Клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда
На правах рукописи
УДК 616.127-005.8-06:616.12-007.251-07
БЕЛАВИНА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ
УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
14.00.06 – «Кардиология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Радзевич Александр Эдуардович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Теблоев Константин Иналович
Доктор медицинских наук,
профессор Сыркин Абрам Львович
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится___ _________________200___года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан «___» ________________2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИБС, острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается опасным своими осложнениями. Разрыв свободной стенки левого желудочка (ЛЖ) угрожает 2-10% больных трансмуральным инфарктом, являясь причиной летального исхода по разным литературным данным в 2-30% случаев (Г.А.Трофимов и соавт., 2004; J. Figueras et al., 2000). В связи с этим, особенно важным является поиск прижизненных предикторов разрыва сердца и выделение групп высокого риска развития данного осложнения.
Анализ ОИМ, угрожающего разрывом, особенно актуален при внедрении в клиническую практику интервенционных методов лечения ОИМ. Исходя из вышесказанного, большой интерес представляет изучение влияния тромболитической терапии (ТЛТ) на частоту возникновения разрыва сердечной мышцы у больных ОИМ.
Большинство работ, посвященных прогнозированию осложнений ОИМ, в том числе и разрыва сердца, носят поисковый характер и направлены на выявление отдельных клинических, инструментальных и лабораторных данных. Так, установлена зависимость между гемодинамическими показателями, локализацией инфаркта миокарда, полом, возрастом и частотой разрыва сердца (Б.И. Гороховский, 2001; А. Rossi et al., 2002; Д.И. Чиквашвили и соавт., 2005). Вместе с тем, отсутствует алгоритм прогнозирования разрыва сердца в динамике течения ОИМ с учетом комбинации и взаимного влияния отдельных прогностических факторов.
В настоящее время остаются недостаточно изученными эхокардиографические (ЭХО-КГ) предикторы разрыва миокарда, позволяющие выявить степень угрозы разрыва (Б.И. Гороховский, 2001). Значительный интерес представляет комплексное изучение показателей допплер-эхокардиографии (ДЭХО-КГ), ЭКГ-признаков, особенностей клинического течения разрыва сердечной мышцы в сочетании с анамнестическими данными у больных ОИМ.
Цель исследования. Выделение независимых предикторов разрыва сердечной мышцы в исходе острого инфаркта миокарда и изучение влияния тромболитической терапии на частоту возникновения разрыва миокарда.
Задачи исследования:
1. Выявить клинико-анамнестические признаки, характерные для больных острым инфарктом миокарда с исходом в разрыв.
2. Определить клинические особенности предразрывного периода, отличающие острый инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца.
3. Обозначить электрокардиографические признаки, характерные для острого инфаркта миокарда, осложненного разрывом сердца.
4. Исследовать эхокардиографические признаки, характерные для острого инфаркта миокарда, осложненного разрывом сердца.
5. Выделить клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда.
6. Изучить влияние тромболитической терапии на частоту возникновения разрыва сердечной мышцы у больных острым инфарктом миокарда.
Научная новизна работы. Впервые проведено сравнение клинико-анамнестических характеристик больных ОИМ, осложненным и не осложненным разрывом сердца и сопоставлена частота их встречаемости. Выявлено, что разрыв миокарда достоверно чаще развивается при первичном ОИМ у больных женского пола пожилого возраста.
На основании комплексного клинико-инструментального исследования в условиях отделения кардиореанимации впервые выделены ЭКГ и ЭХО-КГ предикторы угрожающего разрыва сердца у больных в остром периоде инфаркта миокарда.
Впервые были выявлены независимые предикторы угрожающего разрыва сердца у больных ОИМ при многофакторном анализе на основании комплексного клинико-инструментального исследования на госпитальном этапе. Обозначено влияние ТЛТ на частоту возникновения разрыва сердечной мышцы у больных ОИМ.
Практическая значимость работы. Показано, что для оптимизации лечения и выбора тактики ведения больных ОИМ целесообразно учитывать сочетание изученных клинико-анамнестических и инструментальных факторов при определении возможного риска развития разрыва мышцы сердца при ОИМ.
Выявленные клинико-инструментальные предикторы и проведенная оценка влияния ТЛТ на частоту возникновения разрыва сердечной мышцы у больных ОИМ позволят не только своевременно корригировать медикаментозную терапию, но и направлять больных, угрожаемых по разрыву, на хирургическое лечение с целью снижения смертности от ОИМ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения кардиореанимации, кардиологических отделений ГКБ № 52 г.Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры терапии №1 факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердечной мышцы, имеет особенности клинико-анамнестического течения, характерные показатели электрокардиографии и эхокардиографии.
2. Выявление клинико-инструментальных предикторов дает возможность прогнозирования группы больных с повышенным риском развития разрыва сердца, что позволяет оптимизировать тактику консервативного ведения пациентов группы риска и способствовать более конструктивному взаимодействию служб кардиореанимации и кардиохирургии.
3. Применение тромболитической терапии влияет на частоту разрывов сердечной мышцы у больных острым инфарктом миокарда.
Личное участие автора. Автором была ретроспективно изучена медицинская документация больных, отобранных для исследования, заполнены специально разработанные учётные формы и клинические карты, лично проведены эхокардиографические исследования и осуществлен анализ ЭКГ 839 пациентов ОИМ. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена многофакторная логистическая регрессия как один из методов нелинейного регрессионного анализа.
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедр терапии №1 и клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ и врачей ГКБ № 52 г. Москвы 18 июня 2008 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (17.09.2004., Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них одна в рецензируемом издании, рекомендованном и утверждённом Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 200 иностранных источников. Диссертация содержит 32 таблицы и 21 рисунок.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 839 больных, доставленных в отделение кардиореанимации ГКБ № 52 г. Москвы в экстренном порядке с трансмуральным ОИМ. Критериями постановки диагноза явились рекомендации ВОЗ, Европейского Общества Кардиологов и Американского Колледжа Кардиологов (ЕОК/АКК) 2000 г. Распределение пациентов по полу и возрасту представлены в табл. 1.
Таблица 1
Структура групп по исходу ОИМ
| Группы | Муж. (средний возраст) | Жен. (средний возраст) |
| Всего n=839 | n=478 (72,4±9,3 лет) | n=361 (77,1±8,7 лет) |
| C разрывом n=42 | n=19 (76,3±6,8 лет) | n=23 (80,8±6,7 лет) |
| Без разрыва n=797 | n=510 (69,8±7,4 лет) | n=287 (71,3±7,3 лет) |
n=число пациентов в группах
Отобранные истории болезни были распределены в 2 группы в зависимости от наличия в исходе ОИМ наружного разрыва миокарда в течение первых 72 часов после дебюта заболевания.
Первую группу составили 42 больных, из них 19 мужчин и 23 женщины. Все пациенты первой группы наблюдения умерли от разрыва сердечной мышцы в течение первых 3-х суток от начала заболевания. Во вторую группу вошли 797 больных ОИМ без разрыва. Летальные исходы в данной группе наблюдались в 32% случаев и не были следствием разрыва миокарда.
Все больные получали стандартную терапию, включающую, при отсутствии противопоказаний, нитраты, -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, гепарин, аспирин – в общепринятых дозах. 345-ти больным ОИМ (41,1%), включенным в исследование, проводился системный тромболизис стрептокиназой в стандартном режиме. Структура групп наблюдения больных ОИМ в зависимости от проведения ТЛТ представлена в табл. 2.
Таблица 2
Структура групп в зависимости от проведения ТЛТ (n=839)
| Признаки Группы | ТЛТ проводилась (n=345) | ТЛТ не проводилась (n=494) | |
| Состоявшаяся реперфузия (n=252) | Несостоявшаяся реперфузия (n=93) | ||
| С разрывом n=42 | 20 | 6 | 16 |
| Без разрыва n=797 | 232 | 87 | 478 |
n=число пациентов в группах
Для изучения влияния ТЛТ на возникновение разрыва сердца пациенты были распределены на 2 группы на основании отсутствия или наличия косвенных признаков состоявшейся реперфузии. Из 252 (73,0%) больных с состоявшейся реперфузией разрыв сердечной мышцы в исходе ОИМ наблюдался у 20 (7,9%) человек. В группе несостоявшейся реперфузии ОИМ закончился разрывом сердечной мышцы у 6 (6,5%) больных.
На первом этапе при анализе историй болезни были выделены клинико-анамнестические особенности течения ОИМ, осложненного разрывом сердца, а также характерные ЭКГ и ЭХО-КГ признаки предразрывного периода. Затем, для выявления связи разрыва миокарда с выделенными клинико-инструментальными показателями, был применен однофакторный регрессионный анализ и определены клинико-инструментальные предикторы разрыва миокарда в исходе ОИМ. На третьем этапе было проанализировано влияние ТЛТ на частоту возникновения разрыва миокарда. На заключительном этапе были выявлены независимые предикторы возникновения разрыва сердечной мышцы в исходе ОИМ.
Двухмерная ЭХО-КГ проводилась на аппаратах RX-400 GE («General Electric», США) и Vivid-3 GE («General Electric», США) в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) с использованием В- и М-режимов, а также режимов допплерографии. Расчет объемов левого желудочка и глобальной систолической функции ЛЖ производился по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Определялись конечно-диастолический, конечно-систолический, ударный объемы ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ). Исследование ЛЖ включало измерение линейных показателей: конечно-систолического (мм), конечно-диастолического размеров (мм), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) и задней стенки (ТЗС, мм) в систолу и диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась по методике «площадь-длина», рекомендованной ASE. Увеличенной толщину стенок ЛЖ считали 11 мм и индекс ММЛЖ у женщин >110 г, у мужчин >125 г/м2 (R.B. Devereux et al.,1993).
Для количественной оценки степени нарушения регионарной сократимости использовался индекс локальной сократимости (ИЛС) (N.B. Shiller, 1991). Диастолическая функция (ДФ) ЛЖ оценивалась методом ДЭХО-КГ. Рассчитывались следующие показатели трансмитрального кровотока: пиковая скорость раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения, а также соотношение Е/А, время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗ, м/с); время изоволюметрического расслабления (ВИР, м/с). Согласно рекомендациям C.P. Appleton и др. выделялись три типа нарушений ДФ ЛЖ: с нарушенным расслаблением, псевдонормальный и рестриктивный.
ЭКГ исследование проводилось на аппарате «Fukuda Denshi» FSP-4101 U (Япония) и включало регистрацию в 12 стандартных отведениях, при необходимости - в дополнительных грудных отведениях V7-V9, V3R, V4R. Анализ ЭКГ по стандартной методике проводили с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), наличия патологического зубца Q и элевации сегмента ST (смещение сегмента ST от изолинии на 2 и более мм регистрировали в точке, отстоящей от конца комплекса QRS на 0,06-0,08 сек. и более), наличия монофазной кривой ST-T, удлинения QT-интервала, инверсии зубца Т (С. Вагнер Гален, 2002; В.Н. Орлов, 2006). ЭХО-КГ и ЭКГ-исследования проводили при поступлении больного в отделение ОКР и дополнительно при нарастании клинических проявлений инфаркта миокарда и его осложнений.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA 5.0» (StatSoft, США). Для определения вида распределения применяли критерии Шапиро-Уилка. Описание качественных признаков бинарного типа представлено в виде относительной частоты и ее доверительного интервала с использованием коэффициента доверительной вероятности 95%. Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводилось при помощи построения таблиц сопряженности 2х2 с применением критерия 2 с поправкой Йетса. Для средних выборочных значений М приведены значения выборочного стандартного отклонения ±SD. Различия средних величин признавались статистически значимыми при уровне p<0,05. Корреляционный анализ проводился при помощи вычисления коэффициента рангов Спирмена. Исследование вида зависимости разрыва миокарда от нескольких других признаков с целью прогнозирования по значению нескольких признаков осуществлялось при помощи многофакторной логистической регрессия. Если р<0,05 для какого-либо из коэффициентов, то нулевая гипотеза отклонялась и принималась альтернативная гипотеза о том, что исследуемый фактор ассоциирован с изучаемым событием.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ ряда клинико-анамнестических данных обеих групп показал, что в группе с разрывом частота встречаемости таких независимых признаков как возраст старше 75 лет, женский пол, первичный ИМ была достоверно выше, чем в группе без разрыва (табл. 3).
Таблица 3
Частота встречаемости некоторых клинико-анамнестических характеристик больных ОИМ, n=839 (%)
| Признаки | Исход ОИМ | р | |
| Разрыв (n=42) | Иные исходы (n=797) | ||
| Возраст (М±SD), лет | 79,6±6,6 | 70,6±7,2 | 0,0001 |
| Возраст 75 лет | 29 (69,0) | 364 (45,6), | 0,0037 |
| Женщины | 23(54,8) | 287(36,0) | 0,0141 |
| Первичный ОИМ | 32 (76,2) | 390 (48,9) | 0,0001 |
| Стенокардия в анамнезе | 28 (66,7) | 532 (66,8) | 0,9893 |
| Артериальная гипертония в анамнезе | 34 (81,0) | 705 (88,5) | 0,1435 |
| Индекс массы тела>30 кг/м2 | 19 (45,2) | 442 (55,5) | 0,2001 |
| Курение в анамнезе | 16 (38,1) | 420 (52,7) | 0,0635 |
| Сахарный диабет | 12 (28,6) | 253 (31,7) | 0,6736 |
| Хронический бронхит | 6 (14,3) | 154 (19,3) | 0,4215 |
| Язвенная болезнь | 6 (14,3) | 146 (18,3) | 0,4118 |
n=число пациентов в группах
Относительная частота встречаемости лиц женского пола в группе с разрывом и в группе сравнения составила 54,8% и 36,0%, соответственно (р=0,0141). ОИМ, осложненный разрывом сердца, чаще возникал у больных с первичным инфарктом миокарда с относительной частотой встречаемости 0,76, против 0,49 в группе без разрыва (р<0,01). Вероятность возникновения разрыва миокарда в исходе первичного ОИМ в 2,84 раз была достоверно выше, чем у больных с повторным ОИМ. У 66,7% больных ОИМ были выявлены приступы стенокардии в анамнезе. Вероятность развития разрыва миокарда в исходе ОИМ не зависела от данного фактора (отношение шансов (ОШ) 0,98; ДИ [0,51; 1,88], р=0,875). Мы не обнаружили различий между изучаемыми группами по частоте наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, хронического бронхита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Также не влияли на разрыв миокарда излишняя масса тела и курение в анамнезе (рис. 1).
Рис. 1. Прогнозирование разрыва сердца по клинико-анамнестическим показателям
Для изучения взаимосвязи клинико-анамнестических признаков нами был проведен корреляционный анализ по методу Спирмена, который показал, что признаки не коррелированны между собой, т.е. являются независимыми. Вместе с тем, выявлена положительная корреляционная связь разрыва миокарда с возрастом старше 75 лет (r=0,78; р=0,024), женским полом (r=0,36; р=0,015) и первичным ОИМ (r=0,42; р=0,019).
Таким образом, в группе с разрывом достоверно преобладали больные старше 75 лет, лица женского пола без предшествующего ОИМ в анамнезе. Однофакторный анализ подтвердил, что вышеперечисленные объясняющие независимые признаки связаны с разрывом сердца в исходе ОИМ, являясь его предикторами
Нами были выделены особенности течения предразрывного периода у больных ОИМ. Учитывались такие клинические характеристики как выраженный ангинозный приступ, наличие острой сердечной недостаточности (ОСН), показатели артериального давления (АД) и ЧСС, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, экстрасистолия) (рис.2).
Рис. 2. Частота встречаемости некоторых клинических признаков
острого периода инфаркта миокарда
Частота встречаемости выраженного ангинозного приступа статистически достоверно была выше у больных с разрывом. Выраженным ангинозным приступом считали болевой синдром продолжительностью более 1,5 часов, требующий применения наркотических анальгетиков не менее двух раз в указанный период времени. Наши данные совпадают с результатами других исследователей, по мнению которых наличие длительного ангинозного приступа, является клиническим выражением инфарктной экспансии и коррелирует с тяжестью поражения сердечной мышцы (J. Figueras, 2000).
В группе с разрывом почти в 64% случаев наблюдалась стойкая синусовая тахикардия >80 уд. в мин., не поддающаяся медикаментозной коррекции, а также тенденция к выраженности ОСН и повышению АД в предразрывном периоде.
Среднее значение АД было более высоким в группе с разрывом – 157,3±5,2 мм рт. ст, в сравнении с группой без разрыва, где среднее значение АД в остром периоде ИМ составило 143,6±5,7 мм рт. ст. Однако, различия между группами не имели достоверного характера (р>0,05). Поэтому не было выявлено зависимости разрыва сердца от АГ в остром периоде ИМ. Также мы не обнаружили различий между группами по частоте возникновения нарушений ритма сердца (р>0,05).
Таким образом, предразрывный период у больных ОИМ характеризовался выраженным ангинозным приступом, а также стойким увеличением ЧСС свыше 80 уд. в мин., не поддающимся медикаментозной коррекции. При однофакторном анализе выявлена связь вышеперечисленных признаков с разрывом сердца в исходе ОИМ (рис.3).
Рис. 3. Прогнозирование разрыва сердца по клиническим признакам
предразрывного периода
Более информативными признаками угрожающего разрыва миокарда явились ЭКГ-изменения. У больных с разрывом достоверно чаще регистрировались ЧСС свыше 80 уд. в мин., подъем сегмента ST более 4 мм в двух и более смежных отведениях, передняя локализация ОИМ, патологический Q-зубец в первые часы развития ОИМ, быстрая инверсия зубца Т (в группе без ТЛТ), а также увеличение продолжительности QT и остро возникшие нарушения внутрижелудочковой проводимости (табл.4).
Таблица 4
Частота встречаемости ЭКГ-признаков, характерных для острого периода инфаркта миокарда, n=839 (%)
| Признаки | Исход ОИМ | р | |
| Разрыв сердца (n=42) | Иные исходы (n=797) | ||
| ЧСС > 80 уд. в мин. | 30 (71,4) | 305 (38,3) | 0,0001 |
| Элевация сегмента ST >4мм | 25 (59,5) | 213 (26,7) | 0,0001 |
| Передняя локализация ОИМ | 24 (57,1) | 321 (40,3) | 0,0313 |
| Ранний Q-зубец (без ТЛТ) | 14 из 16 (87,5) | 33 из 478 (7,0) | 0,0001 |
| Инверсия Т-зубца в течение 72 ч после дебюта ОИМ (без ТЛТ) | 15 из 16 (93,8) | 49 из 478 (10,3) | 0,0001 |
| Увеличение продолжительности QT | 21 (50) | 265 (33,2) | 0,0001 |
| Нарушения внутрижелудочковой проводимости | 7 (16,6) | 64 (8,0) | 0,0001 |
n=число пациентов в группах
У больных группы с разрывом по данным ЭКГ ЧСС была достоверно более высокой (90±15/мин.), чем у больных второй группы (80±14/мин.) (р<0,01). Отношение шансов разрыва миокарда в группе с ЧСС>80 уд./мин. к разрыву в группе с ЧСС<80 уд./мин. составляло 3,93 (ДИ [2,01; 7,71]), (р<0,0001). Это позволило считать синусовую тахикардию предиктором разрыва при однофакторном регрессионном анализе (рис. 4). Наши данные согласуются с литературными, в соответствие с которыми синусовая тахикардия - наиболее характерный ЭКГ-признак предразрывного периода (X.H. Wehrens, 2004).
Рис. 4. Прогнозирование разрыва сердца по ЭКГ-признакам
В группе с разрывом достоверно чаще встречается подъем сегмента ST более 4 мм в двух и более смежных отведениях: в 59,5% случаев против 26,7% в группе без разрыва (р<0,01). При однофакторном регрессионном анализе вероятность возникновения разрыва при выявлении данного ЭКГ-признака в 3,99 раз выше. Таким образом, был выявлен еще один предиктор разрыва при однофакторном регрессионном анализе.
По результатам нашего исследования разрыв миокарда был достоверно связан с передней локализацией ОИМ по данным ЭКГ. Частота встречаемости передней локализации ОИМ в группах с разрывом и без составила 57,1% и 40,3%, соответственно (р=0,0313). Вероятность возникновения разрыва миокарда при переднем ОИМ статистически значимо в 1,96 раз выше, чем при другой локализации инфаркта (р=0,045, 95% ДИ [1,06; 3,65]). Таким образом, передняя локализация трансмурального ОИМ является предиктором разрыва сердца при однофакторном регрессионном анализе.
Достоверно чаще (в 87,5% случаев) у больных с разрывом миокарда в исходе ОИМ, которым не проводилась ТЛТ, на ЭКГ регистрировался патологический Q-зубец в первые часы развития ОИМ, так называемый «ранний» Q-зубец (р<0,01). ОШ 1,96 возникновения разрыва у данной группы больных с 95% ДИ и достигнутым уровнем значимости, позволяет отнести формирование патологического Q-зубца в первые часы развития ОИМ к предиктору разрыва при однофакторном анализе. Развитие разрыва миокарда (при условии отсутствия ТЛТ в остром периоде) также непосредственно связано с наличием «быстрой» инверсией Т-зубца в течение 72 часов после дебюта ОИМ.
Для группы с разрывом характерно увеличение продолжительности QT-интервала, что может быть обусловлено значительной зоной повреждения миокарда в предразрывный период (р<0,05). Зависимость разрыва сердца от увеличения продолжительности QT-интервала с использованием критерия 2 подтверждает ОШ 2,01 с ДИ [1,08; 3,71] и р=0,039. Увеличение продолжительности QT-интервала можно считать предиктором разрыва миокарда при однофакторном регрессионном анализе.
Прослежена зависимость возникновения разрыва при остро возникших блокадах правой ножки пучка Гиса (полной и неполной), блокады передней левой и задней левой ветвей пучка Гиса, а также при наличии зазубрин в месте перехода зубца R(S) в сегмент ST и появления W-комплекса QRS (р<0,05). Наличие признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости по данным ЭКГ увеличивало шанс развития разрыва сердца в 2,4 раза (ДИ [1,05; 5,50]) при р=0,094. Характерное для группы с разрывом нарушение внутрижелудочковой проводимости свидетельствует, по-видимому, о выраженности патологических морфо-функциональных изменений в миокарде, затрагивающих проводящую систему сердца.
В работе проводилось изучение ряда ЭХО-КГ характеристик, предразрывного периода у больных ОИМ. Так, частота встречаемости гиперкинеза интактного миокарда при ФВ <40%, была достоверно выше в группе больных с разрывом сердечной мышцы. Вероятность возникновения разрыва миокарда при выявлении данного ЭХО-КГ признака увеличивалась в 5,87 раз при ДИ [3,10; 11,0], что позволило считать данный признак предиктором разрыва сердца в исходе ОИМ (рис. 5).
Рис. 5. Прогнозирование разрыва сердца по эхокардиографическим
признакам
Обратимая деформация полости ЛЖ в виде её сужения в зоне перехода от инфарцированной области к интактному миокарду (при передней локализации ОИМ с вовлечением верхушки ЛЖ) и значительная регионарная деформация полости ЛЖ (при инфарктах другой локализации) – по данным ЭХО-КГ, расценивались нами как наличие аневризматической деформации ЛЖ. Относительная частота встречаемости этого признака была выше в группе с разрывом миокарда (7,6% против 2,3%, р<0,0001). Применение критерия 2 выявило наличие связи между разрывом миокарда и аневризматической деформацией, которая без сомнения является предиктором разрыва при однофакторном регрессионном анализе (ОШ 2,58; 95% ДИ [1,38; 4,83]).
Следующий ЭХО-КГ признак, достоверно чаще встречающийся в группе больных с разрывом миокарда в исходе ОИМ, является ИЛС 2. Однако, при применении критерия 2 с поправкой Йетса уровень статистической значимости р=0,062 приближается к заданному уровню значимости () 0,05, но все же не достигает его. Это не позволяет считать нам вычисленное ОШ=2,06 достоверно отличимым от единицы, а величину ИЛС 2 по данным ЭХО-КГ исследования предиктором разрыва сердечной мышцы. Мы можем лишь констатировать, что значение ОШ данного признака в генеральной совокупности находится в пределах вычисленного нами ДИ: от 0,99 до 4,30.
Регистрируемое при ЭХО-КГ исследовании вовлечение верхушечных сегментов ЛЖ в зону нарушения локальной сократимости при любой локализации ИМ можно считать предиктором разрыва сердечной мышцы, т.к. 95% ДИ при ОШ=4,01 находится существенно «правее» единицы и включает в себя диапазон от 2,14 до 7,53 при достигнутом уровне значимости р<0,0001.
При отборе прогностически наиболее значимой в отношении разрыва сердечной мышцы характеристики диастолической дисфункции миокарда ЛЖ нами учитывалось существующее в мировой практике в настоящее время мнение, что время замедления (ВЗ) раннего диастолического наполнения ЛЖ является наиболее чувствительным маркером степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ. Шансы возникновения разрыва сердца у больных, с показателем ВЗ 150ms в 3,58 раз выше при 95% ДИ [1,85; 6,92], что позволяет считать показатель ВЗ150ms предиктором разрыва сердца.
Нами были выявлены различия по показателям ЭХО-КГ, характеризующим гипертрофию миокарда ЛЖ, между больными с разрывом миокарда и другими исходами ОИМ. Так, для больных ОИМ с исходом в разрыв были характерна небольшая ММЛЖ (236,2±8,6г. в среднем по группе) и ТЗС и ТМЖП (10,7±0,8 мм и 11,1±0,9 мм, соответственно). Среднее значение ИММЛЖ группы больных с разрывом составило 110,7±8,9 г/м2. Несмотря на это, относительная частота встречаемости небольшой массы миокарда в группе с разрывом статистически значимо не отличалась от частоты встречаемости данного показателя в группе без разрыва в исходе ОИМ и составила 35,7% и 29,5%, соответственно (р=0,3922).
Таким образом, при однофакторном анализе ЭХО-КГ предикторами разрыва сердца явились: выраженный гиперкинез интактного миокарда ЛЖ в сочетании с ФВ <40%, аневризматическая деформация, вовлечение верхушечных сегментов ЛЖ при инфарктах любой локализации, время замедления раннего диастолического наполнения 150 ms.
С целью выявления независимых предикторов разрыва сердечной мышцы в исходе ОИМ по выделенным с помощью однофакторного регрессионного анализа признакам нами была построена логистическая регрессионная модель. При оценке ОШ учитывались другие сопутствующие переменные (коварианты), включенные в уравнение логит-преобразования.
При мультифакторном логистическом регрессионном анализе были получены следующие независимые предикторы разрыва сердца:
1) ЭХО-КГ признаки: а) гиперкинез интактного миокарда при ФВ <40% (ОШ 3,82; Bi 1,13237; 95% ДИ [1,34-6,12]); б) вовлечение верхушечных сегментов ЛЖ (ОШ 2,87; Bi 0,99012; 95% ДИ [1,86-5,31]); в) ВЗ ЛЖ150 ms (ОШ 2,46; Bi 0,97611; 95% ДИ [1,01-4,13]);
2) клинико-анамнестические признаки: а) стойкая тахикардия, не поддающаяся медикаментозной коррекции (ОШ 2,31; Bi 0,92656; 95% ДИ [1,06-4,12]); б) возраст старше 75 лет (ОШ 2,10; Bi -0,84503; 95% ДИ [1,02-3,08]); в) первичный ИМ (ОШ 1,91; Bi 0,94253; 95% ДИ [1,14-3,17]);
3) ЭКГ признаки: а) ЧСС > 80/мин. (ОШ 1,97; Bi 0,85935; 95% ДИ [1,54-5,08]); б) элевация сегмента ST более 4 мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ (ОШ 1,83; Bi 1,38360; 95% ДИ [0,99-3,42]) (рис.6).
Рис. 6. Независимые предикторы разрыва миокарда в исходе ОИМ
Независимые предикторы представлены в порядке наибольшей значимости и убывания величины ОШ. Таким образом, проведенный мультифакторный регрессионный анализ позволил установить, объективизировать и ранжировать по степени клинической значимости независимые предикторы разрыва миокарда, необходимые для выделения групп высокого риска.
Нами было проанализировано влияние ТЛТ на разрыв сердца у больных с ОИМ. При однофакторном регрессионном анализе ТЛТ явилась предиктором возникновения разрыва сердца (р=0,008). Значение ОШ составило 2,41 с 95% ДИ [1,28; 4,52]. Мы изучили влияние реперфузии на разрыв миокарда. Однофакторный анализ показал, что состоявшаяся реперфузия не может являться предиктором разрыва сердца, хотя отмечается тенденция к увеличению частоты разрывов в группе больных с состоявшейся реперфузией (ОШ 1,19; ДИ [0,47; 2,97]; р=0,815) (рис.7).
Рис. 7. Влияние тромболитической терапии на частоту возникновения разрыва сердечной мышцы у больных ОИМ
Нами был проанализирован возраст больных с разрывом миокарда с состоявшейся реперфузией в результате проведенной ТЛТ. Для больных старше 75 лет с состоявшейся реперфузией шансы возникновения разрыва миокарда в 2,82 раза превысили шансы развития разрыва в более молодом возрасте. Таким образом, при однофакторном регрессионном анализе возраст старше 75 лет у больных с состоявшейся реперфузией можно считать предиктором развития разрыва сердца. С увеличением времени от начала симптоматики ОИМ до проведения ТЛТ отмечена тенденция к возрастанию частоты разрыва сердца, в том числе на фоне состоявшейся реперфузии у пожилых больных.
ВЫВОДЫ
1. Разрыв миокарда достоверно чаще развивается при первичном остром инфаркте миокарда у больных женского пола старше 75 лет.
2. Предразрывный период у больных острым инфарктом миокарда клинически характеризуется выраженным ангинозным статусом продолжительностью более 1,5 часов, требующим повторного введения наркотических анальгетиков, сопровождающимся стойкой синусовой тахикардией, не поддающейся медикаментозной коррекции.
3. Для острого инфаркта миокарда, осложненного разрывом сердца, характерны следующие электрокардиографические признаки: «ранний» патологический зубец Q и «быстрая» инверсия Т-зубца в течение 72 часов после дебюта острого инфаркта миокарда (при отсутствии тромболитической терапии), подъем сегмента ST более 4 мм в двух и более смежных отведениях, а также увеличение продолжительности QT-интервала и остро возникающие нарушения внутрижелудочковой проводимости.
4. Для острого инфаркта миокарда, осложненного разрывом сердца, характерны следующие эхокардиографические признаки: выраженный гиперкинез интактного миокарда левого желудочка в сочетании с фракцией выброса <40%, аневризматическая деформация полости левого желудочка, индекс локальной сократимости 2, вовлечение верхушечных сегментов левого желудочка независимо от локализации инфаркта, время замедления раннего диастолического наполнения 150 ms.
5. Методом логистического регрессионного анализа выявлены следующие независимые предикторы возникновения разрыва сердечной мышцы: гиперкинез интактного миокарда при фракции выброса <40% (по данным эхокардиографии); вовлечение верхушечных сегментов левого желудочка независимо от локализации (по данным эхокардиографии); время замедления раннего диастолического наполнения 150 ms (по данным допплерэхокардиографии); стойкая тахикардия, резистентная к медикаментозной коррекции (по клиническим данным); возраст больного старше 75 лет; частота сердечных сокращений > 80 ударов в минуту (по электрокардиографии); первичный инфаркт миокарда (по данным анамнеза), элевация сегмента ST более 4 мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ.
6. Применение тромболитической терапии у пожилых больных более чем через 4 часа от начала острого инфаркта миокарда выявляет тенденцию к увеличению частоты разрывов сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для прогнозирования риска развития раннего наружного разрыва сердечной мышцы в исходе острого инфаркта миокарда необходимо проведение комплексного клинико-инструментального динамического обследования пациента в течение первых 72 часов от начала ангинозного приступа.
2. При выявлении независимых клинико-инструментальных предикторов разрыва сердечной мышцы, больного следует отнести к группе высокого риска.
3. С целью профилактики возникновения разрыва сердца у пациентов старше 75 лет с первичным инфарктом миокарда рекомендуется применять тромболитическую терапию не позднее первых четырех часов от дебюта острого инфаркта миокарда.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Радзевич А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М., Малюков Г.Б., Белавина Н.И. Тромболитическая терапия саруплазой у больных с острым инфарктом миокарда // Медицинская консультация. – 2003 г. – №1. – С.40-43
2. Радзевич А.Э., Белавина Н.И., Вашева Ж.И. Оценка систолической и диастолической функций левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда методом трансторакальной эхокардиографии //Актуальные проблемы терапии: Сб. науч. трудов//- Москва: Издательство Пресском, 2004. – С. 75-78.
3. Радзевич А.Э., Белавина Н.И., Вашева Ж.И. Возможности метода трансторакальной эхокардиографии в диагностике осложнений острого трансмурального инфаркта миокарда //Актуальные проблемы терапии: Сб. науч. трудов//- Москва: Издательство Пресском, 2004. – С. 78-81.
4. Радзевич А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М., Белавина Н.И., Пичугина Т.А. Диагностические возможности метода трансторакальной эхокардиографии у больных острым инфарктом миокарда в отделении неотложной кардиологии. Часть 1-я. // Функциональная диагностика. – 2004 г. – №4. – С. 95-103.
5. Радзевич А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М., Белавина Н.И., Пичугина Т.А. Диагностические возможности метода трансторакальной эхокардиографии у больных острым инфарктом миокарда в отделении неотложной кардиологии. Часть 2-я. // Функциональная диагностика. – 2005 г. – №1. – С. 100-111.
6. Радзевич А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М., Белавина Н.И., Безпрозванный А.Б., Соколова Н.В., Клочкова Н.Н. Эхокардиографические предикторы угрожающего разрыва миокарда левого желудочка у больных трансмуральным инфарктом миокарда в условиях отделения неотложной кардиологии // 50 лет городской клинической больнице №52. Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. науч. трудов//- Москва. – 2005. – С. 83-86.
7. Зелтынь-Абрамов Е.М., Радзевич А.Э., Белавина Н.И., Несветов В.Н., Клочкова Н.Н. Клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2008 г. – №2. – С.76-82.
