Качество жизни больных на гемодиализе и перитонеальном диализе
На правах рукописи
Крылова Мария Ивановна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
14.01.29 – нефрология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Ермоленко Валентин Михайлович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Шилов Евгений Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор Федосеев Анатолий Николаевич
Ведущая организация:
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «___»_____________ 2011г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991), г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»_____________2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Волчкова Елена Васильевна
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП) являются методами замещения утраченной функции почек. Усовершенствование диализных технологий увеличило на десятилетия продолжительность жизни пациентов, что позволяет не только оценивать их физическое состояние, но и качество жизни (КЖ). Зависимость пациента от аппарата «искусственная почка» и его образ жизни должны учитываться при оценке эффективности лечения, поскольку существует достоверная зависимость между КЖ и выживаемостью пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ), а сами показатели КЖ обладают независимой прогностической значимостью.
Наиболее частыми психическими расстройствами у больных на диализе являются тревога и депрессия, обусловленные различными стрессогенными факторами - постоянной зависимостью от аппарата «искусственная почка»; затратами времени на проведение диализа, ограничением свободы передвижения и деятельности; строгой диетой и водным режимом; изменением внешности и инвалидизацией.
Важной проблемой, определяющей результаты лечения ГД и ПД, является состояние нутриционного статуса пациента. Частота нутриционных нарушений среди больных, получающих ЗПТ, колеблется от 30 до 80% (Сhung S.H., 2003; Toigo G., 2000), приводя к повышению заболеваемости и смертности пациентов и снижая КЖ.
Понятие КЖ включает не только физическую составляющую, но и психологический и социальный компонент. Имеется ряд зарубежных публикаций, посвященных проблемам КЖ больных на диализе. Diaz-Buxo J.A. и (2000) Wasserfallen J-B. (2006) считают, что КЖ у больных на ГД по большинству параметров КЖ выше, чем во время лечения ПД. Gokal R. (1999) и Juergensen P.H. (2006) придерживаются противоположной точки зрения. Отечественные публикации, посвященной данной проблеме, немногочисленны и также противоречивы (Васильева И.А., 2009; Земченков А.Ю., 2009). Понятие КЖ полностью не оценено с позиции применения различных методов лечения терминальной почечной недостаточности (ТПН).
Цель исследования
Комплексная оценка медицинских показателей и сравнение КЖ у больных, находящихся на ГД и ПД. Определение взаимосвязи между КЖ, нарушениями нутриционного статуса, аффективными расстройствами и выживаемостью больных на диализе.
Задачи исследования
1. Исследовать показатели КЖ, связанные со здоровьем больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), выявить факторы, определяющие КЖ больных на ЗПТ.
2. Проанализировать показатели КЖ у больных, получающих ГД и ПД, с учетом возраста, коморбидности, нутритивного статуса, наличия аффективных расстройств и влияние этих факторов на выживаемость, а также сравнить КЖ у больных на ПАПД и автоматическом перитонеальном диализе (АПД).
3. Оценить динамику показателей КЖ у больных в зависимости от продолжительности лечения диализом.
4. На основании анализа исследуемых показателей предложить рекомендации по психологическому мониторированию больных на ЗПТ.
Научная новизна
Впервые произведена сравнительная оценка КЖ у значительного числа больных диализной популяции на разных видах ЗПТ с учетом коморбидности, нутритивного статуса, наличия аффективных расстройств.
Определена важная роль влияния аффективных расстройств на КЖ больных.
Показано, что использование специфичных опросников и раннее выявление и лечение депрессивной симптоматики положительно сказываются на лечении и прогнозе больных на ЗПТ.
Практическая значимость
Получены данные о зависимости показателей КЖ от наличия аффективных расстройств и нарушений нутриционного статуса у больных на ЗПТ. Результаты исследования КЖ, а также мониторирование проявлений ранних симптомов тревоги и депрессии, нарушений нутриционного статуса использованы при разработке программ реабилитации больных на лечении различными видами диализа, а также непосредственно перед началом ЗПТ, что позволяет оптимизировать лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
- У больных с ТПН на ГД и ПД снижено КЖ, что обусловлено непосредственным влиянием заболевания и зависимостью больного от диализного лечения. С началом ЗПТ у больных улучшаются показатели КЖ, связанные с изменениями физического и социального функционирования.
- Выявлена прямая зависимость показателей КЖ и выживаемости больных на диализе от нутриционных нарушений и наличия аффективных расстройств, что позволяет оценивать и мониторировать состояние больных и на основании выявленных особенностей разработать критерии для подбора индивидуальной психокоррекционной терапии. Полученные данные свидетельствуют о важной роли исследования КЖ с целью успешной реабилитации, улучшения прогноза выживаемости на ЗПТ, уменьшения количества осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом, а также в период подготовки больных к началу диализа в нефрологическом отделении для больных, находящихся на заместительной почечной терапии ГКБ им. С.П. Боткина.
Апробация работы
Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 30 июня 2010г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 225 источников (26 отечественных и 199 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 рисунками и 16 таблицами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе нефрологического отделения для больных, находящихся на заместительной почечной терапии больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. В основу работы положены результаты комплексной оценки КЖ 185 больных с терминальной уремией, находившихся в течение 2007-2009 на лечении программным гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД).
Процедура ГД больным производилась на аппаратах «Интегра» (фирма «Гамбро») и «SF» (фирма «Фрезениус»), применялся бикарбонатный диализирующий раствор. Все пациенты получали процедуры ГД 3 раза в неделю, длительностью не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V равнялся 1,4 ± 0,2, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI). Междиализная прибавка веса составляла 1,5 - 4,0 кг (в среднем 2,1 ± 1,6 кг).
Лечение ПАПД осуществлялось с помощью двухпакетной системы фирмы «Baxter», режим диализа (частота обменов, концентрация глюкозы в диализирующем растворе) определялся на основании клиренса низкомолекулярных веществ, величины АД, состояния гидратации и другим показателям. Kt/V равнялся 2,09 ± 0,7, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI), Европейским рекомендациям по ПД.
Таким образом, ЗПТ, проводимая у обследованных больных, в целом была адекватной.
ГД лечилось 97 больных (I группа), 56 мужчин и 41 женщина, ПД – 88 (II группа), мужчин 52 и женщин 36. Средний возраст больных на ГД равнялся - 56,3 ± 11г., на ПД - 58,2 ± 13,2г. Длительность лечения ГД и ПД в среднем составила 50,5 ± 6,7 мес. и 29,6 ± 3,9 мес. соответственно.
Наиболее частыми причинами ТПН у больных обеих групп являлись хронический гломерулонефрит и диабет. Максимальный пик развития диабетической нефропатии приходился на срок от 15 до 20 лет течения сахарного диабета как у мужчин (на лечении ГД - 8, на ПД - 10), так и у женщин (на лечении ГД - 14, на ПД - 4). У 86% больных диабетическая нефропатия развилась в исходе сахарного диабета 2 типа. Различия по поликистозу почек, в 2 раза больше на ГД. Остальные причины встречались реже.
За время наблюдения умерло 11 больных. Основное место в структуре летальности занимала сердечно-сосудистая патология. 6 больных (54,5%) умерли от острого нарушения коронарного кровообращения, 3 (27,3%) – от острого нарушения мозгового кровообращения, от перитонита – 1 (9 %), прочих причин – 1 (9%).
С ПД на лечение ГД переведено 6 больных и 1 больной переведен с ПД на ГД вследствие невозможности создания сосудистого доступа. Основными причинами перевода больных на ГД являлся неадекватный ПД вследствие недостаточности УФ и в 2 случаях рецидивирующий диализный перитонит.
Методы исследования включали стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее определение уровня креатинина, кальция, фосфатов, натрия, калия, общего белка, альбумина, С-реактивного белка, паратиреоидного гормона, а также концентрацию гемоглобина и трансферрина.
Использованы следующие опросники:
Специальный опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), доступный на сайте правообладателя Калифорнийского университета Лос-Анджелеса. Русская версия валидизирована Васильевой И.А. Данный опросник включает 36 вопросов из общего опросника SF-36 и 43 вопроса, разделенных по шкалам, специфичным для ЗПТ. 36 пунктов общего опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье. Опросник разработан в Институте здоровья США (Ware J.E, 1992). Следующие 43 вопроса отражают специфику диализной терапии и имеют соответствующие шкалы, предназначенные специально для больных на диализе: симптомы и проблемы; влияние заболевания почек на повседневную деятельность; бремя заболевания почек; трудовой статус; когнитивные функции; качество социального взаимодействия; сексуальные функции; сон; удовлетворенность социальной поддержкой; поддержка со стороны диализного персонала; удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи. Баллы KDQOL-SF™ переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше качество жизни.
Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS) по A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983 (адаптирована в отечественной практике М.Ю. Дробижевым) использовалась для определения уровня личностной тревоги и самооценки депрессии. Пункты данной шкалы отобраны по жалобам и симптомам, наиболее характерными для тревоги и депрессии, при этом исключены те симптомы, которые могли быть интерпретированы как проявление соматического заболевания.
Индекс коморбидности (по M.E. Charlson) оценивает сопутствующую патологию и включает возраст больного, количество и тяжесть заболеваний по шкале в баллах от 1 и выше. При хронической почечной недостаточности (ХПН) минимальное значение индекса коморбидности равно 2.
Исследование нутриционного статуса включало антропометрию (масса тела, рост, индекс массы тела, окружность мышц плеча) и лабораторные параметры: общий белок, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов и общая железосвязывающая способность (ОЖСС) сыворотки (по формуле: трансферрин х (2 х атомный вес железа / молекулярный вес трансферрина), где атомный вес железа равен 56 000 Да, молекулярный вес трансферрина – 80 000 Да.
Для оценки безжировой массы тела (БМТ) использовался метод биоимпедансного анализа (БИА), в основе которого лежит измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма. БИА позволяет определить объем внеклеточной жидкости (ВК) и внутриклеточной жидкости (КЖ), а при суммировании объемов ВЖ и КЖ, получали объем общей жидкости (ОЖ) всего тела. На основании ОЖ с учетом коэффициента для мужчин и женщин, определяли БМТ.
Для определения нутриционного статуса больных использовали шкалу malnutrition inflammation score (MIS), предложенную Kalantar-Zadeh K. et al. (2001). Данная шкала состоит из 4 уровней от 0 (норма) до 3 (выраженные нарушения) в 10 разделах, максимальное количество баллов при выраженных нарушениях равно 30. Мониторирование включает антропометрические данные (ИМТ, изменение сухого веса, жировой и мышечной массы), изменение режима питания, гастроинтестинальные симптомы, время на диализе, лабораторные методы (альбумин и ОЖСС сыворотки).
Методы статистической обработки материалов исследования
Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики. Различия считали достоверными при р < 0,05. Показатели представили как M ± SD. Выживаемость пациентов рассчитывалась методом Kaplan-Meier. Достоверность различия кривых выживаемости оценивалась по log rank test. Статистическая обработка материала проводилась на ПК с использованием пакета статистических программ «Statisticа 6,0» для Windows XP.
Результаты исследования
Основные биохимические показатели больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Результаты лабораторных исследований пациентов во время проведения опроса (M±SD)
| Показатели | ГД | ПД |
| Общий белок, г/л | 70,5 ± 6,8 | 69,9 ± 7,03 |
| Альбумин, г/л | 38,6 ± 3,6 | 41,9 ± 17,4 |
| Гемоглобин, г/л | 113,2 ± 13,9 | 115,2 ± 21,7 |
| ПТГ, пг/мл | 354 ± 456,4 | 423,5 ± 618,26 |
| Креатинин, ммоль/л | 874,4 ± 215,3 | 763 ± 235,7 |
| Кaльций, ммоль/л | 1,99 ± 0,6 | 2,2 ± 0,3 |
| Фосфор, ммоль/л | 1,98 ± 0,6 | 1,8 ± 0,5 |
| С-реактивный белок, г/л | 21,4 ± 33,7 | 16,3 ± 24,4 |
| Трансферрин, мг/дл | 160,3 ± 38,5 | 160,4 ± 18,3 |
Как видно из таблицы статистически достоверных отличий по основным лабораторным показателям у больных не отмечено.
Оценка показателей качества жизни у больных на ЗПТ. На начальном этапе опросник заполнили 100% больных и через 1г. – 82%. Четверть больных были опрошены до начала ЗПТ и в динамике 3 раза.
Исходные показатели КЖ у больных на ЗПТ представлены в табл. 2.
Таблица 2
Шкала общих показателей по опроснику KDQOL
(первый общий опрос), (M ± SD)
| Параметры КЖ | ГД (n = 97) | ПД (n = 88) |
| Общее здоровье (ОЗ) | 37,2 ± 16,9 | 41,3 ± 15,2 |
| Физическое функционирование (ФФ) | 39,1 ± 17,7 | 44,5 ± 14,9 |
| Ролевое физическое функционирование (РФФ) | 37,0 ± 16,2 | 39,5 ± 14,4 |
| Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) | 37,0 ± 17,0 | 47,4 ± 13,0* |
| Социальное функционирование (СФ) | 44,4 ± 13,2 | 53,5 ± 12,1* |
| Болевые ощущения (Б) | 52,6 ± 18,0 | 53,5 ± 13,7 |
| Витальность (Ж) | 44,1 ± 13,9 | 49,3 ± 15,0 |
| Психическое здоровье (ПЗ) | 52,9 ± 18,2 | 53,6 ± 16,4 |
| Бремя ХБП | 19,8 ± 16,3 | 30,3 ± 12,6* |
| Социальное взаимодействие | 70,2 ± 15,4 | 70,2 ± 15,3 |
| Когнитивные функции | 73,6 ± 17,4 | 72,4 ± 17,1 |
| Симптомы | 69,0 ± 17,2 | 72,1 ± 14,3 |
| Влияние ХБП | 52,5 ± 8,4 | 60,1 ± 10,2* |
| Сексуальные функции | 56,0 ± 14,7 | 62,5 ± 12,5 |
| Сон | 53,0 ± 19,5 | 55,1 ± 17,9 |
| Социальная поддержка | 66,8 ± 13,1 | 65,5 ± 12,7 |
| Трудоспособность | 5,8 ± 3,0 | 14,8 ± 8,4* |
| Удовлетворенность мед. помощью | 60,8 ± 12,8 | 61,2 ± 12,0 |
| Поддержка диализного персонала | 74,0 ± 17,9 | 75,4 ± 18,3 |
Примечание: достоверные различия между ГД и ПД, где * р < 0,05
У больных на ГД были значимо снижены показатели ролевого и физического функционирования, что связано с психологической и физической зависимостью пациентов от медицинского персонала и аппаратуры, было снижено выполнение видов деятельности, связанных с повседневными физическими нагрузками. При детальном анализе отдельных параметров КЖ при разных видах ЗПТ отмечены достоверные различия по шкалам обремененности и влиянии заболевания почек на повседневную деятельность, социальное и эмоциональное функционирование. Пациенты на ПД оценивали себя выше по данным показателям, что обусловлено меньшей зависимостью от медицинских центров.
Исследование КЖ также было проведено у 12 пациентов получающих лечение автоматическим перитонеальным диализом (АПД). Возраст больных колебался от 30 до 73 лет, из них 7 мужчин и 5 женщин (4 мужчин работают полный рабочий день). Стандартные лабораторные тесты по сравнению с больными, получающими постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), статистически достоверных и принципиальных различий не имели.
По баллам каждого значения КЖ были выявлены статистически достоверные различия у больных на АПД при сравнении с больными на ПАПД, при оценке ролевого эмоционального функционирования (67,5 ± 13,6 против 47,4 ± 13,0) и социальной поддержки (80,4 ± 12,8 против 65,5 ± 12,7) соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о лучшем КЖ больных, получающих АПД, по сравнению с больными на ПАПД, и на ГД.
При оценке параметров КЖ в зависимости от сроков лечения (табл. 3) отмечалась следующая тенденция: у больных на ПАПД во все временные периоды субъективное отношение к своему здоровью было выше, чем у больных на ГД. Различия между пациентами, опрошенными в начале ЗПТ и больными, находящимися на диализе в течение 1-5 лет, у которых параметры КЖ несколько выше, объяснимы психологической и физической адаптацией последних к данному виду терапии. С увеличением срока ЗПТ отмечается ухудшение показателей КЖ, как на ПАПД, так и на ГД, что объясняется возникающими осложнениями в процессе лечения: вторичным гиперпаратиреозом, проблемами с сосудистым доступом, ухудшением ультрафильтрации при ПД, старением пациента и т.д.
Таблица 3
Изменения показателей КЖ у больных в зависимости от сроков лечения диализом (от 0 до 100 баллов), (M ± SD)
| Шкалы КЖ | ГД (сроки лечения) | ПД (сроки лечения) | ||||
| До 1 г | 1-5 л | 5-10 л | До 1 г | 1-5 л | 5-10 л | |
| Общее здоровье | 34,4±15,0 | 43,6±17,1 | 33,0±16,1‡ | 36,9±18,7* | 45,1±12,0* | 41,6±13,3 |
Продолжение таблицы 3
| Шкалы КЖ | ГД (сроки лечения) | ПД (сроки лечения) | ||||
| До 1 г | 1-5 л | 5-10 л | До 1 г | 1-5 л | 5-10 л | |
| Физическое функциониро-вание | 40,0±3,7 | 46,9±7,1 | 35,2±16,3 | 43,9±10,3* | 53,1±5,0 | 31,5±6,8* |
| Ролевое физическое функциониро- вание | 23,9±9,4 | 36,9±11,2 | 20,7±13,2‡ | 26,9±11,4* | 47,8±146 | 36,4±10,5 |
| Ролевое эмоциональное функциониро-вание | 36,7±9,1 | 52,3±15,8 | 27,2±15,1† | 45,8±9,1* | 52,5±15,3 | 43,5±8,5 |
| Социальное функциони-рование | 40,0±14,2 | 42,2±16,9 | 36,7±13,9 | 47,4±16,1* | 58,3±11,7 | 46,1±17,2 |
| Боль | 52,4±8,2 | 60,1±14,6 | 52,8±12,8 | 58,4±12,5 | 64,2±11,4 | 57,6±15,8 |
| Жизненная активность | 41,6±13,4 | 44,1±15,6 | 40,0±12,8 | 52,6±13,3* | 56,1±17,6 | 47,5±16,7 |
| Психическое здоровье | 51,4±18,4 | 58,6±13,2 | 48,5±10,5 | 46,4±13,7* | 49,7±19,1 | 49,2±17,8 |
| Бремя ХБП | 16,9±11,4 | 18,1±9,7 | 17,5±16,1 | 28,9±18,3 | 33,8±13,0* | 25,8±12,6 |
| Социальное взаимодействие | 71,5±10,4 | 70,7±15,8 | 72,0±14,0 | 74,6±17,6* | 71,8±18,6 | 70,9±18,0 |
| Когнитивные функции | 70,8±18,7 | 73,0±16,7 | 71,4±14,2 | 72,0±16,3 | 71,0±19,2 | 70,9±18,0 |
| Симптоматика ХБП | 65,4±17,8 | 71,4±17,0 | 63,0±16,6 | 70,7±14,7 | 75,5±10,7 | 59,6±18,6* |
| Влияние ХБП | 53,6±16,3 | 50,3±17,6 | 54,2±18,7 | 58,9±20,1 | 59,6±18,6 | 55,7±20,6 |
| Сексуальные функции | 68,8±17,3 | 60,4±15,5 | 43,7±11,5 | 65,4±18,2 | 50,0±17,9 | 47,9±12,7 |
| Социальная поддержка | 63,1±14,0 | 66,2±13,2 | 64,0±16,0 | 67,2±11,7 | 62,1±12,0 | 61,5±15,1 |
| Трудоспособность | 1,8±9,4 | 2,5±9,5 | 2,4±10,9 | 13,6±11,5 | 21,4±12,3 | 9,0±19,4* |
| Удовлетворен-ность мед. помощью | 55,4±19,6 | 63,3±12,9 | 57,7±16,4 | 60,4±10,7 | 63,0±11,6 | 61,4±12,3 |
| Поддержка диализного персонала | 67,1±10,1 | 76,5±17,4 | 72,6±13,3 | 73,8±14,6 | 74,1±19,9 | 74,1±18,9 |
| Тревога | 6,4±2,8 | 6,2±2,3 | 7,0±3,0 | 8,4±2,4* | 8,0±2,4 | 8,3±2,4 |
| Депрессия | 9,2±3,7 | 7,8±3,7 | 8,1±3,1 | 8,1±3,5 | 7,6±2,7 | 8,0±4,0 |
Примечание: достоверные различия (р < 0,05); * между ГД и ПД; †- в группе ГД между временными значениями до года и 5-10 лет; ‡ - в группе ГД между временными значениями 1-5 лет и 5-10 лет; - в группе ПД между временными значениями до года и 5-10 ле; - в группе ПД между временными значениями:1-5 лет и 5-10 лет.
Динамика показателей КЖ больных (n=26) до начала ЗПТ и через год после начала диализа представлена на рис. 1 и 2. Достоверные различия отмечались по параметрам улучшения ролевого физического и эмоционального функционирования и уменьшение выраженности болевого синдрома. А также уменьшение ощущения степени ограничения в социальном взаимодействии в связи с наличием хронической болезни почек.
Рис. 1. Динамика показателей КЖ больных по опроснику KDQOL (M ± SD) – общая часть опросника
Примечание: достоверные различия, где * р < 0,05
Рис. 2. Динамика показателей КЖ больных по опроснику KDQOL (M ± SD) – специфическая часть опросника
Примечание: достоверные различия между, где * р < 0,05
Таким образом, после начала лечения у больных улучшается не только физическое состояние, но и эмоциональный фон.
Тесная зависимость обнаружена при оценке влияния пола, возраста и социального положения со шкалами социального и эмоционального функционирования. Достоверная корреляция наблюдалась между физическим функционированием и трудовым статусом (r = 0,25 - ГД / 0,43 - ПД), поскольку физические ограничения, связанные с заболеванием, напрямую влияют на трудоспособность и трудоустроенность больных. Удовлетворенность медицинской помощью и поддержкой диализного персонала зависела от возраста больных, причем негативная корреляция выявлена у больных на ПД (r = - 0,74 и r = - 0,67) и положительную – на ГД (r = 0,22 и r = 0,59). С увеличением возраста пациентов на ПД уменьшается их удовлетворенность медицинской помощью и поддержкой диализного персонала. Это может быть связано с тем, что больные посещают врача 1 раз в месяц и проводят лечение самостоятельно в домашних условиях, что с увеличением возраста, присоединением осложнений становится затруднительным, тогда как находящиеся на ГД больные находятся под наблюдением медицинского персонала 3 раза в неделю. В этой группе больных с увеличением возраста, наоборот, возрастает удовлетворенность медицинской помощью и поддержкой диализного персонала.
Аффективные расстройства и КЖ больных на диализе.
При анализе уровня аффективных расстройств по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии (HADS) выявлено, что у больных на ПД был достоверно (р < 0,05) более высокий уровень тревоги (8,3 ± 2,7 против 6,6 ± 3,6), а оценка склонности к депрессии была ниже, чем у больных на ГД 7,4 ± 3,9 против 8,2 ± 3,5.
При детальном анализе симптомов тревоги и влиянию их на КЖ, установлено, что у больных на ГД тревога за сосудистый доступ (артерио-венозая фистула) была низкой, в противоположность больным на ПАПД в отношение перитонеального катетера.
По госпитальной шкале оценки тревоги у 31 больного на ГД (32%) выявлена субклиническая степень тревоги, у 10 (9,7%) высокая. У больных на ПД: субклинически выраженная тревога у 42 (48%), высокая степень тревоги у 14 (16,6%). Данные представлены на рис. 3.
Рис. 3. Выраженность тревоги у больных по госпитальной шкале тревоги и депрессии
Депрессивные симптомы значительно распространены среди пациентов на диализе, что подтверждается и в нашей работе. На рисунке 4 представлена распространенность выраженности депрессивной симптомтики на ЗПТ.
Рис. 4. Выраженность депрессивных симптомов по госпитальной шкале тревоги и депрессии
Субклинически выраженная депрессия (8-10 баллов) наблюдалась соответственно у 35 (36%) больных на ГД и у 26 (30%) больных на ПД, клинически выраженная депрессия (11 и более баллов) у 25 (26%) и 24 (27%) больных соответственно. У больных, получающих лечение ГД, частота распространенности депрессивных симптомов оказалась несколько выше, чем у больных на ПД.
Анализ распространенности и влияния на выживаемость депрессивных симптомов в диализной популяции показал, что у больных с депрессивными симптомами достоверно снижена выживаемость по сравнению с пациентами без признаков депрессии (рис. 5).
В группе больных без признаков депрессии (0-7 баллов) за время наблюдения умерло – 2, в группе больных с субклинической депрессией – 1; а среди больных с клинически выраженной депрессией – 7. Разница в летальности в группе больных с выраженной депрессией и без депрессии различалась в 3,5 раза.
Рис. 5. Выживаемость больных на ЗПТ с депрессивными симптомами
Примечание: достоверность различий между 1 группой – менее 7 баллов и 3 группой – больше 11 баллов составила р = 0,04, летальность в 1 группе – 2, в 3-й группе – 7.
Таким образом, наличие депрессивных симптомов у больных на ЗПТ в известной степени определяет их выживаемость. У пациентов с клинической депрессией летальность была выше в 3,5 раза, чем у больных без депрессии.
Индекс коморбидности (ИК) является общепризнанным прогностическим фактором общей заболеваемости и смертности в общей популяции. ИК, рассчитанный по шкале M.E. Charlson, оказался достоверно выше в группе больных на ГД (7,4 ± 1,7), чем на ПД (5,3 ± 2,8) и обнаружена его обратная корреляция с суммарным индексом КЖ (r = - 0,54).
У больных на ГД минимальное значение ИК по шкале Charlson (менее 3 баллов) имелось у 18% больных, среднее значение (3-6 баллов) отмечалось у большинства больных (59%), и у 23% ИК достигал высоких значений (7-10 баллов). На ПД минимальное значение ИК отмечалось у 23% больных, среднее значение – у 58% и максимальное – у 19% (рис. 6). Таким образом, у больных на ПД оказалось меньше сопутствующей патологии и менее выраженная ее тяжесть.
Рис. 6. Индекс коморбидности (ИК) больных на разных видах ЗПТ
Анализ взаимосвязи ИК с КЖ больных показал, что с увеличением значения ИК ухудшалось КЖ больных независимо от вида диализа. У больных с максимальным значением ИК (7-10 баллов) страдало КЖ по всем шкалам, как общего здоровья (значения показателей КЖ колебались в низком диапазоне от 20,6 до 43,6 баллов), так и субъективное ощущение, связанное со спецификой диализной терапии (от 4,5 до 52,2 баллов).
Сопутствующая патология отрицательно влияет на параметры КЖ. В частности, значимая корреляция обнаружена между параметрами степени физического функционирования (r = -0,47) и общего здоровья (r = -0,38).
Влияние нутриционного статуса на КЖ
На исход ЗПТ влияет нутриционный статус, который общепризнанно является независимым фактором выживаемости.
В нашем исследовании частота нутриционных нарушений у больных на ПД и ГД заметно не различалась, что можно объяснить небольшими сроками лечения, а также низкой частотой перитонитов в нашем центре (1 случай в 30 мес.), которые могут ухудшать нутриционный статус.
Результаты исходного исследования нутриционного статуса представлены в табл. 4.
Таблица 4
Исходный нутриционный статус, (M±SD)
| Параметры | ГД | ПД |
| Окружность мышц плеча (муж, см) | 23,3 ± 0,8 | 24,6 ± 0,5 |
| Окружность мышц плеча (жен, см) | 20,2 ± 0,7 | 22,6 ± 0,6 |
| Индекс массы тела, (кг/м2) | 22,5 ± 2,4 | 24,8 ± 4,0 |
| Безжировая масса тела (муж, кг) | 52,4 ± 4,1 | 54,6 ± 3,6 |
| Безжировая масса тела (жен, кг) | 45,5 ± 2,4 | 46,3 ± 3,9 |
| Альбумин, (г/л) | 38,6 ± 3,6 | 41,9 ± 17,4 |
| Трансферрин, (мг/дл) | 160,3± 38,5 | 160,4 ±18,3 |
| Лимфоциты, (%) | 23,1 ± 6,1 | 22,4 ± 6,2 |
| Общая железосвязывающая способность, (мкг/дл) | 183,4 ± 5,2 | 192,0 ± 7,4 |
Для анализа влияния нутриционного статуса на КЖ больные, вне зависимости от вида диализа, были распределены на две группы по уровню альбумина сыворотки. I группа включала 78 больных (40 мужчин и 38 женщин) с нарушенным нутриционным статусом (альбумин < 40 г/л), II группа - 107 больных (56 мужчин и 51 женщина) без нарушений нутриционных параметров (альбумин > 40 г/л). Обе группы были обследованы с помощью опросника KDQOL-SFTM с интервалом в 1 год (исключая выбывших n = 15).
По большинству параметров больные без нарушения нутриционного статуса оценивали КЖ выше, чем больные с нарушением нутриционного статуса. Достоверно выше оказались параметры общего здоровья, ролевого эмоционального и социального функционирования, психического здоровья и социальной поддержки (рис. 7).
Рис. 7. Различия КЖ в зависимости от состояния нутриционного статуса
Примечание: достоверные различия между I и II группами, где * р < 0,05
Выявлена зависимость между уровнем суммарного показателя КЖ и показателями нутриционного статуса. Прямая корреляция имелась между КЖ и уровнем альбумина (r = + 0,32), КЖ и общим белком (r = + 0,63), КЖ
и БМТ (r = + 0,44). Повышение С-реактивного белка отрицательно коррелировало с КЖ (r = -0,76). Независимо от тяжести сопутствующей патологии нарушения нутриционного статуса были ассоциированы со снижением КЖ. Таким образом, плохой нутриционный статус оказывает отрицательное влияние на КЖ.
При помощи шкалы оценки malnutrition inflammation score (MIS) было изучено влияние плохого нутриционного статуса и синдрома хронического воспаления на КЖ.
По шкале MIS у больных на ГД общая средняя оценка составила 13,1 ± 7,3, на ПД - 10,5 ± 6,8, что свидетельствует о повышенном уровне хронического воспаления и худшем нутриционном статусе у больных на ГД. Больные по тяжести MIS независимо от вида ЗПТ были разделены на 3 группы: до 10 баллов - умеренно выраженные нарушения питания и признаки воспаления, II группа (11-20) – выраженные нарушения и III группа (21 и выше) - значительно выраженные нарушения. Среди больных на ГД I группу составляли 41% больных, на - ПД 53%, II группу – 31% и 37% и III группу: 28% и 10% соответственно.
Рис. 8. Выживаемость больных в зависимости от нутриционных нарушений (по опроснику MIS)
Примечание: Выживаемость больных на ЗПТ в зависимости от выраженности нутриционных нарушений и воспаления (достоверность различий между I и II группами не отмечено; достоверность различий между I группой и III группой составила р = 0,03).
При дальнейшем наблюдении с применением регрессионного анализа (рис.8) показано, что у больных с нарушениями нутриционного статуса и выраженным синдромом воспаления летальность выше, чем у больных с меньшим количеством баллов по шкале MIS.. За время наблюдения в I группе – умерло 2 больных, в III группе – 5.
Для определения взаимосвязи между параметрами КЖ и нутриционным статусом был выполнен следующий анализ, представленный на рис. 9. На диаграмме размаха с достоверностью р < 0,005, выявлено, что больные с тяжелыми нутриционными нарушениями по шкале MIS имели более низкие показатели параметров КЖ, особенно в отношении физического функционирования.
При проведении множественного пошагового регрессионного анализа соотношения параметров КЖ с баллами по шкале MIS установлены значимые отрицательные корреляции с физическим функционированием r= - 0,42; ролевым эмоциональным функционированием r = - 0,34; жизненной активностью r = - 0,43; психическим здоровьем r = - 0,46; когнитивным функционированием r = - 0,33; сексуальным функционированием r = - 0,33.
Рис. 9. Связь между параметрами КЖ и нутриционным статусом
Примечание: достоверность р < 0,005
Выводы:
- У больных с терминальной почечной недостаточностью на заместительной почечной терапии снижено качество жизни, что обусловлено непосредственным влиянием заболевания и зависимостью больного от диализного лечения.
- У больных на перитонеальном диализе в сравнении с больными на гемодиализе показатели качества жизни по опроснику KDQOL-SF™ оказались достоверно (р<0,05) выше по шкалам эмоционального функционирования (47,4 ± 13,0 против 37,0 ± 17,0 баллов), социального функционирования (53,5 ± 12,1 против 44,4 ± 13,2 баллов) обремененности заболеванием почек (30,3 ± 12,6 против 19,8 ± 16,3 баллов) и влияния заболевания почек на повседневную деятельность (60,1 ± 10,2 против 52,5 ± 8,4 баллов). Показатели качества жизни ухудшались независимо от вида заместительной почечной терапии с увеличением сроков лечения и возраста больных.
- Больные на автоматическом перитонеальном диализе в сравнении с больными на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе оценивали свое самочувствие выше по шкалам ролевого эмоционального функционирования (67,5 ± 13,6 против 47,4 ± 13,0) и социальной поддержки (80,4 ± 12,8 против 65,5 ± 12,7).
- Нарушения нутриционного статуса независимо от тяжести сопутствующей патологии ассоциированы со снижением качества жизни. При анализе соотношения параметров качества жизни по шкале malnutrition inflammation score установлены значимые отрицательные корреляции значений шкалы (р<0,05) с физическим функционированием (r = - 0,42); ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием (r = - 0,34); жизненной активностью (r = - 0,43); психическим здоровьем (r = - 0,46); когнитивным функционированием (r = - 0,33) и сексуальной функцией (r = - 0,33).
- У больных на гемодиализе отмечен более высокий уровень депрессии по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии (8,2± ± 3,5 против 7,4 ± 3,9), оказывающий неблагоприятное влияние на выживаемость. Летальность у больных с депрессивными симптомами была в 3,5 раза выше, чем у больных без депрессивных симптомов.
Практические рекомендации:
- При отборе и лечении больных на разных видах ЗПТ необходимо использовать шкалы самооценки КЖ по почечно-специфичному опроснику KDQOL-SF™ (версия 1.3).
- Необходимо мониторировать в динамике уровень аффективных расстройств с применением опросника госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS), учитывая влияние депрессивной симптоматики на общее КЖ.
- Всем больным на ЗПТ необходимо проводить контроль нутриционного статуса и синдрома хронического воспаления по лабораторным показателям и с применением шкалы malnutrition inflammation score (MIS).
- Полученные результаты делают возможным наметить пути повышения КЖ: необходимость воздействия на нутриционный статус; контроль синдрома хронического воспаления; лечение депрессии.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
- Крылова М.И., Шутов Е.В., Ермоленко В.М. Сравнительная оценка качества жизни у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью в исходе диабетической нефропатии и у больных без диабета, получающих заместительную почечную терапию // Всероссийский конгресс «Диабет и почки»: тезисы докладов. Москва. 2009. С.108.
- Крылова М.И., Шутов Е.В., Ермоленко В.М. Сравнительная оценка качества жизни у больных с терминальной уремией на гемодиализе и перитонеальном диализе // Научно-практическая конференция: Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: тезисы докладов. Москва. 2009. С.49.
- Krylova M., Shutov E., Ermolenko V. Effect of nutritional status and comorbidity index on quality of life in hemodialysis and peritoneal dialysis patients // XLVII ERA-EDTA Congress – II DGFN Congress. Munich. 2010. P.iii 407.
- Алексеев В.Г., Яковлев В.Н., Шутов Е.В., Чернышева Н.Н., Крылова М.И. Нутриционный статус больных на ПАПД и частота диализных перитонитов // VIII Научно-практическая конференция. Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: тезисы докладов. Москва. 2010. С.14.
- Крылова М.И., Шутов Е.В., Ермоленко В.М. Выживаемость и качество жизни больных при заместительной почечной терапии // Вестник Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова. 2010. Том 7. №2. С. 63-70.
- Шутов В.Е., Ермоленко В.М., Крылова М.И. Влияние нутриционного статуса и выраженности воспаления на выживаемость больных на заместительной почечной терапии // I конгресс нефрологов новых независимых государств: тезисы докладов. Киев. 2010. С.54.
- Шутов В.Е., Ермоленко В.М., Крылова М.И. Депрессивные симптомы и выживаемость у больных на заместительной почечной терапии // VII съезд научного общества нефрологов России: тезисы докладов. Москва. 2010. С.237.
- Крылова М.И., Ермоленко В.М., Шутов Е.В. Качество жизни у больных с терминальной уремией на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом // Нефрология и диализ. 2010. Т.2. №3. С. 192-197.
- Шутов Е.В., Ермоленко В.М., Крылова М.И. Влияние депрессии на выживаемость больных, получающих диализ // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице: тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию ГКБ имени С.П. Боткина. Москва. 2010. С.204.
Список сокращений
АПД – автоматический перитонеальный диализ
Б – боль
БИА – биоимпедансный анализ
БМТ – безжировая масса тела
ВЖ – внеклеточная жидкость
ГД – гемодиализ
Ж – жизненная активность
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИМТ– индекс массы тела
КЖ – качество жизни
ОЖ – общая жидкость тела
ОЗ – общее здоровье
ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
ПД – перитонеальный диализ
ПЗ – психическое здоровье
РФФ – ролевое физическое функционирование
РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование
СФ – социальное функционирование
ТПН – терминальная почечная недостаточность
ФФ – физическое функционирование
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
