Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере санкт-петербурга)
На правах рукописи
КОМЛИЧЕНКО
Эдуард Владимирович
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН И ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕР ПО ЕГО УЛУЧШЕНИЮ
(НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична
з. д. н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»
Защита диссертации состоится «___» ____________ 2010 г. в ____ часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета).
С диссертацией можно будет ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор Дискаленко В.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Охрана и улучшение репродуктивного здоровья – задача, имеющая общегосударственное значение (Дармограй Н.В. и соавт., 2008), поскольку среди прочего репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности (Засыпкин М.Ю., 2003).
Данная проблема актуальна в общемировом масштабе. Не случайно в 2004 г. Всемирная ассамблея здравоохранения на 57 сессии ВОЗ утвердила глобальную стратегию в области репродуктивного здоровья. Однако особо значима она для России, где уровень рождаемости не позволяет обеспечить простое воспроизводство населения (Белов В.В., Роговина А.Г., 2008; Щепин О.П. и соавт., 2009).
К тому же ряд авторов (Кротин П.Н., Куликов А.М., 2003; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006; Кудрин В.А. и соавт., 2007) отмечает негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп. По данным Н.В. Мингалевой (2007) уровень гинекологической заболеваемости женщин составляет около 30%, причем в среднем на одну пациентку приходится 1,95 заболеваний.
На состояние репродуктивного здоровья влияет значительное число факторов: социально-экономические (Юрьев В.К. и соавт., 2001; Александров Р.И., 2005; Beebe-Dimnaer J. et all, 2004); экологические (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2003; Тимофеев В.П. и соавт., 2005); особенности образа жизни (Петренко А.А. и соавт., 2002; Fetbers K. et all, 2000); уровень медицинской грамотности (Калинин Д.Е. и соавт., 2008); состояние организации и качество медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007; Шарапова О.В. и соавт., 2007; Закоркина Н.А., Банюшевич И.А., 2009; Серегина И.Ф. и соавт., 2009).
В последние годы появился ряд работ, посвященных различным аспектам оказания гинекологической помощи, включая оценку ее качества (Васильева Т.П. и соавт., 2001; Старченко А.А. и соавт., 2007), организации стационарного этапа лечения (Чхеидзе Н.С., 2003; Сахно А.В., 2005; Гюльхасян В., 2006; Игнатенко И.В., 2007); помощи подросткам (Кротин П.Н., 1998), а также некоторым более частным вопросам (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Мингалева Н.В., 2007).
В то же время отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке уровня репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с анализом системы организации и уровня качества оказания гинекологической помощи (на амбулаторном и стационарном этапе). Вместе с тем, такие исследования должны являться основой для разработки региональных программ демографического развития (в части, касающейся мер по повышению уровня рождаемости). Указанное и определяет актуальность данной работы.
Цель исследования: разработка системы мер по улучшению репродуктивного здоровья женского населения в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга).
Задачи исследования:
- Дать комплексную характеристику состояния репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга.
- Изучить сложившуюся в современных социально-демографических условиях сеть медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проанализировать показатели их работы.
- Представить медико-социальную характеристику состава врачей акушеров-гинекологов, провести хронометраж их работы, изучить мнение врачей о состоянии и проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи.
- Проанализировать медико-социальную структуру пациенток гинекологического профиля в женских консультациях и стационарах, объем проводимых им лечебно-диагностических мероприятий.
- Изучить мнение пациенток о качестве гинекологической помощи.
- Проанализировать систему финансирования стационаров гинекологического профиля.
- Провести экспертизу качества лечения больных с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре.
- Разработать систему мероприятий по улучшению показателей репродуктивного здоровья женщин.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:
- представлена комплексная характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга в современных условиях (на основании официальных статистических данных, результатов профилактических осмотров и социологического опроса);
- проанализированы в динамике основные показатели работы учреждений гинекологического профиля, изучены организация, объем и качество помощи пациенткам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре в условиях реформирования здравоохранения в ХХI веке;
- проведен хронометраж работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стационаров;
- изучены проблемы ценообразования и формирования медико-экономических стандартов при оказании гинекологических услуг в стационаре;
- изучено мнение пациенток и врачей о состоянии организации и качестве гинекологической помощи, проанализированы их предложения по ее совершенствованию.
Практическая значимость работы заключается в том, что содержащиеся в ней данные могут служить основой для разработки региональных программ демографического развития, направленных на повышение уровня рождаемости, что является приоритетом государственной политики в условиях демографического кризиса.
Разработанная методика исследования (включая первичные учетные документы) может использоваться при проведении аналогичных исследований по анализу организации и качества других видов медицинской помощи, а предложения по формированию медико-экономических стандартов – при их разработке в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования.
Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии при подготовке студентов на додипломном и последипломном уровнях.
Материалы исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга и Свердловской области, Ставропольского края; в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области. На их основе издано Информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Кроме того, некоторые данные используются в работе ведомственные медицинских учреждений (окружной военный госпиталь Ленинградского военного округа, дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД», поликлиника Петербургского метрополитена). Ряд полученных в исследовании данных используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на кафедре акушерства и гинекологии СПбГУ.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
- научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, декабрь 1999 г.);
- конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002 г.); на ежегодных конференциях больницы (2003-2009 гг.);
- на конференции, проведенной кафедрой международного менеджмента Санкт-Петербургского финансово-экономического Университета (май 2002 г.);
- семинаре Российской академии естественных наук «Научные открытия в области биологии и медицины» (Санкт-Петербург., 2003 г.);
- заседаниях кафедры акушерства-гинекологии №2 СПбМАПО (2002; 2003; 2005; 2006; 2007;2008;2009гг.);
заседаниях кафедры акушерства-гинекологии медицинского факультета СПбГУ (2007; 2008; 2009 гг.); - конференции «Новые медицинские и организационные технологии в акушерстве и гинекологии» в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (СПб., апрель 2003 г.);
- семинаре РАЕН в области биологии и медицины (СПб., март 2005 г.);
- конференции «Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам-военнослужащим», проводимой Военно-медицинской академией им. С.М.Кирова (СПб., май 2005 г.);
- конференции, посвященной итогам и перспективам работы акушерско-гинеколо-гической службы Санкт-Петербурга (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, май 2007 г.);
- конференции «Инфекционные осложнения в акушерстве и гинекологии» (СПб., ноябрь 2007 г.);
- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2008 г.);
- международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);
- международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI столетии: проблемы и пути решения» (Киев, декабрь 2008 г.).
- V научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г.).
- международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2009 г.).
- международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, декабрь 2009 г.);
- международном конгрессе ассоциации инфекционистов и акушеров-гинекологов Италии (Гаэте, Италия, сентябрь 2009 г.);
- 5-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (СПб., декабрь 2009 г.);
- международной научной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.).
Личный вклад автора. Автором лично обоснована цель исследования, разработаны его план и программа (включая первичные учетные документы) (вклад – 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку – 90%. Обобщение полученных данных, их анализ, формулировка выводов и рекомендаций осуществлены лично автором (вклад – 100%). В целом вклад автора превышает 95%.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Имеют место негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга, обусловленные комплексом факторов объективного и субъективного характера.
- Структура, организация и качества амбулаторной и стационарной гинекологической помощи не оптимальны и требуют совершенствования.
- Комплекс мероприятий по улучшению гинекологической помощи, разработанный на основании результатов исследования и методологии системного подхода.
- Предложены новые методические подходы по формированию медико-экономических стандартов оказания стационарной помощи больным гинекологического профиля.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 9 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 273 источников (в т.ч. 216 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснованы актуальность, определены цель и задачи исследования, представлена его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, отражен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования.
В первой главе представлен обзор литературы, отражающий современные особенности репродуктивного здоровья женщин различных возрастных групп (в целом по России и в отдельных ее регионах); исторические этапы становления гинекологии как науки и развития гинекологической службы; дан обзор факторов, влияющих на уровень репродуктивного здоровья; представлена характеристика основных гинекологических заболеваний; дан анализ современных проблем функционирования медицинских учреждений гинекологического профиля, некоторых итогов внедрения новых медицинских и организационных технологий.
Во второй главе дана характеристика методики и описаны базы исследования. Главным методологическим принципом при проведении данного исследования являлся системный подход, предусматривающий в данном случае:
- изучение как генеральной, так и выборочных статистических совокупностей;
- выявление максимального числа факторов, влияющих на уровень гинекологического здоровья женщин, рассмотрение его во взаимосвязи с общесоматическим статусом;
- анализ качества гинекологической помощи с использованием всех критериев (статистические показатели, стандарты, экспертные оценки, уровень удовлетворенности пациенток);
- применение разнообразных методов исследования (аналитический, статистический, экспертный, экономический, социологический, клинического наблюдения, фотохронометража);
- изучение и амбулаторного (включая дневной стационар), и стационарного этапов оказания гинекологической помощи.
Как видно из рис. 1, исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучались состояние, динамика и тенденции репродуктивного здоровья женщин. Для этого, во-первых, по данным медицинского информационно-аналитического Центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга были изучены сведения о заболеваемости женщин различными болезнями женских половых органов за десятилетний период (с 1998 г. по 2007 г.). При этом были составлены динамические ряды и рассчитаны их показатели (показатель наглядности, роста, темп прироста). Т.е., была проанализирована генеральная совокупность. В случае неотчетливой или разнонаправленной динамики проводилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов.
Полученные данные были сопоставлены с расчетными показателями по женской консультации № 22, которая обслуживает 36 800 женского населения. Расчет показателей производился на основании отчетной формы №12.
Общеизвестно, что официальные показатели заболеваемости не отражают общей картины и являются заниженными по сравнению с истинным уровнем распространения той или иной патологии. Поэтому сведения о заболеваемости по обращаемости были дополнены данными о результатах профилактических осмотров. Осмотры проводились в базовой женской консультации в рамках Национального проекта «Здоровье», а также в соответствии с имеющимися договорами (с рядом учреждений и предприятий). Из общего числа осмотренных методом случайного отбора была сформирована выборка, включающая 3000 женщин. Из первичной документации данные выкопировывались на специально разработанную «Карту изучения результатов профилактического осмотра», которая включала сведения о возрасте женщин, месте и характере их работы, выявленных заболеваниях (гинекологических и экстрагенитальных), а также о рекомендациях, данных женщинам.
Кроме того, с целью изучения влияния ряда факторов на здоровье женщины (в целом) и репродуктивное (в частности) проводился социологический опрос женщин на базе женской консультации и стационара. Общее число опрошенных составило 505 чел.
На втором и третьем этапах изучались вопросы организации и качества медицинской помощи в амбулаторных условиях (в женской консультации и дневном стационаре) и в стационаре. Для этого, во-первых, была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в женской консультации». Данные на карту выкопировались из амбулаторных историй болезни, отбор которых проводился методом случайной механической выборки. Всего было заполнено 2000 таких карт.
Отдельно у каждого врача ведется картотека диспансеризуемых больных. Из имеющихся там контрольных карт диспансерного наблюдения на специальную карту были выкопированы сведения о возрасте, причине диспансеризации (диагнозе), сопутствующих заболеваниях, длительности наблюдения и характере проведенных обследований и лечения за последние 3 года. Кроме того, экспертам предлагалось оценить их адекватность по пятибалльной системе. Общее число единиц наблюдения по данному блоку составило 1000.
Одной из современных форм организации медицинской помощи является дневной стационар, который имеется в базовой женской консультации. Для изучения контингента лечившихся в нем, объема и характера проведенных им лечебно-диагностических мероприятий и оценки эффективности лечения нами была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в дневном стационаре». Всего были заполнены и проанализированы 1000 таких карт.
Для разработки мероприятий по оптимизации работы врачей женской консультации необходимым условием является анализ структуры их трудозатрат в течение рабочего дня. Для его проведения была составлена специальная «Карта фотохронометража…». Хронометраж проводился в течение 21 рабочего дня. Общее число принятых пациенток за этот период составило 504.
Важным средством контроля качества являются экспертные оценки. Нами с участием высококвалифицированных специалистов медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета была проведена экспертиза 200 случаев ведения женщин в женской консультации.
В соответствии с существующими в настоящее время подходами качество помощи нельзя считать высоким, если не достигнут определенный уровень удовлетворенности пациентов. Указанные вопросы нашли отражение в упоминавшейся выше «Карте социологического опроса», предусматривавшей оценку степени удовлетворенности.
Значительный интерес представляло для нас и изучение мнения врачей о состоянии гинекологической помощи, существующих проблемах при ее оказании, о видении врачами перспектив развития данной службы. Учитывая это, нами была разработана «Карта изучения мнения врача акушера-гинеколога» (было опрошено 500 врачей).
Практически по той же схеме проводилось изучение организации и качества стационарной гинекологической помощи. Оно включало выкопировку сведений из историй болезни на специальную «Карту изучения…» с целью анализа состава госпитализированных, каналов госпитализации, точности диагностики на различных этапах, объема обследования, консультативной помощи, лечения, длительности госпитализации и ее стоимости. Всего было заполнено 2000 таких карт. Проводилась также экспертная оценка. Всего была проведена экспертиза 200 историй болезни.
Фотохронометраж работы врача акушера-гинеколога, работающего в стационаре, проводился в течение 21 дня и охватывал 15 врачей.
I этап
| Генеральная совокупность | |
| Отчетные данные о заболеваемости женщин болезнями женских половых органов за период 1998-2007 гг., расчетные данные по женской консультации | |
| Выборочная совокупность (3000 ед.) | |
| результаты профилактического осмотра женщин | |
II этап
| Изучение мнения | |
| женщин (505 ед.) | врачей акушеров-гинекологов (250 ед.) |
III этап
| Генеральная совокупность |
| (отчетные данные о работе всех стационаров гинекологического профиля за 2002- 2006 гг.) |
IV этап
Методы исследования: аналитический, статистический, экономический, экспертный, социологический, фотохронометража.
Рис. 1. Схема проведения исследования.
Экономический анализ оказанных в гинекологическом отделении услуг включал:
- расчет себестоимости и стоимости услуг (в первую очередь, различных оперативных вмешательств);
- анализ стоимости госпитализации на основании финансовых карточек больных и расшифровки счетов, предоставляемых в страховые медицинские организации;
- сопоставление объема реально оказанных услуг с отраслевыми стандартами объемов акушерско-гинекологической помощи (в соответствии с Приказом МЗ РФ №323 от 5.11.1998 г.) и медико-экономическими стандартами, утвержденными в Санкт-Петербурге для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (в системе обязательного медицинского страхования) в 2007 г.
При разработке методики любого исследования весьма важными моментами являются:
- наличие четкого представления о всей анализируемой (генеральной) совокупности в целом;
- формирование репрезентативной (в качественном и количественном отношении) выборочной совокупности.
Выше отмечалось, что для получения общего представления о репродуктивном здоровье женщин мы использовали базу данных медицинского информационно-вычислительного центра. В этом же центре были получены отчетные данные о работе всех коек гинекологического профиля Санкт-Петербурга (в динамике с 2002 г. по 2006 г.). Это позволило получить не только общую картину по анализируемому вопросу (без чего невозможна разработка предложений, касающихся улучшения организации работы службы на региональном уровне), но и выбрать адекватную базу для последующего выборочного исследования.
Характеризуя коечный фонд гинекологического профиля в городе и основные показатели его работы, можно отметить следующее. Коечный фонд стационаров, отнесенных к стационарам городского здравоохранения, составляет 849 коек и имеет постоянную тенденцию к сокращению (в 2001 г. число коек гинекологического профиля составило 931). Темп снижения составил 8,8%. Несмотря на указанную тенденцию, процент использования коечного фонда не превышает 90,0%. Среднегодовая занятость койки в целом остается ниже плановой, хотя и имеет некоторую тенденцию к росту. При тенденции к сокращению числа лечившихся больных имеется также некоторая тенденция и к снижению средней длительности их лечения: с 5,3 дн. до 4,9 дн. Соответственно оборот койки увеличился с 64,2 до 67,5. Летальность на койках гинекологического профиля практически не меняется в динамике и составляет 0,03%. Важно отметить высокий и имеющий тенденцию к росту (с 67,4% до 69,5%) процент экстренной госпитализации больных с гинекологической патологией.
Динамический анализ по отдельным стационарам показал, что хотя определенная реорганизация коечного фонда гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проводится, она не всегда носит достаточно обоснованный характер и требует коррекции с учетом приведенных данных. Не в полной мере выражен системный подход к проведению преобразований, что проявляется, в частности, значительной дифференциацией показателей использования коечного фонда в городских стационарах (в т.ч., в многопрофильных больницах и родильных домах) и стационарах федерального подчинения. Значительный рост числа экстренных госпитализаций (которые в настоящее время являются доминирующими) может свидетельствовать об ослаблении работы по плановому ведению пациенток (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением) на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Число оперативных вмешательств на женских половых органах в больницах Санкт-Петербурга за период с 1996 по 2005 г. увеличилось с 30567 до 39003 (на 27,6%). Послеоперационная летальность за данный период колебалась от 0,09% до 0,22%, однако в целом имеет место тенденция к ее снижению (с 0,13% в 2006 г. до 0,06% в 2005 г.). Коэффициент корреляции рангов между числом оперативных вмешательств и послеоперационной летальностью составил – 0,4, что свидетельствует о наличии обратной умеренной корреляционной связи между этими параметрами.
Проведенный выше анализ среди прочего показал, что наибольшее число коек гинекологического профиля находится в городской больнице №17, которая и была выбрана в качестве базовой. Важно отметить, что данная больница работает в режиме стационара скорой медицинской помощи, поэтому штаты медицинского персонала здесь суммируются как с учетом обычной работы, так и с учетом возможности (необходимости) оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи. В структуре оперативных вмешательств, выполняемых в гинекологическом отделении, 69,5% составляет традиционные оперативные вмешательства; 12,9% - лапароскопия; 17,6% - гистероскопия.
Лапароскопические вмешательства в 79,2% случаев проводятся с лечебной целью (в т.ч. в 72,5% - на придатках и в 6,7% - на матке), в остальных – с диагностической. Гистероскопия в большинстве случаев (97,8%) проводится с оперативной целью (в 2,2% - диагностическая). Важно отметить, что за пятилетие число гистероскопических вмешательств увеличилось в 28,3 раз; лапароскопических – в 7,9 раз. Кроме того, значительно увеличилось число вмешательств традиционного характера, проводимых с использованием вагинального доступа (в 24,1 раз). Т.е., 85% оперативных вмешательств проводится с использованием современных малоинвазивных медицинских технологий.
Сопоставление длительности лечения пациенток при обычных (лапаротомических) и лапароскопических вмешательствах показало их значительную разницу. В первом случаев они существенно выше: при экстирпации матки и миомэктомии – в 2,2 раза; при удалении яичников, маточных труб – в 1,6 раз; пре резекции яичника – в 2,5 раза. В основном указанные отличия связаны с сокращением в случаях проведения лапароскопической операции длительности послеоперационного периода (а при миомэктомии – и дооперационного). Сроки лечения при использовании влагалищного доступа для экстирпации матки также достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с традиционной экстирпацией (и дооперационная, и послеоперационная длительность лечения), хотя и несколько выше (в послеоперационном периоде) по сравнению с аналогичной лапароскопической операцией.
Изучение организации гинекологической помощи женщинам на амбулаторном этапе проводилось на базе одной из самых крупных консультаций города – женской консультации №22 Выборгского района Санкт-Петербурга, мощность которой – 360 посещений в смену. В консультации по штатному расписанию имеется 66 ставок врачей, которые полностью укомплектованы (процент укомплектованности по физическим лицам – 65,2%).
За год (2006 г.) в консультацию было выполнено 240605 посещений.
В консультации функционирует дневной стационар на 18 коек (3 предназначены для лечения гинекологических больных; 15 – для беременных женщин). Среднегодовое число лечившихся составляет 2023 чел., а средняя длительность их лечения – 5,0 дн.
В третьем разделе главы проанализирована нормативно-правовая база, регламентирующая оказание гинекологической помощи.
В третьей главе дана характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга. Уровень общей заболеваемости гинекологическими заболеваниями взрослых женщин составил в 2008 г. 14,3‰, увеличившись с 2003 г. (когда он составлял 5,6‰) почти втрое.
Наиболее часто регистрируемым заболеванием являются эрозия и эктропион шейки матки, частота которых за десятилетний период изучения отличается почти вдвое. Выравнивание показателей методом наименьших квадратов свидетельствует об общей тенденции к небольшому росту заболеваемости данной патологией. На втором месте по частоте заболеваемости (18,1‰) – расстройства менструального цикла (причем до 2001 г. они занимали лидирующее положение). При выраженных колебаниях в динамике в целом имеет место тенденция к росту показателя. 3-4 ранговые места (в разные годы соотношение меняется) занимают нарушения, возникающие в менопаузе, частота которых (за исключением 2001 г. и 2006 гг.) имеет достаточно устойчивую тенденцию к росту (с 1998г. по 2008 г. она увеличилась почти вдвое, составив 14,6‰), и воспалительные заболевания – сальпингит и оофорит, уровень которых мало меняется в динамике (заметный прирост отмечается только в 2007-2008 гг., когда показатель составил 9,1‰). Практически одинакова (3,1%0 и 2,8%0) частота женского бесплодия и эндометриоза. Отчетливой динамики первого показателя не наблюдается. Более устойчивой является тенденция к росту частоты эндометриоза (с 1998 по 2008 г. показатель увеличился почти вдвое). Т.е., наиболее выраженным за анализируемый период является увеличение частоты нарушений в менопаузе и эндометриоза, значительным – также при расстройствах менструального цикла.
Среди подростков наиболее распространенной патологией являются расстройства менструаций, частота которых в 2008 г. составила 97,0‰ (увеличившись за пять лет на 28,5%) Частота сальпингита и оофорита составила в 2008 г. 14,4‰ (темп прироста за пятилетие – 53,2%).
Характеризуя частоту первичной заболеваемости, можно отметить, что наиболее частыми заболеваниями являются расстройства менструального цикла (18,1‰), эрозия и эктропион шейки матки (7,5‰). В первом случае динамика носит волнообразный характер, в целом же за десятилетие его уровень практически не изменился. Частота первичной заболеваемости эрозией и эктропионом шейки матки также колеблется в динамике, однако в целом отмечается некоторая тенденция к ее росту. Частота нарушений, наступающих в менопаузе, составляет 5,5‰ и в динамике имеет достаточно отчетливую тенденцию к росту. Ниже уровень заболеваемости женским бесплодием (0,4%0) и эндометриозом (0,5%0), который мало меняется в динамике. То есть, наиболее неблагоприятная динамика первичной заболеваемости отмечается в отношении такой патологии, как нарушения, возникающие в менопаузе.
Сопоставление динамики общей и первичной заболеваемости показывает, что увеличивается как число первичных случаев, так и происходит накопление в популяции нарушений, возникающих в менопаузальном периоде.
Проводя анализ частоты распространенности той или иной патологии, нельзя не отметить то обстоятельство, что показатели заболеваемости по обращаемости отражают не только действительный уровень распространенности патологии, но и состояние санитарной грамотности женщин. Они зависят также от доступности, качества медицинской помощи, степени развития параллельных (коммерческих) структур. Доказательством указанному является тот факт, что по данным базовой женской консультации показатели как общей, так и первичной заболеваемости оказались выше приведенных общегородских данных. Так, по общей заболеваемости превышение (по разным заболеваниям) составило от 30% до 80%; по первичной – от 40% до 90%. Учитывая это, статистические данные были дополнены результатами профилактических осмотров женщин.
Изучение результатов профилактического осмотра женщин, проводившегося в рамках национального проекта «Здоровье» на базе 10 учреждений и предприятий, показало следующее. Та или иная гинекологическая патология была выявлена у половины (50,3%) осмотренных, в т.ч. у 40,6% - одно заболевание; у 9,3% - два; у 0,4% - 3 и более. Доля женщин с наличием двух и более заболеваний была наибольшей в возрастной группе 40-49 лет. При изучении характера выявленной патологии было установлено, что хронические воспалительные заболевания (преимущественно наружных половых органов) имелись у каждой девятой (11,4%) женщины. Почти у каждой четвертой женщины (23,4%) имела место эктопия шейки матки. Почти в каждом шестом случае (14,5%) были выявлены доброкачественные новообразования женских половых органов (преимущественно фибромиома матки). Значительно реже выявлялись другие патологические нарушения: нарушения менструального цикла (4,6%), опущение половых органов (2,5%), патология яичников (1,9%).
У 40% женщин в ходе осмотра были выявлены и другие (соматические) заболевания, в т.ч. у 11% - болезни системы кровообращения; у 4,4% - органов пищеварения; у 7,5% - ожирение; у 1,4% - костно-мышечной системы (преимущественно – остеохондроз), у 15,6% - прочие.
Необходимо отметить, что лишь в единичных случаях (0,2%) женщинам по результатам проведенного осмотра были даны те или иные рекомендации по их дальнейшему обследованию и лечению. Т.е, в основном профилактический осмотр заканчивается констатацией факта наличия той или иной патологии, и редко женщины получают рекомендации о необходимости и характере дополнительных диагностических мероприятий, что, безусловно, снижает эффективность осмотра и не способствует созданию стойкой положительной мотивации у женщин к повторному его проведению.
Все большее внимание в нашей стране и первоочередное в западных странах уделяется самооценке здоровья, особенно при анализе влияния на него различных факторов. Поэтому для дополнения и расширения представления об уровне репродуктивного и общесоматического здоровья женщин нами было проведено анкетирование пациенток женской консультации и гинекологического отделения стационара.
Для самооценки состояния здоровья респонденткам был задан ряд вопросов, в частности, о перенесенных в течение жизни острых заболеваниях. Только 14,7% опрошенных ответили на него отрицательно. На наличие в анамнезе перенесенных гинекологических заболеваний указали 55,7% опрошенных, в т.ч. 27,1% - на перенесенные инфекции; 1,4% - на опухолевые процессы; 2,9% - на эрозию шейки матки; 7,1% - на синдром склерокистозных яичников и 17,4% - на прочую патологию. У половины опрошенных женщин в анамнезе имелись хронические соматические заболевания.
Учитывая, что гинекологический статус во многом определяется характером становления (и угасания) менструальной функции, интенсивностью и характером половой жизни (и ее последствиями в виде беременностей с различными исходами), ряд вопросов анкеты был посвящен характеристике указанных аспектов. У 18,4% женщин менструации были нерегулярными. Причем, при наличии тех или иных отклонений менструального цикла к врачу обращались только 67,4% опрошенных, и лишь чуть более половины (55,9%) женщин отметили, что данное обращение было эффективным.
Начали половую жизнь в возрасте до 15 лет 14,9% опрошенных женщин; в 15-16 лет – 14,6%; в 17-19 лет – 59,8%; в 20 лет и старше – 20,7%. Нельзя не подчеркнуть тот факт, что указали на начало половой жизни в возрасте до 17 лет 40% респонденток моложе 20 лет; 26,6% - в возрасте 20-29 лет; 7,9% опрошенных 30-39 лет; 7% - в возрасте 50-59 лет и никто из числа женщин 40-49 и 60 лет и старше. То есть, имеет место изменение стереотипов поведения, проявляющееся в более раннем начале половой жизни. Лишь 35,4% опрошенных указали, что их половая жизнь проходит в браке и только 21,2% отметили, что имели в течение жизни одного полового партнера; 28,8% указали на наличие двух-трех партнеров; 9,1% - 4-5; 40,9% - шести и более. На использование каких-либо контрацептивов указали 84,5% опрошенных, их них только 8,5% - внутриматочную спираль и 4,2% - пероральные контрацептивы. Важное влияние на состояние репродуктивного здоровья оказывают инфекции, передающиеся половым путем. Их наличие в анамнезе отметили 21,3% опрошенных женщин.
У 26,3% опрошенных женщин беременности в анамнезе отсутствовали. Роды в анамнезе были у 42,4% женщин.. У 47,6% женщин в анамнезе были аборты. Среднее число абортов составило 2,78.
Естественно, что на здоровье женщин влияют и стрессовые ситуации, с которыми они сталкиваются на работе и в быту. Наибольшим источником стрессовых ситуаций являлись взаимоотношения на работе, где они возникали часто у 38,6% женщин, изредка – у 48,5%. Характеризуя взаимоотношения с супругом, 13,0% опрошенных указали, что такие ситуации возникают часто, а 39,2% - что изредка. Часто возникают стрессовые ситуации с родственниками и знакомыми у 16,2% респонденток (и у 40,5% - изредка). С детьми стрессовые ситуации бывают редко у 52,8% женщин (у остальных – они отсутствуют). Во всех случаях более часто возникают стрессовые ситуации у женщин с наименьшим (до 3 тыс. руб.) уровнем дохода. Коэффициент соотношения доли отметивших наличие стрессовых ситуаций (как частых, так и редких) между женщинами с доходом до 3 тыс. руб. и более 10 тыс. руб. составил: по взаимоотношениям на работе – 120,0%; с супругом – 312,5%; с детьми – 400%; с родственниками и знакомыми – 284,9%. Если у женщин, состоящих в зарегистрированном браке и незарегистрированном браке, частые стрессовые ситуации на работе имеют место в 38,7% и 38,1% случаев, то у разведенных женщин – в 50% (р<0,05).
Для оценки уровня санитарной грамотности женщин им был задан вопрос о кратности посещения женской консультации. Лишь 10,6% опрошенных посещали врача 2 раза в год и еще 16,5% - ежегодно; 7,1% - 1 раз в 2-3 года; 57,6% - по мере необходимости; 8,2% - «редко». Несмотря на указанное, подавляющее большинство (95,1%) опрошенных знало о необходимости ежегодного осмотра акушера-гинеколога. Основной причиной необращения являлся дефицит времени (на который указали 42,4% опрошенных). 6,1% респондентов в качестве причины указали наличие очередей. В остальных случаях назывались другие причины.
Данные проведенного социологического опроса свидетельствуют о том, что среди женщин с гинекологической патологией в большинстве случаев имеет место неблагоприятный анамнез, включая перенесенные инфекционные заболевания (в т.ч. инфекции, передающиеся половым путем), гинекологическую патологию, хронические соматические заболевания, наличие вредных привычек, стрессовые ситуации. У значительной части женщин неблагоприятен также акушерско-гинекологический анамнез: альгодисменоррея, раннее вне брака начало половой жизни, смена половых партнеров, наличие абортов, осложнения в течении беременности и в родах.
Низок уровень санитарной культуры женщин.
В четвертой главе представлена характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре. Среди пациенток женской консультации 30,8% составили женщины моложе 30 лет; 17,5% - 30-39 лет; 29% - 40-49 лет; 17% - 50-59 лет; 4,1% - 60 лет и старше. Большинство (77,6%) из них работало; 11,5% были неработающими; 5,5% учились; 5,3% были пенсионерами. Почти половина (49,6%) состояла в зарегистрированном браке; 15,5% не состояли в зарегистрированном браке (гражданский брак или разведены); 29,3% никогда не состояли в браке; 5,7% были вдовами.
Причиной последнего обращения были: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%); киста яичника (4,9%); полип цервикального канала (4,4%); по 3-3,5% пришлось на такие причины, как опущение половых органов (3,4%), нарушения в постменопаузальном периоде (3,0%), воспалительные заболевания (3,8%); 4,4% - на прочие причины; 6,5% женщин оказались гинекологически здоровы.
Можно отметить, что среди не состоявших в браке достоверно (р<0,01) выше, чем среди других категорий женщин, была доля пациенток с острыми воспалительными процессами придатков (17,7%), а среди никогда не состоявших в браке – с кольпитом (42,9%).
По поводу имеющихся заболеваний 30,6% женщин обращались в консультацию (в течение года) однократно; 21,4% - дважды; 16,2% - трижды; 31,8% - более трех раз (максимально – до 8). Среднее число посещений составило 2,51+0,06.
В консультации женщины достаточно активно обследовались. Лишь 11,3% из них было проведено 1-2 обследования; 14,8% - три, а 73,9% - более трех (до 23 максимально). Среднее число исследований составило 6,64+0,19. Почти всем женщинам были проведены цитологические исследования (92%) и взяты мазки на наличие гонококков (92,9%); большинству (63,0%) – ультразвуковое исследование. Примерно каждой третьей женщине был сделан клинический анализ крови (35,6%) и микрореакция на сифилис (31,4%), каждой четвертой – различные исследования на скрытые инфекции, передающиеся половым путем (26,8%), кольпоскопия (25,8%), клинический анализ мочи (22,7%), исследования на ВИЧ-инфекцию (24,5%), В меньшем проценте случаев проводились исследования на гепатит (В – 15,4% и С – 14,3%), исследование гормонов (12,1%), биохимические исследования (11,6%). Объем исследований отличался при разной патологии.
Консультации были проведены 56,7% женщин. Из них 9,2% были проконсультированы терапевтом; 33,3% - маммологом; 29,9% - гинекологом-эндокринологом; 13,8% - и маммологом, и гинекологом-эндокринологом; 13,8% - онкологом. Наиболее активно консультировались женщины с опущением половых органов и постменопаузальными расстройствами. 11,9% женщин были направлены в стационар.
Большинству женщин (58,9%) после осмотра, обследований и консультаций было назначено (проводилось) какое-либо консервативное лечение: санация влагалища (2,9%), назначение суппозиториев (9,9%), в т.ч. с санацией влагалища (2%), гормональных препаратов (16,6%), антибиотиков (12,6%), препаратов общеукрепляющего действия (12,4%). В 2,5% случаев вводились внутриматочные спирали. Доля пациенток, которым проводилось консервативное лечение, довольно значимо отличалась при разных заболеваниях, колеблясь от 40% (опущения половых органов, полип цервикального канала) до 71% (воспалительные заболевания яичников, кольпит). В 17,1% случаев в консультации проводились оперативные вмешательства, преимущественно диатермокоагуляция (7,2%) и полипэктомия (4,7%).
Для предупреждения прогрессирования заболевания, развития его обострений и осложнений, а также для профилактики новых заболеваний весьма важно правильно организовать диспансерное наблюдение женщин с гинекологической патологией. По данным Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2007 г. состояли под диспансерным наблюдением в женских консультациях города 21 348 чел. (и 2610 подростков). В структуре патологии, явившейся причиной диспансерного наблюдения, преобладали эрозия и эктропион шейки матки (составляя 42,9%) и расстройства менструального цикла (19,6%); ниже была доля других заболеваний. Мы рассчитали показатель соотношения числа состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года и числа впервые выявленных заболеваний (выраженный в процентах), который в определенной степени позволяет судить о том, насколько активно ведется диспансерное наблюдение при различной патологии. Данный показатель колеблется в широких пределах. Минимален он при сальпингите, расстройстве менструаций, нарушениях менопаузы и других нарушениях в околоменопаузном периоде, более чем вдвое выше при эрозии и эктропионе шейки матки, женском бесплодии и достигает 85,6% при эндометриозе. Среди подростков анализируемый показатель составил: при сальпингите и оофорите – 36,1%; при расстройствах менструаций – 68,0%.
По специально разработанной программе нами были изучены более подробно контингент диспансеризуемых и объем проводимых им диагностических процедур. В возрастной структуре состоящих под диспансерным наблюдением наибольшую долю (35,7%) составили женщины 40-49 лет; по 23,5% пришлось на женщин 20-29 лет и 50-59 лет; 16,3% составили пациентки 30-39 лет и 1,0% - 60 лет и старше. Основными причинами диспансерного наблюдения являлись: патология шейки матки (отмечаемая в 46,9% случаев) и фибромиома матки (44,9%). В 2% случаев причиной наблюдения являлись хронические воспалительные заболевания, в 6,2% - прочая патология. Важно отметить, что почти у половины (43,9%) состоящих под диспансерным наблюдением имелась сопутствующая гинекологическая патология.
Проводимое наблюдение преимущественно носит долговременный характер. Так, только 25,5% обследованной совокупности женщин наблюдались в течение одного года. 31,6% наблюдались два года; 19,4% - 3 года; 23,5% - более трех лет. По кратности осмотров пациентки распределились следующим образом. Один раз в год осматривалась каждая четвертая женщина (23,5%); дважды в год – 30,6%; с большей кратностью – 35,7%; менее раза в год – 10,2%. С наибольшей кратностью (2 раза в год и чаще) осматривались пациентки с патологией шейки матки, реже всего – с хроническими воспалительными заболеваниями.
Преимущественно (в 92,8% случаев) лечение женщин проводилось в амбулаторных условиях и только в 7,2% - и амбулаторно, и в стационаре. В процессе диспансерного наблюдения женщинам проводились следующие исследования. Подавляющему большинству (90,8%) женщин проводилось цитологическое исследование мазков. Вторым по частоте исследованием является исследование мазка на наличие гонококков, которое было проведено 72,5% диспансеризуемых. Почти с такой же частотой (в 68,4% случаев) проводилось ультразвуковое исследование. Половине пациенток проводилось исследование на сифилис и СПИД и почти половине (44,9%) – кольпоскопия.
В среднем каждой третьей женщине были сделаны мазки на гормональный фон влагалища (30,6%), клинический анализ крови и мочи (36,1%), исследования на вирусы (33,7%). Каждой четвертой женщине (26,5%) были проведены исследования на инфекции, передающиеся половым путем. Менее чем в 10% случаев проводились исследования на онкомаркеры. Еще реже (в основном в случаях последующего оперативного лечения) назначались такие обследования, как флюорография, электрокардиография, маммография, исследования на чувствительность флоры к антибиотикам.
Экспертная оценка адекватности диспансерного наблюдения проводилась в пятибалльной системе. Как показал анализ, неудовлетворительным было признано качество диспансерного наблюдения в 21,0% случаев, удовлетворительным – в 6,1%, хорошим – в 51,1%, отличным – в 40,8%. Средний балл оценки составил 4,29+0,11. Выше был средний балл ведения женщин с фибромиомой матки (4,44±0,11), минимален – при хронических воспалительных заболеваниях (4,0±0,09).
Обращает на себя внимание отсутствие единой тактики обследования женщин с одинаковой патологией, что лишь отчасти может быть объяснено объективными факторами (общее состояние женщин, наличие и характер сопутствующей патологии, желание и возможности пациенток и т.д.). Учитывая тенденцию к росту объемов диспансеризации, следует предусмотреть и необходимые возможности для увеличения объема диагностических исследований.
Одной из организационных форм, активно развиваемых в последние годы, является дневной стационар, характеризующийся тем, что, с одной стороны, он является менее затратной (по сравнению со стационаром) технологией, с другой, достаточно эффективной и, в-третьих, более психологически приемлемой для пациентов (по крайней мере, значительной их части). Учитывая это, нами был проанализирован опыт работы дневного стационара в структуре женской консультации. Наибольшую долю лечившихся в нем составили женщины 20-29 лет (50,7%) и 30-39 лет (31,8%). 10,8% пришлось на долю женщин 40-49 лет; 2,7% - 50-59 лет; 4,1% - моложе 20 лет. Основной причиной пребывания в стационаре была беременность (в т.ч. в 11,5% - при сроке до 8 недель; в 18,2% - 9-20 недель; в 23% - 21-30 недель и в 19,6% - более 30 недель); в 25,7% - патология шейки матки и в 2% - прочая патология.
Более половины (52,7%) пациенток лечились не более 5 дней; 41,9% - 6-10 дней и только 5,4% - более 10 дней. Средняя длительность лечения составила 5,26+0,28 дней. При патологии шейки матки она была минимальной (1 день), при прочей патологии составляла 5,1 дней.
В стационаре женщины достаточно активно обследовались. Те или иные исследования были проведены 96% из них, в т.ч. одно – 2,7%; два – 14,2%; три – 7,4%; 4-5 – 43,4%; 6-8 – 25,7%. Среднее число исследований составило 4,63+0,16. При патологии шейки матки проводились цитологические исследования (в 63,2% случаев); исследования на скрытые инфекции (в 15,8%), электрокардиография (в 21,1%); флюорография (в 7,9%); кольпоскопия (в 71,1%); при прочей патологии – анализ крови и мочи (33,3%); исследования на скрытые инфекции (40,4%); цитологические (30,2%); прочие (28,4%). 13,5% женщин проводились консультации разных специалистов. Лишь 10,7% женщин получали лечение одной группой препаратов; 1,0% лечились 2-3 препаратами, а 38,4% - большим числом препаратов. Хирургические методы лечения использовались у всех женщин с патологией шейки матки и у 80% - с другой патологией.
Ни у кого из лечившихся женщин в ходе лечения не наблюдалось осложнений. В подавляющем большинстве (98%) случаев женщины были выписаны с улучшением.
Таким образом, в дневном стационаре (ДС) проводится достаточно активное обследование и лечение женщин, однако в настоящее время ДС в минимальной степени используется для лечения пациенток с гинекологической патологией.
Среди женщин, лечившихся в гинекологическом отделении стационара, 19,9% составили пациентки в возрасте моложе 30 лет; 17,6% - 30-39 лет; 39,4% - 40-49 лет; 17,8% - 50-59 лет; 5,2% - 60 лет и старше. Большинство (68,1%) из них работали (в т.ч. 6,8% - в коммерческих организациях); 27,5% - не работали; 3,1% были пенсионерами; 1,4% - студентками. Преимущественно (в 65,1% случаев) женщины состояли в зарегистрированном браке; остальные – в незарегистрированном (27,2%); были разведены (6,3%) или вдовы (1,5%).
Распределение больных по каналам госпитализации было следующим. Более трети (40,8%) женщин были направлены женскими консультациями; 26,1% - поликлиниками; 18,1% - скорой помощью; 15,0% поступили без направления.
Большинство (72,6%) пациенток было госпитализировано в экстренном порядке. Данный показатель снижается с 95,3% в возрасте моложе 30 лет до 50% в возрасте старше 60 лет.
Преимущественными причинами госпитализации являлись: миома матки (34,5%), воспалительные заболевания (5,4%), нарушения менструального цикла (5,6%), состояния, связанные с беременностью (12,9%), киста яичника (4,2%). Доля остальных диагнозов (выпадение матки, «острый гинекологический живот», злокачественные новообразования, апоплексия яичника и т.д.) была значительно ниже, и каждая шестая женщина (как отмечалось выше) поступила без направления (и соответственно, без предварительного диагноза).
Соответственно в случае поступления больных с предварительным диагнозом полное его совпадение с диагнозом приемного покоя имеет место только у каждой второй (45,3%) женщины; частичное – у 38,2%; несовпадение – у 16,5%. Процент несовпадений диагнозов составил: при направлении женской консультацией – 9,9%; поликлиникой – 22,9%; скорой помощью – 24,7%. Если при экстренной госпитализации полное совпадение диагнозов имеет место только в 28,3% случаев, то при плановой – в 68,1% (р<0,05). Случаи полного несовпадения диагнозов имели место при миоме (2,0%), нарушениях менструального цикла (43,5%), воспалительных заболеваниях (20%), состояниях, связанных с беременностью (14,6%), кисте яичников (16,7%).
В стационаре распределение женщин по диагнозам было следующим. 44,3% составили пациентки с миомой матки; 18,4% - с состояниями, обусловленными беременностью (в т.ч. 8,5% - с трубной беременностью); 8,7% - с воспалительными заболеваниями; 6,2% - со злокачественными новообразованиями; 4,7% - с опущением и выпадением половых органов; 3,3% - с нарушениями менструального цикла; 14,4% - с прочей патологией.
Важно отметить, что полное совпадение диагноза приемного покоя с основным клиническим имело место в 51,4% случаев; частичное – в 33,3%; несовпадение – в 15,3%. Полное несовпадение диагнозов имело место при таких заболеваниях, как миома матки (4,6%), злокачественные новообразования (80%), нарушения менструального цикла (23,5%), воспалительные заболевания (22,2%), состояния, связанные с беременностью (35,6%), кисты яичников (35,7%).
Более чем у половины (54,7%) женщин имелись осложнения, включая метроррагию (24,3%), осложнения инфекционно-воспалительного характера (10,4%) и прочие. У 55,7% женщин имелись сопутствующие заболевания, в т.ч. у 24,1% - соматические; у 19,2% - гинекологические. Среднее число сопутствующих заболеваний (у имевших их) составило 1,61+0,06.
В стационаре женщины достаточно активно обследовались (с использованием лабораторных и инструментальных методов). Среднее число лабораторных исследований составило 5,86+0,12. Среднее число инструментальных исследований составило 1,66+0,04. При разных заболеваниях оно колебалось от 1,0 до 4,0. Электрокардиографическое исследование было проведено почти половине (46,2%) женщин. Почти каждой третьей (30,8%) пациентке проводилась флюорография; каждой четвертой (24,4%) – ультразвуковое исследование. В 5,7% случаев были проведены гистологические (цитологические) исследования; в 6,4% - прочие.
Большинство (85,0%) пациенток было проконсультировано другими специалистами (преимущественно терапевтом и анестезиологом). Среднее число проведенных консультаций составило 1,55+0,04.
В стационаре проводилась активная медикаментозная терапия. В среднем женщинам было назначено 7,16+0,15 препаратов. Данная величина колебалась при различных заболеваниях от 4,5 до 9,0. 85% женщин получали антибиотики. Среднее их число составило 2,23±0,05. Противовоспалительные средства назначались 54,9% женщин. Физиотерапевтическое лечение получали 41,6% женщин, в т.ч. 18,5% - УВЧ-терапию; 1,4% - электрофорез; 16,4% - их сочетание; 2,3% - магнитотерапию; 3,0% - прочие виды лечения.
Практически всем (97,4%) женщинам в стационаре проводились оперативные вмешательства: 28,3% - диагностическое выскабливание или гистероскопия (т.е. диагностические вмешательства); 22,9% - экстирпация матки с придатками; 21,7% - влагалищная гистерэктомия (в т.ч. 3,7% - с пластикой); 4,2% - диагностическая лапаротомия; 21,2% - прочие. Послеоперационные осложнения имели место в 1,6% случаев.
По длительности лечения пациентки распределились следующим образом. 2,8% лечились в течение суток; 13,6% - 2-3 суток; 19,3 – 4-5 суток; 17,1% - 6-7 суток; 47,2% - более недели (максимально зарегистрированная длительность лечения составила 29 дней). Минимальной (3,6 дн.) была длительность лечения женщин с нарушением менструального цикла, наиболее высокой (9,0 дн.) – у пациенток со злокачественными новообразованиями и воспалительными заболеваниями. Важно отметить, что длительность лечения отличалась и при разных видах оперативных вмешательств. В частности, если при «классической» (лапаратомной) операции экстирпации матки с придатками она составляла 11,8+0,29 дней, то при влагалищной гистерэктомии – 5,79+0,26 дней (р<0,01).
В пятой главе приведен анализ качества гинекологической помощи по результатам экспертной оценки. Экспертный анализ качества опроса на амбулаторном этапе показал, что в 12,6% этот этап работы врача был оценен на «удовлетворительно»; в 81,1% - на «хорошо» и в 6,3% - на «отлично». Средний балл оценки составил 3,94+0,04. Качество осмотра и описания объективного статуса нельзя признать высоким. В 0,9% случаев эксперты оценили его как неудовлетворительное; в 77,7% - как хорошее и в 4,4% - как отличной. Средний балл по данному критерию составил 3,86±0,05.Следующим оценивавшимся критерием было качество лабораторного обследования. Средний балл по данному критерию составил 3,95+0,05. Качество инструментального обследования было оценено в среднем на 3,91±0,05 балла. Качество медикаментозной терапии в 1,8% случаев было признано неудовлетворительным; в каждом пятом случаев (21,4%) – удовлетворительным; в 67% - хорошим и только в 9,8% - отличным. Средний балл составил 3,85±0,06. Немедикаментозная терапия была оценена примерно так же, как и медикаментозная (средний балл – 3,86+0,05). Одним из оценивавшихся критериев было качество оказания консультативной помощи. В среднем качество этой помощи было оценено на 3,83±0,85 баллов. В заключение экспертами было оценено качество ведения медицинской документации. Средний балл по этому критерию составил 3,88+0,04. Хотя неудовлетворительные оценки отсутствовали, доля отличных была невысокой и составила 4,4%.
Т.е., по всем оценивавшимся критериям в пятибалльной системе оценок средний балл составил чуть ниже 4 (при колебаниях от 3,83 до 3,95). Хуже всего было оценено качество ведения женщин с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями.
Поскольку экспертная оценка проводится на основании медицинской документации, качество ведения которой тоже нельзя признать высоким, ее формализация и унификация будут способствовать объективизации полученных оценок.
Оценка качества гинекологической помощи в стационаре показала следующее. Качество ведения женщин в приемном покое эксперты посчитали неудовлетворительным в 8,9% случаев; удовлетворительным – в 15,0%; хорошим – в 60,2%; отличным – в 15,9%. Средний балл оценки составил 3,81+0,08. При ведении женщин непосредственно в отделении оценивались качество сбора жалоб и анамнеза, объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования, медикаментозного и других видов лечения, консультативной помощи, оперативного вмешательства, ведения медицинской документации.
Как известно, постановка диагноза начинается с тщательного опроса пациентки: сбора жалоб и анамнеза. Проведенный анализ показал, что в каждом пятом случае качество этого элемента работы оставляло желать лучшего. Так, в 6,2% случаев эксперты оценили его как неудовлетворительное и в 16,8% - как удовлетворительное. Хорошей была оценка в 58,4% случаев, отличной – в 18,6%. Средний балл составил 3,87+0,08. Примерно на предыдущем уровне было оценено и качество объективного осмотра: средний балл составил 3,87±0,08. Качество лабораторного обследования было оценено в среднем на 3,78+0,09 балла. Почти в каждом третьем случае оно было неудовлетворительным и удовлетворительным (6,3% и 27,7% соответственно), в 45,5% - хорошим и только в 20,5% - отличным. Несмотря на достаточно хорошую оснащенность базового стационара медицинским оборудованием, качество инструментального обследования женщин нельзя признать высоким. Средний балл составил лишь 3,5+0,08, причем в каждом десятом случае (10,9%) имели место неудовлетворительные оценки, а более чем в трети (34,6%) – удовлетворительные. Медикаментозное лечение было оценено в среднем на 4,04±0,08 балла. Значительно более низким оказалось качество лечения другими методами, которое приближалось к удовлетворительному (средний балл – 3,07+0,09). Качество консультативной помощи было оценено в среднем на 3,65±0,09 баллов, причем в каждом десятом случае (10,7%) были получены неудовлетворительные оценки.
Почти половине (41,6%) женщин были проведены оперативные вмешательства. В подавляющем большинстве (94,7%) операции были обоснованными. Техника выполнения операции в 5,3% случаев была оценена на «хорошо» и в 94,7% - на «отлично». По технике операций удовлетворительные оценки отсутствовали, а доля «хороших» была наибольшей среди больных со злокачественными новообразованиями (25%).
Качество ведения медицинской документации в 26,9% случаев было признано удовлетворительным, в 53,9% - хорошим; в 19,2% - отличным. Средний балл составил 3,92+0,09.
Т.е. можно отметить, что качество ведения больных с гинекологической патологией в стационаре требует своего совершенствования. Нельзя не отметить, что по всем оценивавшимся параметрам имели место неудовлетворительные оценки, а доля случаев неудовлетворительных и удовлетворительных оценок (в сумме) составляла от четверти до трети (по разным критериям), что, на наш взгляд, недопустимо для крупного хорошо оснащенного стационара. Наибольшее число низких оценок отмечалось при ведении женщин с фибромиомой матки. Наиболее позитивно было оценено экспертами качество проведения оперативных вмешательств. Выявленные конкретные дефекты требуют тщательного клинического разбора с участием всех врачей акушеров-гинекологов с целью выработки единой тактики и недопущения в будущем имевших место ошибок диагностики и лечения.
Шестая глава посвящена оценке гинекологической помощи с позиции пациенток. Проведенный нами опрос женщин показал следующее. Считали неудовлетворительной работу женской консультации 15,5% опрошенных; удовлетворительной – 28,2%; хорошей – 36,6%; отличной – 19,7%. Средний балл оценки составил 3,58+0,12. Доля неудовлетворительных оценок была наибольшей (33,3%) среди женщин 30-39 лет. Наименьшими оказались оценки, данные служащими (среди которых достоверно, р<0,05, выше, чем среди других социальных категорий, была доля неудовлетворительных оценок) и пенсионеров, которые в подавляющем большинстве случаев считали работу консультации удовлетворительной.
Оценивая качество работы лечащего врача, 12,2% женщин считали его неудовлетворительным; 16,2% - удовлетворительным; 27,9% - хорошим и 42,7% - отличным. Средний балл составил 3,96+0,14. Более высоко пациентки оценили качество работы лаборатории. Доля неудовлетворительных оценок составила лишь 5,2%; удовлетворительных – 17,2%; хороших – 34,7%; отличных – 37,9%. Средний балл оказался равным 4,07+0,13. Оценку работы кабинета ультразвуковых исследований нельзя признать высокой. 12,8% респонденток считали ее неудовлетворительной; 23,6% - удовлетворительной; 23,6% - хорошей; 40,0% - отличной. Средний балл составил 3,84+0,16.
На вопрос о достаточности объема обследования, проведенного в консультации, 43,0% респондентов ответили положительно; 12,7% - отрицательно; 44,3% - затруднились с ответом. Объемом обследования в наибольшей степени были не удовлетворены служащие (26,3% из них) и неработающие (30%).
На необходимость оплаты в женской консультации тех или иных услуг указали 78,1% опрошенных: 30,1% оплачивали ультразвуковое исследование; 21,9% - различные анализы; 15,1% - как УЗИ, так и анализы; 11% - проведение анализов и консультацию врача. Доля женщин, самостоятельно оплачивавших те или иные услуги, увеличивается с увеличением уровня их дохода. При доходе до 3 тыс. рублей она составила 50%, при доходе 3-5 тыс. – 55,5%; 5-10 тыс. – 78,5%; более 10 тыс. – 82,5%. Сумма оплаты в 46,5% случаев не превышала 500 руб.; в 37,2% составила от 500 до 1000 руб. и в 16,3% превысила 1 тыс. рублей. Лишь в 86% случаев оплата производилась через кассу, а в 14% - минуя её.
Из общего числа опрошенных состояли на диспансерном учете только 5,3% женщин. Из них удовлетворены качеством наблюдения были только 33,3%; удовлетворены не в полной степени – 16,7%; не удовлетворены – 50%.
В целом полную удовлетворенность работой женской консультации высказали 20,6% респонденток. Были удовлетворены ею в значительной степени – 39,7%; неполностью – 26,5%; не удовлетворены вообще – 13,2%. Наименее удовлетворены работой консультации оказались женщины моложе 20 лет и 30-39 лет. Почти в половине случаев (47,1%) причиной неудовлетворенности являлись факторы деонтологического характера (невнимательность, грубость, поспешность врача и среднего медперсонала). На втором месте - такая причина, как наличие очередей (на неё указали 20,6% респонденток). 11,8% в качестве причины неудовлетворенности назвали недостаточное (по их мнению) обследование и лечение. В 20,6% указывались другие причины.
Оценивая качество стационарного лечения, пациентки отметили следующее.
Общее впечатление о стационаре начинает складываться и во многом зависит от организации работы приемного покоя. Опрос женщин показал, что лишь 15,6% из них находились здесь до получаса; 44,2% - от получаса до часа и 40,3% - более часа.
Мнения женщин об отношении к ним лечащего врача распределились следующим образом. Большинство (78,2%) опрошенных считали его внимательным, доброжелательным; 20,5% - недостаточно внимательным; 1,3% - невнимательным. На вопрос о том, обсуждал ли с пациенткой лечащий врач план обследования и лечения, лишь 9,2% респонденток ответили, что обсуждал достаточно подробно; 57,9% отметили, что обсуждение было поверхностным; а почти треть (32,9%) отрицала факт подобного обсуждения. Вероятно, поэтому считали проведенное обследование и лечение полным только 40,0% опрошенных женщин; 11,2% считали его неполным, а 48,8% затруднились с ответом.
С предыдущими обстоятельствами, на наш взгляд, связан и ответ на вопрос о том, всегда ли пациентки выполняют рекомендации, данные врачом. В полном объеме их выполняют только 72,5% респонденток (остальные – частично). Если в возрасте старше 50 лет большинство женщин стремится к выполнению рекомендаций (88,9% – в 50-59 лет и 100% в 60 лет и старше), то в более младших возрастных группах данный показатель ниже, особенно в 40-49 лет (44,4%) и в возрасте моложе 20 лет (10%). Сами же рекомендации считали полными и оправданными 47,7% респонденток (6,2% так не считали, а 46,1% не смогли их оценить).
Оплачивали какие либо услуги в стационаре большинство (67,1%) опрошенных, в т.ч. 25,3% - анализы; 19% - инструментальное обследование; 22,8% - прочее. Только среди женщин старше 60 лет отсутствовали респонденты, указавшие на факт оплаты. Сумма оплаты в 52,3% не превышала 500 руб.; в 22,7% составляла от 500 руб. до 1000 руб.; в 25% была более высокой.
Оценивая в целом организацию и качество оказания стационарной помощи, 13,4% респонденток сочли их удовлетворительными; 50,8% - хорошими; 35,8% - отличными. Средний балл составил 4,22+0,05. Он значимо отличался в разных возрастных группах, будучи минимальным (3,33) среди женщин моложе 20 лет и наибольшим (4,8) – у женщин старше 60 лет.
Те или иные замечания по работе стационара (преимущественно деонтологического характера и касающиеся необходимости более подробных разъяснений по поводу имеющихся у женщин заболеваний) высказали 34,9% опрошенных.
Половина опрошенных респонденток обращалась по поводу гинекологической патологии в коммерческие медицинские организации. Стоит отметить, что их деятельность респондентки оценили достаточно высоко. Лишь в единичных случаях (2,9%) имели место удовлетворительные оценки (женщины 50-59 лет); в 47,1% - хорошие; в 50% - отличные. Средний балл оценки составил 4,47+0,1. В основном (в 79% случаев) респондентки были согласны с уровнем оплаты оказанных услуг, хотя 16,8% не смогли указанную сумму оценить. И только 5,3% сочли ее высокой. Лишь в единичных случаях (5%) имелись некоторые замечания по оказанной помощи.
Среди прочих женщинам был задан и вопрос о том, какой вид помощи (амбулаторной) они предпочитают. Традиционную помощь (врача женской консультации) выбрала лишь треть (34,8%) опрошенных; почти столько же (36,2%) хотели бы наблюдаться врачом стационара; 8,7% - в дневном стационаре; 5,8% - у врача общей практики и 14,4% - в негосударственной организации.
Таким образом, проведенный опрос показал, что женщины, имеющие гинекологическую патологию, не в полной мере удовлетворены качеством оказанной им помощи как в женской консультации (в большей степени) так и в стационаре. Выше они оценивают качество помощи в коммерческих медицинских организациях
Указанные оценки, безусловно, носящие субъективный характер, отличаются среди разных категорий женщин. Наименее требовательными являются женщины старшей возрастной группы. В наименьшей степени удовлетворены помощью женщины моложе 20 и 30-39 лет, служащие, а также разведенные женщины. В определенной степени на уровень претензий (и соответственно удовлетворенности) женщин влияет размер дохода. Нельзя не отметить, что основной причиной неудовлетворенности как работой женской консультации, так и стационара, являются деонтологические факторы: недостаточная внимательность лечащего врача (в т.ч. недостаточное информирование о характере заболевания, проводимых обследованиях, тактике лечения, в ряде случаев неполные рекомендации профилактического и лечебного характера и др.), а также другого персонала. Обращает на себя внимание и тот факт, что как в консультации, так и в стационаре большинство опрошенных женщин были вынуждены оплачивать ряд оказанных услуг по лабораторному, инструментальному обследованию, проведению консультаций и других (в наименьшей степени это касалось только женщин старшей возрастной группы, лечившихся в стационаре). В большинстве случаев сумма оплаты не превышала 1 тыс. руб. Причем большинство пациенток достаточно спокойно относились и к факту оплаты, и к её размеру. Важно подчеркнуть, что в ряде случаев оплата производилась, минуя кассу.
Несмотря на сравнительно невысокий уровень удовлетворенности качеством гинекологической помощи, конкретные замечания и предложения по её улучшению высказало лишь более трети опрошенных. К тому же при возможности выбора пациентки не могут достаточно однозначно определиться в своих предпочтениях. Однако за традиционную помощь в женской консультации высказываются только чуть более трети репонденток. Практически малоперспективным с их точки зрения является также оказание помощи в дневных стационарах и врачами общей практики. Почти каждая шестая женщина, видимо, морально готова (т.е. является потенциальным потребителем) к преимущественному оказанию помощи в коммерческих медицинских организациях. Неожиданно высоким оказался процент женщин, поддерживающих концепцию «единого» врача, т.е., выступающих за то, чтобы амбулаторную помощь им оказывал врач стационара.
В седьмой главе анализируются современные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции врачей и результаты хронометража их работы. При разработке тех или иных управленческих решений весьма важно знать мнение конкретных исполнителей, а также иметь более полное представление об их составе и волнующих их проблемах.
При характеристике состава врачей, на наш взгляд, важно подчеркнуть то обстоятельство, что 43,8% опрошенных врачей указали на наличие у них хронической патологии. К концу рабочего дня почти все (95,3%) респонденты испытывают усталость, в т.ч. 50,8% - небольшую, 44,7% - значительную.
Важно отметить, что среди тех, у кого имеются хронические заболевания, никто их респондентов не отметил, что занимается регулярно их лечением и вторичной профилактикой. Причиной этого в большинстве случаев (83,5%) указывался дефицит времени. Реже назывались другие причины, в т.ч. отсутствие достаточных денежных средств.
Ряд вопросов анкеты касался оценки удовлетворенности респондентов своей работой. Выбранной специальностью были удовлетворены все респонденты. Большинство (78,1%) было удовлетворено местом работы. Не смогли определиться в своем ответе 12,5%. Доля неудовлетворенных оказалась 9,4% (таковые имелись только среди женщин). Если среди работающих в женских консультациях были не удовлетворены работой 7,1% врачей, то среди работающих в стационаре – 18,8% (р<0,01). В качестве основной причины неудовлетворенности назывался недостаточный уровень оплаты труда (в 66,7% случаев). Кроме того, 16,7% указали на высокую загруженность и 16,7% - на прочие причины.
Дополнительно респондентам был задан вопрос о том, позволяет ли им имеющаяся у них степень нагрузки на работе обеспечить оказание качественной медицинской помощи. Положительно на него ответили лишь 47,5% респондентов. Удельный вес положительных ответов составил 50% у врачей стационаров и 37,5% - у врачей женской консультации.
Важно отметить, что указанные оценки, с одной стороны, конечно, носят субъективный характер, и с другой, определяются соотношением должного (в соответствии с нормативами) и реального. Так, 37,5% респондентов на вопрос о том, какой по их мнению должна быть нагрузка, ответили, что она должна соответствовать установленным нормам. Половина респондентов указала, что нагрузку следует однозначно уменьшить, а 12,5% - что её даже можно увеличить.
Важным фактором, влияющим на удовлетворенность местом работы, является уровень психологической комфортности, зависящей от характера взаимоотношений с коллегами и администрацией. Взаимоотношениями в коллективе были удовлетворены 79% респондентов; не удовлетворены – 3,5%; 17,5% были удовлетворены не в полной степени. Взаимоотношениями с администрацией были удовлетворены полностью - 69,8% респондентов; не в полной мере – 16,3%; не удовлетворены – 14%. Не удовлетворенные взаимоотношениями с администрацией были только среди врачей женских консультаций.
Материально-технической оснащенностью своих учреждений были полностью удовлетворены лишь 21,5% респондентов; 47,7% были удовлетворены частично; 30,8% - не удовлетворены вообще (считали его физически и морально устаревшим).
Организацией работы в ЛПУ были полностью удовлетворены 36,5% респондентов; частично – 44,4%; не удовлетворены – 11,1%; не смогли определиться в данном вопросе – 7,9%. Среди работающих в женских консультациях доля удовлетворенных организацией работы (56,3%) была достоверно (р<0,01) выше, чем среди врачей стационаров (35,0%).
Уровень удовлетворенности врачей, с одной стороны, зависит, а с другой, влияет на частоту конфликтов с пациентами и их родственниками. На наличие конфликтов с пациентами указали 69,2% опрошенных (у 38,5% они возникали изредка). На конфликты с родственниками указали 42% опрошенных (у 40% они происходили изредка). В качестве причин конфликтов 34,8% врачей называли недопонимание; 8,7% - низкую культуру пациентов (и их родственников); 34,8% - отсутствие возможностей ЛПУ; 21,7% - прочие причины.
На вопрос о том, считают ли врачи себя в равной степени подготовленными по всем вопросам акушерства и гинекологии положительно ответили лишь 21,7% опрошенных. На вопрос о том, необходимы ли респондентам дополнительные знания в области организации здравоохранения, положительно ответили 42,6% респондентов.
Одной из причин низкого уровня здоровья населения и проблем организации лечебно-профилактической помощи является низкая санитарная грамотность населения. С точки зрения врачей акушеров-гинекологов лишь у 7,8% женщин уровень медицинской грамотности можно оценить как недостаточно высокий; у 65,6% - как низкий; а у 26,6% - как крайне низкий (никто из опрошенных не считал уровень грамотности женщин высоким). Отражением низкой санитарной грамотности 17,7% врачей считали позднюю обращаемость за медицинской помощью; 26,5% - отсутствие интереса к своему здоровью; 41,2% - отсутствие элементарных знаний по вопросам гигиены и профилактики заболеваний; 8,2% - отсутствие общей и санитарно-гигиенической культуры; 5,9% - прочие проявления.
Среди актуальных проблем оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе опрошенные назвали: недообследование больных (28,6%); перегрузку (23,2%); низкую квалификацию врачей (14,3%); недостаточно развитую сеть дневных стационаров (14,3%); плохую материально-техническую базу (10,7%).
Респондентам также предлагалось ответить на вопрос о том, какими они видят критерии качественно оказанной гинекологической помощи. Анализ ответов, в первую очередь, показал расплывчатость представлений врачей о современных подходах к оценке качества медицинской помощи. Поэтому в ответах в большей степени содержались не критерии, а условия (потенциальные возможности) для того, чтобы она была таковой. Тем не менее, нам удалось структурировать полученные ответы следующим образом. 25% респондентов отдали приоритет, по существу, структурной составляющей качества (должная материально-техническая база, обеспеченность кадрами и их высокая квалификация). Треть (34,1%) респондентов указала, что таковыми критериями должны быть доступность и оптимальность помощи (в т.ч., по срокам её оказания). 27,3% респондентов считали, что за основу оценки должны быть взяты показатели медицинской эффективности (исходы лечения, отсутствие осложнений и т.д.). 2,1% респондентов считали, что конечным критерием эффективности работы службы является улучшение репродуктивного здоровья женщин. К тому же опрошенные считают, что в настоящее время вообще отсутствует четкая система обеспечения и контроля качества гинекологической помощи.
Одной из проблем организации акушерско-гинекологической помощи на современном этапе, которая порождает и другие, является несовершенство законодательной базы, практически не меняющейся на протяжении многих десятилетий и не отражающей произошедшие изменения как в контингенте больных, так и в технологиях их лечения. В частности, несмотря на приказ МЗ РФ №223 от 30.03.2006 г. «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ», в котором определено, что структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации определяется в зависимости от объема проводимой работы (не вполне понятно, что именно под данным объемом следует подразумевать). К тому же объем работы (и численность персонала) должны коррелировать с объемами финансирования. И если единицы измерения совпадают (например, одно посещение или одна услуга), некая корреляция возможна, если же они разные (посещение – прикрепленный житель), то их сложно увязать воедино. Поэтому реально действующим остается приказ Минздрава СССР №1495 от 29.12.1983, в соответствии с которым штатная численность персонала определяется с учетом прикрепленного населения (структура которого, так же, как и структура патологии, за 25 лет претерпела существенные изменения).
Не меняются с 1979 г. (Приказ Минздрава СССР от 06.09.79г. №600) штатные нормативы гинекологических отделений, которые, естественно, не соответствуют реальному объему труда врачей и среднего медицинского персонала.
Обоснование уровня нагрузки врачей на современном этапе невозможно без проведения хронометражных исследований. Как показал проведенный в женской консультации хронометраж, практически незанятого времени на приеме не оказалось, и общее время работы во все из прохронометрированных дней превысило таковое по графику, составив в среднем 514,4 мин. Почти все (92,1%) это время было посвящено работе с пациентами (а с учетом проведения манипуляций – 95%). 1,1% времени ушло на участие в собраниях и совещаниях (примерно 30 мин. в неделю); 3,9% - на заполнение документов (исключая историю болезни).
На опрос пациенток было затрачено в течение рабочего дня 163,6 мин., что составило 31,8% в общей структуре трудозатрат. Четверть (25,9%) рабочего времени затрачивается на осмотр пациенток. Это составляет в среднем 133,6 мин. в день. Более трети (34,3%) времени ежедневно затрачивается на заполнение медицинской документации или в среднем 176,6 мин.
В среднем на одну пациентку затрачивалось около 20 (17,85) мин. Из этого времени 35,2% (5,11 мин.) тратится на опрос; 37,5% (6,63 мин.) – на заполнение документации; 27,3% (5,11 мин.) – на осмотр.
Среди разных дней недели более свободным является вторник, на который целесообразно назначать посещения диспансерной группы пациенток. При планировании организации работы следует учитывать, что наибольших временных затрат требует ведение женщин 20-29 лет, пациенток с такими гинекологическими заболеваниями, как нарушения менструального цикла и фибромиома матки.
Время работы по графику врача в стационаре составляет 7,7 час. В среднем в течение рабочего дня врач принимает двух первичных пациенток (2,3+0,29). Общее время осмотра первичных больных в течение рабочего дня составляет около получаса (28,7+1,2 мин.). Почти столько же времени (40,96+2,7 мин.) требуется на заполнение медицинской документации. Суммарное время приема первичных больных составляет чуть более полутора часов (109,22+5,2 мин.).
В среднем на одну пациентку требовалось 12,2+0,56 мин. для осмотра. Почти вдвое больше времени (18,07+0,81 мин.) требовалось для опроса пациентки и
почти столько же (17,56+0,81 мин.) - на заполнение медицинской документации. В целом на первичный прием одной пациентки тратится около 50 мин. (47,2+1,47).
Следующим разделом работы врача является обход больных, находящихся на лечении (в среднем 12,7+0,5 чел.). На проведение обхода врач затрачивает в среднем около полутора часов (80,4+6,47 мин.).
Ежедневно около трех (2,93+0,34) человек выписываются из отделения. На заполнение документации находящихся на лечении и выписываемых больных затрачивается в среднем 105,63+0,94 мин.
Ежедневно врачи проводят в среднем 5,15+0,32 манипуляции, что требует чуть более получаса (34,7+2,14 мин.).
Значительное время тратится врачами на проведение оперативных вмешательств. 41,7% врачей проводили одну операцию в день; 33,3% - 2 операции; 20,8% - три; 4,2% - более трех. Среднее время их проведения составило 94,81+6,12 мин.
В 18,5% прохронометрированных случаев врачи консультировали пациенток в других отделениях. Среднее время консультаций составляло 9,48+1,61 мин. Невысоки (9,44+1,56 мин.) были затраты времени на участие в совместных обходах. Около 5 мин. в день (4,88+0,12) тратили врачи на заполнение другой документации. Время участия в собраниях и совещаниях в среднем составляло около 20 мин. (18,04+2,51). Учитывая структуру больницы и разнообразие элементов работы, объяснимо, что почти полчаса (28,33+4,47 мин.) врачи тратят на различные переходы.
Общее занятое время составило 473,63+16,68 мин. (т.е. 7,9 час.).
Лишь 20 мин. (20,96+2,15) ежедневно составляет свободное время врача.
Восьмая глава посвящена анализу медико-экономических аспектов оказания стационарной гинекологической помощи. Отраслевые стандарты объемов акушерско-гинекологической помощи, утвержденные в 1998 г., предусмотрены, в первую очередь, для аккредитации и лицензирования медицинских учреждений. Они включают два этапа диагностики (при установлении диагноза и в процессе проведения лечения) и лечение. Каждый этап имеет два уровня: минимальный (для классических случаев, не позволяющих выявить причину, степень тяжести, стадию заболевания) и максимальный, соответственно позволяющий проводить как указанные выше диагностические действия, так и дифференциальную диагностику. При наличии осложнений и сопутствующей патологии для их диагностики и лечения используются дополнительные стандарты. Использование стандартов не исключает возможности для части больных (с учетом формы, тяжести заболевания, возраста и других факторов) пользоваться другими методами лечения.
Однако, как показывает анализ и практический опыт, указанные стандарты, по сути, таковыми не являются, т.к. предусматривают значительное разнообразие методов консервативного и оперативного лечения (и анестезиологических пособий), стоимость которых также дифференцирована, и непонятно, чем же в выборе тактики лечения данной патологии должен руководствоваться врач (и соответственно эксперт при оценке качества лечения).
Говоря об экономической составляющей стандартов (не включенной и не рассматриваемый в анализируемом приказе), можно отметить следующее. С 2008 г. в Санкт-Петербурге в рамках обязательного медицинского страхования была введена система оплаты по медико-экономическим стандартам. При этом в классе «болезни женских половых органов» было выделено 30 клинико-статистических групп, каждая из которых включает от 1 до 34 нозологических форм. Клинико-статистической группе соответствует перечень (и кратность) обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, консультаций, определен характер медикаментозного лечения (группы препаратов), физиотерапевтического лечения (характер и кратность процедур), характер оперативного, реанимационного и анестезиологического пособия. Кроме того, даны критерии медицинской эффективности. В данной системе разработаны также тарифы на реанимационные пособия (пяти категорий сложности), анестезиологические пособия (с учетом характера анестезии, ее длительности и степени анестезиологического риска), а также оперативного вмешательства, каждому из которых также присваивается балл, который умножается на стоимость одного балла (всего выделена 81 группа оперативных вмешательств в области акушерства-гинекологии). Для определения трудозатрат врачей все оперативные пособия разделены на 5 категорий сложности (как традиционные, так и эндоскопические), каждой из которых соответствует определенный балл (от 3 до 120).
На наш взгляд, использование данных стандартов не вполне обосновано как с клинической, так и с экономической точки зрения. Во-первых, в ряде групп объединены заболевания из разных классов МКБ. Во-вторых, указанное объединение противоречит отраслевым стандартам объемов акушерско-гинекологической помощи (приказ МЗ РФ №323 от 5.11.1998), в котором приведена иная классификация. Видимо, в силу вышеуказанного объединения предлагаемый в стандарте перечень методов лабораторной и инструментальной диагностики значительно шире, чем в отраслевом стандарте. В то же время в значительно меньшем объеме (по сравнению с отраслевым стандартом) перечислены виды анестезий, рекомендуемые лекарственные препараты. Если в отраслевом стандарте виды оперативного лечения «привязаны» к нозологии, то в региональном они перечислены отдельно (так же, как и виды анестезиологических пособий).
Характеризуя экономическую составляющую регионального стандарта, можно отметить следующее. Тарифы на лечение включают рекомендованную длительность и соответствующую стоимость. При этом длительность лечения при разных заболеваниях, включенных в одну группу, вряд ли может считаться обоснованной. Кроме того, объединение стоимости гостиничных услуг и лечебно-диагностических процедур не стимулирует врачей к выбору наиболее целесообразных с позиций соотношения «cost/quality» (цена/качество) схем медикаментозного лечения (при «расплывчатости» последних во всех стандартах). В то же время и пациент, и страховщик должны дифференцировать для себя эти составляющие с тем, чтобы при ограниченном объеме средств на лечение можно было выбирать палату той или иной степени комфортности или определить для себя, какую из указанных составляющих пациент предпочитает компенсировать из собственных средств, если сумма страховки (тариф) не покрывает реальных расходов ЛПУ.
В ряде случаев тарифы на лечение при лапаратомных операциях выше, чем при эндоскопичесих, что не стимулирует врачей к проведению последних.
Определенная нами с учетом всех составляющих реальная стоимость лечения нередко значительно выше таковой по тарифу.
Следующей составляющей тарифа является стоимость анестезиологического пособия. Например, при наркозе эндотрахеальном она колеблется от 1109,76 руб. (при анестезиологическом риске II ст. и длительности наркоза менее 1 часа) до 4644,36 руб. (при риске V ст. и длительности более двух часов). Расчет, проведенный нами с учетом всех составляющих себестоимости (безотносительно риска, т.е. подразумевается, что он минимален), показал, что стоимость одного часа наркоза составляет 1700 руб. (т.е. выше минимальной на 54,1%). Определенная по тарифу стоимость тотальной внутривенной анестезии составляет 1103,76 руб., расчетная себестоимость – 1500 руб. (разница – 36,0%).
Третьей составляющей тарифа по ОМС является стоимость оперативного вмешательства. Например, при наличии доброкачественных опухолей матки могут применяться различные методы: от консервативной миомэктомии до экстирпации матки с придатками (абдоминальным доступом). Стоимость всех этих вмешательств одинакова и составляет 4688,36 руб. Столько же стоит влагалищная экстирпация матки. Выше стоимость консервативной миомэктомии и пангистерэктомии, выполняемых вагинальным доступом (8054,94 руб.) и еще выше – эндоскопической гистерэктомии с удалением и без удаления придатков (9731,33 руб.).
Важно отметить, что выбор того или иного метода оперативного лечения зависит от медицинских показаний, возможностей (квалификации) врача и ЛПУ, и он существенно влияет на среднюю длительность лечения, и, следовательно, на уровень оплаты (производя более дорогостоящую операцию, можно сократить длительность лечения, но при этом суммарно получить меньший уровень оплаты по ОМС, что невыгодно для ЛПУ).
Указанное, свидетельствует о несовершенстве применяемых в настоящее время стандартов, используемых в системе ОМС, – как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Однако экономический аспект рассматриваемой проблемы значительно шире. Как отмечалось выше, выбор того или иного метода лечения (в т.ч. оперативного) определяется рядом обстоятельств объективного и субъективного характера, и не последним среди них является экономическая целесообразность и выгодность (для врача и стационара) проведения более сложных, но и более эффективных вмешательств. К тому же, действительный переход на преимущественно экономические методы управления подразумевает, в первую очередь, соблюдение такого основополагающего принципа, как соответствие доходов и расходов. Т.е., оплата медицинских услуг, как минимум, должна соответствовать реальным расходам (издержкам) на их оказание.
С целью определения такого соответствия (или несоответствия) нами была рассчитана себестоимость отдельных гинекологических операций. При расчете мы руководствовались «Методическими рекомендациями по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения» (утвержденными МЗ РФ 26.11.1992 г.). Было установлено, что себестоимость примерно вдвое превышает существующие тарифы (особенно высок разрыв при проведении операции вагинальной гистерэктомии).
Говоря о соотношении длительности лечения и его стоимости (в целом и отдельных составляющих), нельзя не отметить следующий момент. С увеличением длительности лечения увеличивается доля расходов, связанных с «содержанием» больных, и снижается процент стоимости оперативного лечения. Например, при влагалищной экстирпации матки без придатков (по поводу лейомиомы матки) в случае длительности лечения, составляющей 4 дня, доля расходов на «гостиничные услуги», обследование и неоперативное лечение составляет менее трети (30,3%), а при длительности лечения 8 дней – уже почти половину (46,5%). Т.е., рост составляет 53,2%. Соответственно удельный вес стоимости оперативного лечения снижается с 48,2% до 37,0%.
Указанное еще раз доказывает необходимость оптимального сочетания выбора метода оперативного лечения и длительности пребывания больных в стационаре.
Таким образом, проведенный анализ доказал, что существующие стандарты гинекологической помощи и тарифы на ее оказание требуют своего совершенствования: как с клинической точки зрения (с учетом современных подходов к диагностике и лечению различной патологии), так и с экономической (необходимость уровня оплаты, покрывающей издержки на оказание тех или иных услуг и стимулирующей врачей к использованию наиболее оптимальных для пациентов, но более сложных в техническом отношении методов лечения, главным образом, оперативного).
В девятой главе обоснована система мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин. При разработке мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья нами были учтены три основных принципа: системность; приоритет влияния социально-экономических факторов; неразрывная связь общесоматического и репродуктивного здоровья.
Системный подход в данном случаев предусматривал учет влияния и взаимодействия максимального числа факторов, влияющих на здоровье; с одной стороны, неразрывную связь, а с другой, дифференциацию уровней здоровья и подходов к его сохранению в различные возрастные периоды (дети – подростки – репродуктивный возраст – пострепродуктивный период); взаимодействие всех структур, участвующих в охране здоровья (осуществление взаимосвязи и координации между ними).
Основной целью является улучшение репродуктивного здоровья женщин. Эту цель мы структурировали на три основные подцели (подцели I порядка):
- улучшение условий труда и жизнедеятельности;
- формирование здоровьесохраняющего образа жизни;
- улучшение качества оказания гинекологической помощи.
В рамках каждой подцели нами выделены направления (подцели II порядка), которые, в свою очередь, разделены на подцели третьего порядка. Дальнейшее развитие и структурирование подразумевает реализацию конкретных задач (т.е. составление плана мероприятий), которые должны иметь четкие сроки исполнения, критерии, исполнителей и т.д. В данном случае мы считаем необходимым их разделение по уровням управления: государственный (федеральный), региональный (субъект РФ, тип поселения и т.д.), уровень отдельной организации. Наряду с формированием «дерева целей» была сформулированы требования по их квалиметрии.
Отметим, что подцель улучшения качества гинекологической помощи, во-первых, была дифференцирована с учетом амбулаторного и стационарного этапов (и как самостоятельное направление было выделено улучшение преемственности и взаимодействия между различными лечебно-профилактическими учреждениями), а, во-вторых, разделена на задачи улучшения качества профилактики (первичной и вторичной) и повышения качества диагностики и лечения.
Учитывая, что решение многих из поставленных задач невозможно без совершенствования медицинских и организационных технологий, наиболее значимые из них, требующие повсеместного внедрения в практику, приведены в главе (а также рассмотрены механизмы, которые могут способствовать их внедрению).
ВЫВОДЫ
1. Репродуктивное здоровье женщин Санкт-Петербурга в динамике ухудшается. Общая заболеваемость гинекологическими заболеваниями взрослых женщин увеличилась с 5,6‰ в 2002 г. до 14,3‰ в 2008 г. Наиболее частыми заболеваниями являются эрозия и эктропион шейки матки (23,0‰ в 2008 г.); расстройства менструального цикла (18,1‰); нарушения, возникшие в менопаузе (14,6‰); воспалительные заболевания (9,1‰). При всех видах патологии имеет место рост уровня заболеваемости, наиболее выраженный – при нарушениях в менопаузе и при эндометриозе. Частота первичной заболеваемости также имеет тенденцию к росту, наиболее выраженную при нарушениях, наступающих в менопаузе (за десятилетний период показатель увеличился более чем в два раза).
Среди подростков основной гинекологической патологией являются расстройства менструаций (97,0‰), частота которых с 2003 по 2008 гг. увеличилась на 28,5%, воспалительные заболевания – сальпингит и оофорит (14,4‰), частота которых увеличилась на 53,2%.
По результатам профилактического осмотра работающих женщин гинекологические заболевания имеются у половины (50,3%) из них. Наиболее часто выявляемыми заболеваниями являются: эктопия шейки матки (23,4%); доброкачественные новообразования (преимущественно фибромиома) – 14,5%; хронические воспалительные (преимущественно наружных половых органов – 11,4%).
По результатам социологического опроса 55,7% женщин в анамнезе отмечают гинекологические заболевания.
2.Уровень общей и сексуальной культуры женщин является низким, что следует расценивать как важный фактор возникновения гинекологических заболеваний. 29,5% опрошенных женщин начали половую жизнь в возрасте до 17 лет. Лишь 35,4% респонденток ведут половую жизнь только в браке (среди состоящих в зарегистрированном браке – 52,8%). 40,9% женщин в течение жизни имели более 5 половых партнеров. Различными методами контрацепции пользовались 85,4% женщин ( из них только 8,5% - внутриматочными и 4,2% - пероральными контрацептивами). У 47,6% женщин в анамнезе имели место аборты, среднее число которых составило 2,78±0,37. У 21,3% опрошенных в анамнезе имели место инфекции, передающиеся половым путем.
Лишь 10,6% опрошенных женщин посещали женскую консультацию два раза в год и 16,5% - ежегодно.
Опрошенные врачи акушеры-гинекологи в подавляющем большинстве (92,2%) считали низким (в т.ч., в 26,6% - крайне низким уровень) медицинской грамотности женщин.
3. К неблагоприятным факторам, которые могут оказать влияние на общее и репродуктивное состояние женщин, можно отнести: курение (что имело место у 43,6% респонденток), употребление (у 85,7%) и злоупотребление (у 1,4%) алкоголем, частые стрессовые ситуации на работе (имевшие место в 38,8% случаев) и в быту (с супругом – в 13,0%, с родственниками и знакомыми – в 16,2%). Последнее особенно характерно для женщин с невысоким уровнем дохода (особенно стрессовые ситуации во взаимоотношениях с супругом и детьми).
4. Основными причинами обращения женщин в женскую консультацию являются: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%). Лишь в 6,5% случаев имели место обращения с профилактической целью. Указанная структура отличается среди женщин разного возраста и семейного статуса.
Среднее число посещений, сделанных по поводу заболеваний, составляет 2,5±0,1. При этом женщины достаточно активно обследуются. Среднее число исследований составляет 6,6±0,2. Лечение (консервативное) проводится 58,9% обратившихся женщин; оперативные вмешательства (преимущественно диатермокоагуляция) – 17,1%. 11,9% обратившихся женщин направляются в стационар.
Дневные стационары женских консультаций в недостаточной степени используются для лечения больных с гинекологической патологией. В структуре лечившихся в них пациентки гинекологического профиля составляют 27,7%. В дневном стационаре проводится значительный объем дополнительных диагностических исследований. Всем женщинам назначается медикаментозная терапия. Всем пациенткам с патологией шейки матки и 80% с другой гинекологической патологией проводится хирургическое лечение.
5. Женскими консультациями проводится значительная работа по диспансеризации женщин с гинекологической патологией. Под диспансерным наблюдением ежегодно состоит 20 тысяч женщин (и около 2 500 тысяч подростков). Основными причинами диспансерного наблюдения являются эрозия и эктропион шейки матки (42,9%), расстройства менструального цикла (19,6%). Анализ соотношения состоящих под наблюдением и числа впервые выявленных заболеваний показывает, что максимален он при эндометриозе (85,6%), составляет более половины при эрозии и эктропионе шейки матки (55,4%), бесплодии (55,6%) и ниже при другой патологии. Длительность диспансерного наблюдения у 42,9% женщин составляет 3 года и более. Однако в целом качество профилактической работы требует улучшения. По результатам профилактических осмотров лишь 0,2% женщин даются рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.
6. Коечная сеть стационаров гинекологического профиля представлена в Санкт-Петербурге койками в городских многопрофильных стационарах, в федеральных и ведомственных ЛПУ, в родильных домах, «Центре планирования семьи», в детской инфекционной больнице, а также хозрасчетными койками. Коечный фонд стационаров гинекологического профиля имеет устойчивую тенденцию к сокращению (за пять лет по стационарам городского подчинения – на 8,8%; федерального подчинения – на 12,0%). Несмотря на это, процент использования коек не превышает 90% в городских стационарах и колеблется от 23,2% до 73,9% - в федеральных и от 16,7% до 59,6% - в родильных домах. Средняя длительность пребывания на койке составляет около 5 дней (при колебаниях от 4,9 до 5,3 дн.), более выражены колебания показателя (5,6-8,8 дн.) – в федеральных ЛПУ.
Летальность на койках гинекологического профиля в динамике практически не меняется и составляет 0,03%; послеоперационная летальность колеблется за отдельные годы от 0,09% до 0,22%.
Большинство (69,5%) больных госпитализируется в стационар по экстренным показаниям (при тенденции к росту показателя). В то же время в стационарах федерального подчинения доля экстренных госпитализаций не превышает 47,2%.
Указанные показатели существенно отличаются в разных стационарах. При проведении реструктуризации коек гинекологического профиля не в полной мере используется методика системного подхода на территориальном уровне.
7. В структуре пациенток гинекологического стационара преобладают (составляя 77%) женщины моложе 50 лет, госпитализированные по поводу миомы матки (44,3%); состояний, обусловленных беременностью (18,4%); воспалительных заболеваний (8,7%). Основными каналами госпитализации являются женские консультации (40,8%); поликлиники (26,1%), скорая помощь (18,1%). В то же время 15% женщин поступают без направления. Более половины (54,7%) женщин поступили с осложнениями; у 55,7% имелась сопутствующая патология (в т.ч., у 19,2% - гинекологическая).
Требует совершенствования диагностика гинекологических заболеваний. Полное совпадение диагнозов направления с приемным покоем имеет место в 45,3% случаев (в 28,3% при экстренной и в 68,1% при плановой госпитализации). Процент случаев полного несовпадения диагнозов максимален (43,5%) при нарушениях менструального цикла.
8. В стационаре гинекологического профиля проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число лабораторных исследований составляет 5,9±0,1; инструментальных – 1,7±0,1. Среднее число назначенных медикаментозных препаратов составляет 7,2±0,2. Физиотерапевтическое лечение получили 41,6% женщин. Практически всем (97,4%) женщинам было проведено оперативное вмешательство, включая диагностические (лапароскопия, диагностическое выскабливание, гистероскопия), лапаротомные операции (преимущественно экстирпация матки с придатками), операции, проводимые с использованием влагалищного доступа (влагалищная гистерэктомия), а также лапароскопические операции.
Средняя длительность лечения колебалась от 3,6 дн. (при нарушениях менструального цикла) до 9,0 дн. (при воспалительных заболеваниях). Важно отметить существенные различия длительности лечения в зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства. Так, при лапаротомной экстирпации матки с придатками она составляла 11,8 дн., при влагалищной гистерэктомии – 5,8 дн., при лапароскопической экстирпации – 5,2 дн.
9. Экспертная оценка качества ведения больных гинекологического профиля в амбулаторных условиях и в стационаре свидетельствует о необходимости его совершенствования. Средний балл оценки качества отдельных аспектов работы врачей женской консультации (при пятибалльной системе оценки) колебался от 3,83 до 3,95; в стационаре – от 3,07 до 4,04.
10. Имеет место неудовлетворенность части пациенток качеством оказания гинекологической помощи в амбулаторных условиях и стационаре. В пятибалльной системе оценок средний балл работы женской консультации составил 3,58±0,2, а доля неудовлетворительных оценок – 15,5%. 12,7% респонденток считали недостаточным объем проведенного им обследования. Большинство (78,1%) опрошенных указало на необходимость оплаты различных услуг в консультации. В целом полную удовлетворенность работой консультации высказали 20,6% респондентов. Основными причинами неудовлетворенности являлись факторы деонтологического характера и наличие очередей.
Среди пациенток стационара 20,5% считали недостаточно внимательным, а 1,3% - невнимательным отношение лечащего врача. Лишь 9,2% женщин отметили, что врач обсуждал с ними план обследования и лечения, а считали его полным и оправданным 47,7% респонденток. Большая часть (67,1%) лечившихся оплачивала какие-либо услуги в стационаре. Средний балл оценки качества стационарной помощи составил 4,22. Основными были замечания деонтологического характера.
11. Не в полной мере удовлетворяет состояние организации и качество гинекологической помощи врачей акушеров-гинекологов. 9,4% из них не удовлетворены местом своей работы (в силу низкой и не зависящей от результатов оплаты труда, высокой загруженности и других причин). Менее половины (47,5%) врачей считают, что имеющаяся у них степень нагрузки позволяет обеспечить качественную медицинскую помощь. 14% не удовлетворены характером взаимоотношений с администрацией. Удовлетворенность уровнем материально-технической оснащенности своих ЛПУ высказали лишь 21,5% респондентов; организацией работы – 36,5%.
Указанные причины (а также низкая, по мнению врачей, культура пациентов) ведут к конфликтам с пациентками (которая возникала у 69,2% опрошенных) и их родственниками (42%).
Лишь 21,7% опрошенных считали себя в достаточной степени подготовленными по всем вопросам акушерства и гинекологии. 42,6% считали необходимыми дополнительные знания в области организации здравоохранения.
12. Требует совершенствования нормативная база оказания гинекологической помощи, в частности, вопросы нормирования труда. Хронометраж работы врачей женской консультации показал, что среднее время приема на 31,9% превышает установленное по графику. При это незанятого времени на приеме практически нет. Трудозатраты отличаются среди разных групп пациенток, а также в разные дни недели, что следует учитывать при планировании работы (в т.ч. профилактической).
13. Необходимы пересмотр стандартов ведения больных гинекологического профиля в стационарах и разработка стандартов оказания гинекологической помощи в женских консультациях. Существующие стандарты не учитывают должным образом дифференциацию длительности и стоимости лечения с учетом конкретной нозологической формы и методов лечения (как консервативного, так и оперативного). Рассчитанная в соответствии с «Методическими рекомендациями по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждении здравоохранения» (утвержденными МЗ РФ 26.11. 1992 гг.) себестоимость различных оперативных вмешательств в стационаре в 1,2-5,6 раз выше тарифов лечения, предусмотренных в системе ОМС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для улучшения репродуктивного здоровья женщин крупного города необходима реализация системы мероприятий, включающих три основных направления:
- улучшение условий труда и жизнедеятельности;
- формирование адекватного образа жизни;
- повышение качества медицинской помощи.
- Программа повышения уровня медицинской грамотности населения и формирования здорового образа жизни должна быть принята на федеральном уровне и включать в себя:
- усиление контроля за содержанием информации, содержащейся в масс-медиа (в первую очередь, телепередач) с точки зрения соответствия их нормам морали и санологического поведения;
- расширение объема информации валеологического содержания;
- формирование программы повышения санитарной культуры с участием медиков для всех учебных заведений (с обеспечением четкого контроля за их выполнением).
- Для возможности реализации в полном объеме современных технологий профилактической и лечебной работы, повышения уровня удовлетворенности пациенток необходим пересмотр норм нагрузки врачей акушеров-гинекологов: в женских консультациях (не более четырех человек в час) и гинекологических стационарах (не более 15 больных на 1 врача).
- Для сохранения объема финансирования соответственно должны быть изменены тарифы. По нашим расчетам тариф на одно посещение должен быть увеличен не менее чем на треть. Тарифы на стационарное лечение должны быть конкретизированы с учетом конкретных нозологий и схем лечения (за основу может быть принят разработанный нами алгоритм калькуляции). Тарифы должны покрывать совокупность всех издержек на оказание медицинских услуг (за исключением амортизации оборудования, приобретенного на бюджетной основе).
- Для сокращения временных затрат на заполнение медицинской документации должны использоваться формализованные медицинские документы (образцы которых разработаны в ходе исследования).
- На всех уровнях управления необходимо усиление внимания и контроля за уровнем проведения профилактической работы. Во всех женских консультациях должны быть разработаны планы (конкретные формы и методы) профилактических мероприятий, включающие гигиеническое воспитание женщин, которые предусматривают участие всех медицинских работников и систему контроля за выполнением. При проведении профилактических осмотров обязательным должно быть наличие рекомендаций по обследованию и лечению (в случаях выявления гинекологической патологии), а также проведение цитологического исследования.
Во всех поликлиниках необходимо восстановить функционирование (с пересмотром задач) смотровых кабинетов для женщин с возложением на них функций профилактики и обеспечения взаимодействия с женской консультацией. Финансирование деятельности кабинетов должно осуществляться из бюджетных средств.
- Для улучшения контроля за качеством оказания медицинской помощи необходимо периодическое проведение социологических опросов и внутриучрежденческая экспертиза (с возможным применением разработанных нами карт экспертной оценки).
- Необходимо более широкое использование дневных стационаров для лечения и оздоровления женщин с гинекологической патологией.
- Следует пересмотреть систему начисления заработной платы с тем, чтобы она отражала объем, содержание и качество труда (например, работу по контрацепции в женской консультации или характер оперативных вмешательств в стационаре). Указанное будет способствовать более быстрому внедрению в практику современных организационных и медицинских технологий.
- На уровне регионов следует развивать полифункциональные молодежные (подростковые) центры, среди задач которых должны быть пропаганда здорового образа жизни, получение психологической и медицинской консультации по вопросам, связанным с репродуктивным здоровьем, а также отделений (центров) по ведению женщин в пери- и постменопаузальном периоде.
- Следует более широко внедрять в практику работы женских консультаций и стационаров автоматизированные системы управления, которые позволят осуществлять мониторинг здоровья (каждой женщины и обслуживаемого контингента в целом), качества оказания медицинской помощи и обеспечивать преемственность деятельности разных ЛПУ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Комличенко Э.В. Кровотечение в климактерическом периоде / Комличенко Э.В., Россолько Д.С., Маколкин А.А. // Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посв. 85-летию Дорожной клинической больницы. – СПб., 1999. – с.76-79.
- Клименко С.А. Возможности амбулаторной помощи больным в постменопаузе при подозрении на патологию матки / Клименко С.А., Комличенко Э.В., Орлов В.М. // Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посв.85-летию Дорожной клинической больницы. –СПб., 1999. – с.80-83.
- Комличенко Э.В. Клинико-экономическая значимость современных технологий в лечении острых гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Комличенко Э.В., Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Ким Л.Х. // Новые подходы к решению проблем женкского здоровья: Сб. науч. тр. СПб.МАПО. – СПб., 2002. – с. 106-114.
- Иванова Л.В. Клинико-экономическая значимость современных медицинских технологий в лечении кровотечений из половых органов у женщин / Иванова Л.В., Комличенко Э.В., Неженцева Е.Л., Ким. Л.Х. // Новые подходы к решению проблем женского здоровья: Сб. науч. тр.СПб.МАПО. – СПб., 2002. – с.118-124.
- Иванова Л.В. Сифилис и репродуктивное здоровье / Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Комличенко Э.В., Ким Л.Х. // Сб. тр. юбилейной конф., посв. 160-летию Александровской больницы. – СПб., 2002. – с.94-99.
- Комличенко Э.В. Особенности медико-демографической ситуации Санкт-Петербурга / Комличенко Э.В., Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Ким Л.Х., Беженова В.О. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. статей. – СПб., 2002. – с.24-29.
- Комличенко Э.В. Состояние системы и формы финансирования здравоохранения в Российской Федерации / Комличенко Э.В., Иванова Л.В., Неженцева Е.Л., Ким Л.Х., Беженова В.О. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. статей. – СПб, 2002. – с.7-12.
- Комличенко Э.В. Аренда в организациях здравоохранения / Комличенко Э.В., Майзель А.И., Пивоваров С.Э. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. статей. – СПб., 2002. – с.30-38.
- Комличенко Э.В. Новые возможности в лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Комличенко Э.В., Цивели Б.Л., Иванова Л.В., Чракова Р.В., Зубарева Т.М. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2003. - №3. – с.30-35.
- Комличенко Э.В. Некоторые особенности техники выполнения вагинальной гистерэктомии / Комличенко Э.В., Зубарева Т.М., Иванов А.В., Бараш Ю.А. // Научные открытия в области биологии и медицины: Материалы семинара Российской Академии естественных наук. – М., 2003. – с.56-61.*
- Комличенко Э.В. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи /Комличенко Э.В. // Актуальные вопросы экономики и управления: Сб. науч. ст. – СПб., 2003. – с. 115-119.
- Комличенко Э.В. Экономические предпосылки реформ здравоохранения /Комличенко Э.В. // Развитие отрасли, региона, компании: Сб. науч. ст. – СПб., 2005. – с.30-34.
- Комличенко Э.В. Значение вагинального доступа при экстирпации матки в условиях современной медицины / Комличенко Э.В., Зубарева Т.М., Иванов А.В., Бараш Ю.А. // Сб. мат. науч.-практ. конф. общ-ва акушеров- гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона. – СПб., 2006.- с.36-39.
- Ванчакова Н.П. Взаимодействие психиатров и гинекологов в многопрофильном соматическом стационаре / Ванчакова Н.П., Комличенко Э.В., Лапина Н.А., Кабардинская Т.Н. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2007. – т.14.- с.19-20.
- Комличенко Э.В. Вагинальный доступ при экстирпации матки у больных без генитального пролапса / Комличенко Э.В., Зубарева Т.М., Иванов А.В. // Методические рекомендации. –СПб.:СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2007. –22 с.
- Петрова Н.Г. Проблема онкогинекологических заболеваний и пути ее решения / Петрова Н.Г., Окулов М.В., Комличенко Э.В. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2007. - №1. – с. 61-63.
- Комличенко Э.В. Вагинальная гистерэктомия / Комличенко Э.В. /Руководство для врачей.-СПб., 2007. - 51 с.
- Комличенко Э.В. Современные проблемы функционирования здравоохранения России и основные подходы к их решению / Комличенко Э.В. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2007. - №1. – с. 21-22.
- Комличенко Э.В. О направлениях развития платной медицины в России / Комличенко Э.В. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2007. - №1. – с. 112-113.
- Комличенко Э.В. О проблеме репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга / Комличенко Э.В./Мат. межд. конф. // Здравоохранение Украины. – 2008. - №1. – с. 152-153.*
- Петрова Н.Г. Внедрение новых технологий как важный инструмент повышения качества медицинской помощи / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В./ Мат. межд. конф. // Здравоохранение Украины. – 2008. - №1. – с. 205-207.*
- Петрова Н.Г. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин (обзор литературы) / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В.// Восточноевропейский журнал общественного здоровья. – 2008. - №2. – с. 53-55.
- Окулов М.В. Медицинская грамотность населения как важная составляющая формирования здорового образа жизни / Окулов М.В., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Восточноевропейский журнал общественного здоровья. – 2008. - №4. – с. 63-65.
- Петрова Н.Г. О современных проблемах обеспечения качества медицинской помощи / Петрова Н.Г., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Макроэкономика. Качество жизни и проблемы охраны здоровья населения: Тр. Всеросс. науч.-практ. конф. – СПб., 2008. – с.206-210.*
- Комличенко Э.В. Современные проблемы оказания гинекологической помощи населению / Комличенко Э.В. / Мат. Всеросс. науч.-практ.конф. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2008. – Вып.2. - с. 96-99.*
- Петрова Н.Г. Внедрение новых технологий как важный инструмент повышения качества медицинской помощи / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В. / Мат. межд. науч.-практ.конф. // Здравоохранение Украины. – 2008. - № 1(29). – с. 205-206.*
- Петрова Н.Г. Социологические исследования как неотъемлемый инструмент управления на современном этапе / Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Проблемы управления здравоохранением. – 2008. - № 4. – с.14-25.]
- Комличенко Э.В. Репродуктивное здоровье женщин и факторы, на него влияющие / Комличенко Э.В.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н. С.Д. Бурлакова. – СПб., 2008.- с.250-252.
- Комличенко Э.В. О проблеме репродуктивного здоровья женщин /Комличенко Э.В. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н. С.Д. Бурлакова. – СПб., 2008.- с.252-254.
- Вишняков Н.И. Основы экономики здравоохранения / Учебное пособие / Вишняков Н.И., Миняев В.А., Алексеева Л.А. Гусев О.А., Комличенко Э.В. и др.– М.: МЕДпрессинформ», 2008.– 144 с.
- Петрова Н.Г. Высокий уровень медицинской культуры женщин как важный фактор сохранения их репродуктивного здоровья // Здоровье и образование: Мат. V науч.-практ. межвузовской конф. / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. - СПб., 2008. – с. 149-151.
- Петрова Н.Г. Укрепление репродуктивного здоровья женщин как важное направление демографической политики / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В. / Мат. межд.науч.-практ. конф // Здравоохранение Украины. – 2009. - №1. – с. 129-131.*
- Комличенко Э.В. Роль профилактики в охране репродуктивного здоровья женщин / Комличенко Э.В., Соболева Н.И., Полюкова М.В. // Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения: Мат. конф., посв.90-летию образования Городского центра медицинской профилактики и Музея гигиены. – СПб., 2009. – с.97-99.
- Петрова Н.Г. Проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции пациенток / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Горин А.О. //Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. – 2009. - №4.- с. 20-23.
- Петрова Н.Г. Современные проблемы менеджмента в здравоохранении / Петрова Н.Г., Балохина С.А., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Менеджмент в России и за рубежом. – 2009. - №4. – с. 57-60.
- Балохина С.А. Управление материально-техническими ресурсами как необходимое условие оказания качественной медицинской помощи / Балохина С.А., Петрова Н.Г., Слесаревская Л.С., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2009. - №2. – с. 21-23.
- Петрова Н.Г. Внедрение новых организационных технологий как условие повышения качества медицинской помощи / Петрова Н.Г., Слесаревская Л.С., Балохина С.А., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М., Петров М.В. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2009. - №2. – с. 23-24.
- Мартиросян М.М. Социально-экономические условия как важнейший фактор, влияющий на состояние здоровья и уровень смертности населения / Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб., 2009. – с. 83-85.
- Комличенко Э.В. Мнение пациенток о предпочтительных формах оказания гинекологической помощи / Комличенко Э.В., Иванов А.В., Зубарева Т.М., Куклев И.А. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб., 2009. – с. 150-152.
- Петрова Н.Г. Качество стационарной гинекологической помощи по оценке пациентов / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Шевелева Т.С., Беликова М.Е., Дронова Н.А. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб., 2009. – с. 303-305.
- Комличенко Э.В. Мнение женщин о работе женской консультации / Комличенко Э.В. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. – СПб., 2009. – с. 315-317.
- Комличенко Э.В. Мнение врачей акушеров-гинекологов об актуальных проблемах организации гинекологической помощи населению / Комличенко Э.В. // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. – Астрахань, 2009. – с. 151-152.*
- Петрова Н.Г. Организационные технологии в охране репродуктивного здоровья / Петрова Н.Г., Балохина С.А., Комличенко Э.В. // Инновационные технологии в биологии и медицине: Мат. межд. конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2009. – с. 325. *
- Комличенко Э.В. Мнение женщин пенсионного возраста о качестве гинекологической помощи / Комличенко Э.В., Иванов А.В., Шевелева Т.С. // Пушковские чтения: Сб. науч. тр. V науч.-практ. геронтологической конференции с международным участием. – СПб., 2009. – с. 46-47.*
- Петрова Н.Г. О результатах экспертной оценки качества гинекологической помощи женщинам старшего возраста / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Зубарева Т.М., Калиниченко О.В., Беликова М.Е. // Пушковские чтения: Сб. науч. тр. V науч.-практ. геронтологической конференции с международным участием. – СПб., 2009. – с. 76-78.*
- Петрова Н.Г.Показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения как основа адекватного планирования и управления оказываемой медицинской помощью / Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. // Восточно-европейский журнал общественного здоровья. – 2009. - №1(5). – с. 37-39.
- Петрова Н.Г. Проблемы и основные направления совершенствования оказания медицинской помощи больным с новообразованиями женской половой системы / Петрова Н.Г., Окулов М.В., Комличенко Э.В. // Акушерство и гинекология. – 2009. - №2. – С. 57-60.
- Петрова Н.Г.Реализация основ концепции маркетинга при оказании медицинской помощи гинекологического профиля / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Балохина С.А., Тептина Л.А. // Вестник СПбГУ. – 2009. - №1. – с. 188-191.
- Комличенко Э.В. Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи: Мат. межд. науч.-практ. конф. «Урбанизация и здоровье» / Комличенко Э.В., Малинин А.Н., Беликова М.Е., Калиниченко О.В., Тептин Г.Е. // Восточно-европейский журнал обществ. здоровья. – 2010. - № 1(9). – с.159-160.*
- Комличенко Э.В. Современные проблемы организации гинекологической помощи (обзор литературы) / Комличенко Э.В. // Вестник СПбГУ. – 2010. - №1. – с. 118-123.
- Комличенко Э.В. Мнение пациенток об организации и качестве медицинской помощи в женской консультации / Комличенко Э.В.//Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. – СПб., 2010. - с.210-213.
- Комличенко Э.В. Результаты социологического опроса пациенток о качестве стационарной гинекологической помощи. / Комличенко Э.В., Иванов А.В., Зубарева Т.М., Шевелева Т.С. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. – СПб., 2010. - с.213-215
- Петрова Н.Г. О репродуктивном здоровье женщин Санкт-Петербурга / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Беликова М.Е., Иванов А.В. // Вопросы здравоохранения Донбасса. – 2010. - № 1. – с.25-28.
- Комличенко Э.В. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин (монография) / Комличенко Э.В., Петрова Н.Г. – СПб.: Изд-во СПбГУПС, 2010. - 150 с.
* Материалы Всероссийских и международных конференций.
