Компьютерная томография (мскт) в диагностике заболеваний наружного и среднего уха.
На правах рукописи
БОДРОВА
Ирина Витальевна
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МСКТ) В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА.
14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА- 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Шехтер
Доктор медицинских наук, профессор Виктор Евгеньевич Добротин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Нина Александровна Рабухина
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Леонидович Юдин
Ведущее учреждение:
Российская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится «____» _________ 2008 г. в ___ часов
на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова
(117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «___»______________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
Доктор медицинских наук Марина Петровна Грачева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
В последние годы сохраняется тенденция к росту числа больных, страдающих заболеваниями наружного, среднего и внутреннего уха. Согласно данным ВОЗ, в 2005 году в России насчитывалось более 13 млн. лиц с социальнозначимыми заболеваниями уха.
До настоящего времени остаются трудно диагностировать заболевания среднего и внутреннего уха, особенно сопровождающиеся деструкцией костных элементов. Так же трудно распознаются изменения при распространении патологического процесса вглубь мозгового черепа (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Тарасов Д.И., Федорова-Патякина О.К., 1988). Затруднена диагностика и у больных, ранее перенесших санирующие операции на ухе, поскольку, в силу ограниченной разрешающей способности, традиционное рентгенологическое исследование не позволяет достаточно четко оценить состояние структур наружного, среднего и внутреннего уха (Брызгалова С.В., 2000).
Новые возможности лучевой диагностики связаны с внедрением в
клиническую практику современных лучевых диагностических приемов - КТ и МРТ.
Метод МРТ при заболеваниях наружного и среднего уха применяют при распространении патологического процесса за пределы височной кости на структуры мозга, а так же для оценки жидкостных структур внутреннего уха (Лучихин Л.А. с соавт., 1995; Брызгалова С.В., 2000). Однако, в полной мере оценить состояние височной кости данный метод не позволяет в силу своих особенностей.
Метод КТ позволяет с достаточной точностью и специфичностью выявлять различные патологические процессы, особенно деструктивного характера, что особенно важно в предоперационном периоде. А так же позволяет определить характер и форму мягкотканых образований, особенно в среднем ухе (Зеликович Е.И., 2005; ). Однако, многие детали остаются еще неясны.
В настоящее время большинство исследований направлено на оптимизацию методики изучения структур височной кости, сравнения результатов КТ -исследований с другими методами диагностики заболеваний уха (Куриленков Г.В., 2001; Valvassori EG1993).
Возможности КТ в отологии изучены недостаточно. До настоящего времени не существует единого протокола проведения исследования, что не всегда позволяет объективно судить о характере патологических изменений. Опубликовано сравнительно мало рабoт по применению КТ в отологии, особенно по применению МСКТ. Публикации как отечественных, так и зарубежных авторов по использованию КТ в отологии, посвящены в основном диагностике заболеваний среднего уха. Отсутствует единое представление о лучевой картине элементов строения уха как в норме, так и при различных патологических состояниях, а также до и после хирургического лечения. Во многом эти трудности обусловлены одинаковыми показателями плотностных характеристик разных морфологических структур в малом объеме височной кости.
Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвящённой повышению эффективности применения компьютерной томографии (МСКТ) у пациентов с заболеваниями наружного и среднего уха, представляется актуальной задачей.
Цель исследования
Изучить возможности МСКТ височной кости в диагностике заболеваний наружного и среднего уха для уточнения характера патологических изменений, особенно при определении показаний к хирургическому лечению.
Задачи исследования
- Оптимизировать протокол МСКТ-исследования височной кости.
- Изучить МСКТ-изображения различных вариантов анатомического строения неизмененных отделов наружного, среднего и внутреннего уха.
- Изучить МСКТ – семиотику частых поражений височной кости.
- Оценить возможности МСКТ-исследования височной кости в определении выбора тактики лечения, показаний и объема хирургического вмешательства при заболеваниях наружного и среднего уха.
Научная новизна.
Впервые в отечественной практике оценены возможности применения МСКТ в спиральном режиме без наклона гентри в аксиальной проекции с последующей мультпланарной реконструкцией в коронарной проекции в оценке состояния височной кости в норме и при различных заболеваниях наружного и среднего уха.
Изучена и детально описана МСКТ – анатомия наружного, среднего и внутреннего уха, что позволило объективно оценивать ее изменения при различных патологических состояниях.
Выявлены минимальные патоморфологические проявления хронического гнойного среднего отита не только в полостях среднего уха, но и в тончайших структурах таких как слуховые косточки, канал лицевого нерва, горизонтальный полукружный канал.
Обнаружены начальные стадии рецидива холестеатомы и деструкции костной ткани у больных после санирующей операции на среднем ухе.
Доказана высокая эффективность МСКТ – исследования височных костей в выявлении патоморфологического субстрата, вызвавшего нарушение как звукопроведения, так и звуковосприятия.
Практическая значимость
МСКТ высоко информативный метод оценки состояния височной кости, что обеспечивает выбор наиболее целесообразной тактики лечения, в том числе, хирургического.
Доказана возможность применения МСКТ-исследования височной кости в спиральном режиме в аксиальной проекции с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции без наклона гентри.
Определены оптимальные сроки выполнения МСКТ - исследования височной кости.
Предложенный протокол МСКТ – исследования височной кости при различных патологических процессах в наружном и среднем ухе может быть использован в практической работе специалистов лучевой диагностики оториноларингологов ЛПУ, занимающихся санирующими (слухосохраняющими) операциями.
Показана значимость МСКТ – исследования для определения тактики лечения, показаний и объема хирургического лечения при различной патологии наружного и среднего уха.
Представлены и проиллюстрированы различные варианты патологических изменений в наружном и среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите, экзостозах наружного слухового прохода.
Представлены МСКТ – критерии, позволяющие отоларингологу – клиницисту определить тактику лечения, показания и объем санирующих и слухосохраняющих операций.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- МСКТ – исследование височной кости дает возможность выявить минимальные патоморфологические изменений при заболеваниях наружного и среднего уха.
- МСКТ – исследование височной кости позволяет хирургу-отоларингологу значительно повысить эффективность определения тактики лечения, показаний и объема санирующих (слухосохраняющих) операций при заболеваниях наружного и среднего уха.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и клиники болезней уха, горла и носа Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 24 января 2007г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (7-10 апреля 2007г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 182 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 56 работы отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 110 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Характеристика материала исследования.
Материалом диссертационной работы послужили результаты МСКТ-исследования височной кости у 173 пациентов, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова. Из них женщины составляли - 51,4%, мужчины – 48,6%. Средний возраст составил 43,7+_0,953922 года. Для решения поставленных задач было исследовано 346 височных костей как не измененных (161 височных костей), так и с различной патологией (185 височных костей). Возрастной и половой состав представлен в таблице № 1.
Таблица №1. Возрастной и половой состав пациентов.
| возраст | мужчины | женщины | Всего пациентов |
| 15-20 | 2 | 1 | 3 |
| 21-30 | 7 | 7 | 14 |
| 31-40 | 16 | 18 | 34 |
| 41-50 | 21 | 20 | 41 |
| 51-60 | 20 | 17 | 37 |
| 61-70 | 13 | 18 | 31 |
| 71-80 | 5 | 8 | 13 |
| Итого: | 84 | 89 | 173 |
Как видно из таблицы №1 каждая возрастная группа представлена равным количеством исследованных височных костей, что дает право сделать адекватные выводы. Для удобства анализа данных, в дальнейшем мы приводим количество обследованных височных костей, а не число пациентов, т.к. патологические процессы у 12 пациентов носили двусторонний характер.
Мы выделили следующие нозологические формы (таблица №2).
Таблица №2. Распределение височных костей по нозологическим формам.
| Нозологическая форма | мужчины | женщины | ВСЕГО: |
| Неизмененная височная кость | 75 | 86 | 161 |
| Экзостоз | 20 | 11 | 31 |
| Атрезия наружного слухового прохода | 2 | 1 | 3 |
| Наружный отит | 4 | 6 | 10 |
| Хронический гнойный средний отит | 18 | 21 | 39 |
| Хронический гнойный средний отит, осложненный холестеатомой | 20 | 22 | 42 |
| Состояние после санирующей операции | 11 | 13 | 24 |
| Экссудативный средний отит | 9 | 6 | 15 |
| Адгезивный средний отит | 9 | 12 | 21 |
| ИТОГО: | 168 | 178 | 346 |
Как видно из таблицы №2, были обследованы наиболее встречающиеся нозологические формы заболеваний наружного и среднего уха. Формы представлены приблизительно равным количеством.
Хирургическому лечению были подвержены 154 височные кости.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программного обеспечения для PC «Statistics MS – Exel».
Метод исследования
Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba «Aquillion Multi» (модель TSX-101A) методом КТ высокого разрешения по программе костной реконструкции.
Данное исследование не требует подготовки пациента. Укладка пациента – стандартная. Голову пациента укладывали в типичную подголовную подставку и фиксировали ее для предупреждения изменения положения. Затем выбирали протокол исследования, который представлен в таблице №3.
Таблица №3. Протокол МСКТ-исследования височных костей.
| Режим томографирования | Спиральный |
| Толщина среза (толщина реконструированного среза) | 0,5мм 0,3мм |
| Питч | 3,5 |
| Скорость движения стола за одну ротацию | 0,5 |
| Угол наклона гентри | 0 |
| Поле исследования | около 4см |
| Напряжение | 120 кВ |
| Сила тока | 300мА |
| Доза лучевой нагрузки | 0,5гр |
| Тип реконструкции | костный |
Далее выполняли топограмму для разметки области исследования. Зона томографирования начиналась от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивалась на уровне верхнего края сосцевидного отростка. Первую серию срезов проводили в аксиальной проекции. Ход сканирования в направлении головы во всех исследованиях. После получения изображений в аксиальной проекции с помощью мультипланарных реконструкций (МПР) получали изображения в коронарной проекции во всех исследованиях. При построении МПР плоскость исследования всегда была параллельна плоскости височной кости. Для более точной оценки структур плоскость МПР изменяли до получения требуемого результата.
Построение коронарной проекции не зависит от «правильного» положения пациента. МПР позволяет получить коронарную проекцию соответственно расположению височной кости. Сокращается время исследования, а также лучевая нагрузка.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Неизмененная височная кость
Изучив МСКТ – анатомию 161 неизмененной височной кости, пришли к следующим выводам. МСКТ височной кости в аксиальной проекции с последующей реконструкцией в коронарной проекции с толщиной среза 0,5мм (реконструированная толщина среза 0,3мм) является высокоинформативным неинвазивным методом в оценке не измененных структур височной кости. В силу высокой разрешающей способности позволяет оценить структуры височной кости, в том числе тонкие: связочный аппарат слуховых косточек, стремя, модиолюс, спиральную костную пластинку, преддверный нерв и его веточки, улитковый нерв в 100% случаев. При исследовании височной кости в данной методике появилась возможность с помощью мультипланарных реконструкций в плоскости, приближенной к саггитальной, получать изображение канала лицевого нерва на всем протяжении.
Полученные с помощью МСКТ – исследования (в спиральном режиме без наклона гентри в аксиальной проекции с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции) данные о нормальном строении височной кости (наружного, среднего и внутреннего уха) можно использовать для детальной оценки состояния структур височной кости. В связи с этим считаем целесообразным следующий протокол описания височной кости:
Сосцевидный отросток: тип строения и пневматизация.
- Наружный слуховой проход: просвет, костные стенки.
- Барабанная перепонка: толщина, форма.
- Барабанная полость: размеры, форма, пневматизация, костные стенки, карманы.
- Костное устье слуховой трубы: пневматизация.
- Цепь слуховых косточек: положение, форма, размеры, плотность и контуры каждого элемента, связочный аппарат, сухожилия мышц барабанной полости.
- Окна лабиринта.
- Структуры внутреннего уха: размер, форма, положение, плотность и контуры каждого элемента.
- Внутренний слуховой проход: ширина, форма, дно, ветви слухового нерва.
- Канал лицевого нерва: топография и состояние костных стенок.
- Особенности расположения крупных сосудов: сигмовидного синуса, луковицы яремной вены, внутренней сонной артерии.
- Особенности расположения дна средней черепной ямы.
Заболевания наружного уха
Группу височных костей с заболеваниями наружного уха составили 36 больных. Из них: 23 - с экзостозами наружного слухового прохода, 3 – с атрезией наружного слухового прохода, 10 – с наружным отитом. Процессы носили как односторонний, так и двусторонний характер (у 8 пациентов). Обследовано 44 височные кости. Мужчины составили 58,3%, женщины – 41,7%. Оперировано 34 височные кости.
Экзостозы наружного слухового прохода.
В ходе обследования экзостозы наружного слухового прохода(НСП) были выявлены в 31 височной кости. Это поражение приводило к сужению НСП, вплоть до полного смыкания. На томограммах экзостозы представляли собой костные разрастания одной или сразу двух стенок НСП с четкими ровным краями округлой формы. Разрастания четко контурировались на фоне воздушного столба НСП. Экзостозы соприкасались или не соприкасались с барабанной перепонкой. Барабанная перепонка, в свою очередь, была утолщена или не изменена. МСКТ-признаки экзостозов представлены в таблице № 4.
Таблица №4. МСКТ-признаки экзостозов и их частота:
| МСКТ-признаки | Количество височных костей | % |
| Костное разрастание в наружном слуховом проходе | 31 | 100 % |
| Не прилегающий к барабанной перепонке | 17 | 55 % |
| Интимно прилегающий к барабанной перепонке | 14 | 45 % |
| Барабанная перепонка изменена | 7 | 23 % |
Значимость МСКТ в диагностике данной патологии характеризовалась возможностью получить объективные данные о взаимоотношении экзостоза с барабанной перепонкой, стенками наружного слухового прохода, о состоянии структур среднего и внутреннего уха, что особенно важно при невозможности проведения отомикроскопии. В дальнейшем данные МСКТ височных костей позволяли оптимально выбрать тактику и объем хирургического вмешательства.
Наружный отит. Данная нозология в большинстве случаев не требует применения МСКТ-исследования. Однако, при отомикроскпии не всегда возможно определить истинную степень распространения воспалительного процесса. В 7 наблюдениях из 10 выявленные изменения, характерные для наружного отита, являлись случайной находкой. В 8 случаях процесс носил сочетанный характер с хроническим гнойным средним отитом или экссудативным средним отитом.
В 7 случаях выявили сужение НСП за счет отечной кожи. Такая картина была характерна для острого или хронического диффузного наружного отита. При этом других каких-либо изменений со стороны наружного, среднего или внутреннего уха выявлено не было.
Присоединение костно-деструктивных изменений с наличием отечной кожи было характерно для ограниченного наружного отита. Костные стенки НСП имели участки деструкции от 4мм до 10мм. При этом, отечная кожа выявлена в 2 случаях, а образование с четкими ровными контурами – 1. МСКТ - признаки наружного отита представлены в таблице №5.
Таблица №5. МСКТ - признаки наружного отита и их частота
| МСКТ-признаки | Количество височных костей | % |
| Сужение НСП | 7 | 70 % |
| БП утолщена | 5 | 50 % |
| Костно-деструктивный дефект | 3 | 30 % |
| Мягкотканое образование в области деструкции | 1 | 20% |
Значимость МСКТ в диагностике данной патологии характеризовалась возможностью получить объективные данные о степени распространенности воспалительного процесса и оптимально определить дальнейшую тактику лечения.
Атрезия наружного слухового прохода. В данную группу было включено 3 пациента с приобретенной атрезией посттравматического характера. Пациенты отмечали снижение или исчезновение слуха. Эту группу составили 2 мужчин и 1 женщина. Процесс носил односторонний характер (3 височные кости).
При анализе МСКТ-томограмм отмечали заполнение НСП неоднородным субстратом мягкотканой плотности (плотность около ед.Н). При этом оценить состояние барабанной перепонки было затруднительно, поскольку изображение последней «сливалось» с изображением патологического субстрата. При этом отсутствовала пневматизация полостей среднего уха. Слуховые косточки были не изменены. Все 3 пациента прооперированы. Данные МСКТ височных костей полностью подтверждены интраоперационно.
При невозможности или затруднении выполнения отоскопии МСКТ – исследование является единственным, способным оценить состояние структур височной кости.
Заболевания среднего уха.
Группу с заболеваниями среднего уха составили 137 пациентов. Из них: с хроническим гнойным средним отитом – 39 пациентов; с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой – 42 пациента; с хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции – 24 пациента; с экссудативным средним отитом – 13 пациентов; с адгезивным средним отитом – 19 пациентов. У 4 пациентов процесс носил двусторонний характер, у 133 – односторонний. Обследована 141 височная кость. Оперировано 120 височных костей. Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице №7.
Таблица №6. Возрастной и половой состав пациентов с заболеваниями среднего уха.
| мужчины | женщины | ВСЕГО: | |
| 15-20 | 2 | 1 | 3 |
| 21-30 | 7 | 7 | 14 |
| 31-40 | 11 | 10 | 21 |
| 41-50 | 12 | 17 | 29 |
| 51-60 | 13 | 14 | 27 |
| 61-70 | 12 | 18 | 30 |
| 71-80 | 5 | 8 | 13 |
| ИТОГО: | 62 | 75 | 137 |
Как видно из таблицы №6 преобладали пациенты в возрасте от 31 до 70 лет. Возрастные группы представлены примерно одинаковым количеством. Мужчины составили 45%, женщины - 55%.
Правостороннее поражение было выявлено у 69 пациентов, левостороннее поражение у 64 пациентов, двусторонне поражение – у 4 пациентов. Общее количество исследованных височных костей составило 141.
Хронический гнойный средний отит. В данную группу включены 39 пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) без холестеатомы. Анализ результатов МСКТ – исследования височной кости проводили по разработанной схеме, с учетом клинических данных.
В 31 височной кости из 39 были отмечены склеротические изменения височной кости, проявлявшиеся в разной степени: от незначительного утолщения межклеточных перегородок сосцевидного отростка до полного исчезновения их просвета и уменьшения в размерах антрума.
Характерный признак поражения на МСКТ - томограмме нарушения пневматизации полостей среднего уха – был обнаружен у всех пациентов данной группы. Проявлялся он повышением плотности воздухоносных полостей значений, характерных для жидкости и мягких тканей (плотность была равна 37+-0,9. Частота поражения полостей среднего уха была различной. Нарушение пневматизации адитуса, антрума и ячеек сосцевидного отростка мы отметили в 18 наблюдениях из 39. Неполное нарушение пневматизации, выявленное в 8 височных костях, определяли как воздух или патологический субстрат. При тотальном нарушении пневматизации, отмеченном в 10 наблюдениях, патологический субстрат полностью вытеснял воздух из адитуса, антрума и ячеек.
Наиболее часто патологический субстрат располагался в эпи- и мезотимпануме (17 наблюдений), что приводило к различным видам нарушений пневматизации. Частичное снижение пневматизации эпи- и мезотимпанума было отмечено в 11 наблюдениях. Характер расположения субстрата мы охарактеризовали как пристеночный, стелющийся или окутывающий слуховые косточки. В 6 наблюдениях пневматизация аттика отсутствовала, так как патологический субстрат полностью выполнял его. Тотальное отсутствие пневматизации всех отделов барабанной полости было выявлено у 8 пациентов, которые обследованы в период обострения заболевания.
Нарушение пневматазации костного устья слуховой трубы было нами отмечено в 21 височных костях из 39. По степени выраженности данного МСКТ симптома, мы различали полный или частичный механический блок тимпанического устья.
Деструктивные проявления при ХГСО затрагивали слуховые косточки, стенки барабанной полости и антрума. На томограммах кариес слуховых косточек (25 височных костей) проявлялся следующими признаками: частичным или полным отсутствием отдельных элементов, понижением плотности косточек или нечеткостью и неровностью их контуров. Наиболее часто кариозные изменения выявлены в длинном отростке наковальни – 16 наблюдений и в теле наковальни – 4 наблюдений. Реже (3 височные кости) - головка молоточка и его рукоятка. Полная деструкция цепи слуховых косточек определялась наличием единичных фрагментов слуховых косточек – 1 наблюдение или отсутствием последних – 1 наблюдение. Массивное разрушение цепи чаще всего сопровождалось и разрушением элементов стремени – 2 височные кости.
Деструктивный (кариозный) процесс в стенках барабанной полости и антромастоидальной области проявлялся дефектом или значительным истончением стенок барабанной полости, антрума и межклеточных перегородок в сосцевидном отростке. Кариозный участок кости и края дефекта имели нечеткие и неровные контуры. Размеры кариозного участка варьировали от 1до 5мм. Встречалось такое состояние значительно редко у больных ХГСО в 9 наблюдениях. Наиболее часто деструктивные изменения были отмечены в крыше барабанной полости и антрума – в 8 наблюдениях.
Деструктивные изменения медиальной стенки барабанной полости мы выявили в 1 височной кости. Однако, пациент поступил повторно через 3 месяца и интраоперационно была обнаружена холестеатома. Частота МСКТ – признаков ХГСО без холестеатомы представлена в таблице №7.
Таблица № 7. МСКТ – признаки ХГСО без холестеатомы и их частота.
| МСКТ - признаки | Количество височных костей | % |
| Склеротические изменения в сосцевидном отростке | 31 | 79 |
| Нарушение пневматизации антрума и ячеек сосцевидного отростка | 18 | 46 |
| Нарушение пневматизации барабанной полости | 32 | 82 |
| Нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы | 21 | 54 |
| Деструктивные изменения слуховых косточек | 25 | 64 |
| Деструктивные изменения стенок полостей среднего уха | 9 | 23 |
Как видно из таблицы №7, МСКТ – исследование позволяет выявлять характерные признаки хронического гнойного среднего отита:
- процессы склероза в сосцевидном отростке
- патологические изменения в полостях среднего уха (грануляции, гной)
- механический блок костного устья слуховой трубы
- кариозные изменения костных структур
Из 39 пациентов данной группы 35 пациента были прооперированы. Во всех случаях данные МСКТ - исследования височной кости подтвердились интраоперационно.
Хронический гнойный средний отит с холестеатомой. Анализ 30 серий томограмм 30 пациентов с клинико-рентгенологически верифицированной холестеатомой показал, что вторичная холестеатома, особенно на ранних стадиях, имеет много общего в МСКТ изображениях с хроническим гнойным средним отитом без холестеатомы.
Склеротические изменения в сосцевидном отростке (25 височных костей), характерные для ХГСО без холестеатомы, были выявлены и при ХГСО с холестеатомой.
Нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы мы отметили в 14 височных костях. При этом полный механический блок трубы имел место в 9 височных костях, а частичный - в 5.
Характерным МСКТ признаком, присущим всем больным данной группы, явилось нарушение пневматизации одной или нескольких полостей среднего уха за счет наличия патологического субстрата – в 30 височных костях. Нарушение пневматизации адитуса и антрума - в 27 височных костях. Наиболее часто патологический субстрат определяли в эпитимпануме и его карманах – 19 височных костей. В 9 из них мягкотканый субстрат выявляли в пространстве Пруссака и прилежащих отделах аттика. Патологический субстрат в пространстве Пруссака определяли на томограммах, выполненных в коронарной проекции. В 4 наблюдениях выявили нарушение пневматизации барабанной полости за счет наличия патологического субстрата, расположенного в фациальном или тимпаническом карманах, а также прилежащих отделах аттика. Аксиальная проекция наиболее информативна для детальной оценки задних отделов аттика и выявления субстрата в фациальном и тимпаническом карманах. В 2 височных костях патологический субстрат выявили в переднем эпитимпаническом кармане и аттике. Изолированное положение мезотимпанума отмечено в 2 наблюдениях. При обострении воспалительного процесса, который сопровождался гноетечением, патологический субстрат определялся во всех отделах барабанной полости – 9 височных костей. Выявить наличие небольшой холестеатомы в непневматизированной барабанной полости с сохраненными стенками и не дислоцированной цепью слуховых косточек на фоне грануляций или гнойного содержимого невозможно, однако знание закономерностей роста холестеатомы дает право определить ее.
Увеличиваясь в размерах, холестеатома пространства Пруссака вызывает разрушение латеральной стенки аттика в передних отделах и в верхней стенке НСП – 17 височных костей. На томограммах выявляли характерное расширение передних отделов аттика, которые были плотно выполнены мягкотканым субстратом. Томограммы, выполненные в аксиальной проекции, наиболее информативны для выявления деструктивных изменений подобной локализации. Разрушение латеральной стенки аттика, которое ведет к изменению форме эпитимпанума было выявлено в 2 наблюдениях. У 3 пациентов наличие патологического субстрата в аттике сопровождалось его распространением в наружный слуховой проход. При этом в просвете НСП визуализировалось объемное образование мягкотканой плотности гомогенной структуры, которое имело ровные и четкие контуры. Выявленные образования являлись полипами, размеры которых были различны и варьировали от 2мм и до 6мм.
Деструктивные изменения слуховых косточек, которые в большинстве случаев сопутствовали холестеатоме, были выявлены в 26 наблюдениях. Кариес слуховых косточек на томограммах проявлялся частичным или полным отсутствием отдельных элементов цепи, снижением плотности косточек и четкостью и неровностью их контуров. Кариозные изменения выявляли в длинном отростке наковальни - 18 височных костей, в теле наковальни - 15 височных костей. Головка стремени - в 19 височных костях. Реже встречались разрушения головки молоточка и его рукоятки – 18 наблюдений. Полное разрушение цепи слуховых косточек было обнаружено в 6 височных костях.
Один из основных признаков холестеатомы - смещение цепи слуховых косточек, в 9 из них косточки были смещены медиально, а в 11 латерально. Смещение цепи слуховых косточек говорит о наличии объемного образования. По смещению косточек можно предположить место возникновения холестеатомы в барабанной полости.
В процессе дальнейшего роста холестеатома проникает в антрум, тем самым вызывая постепенно расширение входа (адитуса) - в 16 височных костях. В антромастоидальной области формируется деструктивная полость, которая обусловлена увеличением холестеатомы – 13 височных костей. Размеры и форма деструктивных полостей отличались разнообразием. Процесс деструкции отображался на томограммах в виде ровных четких склерозированных костных стенок полости - 7 случаев. Склерозные изменения были характерны для костных дефектов или участков сниженной плотности в сочетании с нечеткостью и неровностью ее краев на отдельных участках – 3 височные кости. Протяженность участков варьировала от 1 до 4мм. И в 1 наблюдении - разрушение задней грани пирамиды, включая костное ложе сигмовидного синуса. Мы согласны с мнением некоторых авторов в необходимости изучения обеих височных костей пациента и проведения сравнения симметричных участков крыши для исключения гипердиагностики. Деструктивные изменения медиальной стенки барабанной полости, которые явились причиной фистулы лабиринта – 4 височные кости.
Парез или паралич лицевого нерва являются одним из осложнений холестеатомы. У 3 больных с проявлениями периферического пареза лицевого нерва нами были обнаружены участки деструкции тимпанальной стенки канала лицевого нерва, которые проявились в отсутствии стенки канала на участке от 3 мм.
Таким образом, можно опредилить МСКТ-признаки холестеатомы, которые представлены в таблице №8.
Таблица № 8. МСКТ – признаки ХГСО с холестеатомой и их частота.
| МСКТ - признаки | Количество височных костей | % |
| Однородное мягкотканое образование (плотность=57,2±1,3) | 30 | 100 |
| Деструкция слуховых косточек | 26 | 87 |
| Кариозные изменения стенок полостей среднего уха | 22 | 73 |
| Смещение слуховых косточек | 20 | 67 |
| Разрушение латеральной стенки, приводящее к ремоделяции | 17 | 57 |
| Расширение адитуса | 16 | 53 |
| Деструктивная полость антромастоидальной полости | 13 | 43 |
Как видно из таблицы №8, наиболее частыми МСКТ-симптомами холестеатомы являются деструктивные изменения, ведущие к ремоделированию полостей среднего уха, а именно аттика, адитуса, атрума. Смещение разрушенной цепи слуховых косточек, кариозное изменение стенок полостей среднего уха дополняют интегральную МСКТ картину холестеатомы.
С целью верификации МСКТ данных, правильности интерпретации томограмм мы сопоставили данные МСКТ с операционными находками у 40 больных в возрасте от 18 до 60 лет. Данные МСКТ подтверждены во всех случаях. Чувствительность составила 98,3 %, специфичность приближена к 100%, безошибочность составила 98,8%.
ХГСО, состояние после санирующей операции. Группу с хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции на среднем ухе составили 24 пациента. Из них: без обострения хронического гнойного среднего отита – 5 пациентов; с рецидивирующим хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции – 19 пациентов. У всех пациентов данной группы процесс носил односторонний характер. Обследовано 24 височные кости. Оперировано 17 височных костей. Возрастной и половой состав представлен в таблице №9.
Таблица №9. Возрастной и половой состав пациентов.
| Возраст (лет) | мужчины | женщины | ВСЕГО: |
| 21-30 | 1 | 2 | 3 |
| 31-40 | 2 | 1 | 3 |
| 41-50 | 2 | 2 | 4 |
| 51-60 | 3 | 4 | 7 |
| 61-70 | 3 | 4 | 7 |
| ИТОГО: | 11 | 13 | 24 |
Как видно из таблицы №9 преобладали пациенты в возрасте от 51 до 70 лет. Возрастные группы представлены примерно одинаковым количеством. Мужчины составили 46%, женщины - 54%.
Одностороннее поражение было у всех 24 пациентов. Правостороннее поражение было выявлено у 11 пациентов, левостороннее поражение у 13 пациентов. Общее количество исследованных височных костей составило 24.
У всех пациентов оперативное вмешательство было проведено только с одной стороны. Время, прошедшее с момента операции – от 21 дня до 50 лет. Мы разделили пациентов на 2 подгруппы. В группу «А» (5 пациентов) вошли пациенты, у которых обострений заболевания не отмечали. В группу «Б» (19 пациентов) мы распределили пациентов, у которых отмечали обострения как впервые, так и многочисленные. Анализ МСКТ-исследования проводили по специально разработанной для этой задачи схеме (Зеликович):
1. состояние послеоперационной полости:
а)пневматизация; наличие, характер и расположение патологического субстрата;
б)костные стенки полости, включая лабиринтную стенку и крышу.
2. тип проведенной операции,
3. состояние костного устья слуховой трубы,
4. состояние оставшихся слуховых косточек,
5. состояние ниш окон лабиринта,
6. состояние канала лицевого нерва,
7. состояние структур внутреннего уха.
В подгруппе «А» в 2 наблюдениях определялась послеоперационная полость, пневматизация которой не была нарушена, что соответствовало цели санирующей операции на среднем ухе - формирование гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. В 1 одном случае было нарушение пневматизации за счет пристеночного утолщения, однако, учитывая данные отоскопии, срок, прошедший после операции и МСКТ-картину, мы все-таки отнесли этот случай в группу «А». В 1 наблюдении отмечалось незначительное снижение пневматизации полости за счет наличия узкой полоски пристеночного субстрата повышенной плотности, обусловленной наличием рубцовой ткани. В одном случае мы отметили повышенной плотности субстрат в виде «тяжей», идущий от передневерхней стенки НСП к шпоре и захватывающий частично косточки. Однако, оценив в целом МСКТ-картину послеоперационной полости, данные отоскопии и учитывая давность хирургического вмешательства, мы пришли к заключению, что это вариант рубцовых изменений.
Костное устье слуховой трубы было пневматизировано у всех больных этой группы, так же как и было отмечено склерозирование костных стенок полости и отсутствие кариозных изменений в них.
В последние годы все большее распространение находит слухосохраняющая санирующая операция на среднем ухе, которая предусматривает сохранение слуховых косточек, даже если они кариозно изменены. Мы выявили 3 височные кости, слуховые косточки были частично или полностью сохранены, в двух из них отмечалось их смещение медиально и кпереди.
МСКТ – признаки успешно проведенной санирующей операции представлены в таблице № 10.
Таблица №10. МСКТ–признаки успешно проведенной санирующей операции.
| МСКТ-признаки п/о полости | Количество височных костей | |
| абс | % | |
| Отсутствие кариозных изменений в стенках п/о полости и сохраненных слуховых косточках | 5 | 100 |
| Пневматизированное костное устье слуховой трубы | 5 | 100 |
| Склерозированные стенки п/о полости | 4 | 80 |
| Незначительное снижение пневматизации | 3 | 60 |
| Полностью пневматизированная п/о полость | 2 | 40 |
Резюмируя выше сказанное, МСКТ-исследование височных костей позволяет определить признаки успешно проведенной санирующей операции.
При изучении МСКТ-картины у пациентов второй подгруппы «Б» с не полностью эпидермизированной послеоперационной полостью и продолжающимся гноетечением, мы оценивали состояние костных стенок и наличие или отсутствие признаков холестеатомы. У всех 19 пациентов данной подгруппы отмечено нарушение пневматизации за счет патологического субстрата мягкотканой плотности. При этом характер нарушения пневматизации был различен: тотально - в 8 височных костях, субтотально – в 11, за счет пристеночно расположенного патологического субстрата с выпуклыми контурами и образования с округлыми контурами мягкотканой плотности – в 3, за счет пристеночного расположения патологического субстрата с ровными контурами выявили в 2 случаях, пристеночно, но с более плотным контуром – 4, повышенной плотности (рубцовые изменения) – в 2 случаях. Толщина пристеночного субстрата колебалась от 2мм до 9мм.Пневматизация ячеек сосцевидного отростка и антрума была нарушена в 12 наблюдениях. При этом в 5 отмечали тотальное нарушение пневматизации.
Участки склероза костных стенок послеоперационной полости выявлены в 15 случаях. При этом участки склероза чередовались с участками пониженной плотности – кариесом. В 6 наблюдениях преобладали кариозные стенки, что указывало на продолжающееся воспаление.
Кариозные изменения в стенках после операционной полости чаще встречали в крыше барабанной полости – 12 случаев. При этом, в 3 случаях крыша была «крапчатой». Достаточно часто встречались кариозные изменения в задней стенке вплоть до деструктивных участков сигмовидного синуса – 9 наблюдений. При деструктивных изменениях медиальной стенки встречали фистулу горизонтального полукружного канала – 5 случаев, причем в 1 наблюдении деструктивный процесс изменил весь высткп горизонтального полукружного канала. Костная стенка канала лицевого нерва имела кариозные изменения в 4 наблюдениях. В 2 из них – именно кариозно измененную стенку, а других 2 – участки костной деструкции на уровне 2 колена.
Тотальное отсутствие пневматизации костного устья слуховой трубы выявили в 5 наблюдениях, частичный блок – в 3. Пневматизация не была нарушена в 11 случаях.
Отсутствие слуховых косточек, соответствующее протоколу операции, отметили в 11 наблюдениях. Сохраненные слуховые косточки полностью или частично выявили в 8 случаях. Из них в 4 отметили кариес наковальни. Смещение сохранных слуховых косточек выявили в 6 наблюдениях.
Таким образом, можно определить МСКТ – признаки продолженного воспалительного процесса при ХГСО, после санирующей операции.
Таблица №11.МСКТ - признаки продолжающегося воспалительного процесса после санирующей операции и их частота.
| МСКТ-признаки | Количество височных костей | |
| абс | % | |
| Нарушение пневматизации п/о полости | 19 | 100 |
| Участки склероза костных стенок п/о полости | 15 | 79 |
| Кариозные изменения стенок | 15 | 79 |
| Нарушение пневматизации ячеек сосцевидного отростка | 12 | 63 |
| Нарушение пневматизации костного устья слуховой трубы | 8 | 42 |
| Кариозные изменения сохраненных слуховых косточек | 4 | 27 |
В данной подгруппе, состоящей из 19 височных костей, 17 было прооперировано. Данные МСКТ подтверждены интраоперационно. Данные МСКТ позволяют своевременно определить показания к реоперации.
Экссудативный средний отит. Данную группу составили 13 пациентов. Процессы носили как односторонний, так и двусторонний характер (у 4 пациентов). Обследовано 15 височных костей. Мужчины составили 54%, женщины – 46%. Оперировано 12 височных костей. Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице № 12.
Таблица №12. Возрастной и половой состав пациентов с экссудативным средним отитом.
| Возраст (лет) | мужчины | женщины | ВСЕГО: |
| 18-20 | 1 | - | 1 |
| 21-30 | 1 | 1 | 2 |
| 31-40 | 2 | 1 | 3 |
| 41-50 | 1 | 2 | 3 |
| 51-60 | 2 | 1 | 3 |
| 61-70 | - | 1 | 1 |
| ИТОГО: | 7 | 6 | 13 |
Как видно из таблицы № 12, преобладали больные в возрасте от 21 до 60 лет. Возрастные группы были представлены примерно одинаковым числом пациентов.
Правостороннее поражение было выявлено у 5 пациентов, левостороннее поражение у 8 пациентов, двусторонне поражение – у 2 пациентов. Общее количество исследованных височных костей составило 15.
Во всех 15 случаях выявлено нарушение пневматизации барабанной полости. Характер нарушения был различным – от тотального до частичного нарушения пневматизации барабанной полости.
Слуховые косточки располагались в патологическом содержимом барабанной полости. Цепь их хорошо прослеживалась на его фоне. Кариозных изменений в слуховых косточках не выявили во всех 15 наблюдениях.
Деструкция костных стенок отсутствовала во всех 15 случаях.
Блок костного устья слуховой трубы является ведущим симптомом ЭСО – выявили в 13 височных костях. При этом частичный отметили в 7, полный – в 6.
Втяжение барабанной перепонки вплоть до промонториума, в сочетании с наличием выпота в барабанной полости, отметили в 12 височных костях.
Нарушение пнематизации ячеек сосцевидного отростка отметили в 10 височных костях. Из них в 4 ячейки были заполнены патологическим содержимым тотально, в 6 – с горизонтальным уровнем жидкости. В 5 височных костях пневматизация ячеек не была нарушена.
МСКТ – признаки ЭСО представлены в таблице № 13.
Таблица № 13. МСКТ – признаки ЭСО и их частота.
| МСКТ-симптом | Количество височных костей | % |
| Нарушение пневматизации барабанной полости | 15 | 100 |
| Сохранность слуховых косточек | 15 | 100 |
| Отсутствие деструктивных изменений стенок полостей среднего уха | 15 | 100 |
| Блок слуховой трубы | 13 | 87 |
| Патологическое втяжение барабанной перепонки | 12 | 80 |
| Нарушение пневматизации антрума и клеток сосцевидного отростка | 10 | 67 |
Как видно из таблицы №13 диагностические возможности МСКТ височной кости в данной методике позволяют выявить патоморфологические изменения присущие экссудативному среднему отиту. У 12 пациентов данной группы было проведено оперативное вмешательство – шунтирование барабанной полости.
Адгезивный средний отит (АСО). Данную группу составили 19 пациентов. Процессы носили как односторонний, так и двусторонний характер (у 2 пациентов). Обследовано 21 височная кость. Мужчины составили 42%, женщины – 58%. Оперировано 16 височных костей. Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице № 14.
Таблица №14. Половой и возрастной состав пациентов с адгезивным средним отитом.
| Возраст (лет) | мужчины | женщины | ВСЕГО: |
| 30-40 | 1 | 3 | 4 |
| 40-50 | 2 | 2 | 4 |
| 50-60 | 2 | 2 | 4 |
| 60-70 | 1 | 1 | 2 |
| 70-80 | 2 | 3 | 5 |
| ИТОГО: | 8 | 11 | 19 |
Как видно из таблицы № 19, преобладали больные в возрасте от 30 до 80 лет. Возрастные группы были представлены примерно одинаковым числом пациентов.
Правостороннее поражение было выявлено у 12 пациентов, левостороннее поражение у 7 пациентов, двусторонне поражение – у 2 пациентов. Общее количество исследованных височных костей составило 21.
При проведении анализа 21 серии томограмм височных костей мы обращали внимание на выраженность МСКТ - признаков АСО. К КТ-признакам АСО относят рубцовые изменения барабанной полости, которые приводят к фиксации цепи слуховых косточек или блокаде окон лабиринта, и деструктивные изменения слуховых косточек.
Многочисленные тяжи и участки мягкотканой плотности в барабанной полости выявлены в 13 височных костях. Располагались они преимущественно по отношению к слуховым косточкам.
Рубцовые изменений барабанной перепонки отметили в 13 височных костях. При этом барабанная перепонка была повышенной плотности, форма ее была изменена – натянутой. Блок окон лабиринта за счет рубцовой ткани выявили в 9 височных костях. Повышение плотности слуховых косточек и их сочленений – склероз выявили в 4 височных костях. На фоне пневматизированной барабанной полости хорошо виден повышенной плотности связочный аппарат слуховых косточек, т.е. оссификация связок. Отметили в 4 височных костях. МСКТ – признаки АСО представлены в таблице № 15.
Таблица №15.Частота МСКТ – симптомы адгезивного среднего отита.
| МСКТ - симптомы | Количество височных костей | |
| Тяжи | 14 | 67% |
| Рубцовые изменения барабанной перепонки | 13 | 61% |
| Блок окон лабиринта | 9 | 43% |
| Склерозирование или оссификация связок | 4 | 19% |
| Костно-склеротические изменения | 4 | 19% |
Как видно из таблицы №15 МСКТ позволяет выявить характерные признаки адгезивного среднего отита: тяжи, рубцовые изменения, повышение плотности связочного аппарата.Оперативное лечение было проведено в 16 височных костях. Протоколы тимпанотомии в 100% случаев подтвердили описанные МСКТ-изменения.
ВЫВОДЫ
- МСКТ дает возможность реконструкции и реформации в любой плоскости и в любом срезе (но не меньше 0,5мм) височной кости в норме и при патологии, не только в аксиальной и коронарной, но и в любой другой, удобной для оценки состояния тонких структур височной кости: слуховые косточки, канал лицевого нерва на протяжении, лабиринтные окна, как в норме, так и при патологии.
- С помощью МСКТ – исследования височных костей можно выявить минимальные патоморфологические проявления ХГСО не только в полостях среднего уха, но и в таких структурах как слуховые косточки, канал лицевого нерва, горизонтальный полукружный канал.
- МСКТ – исследование височных костей выявляют холестеатому на ее ранней стадии, четко характеризуют распространенность деструкции костной ткани. МСКТ-симптомы при холестеатоме носили сочетанный характер. Наиболее частыми из них являются деструктивные процессы, ведущие к ремоделированию полостей среднего уха, смещение разрушенной слуховой цепи, кариозные изменения стенок полостей среднего уха. Во всех случаях результаты МСКТ совпали с операционными находками.
- МСКТ позволяет выявить в полости после санирующей операции на среднем ухе начальные стадии рецидива холестеатомы, фистулы лабиринта, повреждение канала лицевого нерва, минимальные участки деструкции костных стенок.
- С помощью МСКТ при ЭСО в 100% случаев удается выявить выпот в полостях среднего уха.
- Результаты МСКТ - исследования височной кости позволяют выбрать оптимальный метод лечения, тактику и объем хирургического вмешательства при патологии наружного и среднего уха.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных с хроническим гнойным средним отитом МСКТ – исследование височных костей может быть использовано для выявления ранних стадий деструктивного процесса в костной ткани, вызванного холестеатомой, грануляциями, гнойным процессом.
- У больных с экзостозами наружного слухового прохода МСКТ – исследование височных костей может быть использовано для выявления границ распространения процесса за пределы наружного слухового прохода в барабанную полость.
- МСКТ – исследование дает височных костей дает возможность методом реконструкции создать эффект эндоскопического видения патологического процесса, что дает возможность отоларингологу – хирургу проводить наиболее щадящую слухосохраняющую операцию.
- При планировании слухосохраняющей операции у больных с адгезивным средним отитом МСКТ необходимо проводить для определения вариантов изменений структур звукопроводящего аппарата среднего уха.
- МСКТ – исследование необходимо проводить для дифференциальной диагностики процесса наружного слухового прохода и барабанной полости, когда отоскопия затруднительна из-за выраженного сужения.
- После ранее проведенной только санирующей операции или в сочетании со слухосохраняющей операцией у больных с хроническим гнойным средним отитом, МСКТь – исследование необходимо для подтверждения или отрицания рецидива: воспалительного процесса, холестеатомы, размеров костной деструкции.
- Метод МСКТ височной кости в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей реконструкцией в коронарной проекции значительно сокращает время исследования (до 3 мин), не требует специальных укладок, что особенно важно для пациентов с лабиринтитом, остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Уменьшается лучевая нагрузка.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Овчинников Ю.М., Добротин В.Е., Бодрова И.В. Мультиспиральная компьютерная томография в исследовании патологии уха// Наука и практика оториноларингологии: Тез.докл. III научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».– 2004г. – Москва, 2004.- С.216-217
- Добротин В.Е., Шехтер А.И., Бодрова И.В. Объем хирургического вмешательства у больных хроническим гнойным средним отитом по данным мультиспиральной компьютерной томографии// Клиника болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век: Сборник трудов, посвященный 110-летию Клиники болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.– 2006г. – Москва, 2006. – С.33-46
- Бодрова И.В., Шехтер А.И., Фоминых Е.В., Добротин В.Е. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в определении тактики хирургического лечения экзостозов наружного слухового прохода// Новые горизонты: Сборник научных трудов Невского радиологического форума. – 2007г. – Санкт – Петербург, 2007. – с.478
- Добротин В.Е., Шехтер А.И., Бодрова И.В. Роль МСКТ в предоперационном обследовании больных ХГСО// Приложение: Российская оториноларингология. – 2007г. – Санкт – Петербург, 2007. – с.574 - 581
- Бодрова И.В., Шехтер А.И., Добротин В.Е., Фоминых Е.В. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике наружных отитов// Тез.докл. Всероссийского конгресса лучевых диагностов Радиология 2007. – Москва, 2007. - С.49 - 50
- Бодрова И.В., Шехтер А.И., Добротин В.Е., Фоминых Е.В. Применение мультспиральной компьютерной томографии при некоторых заболеваниях наружного уха// Тез.докл. 2 – Шi Еуразиялык Радиология Форумы Радиология – 2007. – Астана, 2007. – С.38 – 39
- Бодрова И.В., Добротин В.Е., Шехтер А.И., Фоминых Е.В. Выбор тактики и объема хирургического лечения экзостозов наружного слухового прохода по данным мультиспиральной компьютерной томографии//Врач. – 2007. - №12. – С.74
