Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания
На правах рукописи
БРАЖЕНКО
Ольга Николаевна
КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ мероприятий
В РЕАБИЛИТАЦИИ больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания
14.00.26 - фтизиатрия
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии и кафедре физи-ческих методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук Гришко Алевтина Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Король Оксана Ивановна
доктор медицинских наук Кондакова Марина Николаевна
доктор медицинских наук Потапчук Алла Аскольдовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицин-ский университет Федерального агентства по здравоохранению и социально- му развитию»
Защита состоится « 23 » сентября 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-84).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петер-бургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высоко-технологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-87).
Автореферат разослан « » 2008 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Виноградова Татьяна Ивановна
Актуальность проблемы. На фоне роста инфицированности и заболеваемости участились тяжелые остро прогрессирующие формы туберкулеза и снизилась эффективность базисной терапии (Гришко А.Н.,1995; Васильев А.В. и др., 1999; Король О.И., Лозовская М.Э.,1999; Перельман М.И.,2003; Шилова М.В., 2004; Левашев Ю.Н.и др.,2005). В конце лечения в органах дыхания у больных стали формироваться выраженные остаточные изменения. Последние являются основой для обострения (рецидива) заболевания и создают, как и прежде, угрозу для массового распространения туберкулеза в современных условиях. Применение патогенетической терапии способствует улучшению исхода туберкулеза и улучшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу (Браженко Н.А., 1986; Иванова Л.А.,1995; Старостенко Е.В.,1996).
Наметившаяся в последние десятилетия тенденция активного исполь-зования физических факторов во фтизиатрии способствует повышению эф-фективности лечения. Применение в комплексном лечении ингаляций аэро-золей (более 90% всех исследований), электрофореза, высокочастотных эле-ктропроцедур (ВЧ МП, СВЧ-поле дециметрового диапазона), переменного магнитного поля, УЗ, УВЧ, КВЧ-терапии, лазерного облучения крови и ре-флексогенных зон, магнитолазеротерапии способствует регрессии специфического туберкулезного воспаления и повышению качества жизни больных (Петренко В.М. и др.,1993; Приймак А.А. и др., 1995; Хоменко А.Г. и др., 1996; Багиров М.А. и др.,1996; Добкин В.Г. и др., 1996; Клячкин Л.М. и др.,1997; Перминова И.В., 2006; Левкина М.В., 2007). Еще более эффек-тивными оказались физические факторы при воздействии на органы имму-ногенеза у больных заболеваниями легких нетуберкулезной этиологии. Однако подобные исследования в клинике фтизиатрии являются немногочисленными, фрагментарными, а попытки индивидуализировать назначение физических факторов для восстановления нарушенного гомеостаза предпринимаются лишь в единичных работах (Браженко Н.А. и соавт.,1991; Богатырев Г.А.,1995; Браженко И.Н., 1997).
Одновременно с устойчивым восстановлением гомеостаза в процессе ле-
чения больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания необхо-димы и качественные диагностические критерии оценки проводимых реаби-литационных мероприятий. Современная медицинская наука владеет метода-ми диагностики указанных состояний. Однако в условиях практического здравоохранения при различии в динамике и характере течения патологического процесса в органах дыхания трудоемкие и дорогостоящие иммунологические, биохимические и гормональные исследования, которые необходимо выполнять многократно, далеко не всегда могут быть реализованы. Поиск простого, доступного, высокоинформативного критерия оценки гомеостаза и реактивности организма, начавшийся с начала ХХ века, продолжается до настоящего времени.
Необходимость и важность решения этой проблемы заключается в том, что эффективный мониторинг адаптационных реакций играет роль не только в диагностике и прогнозировании течения заболеваний, но и в вопросах качественной клинической реабилитации больных, которая должна начинаться с первых дней лечения (Яцожинский Ю.Д., Молотков В.Н.,1977).
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о том, что одним из таких критериев может быть определение типов адаптационных реакций (АР) организма: реакций «стресс» (РС), реакций тренировки (РТ), реакций активации (РА) и реакций
переактивации (РП), которые были открыты российскими учеными Л.Х. Гар-
кави, М.А. Уколовой и Е.Б. Квакиной (1977, 1979, 1990).
Степень выраженности нарушения адаптационного синдрома у больных с гранулематозными заболеваниями органов дыхания тесно связана с состо-янием вегетативного отдела нервной системы. Однако клинических наблюде-ний по взаимосвязи адаптации и функции вегетативной нервной системы в доступной литературе не обнаружено. Получение ответа на эти вопросы способствовало бы совершенствованию представлений о патогенезе динамического гомеостаза и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
Настоящее исследование направлено на решение указанных выше акту-
альных вопросов. Оно отличается от предыдущих индивидуальным назна-чением медикаментозных препаратов и физических факторов в режиме адап-тогенов под контролем состояния гомеостаза. При этом его оценка произ-водится на основе разработанных в ходе исследования новых диагно-стических критериев. Аналогов таких диагностических и восстановительных методик в реабилитации больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания в литературе не обнаружено.
Цель исследования – повышение эффективности лечения больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания в период клинической реабилитации с применением индивидуальной активационной патогенетической терапии фармакологическими и физиотерапевтическими средствами в режиме адаптогенов и динамическом контроле гомеостаза по типам адаптационных реакций организма.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние адаптационных реакций у впервые выявленных больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания (ТОД и СОД).
2. Определить взаимосвязь типов адаптационных реакций с клини-ческими, иммунологическими, биохимическими, гормональными показате-лями и состоянием вегетативной нервной системы.
3. Оценить динамику адаптационных реакций у больных туберкулезом и
саркоидозом органов дыхания и на этой основе определить типы реактивно-
сти организма.
4. Разработать и апробировать математические модели для проведения индивидуальной активации адаптивной деятельности у больных ТОД и СОД с применением различных методов воздействия (медикаментозных и физио-терапевтических ) в режиме адаптогенов.
5. На основе математических моделей построить графики факторных пространств для индивидуального назначения адаптогенов при проведении восстановительного лечения больных ТОД и СОД.
6. Изучить эффективность сочетания базисной терапии туберкулеза и
саркоидоза с индивидуальной активационной патогенетической терапией в комплексной программе реабилитации.
Научная новизна. Данная работа открывает новое направление в реаби-
литации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания на основе совершенствования диагностики гомеостаза и реактивности организма:
- впервые определены типы адаптационных реакций в качестве простого, доступного, высокоинформативного диагностического теста оценки состояния гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания;
- выделены 5 типов реактивности организма на основе динамического наблюдения за типами адаптационных реакций;
- разработано индивидуальное назначение адаптогенов для восстано-вления нарушенной реактивности организма больных туберкулезом и сарко-идозом органов дыхания и повышения эффективности лечения на основе новых диагностических тестов и математического моделирования;
- типы адаптационных реакций и типы реактивности организма впервые применены в качестве критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных ТОД и СОД.
Практическая значимость работы. Обоснована необходимость индивидуальных программ реабилитации больных ТОД и СОД в зависимости от ре-акции гомеостаза и реактивности больных. Определение типов АР и типов реактивности организма является основой совершенствования диагностического, лечебного и профилактического аспектов.
Комплексная терапия с применением современных этиотропных препа-ратов и средств клинической реабилитации (лекарственные препараты, фи-зические факторы) в режиме адаптогенов способствует сокращению стацио-нарного периода лечения, улучшению его качества и профилактике обостре-ний (рецидивов) заболеваний.
Положения выносимые на защиту:
1. Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания отражают состояние динамического гомеостаза и зависят от остроты начала заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, объема поражения органов дыхания, клинической формы и фазы заболевания.
2. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями и отражают состояние гомеостаза.
3. Дисфункция ВНС у больных ТОД и СОД с развитием психове-гетативного синдрома сопровождается неполноценными адаптационными реакциями и характеризует их интегральность в оценке гомеостаза.
4. Постоянный динамический контроль состояния реабилитационных ме-роприятий у больных ТОД и СОД осуществляется путем определения типов адаптационных реакций, а исход заболеваний – типов реактивности организ-
ма и остаточных изменений в органах дыхания.
5. Современная программа реабилитации больных ТОД и СОД преду-сматривает использование новых диагностических критериев при проведе-нии базисной терапии и применении средств индивидуальной активационной патогенетической терапии в режиме адаптогенов.
Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику лечения больных в городском противотуберкулезном диспансере (ГПТД), в межрайонном противотуберкулезном диспансере (МПТД) Петро-градского и Приморского районов города Санкт-Петербурга, в республикан-ском противотуберкулезном санатории «Выборг-7», а также в учебном процессе на кафедрах фтизиопульмонологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава».
На программу реабилитации больных ТОД с применением последова-тельной, индивидуальной активационной патогенетической терапии полу-чен патент РФ № 58906 – «Лечебный комплекс для улучшения адаптацион-ных реакций больных туберкулезом». Материалы диссертации включены в учебное пособие «Фтизиопульмонология» для высшего профессионального образования России по специальностям 040100 «Лечебное дело», 040200 «Педиатрия», 040300 «Медико-профилактическое дело», пособие для врачей «Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии».
Апробация материалов исследования. Основные положения диссер-тации доложены и обсуждены на 5-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М., 1995), на 4 съезде научно-методической ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), на Всероссийских научно-практических
конференциях (СПб., 2001,2003, 2005, 2006), на Санкт-Петербургском науч-но-практическом обществе фтизиатров (2005, 2006), на II Санкт-Петербург-ском симпозиуме по социально-значимым инфекциям (СПб.,2008).
По результатам исследования опубликовано 26 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 287 стра-
ницах. Она содержит введение, обзор литературы, шесть глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их об-суждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, прило-жение.
Указатель литературы включает 444 источника (313 отечественных, 131
– зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 74 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследованием было охвачено 883 человека, составивших основную (833 больных) и контрольную группу (50 здоровых лиц). В контрольной группе исследовались основные показатели гомеостаза по АР, иммунологическими, биохимическими и гормональными методами, что было необходимо для проведения сравнения с такими же показателями у больных. Обследованные больные составили 2 основные группы: 1-я группа – 407 больных туберку-лезом органов дыхания (ТОД) и 2-я – 426 больных саркоидозом органов ды-хания (СОД). Каждая из них в процессе исследования разделялась на 2 репре-зентативные подгруппы по полу, возрасту, характеру патологического процесса и состоянию гомеостаза. Первые подгруппы обеих основных групп были подгруппами сравнения, а вторые - подгруппами наблюдения.
В 1-й подгруппе 1-й основной группы было 226 больных ТОД, у которых проводилась базисная терапия туберкулостатическими препаратами (под-группа ТОД-1) и во 2-й – 181 больной с сочетанием базисной терапии и по-следовательной индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами (подгруппа ТОД-2).
В 1-й подгруппе 2-й основной группы было 235 больных СОД (подгруппа СОД-1). Базисная терапия у них проводилась системными глюкортикоидами
Во 2-й подгруппе из 191 больного СОД базисная терапии сочеталась с при-менением адаптогенов (подгруппа СОД-2).
В диагностическом периоде у всех больных ТОД и СОД были выполнены
обязательный минимум, дополнительные и факультативные исследования в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным туберкулезом» (Приказ МЗ СР РФ № 572 от 21.07.2006 г.).
Среди 407 впервые выявленных больных ТОД у 90 больных был диссе-минированный туберкулез легких (ДТЛ), у 30 – очаговый (ОТЛ), у 161– ин-фильтративный туберкулез легких (ИТЛ) и у 126 – туберкулезный экссуда-тивный плеврит (ТЭП). У 198 больных (48,7%) ТОД был выявлен при ФЛГ и у 209 (51,3%) – при обращении в поликлиники и другие лечебные учреж-дения. У 201 (49,4%) больного ТОД начало заболевания было инаперцепт-ным, у 117 (28,7%) подострым и у 89 (21,9%) – острым. Заболевание сопро-вождалось различными интоксикационными и торакальными симптомами. Бессимптомное течение определено в 26,8%, течение с преимущественно интоксикационными симптомами - в 47,6% и с преимущественно торакальными – в 25,8%. Среди рентгенологических синдромов были выявлены диссеминация, оча-говые тени, ограниченные или обширные затенения и деструкция легочной ткани.
При объективном исследовании притупление перкуторного звука над по-раженными отделами легких определено в 54,3%, ослабленное голосовое дрожание – в 73,0%, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдо-хом – в 31,2%, влажные хрипы – в 4,4%.
МБТ в мокроте больных туберкулезом легких определены у 113 человек (40,2%). Лучевая диагностика проводилась с применением цифровых ФЛГ, рентгенограмм, томограмм и при необходимости – КТ, УЗИ органов грудной клетки. Объем поражения легких в пределах 1-2 сегментов с одной стороны отмечен у 117 больных (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон – у 103 (36,7%), в пределах доли – у 30 (10,7%), более доли – у 31 (11,0%). При поступлении на лечение фаза инфильтрации в легких определена у 241 больного (85,8%) и распада – у 40 (14,2%).
При туберкулезном экссудативном плеврите (ТЭП) левосторонний выпот был у 59 больных (46,8%), правосторонний – у 67 (53,2%). При этом паракостальная локализация экссудата определена у 76 больных (60,3%), диафрагмальная – у 46 (36,5%) и междолевая – у 4 (3,2%). Количество экссудата колебалось от 100,0 мл до 1,5 л и более. Рентгенологическое исследование после эвакуации экссудата выявило у 78 больных туберкулезные изменения во ВГЛУ и легких.
В качестве дополнительных исследований применялись фибробронхоскопия, исследования функции внешнего дыхания, биопсия париетальной плевры с гистологическим исследованием биоптатов, иммунологические, биохимические, гормональные исследования, исследования моноцитограмм, ЭКГ, корреляционные ритмограммы (КРГ), кожно-температурная топография (КТТ), внутрикожные адреналиновые и гистаминовые пробы, ортоклиноста-тические рефлексы положения тела.
Лечение больных ТОД проводилось противотуберкулезными препаратами основной и резервной групп. У части больных (181 человек) противо-туберкулезная терапия сочеталась с последовательным индивидуальным наз-начением активационной патогенетической терапии адаптогенами. В конце госпитального этапа лечения исход туберкулеза клинически оценивался по типам реактивности организма и рентгенологически – по частоте формиро-вания малых и выраженных туберкулезных и плевральных остаточных изменений (ОТИ, ОПИ) по Рабухину А.Е. (1983) и Яблокову Д.Д (1989).
Среди 426 больных СОД 2-й основной группы 1-я стадия заболевания оп-ределена у 151 больного (35,5%), 2-я стадия – у 228 (54,6%) и 3-я – у 47 (11,0%). У 228 больных (54,6%) заболевание выявлено при ФЛГ, при обра-щении за медицинской помощью – у 198 (45,4%). У 118 больных СОД (27,7%) заболевание началось остро. При этом синдром Лефгрена определя-лся у 66 человек (15,5%). Он проявлялся увеличением бронхопульмо-нальных ВГЛУ, артралгиями (чаще коленных и голеностопных суставов), узловатой эритемой на задневнутренней поверхности голеней и повышением температуры тела. Подострое начало СОД выявлено у 135 больных (31,7%), инаперцептное – у 173 (40,6%). Интоксикационный синдром при поступлении на лечение определен у 81 больного (19,0%), торакальный – у 63 (14,8%) и интоксикационно-торакальный – у 109 (25,6%).
Длительность СОД до госпитализации сроком до 1 мес была у 251 боль-ного (58,9%), до 3 мес – у 79 (16,4%), от 3 до 6 мес – у 45 (10,6%), 6 мес и бо-лее – у 60 (14,1%). Доброкачественное течение отмечено у 154 (36,2%) боль-ных, прогрессирующее – у 46 (10,8%), абортивное – у 179 (42,0%), хрониче-ское – у 18 (4,2%) и атипичное – у 29 (6,8%).
Клинические, лабораторные, рентгенологические и другие методы иссле-
дований у больных СОД были такими же, как и у больных ТОД. Основные рентгенологические синдромы при этом были следующие: лимфаденопатия, диссеминация и изменение легочного рисунка.
При фибробронхоскопии, выполненной у 235 больных СОД (55,2%), па-тогномоничные признаки саркоидоза (гиперваскуляризация и извилистость сосудов слизистой оболочки бронхов, ишемические пятна на ней) выявлены у 101 больного (43,0 %), неспецифические изменения – у 57 (24,3%) и отсут-ствие патологии – у 77 (32,8%).
Биопсия периферических ЛУ, ВГЛУ, чрезбронхиальная биопсиия легкого (ЧББЛ) с последующим гистологическим исследованием биоптатов, выпол-ненные у 127 больных СОД (29,8%), выявили различные стадии саркоидоза. В стадии альвеолита СОД обнаружен в 22,8%, гранулематозной – в 63,8% и в стадии фиброзирования с развитием «штампованных» гранулем – в 13,4%.
Лечение больных СОД проводилось с применением системных глюкокор-тикоидов перорально в дозе 30-40 мг преднизолона через день после еды на высоте биоритма продукции эндогенного кортизола (7-8 часов утра) и ангио-протекторами (доксиум, доксихем, эссцин, гливенол, эскузан) через день. Та-кая терапия в стационаре проводилась в течение 3-4 мес. У части больных СОД (191 больной 2-й подгруппы) базисная терапия сочеталась с назначением последовательной индивидуальной активационной патогенетической терапии адаптогенами.
Исход СОД в конце госпитального этапа лечения оценивался по клини-ческим, лабораторным (типы реактивности организма) и рентгенологиче-ским (частота формирования малых и выраженных остаточных саркоидозных изменений (ОСИ) в органах дыхания) признакам (Хоменко А.Г.1982).
Основными методами исследований были следующие:
- оценка иммунологического статуса по показателям клеточного и гумо-рального иммунитета;
- оценка показателей моноцитограммы;
- биохимические исследования (показатели протеинограммы, МДА);
- гормональные исследования (кортизол крови, 11-ОКС крови, 17-КС и 17-ОКС мочи);
- биологически активные вещества (БАВ) в моче (адреналин, норад-реналин, гистамин, серотонин);
- оценка лейкограммы с определением типов адаптационных реакций, лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ), энтропии (Н) и избыточности (R) форменных элементов белой крови (ФЭБК);
- типы реактивности организма по динамике адаптационных реакций ор-ганизма;
- оценка функционального состояния ВНС: кожно-температурная топо-
графия (КТТ), корреляционная ритмография (КРГ), внутрикожные адренали-
новая и гистаминовая пробы, ортоклиностатическая проба. Общее число ис-следований, проведенных каждым из перечисленных методов, приведено в соответствующих таблицах.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ос-нове определения частоты различных показателей, определения их средних величин, сравнения показателей в группах и подгруппах больных, опреде-ления достоверности различий, определения коэффициента корреляции и
математического моделирования с построением графиков факторных пространств на каждую математическую модель.
Результаты исследования
Представлен анализ оценки состояния гомеостаза по типам АР в сравнении его с традиционными показателями (иммунологическими, биохи-мическими, гормональными), с функциональным состоянием ВНС и эффек-тивностью проводимого лечения.
Показано, что состояние адаптивной деятельности организма у больных ТОД и СОД на раздражение антигенами, продуктами метаболизма и распада зависит от пола, возраста, характера начала заболевания, основных клинических проявлений, объема поражения органов дыхания, клинической формы, фазы процесса, локализации и количества экссудата в плевральных полостях.
Одновременно с изучением типов адаптационных реакций у больных оп-
ределены показатели ЛЛИ, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) форменных элементов белой крови, необходимых для экспресс-диагнос-
тики гомеостаза.
Типы АР организма определялись по методике Л.Х. Гаркави и соавт. (1979,1990) в модификации, предусматривающей учет абсолютного коли-чества лимфоцитов. Характеристика типов АР приведена в таблице 1. В кон-трольной группе у обследованных определялись полноценные АР – реакция тренировки (РТ) и реакция активации (РА) в 4,0% и 96,0% наблюдений соответственно. У больных ТОД и СОД, кроме РТ и РА, определялись и другие типы АР – реакция тренировки неполноценная (РТН), реакция активации неполноценная (РАН), реакция переактивации (РП) и реакция «стресс» (РС). Средние величины количества лимфоцитов крови при различных типах АР приведены в таблице 2.
«Зона нормы» и «зона нарушения» гомеостаза у больных по типам АР приведена в таблице 3.
Степень выраженности нарушения гомеостаза наименьшей была у боль-ных с РТН и наибольшей – с РС, что подтверждено исследованием показате- лей энтропии и избыточности ФЭБК. При сравнении показателей АР здоро-вых и больных выявлено статистически значимое различие (р1 < 0,001; р2 <
0,001), свидетельствующее о нарушении гомеостаза у больных.
Из 407 больных 1-й основной группы 264 были мужского пола (64,9%), 143 (35,1%) – женского. СОД чаще наблюдался у женщин (63,7%). При сравнении частоты различных типов АР у больных ТОД и СОД мужского и женского пола достоверного различия не выявлено. В обеих основных группах выявлена тенденция к нарастанию частоты неполноценных АР при утяжелении клинических проявлений заболеваний и увеличении возраста. Наименьшая частота неполноценных АР наблюдалась в возрасте до 20 лет.
Таблица 1
Количественная характеристика тетрады АР, определяемых по
содержанию лимфоцитов в периферической крови
| Типы АР | Количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле | |
| в относительных цифрах, % | в абсолютных числах,. 109/л | |
| PC РТ РА РП | До 20 21-27 28-44 45 и более | до 1,2 1,21-1,5 1,51-3,5 >3,5 |
Сравнение средних величин количества лимфоцитов периферической крови в контрольной и обеих основных группах выявило существенное раз-личие. У здоровых лиц среднее количество лимфоцитов составило 2,30+0,06. 10 9/л, а у больных ТОД и СОД оно колебалось от 0,70+0,42 до 3,58+0,57. 109/л. Наименьшим количество лимфоцитов было у больных с РС (при ТОД
– 0,70+0,42, при СОД – 0,73+0,47. 109/л), а наиболее высоким – у больных с РП (при ТОД – 3,50+0,69, при СОД – 3,58+0,57. 109/л). В результате сравнений установлено, что типы АР тесным образом связаны с абсолютным количеством лимфоцитов.
Бессимптомное начало ТОД определено у 109 больных (27,3%), подост-
рое – у 81 (20,7%) и острое – у 217 (52,0%). Частота различных вариантов на-чала СОД составила 32,4% (138 больных), 34,7% (148 больных) и 32,9% (138
Таблица 2
Средние значения абсолютного количества лимфоцитов при различных
типах адаптационных реакций
______________________________________________________________
Типы АР Число обследованных больных и средние значения
абсолютного количества лимфоцитов,. 10 9/л *
______________________________________________
Больные ТОД Больные СОД
______________________________________________________________
РТ 17 1,25 ± 0,31 19 1,31 ± 0,27
РА 61 1,69 ± 0,39 104 1,62 ± 0,57
РТН 77 1,30 ± 0,27 69 1,29 ± 0,36
РАН 160 1,60 ± 0,57 132 1,72 ± 0,49
РП 33 3,50 ± 0,69 9 3,58 ± 0,57
РС 59 0,70 ± 0,42 93 0,73 ± 0,47
______________________________________________________________
И т о г о 407 1,50 ± 0,21 426 1,56 ± 0,19
* Среднее число лимфоцитов у здоровых лиц – 2,30 ± 0,40. 10 9/л.
больных) соответственно. В обеих основных группах больных выявлена дос- товерная зависимость типов АР от характера начала заболевания: острое начало заболевания у больных всегда сопровождалось увеличением частоты неполноценных типов АР.
В дальнейшем исследовании оценивалась взаимосвязь между типами АР
и основными клиническими проявлениями ТОД и СОД. У 109 больных ТОД
(26,8%) общеклиническая симптоматика отсутствовала, у 193 (47,4%) была преимущественно интоксикационной и у 105 (25,8%) – преимущественно торакальной. У больных ТОД с преимущественно интоксикационной симпто-матикой частота неполноценных АР с развитием РС (88,1%) была наиболее высокой.
Такие же закономерности отмечены и у больных СОД, у которых обще-клиническая симптоматика отсутствовала в 39,2% (167 человек), была пре-имущественно интоксикационной – в 48,8% (208 человек) и преимуще-ственно торакальной – в 12,0% (51 человек). При этом, как и у больных ТОД, среди неполноценных АР частота РС была наибольшей (79,6%).
У больных ТОД (1-я основная группа) объем поражения туберкулезом 1-2 сегментов легких с одной стороны был у 117 человек (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон – у 103 (36,7%), доли легкого – у 30 (10,7%) и более доли – у 31 (11,0%). Установлено, что при нарастании объема поражения у больных дос-товерно снижалась частота полноценных (р < 0,01) и нарастала частота не-полноценных типов АР. Наибольшая частота РС при этом была обнаружена у больных с объемом поражения более одной доли. У больных распространен-ным инфильтративным туберкулезом легких и у больных ТЭП с количест-вом экссудата более 1000 мл наиболее часто определялись неполноценные типы АР с преобладанием РС.
Во 2-й основной группе выявлены такие же закономерности, как и в пер-вой. При этом у больных СОД выявлено нарастание частоты и выраженности неполноценных АР в зависимости от стадии саркоидоза. Наиболее часто они определялись у больных 2-3 стадиями СОД, когда в процесс вовлекались ле-
Таблица 3
Определение гомеостаза по типам адаптационных
реакций организма на основе лейкограммы
| Типы АР и характери-стика гомеостаза | Количество лимфоцитов и других ФЭБК, абс. ч. | |
| ГОМЕОСТАЗ в «зоне нормы»: | ||
| РТ | 1,21 – 1,5·109/л, другие ФЭБК в норме | |
| РА | 1,51 – 3,5·109/л, другие ФЭБК в норме | |
| НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА: | ||
| РТН | Ниже 1,21-1,51·109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
| РАН | Ниже 1,51-3,5·109/л, лейкцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нетрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
| РП | 3,5·109/л и более, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
| РС | Ниже 1,2·109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз,эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
гочная ткань, плевра и ВГЛУ.
Зависимость типов АР от фазы туберкулезного процесса изучена у 350 больных (86,0%) в фазе инфильтрации, экссудации и у 57 (14,0%) – альтерации (распада). В фазу распада частота полноценных АР была достоверно меньшей. Неполноценные АР наблюдались у больных с различными фазами активного туберкулеза. Наибольшая частота их была у больных ТОД в фазе распада (89,5%).
Исследование типов АР у больных ТОД и СОД выявило значительные из-менения их по сравнению со здоровыми лицами. Неполноценные АР у боль-ных – свидетельство нарушения гомеостаза. При этом каждый тип АР характеризует различную степень нарушения: наименьшую – РТН и наибольшую – РС.
По общеклиническим данным установлено, что частота неполноценных АР зависит от возраста больных, остроты начала заболевания, от степени выраженности клинической симптоматики, от объема поражения, от клинической формы заболевания и фазы гранулематозного процесса.
Экспресс-диагностика состояния гомеостаза производилась по лейкоцито-лимфоцитарному индексу (ЛЛИ), представляющему собой отношение
общего количества лейкоцитов (100,0%) к относительному числу лимфоцитов крови. В контрольной группе ЛЛИ не превышал 4,0. При этом относительное количество лимфоцитов у них было выше 25,0%, а АР – всегда полноценными.
У больных ТОД и СОД при полноценных АР ЛЛИ до 4,0 был определен в
94,9% и 81,3% соответственно. При нарастании антигенного раздражения у больных увеличивалась частота неполноценных АР и нарастала частота ЛЛИ > 4,0. При РС частота ЛЛИ > 4,0 определялась в 100,0%.
Выявление у больных ТОД и СОД различных типов неполноценных АР – признак разной степени нарушения динамического гомеостаза. Количественно-качественная характеристика его определена нами на основе теории ин- форматики с использованием уравнений К. Шеннона и определением инфор-
мационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК.
У здоровых лиц контрольной группы величина Н не превышала 1,5. При этом величина R у них была от 35,0% и выше. У больных обеих основных групп при неполноценных АР, как правило, наблюдались высокая Н (> 1,5) и низкая R (< 35,0%). При любом типе АР чем выше Н и ниже R, тем большим было нарушение гомеостаза. С учетом этого было выделено 4 степени его нарушения:
1. Начальное нарушение: Н от 1,50 до 1,60; R от 34,9% до 30,0%;
2. Умеренное нарушение: Н от 1,61 до 1,70; R от 29,9% до 25,0%.
3. Выраженное нарушение: Н от 1,71 до 1,80; R от 24,9% до 20,0%.
4. Глубокое нарушение: Н более 1,80; R менее 20,0%.
Определение интегральности АР у больных ТОД и СОД проводилось при оценке основных традиционных иммунологических, биохимических и гормо-нальных показателей (рис.1).
Среди 150 больных ТОД с изученным абсолютным количеством Т-лим- фоцитов полноценные АР определены в 27,3%, неполноценные – в 72,7%.
При клеточном иммунодефиците (число Т- лимфоцитов < 0,7. 109/л) у 79,6% больных достоверно чаще преобладали неполноценные типы АР (р < 0,001). При оценке состояния гуморального иммунитета по содержанию В-лимфо-цитов у 83,0% больных их содержание было > 0,3. 109/л. При этом частота неполноценных АР составила 84,9%, что достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с больными, у которых количество В-лимфоцитов определялось < 0,3. 109/л.
У 88 больных СОД с изученным клеточным иммунитетом в 65,9% опре-делялся вторичный клеточный иммунодефицит. При нем достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р < 0,01). Из 85 больных СОД, у которых изучен гуморальный иммунитет по содержанию в крови В-лимфоцитов, в 85,7% определены неполноценные АР. Неполноценные типы АР значительно реже наблюдались у больных с количеством В-лимфоцитов < 0,3. 109/л.
При оценке клеточного ответа по данным CD4+/CD8+- коэффициента,
Рис.1.Частота неполноценных АР у больных ТОД (верхний рис.) и СОД (нижний
рис.) при количестве Т-лимфоцитов < 0,7.109/л (1), при количестве В-лимфоцитов
< 0,3.109/л (2),CD4+/CD8+-коэффициент < 1,96 (3), IgA до 3г/л (4),IgG до 17 г/л (5),
IgM до 1,7 г/л (6), ЦИК до 70 у.е.(7), реакция на пробу Манту с 2 ТЕ более 15 мм
(8), ИП моноцитов < 0,44 (9), ИД моноцитов > 0,56 (10), Н белковых фракций крови
>1,67 (11), R белковых фракций крови <23,0% (12), МДА > 6,8 г/л (13) и кортизол
> 660 г/л (14).
изученного у 98 больных ТОД и 50 больных СОД, выявлено статистически значимое различие в частоте полноценных и неполноценных АР у больных с коэффициентом < 1,0 (р1 < 0,001; р2 < 0,01).
Исследованием гуморального иммунитета по содержанию IgA, IgG, IgM у 100 больных ТОД и у части больных СОД (IgА – 85, IgG и IgM – 34) уста-
новлено, что при повышенном содержании иммуноглобулинов достоверно
чаще наблюдались неполноценные АР (р1 < 0,001; р2 < 0,01; р3< 0,001).
Такая же закономерность была выявлена и при исследовании гумораль-ного иммунитета у 78 больных ТОД и 34 больных СОД по определению со-держания в крови ЦИК. Увеличение ЦИК > 70 у.е. при этом было выявлено в 74,4% и в 67,7% соответственно. При повышенном содержании ЦИК у боль-ных ТОД и СОД достоверно преобладала частота неполноценных типов АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001).
Иммунобиологическая перестройка организма у больных ТОД, начав-шаяся после антигенного раздражения МБТ, проявилась феноменом гипер-чувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Ее отчетливо выявили реакции на пробу Манту с 2 ТЕ. Среди 340 больных, у которых она была изучена, от-рицательные и сомнительные реакции определены в 7,4%, реакции слабой интенсивности – в 18,5%, реакции средней интенсивности – в 64,7%, выра-женные реакции – в 6,5% и гиперергические – в 2,9%. При нарастании ин-
тенсивности антигенного раздражения у больных происходило увеличение и частоты неполноценных типов АР (до 74,1%). При выраженных и гиперер-гических реакциях на 2 ТЕ у всех больных ТОД были определены непол-ноценные АР.
Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ у больных СОД отличались от таковых при ТОД. Из 367 больных СОД отрицательные и сомнительные реакции определены в 60,8%, реакции слабой интенсивности – в 15,5%, средней интенсивности – в 17,4%, выраженные реакции – в 5,5% и гиперергические – в 0,8%. При выраженных и гиперергических реакциях на туберкулин у больных СОД в 100,0% определялись неполноценные типы АР.
К числу иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих кооперацию лей-коцитов в иммунном ответе, относятся моноциты. Их оценка производилась на основе моноцитограммы – по определению содержания в крови различных форм моноцитов (промоноцитов, собственномоноцитов, «полиморфноядерных» моноцитов) и их соотношения (Григорова О.П.,1959).
Моноцитограммы были изучены у 120 больных ТОД и 67 больных СОД с оценкой основных показателей – индекса пролиферации (ИП) и индекса дифференцировки (ИД) моноцитов во взаимосвязи с типами АР. В кон-трольной группе у здоровых лиц ИП не превышал 0,44 и ИД – 0,56. При изу-чении моноцитограмм у больных ТОД и СОД выявлено высокодостоверное преобладание частоты неполноценных типов АР при ИП < 0,44 и ИД – > 0,56 (р1 < 0,001; р2 < 0,01), свидетельствующее о снижении у них числа собствен-номоноцитов и увеличении – «полиморфноядерных» моноцитов. Такое сос-тояние соответствует выраженному нарушению кооперации клеток в иммун-ном ответе.
Из биохимических оценок гомеостаза были изучены показатели протеи-
нограммы и перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Показатели протеинограммы изучены у 155 больных ТОД и 81 СОД. У них учитывались и анализировались А/Г-коэффициент, информационная эн-тропия (Н) и избыточность (R) белковых фракций крови (БФК) во вза-имосвязи с типами АР. Установлено, что у больных ТОД низкий А/Г-коэф-фициент, высокая Н и низкая R достоверно чаще сочетались с неполно-ценными АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001; р3 < 0,001). Такие же данные были полу-чены и при исследовании показателей протеинограммы у больных СОД (р1 < 0,001; р2 < 0,01; р3 < 0,01).
Состояние ПОЛ, определяющего противовоспалительный потенциал ор-ганизма, изучено у 37 больных ТОД по содержанию в крови малонового ди-альдегида (МДА) во взаимосвязи с типами АР и показателями СОЭ. Уста-новлено, что при высокой активности системы ПОЛ (МДА > 6,8 мкмоль/л), обнаруженной у 24 больных (64,9%), достоверно преобладали неполно-ценные АР (р1 < 0,001). Показатели СОЭ у 24 больных колебались от 10 до 30 мм/час и более: до 20 мм/час у 3 больных, 21-30 мм/час – у 10 и более 30 мм/час – у 12. При СОЭ до 20 мм/час повышенное ПОЛ определено в 33,3%,21-30 мм/час – в 76,9% и более 30 мм/час – в 100,0%. Это свидетель- ствует о том, что показатели СОЭ должны учитываться при проведении экс-
пресс-диагностики состояния ПОЛ у больных ТОД и СОД.
Противовоспалительный потенциал у 157 больных обеих основных групп оценивался также по содержанию в крови кортизола во взаимосвязи с типа-ми АР (при ТОД – у 122, при СОД – у 35). Установлено, что содержание кор-тизола на нижней границе «зоны нормы» (до 300 нмоль/л) достоверно чаще сочеталось с неполноценными АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001) и отражало состо-яние низкого противовоспалительного потенциала у больных ТОД и СОД.
Любое нарушение гомеостаза сопровождается изменением деятельности защитных систем с мобилизацией энергетических, пластических ресурсов, адаптации и реактивности. Возникающие при этом различные клинические изменения получили название синдрома вегетативной недостаточности и связаны с нарушением деятельности надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), представленного лимбико-ретикулярным комплексом (ЛРК).
В последние десятилетия во фтизиопульмонологии исследование функ-ционального состояния ВНС представлено единичными исследованиями. По вопросам взаимосвязи его с типами АР в доступной литературе не обнару-жено ни одного исследования. В этой связи на основе функционально-дина-мического подхода у 407 больных ТОД и 426 больных СОД была произве-дена оценка функционального состояния ВНС путем определения показа-телей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, определяющих со-стояние гомеостаза, и вегетативного обеспечения (Вейн А.М.,1991), регули-рующего механизмы адаптации, во взаимосвязи с типами АР.
У больных ТОД среди клинических признаков нарушения деятельности ВНС определены следующие: слабость, снижение работоспособности, голо-вокружение, головная боль, плохой сон, гипергидроз, сердцебиение, наруше-ние сердечного ритма, зябкость рук, плохая переносимость тепла, плохой ап-петит, метеоризм и др. Частота вегетативных нарушений у них была в пре-
делах 10,3% – 27,8%. Наиболее выраженными вегетативные нарушения бы-
ли у больных ИТЛ и ТЭП.
Субъективное исследование ВНС по жалобам и анамнезу у 120 больных ТОД было дополнено результатами оценки его по специальному опроснику, позволившему выявить вегетативные нарушения значительно чаще – в 54,2%.
При объективном исследовании ВНС общеклиническими методами (ос-
мотр, цвет кожи, отложение жира, блеск склер, состояние зрачков, дермо-графизм, пульс, содержание лимфоцитов в крови, СОЭ и др.) нарушения дея-тельности ВНС определены в 65,6%. По данным различных показателей у 72,8% больных определено преобладание симпатикотонического эффекта.
Структура вегетативных нарушений у больных СОД, также как у больных ТОД, характеризовалась общими проявлениями и изменением функциональ-ного состояния сердечно-сосудистой системы. Частота их при субъективном исследовании колебалась от 0,2 до 21,1% и зависела от степени активности и стадии СОД. Использование скринингового метода по специальному опрос-нику у 117 больных СОД выявило дисфункцию ВНС в 53,7%. Объективное
исследование общеклиническими методами, проведенное у 214 больных СОД, выявило нарушение деятельности ВНС до 72,0% с преобладанием ак-тивности симпатического отдела.
Состояние вегетативного тонуса во взаимосвязи с типами АР было изу-
чено по показателям КТТ и КРГ у 108 больных ТОД и 103 больных СОД.
По данным КТТ, у больных ТОД в 19,4% определялся тип средней темпе-ратуры, в 30,6% - гипертермический, в 31,5% - гипотермический, в 13,9% - переходный и в 4,6% - тип диссоциированной температуры. При типе сред-ней температуры, отражающем состояние равновесия обоих отделов ВНС, в 90,5% определялись полноценные АР. При нарушении сосудистого тонуса различной степени, определенном в 80,6% по КТТ, у больных достоверно ча-ще определялись неполноценные АР (р < 0,001), свидетельствующие о су-щественном нарушении у больных ТОД регуляции тонуса периферических кровеносных сосудов: преобладание симпатикотонического эффекта – в 38,5%, парасимпатического – в 35,9% и слабость обоих отделов – в 25,6%.
Оценка ритма сердечной деятельности по данным КРГ у 108 больных ТОД выявила нормотонический ритм в 25,0%, симпатикотонический – в 75,3% и ваготонический – в 3,7%. При нормотоническом ритме, отражаю-щем равновесие обоих отделов ВНС, в 92,9% определялись полноценные АР. Неполноценные АР в 95,0% наблюдались у больных с симпатикотони-ческим ритмом работы сердца.
При оценке вегетативного тонуса периферических сосудов у 107 больных СОД установлено, что тип средней температуры по данным КТТ определен в 17,8%, гипертермический – в 38,3%, гипотермический – в 9,3%, переход-ный – в 29,0% и тип диссоциированной температуры – в 5,6%. Дисфункция деятельности ВНС при этом выявлена у 82,2% больных. Тип средней температуры в 89,5% сочетался с неполноценными АР. Нарастание степени дисфункции ВНС по КТТ от гипертермического до диссоциированного типов у больных СОД сопровождалось увеличением частоты неполноценных АР (от 83,9% при гипертермичесом до 100,0% при типе диссоциированной тем-пературы). Дисфункция ВНС у больных СОД по данным КТТ в 12,8% про-являлась симпатикотоническим эффектом, в 46,2% – парасимпатическим и в 41,0% – слабостью обоих отделов.
Оценка ритма работы сердца у 89 больных СОД по данным КРГ в 19,1% выявила нормотонический ритм, в 72,7% – симпатикотонический и в 8,2% – ваготонический. При нарушении ритма работы сердца, выявленном по КРГ у 80,9% больных СОД, достоверно чаще наблюдались неполноценные типы АР (р < 0,001).
Вегетативная реактивность периферических сосудов кожи с применением фармакологических проб изучена у 105 больных (55 – ТОД, 50– СОД). При этом оценивались время появления, площадь и длительность побледнения (на адреналин) или гиперемии (на гистамин) участка кожи предплечья. По результатам проведенных исследований у больных выявлено нарушение реактивности периферических сосудов кожи с преобладанием симпатико-тонического эффекта. Дисфункция была связана с влиянием интоксикациина надсегментарный аппарат ВНС. Она достоверно чаще наблюдалась у больных ТОД и СОД с неполноценными типами АР (p < 0,001).
Изучение вегетативного обеспечения позволило определить функциональные резервы у больных в зависимости от состояния механизмов регуляции адаптации в лимбико-ретикулярном комплексе. Вегетативное обеспечение изучено у 204 больных (при ТОД – у 108, при СОД – у 96) в ортоклиностатической пробе положения во взаимосвязи с типами АР. Нормальным оно считалось в тех случаях, когда при переходе исследуемого в вертикальное положение ЧСС и величина АД приходили к исходным величинам через 3 мин. Нарушение его проявлялось избыточным или недостаточным
состояниями.
У больных ТОД по ортоклиностатической пробе в 28,7% выявлено нормальное вегетативное обеспечение, в 71,3% – нарушенное. Нарушенное вегетативное обеспечение в 62,1% оказалось избыточным и в 9,2% - недостаточным. При нормальном вегетативном обеспечении у больных достоверно преобладали полноценные (р < 0,001), а при нарушенном – неполноценные (р < 0,001) АР.
У 96 больных СОД нормальное вегетативное обеспечение определено в 24,2%. Нарушение его было в 75,8%: избыточное – в 67,7%, недостаточное – в 8,1%. Также как и при ТОД у больных СОД установлено достоверное преобладание полноценных АР при нормальном вегетативном обеспечении (р < 0,001) и неполноценных (р < 0,001) – при нарушенном.
Приведенные выше данные свидетельствуют о выраженной дисфункции обоих отделов ВНС у больных ТОД и СОД с более частым преобладанием симпатикотонического эффекта. Комплексная оценка показателей нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения и типов АР позволяют у каждого больного оценить не только состояние гомеостаза, но и состояние механизмов его регуляции. При этом типы АР служат интегральным показателем адаптивной деятельности. Различные типы неполноценных АР (РТН, РАН, РП, РС) в зависимости от состояния ин-формационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК у больных достоверно отражают не только качественную, но и количественную сторону нарушения гомеостатического равновесия организма.
Результаты проведенных исследований позволили выявить в начале лечения у 80,0% больных ТОД и СОД нарушение гомеостаза, сопровождающееся нарушением адаптации - неполноценными типами АР. Для восстановления нарушенного гомеостаза и повышения эффективности лечения необходимо неполноценные АР перевести в полноценные и удержать их на уровне полноценных в течение длительного времени. Осуществлению этого способствует сопутствующая терапия с применением адаптогенов – лекарственных препаратов или физических факторов воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях).
В качестве средств восстановительной терапии в исследовании использованы медикаментозные препараты (метилурацил, нуклеинат натрия, дибазол, этимизол, тималин) и физические факторы (УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «грудина-вилочковая железа» и ПеМП на место проекции гипоталамуса в области затылка) в режиме адаптогенов.
Влияние указанных выше адаптогенов изучено в 8 репрезентативных по возрасту, полу и состоянию гомеостаза группах больных. В каждой группе и в выделенных в ней 4 подгруппах больных варьировали в разных соотношениях 2 фактора – доза адаптогена (интенсивность) и частота его применения в течение недели.
Проведенными исследованиями установлено, что адаптогены оказывают выраженный эффект на состояние динамического гомеостаза и способны перевести неполноценные АР в полноценные. На каждый из них получена математическая модель, отражающая прирост абсолютного количества лимфоцитов:
для метилурацила: у = 0,82 – 0,003Х1 – 0,12Х2 + 0,18 Х1Х2;
для нуклеината натрия: у = 0,66 – 0,02 Х1 + 0,14 Х2 + 0,001 Х1Х2;
для дибазола: у = 0,57 – 0,09 Х1 – 0,21 Х2 – 0,03 Х1Х2;
для этимизола: у = 0,30 + 0,05 Х1 + 0,22 Х2 + 0,24 Х1Х2;
для тималина: у = 0,68 + 0,22 Х1 + 0,13 Х2 + 0,16 Х1Х2;
для УВЧ-индуктотермии у = 0,79 + 0,19 Х1 – 0,12 Х2 – 0,01 Х1Х2;
для УЗ у = 0,73 – 0,30 Х1 + 0,13 Х2 + 0,15 Х1Х2;
для ПеМП: у = 0,90 + 0,14 Х1+ 0,02 Х2 + 0,15 Х1Х2.
На основе математических моделей были построены графики факторных пространств, отражающие возможный прирост абсолютного количества лим-фоцитов периферической крови и, соответственно, переход одного типа АР – в другой.
На рис.2 представлен график прироста абсолютного количества лимфоци-тов на применение в качестве адаптогена препарата метилурацил. Из него видно, что наиболее эффективной была доза препарата 0,25 при ежедневном применении. Она дала прирост абсолютного количества лимфоцитов > 1,1. 109/л. Также были получены графики и на математические модели прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение дибазола, нуклеината
Рис.2. График факторного пространства, отражающий прирост абсолютного
количества лимфоцитов на применение препарата метилурацил.
натрия, этимизола, тималина и физических факторов – УЗ, УВЧ-индук-тотермии на комплекс «грудина вилочковая железа» и переменного магнитного поля на место проекции гипоталамуса в режиме адаптогенов.
Эффективность лечения больных ТОД и СОД на госпитальном этапе лечения изучена в 2-х подгруппах. В 1-х подгруппах обеих групп (ТОД-1, СОД-1) исследовалось влияние на эффективность лечения базисной терапии (у больных ТОД – туберкулостатическими препаратами, у больных СОД – системными глюкокортикоидами), а во 2-х подгруппах (ТОД-2, СОД-2) – сочетания базисной терапии с индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами. 1-е подгруппы в основных группах были подгруппами сравнения, а 2-е – подгруппами наблюдения.
Оценка эффективности лечения проводилась по динамике микобактериовыделения и гомеостаза с определением типов реактивности организма у больных (таблица 4) и рентгенологически – по динамике рассасывания инфильтрации, закрытию полостей распада и определению выраженности оста- точных туберкулезных и саркоидозных изменений (ОТИ, ОСИ) в органах дыхания.
Таблица 4
Типы реактивности организма, определяемые по динамике
адаптационных реакций организма
| Типы реактивности | Количество лимфоцитов,.109/л | Динамичность типов АР и качественная характеристика лейкограмм |
| Адекватный | 1,51 - 3,5 | Полноценные РТ и РА |
| Гиперреактивный | 2,51 - 3,5 и более | Полноценные и неполноценные РА, РП |
| Гипореактивный | 1,5 - 1,2 и менее | Полноценные и неполноценные РТ, РС |
| Парадоксальный | от 1,0 и менее до 3,5 и более | PC, РП, полноценные и неполноценные РТ и РА |
| Ареактивный | менее 1, 2 | PC, неполноценные РТ |
В 1-й основной группе (рис. 3) в подгруппе сравнения (ТОД-1) было 226 человек и подгруппе наблюдения (ТОД-2) – 181. В конце основного курса ле-
чения на госпитальном этапе типы реактивности в обеих подгруппах были ра-зличными. В подгруппе ТОД-1 адекватная реактивность организма была определена в 7,1%. У остальных больных этой подгруппы реактивность была патологической: гиперреактивной – в 16,4%, парадоксальной – в 19,4%, гипореактивной – в 47,8% и ареактивной – в 9,3%. В подгруппе ТОД-2 частота адекватной реактивности возросла до 28,7%, что более чем в 4 раза больше по сравнению с подгруппой ТОД-1.
Частота патологической реактивности в подгруппе ТОД-2 изменилась как в количественном (71,3% против 92,9%), так и в качественном отношениях. При этом в подгруппе ТОД-2 перестали определяться ареактивные типы, частота гипореактивных снизилась до 17,7% и парадоксальных – до 10,5%. Частота гиперреактивного типа, отражающего начальные нарушения реактивности, возросла до 43,1%.
Такие же закономерности в состоянии реактивности организма были выявлены и у больных 2-й основной группы (рис.4). В 1-й подгруппе (подгруп-пе сравнения) этой группы (СОД-1) было 235 больных СОД и во 2-й (подгруппе наблюдения, СОД-2) – 191. В подгруппе СОД-1 адекватная реактивность определена в 9,4%. Патологическая реактивность, определенная в этой подгруппе, распределилась следующим образом: гиперреактивная – в 8,9%, парадоксальная – в 9,4%, гипореактивная – в 63,8% и ареактивная – в 8,5%. В подгруппе СОД-2 частота адекватной реактивности определена в 35,6%, что почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе СОД-1.
Структура патологической реактивности у больных подгруппы СОД-2 существенно изменилась. При этом в подгруппе СОД-2 ареактивные типы не определялись, а частота гипореактивного и парадоксального типов реактив-ности существенно снизилась за счет перехода их в гиперреактивный тип.
Выраженность остаточных изменений в конце основного курса госпи- тального этапа лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависе-
Рис.3. Типы АР у больныхТОД-1 подгруппы (226 чел., верхний рис.) и ТОД-2 подгруп- пы (181 чел, нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонтали–типы адаптационных реакций.  |
 |
Рис.4. Типы АР у больных СОД-1 подгруппы (235 чел., верхний рис.) и СОД-2 подгруп-
пы (191 чел.,нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали
процент обследованных больных, по горизонтали–типы адаптационных реакций.
ла от типов реактивности организма (рис.5).
Частота малых ОТИ в подгруппе ТОД-1 составила 29,1%, а в подгруппе ТОД-2 – 56,4%. Установлена выраженная зависимость между характером ОТИ и типами реактивности организма. При этом частота минимальных ОТИ при адекватной реактивности в обеих подгруппах была высокой (93,8% и 94,2% соответственно). При ареактивном и гипореактивном типах реактивности организма выраженные ОТИ у больных ТОД встречались наиболее часто.
Частота малых ОСИ в подгруппе СОД-1 при адекватной реактивности составила 86,4%. Наименьшей она была у больных с ареактивными типами. В подгруппе СОД-2 частота малых ОСИ составила 55,5%, то есть более чем в2,5 раза больше, чем в подгруппе СОД-1.
частота гипореактивного и парадоксального типов реактивности существен-но снизились за счет перехода их в гиперреактивный тип.
Выраженность остаточных изменений в конце основного курса лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависела от типов реактивности организма (рис.5).
Рис.5.Частота малых остаточных изменений у больных ТОД и СОД в подгруппах
сравнения и наблюдения в конце основного курса госпитального лечения в
зависимости от типов реактивности организма. На рисунках по вертикали
процент обследованных больных, по горизонтали – типы реактивности.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено,
что типы АР в процессе лечения изменяются в сторону нормализации гомеостаза. Наибольшая его восстановительная способность наблюдается у больных, у которых вместе с базисной терапией проводилась индивидуальная активационная патогенетическая терапия адаптогенами. Такое лечение способствовало нормализации типов реактивности организма и вместе с этим улучшению исхода заболеваний с формированием минимальных остаточных изменений в органах дыхания.
Комплексное лечение, сочетающее применение химиотерапии или гормональной терапии у больных ТОД и СОД и индивидуальной активационной патогенетической терапии на госпитальном этапе способствовало существенному повышению эффективности проводимой терапии.
ВЫВОДЫ
1. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания оцениваются по абсолютному количеству лимфоцитов периферической крови У этих больных, кроме полноценных адаптационных реакций тренировки и активации, выявлены еще 4 типа неполноценных адаптационных реакций – реакция тренировки неполноценная, реакция активации неполноценная, реакция переактивации и реакция стресс. В их оценке дополнительно учитываются изменения других форменных элементов лейкограммы (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз).
2. Неполноценные адаптационные реакции при поступлении на лечение у больных ТОД выявлены в 80,8%, у больных СОД – 71,7%. Определением информационной энтропии (Н) и избыточности (R) лейкограммы выявлены 4 степени нарушения гомеостаза: начальная, умеренная, выраженная и глубокая. Эти нарушения связаны с выраженностью интоксикационного синдрома, объемом поражения органов дыхания, клинической формой, фазой процесса и проявлялись неполноценными адаптационными реакциями (р < 0,001), высоким лейкоцито-лимфоцитарным индексом (ЛЛИ > 4,0).
3. Типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД тесно связаны с
иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями. Клеточный иммунодефицит, высокое содержание ПТАТ, нарастание чувствительности к туберкулину, снижение индекса пролиферации и повышение индекса дифференцировки моноцитов, диспротеинемия, активация ПОЛ, снижение количества кортизола в крови наблюдались у больных с неполноценными типами адаптационных реакций (р < 0,001), что отражало их интегральность в оценке гомеостаза.
4. Формирование типов адаптационных реакций происходит под контролем надсегментарного аппарата ВНС. Дисфункция его с развитием психовегетативного синдрома, выявленная у 65,6% больных ТОД и 72,0% – СОД, проявилась нарушениием вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в сочетании с неполноценными АР (р < 0,001), что подчеркивало участие ВНС в механизме гомеостатического рав-новесия организма.
5. В процессе лечения типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД изменялись: неполноценные реакции переходили в полноценные. Положительную динамику их улучшает назначение адаптогенов – лекарственных препаратов и физических факторов в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях). Наиболее эффективными являются метилурацил, УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» и переменное магнитное поле на проекцию гипоталамуса в области затылка. Созданные математические модели и графики факторных пространств их эффективности были использованы для индивидуального назначения адаптогенов в восстановительном лечении на госпитальном этапе.
6. При динамическом наблюдении за типами адаптационных реакций у больных ТОД и СОД выявлено 5 типов реактивности организма: адекват-ный и 4 патологические – гиперреактивный, парадоксальный, гипореактив-ный и ареактивный. Применение адаптогенов в комплексном восстановительном лечении больных ТОД и СОД более чем в 4 раза увеличивает частоту адекватной реактивности и в 2-2,5 раза – частоту формирования минимальных посттуберкулезных и постсаркоидозных изменений в органах дыхания.
7. Программа реабилитации больных ТОД и СОД должна быть комплек-сной и включать помимо базисной, индивидуальную активационную патогенетическую терапию с назначением адаптогенов (метилурацил и физические факторы воздействия). Такая терапия проводится под динамическим контролем за типами адаптационных реакций. Эффективность комплексного лечения была наиболее высокой при адекватной реактивности. При этом в органах дыхания формировались минимальные остаточные изменения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Оценку типов АР производить по содержанию в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. При РТ их количество составляет 1,21-1,50. 109/л, при РА – 1,51-3,5. 109/л, при РП - > 3,5. 109/л, при РС - < 1,20.109/л. РТН и РАН определяют по абсолютному количеству лимфоцитов и изменению других показателей лейкограммы (лейкоцитоз, лейкоцитопения, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, токсическая зернистость нейтрофилов, моноцитоз).
- Определение типов реактивности организма производить по динамике типов адаптационных реакций, которые необходимо определять 1 раз в 7-10 дней. При полноценных РТ и РА диагностируют адекватную реактивность. Для гиперреактивного типа ее характерны РП и РАН, для парадоксального – РП чередующиеся с РС, РТ, РТН, РА, РАН, для гипореактивного – РТН, чередующиеся с РС, РТ или РТН и для ареактивного – РС, чередующиеся с редкими РТН.
- Программа реабилитации больных ТОД и СОД наряду с базисной терапией противотуберкулезными или гормональными препаратами должна включать индивидуальную активационную патогенетическую терапию адаптогенами – лекарственными препаратами и физическими факторами воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях), восстанавливающих нарушенное гомеостатическое равновесие организма. С этой целью назначаются метилурацил, УЗ и УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ», переменное магнитное поле – на проекцию гипоталамуса в области затылка. Продолжительность физиотерапевтических процедур в импульсном режиме составляет 10 минут.
- Всем больным ТОД и СОД с нарушениями гомеостаза назначают метилурацил в режиме адаптогена продолжительностью на 2 мес. В дальнейшем при удержании гомеостаза в «зоне нормы» назначаются физические факторы воздействия. УЗ на комплекс «ГВЖ» назначается больным с РАН, УВЧ-индуктотермия на комплекс «ГВЖ» – с РТН, переменное магнитное поле – при сохранении РП и РС. В процессе лечения динамика гомеостаза контролируется определением типов АР, а исход заболевания прогнозируется по типам реактивности организма и выраженности остаточных изменений в органах дыхания.
- Индивидуальное назначение адаптогенов больным ТОД и СОД необходимо производить с учетом прироста абсолютного количества лимфоцитов в зависимости от дозы (интенсивности) и частоты их назначения в течение недели (по графикам факторных пространств).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Браженко О.Н., Алексеев А.А., Племянникова Г.И., Сонец Е.И., Бра-женко И.Н. Физические факторы и адаптогены в комплексном лечении больных туберкулезом // Вестник фтизиатрии. – 2002. – № 3 – С. 33-36.
- Костина З.И., Браженко Н. А., Балашова Н. М., Браженко О.Н., Кольникова О.В., Кочорова М.Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2003.- № 9.- С.14-19.
- Браженко О.Н., Алексеев А.А. Особенности течения и лечения сарко-идоза органов дыхания у больных старше 60 лет // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста», посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда. – СПб.,2003. – С.31-34
- Браженко Н.А., Трофимов В.И., Супрун Т.Ю., Браженко О.Н. Значение новых критериев оценки гомеостаза и реактивности организма при лимфаденопатиях и плевральных выпотах в клинике туберкулеза // Ученые записки СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова.– 2003.–Т.10.,№ 4–С.46-49.
- Алексеев Д.Ю., Браженко О.Н., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.- СПб.: Изд. СПбГМУ, 2003.- 23 с.
- Алексеев Д.Ю., Браженко О.Н., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких.- СПб.: Изд. СПбГМУ, 2003.- 30 с.
- Тярасова К.Г., Браженко О.Н., Алексеев Д.Ю. Клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания.- СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2004. – 59 с.
- Браженко О.Н., Алексеев Д.Ю., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита.- СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2004.- 21 с.
- Браженко О.Н. Саркоидозные лимфаденопатии и диссеминации во фтизиопульмонологии и их дифференциальная диагностика у больных по-жилого возраста // В кн.: Болезни блокадников (особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста).- СПб.: Б.и, 2005.– Выпуск 1.- С.190-205.
- Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Активационная патогенетическая терапия в современной фтизиопульмонологии // Фтизиатрическая служба Ленинградской области – состояние и перспективы развития. – СПб., 2005.– С.158- 165.
- Браженко Н.А., Железняк С.Г., Браженко О.Н. Гомеостаз, реактивность организма и исход заболевания при подостром диссеминированном туберкулезе легких // Вестник Российской Военно-медицинской академии.–2005.–№ 1 (13).– С.65-66.
- Браженко О.Н., Железняк С.Г., Браженко Н.А.Зависимость исхода саркоидоза органов дыхания от гомеостаза и реактивности организма больных // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005.–№ 1 (13).- С.66-67.
- Браженко О.Н. Диссеминированный туберкулез легких // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.108-114.
- Браженко О.Н. Туберкулезный плеврит // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.146-156.
- Браженко О.Н. Синдромная дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.217-243.
- Браженко О.Н. Лечение туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология.- М.: Академия, 2006.- С.264-302.
- Браженко О.Н., Браженко И.Н. Реактивность организма, психосоматическое состояние и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуаль-ные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (ХI Булатовские чтения). – СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2006.– С.8-9.
- Браженко О.Н., Браженко И.Н. Адаптационные реакции организма, психическое состояние и их динамика у больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (ХI Булатовские чтения). – СПб.: Изд. СПбГМУ.– 2006.- С.9-11.
- Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Значение энтропии и избыточности форменных элементов белой крови при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф. – СПб.,2006.– С.247-250.
- Браженко О.Н., Трофимов В. И., Браженко Н.А. Взаимосвязь адаптационных реакций организма с другими показателями гомеостаза в клинике туберкулеза органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф..– СПб.,2006.- С.250-253.
- Браженко Н.А., Браженко О.Н. Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом // Патент на полезную модель №58906 от 10 декабря 2006 года Официальный бюллетень «Изобретения, полезные модели» № 34. – 2006.
- Железняк С.Г., Дидур М.Д., Гришко А.Н., Браженко О.Н. Адаптогены и эффективность лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007.– № 1 (17). – С. 294-295.
- Браженко О.Н. Энтропия и избыточность форменных элементов белой крови у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. – № 1 (17). – С. 295-296.
- Браженко О.Н. Состояние автономной нервной системы и типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом легких // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. – № 1 (17). – С. 296.
- Браженко О.Н. Типы адаптационных реакций организма во взаимосвязи с основными показателями гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом // Вестник Российской военно-медицинской академии.– 2007. – № 1 (17). – С. 296-297.
- Браженко О.Н. Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии // Пособие для врачей / Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.– СПб.,2008.–38 с.
