Хирургическое лечение травмы грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга
На правах рукописи
БЕКОВ МУСА МАГОМЕДОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ГРУДНОГО
И СМЕЖНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
14.01.18 - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук Верещако Анатолий Владимирович |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук Воронов Виктор Григорьевич |
| доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич | |
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН
Защита диссертации состоится «____» 2010 г. в «_____» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института
Автореферат разослан «____»___________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) – одна из актуальных проблем практической медицины. При осложненных нестабильных повреждениях позвоночника инвалидизация доходит до 100%. Травма позвоночника и спинного мозга тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В основном речь идет о молодых людях, возраст которых составляет 20-45 лет. В связи с появлением современных средств нейровизуализации, а также массовым внедрением нейрохирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором к инвалидизации. Удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18%, и наблюдается тенденция к её росту (Ветрилэ С.Т. с соавт., 2004; Гринь А.А. 2005, 2009; Дулаев А.К. с соавт., 2006). В структуре позвоночно-спинномозговой травмы доминирует закрытая травма позвоночника 70,1%. По механизму: бытовая травма составляет 68,6%, дорожно-транспортная 23,3%, производственная 4,8%, спортивная 1,7%, прочие 1,6%. По данным статистики, отмечено увеличение более тяжелых форм у пострадавших молодого возраста, а также выявлена зависимость от локализации повреждения. Так, травма грудного отдела составляет 15% от общего повреждения позвоночника. Медицинские расходы на пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга постоянно возрастают (Берснев В. П., Давыдов Е. А., 1998; Климов B.C., Шулев Ю.А., 2008).
Направленность реабилитационных мероприятий при травме грудного и смежных отделов позвоночника зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер травмы, стабильность повреждения позвоночника, вид, уровень и степень повреждения спинного мозга, период течения ПСМТ, характер осложнений и последствий ПСМТ.
Несмотря на значительные успехи в лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга, проблема оптимизации лечения данной категории пациентов остается актуальной. Вопросы о сроках, объеме, очередности хирургического вмешательства до сих пор дискутабельны.
Цель исследования
Улучшение нейрохирургической помощи больным с повреждением грудного и смежных (шейно-грудного, грудопоясничного) отделов позвоночника и спинного мозга в остром и подостром периодах травмы.
Задачи исследования
- Оценить структуру, степень и характер неврологических нарушений и повреждений позвоночно-двигательных сегментов в грудном и смежных отделах в зависимости от механизма травмы и уровня повреждения.
- Оптимизировать алгоритм дооперационной диагностики повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга.
- Разработать тактику оперативного лечения при повреждениях грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга с учетом уровня и характера повреждения, степени нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах.
- Оценить результаты хирургического лечения повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в зависимости от уровня повреждения и тактики оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в практику рабочая классификация хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника с учетом характера повреждения позвоночника, уровня и степени компрессии спинного мозга и его корешков; на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника в зависимости от преимущественного повреждения позвоночника и нервных структур. Также, в отличие от предыдущих исследований, рассмотрены пути оптимизации методик стабилизации и усовершенствование двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков; при угрозе нестабильности (I группа) применены петельные стяжки никелид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.
Практическая значимость
- Разработан алгоритм предоперационного неврологического и рентгенологического обследования, а также оптимального хирургического лечения пациентов.
- Усовершенствована методика двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков и стабильных переломов с применением динамической стабилизации никелид титановыми конструкциями.
- Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал нестабильности White и Panjabi, шкалы оценки неврологического статуса спинального больного ASIA, шкалы повседневной активности Бартеля.
Положения, выносимые на защиту
1. Тактика хирургического лечения больных с переломами грудных позвонков зависит от типа перелома, наличия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и сдавления нервных структур.
2. При необходимости задней и передней стабилизации позвоночно-двигательного сегмента показано выполнение двухэтапных хирургических вмешательств.
3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкале ASIA, оценка восстановления функции по шкале повседневной активности Бартеля позволяют выявить достоверное улучшение исходов.
Внедрение в практику
Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. Результаты внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, городской клинической больницы Святой Преподобномученницы Елизаветы, нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (г.Грозный).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2009; на IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010; заседании кафедры нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, 2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 2 работы напечатаны в периодическом издании, рекомендованном перечнем ВАК, 7 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 9 таблиц, 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 206 источников, из них 105 отечественных и 101 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом для наших исследований послужили 57 наблюдений с повреждениями грудного и смежных (шейно-грудного и грудо-поясничного) отделов позвоночника и спинного мозга, оперированных с 2007 по 2010 гг. в городской Елизаветинской больнице, Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ), Российском нейрохирургическом институте (РНХИ) им. проф. А. Л. Поленова (Санкт-Петербург).
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
| Возраст | < 21 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | > 61 | Число больных |
| Муж. | 3 | 11 | 11 | 4 | 5 | 2 | 36(63,1%) |
| Жен. | 4 | 5 | 6 | 2 | 3 | 1 | 21(36,8%) |
| Итого | 7(12,2%) | 16(28%) | 17(29,8%) | 6(10,5%) | 8(14%) | 3(5,2%) | 57(100%) |
Средний возраст больных составлял 31+3,15 год. Мужчин было 36, женщин – 21. Преобладали пострадавшие в трудоспособном возрасте от 21 г. до 40 лет.
Механизм и обстоятельства получения травмы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Механизм получения травмы
| Механизм получения травмы | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Падение с высоты | 29 | 50,8 |
| Автодорожная травма | 26 | 45,6 |
| Падение тяжести с аксиальной нагрузкой | 2 | 3,5 |
| Итого: | 57 | 100 |
Основным механизмом получения травмы были падение с высоты 50,8% и автодорожная травма – 45,6%, падение тяжести с аксиальной нагрузкой составили всего 3,5%.
Пострадавшие с повреждением позвоночника и спинного мозга поступали в стационар в сроки от 4 часов до 30 дней с момента травмы. Основными причинами обращения были: выраженный болевой синдром у 95% больных, нарастающая кифотическая деформация позвоночного столба в 30% наблюдений, отсутствие или ограничение движений и нарушение всех видов чувствительности ниже уровня повреждения - в 70%.
Сочетанная травма была у 20 пострадавших, вертеброторакальные повреждения в 15 наблюдениях, из них у 3 пациентов было обнаружено повреждение легкого. В табл. 3 отражены моно- и полисегментарные травмы у пострадавших с позвоночно-спинальной травмой.
Таблица 3
Распределение пострадавших по уровню повреждения
в грудном и смежных отделах позвоночника
| Уровни повреждения | Число наблюдений | |
| Абс. | % | |
| Односегментарные, включая смежные отделы | 38 | 66,6 |
| Многосегментарные, включая смежные отделы | 19 | 33,3 |
У 38 (66,6%) пострадавших повреждения были односегментарными, травма нескольких сегментов отмечалась у 19 (33,3).
Таблица 4
Распределение пострадавших по уровню повреждения
и глубине неврологических нарушений по шкале ASIA
| Неврологический дефицит (тип по ASIA) | Число пострадавших | Всего | ||
| Уровень повреждения грудного и смежных отделов позвоночника | ||||
| С7-D2 | D2-D12 | D12-L1 | ||
| Полный (тип А) | 1 (1,7%) | 5 (8,8%) | 3 (5,3%) | 9 (15,8%) |
| Частичный (тип B,C,D,) | 4 (7,1%) | 12 (21,0%) | 27(47,3%) | 43 (75,4%) |
| Норма (тип Е) | - | 3 (5,3%) | 2 (3,5%) | 5 (8,8%) |
| ИТОГО | 5 (8,8%) | 20 (35,1%) | 32(56,1%) | 57 (100,0%) |
В нашем исследовании преобладали пострадавшие с частичным повреждением грудо-поясничного отдела (типов В,С,D) – 27 (47,3%), вторая по частоте группа – пострадавшие с частичным повреждением грудного отдела – 12 (21%). Следует отметить, что в группе пострадавших с травмами шейно-грудного отдела во всех случаях у больных имелись неврологические нарушения.
Методы обследования больных
Оценка клинико-неврологического статуса больных по шкале ASIA
и общего состояния пациента
При поступлении все пациенты в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию. Диагностический алгоритм включал следующие этапы:
| 1) | опрос пострадавшего, врача скорой медицинской помощи или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар; |
| 2) | осмотр больного реаниматологом (при нарушении витальных функций), нейрохирургом, хирургом, травматологом и урологом (осмотр внешних повреждений, пальпация, неврологический осмотр); |
| 3) | инструментальные методы (рентгенография, КТ-миелография, МРТ позвоночника, УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике, спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами); |
| 4) | лабораторная диагностика (клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование газов крови). |
Основной задачей клинического обследования было изучение соматического и неврологического статуса с целью определения тяжести состоянии, показаний и сроков хирургического лечения.
При изучении соматического статуса выявляли нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функциональное состояние печени, моторики желудочно-кишечного тракта, выделительной функции почек.
Ультразвуковое исследование плевральных и брюшной полостей проводили сразу при поступлении в приемном покое и в отделении реанимации 18 (31,5 %) больным. Во время исследования выявляли признаки кровотечения в полости грудной клетки и живота, повреждений внутренних органов. Контрольное исследование проводили после манипуляций и для контроля динамики развития патологии.
Для осложненной травмы позвоночника (т.е. с повреждением спинного мозга) характерными симптомами являлись: парез или плегия, нарушение чувствительности и функции тазовых органов. Степень неврологических нарушений оценивали по шкале ASIA (2000), результаты вносили в карту.
Состояние двигательных функции определяли проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга.
Кроме того, оценку мышечной силы проводили по шестибалльной шкале (Берснев В.П. с соавт., 1998).
Функции тазовых органов, оценка сухожильных и периостальных рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.
Дополнительно отмечали в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как это определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы.
По степени повреждения спинного мозга пострадавшие были разделены на 5 типов соответственно шкале ASIA.
Оценку тяжести состояния и неврологического статуса проводили на момент поступления, в день операции и на момент выписки.
Ближайшие результаты лечения больных оценивали на момент выписки из стационара, что позволяло оценить исходы при различной хирургической тактике, определить дальнейший план лечения и реабилитации. Больных выписывали из стационара при отсутствии осложнений хирургического вмешательства и при отсутствии или ликвидации пролежней.
Инструментальные методы обследования
При поступлении пострадавших рентгенологическое исследование было выполнено 57 (100%) пациентам, КТ – 45 (78,9%) и МРТ – 12 (21%) пациентам. Тип повреждения позвоночника определяли по критериям White и Panjabi, различая нестабильные повреждения позвоночника по рентгенологическим данным (табл.5).
Таблица 5
Шкала нестабильности в грудном и поясничном отделе позвоночника White и Panjabi (1990)
| Нестабильность в грудном и поясничном отделах позвоночника | Баллы |
| Передние структуры разрушены или не способны к функции | 2 |
| Задние структуры разрушены или не способны к функции | 2 |
| Нарушение реберно-позвоночного сочленения | 1 |
| Рентгенологические критерии: сагиттальное смещение >2,5 мм относительная сагиттальная угловая деформация > 50 | 2 2 |
| Повреждение спинного мозга, эпиконуса или корешков конского хвоста | 2 |
| Ожидаемая угроза сдавления | 2 |
Данные, полученные при клиническом обследовании, записывали в карте обследования больного с позвоночно-спинномозговой травмой. В карте осмотра фиксировали основные анамнестические данные, особенности травмы, подробно отражали данные рентгенологического, МРТ- и КТ-исследований, тип и характер повреждения костно-связочных образований и уменьшение диаметра просвета позвоночного канала, величину кифотической деформации. Также отмечали особенности хирургического лечения: количество этапов, виды вмешательств и приспособлений для фиксации поврежденного отдела позвоночника, степень операционной коррекции деформации позвоночника.
Статистическая обработка материала
Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistical 6.0 фирмы Stat. Soft Inc., USA. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом особенностей исследуемых явлений и анализируемых показателей (В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева, 2000; О. В. Реброва, 2002; В. Я. Гельман, 2008; Л. И. Кром, 2008) нами выполнялись:
- расчет элементарных статистик (средние значения, размах разброса данных, среднеквадратичное отклонения, ошибки средних);
- определение типа распределения данных, прежде всего соответствие требованиям нормальности по критериям Колмогорова-Смирнова и;
- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;
- построение гистограмм разброса данных;
- сравнение показателей производилось, в случае нормального распределения данных, с использованием критерия Фишера (t-тест); в случае отличия распределения данных от нормального – для связанных показателей в парных тестах знаков и Уилкоксона, для несвязанных – с использованием критерия Манна-Уитни.
Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы Statistica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05 (В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева, 2000; О. В. Реброва, 2002; В. Я. Гельман, 2007; Л. И. Кром, 2008)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Схематично виды повреждений позвоночно-двигательного сегмента в выделенных группах и выбор хирургической стратегии в зависимости от преимущественного характера повреждений представлены на рис.1
 |
Рис.1 Виды повреждений позвоночника и спинного мозга и выбор хирургической стратегии (в том числе способ стабилизации)
Как следует из рис. 1, при планировании хирургической тактики мы учитывали как первичные повреждения позвоночника и спинного мозга, так и возможную дислокацию отломков, и угрозу вторичной травматизации нервных структур.
Все больные, вошедшие в исследование, были оперированы. В зависимости от клинической картины и результатов инструментальных исследований больные были разделены на 4 группы, в соответствии с этим планировалась хирургическая тактика в каждой группе (табл. 6).
Таблица 6
Распределение пациентов по характеру повреждений и хирургической стратегии
| группы | Характер повреждения позвоночника и спинного мозга | Стратегия | Число больных | |
| Абс. | (%) | |||
| I | Переломы передней колонны с угрозой нестабильности | Задняя фиксация | 15 | 26,3% |
| II | Переломы передней и задней колонн с задней компрессией спинного мозга | Задняя фиксация и задняя декомпрессия (ламинэктомия) | 18 | 31,5% |
| III | Перелом передней и средней колонн с передней компрессией спинного мозга | Задняя фиксация и передняя декомпрессия из задне-бокового доступа | 13 | 22,8% |
| IV | Перелом всех трех колонн с комбинированной компрессией спинного мозга | Задняя фиксация, задняя и передняя декомпрессия | 11 | 19,2% |
| Всего больных | 57 | 100% | ||
Особенности хирургического лечения пациентов I группы
В группе больных, у которых хирургическое лечение ограничивалось, задней фиксацией позвоночно-двигательного сегмента, было15 человек.
Средний возраст в группе составлял 31,75±3,15 год, самому молодому пациенту было 18 лет, максимальный возраст составлял 68 лет.
Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: Th11 - 1 наблюдение, Th12 -8, L1 -2; многосегментарные переломы в грудном отделе – у 4 пострадавших.
По шкале Бартеля (для самооценки повседневной активности) средний балл в данной группе при поступлении составлял 78,75±6,34 (минимальный балл 20, максимальный – 100 балов). По шкале нестабильности в грудном отделе White и Panjabi при поступлении средний балл составлял 6,25±0,33 (минимальный - 5, максимальный – 8).
Распределение пациентов по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.2.
Рис. 2 Распределение пациентов I группы по неврологической шкале ASIA
Техника хирургического вмешательства у больных I группы
В данной группе производили заднюю фиксацию позвоночно-двигательного сегмента с установкой транспедикулярной конструкции из никелид титана с памятью формы, и как метод выбора никелид титановые петельные стяжки.
Особенности хирургического лечения пациентов II группы
В группе, которым была произведена задняя фиксация и задняя декомпрессия (ламинэктомия), было 18 пострадавших.
Средний возраст в данной группе составлял 38,8 ± 3,74 года, самому молодому пациенту было 21 год, максимальный возраст составлял 74 года.
Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: С7-1, Th8 - 1, Th9 – 2, Th10 – 1, Th11 – 1, Th12 – 2, L1 – 1, многосеметарные в грудном отделе 9 пациентов.
По шкале Бартеля средний балл в данной группе при поступлении составлял 45,5 ±5,27 (минимальный балл 10, максимальный –95).
По шкале нестабильности White и Panjabi средний балл при поступлении составлял 7,38 ±0,5 (минимальный – 5, максимальный – 10).
Распределение пациентов в данной группе по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.3.
Рис. 3 Распределение пациентов II группы по неврологической шкале ASIA
Техника хирургического вмешательства у больных II группы
Во второй группе предпринимали хирургическое лечение в виде одномоментной задней декомпрессии (ламинэктомия), и задней стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с установкой транспедикулярной конструкции. У больных этой группы для декомпрессии мы использовали 3 вида резекционных ламинэктомий: 1) щадящая ламинэктомия (без резекции суставных отростков); 2) расширенная ламинэктомия (удаление более 2 – 3 дужек или 1 – 2 с резекцией суставных отростков); 3) экономная ламинэктомия (гемиламинэктомия с сохранением или без сохранения остистого отростка);
Особенности хирургического лечения пациентов III группы
Группа больных, которым сделана задняя фиксация, и передняя декомпрессия из заднебокового доступа, составила 13 наблюдений.
Средний возраст составлял 36,15 ±3,93 года, самому молодому пациенту было 18 лет, максимальный возраст составлял 59 лет.
Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: Th11 - 2, Th12 - 6, L1 – 2, многосегментарные в грудном отделе 3 пациента.
По шкале Бартеля средний балл при поступлении в данной группе составлял 75 ±5,77 (минимальный балл 40, максимальный –100).
По шкале нестабильности White и Panjabi средний балл при поступлении составлял 7,23 ±0,52 (минимальный - 5, максимальный –10).
Распределение пациентов в данной группе по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.4.
Рис. 4 Распределение пациентов III группы по шкале ASIA
Техника хирургического вмешательства у больных III группы
В третьей группе техника хирургического лечения заключалась в двухэтапной декомпрессивно-стабилизирующей операции в первые часы от момента травмы. Первым этапом осуществляли заднюю инструментальную непрямую репозицию металлоконструкцией и фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, вторым – переднюю декомпрессию на уровне поврежденного позвонка, реконструкцию передней и средней колонн позвоночника путем корпородеза аутокостью либо металлическим кейджем.
Целью оперативного вмешательства данной группы являлась ликвидация причины компрессии спинного мозга и его элементов, а также восстановление опороспособности поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом. В ходе хирургического лечения решали несколько основных задач:
1) устранение причин компрессии спинного мозга и его элементов, ревизия позвоночного канала, ликвидация стеноза и деформации позвоночного канала;
2) коррекция позвоночно-двигательного сегмента путем репозиции перелома тела или тел поврежденных позвонков;
3) ревизия спинного мозга и его элементов (при переломовывихах и ликворее);
3) восстановление нормальной анатомии позвоночного канала и физиологических профилей (фронтального и сагиттального) поврежденного сегмента позвоночника;
4) стабилизация травмированного позвоночно-двигательного сегмента.
Особенности хирургического лечения пациентов IV группы
В группу больных, которым была произведена задняя фиксация, задняя и передняя декомпрессия, вошли 11 пациентов.
Средний возраст в группе составлял 35,63±2,89 года, самому молодому пациенту было 19 лет, максимальный возраст составлял 52 года.
Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: Th12 – 6, Th4 – 1, Th10 – 1, многосегментарный в грудном отделе – 3 пациента. По шкале Бартеля средний балл в данной группе при поступлении составлял 60,27±5,59 (минимальный балл 30, максимальный –85).По шкале нестабильности White и Panjabi средний балл при поступлении составлял 8,0±0,55 (минимальный – 5, максимальный –10).
Распределение пациентов в данной группе по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.5.
Рис. 5 Распределение пациентов IV группы по шкале ASIA
Техника хирургического вмешательства у больных IV группы
В четвертой группе предпринималась тактика хирургического лечения в виде задней декомпрессии (ламинэктомия) и задней фиксации, передней декомпрессии и переднего корпородеза аутотрансплантатом или металлическим кейджем. Решение об одномоментном или отсроченном втором этапе операции принималось с учетом кровопотери на первом этапе вмешательства и гемодинамических показателей пациента.
Для выбора вида оперативного вмешательства пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой грудного отдела позвоночника нами выработан алгоритм лечения (рис. 6).
Рис.6. Алгоритм хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника в зависимости от преимущественного повреждения позвоночника и нервных структур
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Результаты хирургического лечения оценивались путем сравнения статуса пациентов по шкалам Бартеля и ASIA в до- и послеоперационном периодах с использованием t-теста для связанных переменных и методов непараметрической статистики (теста знаков), а также по критериям деления на хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты.
Хорошим результатом лечения больных мы считали: наличие положительной неврологической динамики, формирование костного блока, восстановление оси позвоночника или сохранение кифотической деформации, не превышающей 100, отсутствие болевого синдрома при нагрузке на позвоночник, возможность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, возможность выхода на работу.
Удовлетворительные результаты лечения: положительная неврологическая симптоматика с частичным восстановлением утраченных функций или сохранением первичной неврологической симптоматики на дооперационном уровне, восстановление оси позвоночника или наличие кифотической деформации оперированного отдела позвоночника в пределах от 100 до 250, признаки формирования костного блока и наличие незначительной боли в травмированной зоне при умеренной нагрузке на позвоночник.
Неудовлетворительные результаты лечения были при: отрицательной неврологической симптоматике в послеоперационном периоде, отсутствии признаков формирования фиброзного блока, выраженной деформации оперированного отдела позвоночника, постоянном болевом синдроме при малейшей нагрузке на позвоночник.
Хороший результат имели 11(73,3%) пациентов в I группе, 6(33,3%) пациентов во II группе, 6(46,1%) пациентов в III группе, и 2(18,1%) – в IV группе. Удовлетворительный результат лечения имели 4(26,6%) пациента в I группе, 9(50%) пациентов во II группе, 6(46,1%) в III группе, и 8(72,7%) – в IV группе пациентов. Неудовлетворительный результат лечения: в I и II группе пациентов неудовлетворительных результатов не было, в III группе пациентов было 3(23%) наблюдения, и 1(9%) пациент в IV группе.
Осложнения, имевшие место при хирургическом лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, были связаны: а) с конструкциями, использованными для стабилизации позвоночника; б) с развитием гнойно-септических, трофических и тромбоэмболических процессов в результате гипостатического состояния больных и нейротрофических нарушений из-за повреждения спинного мозга и нарушения его функций в 6 наблюдениях. Также стоит отметить смерть четырех больных в связи с тяжелой сочетанной травмой и сердечнососудистыми и легочными нарушениями.
Подводя итоги сравнительного анализа больных 4 групп путем сравнения статуса пациентов по шкалам Бартеля для самооценки повседневной активности и неврологической шкале ASIA в до- и послеоперационном периодах с использованием t-теста для связанных переменных и методов непараметрической статистики (теста знаков), видно, что лучшие результаты наблюдались в II, III, IV группах. В I группе по шкале ASIA достоверного уменьшения степени неврологического дефицита в послеоперационном периоде не наблюдалось (p = 0,07), что можно объяснить нахождением большинства пациентов в группе D. Это связано с меньшей степенью тяжести больных и с изначально меньшими повреждениями спинного мозга в дооперационном периоде, чем у больных II, III, и IV групп.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-неврологическая характеристика повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга характеризуется кифотической деформацией позвоночника более в 74,0% наблюдений и сопровождается симптомами компрессии спинного мозга в 56,2% случаев. У 50,9% пострадавших при этом развивается синдром полного нарушения проводимости.
2. Диагностический комплекс при предоперационном обследовании пострадавших с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга должен включать клинико-неврологическое обследование, рентгенологическое и КТ (МРТ) исследования, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, осмотр смежными специалистами (хирург и травматолог) для исключения сочетанного характера повреждений.
3. Выбор оперативной тактики определяется распространенностью костно-травматических изменений грудных позвонков и наличием признаков сдавления спинного мозга и нервных корешков. Комплексное решение проблем декомпрессии грудного отдела спинного мозга и фиксации поврежденных позвонков достигается дифференцированным применением заднего и передне – бокового доступов к позвоночному столбу и современных металлоконструкций.
4. Двухэтапное применение заднего и передне – бокового доступов к грудному отделу позвоночника в течение 72 часов после травмы является рациональным хирургическим лечением нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника и позволяет достичь хороших результатов в ближайшем послеоперационном периоде у 11 (73,3%) пациентов в I группе, у 6 (33,3%) пациентов во II группе, 6 (46,1%) пациентов в III группе, и у 2 (18,1%) в IV группе.
5. При угрозе нестабильности (I группа) следует применять петельные стяжки никилид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При повреждениях передней опорной структуры в позвоночно-двигательном сегменте без неврологического дефицита следует предпринимать заднюю фиксацию транспедикулярной конструкцией или петельные стяжки с памятью формы как метод выбора.
2. При разрушении передней и задней опорной колоны рекомендовано проводить заднюю декомпрессию (ламинэктомию) и заднюю фиксацию транспедикулярной конструкцией.
3. При разрушении передней и средней опорной структуры рекомендовано проводить двухэтапное хирургическое лечение: 1-й этап: задняя фиксация транспедикулярной конструкцией, 2-й этап: передняя декомпрессия и передний корпородез аутотрансплантатом или металлическим кейджем.
4. При повреждении всех опорных структур позвоночно-двигательного сегмента оптимальным хирургическим методом лечения данного повреждения является двухэтапное хирургическое пособие: 1-й этап – задняя декомпрессия (ламинэктомия) и задняя фиксация транспедикулярной конструкцией; 2-й этап - передняя декомпрессия с замещением тела аутотрансплантатом или металлическим кейджем.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Беков, М. М. Начальный опыт хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В.Верещако, В. М. Драгун // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы конф. – СПб., 2008. – С. 121-122.
- Беков, М. М. Особенности хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, А. В. Лобода // Травматол. и ортопед. России. – 2008. – № 4 (50). – С. 20-21.
- Беков, М.М. Методы в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / А. Н. Ефимов, Д. Е. Закондырин, М. М. Беков // Санкт-Петербургские научные чтения: Докл. III междунар. молод. мед. конгр. – СПб., 2009. – С. 17-18.
- Беков, М. М. Транспедикулярный остеосинтез и вентральный спондилодез в системе хирургического лечения травмы грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы конф.– СПб., 2009. – С. 155-156.
- Беков, М. М. Хирургический выбор метода лечения травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Нейрохирургия и неврология Казахстана (Материалы 1-го Съезда нейрохир. Респ. Казахстан с междунар. участием). – 2009. – № 2, 3 (15, 16). – С. 89-90.
- Беков, М. М. Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, Д. Е. Закондырин и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ.– 2009.– Т. 16, № 4. – С. 32-35.
- Беков, М. М. Хирургическое лечение повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга путем разнообразных методов стабилизации и фиксации / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч. –практ. конф. –Балаково, 2009. – С. 128-129.
- Беков, М. М. Хирургическое лечение травмы грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в многопрофильном стационаре / М. М. Беков, В. А. Лобода, А. В. Верещако // Поленовские чтения: Всерос. науч. –практ. конф. –СПб., 2009. – С. 86-87.
- Беков, М. М. Хирургическое лечение больных с различным повреждениями грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион. конф. нейрохир. Нижегородск. центра / Под ред. А. П. Фраермана. – Вологда, 2010. – С. 48.
Формат 60х84 1\16. Объем усл. Печ.л.1.0
Тираж 120 экз. Заказ 02-03. Бесплатно.
Подписано в печать 13.05.2010
Отпечатано с готового оригинал-макета
Издательство «Система»
