Комплексный подход к диагностике и профилактике алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка

На правах рукописи

Бородулина Татьяна Викторовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Конь Игорь Яковлевич

Официальные оппоненты

Зеленцова Вера Леонидовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета

Захарова Светлана Юрьевна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста

Аверьянова Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрасоцразвития России, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2012 г. в « » часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «___» _____________ 2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.02

доктор медицинских наук, профессор Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время все более актуальной становится проблема социального сиротства детей, то есть сиротства при живых родителях. В России зарегистрировано более 800 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них около 90,0% – это социальные сироты (Зелинская Д.И., 2008, 2009; Яковлева Т.В., 2010). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, оставшихся без попечения родителей в грудном и раннем возрасте, которые с первых месяцев жизни передаются на воспитание в дома ребенка. Среди детей, ежегодно поступающих в дома ребенка, 3/4 составляют дети первого года жизни (Зелинская Д.И., 2009).

Актуальность изучаемой проблемы определяется низким исходным уровнем состояния здоровья данной категории детей, в силу влияния отягощенного медико-биологического и социального анамнеза, а также неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в доме ребенка (Абросимова Т.С., 2005; Филатова Г.М., 2006; Либова Е.Б., 2006; Воробьева Е.А., 2006; Кузнецова Е.Ю., 2007; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Тиунова Е.Ю., 2008; Кудина O.E., 2008; Конова С.Р. с соавт., 2008; Акишкин В.Г. с соавт., 2009; Кузнецова Р.А., 2010; Павликов А.В., 2010; Попов В.Н., 2011).

Не менее актуальным является раннее формирование нарушений в нутритивном статусе детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка, специфическими признаками которого являются дефицит массы тела и задержка роста (Хацкель С.Б., 2007).

Несмотря на мероприятия, проводимые с целью профилактики на протяжении всего времени пребывания в доме ребенка, обращает на себя внимание устойчивая тенденция к росту числа алиментарно-зависимых заболеваний таких, как гипотрофия, анемия, рахит. Очевидно, что существующие общие подходы к профилактике и лечению алиментарно-зависимых состояний оказываются недостаточно эффективными в реабилитации детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

Вместе с тем, в немногочисленных научно-исследовательских работах, посвященных изучению состояния здоровья воспитанников дома ребенка, освещены вопросы, характеризующие отдельные показатели здоровья (физическое и нервно-психическое развитие, показатели заболеваемости), а также организационные мероприятия по лечебно-профилактической работе и воспитанию детей в условиях социальной депривации. При этом не изучались более глубокие механизмы раннего формирования отклонений в состоянии здоровья детей с учетом, возможно, имеющихся дефицитных состояний по некоторым микронутриентам.

Проводя анализ доступной для нас научной литературы нами не найдено работ по комплексной оценке здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с изучением их макро- и микронутриентной обеспеченности. Отсутствует научное обоснование индивидуального подхода в коррекции рациона питания детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, а также применения неинвазивных технологий диагностики дефицитных состояний. С учетом вышеизложенного определена Цель исследования:

Разработать программу медицинского мониторинга по профилактике, ранней диагностике и лечению алиментарно-зависимых заболеваний на основании комплексной оценки здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

Задачи:

1. Оценить состояние здоровья и изучить структуру заболеваемости детей, воспитывающихся в домах ребенка по результатам диспансеризации.
2. Провести комплексную оценку здоровья и определить факторы риска формирования алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста.
3. Оценить нутритивный статус и фактическое питание у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
4. Оптимизировать рацион питания детей раннего возраста с использованием продуктов детского питания промышленного производства и оценить его эффективность в условиях дома ребенка.
5. Усовершенствовать систему медицинского мониторинга и методы профилактики микронутриентной недостаточности у воспитанников домов ребенка.

Научная новизна

Впервые проведен углубленный анализ ежегодной диспансеризации детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области «Специализированный дом ребенка». Изучены параметры физического развития в соответствии с международными стандартами и рекомендациями ВОЗ. Впервые, с использованием программы ANTHRO 3.0.1, рассчитан индекс Z-score, характеризующий состояние питания детей раннего возраста. Хронический дефицит питания диагностирован у каждого второго воспитанника дома ребенка (52,2% – 55,4%).

Выявлено, что большинство детей дома ребенка отстают в физическом развитии по уровню биологической зрелости (93,8%, р<0,000) и имеют дисгармоничный (36,2%, р<0,001) и резко дисгармоничный (20,3%, р<0,05) морфофункциональный статус за счет дефицита массы тела в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях.

У воспитанников дома ребенка установлена высокая частота алиментарно-зависимых заболеваний: в 100% наблюдений диагностирован рахит (р<0,0000), 58,2% детей имели железодефицитную анемию (р<0,05), 55,9% – задержку физического развития (р<0,0000), 44,1% – хронические расстройства питания по типу гипотрофии (р<0,0000), 49,2% – йодный дефицит (р<0,05).

С целью диагностики микронутриентной недостаточности применены неинвазивные методы определения уровня макро- и микроэлементов в биологических жидкостях (моча).

Нутритивный статус воспитанников дома ребенка, в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях, характеризуется большим снижением основных эссенциальных макро- и микроэлементов особенно у детей первого года жизни. Выявлены отклонения со стороны основных показателей обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена и обмена йода. С использованием неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементов в моче найдено снижение экскреции селена, цинка, железа, йода, меди, повышение экскреции кальция, фосфора, молибдена.

Наиболее низкие показатели макро- и микронутриентной обеспеченности выявлены у детей с гипотрофией.

Найден наиболее рациональный подход к обеспечению оптимального нутритивного статуса детей в соответствии с положениями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2011 г.). Доказана эффективность использования современных жидких адаптированных молочных смесей и зернового прикорма промышленного производства.

Установлено положительное влияние специализированных молочных напитков, обогащенных макро- и микронутриентами для детей старше года и препаратов йода, назначаемых дополнительно к основному рациону питания с целью ликвидации имеющихся дефицитов.

С учетом выявленных нарушений в нутритивном статусе, включая гипомикроэлементозы, нами разработан новый молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров», обогащенный витаминно-минеральным премиксом, содержащим витамины А, Д, Е, С, ниацинамид и микроэлементы – цинк, селен, йод, железо.

Найдены общие и частные закономерности влияния макро- и микронутриентной обеспеченности на состояние здоровья и формирование алиментарно-зависимых заболеваний.

Практическая значимость

Комплексная оценка здоровья детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка позволила выявить нарушения в нутритивном статусе воспитанников, в частности, хронический дефицит питания при определении индекса Z-score с использованием программы ANTHRO 3.0.1.

Доказано, что высокий уровень заболеваемости воспитанников дома ребенка, включая алиментарно-зависимые заболевания, а также отставание в физическом развитии обусловлены особенностями медико-биологического и социального анамнеза, отсутствием адекватной индивидуальной профилактики, а также несбалансированностью рациона питания.

Найдены рациональные пути коррекции нутритивного статуса детей в условиях дома ребенка с использованием жидких адаптированных молочных смесей и своевременного назначения зернового прикорма промышленного производства, что позволяет полноценно обеспечить детей микронутриентами, предотвратить развитие алиментарно-зависимых заболеваний и достичь оптимальных параметров физического развития у детей первого года жизни.

Определена необходимость дополнительного введения в рацион питания специализированных молочных напитков с целью коррекции нутритивного статуса и оптимального обеспечения макро- и микроэлементами детей старше года.

Установлено, что все дети старше года, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в проведении профилактики йодного дефицита путем ежедневного приема препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.

Проведены организационно-методические мероприятия по внедрению основных положений «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» и современных продуктов питания с целью реализации принципов рационального вскармливания и питания в условиях дома ребенка.

При поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, в рамках программы «СТАРТ–09» нами разработан обогащенный молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» для использования в рационе питания детей раннего возраста с целью коррекции имеющегося дефицита микронутриентов.

Основные положения, выносимы на защиту

1. Анализ результатов диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области доказывает влияние неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов на закономерности развития и высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста. Большинство детей имеют отклонения в состоянии здоровья, позволяющие относить их к III, IV и V группам здоровья. Количество детей со II группой с возрастом уменьшается в 2 раза. Дети с I группой здоровья отсутствуют.
2. Комплексная оценка физического развития детей с использованием региональных и международных стандартов ВОЗ позволяет своевременно диагностировать алиментарно-зависимые заболевания, главными проявлениями которых являются отставание и задержка роста, дефицит массы тела.
3. Мониторинг показателей здоровья, эндокринного и нутритивного статуса воспитанников дома ребенка выявляет низкую макро- и микронутриентную обеспеченность. Дефицит микронутриентов: кальция, фосфора, магния, железа, йода, цинка, селена, меди, в большей степени, выражены у детей с хроническими расстройствами питания.
4. Коррекция нутритивного статуса детей дома ребенка с использованием в рационе питания продуктов промышленного производства, имеющих сбалансированный состав (жидкие адаптированные молочные смеси, зерновой прикорм, специализированные молочные напитки для детей старше года), адекватно восполняет дефицит макро- и микронутриентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов. Изданы информационные письма: «Комплексная оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 01-24/1103 от 02.04.2009 г.); «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.). Подготовлены и изданы методические рекомендации для врачей: «Вскармливание и питание детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2010); «Комплексная оценка здоровья детей и подростков» (Екатеринбург, 2010). Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического, медико-профилактического и лечебно-профилактического факультетов ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, семинарские занятия для интернов и клинических ординаторов.

Апробация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 12 – в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной научной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (дата 15.02.2012 г.); областной научно-практической конференции «Рациональное питание при функциональных нарушениях пищеварительного тракта» (Екатеринбург, 2006); областной научно-практической конференции «Рациональные вопросы вскармливания и питания детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2006); совещание для врачей домов ребенка совместно с МЗ СО «Комплексная оценка здоровья детей домов ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» в рамках второй специализированной выставки «Материнство и детство» (Екатеринбург, 2007); совещание в МЗ СО «Результаты экспертизы качества оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в домах ребенка Свердловской области» (Екатеринбург, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет» (Пермь-Нижний Новгород, 2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008); I Уральском Конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», III Всероссийской научно-практическая конференции детских диетологов (Москва, 2009); научно-практической конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); научно-практической конференции «День главного внештатного специалиста» (Екатеринбург, 2010); II Уральском Конгрессе по здоровому образу жизни (Екатеринбург, 2010); региональной научно-практической конференции «Национальная программа и инновационные технологии в диетологии детского возраста» (Екатеринбург, 2010); II Международной выставке-конференции «Дитя и мама. Екатеринбург 2010» (Екатеринбург, 2010); V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI специализированной выставки «Материнство и детство», научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья семьи» (Екатеринбург, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 442 источника: 323 отечественных и 119 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 105 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. Клинический набор материала осуществлялся на базе Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области (ГКУ ЗО СО) «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов.

Первый этап работы включал анализ результатов диспансеризации детей (658 человек), воспитывающихся в ГКУ ЗО СО «Специализированный дом ребенка» в соответствии с Учетной формой № 030-Д/с и «Листа диспансеризации ребенка до 4-х лет», в котором отражены результаты обследования ребенка: лабораторные и инструментальные исследования, осмотры специалистов, заключительный осмотр врача-педиатра с определением группы здоровья.

Второй этап работы выполнялся в ГКУ ЗО СО «Специализированный дом ребенка» (главный врач Ефремов А.В.) и на базе филиала № 4 (главный врач Папулова Л.Г.). Под наблюдением находились дети в возрасте от 2-х месяцев до 3 лет 6 месяцев в количестве 177 человек.

Критерии включения детей в исследование: отсутствие органической патологии ЦНС, наследственных и генетических заболеваний, врожденных пороков развития.

Учитывая морфофункциональные особенности растущего организма, все дети были распределены на группы: дети первого года жизни – 100 человек (56,5%), дети 1- 2 лет – 47 человек (26,6%), дети 2-3 лет – 30 человек (16,9%).

Группу сравнения составили домашние дети грудного и раннего возраста в количестве 87 человек: дети первого года жизни – 23 человека (26,4%), дети 1-2 лет – 22 человека (25,3%), дети 2-3 лет – 42 человека (48,3%).

Нами анализировалась первичная медицинская документация с целью сбора анамнестических сведений: у воспитанников дома ребенка форма № 112-1/у-00 – «Медицинская карта ребенка», у детей, воспитывающихся в домашних условиях – форма № 112-у – «История развития ребенка».

При объективном осмотре оценивался соматический статус детей с определением уровня физического и нервно-психического развития с использованием региональных оценочных таблиц и алгоритма, предложенного в методических рекомендациях «Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет» (Екатеринбург, 2002), разработанных в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Комплексная оценка здоровья проводилась в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей» с определением группы здоровья.

Лабораторные исследования выполнены на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (заведующий – д.м.н., профессор Базарный В.В.) и на базе МУ «Клинико-диагностический центр» (главный врач – д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.).

Изучались показатели фосфорно-кальциевого обмена (уровень общего кальция, неорганического фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, суточная экскреция кальция и фосфора с мочой, кальций-креатининовый индекс), обмена железа (уровни сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, ферритина, трансферрина и коэффициента насыщения трансферрина железом), показатели, характеризующие обмен йода (уровни йодурии, ТТГ и сТ4).

Экскреция йода с мочой определялась церий-арсенитовым методом в микропланшетном формате (реакция Кольтгоффа-Сэнделла) в разовой порции мочи. Полученные результаты распределялись от наибольшего к наименьшему значению, с определением медианы йодурии.

Уровень ТТГ и сТ4 в сыворотке крови определяли на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «ADVIA Centauer» фирмы Siemens на реагентах той же фирмы.

Уровень СТГ и ИФР-1 определялся иммуноферментным методом с использованием наборов «БиоХимМак» (США). Для соматотропного гормона использовался набор DSL-10-2800, для ИФР-I – DSL-10-1900.

Показатели суточной экскреции макро- и микроэлементов с мочой (кальций, фосфор, магний, селен, цинк, железо, медь, молибден) определялись на базе Института высокотемпературной электрохимии УрО РАН методом спектрального анализа с индуктивно-связанной плазмой (ICP OES) на оптическом эмиссионном спектрометре «ICAP 6300 Duo» фирмы «Thermo scientific» (США).

Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ сердца, УЗИ тазобедренных суставов, электрокардиографическое исследование, нейросонографию и электроэнцефалографию.

Все дети осматривались специалистами: неврологом, хирургом, окулистом, оториноларингологом, стоматологом, эндокринологом.

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. Вычислялись: средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (), среднеквадратичная ошибка (m). Значимость различий между относительными величинами оценивалась путем расчета критерия 2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса и двусторонним критерием Фишера. Для вычисления корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (r). При отсутствии нормального распределения признаков применялись методы непараметрической статистики и ранговой корреляции Спирмена и gamma (С. Гланц, 1999). При проведении корреляционного анализа учитывались результаты с достоверным уровнем различия (р<0,05). Также использовались методы эпидемиологической статистики с расчетом процента атрибутивного риска (АР), отношения шансов (ОШ), расчетом доверительных интервалов (95% ДИ) (Кельмансон И.А., 2004, Реброва О.Ю., 2003). Математическая обработка проведена на персональном компьютере Intel (R) Pentium (R) 4 с использованием программ STATISTICA 6.0. и Epi info 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты диспансеризации воспитанников ГКУ ЗО СО «Специализированный дом ребенка».

Анализ результатов диспансеризации включал оценку показателей физического развития по региональным оценочным таблицам и международным стандартам ВОЗ, комплексную оценку состояния здоровья и изучение структуры заболеваемости детей.

Комплексная оценка физического развития детей позволила установить, что у большинства воспитанников всех возрастных групп физическое развитие по уровню биологической зрелости отставало от паспортного возраста (по показателю длина тела) (71,0% – 88,0%). Нормальное физическое развитие определялось у каждого третьего ребенка на первом году жизни (27,7%). С возрастом доля таких детей достоверно уменьшалась и к 4-5 годам составляла 8,0% (р<0,05), отставание (30,4%) и задержку (46,4%) роста имели большинство воспитанников.

Параллельно выявлялись отклонения в морфофункциональном статусе, обусловленные дефицитом массы тела (у 41,3% детей первого года жизни, у 51,2% – на втором году, у 41,1% – на третьем и у 39,5% – на четвертом году жизни). Установлено, что на первом году жизни каждый третий ребенок имел дисгармоничный статус (27,1%), каждый шестой – резко дисгармоничный (14,2%). К возрасту 4-5 лет это соотношение менялось в сторону достоверного увеличения доли детей с резко дисгармоничным морфофункциональным статусом (32,0%, р<0,05).

С учетом выявленных нарушений физического развития у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка при оценке, нами впервые проведен анализ антропометрических параметров по международным стандартам ВОЗ с использованием программы ANTHRO 3.0.1. Рассчитан индекс Z-score для показателей: длина тела относительно возраста и масса тела относительно длины тела. У каждого второго ребенка показатель длины тела соответствовал отрицательным значениям индекса Z-score (< -2), что указывало на хронический дефицит питания (табл. 1).

Таблица 1

• Показатели величины Z-score длины тела относительно возраста, %

Показатель Z-score	Возраст, мес.
	0-5 n=49	6-11 n=81	12-23 n=197	24-35 n=157	36-47 n=117	48-60 n=20
< -2	61,2	51,9	54,3	52,2	58,1	60,0
±2	38,8	48,1	45,7	47,8	41,9	40,0
> +2	-	-	-	-	-	-
Средняя величина Z-score	- 2,52	- 2,02	- 2,1	- 2,22	- 2,29	- 2,33

Показатель массы тела в большинстве случаев соответствовал низкой длине тела, лишь у небольшого количества воспитанников выявлялись отрицательные значения индекса Z-score (табл. 2).

Таблица 2

• Показатели величины Z-score массы тела относительно длины тела, %

Показатель Z-score	Возраст, мес.
	0-5 n=55	6-11 n=84	12-23 n=201	24-35 n=158	36-47 n=119	48-60 n=21
< -2	10,9	15,5	14,4	10,1	12,6	4,8
±2	85,5	80,9	79,6	86,1	81,5	90,4
> +2	3,6	3,6	6,0	3,8	5,9	4,8
Средняя величина Z-score	- 0,39	- 0,6	- 0,37	- 0,2	- 0,15	- 0,3

Наибольшее количество детей с дефицитом массы тела определено во втором полугодии жизни (15,5%), что, возможно, обусловлено адаптацией организма ребенка к новой пище.

Таким образом, оценка нутритивного статуса воспитанников домов ребенка с использованием международных стандартов позволила установить наличие дефицита питания.

Углубленное обследование детей, проводимое при диспансеризации, определило структуру заболеваемости воспитанников. Во всех возрастных группах первое место занимали болезни нервной системы (VI класс), которые диагностировались у 100% детей. Выявлена высокая распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата (VII класс), болезней системы кровообращения (IX класс), болезней органов пищеварения (XI класс). На первом – втором годах жизни определялась высокая частота болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (IV класс).

Анализ результатов диспансеризации позволил установить отсутствие детей с I группой здоровья. С возрастом уменьшалась доля детей, имеющих II группу (с 27,6% на первом году жизни, до 12,0% к пяти годам). Среди детей грудного и раннего возраста преобладали дети с III группой здоровья (35,0% – 43,6%). Старше 3-х лет большинство детей имели IV и V группы здоровья (55,5% в возрасте 3-4 лет и 80,0% в возрасте 4-5 лет). Зачастую, эти группы представлены детьми-инвалидами, которые длительно пребывают в доме ребенка до перевода в специализированные учреждения с наследственными, врожденными заболеваниями и органической патологией ЦНС.

Комплексная оценка здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка и детей, воспитывающихся в семье.

Нами проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 177 воспитанников дома ребенка и 87 детей, воспитывающиеся в домашних условиях.

Изучая анамнестические сведения, определено, что в дом ребенка дети поступали чаще в возрасте 2-3 месяцев (46,3%) и большинство из них были «социальными» сиротами (87,0%). У 72,9% детей не было полноценных сведений об антенатальном периоде развития ввиду отсутствия наблюдения матерей в женской консультации в период беременности. Большинство детей дома ребенка были рождены от третьей беременности (30,0%, р<0,05), вторых родов (38,8%, р<0,001). Дети, воспитывающиеся в семье рождались от первой беременности (44,8%, р<0,0000), первых родов (75,9%) (р<0,0000).

• Установлено, что у каждой третьей женщины с неблагополучным социальным анамнезом роды были преждевременными (28,2%, р<0,05), определялась слабость родовой деятельности (20,6%, р<0,001). У социально благополучных женщин достоверно чаще дети рождались от срочных родов (88,5%, р<0,05).

Период новорожденности у детей дома ребенка отличался высоким уровнем заболеваемости, в структуре которой первое место занимала перинатальная патология центральной нервной системы (100%, р<0,0000), второе – внутриутробное инфицирование неуточненной этиологии (45,3%, р<0,0000), третье – родовые травмы (34,7% р<0,0000). После выписки из роддома дети переводились в стационарные учреждения на время оформления юридической документации для устройства в дом ребенка. При обследовании уже на первом месяце жизни диагностировались алиментарно-зависимые заболевания: железодефицитная анемия (41,8%) и рахит (11,8%). Последнее, указывало на тесную взаимосвязь с состоянием здоровья матери, в частности, с ее низким уровнем обеспеченности микронутриентами, что приводило к раннему формированию дефицитных состояний у детей.

Нами установлено, что у абсолютного большинства детей сравниваемых групп дефицитные состояния развивались в первые три месяца жизни. Однако, у воспитанников дома ребенка анемия чаще формировалась на первом месяце жизни (45,3%, р<0,0001), рахит – к 2 месяцам (36,6%, р<0,001). У домашних детей анемия и рахит развивались позже, преимущественно к третьему месяцу жизни (52,5%, р<0,0001 и 44,8%, р<0,05 соответственно).

Анализ первичной медицинской документации позволил установить наличие неблагоприятных факторов антенатального периода, оказывающих негативное влияние на формирование здоровья воспитанников и развитие алиментарно-зависимых заболеваний (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ассоциации в развитии алиментарно-зависимых заболеваний

Неблагоприятные факторы	Отношение шансов (ОR) (95% ДИ)	2	Р	Процент атрибутивного риска (АР%)
Развитие анемии
Анемия беременной женщины	3,6 (1,02; 12,65)	4,24	0,039	72,2
Употребление алкоголя	3,00 (0,97; 9,24)	3,89	0,049	66,7
Наркомания	2,60 (1,02; 6,64)	4,14	0,042	61,5
Никотиновая зависимость	2,33 (1,08; 5,05)	4,73	0,029	57,1
Гестоз I и II половины беременности	2,35 (0,74; 7,43)	2,17	0,141	57,4
Номер беременности III и более	1,73 (0,73; 4,07)	1,58	0,208	42,1
Хроническая фетоплацентарная недостаточность	1,25 (0,38; 4,10)	0,14	0,712	20,0
Развитие рахита
Никотиновая зависимость	20,00 (2,62; 152,93)	14,79	0,000	95,0
Наркомания	11,58 (1,49; 90,15)	8,16	0,004	91,4
Употребление алкоголя	7,37 (0,92; 58,77)	4,68	0,031	86,4
Развитие гипотрофии
Отсутствие наблюдения в женской консультации	12,00 (1,55; 93,14)	8,75	0,003	91,7
Хроническая фетоплацентарная недостаточность	4,33 (1,16; 16,25)	4,97	0,026	76,9
Наркомания	3,76 (1,43; 9,89)	7,70	0,006	73,4
Никотиновая зависимость	2,77 (1,19; 6,44)	5,85	0,016	63,9
Отягощенный акушерский анамнез	3,25 (0,77; 13,69)	2,73	0,098	69,2
Употребление алкоголя	2,96 (0,92; 9,50)	3,53	0,060	66,2
Гестоз I и II половины беременности	2,84 (0,84; 9,69)	2,95	0,086	64,8
Номер беременности III и более	1,52 (0,64; 3,60)	0,91	0,339	34,2
Задержка физического развития
Отсутствие наблюдения в женской консультации	54,69 (7,20; 415,47)	38,62	0,000	98,2
Отягощенный акушерский анамнез	8,1 (0,93; 70,37)	4,62	0,032	87,7
Гестоз I и II половины беременности	4,21 (1,26; 14,04)	5,96	0,015	76,3
Номер беременности III и более	2,23 (0,95; 5,26)	3,47	0,063	55,2

Таким образом, неблагоприятные факторы антенатального периода (хронические интоксикации, отягощенный акушерский анамнез, патологическое течение беременности) оказывают значительное влияние на формирование отклонений в состоянии здоровья детей, в том числе развитие алиментарно-зависимых заболеваний.

Отмечено, что за время пребывания в условиях дома ребенка у большинства детей физическое развитие по уровню биологической зрелости отставало от паспортного возраста. Только у незначительной доли детей первого года жизни, как правило, при поступлении в дом ребенка, определялось соответствие физического развития паспортному возрасту (10,0%) и его опережение (1,0%). Доля детей с дефицитом массы тела и дисгармоничным морфофункциональным статусом была максимальной на первом (63,0%) и втором (53,2%) годах жизни.

Большинство воспитанников дома ребенка имели III группу НПР (53,7%, р<0,0000), тогда как у детей, воспитывающихся в домашних условиях определялась I группа НПР (77,0%, р<0,0000). По мере увеличения длительности пребывания в доме ребенка нарастала степень задержки НПР.

При проведении сравнительной оценки иммуно-биологической резистентности определено, что наиболее высокая частота инфекционных заболеваний отмечена у детей дома ребенка на первом году жизни (5,9 заболеваний на одного ребенка), тогда как у домашних детей она была минимальной (0,94 заболеваний на одного ребенка). Высокая заболеваемость в этом периоде жизни обусловлена длительным пребыванием в стационарных условиях до поступления в дом ребенка, особенностями условий пребывания в доме ребенка (группы до 10-15 человек, замена прогулок проветриванием помещений, частое повторное инфицирование), а также ранним формированием дефицитных (фоновых) состояний, сопровождающихся несостоятельностью местного иммунитета.

На втором и третьем годах жизни у воспитанников дома ребенка общее количество случаев заболеваний уменьшалось, но при этом было достоверно выше по сравнению с детьми из семьи.

По результатам комплексного и углубленного обследования определена структура общей заболеваемости детей, установлено, что у воспитанников дома ребенка достоверно чаще диагностировались такие алиментарно-зависимые заболевания, как рахит (Е55.0) (100%, р<0,0000), гипотрофия (Е44.0) (44,1%, р<0,0001), железодефицитная анемия (D50) (24,3%, р<0,01) и латентный дефицит железа (33,9%), а также задержка физического развития (Е45) (55,9%, р<0,0000).

Таким образом, комплексная оценка состояния здоровья детей разных социальных групп позволила установить отсутствие детей с I группой здоровья (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение детей по группам здоровья, %

Среди воспитанников дома ребенка большинство детей имели III группу (79,7%, р<0,000), а среди детей, воспитывающихся в домашних условиях – II группу (52,9%, р<0,000).

Таким образом, можно утверждать, что низкое качество здоровья воспитанников обусловлено влиянием целого ряда неблагоприятных факторов социального и медико-биологического анамнеза, отягощенным течением перинатального периода, а также условиями содержания и воспитания детей в доме ребенка. Учитывая раннее формирование алиментарно-зависимых заболеваний, не исключается и влияние низкой макро- и микронутриентной обеспеченности этих детей.

Оценка макро- и микронутриентной обеспеченности детей, воспитывающихся в разных условиях.

Проводя оценку макронутриентной обеспеченности по показателям белков, липидов и углеводов, выявлены отклонения, в большей степени выраженности, у детей первого года жизни. Отмечено достоверное снижение уровней общего белка (60,15±0,72 г/л, р<0,01) и альбумина (44,61±0,88 г/л, р<0,05), общего холестерина (2,91±0,13 ммоль/л, р<0,000), ЛПВП (0,76±0,08 ммоль/л, р<0,05) и ЛПНП (1,28±0,06 ммоль/л, р<0,000). Уровень глюкозы в сыворотке крови приближался к значениям нижней границы нормы (3,97±0,09 ммоль/л).

Нарушение обмена железа диагностировано по достоверному снижению уровня гемоглобина (115,11±1,14 г/л, р<0,000), цветового показателя (0,80±0,01, р<0,01), сывороточного железа (11,26±0,60 мкмоль/л, р<0,001), КНТФ (12,42±0,97%, р<0,000), ферритина (32,72±2,59 нг/мл, р<0,000) и повышение ОЖСС (67,10±1,60 мкмоль/л, р<0,000). В возрасте 1-3 лет средний уровень гемоглобина определялся в пределах нижней границы оптимальных значений (121,11±0,96 г/л), отмечалась гипохромия по значению цветового показателя (0,77±0,01). Сывороточное железо, КНТФ и ферритин были достоверно выше по сравнению с детьми первого года жизни, но относительно референсных значений приближались к нижней границе нормы.

Изменения показателей фосфорно-кальциевого обмена, в виде снижения уровня кальция в сыворотке крови (2,24±0,04 ммоль/л, р<0,05), повышения уровня фосфора (1,92±0,06 ммоль/л, р<0,000), повышения уровня общей ЩФ (248,57±16,25 ЕД/л), снижения соотношение Са:Р (1,22±0,05, р<0,000) свидетельствовали об активном течении рахита у воспитанников первого года жизни. Параллельно определялась повышенная суточная экскреция кальция с мочой (2,47±0,27 ммоль/сут.), гиперфосфатурия (37,83±4,41 ммоль/сут., р<0,05) и повышение кальций-креатининового индекса (0,55±0,08, р<0,000).

У детей раннего возраста показатели минерального обмена соответствовали нижнему пределу референсных значений, что указывало на нарушения метаболизма усвоения кальция и фосфора.

Учитывая высокую распространенность йодного дефицита в Уральском регионе, а также доказанное нами отставание детей в физическом и нервно-психическом развитии, определена низкая йодная обеспеченность у каждого второго воспитанника дома ребенка (49,2%) и у каждого третьего ребенка, воспитывающегося в домашних условиях (35,3%). Медиана йодурии у детей дома ребенка первого года жизни составила 106,200 мкг/л, в раннем возрасте – 96,885 мкг/л. Дети, воспитывающиеся в домашних условиях имели оптимальный уровень йодурии (129,900 мкг/л на первом году и 124,400 мкг/л в возрасте 1-3 лет).

Исследование гормонов в сыворотке крови показало, что средние уровни ТТГ и сТ4 определялись в пределах референсных значений (0,2-2,9 мМЕ/л) и были одинаковыми у детей сравниваемых групп: 2,58±0,17 мМЕ/л и 13,14±0,22 пмоль/л у детей дома ребенка и 2,71±0,20 мМЕ/л и 14,87±0,28 пмоль/л у детей, воспитывающихся в семье.

Изучение функционального состояния щитовидной железы позволило диагностировать субклинический гипотиреоз у 25,4% детей дома ребенка и у 28,6% детей, воспитывающихся в домашних условиях. Клинический гипотиреоз выявлен у 11 воспитанников дома ребенка.

Распространенность субклинического гипотиреоза не имела статистически достоверных отличий в сравниваемых группах, что свидетельствовало о недостаточной йодной обеспеченности детей из разных групп, однако, у воспитанников дома ребенка дефицит йода приводил к более выраженным нарушениям функции щитовидной железы.

Наравне с выявленными отклонениями со стороны обмена железа, минерального обмена и обмена йода, указывающими на наличие дефицитных состояний, нами изучена обеспеченность детей такими жизненно важными макро- и микроэлементами, как магний, селен, цинк, железо, медь и молибден по уровню их экскреции с мочой (табл. 4).

Таблица 4

Показатели экскреции микроэлементов с мочой у детей, воспитывающихся в разных условиях

Микро-элементы	Дети дома ребенка (n=30)			Домашние дети (n=33)			Р	Референсное значение (Н.У. Тиц, 2003)
	M±m	Медиана	min-max	M±m	Медиана	min-max
Селен, мкмоль/л	0,463±0,053	0,415	0,097-0,980	0,481±0,054	0,429	0,117-1,430	0,911	0,09-2,03
Цинк, мкмоль/л	0,008±0,001	0,006	0,002-0,017	0,007±0,001	0,005	0,001-0,024	0,211	2,8-13,0
Железо, мкмоль/л	0,347±0,055	0,274	0,045-1,210	0,120±0,020	0,073	0,007-0,437	0,000	0,04-1,3
Медь, мкмоль/л	0,187±0,013	0,191	0,068-0,346	0,210±0,017	0,222	0,053-0,415	0,289	0,03-1,26
Молибден, мкг/л	71,22±6,99	71,600	16,40-135,24	64,82±7,95	59,000	12,89-221,95	0,804	28,0-32,0
Магний, ммоль/сут	4,170±0,450	3,833	0,830-9,273	5,097±0,804	3,536	0,765-25,202	0,882	3,0-5,0

Средний показатель экскреции магния у детей дома ребенка соответствовал пределам нормативных значений, а у детей из семьи превышал верхний предел нормы. Уровень экскреции селена, меди и железа у детей обеих групп определялся в пределах нормальных значений. Обеспеченность цинком у всех детей, независимо от условий воспитания, определялась как низкая.

Средний уровень молибдена у детей обеих групп превышал верхний предел нормативных значений, что согласуется с литературными данными, указывающими на высокую распространенность избытка молибдена.

Достоверных отличий в уровне экскреции микроэлементов у детей в зависимости от условий воспитания нами не найдено.

Корреляционный анализ взаимосвязи макроэлементов (кальций, фосфор, магний) и микроэлементов (селен, цинк, железо, йод, медь, молибден), определяемых в моче позволил установить положительные статистически значимые связи средней силы (r=0,31-0,57), свидетельствующие о взаимодействии и биологической роли элементного статуса в обеспечении роста и развития детей раннего возраста.

Установлено, что дети грудного и раннего возраста, независимо от условий воспитания имели достоверно низкую обеспеченность такими микроэлементами, как цинк и йод.

Учитывая высокую распространенность среди воспитанников дома ребенка хронических расстройств питания по типу гипотрофии нами изучена обеспеченность макро- и микронутриентами детей, имеющих дефицит массы тела. Исследования показали, что при гипотрофии у детей в большей степени были снижены уровень общего белка (60,09±0,93 г/л), холестерина (2,91±0,13 ммоль/л, р<0,000), ЛПНП (1,33±0,08 ммоль/л, р<0,000), глюкозы (3,86±0,07 ммоль/л, р<0,000).

Выявлены особенности обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена и обмена йода, указывающие на более выраженную микронутриентную недостаточность у детей, имеющих дефицит массы тела (табл. 5).

Таблица 5

Показатели обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена, обмена йода у детей с гипотрофией (M±m)

Показатель	Дети с гипотрофией (n=70)	Дети без гипотрофии (n=74)	Р
Обмен железа
Гемоглобин, г/л	112,11±1,13 =10,56	122,11±1,15 =10,24	0,000
Цветовой показатель	0,76±0,01 =0,08	0,84±0,01 =0,05	0,000
Сывороточное железо, мкмоль/л	12,2±0,76 =5,48	15,70±0,76 =5,57	0,000
ОЖСС, мкмоль/л	68,38±1,41 =5,65	64,83±2,39 =10,14	0,010
Трансферрин, г/л	3,04±0,08 =0,50	2,99±0,11 =0,66	0,610
КНТФ, %	11,46±1,16 =4,65	14,51±1,60 =5,97	0,001
Ферритин, нг/мл	33,32±3,44 =11,23	38,86±2,60 =11,23	0,011
Фосфорно-кальциевый обмен
Кальций, ммоль/л	2,25±0,04 =0,32	2,32±0,05 =0,36	0,221
Фосфор, ммоль/л	1,87±0,07 =0,44	1,64±0,06 =0,39	0,001
ЩФ, ЕД/л	245,87±17,88 =107,31	240,80±11,93 =70,57	0,737
Соотношение Са:Р	1,29±0,06 =0,38	1,50±0,08 =0,5	0,005
Суточная экскреция кальция с мочой, ммоль/сут	2,69±0,27 =0,73	2,35±0,27 =0,77	0,007
Суточная экскреция фосфора с мочой, моль/сут	41,91±5,25 =14,61	21,74±3,34 =6,03	0,000
Кальций-креатининовый индекс	0,54±0,08 =0,18	0,31±0,10 =0,11	0,000
Обмен йода
Медиана йодурии, мкг/л	101,35	123,65	-
ТТГ, мМЕ/л	2,83±0,23 =1,15 (n=25)	2,32±0,23 =1,44 (n=38)	0,073
сТ4, пмоль/л	13,08±0,34 =01,67 (n=25)	14,17±0,28 =1,04 (n=38)	0,016

Параллельно, у детей, имеющих гипотрофию выявлены более низкие показатели экскреции микроэлементов с мочой, за исключением меди, но статистически значимые отличия определены только по селену и цинку (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели экскреции микроэлементов с мочой у детей

Показатель	Дети с гипотрофией (n=31)	Дети без гипотрофии (n=32)	Р
Селен, мкмоль/л	0,358±0,05 =0,24	0,533±0,05 =0,29	0,022
Цинк, мкмоль/л	0,006±0,001 =0,005	0,008±0,001 =0,004	0,030
Железо, мкмоль/л	0,175±0,03 =0,16	0,242±0,05 =0,26	0,426
Медь, мкмоль/л	0,213±0,02 =0,10	0,189±0,01 =0,07	0,545
Молибден, мкг/л	53,89±6,41 =30,07	76,40±7,97 =45,77	0,072
Магний, ммоль/сут	3,426±0,32 =1,97	5,19±0,76 =4,45	0,059

Нами выявлены отрицательные корреляционные связи между уровнем селена и задержкой физического развития (r=-0,19, р=0,029), уровнем селена и гипотрофии (r=-0,25, р=0,004), уровнем цинка и гипотрофии (r=-0,27, р=0,002).

Учитывая распространенность гипотрофии и задержки физического развития, а также диагностированные дефицитные состояния по макро- и микронутриентной обеспеченности, нами были изучены особенности гормональных показателей, оказывающих влияние на линейный рост ребенка – СТГ и ИФР-1.

Изучение факторов роста в возрастном аспекте показало, что уровень СТГ у детей в зависимости от условий воспитания не имел статистически значимых отличий. Тогда как ИФР-1 у воспитанников дома ребенка был достоверно ниже по сравнению с детьми, воспитывающимися в домашних условиях (46,44±0,33 нг/мл и 64,40±7,95 нг/мл соответственно, р<0,05).

Установлено, что средний уровень СТГ у детей с отставанием и задержкой роста был статистически значимо ниже, чем у детей, имеющих показатели роста, соответствующие возрасту (р<0,05). Средний уровень ИФР-1 был выше, но не достоверно (табл. 7).

Таблица 7

Показатели СТГ и ИФР-1 у детей с отставанием и задержкой роста

Показатели	n	Отставание и задержка роста	n	Нормальный рост	Р
СТГ, нг/мл	28	2,16±0,28 =1,50	27	3,15±0,33 =1,71	0,022
ИФР-1, нг/мл	15	53,35±10,73 =41,57	12	37,80±5,07 =17,59	0,347

На основании проведенного клинико-лабораторного исследования, можно утверждать, что отставание и задержка роста у воспитанников дома ребенка обусловлены влиянием комплекса неблагоприятных факторов перинатального периода жизни, включая отягощенный социальный анамнез, а также дефицитом макро- и микроэлементов в сочетании с нерациональным вскармливанием и питанием. Последнее, диктует необходимость пересмотра подходов к организации питания детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

Коррекция нутритивного статуса воспитанников дома ребенка.

Коррекция рациона питания детей первого полугодия жизни, путем введения адаптированной молочной смеси «Нан-1, готовый к употреблению» (Нестле, Швейцария) позволила улучшить показатели физического развития воспитанников и повысить уровень йодной обеспеченности за счет оптимального содержания йода в смеси (12 мкг в 100 мл) (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика обеспеченности йодом детей, получающих разные адаптированные молочные смеси

Показатель йодурии, мкг/л	Смесь «Нутрилак 0-12» (n=17)	Смесь «Нан-1, готовый к употреблению» (n=22)	Р
Медиана	99,59	152,35	0,0003
min-max	24,01 – 229,10	81,64 – 430,80	-
95% ДИ	79,60 – 130,23	138,39 – 200,54	-

Во втором полугодии жизни доказана необходимость использования зернового прикорма промышленного производства и жидкой адаптированной молочной смеси «Нан-2, готовый к употреблению». Проведенное исследование показало высокую пищевую ценность инстантной быстрорастворимой каши «Помогайка» (Нестле, Швейцария) в отличие от каш, изготавливаемых на пищеблоке дома ребенка. Сбалансированный состав каши промышленного производства способствовал оптимальному усвоению в желудочно-кишечном тракте макро- и микронутриентов и, наряду с жидкой адаптированной смесью, позволили нормализовать нутритивный статус детей дома ребенка.

Нами проведена коррекция рациона питания с использованием специализированных молочных напитков для детей старше года. Последнее, является одним из новых направлений в детской диетологии, позволяющим обеспечить высокие потребности растущего организма в макро- и микронутриентах, особенно на этапе переходного периода: от гомогенезированной (пюрированной) пищи на первом году жизни на кусочковое питание старше года. В качестве молочного напитка, дополнительно к основному рациону питания, была использована смесь «Фрисолак 3» (Нидерланды).

На фоне приема молочного напитка отмечалась положительная динамика параметров физического развития (рост, масса тела), удалось компенсировать как клинические, так и лабораторные проявления микронутриентной недостаточности.

Учитывая распространенность йодного дефицита у детей раннего возраста (51,7%), нами проведена коррекция с использованием препарата Калия йодид в дозе 100 мкг/сут. дополнительно к основному рациону питания. На фоне коррекции у детей увеличилась медиана йодурии до 154,35 мкг/л (р<0,05). Необходимо отметить, что йодный дефицит тяжелой и средней степени тяжести удалось полностью компенсировать.

На основании результатов проведенного исследования можно утверждать, что рациональное вскармливание и питание детей с первых дней пребывания в доме ребенка является одним из важных направлений в реабилитации и профилактике дефицитных состояний в раннем возрасте.

При проведении исследования с целью внедрения инновационных технологий профилактики алиментарно-зависимых заболеваний нами был разработан состав нового молочного напитка для детей «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров», обогащенный витаминами (А, Д, Е, С, ниацинамид) и микроэлементами (цинк, селен, йод, железо). Работа выполнялась при поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, программа «СТАРТ – 09» (государственный контракт № 7434р/9471 от 28.12.2009 г., УДК: 616-053.2, регистрационный № 01201059150).

В настоящее время нормативная документация на «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» проходит экспертизу в НИИ питания РАМН (г. Москва), по окончании которой молочный напиток будет рекомендован к использованию в питании детей старше года, в том числе в домах ребенка.

Таким образом, выявленные нарушения в состоянии здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, диктуют необходимость проведения постоянного медицинского мониторинга, а также внедрению мероприятий по рациональному вскармливанию и питанию в профилактике микронутриентной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях домов ребенка по данным диспансеризации (658 детей), позволила установить высокий уровень заболеваемости в динамике наблюдения. С возрастом уменьшается количество детей во II и III группах здоровья (с 67,3% до 20,0%) и увеличивается доля детей в IV и V группах (с 32,7% до 80,0%). Дети I группы здоровья отсутствуют.
2. Мониторинг физического развития с использованием региональных стандартов выявил отставание в физическом развитии у большинства воспитанников: отставание в росте (30,4%), задержка роста (46,4) и дисгармоничность развития за счет дефицита массы тела относительно роста (у 44,1% детей). Международные стандарты позволяют констатировать хронический дефицит питания в динамике роста.
3. Доказано, что у воспитанников дома ребенка (177 детей) высокая частота заболеваемости и задержка физического развития сопровождаются наличием алиментарно-зависимых заболеваний: рахит в 100%, анемия в 24,3%, латентный дефицит железа в 33,9%, гипотрофия в 44,1% случаев.
4. При оценке нутритивного статуса установлено снижение макро- и микронутриентной обеспеченности по уровню общего белка (р<0,05), общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП (р<0,0000), глюкозы (р<0,0000). Использование неинвазивных методов исследования выявило дисбаланс в содержании эссенциальных макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, железо, йод, селен, цинк) и позволило обосновать новые подходы к рациональному искусственному вскармливанию и питанию детей раннего возраста в условиях их интернатного пребывания.
5. Изменения минерального обмена, обмена железа и йода, приводят к раннему формированию гипомикроэлементозов, способствующих сохранению стойких нарушений нервно-психического (94,4%) и физического развития (70,1%).
6. Внедрение новых подходов к организации питания детей раннего возраста (Информационное письмо № 01-24/2200 от 25.06.2009 г.) позволяет нормализовать показатели нутритивного статуса и снизить частоту алиментарно-зависимых заболеваний.
7. Учитывая особенности нутритивного статуса детей домов ребенка и положительную динамику в состоянии здоровья на фоне проводимой коррекции, рекомендованы к использованию современные эффективные продукты детского питания промышленного производства.

Практические рекомендации

1. Детям, воспитывающимся в условиях дома ребенка, необходимо проводить комплексную оценку физического развития по региональным и международным стандартам с целью раннего выявления нарушений нутритивного статуса.
2. Детям первого года жизни, особенно, имеющим низкую массу тела включить в протокол исследования проведение биохимического анализа крови с определением белковых фракций и липидного спектра, позволяющих диагностировать расстройства питания, а также внедрить методы неинвазивной диагностики – определение уровня микронутриентов по экскреции их в моче.
3. Программа рационального вскармливания воспитанников домов ребенка должна включать использование современных адаптированных молочных смесей и продуктов питания промышленного производства с целью адекватного обеспечения организма ребенка макро- и микронутриентами. Воспитанники домов ребенка раннего возраста нуждаются в коррекции дефицита йода путем назначения препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.
4. С целью оптимизации программы медицинского мониторинга за детьми в условиях дома ребенка предложен ряд организационных и методических мероприятий. В работу домов ребенка внедрен «Лист диспансеризации ребенка до 4 лет», информационные письма: «Комплексная оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 01-24/1103 от 02.04.2009 г.), «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.).
5. После проведения экспертизы нормативно-технической документации рекомендовать к использованию в пищевом рационе детей раннего возраста молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров».

Концепция формирования оптимального нутритивного статуса и здоровья детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт индивидуального подбора адаптированных и лечебных смесей в питании детей первого года жизни с учетом состояния здоровья / Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, М.А. Сырочкина, Ю.В. Долматова, Т.В. Бородулина, А.М. Берлинкова, Ю.М. Байков // Вопросы детской диетологии, 2003. – № 6. – С. 75.
2. Влияние адаптированной смеси «Hipp 3» на некоторые показатели микронутриентной обеспеченности и местного иммунитета у детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова, Е.Ю. Тиунова, А.Е. Боборыкина // Вопросы практической педиатрии, 2006. – № 6. – С. 71-76.
3. Клиническая оценка нутритивного статуса и показатели местного иммунитета у детей, посещающих дошкольное образовательное учреждение / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, Е.Ю. Тиунова // Вопросы детской диетологии, 2007. – № 4. – С. 34-39.
4. Мониторинг состояния здоровья и некоторые показатели минерального обмена у детей в динамике роста и развития / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова, Л.В. Левчук, О.В. Осипенко, Е.Ю. Тиунова // Вопросы практической педиатрии, 2007. – № 5. – С. 118-122.
5. Бородулина Т.В. Значение овощей и фруктов в питании детей: пищевые волокна / Т.В. Бородулина, А.В. Суржик // Вопросы детской диетологии, 2008. – № 4. – С 73-76.
6. Санникова Н.Е. Анализ современных тенденций в разработке адаптированных молочных смесей / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Вопросы практической педиатрии, 2008. – № 1. – С. 74-78.
7. Актуальные проблемы вскармливания и питания детей первого года жизни в условиях Уральского региона / Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, И.В. Вахлова, Г.М. Филатова, Л.В. Крылова // Уральский медицинский журнал, 2009. – № 10. – С. 180-184.
8. Бородулина Т.В. Особенности физического и нервно-психического развития детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Т.В. Бородулина // Вопросы современной педиатрии, 2009. – № 4. – С. 121-124.
9. Бородулина Т.В. Инновации в питании как фактор снижения риска алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста /Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Л.Н. Малямова // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – № 4. – С. 73-76.
10. Бородулина Т.В. Эффективность использования инстантных каш в рационе детей дома ребенка /Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, О.К. Нетребенко // Вопросы детской диетологии. – 2011. – № 5. – С. 43-47.
11. Роль диспансеризации в оценке здоровья детей / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Л.Н. Малямова, С.В. Татарева // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 7. – С. 29-38.
12. Оценка здоровья и состояния местного иммунитета у детей раннего возраста / Т.В. Бородулина, И.Я. Конь, Н.Е. Санникова, В.В. Базарный, Е.Ю. Тиунова // Вопросы детской диетологии. – 2012. – № 1. – С. 5-11.
13. Комплексная оценка состояния здоровья детей / Н.Е. Санникова, И.М. Шаламова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, М.В. Шилко, Н.А. Тютикова, М.А. Сырочкина // Вестник Уральской государственной медицинской академии. – 1998. – № 7. – С. 51-54.
14. Комплексная оценка состояния здоровья детей г. Екатеринбурга в возрастном аспекте / Н.Е. Санникова, И.М. Шаламова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, М.В. Шилко, Н.А. Тютикова, М.А. Сырочкина // Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения : материалы V юбилейной научно-практической конференции. – Нижневартовск, 2001. – С. 65-72.
15. Особенности здоровья и развития детей и подростков в йоддефицитном регионе / Н.Е. Санникова, И.М. Шаламова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, М.В. Шилко, В.Г. Вязников // Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения : материалы V юбилейной научно-практической конференции. – Нижневартовск, 2001. – С. 55-59.
16. Комплексная оценка здоровья и реабилитация детей в ходе образовательного процесса в МДОУ / Н.Е. Санникова, М.А. Потанина, М.А. Сырочкина, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, А.М. Берлинкова // Здоровье и образование ребенка : материалы I Всероссийской научно-практической конференции. – Пермь, 2002. – С. 339 – 342.
17. Современные технологии мониторинга здоровья детей и подростков / Н.Е. Санникова, М.А. Сырочкина, М.А. Потанина, Т.В. Бородулина // Современные проблемы профилактической педиатрии : материалы VIII Конгресса педиатров России. – Москва, 2003. – С. 313.
18. Санникова Н.Е. Особенности вскармливания и развития детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Н.Е. Санникова, Е.Ю. Тиунова, Т.В. Бородулина // Оптимальное питание – здоровье нации : материалы VIII Всероссийского Конгресса. – Москва, 2005. – С. 229.
19. Боборыкина А.Е. Особенности тиреоидного статуса детей дошкольного возраста в условиях зобной эндемии Среднего Урала / А.Е. Боборыкина, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина // Актуальные проблемы педиатрии : материалы X Конгресса педиатров России. – Москва, 2006. – С. 64.
20. Санникова Н.Е. Показатели здоровья, местного иммунитета и обеспеченности йодом детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Н.Е. Санникова, Е.Ю. Тиунова, Т.В. Бородулина // Фармакотерапия в педиатрии : сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. – Москва, 2006. – С. 113.
21. Тиунова Е.Ю. Состояние местного иммунитета и йодной обеспеченности у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка / Е.Ю. Тиунова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина // Актуальные проблемы педиатрии : материалы X Конгресса педиатров России. – Москва, 2006. – С. 575.
22. Микронутриентная обеспеченность детей раннего возраста, посещающих дошкольное образовательное учреждение / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Е.Ю. Тиунова, О.В. Стенникова // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. – Москва, 2007. – С. 602-603.
23. Оценка обеспеченности фтором детей раннего возраста / Л.В. Левчук, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Крылова // Питание и здоровье : материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2007. – С. 53.
24. Реализация современных взглядов на проблему вскармливания и питания детей в Уральском регионе / Н.Е. Санникова, С.В. Татарева, Т.Л. Савинова, И.В. Вахлова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Питание и здоровье : материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2007. – С. 74.
25. Сравнительная оценка питания детей, воспитывающихся в разных условиях во взаимосвязи с показателями здоровья / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Е.Ю. Тиунова, О.В. Стенникова // Питание и здоровье : материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2007. – С. 13-14.
26. Использование пробиотиков в лечении анемии у детей, воспитывающихся в доме ребенка / Г.М. Филатова, Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2008. – С. 114.
27. К вопросу о йодной обеспеченности воспитанников дома ребенка / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Е.Ю. Тиунова, А.В. Смирнова // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2008. – С. 95.
28. Качество здоровья и некоторые показатели микронутриентной обеспеченности детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка / А.В. Смирнова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Актуальные проблемы педиатрии : сб. науч. тр. Межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2008. – С. 121-123.
29. Опыт изучения экскреции фтора у детей раннего возраста в условиях крупного промышленного центра / Л.В. Крылова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2008. – С. 61.
30. Распространенность алиментарно-зависимых заболеваний и показатели здоровья воспитанников закрытых учреждений / Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, С.В. Татарева, Л.Н. Малямова, Р.Т. Бабина // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2008. – С. 14.
31. Санникова Н.Е. Физическое развитие и некоторые показатели местного иммунитета у детей раннего возраста, проживающих в условиях экологического неблагополучия / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, Е.Ю. Тиунова // Тезисы докладов VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет». – Пермь – Н. Новгород, 2008. – С. 66.
32. Санникова Н.Е. Характеристика здоровья и нутритивного статуса детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина // Здоровье детей – профилактика социально-значимых заболеваний : материалы II Российского форума. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 66-70.
33. Современные возможности коррекции рациона питания детей раннего возраста, влияние на иммунитет / Е.Ю. Тиунова, Н.Е. Санникова, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова // Питание и здоровье : материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов. – Москва, 2008. – С. 107-108.
34. Характеристика обеспеченности детей фтором в условиях крупного промышленного центра / Л.В. Крылова, Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина // Актуальные проблемы педиатрии : сб. науч. тр. Межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2008. – С. 76-78.
35. Клинико-лабораторная характеристика обеспеченности кальцием и фтором детей раннего возраста / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Л.В. Крылова, О.В. Стенникова // Питание и здоровье : материалы XI Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов. – Москва, 2009. – С. 22-23.
36. Характеристика витаминно-минеральной профилактики у детей г. Екатеринбурга (по данным анкетирования родителей) / Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, Т.В. Бородулина, О.В. Стенникова // Питание и здоровье : материалы XI Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов. – Москва, 2009. – С. 138-139.
37. Взаимосвязь показателей физического развития и йодной обеспеченности детей раннего возраста из разных социальных групп / Т.В. Бородулина, Н.Е. Санникова, Я.Б. Бейкин, А.В. Смирнова // Материалы II Уральского конгресса по формированию здорового образа жизни. – Екатеринбург, 2010. – с. 49-50.
38. Бородулина Т.В. Здоровье и развитие воспитанников закрытых учреждений / Т.В. Бородулина // Медработник дошкольного образовательного учреждения, 2011. – № 3. – С. 21-26.
39. Инновационные подходы к оптимальному питанию детей раннего возраста из различных социальных групп / Т.В. Бородулина, Л.В. Левчук, О.В. Стенникова, А.В. Смирнова // Здоровье детей – профилактика социально-значимых заболеваний : материалы V Российского Форума. – Санкт-Петербург, 2011. – С. 40-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста - 1

КНТФ – коэффициент насыщения трансферрина железом

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

НПР – нервно-психическое развитие

ОЖСС – общая железосвязывающая способность

СТГ – соматотропный гормон

сТ4 – тироксин

ТТГ – тиреотропный гормон

ЩФ – щелочная фосфатаза

Бородулина Татьяна Викторовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 21.02.2012 г.

_____________________________________________________________

Подписано в печать 21.02.2012 г. Формат 60х84 1/16. Ризография. усл. печ. л.

1,3. Тираж 100 экз. Заказ №. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.