 (65,2%) - хороший результат - умеренное уплощение рубца, мягкая пластичность, улучшение эластичности на 50-75%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 50-75%.
У 4 (8,8%) - удовлетворительный результат – умеренное уплощение рубца, пластичность – поддается надавливанию, улучшение эластичности на 25-50%, снижение акустической плотности рубцовой ткани на 25-50%.
У 3 (6,5%) - без эффекта – отсутствие динамики клинических и функционально-морфологических показателей рубцов.
В ходе оценки терапевтической эффективности у больных контрольной группы были получены следующие результаты: отличный эффект - у 2 (8,8%) больных; хороший – у 3 (13,0%); удовлетворительный - у 6 (26,0); отсутствие эффекта – у 12 (52,2%).
Рис 3. Сравнительная эффективность терапии рубцов кожи в основной и контрольной группах больных.
Таким образом, исходя из данных сравнительной оценки двух методов коррекции рубцов, эффективность лечения больных основной группы была значительно выше.
Так, в итоге проведенного фракционного фототермолиза при терапии рубцов кожи в совокупности отличный и хороший результат был достигнут у 39 (84,8%) пациентов, а при лечении лазером - у 5 (21,7%) больных.
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что в процессе терапевтического воздействия ФФТ при коррекции рубцов гистологическая и ультраструктурная картина рубцовой ткани характеризуется улучшением микроциркуляции и трофики ткани; увеличением числа фибробластов и усилением их функциональной активности; разрыхлением коллагеновых пучков и волокон при сохранности фибрилл;
2. Установлено, что при оценке состояния рубцовой ткани с помощью конфокального микроскопа полученные данные согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и перспективности дальнейшего ее применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода;
3. С помощью метода ультразвуковой сонографии установлено, что в результате коррекции рубцов кожи ФФТ наблюдается значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани. При этом толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено: отмечалось ее уменьшение при гипертрофических рубцах и увеличение при атрофических рубцах;
4. В результате исследования рубцов методом кутометрии после воздействия ФФТ отмечено повышение эластичности кожи, выражавшееся в увеличении амплитуды эластометрии. Изменения параметров эластичности и упругости рубцов в процессе их коррекции свидетельствуют о тенденции к нормализации соединительно-тканного каркаса дермы;
5. При коррекции рубцов кожи с помощью ФФТ был получен следующий эффект: отличный - у 9 (19,5%) больных; хороший - у 30 (65,2%); удовлетворительный - у 4 (8,8%); отсутствие эффекта - у 3 (6,5%). Таким образом, суммарный положительный терапевтический эффект от ФФТ составил 84,7%.
Практические рекомендации.
1. При использовании ФФТ при коррекции нормотрофических и атрофических рубцов кожи целесообразно использовать следующий режим: величина энергии – 10-20 дж/см2; суммарная плотность - 1500 мтз/см2, а при гипертрофических рубцах - 10-20 дж/см2 и 1000-2000 мтз/см2, соответственно. Количество процедур зависит от акустической плотности рубца и колеблется от 3 до 10, а интервалы между сеансами – от 14 до 30 дней;
2. При оценке клинической картины рубцов кожи, последующем выборе терапии, прогнозе и анализе ее результатов целесообразно проведение ультразвукового сканирования, позволяющего осуществить полноценный анализ эффективности и переносимости лечения;
3. В целях прижизненной диагностики и оценки морфологического состояния рубцов кожи альтернативой гистологическому методу можкт служить применение оптической сканирующей конфокальной микроскопии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Жукова О.В., Хребтова Ю.А., Гуткин Д.В., Потекаев Н.Н. Фракционный фототермолиз в коррекции рубцовых изменений кожи. Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» 16-18 июня 2009 г.Уфа, 2009: 46;
- Потекаев Н.Н., Безуглый А.П., Жукова О.В. Оценка эффективности лечения рубцов при помощи высокочастотной ультразвуковой сонографии кожи. Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» 16-18 июня 2009 г.Уфа, 2009: 65-66;
- Жукова О.В., Потекаев Н.Н., Стенько А.Г., Бурдина А.А. Патогенез и гистоморфологические особенности рубцовых изменений кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2009; 3: 4-9;
- Жукова О.В., Шехтер А.Б., Потекаев Н.Н. Оценка влияния фракционного фототермолиза на гистоморфологическую картину рубцов кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2009; 4: 18-21.
