Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта

На правах рукописи

БАРКОВА Софья Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 – стоматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Фёдорович Михальченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Елена Ефимовна Маслак

доктор медицинских наук, профессор Игорь Валентинович Маланьин

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «15» марта 2007 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «12» февраля 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

доцент Л.Д. Вейсгейм

Актуальность исследования

Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) является актуальной проблемой в стоматологии. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОПР является красный плоский лишай (КПЛ), который характеризуется полиморфизмом симптомов клинического проявления, сложностью диагностики, рецидивирующим, упорным течением (Рыбаков А.И., Банченко Г.В., 1978). Изолированное поражение красным плоским лишаем только слизистой оболочки полости рта отмечается в 30-35% случаев (Алиев М.М., 1986; Hollander, 1979; Brown R., 1993).

Как известно, существуют несколько концепций развития КПЛ: наследственная, иммунологическая, вирусная, эндокринная. Установлена связь КПЛ с соматической патологией, некоторыми профессиональными вредностями. Определенная роль в патогенезе КПЛ слизистой оболочки полости рта отводится микробному фактору и специфической инфекции (Безрукова И.В., 1997; Lundstrom et. al., 1984; Королева Н.В., 2001). Однако наиболее признанной является психогенная теория, основанная на взаимосвязи стрессовых реакций и нервно-психических напряжений с возникновением патологических элементов на слизистой оболочке рта (Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1990; Puchalski Z., Szlendak L., 1981). Состояние стресса особенно часто предшествует возникновению эрозивно-язвенной формы (ЭЯФ) КПЛ (Lowenhtal U., Pusanti S., 1987; Setterfield J.F., Black M.M., Challacombe S.J., 2000). В ряде исследований показана роль психологических и вегетативных нарушений в поддержании заболевания. Так, Р.А. Кащук (1977) выявляет у больных КПЛ повышенную вегетативную возбудимость и нарушение активности медиаторов нервной системы, Т.П. Сеэдре (1988) установил признаки невроза. Нарушение трофотропной деятельности вегетативной нервной системы и развитие дисфункции вегетативной регуляции у больных КПЛ в своих исследованиях показал Кушкин Д.Н. (2001). В работах Е.Л. Аллик (2001) при изучении психофизиологического статуса у больных КПЛ СОПР выявлен широкий спектр личностных особенностей, оказывающих негативное действие на течение заболевания и возникновение обострений.

Отсутствие единого и четкого представления о пусковых механизмах развития заболевания обуславливает применение для его лечения многочисленных медикаментозных средств, назначение которых носит эмпирический или симптоматический характер. В связи с возрастанием аллергических и токсико-аллергических реакций при применении большого числа лекарственных средств, особенно актуальным является совершенствование немедикаментозных способов лечения КПЛ, направленных на коррекцию его основных патогенетических звеньев.

Поскольку стрессовый фактор является индуцирующим и поддерживающим патологический процесс при КПЛ, представляет большой интерес возможность немедикаментозного воздействия на психоэмоциональное состояние больных. Как показано в работах последних лет, предотвращать патологические последствия стресса, а также повышать резистентность к его воздействиям возможно путем активации опиоидергических механизмов.

Опиоидные пептиды (ОП) принимают участие не только в регуляции процессов восприятия боли, но также, являясь в функциональном отношении регуляторами деятельности различных органов и систем, воздействуют на нейрональную активность, память, поведение, обладают выраженным седативным и антистрессовым действием. Помимо этого, ОП оказывают гомеостатическое действие на регуляцию различных физиологических функций, включая стимуляцию репаративной регенерации поврежденных тканей.

Методом стимуляции опиоидергических структур мозга является транскраниальная электростимуляция (ТЭС), которая, таким образом, оказывает, помимо центральных эффектов - антистрессового и нормализующего механизмы сосудистой регуляции, периферический эффект, заключающийся в ускорении процессов репаративной регенерации в различных органах и тканях организма (Лебедев В.П., Ильинский О.Б., Савченко А.Б., 2002).

Учитывая роль психологических и вегетативных дисфункций у больных КПЛ в возникновении патологических элементов на слизистой полости рта и поддержании хронического и рецидивирующего течения заболевания, применение ТЭС у таких больных является обоснованным и перспективным.

Целью исследования является повышение эффективности комплексного лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта с использованием транскраниальной электростимуляции.

Задачи исследования:

1. Определить исходный уровень показателей психофизиологического статуса у лиц обследуемых групп.
2. Изучить динамику показателей психологического статуса у больных красным плоским лишаем на фоне общепринятого медикаментозного лечения и комплексного лечения с применением ТЭС.
3. Охарактеризовать изменения показателей вегетативного статуса у больных красным плоским лишаем на фоне общепринятого медикаментозного лечения и комплексного лечения с применением ТЭС.
4. Исследовать репаративные процессы на слизистой оболочке полости рта у больных красным плоским лишаем на фоне общепринятого медикаментозного лечения и комплексного лечения с применением ТЭС.
5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных красным плоским лишаем различными методами на основании ближайших и отдаленных результатов лечения.
6. Разработать практические рекомендации по применению транскраниальной электростимуляции для лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Научная новизна.

Впервые изучена динамика показателей психологического и вегетативного статуса у больных красным плоским лишаем на фоне комплексного лечения с применением ТЭС.

Впервые у больных красным плоским лишаем изучена динамика репаративных процессов слизистой оболочки полости рта на фоне комплексного лечения с применением ТЭС.

На основании результатов обследования впервые проведена оценка эффективности применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении красного плоского лишая и дано научное обоснование для ее применения при этом заболевании.

Практическая значимость работы.

Впервые предложена методика применения транскраниальной электростимуляции для лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

Показано, что ТЭС нормализует имеющиеся у больных КПЛ нарушения со стороны психологического и вегетативного статуса.

Впервые доказано выраженное репаративное действие ТЭС на эпителий СОПР у больных КПЛ.

Применение данного метода позволяет проводить эффективную профилактику рецидивов заболевания, увеличить сроки ремиссии.

Разработанная схема комплексного лечения больных КПЛ с применением ТЭС рекомендуется для использования в стоматологических учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных красным плоским лишаем определяются изменения со стороны психологического и вегетативного статуса, которые играют ведущую роль в возникновении и поддержании заболевания.
2. Транскраниальная электростимуляция нормализует психофизиологический статус больных, а также положительно влияет на репаративные процессы слизистой оболочки полости рта при данном заболевании.
3. Включение транскраниальной электростимуляции в комплексное лечение больных красным плоским лишаем позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на II-й научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Е.Е. Платонова (Москва, 2005); на 54-й научной конференции ВолГМУ (Волгоград, 2005); на конференции, посвященной 70-летию ВолГМУ и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии (Волгоград, 2005); на X-й региональной научно-практической конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005). Апробация работы проведена 21 декабря 2006 г. на заседании межкафедральной комиссии стоматологического факультета ВолГМУ.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники «Стоматология» ВолГМУ, а также МУЗ стоматологической поликлиники №1 г. Волгограда. Материалы данного исследования используются в лечебной и педагогической работе на кафедре терапевтической стоматологии ВолГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 28 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы»; главы, в которой изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 132 отечественных и 89 зарубежных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании приняли участие 76 больных с диагнозом красный плоский лишай СОПР в возрасте от 45 до 60 лет. Длительность заболевания у обследуемых пациентов составляла от 6 месяцев до 3-х лет.

В зависимости от проводимого лечения все больные КПЛ были объединены в 3 группы: 1 группа – контрольная (31 человек), которым проводилось общепринятое медикаментозное лечение; 2 группа – рабочая (29 человек), которым проводилось комплексное лечение с применением транскраниальной электростимуляции; 3 группа – рабочая (16 человек), которым также проводилось комплексное лечение с применением транскраниальной электростимуляции, но при этом из схемы медикаментозного лечения были исключены седативные препараты для выявления действия ТЭС на психофизиологический статус. По возрасту, полу и формам заболевания контрольная и рабочие группы были сопоставимы.

Кроме того, была сформирована группа сравнения – без проявления КПЛ с целью выявления типологии вегетативных регуляций в данной возрастной группе (20 человек).

Всем больным КПЛ проводилось общеклиническое стоматологическое, психофизиологическое обследование, осуществлялось наблюдение за динамикой репаративных процессов с применением цитологического метода.

Обследование пациентов начинали с опроса, который включал в себя выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. При выявлении жалоб пациента просили подробно описать характер ощущений, их локализацию, связь с приемом пищи. При сборе анамнеза выясняли характер течения заболевания, возможные причины возникновения КПЛ и его обострений, в частности, наличие стрессовых ситуаций и психоэмоциональных напряжений, а также соматических заболеваний. Обращали внимание на ранее проводимое лечение КПЛ у больных и его эффективность. Выясняли количество рецидивов заболевания, их частоту и длительность течения.

Проводился тщательный осмотр полости рта по общепринятой методике (Боровский Е.В. и др., 2001) с использованием набора стоматологических инструментов, который включал обследование твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Повышенное внимание уделялось санации полости рта и при необходимости устранению провоцирующих факторов (острые края зубов, разрушенные зубы, амальгамовые пломбы, а также протезы, изготовленные из разнородных металлов).

Оценка психологического статуса больных КПЛ проводилась по данным клинической беседы и психологического тестирования. В ходе клинической беседы обращали внимание на манеру поведения, особенности речи больных, характер описания своих ощущений. Тестирование больных КПЛ проводилось с помощью опросника для определения уровня реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ), разработанного Ч.Д. Спилбергом и Ю.Л. Ханиным (Карелин А.А., 2000).

Изучение психологического состояния пациента проводилось трижды: в I-й группе до начала лечения, на 15-й и 30-й день от начала лечения; во II-й и III-й группах – до лечения, на 5-е и 10-е сутки лечения. Полученные таким образом данные заносились в карту обследования больных КПЛ.

Изучение вегетативного статуса больных КПЛ проводили по данным анализа показателей центральной гемодинамики и вариационной пульсометрии (ВП). С целью исследования состояния центральной гемодинамики проводилось измерение артериального давления (АД) с последующим вычислением среднегемодинамического давления (СГД) по методу Фолкова-Нила (Folkow B., Neil E., 1976). В I-й группе исследование проводили при первичном осмотре, через 15 дней после начала лечения и по окончании медикаментозного лечения, т.е. на 30-й день. Во II-й и III-й группах показатели АД определялись до и сразу после каждой процедуры ТЭС. В группе сравнения измерение АД и ВП проводили однократно.

Для проведения ВП (метода математического анализа сердечного ритма) использовался одноканальный электрокардиограф. В I-й группе ВП проводили на 1-е, 15-е и 30-е сутки наблюдений, а во II-й и III-й - до и после 1-й, 5-й и 10-й процедур ТЭС.

С помощью формул (Р.М. Баевский, 1984) производили статистическую обработку кардиоинтервалов и вычисление индекса напряжения регуляторных систем организма (ИНРС). Анализ значений ИНРС позволял определить принадлежность обследуемого к определенному типу нейро-гуморального равновесия: ваготоническому (ИНРС - от 10 до 40 усл. ед.), нормотоническому (ИНРС - от 41 до 85 усл. ед.) или симпатотоническому (ИНРС - от 86 до 120 усл. ед).

Изучение репаративных процессов СОПР у больных КПЛ проводилось на основании клинического обследования СОПР, измерения площади очагов поражения и цитологического исследования элементов поражения.

При изучении цитограмм учитывали количественный и качественный клеточный состав (количество и соотношение лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов и др.), характер и количество микрофлоры, а также оценивали состояние эпителиоцитов. К критериям оценки клеток эпителия были отнесены: их форма, расположение, состояние цитоплазмы. Фиксировали также количество и форму нуклеол, правильность, четкость контура ядра. Особое внимание уделяли изменениям, свидетельствующим о дегенеративных процессах в клетках: кариолиз, пикноз, кариорексис, метахромазия.

Цитологическое исследование, измерение площади очагов поражения и оценку клинической картины во всех трёх группах больных КПЛ проводились при первичном осмотре, на 5-й, 10-й, 15-й и 30-й день лечения.

Методы лечения красного плоского лишая, применяемые в группах обследования. Лечение всех больных КПЛ начиналось с санации полости рта, которая включала пломбирование кариозных полостей, удаление зубов с целью устранения очагов хронической инфекции, исключение травмирующих факторов (сошлифовывание острых краев зубов, замену некачественных пломб). При необходимости больным рекомендовали рациональное протезирование, замену амальгамовых пломб и несъемных мостовидных протезов из разнородных металлов.

При чистке зубов мы советовали применять нераздражающие зубные пасты, а в остром периоде проводить обработку зубов мягкой зубной щеткой.

Из рациона питания больным было рекомендовано исключить продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки и обострение заболевания: алкогольные напитки, консервированные продукты, шоколад, мед, цитрусовые, пряности, а также острую, соленую и горячую пищу.

Больным I-й группы назначалось общепринятое медикаментозное лечение (Гажва С.И., Казарина Л.И., 1997; Рабинович О.Ф., 2001). Общее лечение включало применение седативных препаратов (настойка пустырника или «Новопассит»), поливитаминов; местное – аппликации масляного раствора витамина А (15-20 минут 3-4 раза в день), а больным экссудативно-гиперемической (ЭГФ) и эрозивно-язвенной формами (ЭЯФ) заболевания – аппликации 0,5% преднизолоновой мази (2 раза в день, по 20-30 минут). Продолжительность курса медикаментозной терапии составляла 30 дней.

Для проведения транскраниальной электростимуляции использовался наиболее простой и удобный в работе аппарат «Трансаир-2». Особенностью электрического воздействия, проводимого с помощью данного аппарата является то, что стимуляция осуществляется электрическим сигналом в виде прямоугольных импульсов тока фиксированной частоты (77,5 Гц) и длительности (3,5 мс). При этом соотношение постоянного и среднего импульсного токов составляет 2-5:1 (Лебедев В.П. и др., 1983). Электростимуляцию проводили 1 раз в день. Курс лечения составлял 10 сеансов.

Комплексное лечение больных II-й группы включало проведение курса ТЭС на фоне вышеуказанной схемы медикаментозного лечения для больных I-й группы. У больных III-й группы методика проведения ТЭС была аналогична проводимой во II-й группе. Однако количество назначенных им медикаментозных средств было снижено: из схемы фармакотерапии у них были исключены седативные препараты. В остальном медикаментозное лечение в III-й группе не отличалось от назначенного в I-й и II-й группах.

Статистическая и математическая обработка полученных данных выполнена с использованием персонального компьютера типа IBM с процесссором типа Pentium. Обработка статистического материала, учёт, регистрация данных и оформление работы проводились с использованием программного пакета статистического анализа Statistica 6.0 (Statsoft, Inc., США).

Результаты исследования

По клиническим формам больные КПЛ (76 человек) были распределены следующим образом. В I-й группе (31 человек) количество больных, имеющих типичную форму составило 7 человек, ЭГФ – 9, ЭЯФ – 15 (табл. 1); во II-й группе (29 человек) с типичной, ЭГФ и ЭЯФ соответственно находились 7, 8 и 14 человек (табл.2), в III-й (16 человек) – 4, 4 и 8 человек (табл. 3).

Красным плоским лишаем женщины болели чаще, чем мужчины. Это можно объяснить тем, что женщины более подвержены эмоциональным перенапряжениям, которые являются фактором, провоцирующим заболевание, что коррелирует с данными литературы (Рабинович О.Ф., 2001).

Таблица 1

Распределение больных I группы по формам заболевания

Клинические формы	Количество больных (N=31)
	Абсолютное число, чел.	Относительное число, %
Типичная	7	22,6
ЭГФ	9	29,0
ЭЯФ	15	48,4

Таблица 2

Распределение больных II группы по формам заболевания

Клинические формы	Количество больных (N=29)
	Абсолютное число, чел.	Относительное число, %
Типичная	7	24,1
ЭГФ	8	27,6
ЭЯФ	14	48,3

Таблица 3

Распределение больных III-й группы по формам заболевания

Клинические формы	Количество больных (N=16)
	Абсолютное число, чел.	Относительное число, %
Типичная	4	25
ЭГФ	4	25
ЭЯФ	8	50

В I-й группе женщин было 26 человек (84%), а мужчин – 5 человек (16%); во II-й группе наблюдалось 24 женщины (83%) и 5 мужчин (17%), в III-й группе – 14 женщин (87,5%) и 2 мужчин (12,5%).

Каждая форма КПЛ имела четкие клинические признаки согласно классификации А.И. Рыбакова и Г.В. Банченко (1978).

У больных КПЛ часто определялись такие сопутствующие заболевания как болезни ЖКТ, ССС, системы дыхания. 100% больных в анамнезе отмечали перенесение ими стресса или ситуаций, связанных с повышенным психоэмоциональным напряжением.

Основными жалобами больных были жалобы на дискомфорт в полости рта (52%), стянутость слизистой оболочки (18,3%), чувство жжения (51,6%), боли различной степени тяжести (48,3%). Жалобы на боли и чувство жжения были более характерны для больных ЭЯФ, стянутостью – ЭГФ, дискомфорт – типичной формой и ЭГФ.

Анализ стоматологического статуса больных КПЛ показал, что 65 пациентов (85,5%) нуждались в лечении зубов по поводу как неосложненного, так и осложненного кариеса. У многих наблюдались острые края зубов, что приводило к травме слизистой оболочки и усугубляло течение КПЛ. 56 больных (73,7%) страдали заболеваниями пародонта. Состояние гигиены полости рта у большинства больных было неудовлетворительным, что также осложняло течение заболевания. 37 пациентов (48,7%) нуждались в перепротезировании или замене амальгамовых пломб на пломбы из современных пломбировочных материалов. 48 (63,2%) больных страдали частичной вторичной адентией и нуждались в протезировании.

При изучении психологического статуса в ходе клинической беседы у больных КПЛ в той или иной мере было выявлено состояние дезадаптации, характеризующееся нарушениями сна, навязчивыми страхами (в т.ч. канцерофобией), чувством растерянности, беспокойством, ощущением надвигающейся беды.

Анализируя показатели РТ до лечения, было обнаружено, что у больных КПЛ выявляется преобладание высокого уровня РТ и ЛТ. Среди обследуемых лиц I-й группы высокий уровень РТ наблюдался у 54,84% обследуемых, умеренный – у 35,48%, а низкий – у 9,68%. У больных II-й группы высокий уровень РТ наблюдался в 48,27% случаев, умеренный – в 37,93%, а низкий – в 13, 79%. При исследовании показателя РТ у больных III-й группы высокий его уровень встречался у 43,75% обследуемых, умеренный – у 37,50%, а низкий – у 18,75%.

Изучая уровень ЛТ до лечения у больных I-й группы, было выявлено, что высокий ее уровень встречается у 87,1% больных, умеренный – у 6,45% и низкий также у 6,45%. Во II-й группе больных до лечения высокий уровень ЛТ наблюдался у 89,6% обследуемых, умеренный – у 6,9%, а низкий – у 3,45%. У больных III-й группы высокий уровень ЛТ до лечения был обнаружен у 87,5% больных, умеренный – у 6,25%, низкий – также у 6,25%.

Среднее значение показателя РТ до лечения в I-й, II-й и III-й группах составляло 46 (ДИ: 34-48), 45 (ДИ:40-48) и 41(ДИ: 31-49), а ЛТ – 58 (ДИ: 52-62), 62 (ДИ: 60-64) и 60 (ДИ: 47-62) соответственно. Статистически достоверной разницы в исходных показателях РТ и ЛТ между I-й, II-й и III-й группами не выявлено (р>0,05).

Определенный уровень тревожности – естественная и обязательная особенность активной личности, тревожность вообще не является негативной чертой. ЛТ характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. РТ проявляется состоянием напряжения, беспокойства, нервозности и отражает уровень тревожности в данный момент (Карелин А.А., 2000). Однако высокий уровень РТ вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Высокий уровень ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.

С целью изучения вегетативного статуса у больных КПЛ до лечения, при анализе показателей АД регистрировались значительные сдвиги по сравнению с показателями, полученными в группе сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Исходные показатели СД, ДД и СГД у лиц обследуемых групп

Группы пациентов	СД, мм рт.ст.	ДД, мм рт.ст.	СГД, мм рт.ст.
Группа сравнения	118±3,2	79,5±2,6	92,5±2,7
I-я группа	130,5±2,2*	85,5±2,6	100,6±2,5*
II-я группа	131,0±2,5*	86±2,5	100,8±2,5*
III-я группа	130,3±2,8*	86,6±3,0	101,1±2,9*

* - различия с группой сравнения достоверны (р<0,05).

Анализ распределения ИНРС перед началом лечения у пациентов I-й, II-й и III-й групп выявил преобладание больных с симпатотоническим типом вегетативной регуляции. В I-й группе количество больных, имеющих симпатотонический тип регуляции, составило 54,8%, нормотонический – 19,4%, а парасимпатотонический – 25,8%. Аналогичным было распределение типов вегетативной регуляции среди больных II-й и III-й групп: число больных с симпатотоническим типом составило 48,27% и 43,75%, с нормотоническим – 20,70% и 18,75%, а с парасимпатотоническим – 31,03% и 37,50% соответственно.

Показатели, полученные в группе сравнения, значительно отличались от показателей, полученных при обследовании больных I-й, II-й и III-й групп. Так, распределение типов вегетативной регуляции в группе сравнения было следующим: нормотонический тип встречался у 70% обследуемых, симпатотонический - у 15%, количество лиц с парасимпатотоническим типом также составило 15%.

Средние значения ИНРС составили: в I-й группе 73,4±5,7 усл.ед., во II-й 73,0±6,3 усл.ед., в III-й группе - 73,4±8,4 усл.ед., а в группе сравнения - 64,7±4,3 усл.ед. Статистически достоверных различий в значении ИНРС у больных I-й, II-й и III-й групп выявлено не было (p>0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения ИНРС до лечения

Таким образом, установленные у больных КПЛ личностные особенности, а также результаты, полученные у них в процессе психологического тестирования, исследования системного кровообращения и структуры сердечного ритма подтверждают данные других исследователей о наличии у них нарушений со стороны психологического и вегетативного статуса.

В процессе лечения положительные изменения наблюдались у больных во всех трёх группах. Анализируя клинические данные лечебных мероприятий у больных I-й группы, следует отметить, что по окончании курса лечения (на 30-й день) больные отмечали временное улучшение состояния СОПР. Однако при всех формах КПЛ на слизистой оболочке оставался папулезный рисунок, а эрозии и язвы при ЭЯФ полностью не эпителизировались.

При оценке изменений клинической картины у больных II-й и III-й групп было отмечено, что при типичной форме у всех больных исчезало чувство дискомфорта в полости рта, а также стянутости слизистой оболочки. У 2-х человек во II-й группе (из 7-ми) и у 1-го человека в III-й группе (из 4-х) наблюдалось полное исчезновение папулезного рисунка, а у остальных - значительное уменьшение его протяженности.

У больных ЭГФ КПЛ во II-й и III-й группах отмечалось резкое уменьшение признаков гиперемии, отечности слизистой оболочки в зоне очага поражения. В 3-х случаях из 8-ми во II-й группе и в 1-м случае из 4-х в III-й группе наблюдался переход из ЭГФ в типичную, характеризующуюся только наличием папулезного рисунка.

У больных ЭЯФ КПЛ во II-й и III-й группах отмечалось уменьшение площади и глубины очага поражения, наблюдалось очищение язвы от некротического налета, исчезала гиперемия и отечность слизистой оболочки, а папулезный рисунок приобретал бледно-сероватый цвет. Во II-й группе - в 5-ти случаях из 14 и в III-й группе – в 2-х случаях из 8 эрозии полностью эпителизировались, и на слизистой оболочке оставался лишь нежный папулезный рисунок на фоне слегка гиперемированной слизистой оболочки, что говорило о переходе заболевания в более легкую форму – ЭГФ.

В процессе лечения у больных КПЛ наблюдалась и тенденция к нормализации психологического и вегетативного статуса.

Результаты повторных клинических бесед с целью оценки эффективности психокоррекции свидетельствовали о позитивных изменениях личностных особенностей больных I-й, II-й и III-й групп в процессе лечения. Больные перестали замыкаться только на себе и своих болезненных ощущениях, боязни заразить близких. С уходом угрозы своей неполноценности у них возродилась коммуникативная активность, желание общаться. Улучшение своего самочувствия отметили 90,3% больных I-й группы и 100% II-й и III-й групп. После лечения начали строить планы на будущее 93,5% больных I-й группы и 100% больных II-й и III-й групп.

По результатам психологического тестирования, у больных КПЛ в ходе лечения наблюдалось снижение показателя РТ. Во II-й и III-й группах количество лиц, имеющих высокий уровень РТ на момент окончания курса ТЭС (к 10-му дню лечения) было ниже (соответственно 3,45% и 6,25%), чем в I-й группе к 15-му (19,35%) и 30-му дню (12,90%). Количество же пациентов с низким уровнем РТ во II-й и III-й группах к 10-му дню составило соответственно 72,41% и 75%, тогда как в I-й к 15-му дню 25,8%, а к 30-му– 48,39%.

Несколько иной оказалась тенденция в отношении показателя ЛТ. Снижение количества лиц, имеющих высокий уровень ЛТ во II-й и III-й группах к 10-му дню (17,24% и 25% соответственно) имело более выраженный характер, чем в I-й группе к 15-му дню (54,84%) и к 30-му (29,03%), как и увеличение числа лиц, имеющих умеренный уровень ЛТ (во II-й и III-й группах к 10-му дню 82,76% и 75% соответственно, в I-й группе к 15-му дню – 38,7%, а к 30-му – 64,51%). Во II-й и III-й группах по окончании курса ТЭС больных, имеющих низкий уровень ЛТ не наблюдалось, в то время как в I-й группе их количество осталось прежним. Отсутствие больных с низким уровнем ЛТ во II-й и III-й группах после лечения можно объяснить наличием гомеостатической функции ТЭС, препятствующей излишнему снижению уровня ЛТ, которое также имеет негативные последствия.

Изменение состояния системного кровообращения (по данным измерения АД) отмечено в результате лечения в трёх группах обследования.

В I-й группе снижение значения СГД фиксировалось лишь на 15-е сутки и составило 98,2±2,1 мм рт.ст., а на 30-е сутки – 95,7±1,8 мм рт.ст.

У больных II-й и III-й групп выраженная тенденция к снижению СГД отмечалась с 1-й по 7-ую процедуру (вo II-й группе с 100,8±2,5 мм рт.ст. до 95,1±0,9 мм рт.ст. и в III-й группе с 101,1±2,9 мм рт. ст. до 95,8±0,9 мм рт.ст). После 7-ой процедуры снижение СГД было уже менее интенсивным. К 10-й процедуре его значение составило во II-й группе 94,6±0,5 мм рт.ст., а в III-й - 94,9±0,7 мм рт.ст., максимально приближаясь к показателю СГД в группе сравнения (92,5±2,7 мм рт.ст.) Полученные результаты свидетельствуют о том, что после 7-й процедуры наблюдалась относительная стабилизация показателя СГД, и с 8-й процедуры его изменение носило уже менее выраженный характер. Интенсивность сдвига значений СГД по сравнению с их исходным значением в I-й группе к 30-му дню и во II-й и III-й к 10-й процедуре ТЭС составило соответственно -4,87%, -6,15% и -6,13%.

Анализ данных вариационной пульсометрии выявил тенденцию к уменьшению значения ИНРС на фоне проводимого лечения во всех группах обследования. Интенсивность сдвига значений ИНРС в I-й группе на 30-й день лечения по сравнению с исходным значением составила -8,99%, тогда как в III-й группе после 10-й процедуры по сравнению с исходным его значением до начала лечения – -11, 17%, а во II-й группе -13,01%, максимально приближая среднее значение анализируемого показателя к полученному в группе сравнения (рис. 2).

При этом необходимо отметить, что в процессе лечения наблюдался рост удельного веса больных с нормотоническим типом вегетативных регуляции за счет уменьшения удельного веса лиц, имеющих симпатотонический и парасимпатотонический типы.

Проведенный с целью изучения репаративных процессов СОПР при КПЛ анализ цитограмм, полученных в процессе лечения, выявил, что положительные изменения состояния эпителиоцитов у больных II-й и III-й групп наступали при всех формах заболевания раньше, чем в I-й группе.

Рис. 2. Интенсивность сдвига ИНРС в процессе лечения

у больных I-й, II-й и III-й групп

У больных типичной формой заболевания во II-й и III-й группах уже на 5-е сутки цитологическая картина характеризовалась уменьшением признаков дегенеративных изменений в клетках и количества кокковой микрофлоры, а также появлением эпителиальных клеток, расположенных пластами, а не отдельно или группами. У больных I-й группы к этому времени никаких изменений в цитограмме не наблюдалось. На протяжении лечения положительные изменения во II-й и III-й группах проявлялись раньше и с большей интенсивностью по сравнению с I-й группой в те же сроки.

Цитологические изменения в процессе лечения у больных ЭГФ КПЛ носили аналогичный характер: максимальные положительные сдвиги к моменту окончания курса лечения наблюдались во II-й и III-й группах.

Цитологическая картина при ЭЯФ КПЛ характеризовалась максимальными патологическими изменениями и соответствовала картине острого гнойного воспаления. В процессе лечения больных с ЭЯФ КПЛ нормализация цитологической картины во II-й и III-й группах также протекала в более короткие сроки. Эти изменения характеризовались более ранним появлением незрелых и зрелых форм метаплазированных клеток (что свидетельствует о повышении активности процесса регенерации эпителия), уменьшением количества нейтрофилов и кокковой микрофлоры, уменьшением признаков дегенеративных изменений в эпителиоцитах, а в последующем – более ранним увеличением количества эпителиальных клеток, расположенных пластами, и увеличением содержания клеток эпителия поверхностного слоя.

Динамическое измерение размеров площади очагов поражения у больных ЭЯФ с целью изучения репаративного эффекта в процессе лечения различными методами свидетельствовало о более выраженной эпителизации у больных II-й и III-й групп. К 30-му дню в I-й группе среднее значение размеров площади очага поражения составило 3,0±0,2 мм2, во II-й группе – 1,5±0,3 мм2, а в III-й – 1,8±0,5 мм2 (рис. 3), а интенсивность сдвига значения площади очага поражения в I-й группе составил -60,16%, во II-й – 80%, а в III-й – 75,34%.

Рис. 3. Динамика изменения размеров площади очага поражения

у больных ЭЯФ КПЛ I-й, II и III-й групп в процессе лечения

При сравнении длительности срока ремиссии у больных с одинаковыми формами заболевания, среднее значение анализируемого показателя у больных во II-й и III-й группах при всех формах КПЛ оказалось достоверно выше (рис. 4), чем в I-й (р<0,05).

Рис. 4. Длительность сроков ремиссии у больных I, II и III групп с различными формами КПЛ

Таким образом, применение ТЭС в комплексном лечении КПЛ оказалось более эффективным, чем традиционное медикаментозное лечение, что подтверждается более ранним наступлением как клинического улучшения, так и нормализацией данных психофизиологического статуса больных, повышением интенсивности и ускорением репаративных процессов СОПР у больных КПЛ, а также отдаленными результатами лечения. Положительная динамика на протяжении всего исследования имела более выраженный характер во II-й группе по сравнению с III-й, где из схемы лечения были исключены седативные препараты, однако достоверности различий исследуемых показателей при этом выявлено не было.

Выводы

1. У больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта выявлены нарушения со стороны психологического статуса, которые характеризуются преобладанием у них высокого уровня реактивной (у 50% больных) и личностной (у 88,16% больных) тревожности.
2. Исследование вегетативного статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта до лечения показало наличие нарушений показателей центральной гемодинамики и структуры сердечного ритма. Уровень среднегемодинамического давления у них оказался достоверно выше, чем при обследовании представителей данной возрастной группы без проявлений заболевания, а анализ индекса напряжения регуляторных систем организма выявил преобладание симпатотонического (у 50% больных) и парасимпатотонического (30,26%) типов вегетативных регуляций.
3. При комплексном лечении с применением транскраниальной электростимуляции нормализация показателей реактивной и личностной тревожности у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта протекала в более короткие сроки и характеризовалась большей интенсивностью, чем при общепринятом медикаментозном лечении.
4. Включение транскраниальной электростимуляции в схему лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта способствовало более выраженной позитивной динамике показателей среднегемодинамического давления и индекса напряжения регуляторных систем организма, чем при назначении общепринятого медикаментозного лечения, а также позволило ускорить их нормализацию.
5. Процесс нормализации состояния эпителия слизистой оболочки полости рта в области очагов поражения в группе больных с применением транскраниальной электростимуляции протекал в более короткие сроки, о чем свидетельствуют данные, полученные при динамическом цитологическом исследовании, а также данные измерений размеров очагов поражения при эрозивно-язвенной форме (сдвиг средних значений размеров очага к 30-му дню в этой группе составил 80%, а в группе, где применялось только медикаментозное лечение - 60,16%).
6. У больных КПЛ повышение эффективности при включении ТЭС в схему лечения заболевания подтверждается увеличением сроков ремиссии при всех формах КПЛ (типичная форма: при применении ТКЭС – 8 (3-24) месяцев, при традиционном лечении – 4 (2-10) месяца; экссудативно-гиперемическая форма: 8,25 (3-15) месяцев и 4,5 (1,5-7) месяца соответственно; эрозивно-язвенная форма: 6,75 (4-10) месяца и 3,5 (2-6) месяца соответственно).
7. Данные анализа ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных КПЛ с применением ТЭС свидетельствуют о большей его эффективности по сравнению с общепринятым методом, что позволяет отдать преимущество именно этой методике лечения заболевания.

Практические рекомендации

1. В комплексное лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта с первого дня рекомендуется включать транскраниальную электростимуляцию. Курс лечения составляет 10 ежедневно проводимых процедур длительностью 30-40 минут с постепенным доведением суммарного тока до 3 мА.
2. Включение в схему лечения красного плоского лишая транскраниальной электростимуляции позволяет снизить количество применяемых препаратов: исключение из схемы медикаментозного лечения седативных препаратов не выявило достоверных различий с данными, полученными при назначении больным полного медикаментозного лечения на фоне транскраниальной электростимуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баркова, С.В. Влияние транскраниальной электростимуляции при лечении хронического пародонтита на гуморальный иммунитет / С.В. Баркова, В.Ф. Михальченко, О.А. Антипова, А.Т.Яковлев // Материалы II научно-практической конференции, посвященной памяти Е.Е. Платонова. – М., 2004. – С. 4-6.
2. Баркова, С.В. Динамика показателей психофизиологического статуса у больных красным плоским лишаем на фоне комплексного лечения с применением транскраниальной электростимуляции / С.В. Баркова // Материалы конф., посвященной 70-летию ВолГМУ и 40-летию кафедры терап. стоматологии. – Т. 62, вып. 2. – Волгоград, 2005. – С. 29-32.
3. Баркова, С.В. Динамика репаративных процессов слизистой оболочки полости рта у больных красным плоским лишаем на фоне комплексного лечения с применением транскраниальной / С.В. Баркова, В.Ф. Михальченко, Н.И. Ламтюгина // Труды ВолГМУ. – Т. 61. – Волгоград, 2005. ­­­– С. 301-303.
4. Баркова, С.В. Нетрадиционные методы лечения в клинике терапевтической стоматологии / С.В. Баркова, В.Ф.Михальченко, Т.С. Чижикова, Н.Н. Триголос, А.Г. Петрухин, Е.Е. Васенев, И.В. Фирсова, О.А. Антипова; под. ред. академика РАМН проф. В.И. Петрова. – Волгоград, 2006. – 150 с.
5. Баркова, С.В. Эффективность применения транскраниальной электростимуляции с целью коррекции психофизиологического статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / С.В. Баркова // Вестник ВолГМУ. – 2007. – №1. – С. 32-35.