Применение импульсной магнитной стимуляции в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза ш-iv степени
На правах рукописи
БИТОКОВА
ЛИАНА ЛЕОНИДОВНА
ПРИМЕНЕНИЕ ИМПУЛЬСНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ
СКОЛИОЗА Ш-IV СТЕПЕНИ
14.00.51 – «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»
14.00.09 – «Педиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор М.А. Хан
Доктор медицинских наук В.В. Попов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор В.Д.Григорьева
Доктор медицинских наук, профессор Д.Ю. Выборнов
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф.Владимирского
Защита диссертации состоится «26» ноября 2009 г. в 11 часов
на заседании диссертационного совета Д. 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава.
(121069, г.Москва, ул. Борисоглебский переулок, 9)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава
Автореферат разослан « 25» октября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации детей и подростков, больных сколиозом, обусловлена высокой распространенностью заболевания в структуре ортопедической патологии детского возраста (10,2–27,6%) тяжелым, нередко прогрессирующим течением процесса особенно в пубертатный период (50,0-75,0 %) (Ханаев А.Л 2008, I. Hassan I. Bjerkreim 2007)
Одним из важных аспектов этой проблемы является возникновение функциональных и анатомических изменений в различных органах и системах организма по мере прогрессирования сколиотической деформации, что нередко приводит к инвалидизации ребенка и значительно снижает качество его жизни, особенно при Ш-IV степени. (Казьмин А.И, Фищенко В.Я. 2005, Цивьян Я.Л., 2006, Рамих Э.А., 2005,. Грязнухин Э.Г, 2008,Galley R.L., Spate D.U., Simone R.R., 2007). Наиболее часто встречаются кардио-респираторные нарушения, тяжесть которых зависит от степени деформации позвоночника и длительности заболевания. По данным Дроздецкого А.П. (2003 г) в 22% случаев встречается нарушение сердечного ритма. У всех больных со сколиозом III-IV степени отмечается снижение ЖЕЛ от 60 до 75% от должной величины (Мовшович И.А., Михайловский М.В., Дроздецкий А.П. 2003)
В последние годы (с 2004г) при оперативном лечении сколиоза используется универсальный дорсальный инструментарий (проф. д.м.н. Лака А.А.), являющийся модификацией двухпластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации Роднянского Л.Л., что позволяет осуществлять коррекцию деформации не только интраоперационно, но и в послеоперационном периоде, так как конструкция не сдерживает рост ребенка и позволяет использовать ее до окончания его роста и дальнейшее её ношение направлено на удержание достигнутой коррекции. Применение динамического эндокорректора оказывает воздействие не только на фронтальную кривизну, но и на ротационный компонент. (Шляпникова Н.С. 2008г)
Необходимость оперативного вмешательства по поводу сколиоза III-IV степени определяет актуальность проблемы послеоперационной реабилитации таких больных с помощью физических факторов (Попов В.В., Хан М.А., 2007г)
Новым физическим фактором для педиатрии является импульсная магнитная стимуляция, обладающая многообразным действием на организм Активное влияние на нервно-мышечные структуры, большой диапазон дозирования параметров, безопасность применения обосновывают перспективность применения данного метода у детей, оперированных по поводу сколиоза Ш-IV степени (Горбунов Ф.Е, Григорьева В.Д., 2007, Ушаков А.А, 2009). Однако, до настоящего времени отсутствует научное обоснование применения импульсной магнитной стимуляции, не отработана технология проведения процедур и не определены параметры воздействия с учетом возрастных аспектов у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени, что требует изучения и определяет актуальность исследования.
Цель исследования. Научное обоснование применения импульсной магнитной стимуляции в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза Ш-IV степени, повышение эффективности комплексной терапии.
Задачи исследования:
- Изучить влияние импульсной магнитной стимуляции при раздельном и комплексном с лечебной физкультурой применении на состояние нервно-мышечного аппарата у детей, оперированных по поводу сколиоза Ш-IV степени.
- Выявить особенности влияния импульсной магнитной стимуляции при раздельном и комплексном с лечебной физкультурой применении на функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей со сколиозом Ш-IV степени в послеоперационном периоде.
- Определить эффективность применения импульсной магнитной стимуляции при раздельном и комплексном применении с лечебной физкультурой по непосредственным и отдаленным результатам лечения у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование возможности применения импульсной магнитной стимуляции в послеоперационном периоде у детей со сколиозом Ш-IV степени. Установлена более высокая эффективность комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры у детей, оперированных по поводу сколиоза Ш-IV степени
Выявлено благоприятное действие импульсной магнитной стимуляции на течение послеоперационного периода в виде значительного снижения болевого и отечного синдрома, более ранней вертикализации ребенка.
По данным электромиографии, оценено функциональное состояние нервно-мышечного аппарата в послеоперационном периоде у детей со сколиозом III-IVстепени. Доказано благоприятное влияние импульсной магнитной стимуляции, более выраженное в комплексе с лечебной физкультурой, на состояние трапециевидной и дельтовидной мышц у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени, о чем свидетельствовало уменьшение асимметрии проведения импульса по мышечным волокнам справа и слева, выравнивание амплитуды М-ответа справа и слева с одновременным ее повышением, что указывало на восстановление симметричности мышечного сокращения.
Получены новые данные о положительном влиянии импульсной магнитной стимуляции при раздельном и комплексном с лечебной физкультурой применении на функциональное состояние мышц туловища у детей со сколиозом III-IVстепени в послеоперационном периоде, что характеризуется увеличением показателей выносливости мышц спины и живота.
Получены данные о благоприятном действии импульсной магнитной стимуляции на функцию внешнего дыхания у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени, о чем свидетельствовало увеличение легочных объемов и скоростных показателей.
Доказано положительное влияние импульсной магнитной стимуляции на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени.
Практическая значимость. Впервые предложена технология импульсной магнитной стимуляции для включения в комплексное восстановительное лечение детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени.
В результате проведенных исследований разработаны оптимальные параметры магнитной стимуляции у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени. Выявлены дифференцированные показания и противопоказания к применению импульсной магнитной стимуляции в послеоперационном периоде у детей с III-IV степенью сколиоза.
Хорошая переносимость, безопасность, отсутствие побочных реакций, позволяют рекомендовать применение импульсной магнитной стимуляции для реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Возможность развития инвалидизирующих деформаций позвоночника и нарушений кардиореспираторной системы определила расширение показаний к оперативному лечению детей со сколиозом III-IV степени в более младшем возрасте, что обосновывает необходимость разработки методов реабилитации с включением физических факторов с целью более раннего восстановления нарушенных функций.
- Применение импульсной магнитной стимуляции улучшает нервно-мышечную проводимость в поврежденных диспластическим процессом мышцах, трофику тканей, оказывает благоприятное регулирующее влияние на функцию кардиореспираторной системы у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
- Преимуществом комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры является более выраженное благоприятное действие на течение послеоперационного периода у детей со сколиозом III-IV степени, увеличение силовой выносливости мышц спины и живота, снижение коэффициента асимметрии вследствие потенцирования специфических свойств импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику и используются в отделении ортопедии и травматологии ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова и реабилитационном отделении детской городской больницы № 19 им. Т.С. Зацепина Департамента здравоохранения города Москвы.
Получен патент на изобретение № 2357769 «Способ лечения детей, оперированных по поводу сколиоза» от 10.06.2009г.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международном форуме «Здравница-2008» (Москва), на 12 конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2008г), на 6 международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009»
Апробация диссертации состоялась 3 июля 2009 г на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 статья в рецензируемом журнале.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 180 отечественных и 58 иностранных источников, изложена на ….. страницах машинописного текста, иллюстрирована … таблицами и … рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Исследования проводились в отделе восстановительной педиатрии ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России (руководитель - проф., д.м.н. Хан М.А), в отделении ортопедии и травматологии ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова и реабилитационном отделении детской городской больницы № 19 им. Т.С. Зацепина (главный врач - д.м.н. В.В. Попов).
Для решения поставленных задач кроме общеклинического обследования проводились специальные методы исследования:
1.Оценка ортопедического статуса.
2.Рентгенография позвоночника с расчетом угла деформации по Коббу (аппарат EDR 750B)
3.Электромиография (аппарат «Нейромиограф-2»)
4.Исследование функции внешнего дыхания методом кривой «поток-объём» (аппарат «Спиротест») и пикфлоуметрии (прибор « MicroPeak»)
5. Электрокардиография (аппарат «Bioset»)
Исследования проводили до операции, на 8-10 сутки после операции и после курса восстановительного лечения.
Статистическая обработка материала осуществлялась методом вариационной статистики с использованием программы STATISTIKA–7.
Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям: «улучшение », «незначительное улучшение », «без перемен».
Отдаленные результаты исследования изучены у детей в сроки через 6 и 12 месяцев после окончания курса восстановительного лечения.
Методики лечения.
1 группа (25 детей) – воздействие импульсной магнитной стимуляции от аппарата АМТ 2 – «АГС» интенсивностью 800-900 мТл, интервалами между импульсами от 120 до 180 мсек, 4 импульса в посылке. Индукторы N и S располагают контактно, непосредственно на коже, паравертебрально, по лабильной методике, при этом через каждые 2 - 3 импульса более активный индуктор S перемещается вдоль позвоночника, а индуктор N располагают неподвижно в поясничной области. Мощность воздействия до безболезненного сокращения мышц, время воздействия 9-12 минут справа и слева, (детям 10-12 лет-9 мин, 12-16 лет-12мин) на курс 10 процедур.
2 группа (25 детей) – комплексная терапия, включающая импульсную магнитную стимуляцию и ЛФК.
3 группа (20 детей) – ЛФК.
Импульсная магнитная стимуляция и ЛФК проводились всем детям на фоне базисной терапии, включающей ортопедический режим и полноценное питание (дополнительный завтрак, соки, фрукты)
Результаты исследования
Клинические наблюдения проведены в динамике у 70 детей со сколиозом Ш-IV степени в возрасте 10-16 лет. Сколиотическая деформация чаще встречалась у девочек (81,8%), мальчики составили -18,2%
Группу больных со сколиозом III степени составили 14,2% больных, со сколиозом IVA –51,4%, IVB –18,5% и IVC- 11% больных. В 84,2% случаях выявлены деформации в грудо-поясничном отделе позвоночника справа, в 15,7% - слева. Наиболее часто встречались деформации в области грудного отдела позвоночника - у 40,0% детей, грудо-поясничного - у 22,8%, поясничного - у 20,0% больных, комбинированная форма выявлялась у 17,1% детей.
Средний возраст обращения составил для пациентов с III степенью сколиоза– 13,4 года, IVA – 13,7 лет, IVB -14,9 лет, IVС - 14,5 лет. У всех детей отмечалась диспластическая форма сколиоза, в основе развития которой лежат нарушения обмена соединительной ткани.
Анализ анамнестических данных показал, что у 1/3 больных (32,8%) отмечалась патология беременности и родов у матери (угроза прерывания беременности, нефропатия беременных, токсикозы 1 и 2 половины беременности, экстрагенитальные заболевания матери, кесарево сечение), что в дальнейшем могло явиться одной из причин формирования диспластического фактора в патогенезе сколиоза у детей.
При осмотре определялась сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата в виде плоскостопия у 63 детей, что составило 90,0% от общего числа обследованных, врожденного подвывиха или вывиха тазобедренного сустава (13%), укорочения одной из конечности (12%), добавочного ребра (3%), плосковальгусных стоп (9%), гипермобильности суставов (7%), что свидетельствует об общности влияния диспластического фактора на формирование сколиоза и сопутствующей патологии.
При обследовании детей со сколиозом III-IV степени выявляли нарушения со стороны других органов и систем: синдром вегетативной дисфункции у 58,0% детей, пирамидная симптоматика у 96,0%, миопия у 20,0%, ангиопатия сетчатки у 31,0%, хронический гастродуоденит у 15,0%, хронический пиелонефрит у 17%, дискинезия желчных путей у 13,0%.
При поступлении в стационар 88,2% детей предъявляли жалобы на наличие искривления позвоночника, 67,5% - на быструю утомляемость при физической нагрузке, 27,4% - на периодические боли в спине.
Обследование ребенка с деформацией позвоночника проводилось в положении стоя, сидя и лежа. У всех детей определялась асимметрия надплечий, лопаток, сглаженность треугольников талии, отклонение корпуса от средней линии, наличие мышечного выбухания в том или ином отделе позвоночника, перекос таза.
Степень выраженности искривления позвоночника у всех детей была достоверно установлена на основании данных рентгенологического исследования, проводимого в двух проекциях в положении стоя и лежа с расчетом угла деформации по Коббу. Основной угол деформации составил от 50 до 142 градусов по Cobb. Из них у детей с III степенью сколиоза до операции в среднем угол составил 49,90, с IVА степенью-73,40, с IVВ-90,50, с IVС-119,80.
Оценка функционального состояния мышц туловища по данным функционального тестирования мышечной системы выявила снижение силовой выносливости мышц туловища у 89,8% детей. Так, средняя величина силовой выносливости мышц спины у детей 10-11 лет составила 45,63±1,87 с (при норме 1-2 мин), у детей 12-16 лет – 68,65±2,75с (при норме - 2-4 мин). Средняя величина силовой выносливости мышц живота у детей 10-11 лет составила 29,26±2,65 с (при норме более 1 мин), у детей 12-16 лет - 43,23±3,64 с (при норме более 1,5 мин).
Функциональное состояние сердечно - сосудистой системы изучалось по данным ЭКГ и ежедневного мониторинга показателей АД и частоты сердечных сокращений. Результаты измерения показали, что систолическое и диастолическое артериальное давление у обследованных детей в целом не выходили за пределы возрастной нормы. По данным ЭКГ исходно синусовый ритм установлен у 45,7%, наджелудочковая миграция водителя ритма отмечалась у 30,0%, предсердный ритм - у 17,1% детей. Нормальная частота сердечных сокращений выявлена у 42,8% больных. Нарушение автоматизма в виде синусовой тахикардии отмечалось у 32,8% детей, вариант синусовой брадикардии зарегистрирован в 70,5% случаев. Эти изменения не являлись специфичными для данной патологии скелета. Представленные данные отражали особенности положения сердца в грудной клетке у детей с астеническим типом телосложения, а ЭКГ - феномен брадиаритмии скорее свидетельствовал о колебаниях автоматизма синусового узла на фоне вегетативной дисрегуляции в условиях относительной гипоксии, энергетического дефицита при неоптимальном типе работы сердца у детей с признаками соединительнотканной дисплазии.
До операции у большинства детей (92%) со сколиозом III степени, по данным кривой «поток-объём», снижения основных скоростных и объемных показателей не выявлено. Однако, с увеличением степени сколиоза нарастали нарушения функции внешнего дыхания. Так, у детей со сколиозом IVA степени отмечалось снижение не только объемных показателей (в среднем ФЖЕЛ составило 74,2±0,87 %Д и ОФВ1- 68,6±0,45 %Д), но и скоростных (МОС25 составило 75,8±0,94 %Д, МОС50 - 71,7±0,27 %Д, МОС75 - 63,2±0,87 %Д).
Особенно выраженное нарушение вентиляционной функции легких наблюдается при IVС степени сколиоза: в среднем ФЖЕЛ составила 68,2±0,98 %Д и ОФВ1-61,9±0,89 %Д, МОС25 -68,5±0,43 %Д, МОС50 -64,2±0,95 %Д, МОС75 - 51,8±0,34 %Д ( рис1).
Рис 1. Показатели функции внешнего дыхания у детей со сколиозом III-IV степени до операции в (%Д).
Электромиографическое исследование проводилось всем детям трижды: 1-е исследование до операции, 2-е - на 10-12 сутки после операции, 3-е исследование - после курса. Снимались потенциалы с m.trapezius, m.deltoideus. Оценка параметров амплитуды М-ответа до операции зарегистрировала снижение показателей в среднем на 30% от нормативных величин. Наиболее значительное снижение показателей М-ответа зарегистрировано у детей со сколиозом IV степени, что объясняется тяжестью деформации. До операции амплитуда М–ответа с трапециевидной мышцы справа составила 6,20±2,63 вт, слева -5,68±2,61 вт; с дельтовидной мышцы справа 4,59±2,15 вт, слева - 4,44±2,23 вт. Полученные данные свидетельствуют о снижении показателей ЭМГ, регистрируемых с деформированных диспластическим процессом мышц, уже в предоперационный период у детей со сколиозом III-IV степени.
Таким образом, на основании проведенных исследований показано, что у детей со сколиозом III-IV степени выявляются выраженные изменения деформации позвоночника, значительное снижение мышечного тонуса, нарушения со стороны нервно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, что определяет необходимость проведения реабилитационных мероприятий в ранний послеоперационный период с включением физических факторов.
Изучение эффективности импульсной магнитной стимуляции, лечебной физкультуры и их комплексного воздействия проводилось в сравнительном аспекте у 70 детей, страдающих сколиозом III и IV степени: I группа (25 детей) получала импульсную магнитную стимуляцию, II группа (25 детей) - комплексное воздействие импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры, III группа (20 детей) – лечебную физкультуру. Группы были сопоставимы по возрасту и клиническим проявлениям. Отмечена хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций.
В послеоперационном периоде под влиянием импульсной магнитной стимуляции, лечебной физкультуры и их комплексного воздействия отмечалась положительная динамика клинических симптомов, более выраженная при применении двух физических факторов, что характеризовалось значительным уменьшением болевого синдрома в области операционного вмешательства, увеличением времени пребывания ребенка в вертикальном положении, повышением двигательной активности в раннем послеоперационном периоде. Более выраженная положительная динамика наблюдалась у детей с Ш степенью сколиоза. В группе детей, получавших только лечебную физкультуру благоприятная динамика была менее выраженной.
Оценка функционального состояния мышц туловища выявила положительное влияние физических факторов на показатели функциональной выносливости мышц спины и живота, особенно при комплексном применении импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры вследствие, по-видимому, потенцирования благоприятного действия на обменно-трофические процессы и стимулирующего влияния на функцию нервно-мышечного аппарата, где функция мышц спины возросла в 1,6 раза, а функция мышц живота в 2,3 раза. При этом более выраженные положительные изменения отмечены у детей со сколиозом III и IVА степени. Положительная динамика отмечена также в группе детей, получавших импульсную магнитную стимуляцию, где функция мышц спины возросла в 1,4 раза, а функция мышц живота в 2 раза. В группе лечебной физкультуры показатели существенно не менялись, но имелась тенденция к их увеличению – рисунок 2.
Рис.2 Динамика показателей силовой выносливости мышц спины у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии преимущественно комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры на толерантность мышц туловища к физическим нагрузкам.
Результаты проведенных исследований показали благоприятное действие импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, что характеризовалось увеличением частоты встречаемости синусового ритма (с 40% до 80%), снижением брадикардии (с 52% до 29%) и частоты миграции водителя ритма (с 41,5% до 12,5%), особенно при комплексном их применении, что определяет возможность и целесообразность включения импульсной магнитной стимуляции в комплекс восстановительного лечения детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени. Под влиянием комплексного воздействия импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры, по сравнению с монотерапией указанных физических факторов было выявлено более выраженное улучшение большинства показателей бронхиальной проходимости на всех уровнях (по данным кривой «поток-объем»), о чем свидетельствовало достоверное повышение легочных объемов: в среднем ФЖЕЛ с 86,44 ±1,31 до 95,32 ±1,27 %Д (р < 0,01), ОФВ1 с 87,45 ± 1,35 до 93,79 ± 1,31 %Д
(р <0,01), ПСВ с 97,56 ± 1,78 до 99,86 ± 1,56 %Д (р < 0,01) и МОС25 с 96,48 ± 1,03 до 99,67 ± 1,28 %Д (р < 0,01) Курс импульсной магнитной стимуляции способствовал достоверному улучшению бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов за счет увеличения легочных объемов, а также некоторых скоростных показателей. В группе детей, получавших лечебную физкультуру, статистически значимых изменений показателей ФВД не регистрировалось. (таблица 1)
Таблица 1
Динамика показателей функции внешнего дыхания у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени
| Показа тели ФВД В %Д | Методы лечения | |||||
| ИМС n=25 | ИМС+ЛФК n=25 | ЛФК n=20 | ||||
| до | после | до | после | до | после | |
| ФЖЕЛ | 89,57 ± 1,42 | 93,46 ± 1,34 ** | 86,44 ±1,31 | 95,32 ±1,27 ** | 87,57 ± 1,12 | 89,27 ± 1,53 |
| ОФВ1 | 90,48 ± 1,36 | 91,27 ± 1,24 ** | 87,45 ± 1,35 | 93,79 ± 1,31 ** | 87,48 ± 1,16 | 88,72 ± 1,35 |
| ПСВ | 93,02 ± 2,62 | 97,56 ± 1,78 * | 94,24 ± 1,92 | 99,86 ± 1,56 ** | 91,02 ± 0,29 | 92,64 ± 2,18 |
| МОС 25 | 95,48 ± 1,93 | 97,05 ± 1,14 * | 96,48 ± 1,03 | 99,67 ± 1,28** | 92,99 ± 1,08 | 93,38 ± 2,25 |
| МОС 50 | 102,4 ±1,02 | 104,63 ± 2,26* | 101,53 ± 2,13 | 107,63 ± 1,19** | 95,23 ±1,27 | 97,69 ± 3,13 |
| МОС75 | 105,9 ±0,89 | 108,51 ± 1,42 | 110,00 ± 1,67 | 111,0 ±1,76** | 92, 0 ± 0,93 | 93,84 ± 1,32 |
Примечание: * - р<0,05
** -p <0,01
По данным пикфлоуметрии, под влиянием комплекса импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры отмечалось увеличение средних значений ПСВ уже после третьей процедуры почти у половины обследованных детей. К середине курса увеличение показателя ПСВ отмечалось у 65,3% детей, к концу курса их число увеличилось до 79,4% независимо от степени сколиоза. Анализ показателей ПСВ в группе детей, получавших ЛФК, показал благоприятную его динамику, однако его увеличение отмечалось у меньшего числа детей.
Оценка данных кривой «поток-объем» и пикфлоуметрии выявила, что комплексное применение импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры способствует более выраженному улучшению показателей функции внешнего дыхания, вследствие суммации синергичных компонентов действия ЛФК, включающих дыхательные упражнения, и импульсной магнитной стимуляции, способствующей укреплению дыхательной мускулатуры.
По данным электромиографии, к концу курса комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры по сравнению с раздельным их применением, асимметрия проведения импульса по мышечным волокнам справа и слева значительно уменьшилась. Коэффициент асимметрии к концу курса комплексного лечения сохранился только у 3,2%, вместо 34,6%, у детей, получавших импульсную магнитную стимуляцию у 5,0% вместо 30,0%, в группе ЛФК коэффициент составил 12,3% вместо 32.4,%, что указывает на восстановление симметричности мышечного сокращения. После комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и ЛФК отмечалось более выраженное увеличение показателей латенции, длительности импульса по сравнению с детьми, получавшими импульсную магнитную стимуляцию или ЛФК, но особенно значимо увеличилась амплитуда М – ответа (таблица 2).
Анализ электромиографических данных М-ответа с трапециевидной и дельтовидной мышц в зависимости от степени сколиоза выявил, что у детей с III степенью сколиоза после проведенного курса импульсной магнитной стимуляции и ЛФК амплитуда М-ответа возросла (справа и слева) и была больше, чем у детей с IV степенью сколиоза.
Таблица 2.
Динамика показателей электромиографии у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV cтепени
m.Trapezius n.axillaris
| Показатели ЭМГ | Методы лечения | |||||
| ИМС n=25 | ИМС+ЛФК n=25 | ЛФК n=20 | ||||
| до | после | до | после | до | после | |
| Лат (мс) D | 1,367± 0,432 | 2,124± 0,305* | 1,587± 0,952 | 3,724± 0,305* | 1,485± 0,432 | 1,135± 0,183 |
| Лат (мс) S | 1.278± 0,598 | 2,117± 0,447* | 1.459± 0,743 | 2,617± 0,547* | 1.378± 0,598 | 1,734± 0,281 |
| Амп (вт) D | 4,678± 0,356 | 7,793± 2,763* | 4,235± 0,387 | 8,793± 2,763* | 4,455± 0,573 | 5,542± 1,361 |
| Амп (вт) S | 4,823± 0,794 | 7,702± 2,364* | 4,489± 0,574 | 8,932± 2,369* | 4,62± 0,632 | 6,389± 2,114 |
| Длт (мс) D | 11.54± 2,34 | 14,66± 3,633* | 11.95± 2,88 | 15,72± 3,627* | 11.68± 2,12 | 13,421± 2,899 |
| Длт (мс) S | 12,56± 2,987 | 15,004± 3,594* | 12,32± 2,487 | 16,114± 3,594* | 12,44± 2,324 | 15,076± 3,342 |
m.Deltoideus n.axillaris
| Лат (мс) D | 2,563± 0,432 | 4,104± 0,641* | 2,324± 0,487 | 5,321± 0,644* | 2,444± 0,368 | 3,165± 0,743 |
| Лат (мс) S | 2,367± 0,378 | 4,276± 0,191* | 2,498± 0,333 | 4,176± 0,187* | 2,423± 0,541 | 4,125± 1,191 |
| Амп (вт) D | 3,698± 0,553 | 5,072± 1,783* | 3423± 0,597 | 6,072± 1,978* | 3,579± 0,432 | 4,023± 1,643 |
| Амп (вт) S | 3,987± 0,321 | 5,852± 1,806* | 3,664± 0,345 | 6,169± 1,938* | 3,756± 0,299 | 5,002± 1,231 |
| Длт (мс) D | 5,578± 1,745 | 8,607± 2,876* | 5,422± 1,788 | 9,607± 2,883* | 5,345± 1,621 | 7,534± 2,876 |
| Длт (мс) S | 9,453± 2,786 | 10,321± 4,394 | 9,957± 2,799 | 11,532± 4,362 | 9,745± 2,432 | 9,367± 3,127 |
Примечание: * р <0,01
Отсутствие выраженной положительной динамики у детей, получавших только ЛФК, указывает на целесообразность включения импульсной магнитной стимуляции в комплексную реабилитацию детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
На основании комплексной оценки динамики клинических и функциональных показателей доказана более выраженная терапевтическая эффективность при комплексном применении импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры в 84,7% случаев, (р<0,05); при применении импульсной магнитной стимуляции в 73,2% случаев,( р<0,05); лечебной физкультуры - у 66,3% детей, (р<0,05).
Катамнестические наблюдения, проведенные через 6 и 12 месяцев после окончания курса восстановительного лечения, свидетельствовали о более выраженном терапевтическом эффекте при комплексном применении импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры по сравнению с их раздельным применением: через 6 месяцев положительные результаты в этой группе сохранялись в 78% случаев, через 12 месяцев - в 62% случаев. При применении импульсной магнитной стимуляции через 6 месяцев у 69% детей, через 12 месяцев у 53%, при ЛФК соответственно в 58% и 47% случаев.
Таким образом, на основании проведенных исследований впервые научно обоснована возможность применения импульсной магнитной стимуляции в раннем послеоперационном периоде у детей со сколиозом III-IV степени. Установлено благоприятное влияние импульсной магнитной стимуляции на течение послеоперационного периода, функциональное состояние мышц туловища, функцию внешнего дыхания, сердечно-сосудистую систему. Доказано преимущество комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
В результате проведенных исследований разработана оптимальная технология магнитной стимуляции у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени.
ВЫВОДЫ:
1. Импульсная магнитная стимуляция и лечебная физкультура являются эффективными методами реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени. Эффективность при комплексном воздействии импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры более высокая и составляет 84,2%, при применении импульсной магнитной стимуляции- 75,2%, лечебной физкультуры - 68,3%.
2. Импульсная магнитная стимуляция в комплексе с лечебной физкультурой оказывает благоприятное влияние на течение послеоперационного периода, способствуя уменьшению болевого синдрома, увеличению времени пребывания ребенка в вертикальном положении, повышению силовой выносливости мышц спины и живота
3. По данным электромиографии, под влиянием импульсной магнитной стимуляции происходит выравнивание амплитуды М-ответа в трапециевидной и дельтовидной мышцах справа и слева с одновременным ее повышением, значительно снижается коэффициент асимметрии проведения возбуждения по нервно-мышечным волокнам, что указывает на восстановление симметричности мышечного сокращения.
4. Под влиянием импульсной магнитной стимуляции, по данным кривой «поток-объем», улучшается функция внешнего дыхания, о чем свидетельствует увеличение объемных (ФЖЕЛ, ОФВ1) и скоростных показателей (МОС25, МОС50, МОС75); по данным пикфлоуметрии, возрастает пиковая скорость выдоха у 83,0% детей.
5 Импульсная магнитная стимуляция улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, что характеризуется увеличением частоты встречаемости синусового ритма, снижением частоты миграции водителя ритма, уменьшением брадикардии.
6. Отдаленные результаты через 12 месяцев после курса восстановительного лечения у детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени, свидетельствуют о сохранении, у большинства обследованных детей достигнутых показателей, более выраженных при комплексном применении импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Импульсную магнитную стимуляцию целесообразно включать в комплексную реабилитацию детей со сколиозом III-IV степени в раннем послеоперационном периоде.
- Импульсная магнитная стимуляция показана детям, оперированным по поводу сколиоза III-IV степени, при наличии болевого синдрома и снижении функционального состояния мышц туловища. Воздействие осуществляется от аппарата АМТ 2 – «АГС», интенсивностью 800-900 мТл, интервалами между импульсами от 120 до 180 мсек, 4 импульса в посылке, индукторы N и S располагают контактно, непосредственно на коже, паравертебрально, по лабильной методике, при этом через каждые 2 - 3 импульса более активный индуктор S перемещается вдоль позвоночника, а индуктор N располагают неподвижно в поясничной области, мощность воздействия до безболезненного сокращения мышц, время воздействия 9-12 минут с каждой стороны, (для детей 10-12 лет-9 мин, 12-16 лет-12мин) на курс 10 процедур.
- Комплексное применение импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры показано детям, оперированным по поводу сколиоза III-IV степени, с функциональными нарушениями кардиореспираторной системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Способ лечения детей, оперированных по поводу сколиоза (соавт. Разумов А.Н., Хан М.А.,. Попов В. В, Тарасов Н.И.) // Патент на изобретение № 2357769» от 10.06.2009
- Импульсная магнитная стимуляция в комплексном лечении детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени (соавт. Хан М.А, Попов В.В., Подгорная О.В.) Медицинская технология, 2008
- Показатели электромиографического исследования при применении импульсной магнитной стимуляции в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза 3-4 степени (соавт. Хан, М.А Попов В.В.,Тарасов Н.И.) // Журнал «Вестник восстановительной медицины» №4, 2009, с 42-45.
- Применение импульсной магнитной стимуляции в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени (соавт. Хан М.А, Попов В.В., Тарасов Н.И) // Пятый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» с 165-166
- Применение импульсной магнитной стимуляции и лечебной физкультуры в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III-IVстепени (соавт. Хан М.А, Попов В.В., Подгорная О.В, Тарасов Н.И) // Шестой международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» с 168-170.
