Диагностика и мониторинг периферических хориоретинальных дистрофических изменений сетчатки на основе цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна.

На правах рукописи

Баринова

Ксения Олеговна

Диагностика и мониторинг периферических хориоретинальных дистрофических изменений сетчатки на основе цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна.

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Батманов Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Большунов Андрей Валентинович (НИИ глазных болезней РАМН); доктор медицинских наук, профессор Обрубов Сергей Анатольевич (ГУ ВПО РГМУ)

Ведущая организация: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится «29 ноября 2010 г. В 14:00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан «____»________200 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Макашова Н.В

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Периферические хориоретинальные дистрофические изменения на глазном дне, чаще возникающие на фоне миопии, приводят к разрывам сетчатки, что в последующем может осложниться развитием отслойки сетчатки. Значимость этой проблемы усугубляется ещё и тем, что данной патологией страдают в основном лица молодого трудоспособного возраста. Слепота, возникающая на фоне отслойки сетчатки занимает 2-3 место среди всех возможных причин потери трудоспособности. (Аветисов Э.С.,1986; Большунов А.В.,2000; Ильницкий В.В.,1993; Curtin B.J., 1970; Freund K.B.,2003). Представленные в немногочисленных исследовательских работах варианты развития периферических хориоретинальных дистрофий, в зависимости от локализации очагов на глазном дне, не позволяют считать решённой проблему изучения частоты развития и диагностики данной патологии (Ильницкий В.В.,1993; Пучковская Н.А.,1981; Рабаданова М.Г.,1994; Саксонова Е.О.,1982). Несмотря на имеющиеся достижения в изучении периферических дистрофических изменений сетчатки, ряд аспектов этой проблемы остаётся не исследованным. Существуют расхождения в описании клинических форм хориоретинальных дистрофий сетчатки. Отсутствуют данные о характере и течении некоторых дистрофических изменений сетчатки в разных возрастных группах, при миопии различной степени. Существование общепринятого мнения о возможности развития периферических дистрофических изменений в основном при прогрессирующей близорукости высокой степени значительно снижает эффективность диагностики этой серьёзной патологии. Низкий уровень выявления хорио(витрео)ретинальных дистрофий (около 14%) (Большунов А.В.,2000; Лапочкин В.И., 1999; Тарутта Е.П.,2006; Freund K.,2003; Brennerr R.L.,1985) лишь подтверждает необходимость улучшения и совершенствования ранней диагностики данной патологии.

В настоящее время разрабатываются новые неинвазивные диагностические методы изучения различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Предложенные способы оценки состояния сетчатой оболочки глаза, в основном, касаются центральных областей сетчатки и зрительного нерва. В связи с чем, необходима разработка нового информативного метода диагностики и мониторинга за состоянием периферических отделов сетчатки и стекловидного тела. Метод должен позволять проводить достоверную и объективную оценку периферических дистрофических изменений сетчатки и стекловидного тела с последующим мониторингом в динамике.

Цель исследования

Разработать метод цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения и изучить его эффективность в диагностике и мониторинге периферических хориоретинальных дистрофических изменений на глазном дне.

Задачи:

1. Разработать объективный качественный и количественный способ анализа состояния периферических отделов глазного дна на основе компьютерной оценки мультиспектрального изображения;
2. Исследовать предложенным методом цифрового анализа частоту периферических хориоретинальных дистрофических изменений глазного дна в возрастных группах при миопии различной степени;
3. На основе разработанного способа оценить характер и динамику дистрофических изменений стекловидного тела в зоне расположения хориоретинальных дистрофий в возрастных группах при миопии различной степени.
4. Разработать критерии оценки результатов цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дна для пациентов с витреохориоретинальными дистрофиями.
5. На основе мониторинга результатов комплексного лечения пациентов с периферическими хориоретинальными дистрофическими изменениями оценить диагностическую значимость предложенного метода исследования.

Научная новизна

• Разработан новый объективный, неинвазивный метод диагностики периферических хориоретинальных дистрофий, на основе которого возможно проведение мониторинга за состоянием изменений стекловидного тела и глазного дна в возрастных группах при миопии (заявка на патент № 2009142515 от 19.11.2009).
• Впервые с помощью цифрового метода оценки мультиспектрального изображения глазного дна определены основные диагностические критерии для дистрофических изменений в стекловидном теле и на периферии сетчатки.
• Предложен способ мониторинга за состоянием периферических дистрофических изменений на глазном дне на основе цифровой оценки процента дистрофического поражения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате проведённых исследований определено колориметрическое отношение для здорового и патологически изменённого участков сетчатки (R/B здорового участка > 3,9 при условии R/B здорового участка> R/B патологически изменённого, где R/B-отношение медианы красного цвета к медиане синего цвета).
2. Мониторинг за течением дистрофических изменений на глазном дне проводится на основе вычисления процента дистрофического поражения, представленного в пикселях и оценки его в динамике с помощью метода цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна.

Практическая ценность

• разработан новый объективный цифровой метод оценки состояния стекловидного тела и периферических отделов сетчатки на мультиспектральном изображении глазного дна.
• с помощью предложенного нового объективного способа диагностики разработана система мониторинга за течением периферических хориоретинальных дистрофий сетчатки, основанная на вычислении процента дистрофического поражения, которая позволяет повысить эффективность прогноза течения данной патологии и выбрать адекватное лечение.
• при анализе мультиспектрального изображения глазного дна (фоторегистрации и компьютерной обработке изображений) показаны преимущества использования цифровой оценки изображений.
• предложенный способ позволяет достоверно оценить эффективность проводимого лечения хориоретинальных дистрофий и может широко применяться в офтальмологической практике.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ на базе Офтальмологической клинической больницы, а также офтальмологических кабинетах Городской поликлиники №36.

Апробация работы

Результаты доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ (февраль 2008г.), а также изложены в материалах 10-й Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (2007г.), VII Всероссийской школы офтальмолога (2008г.), а также на заседании проблемной комиссии РГМУ от 09.04.2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемы научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Подана заявка на изобретение № 2009142515 от 19.11.2009г.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников, из них 87 отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач на базе Офтальмологической Клинической Больницы было проведено обследование и лечение 209 человек (418 глаз) в возрасте от 15 до 65 лет, из которых на 342 глазах была отмечена миопия различной степени с изменениями на периферии глазного дна и (или) в стекловидном теле. Из 418 глаз на 40 глазах отсутствовали дистрофические изменения сетчатки и стекловидного тела и 36 глаз имели эмметропическую рефракцию. Для разработки цифрового диагностического метода на первом этапе нашего исследования пациенты были распределены на следующие возрастные группы: I – от 15 до 25 лет, II – от 26 до 35 лет, III – от 36 до 45 лет, IV – от 46 до 65 лет (табл.1,2). Для оценки диагностической значимости предложенного метода пациенты после проведённого лечения были распределены на следующие группы: после лечения разрывов сетчатки и витреоретинальных дистрофических изменений сетчатки - I – 120 глаз (комплексное лечение); II – 134 глаза (контроль). Также проанализированы результаты поддерживающего лечения в группах пациентов с хориоретинальными витреоретинальными дистрофиями сетчатки (88 глаз), которые были распределены на следующие группы I – 49 глаз (поддерживающее лечение); II – 39 глаз (контроль), представленные группы подразделены на подгруппы в зависимости от локализации дистрофического процесса (экваториально и у ora serrata).

Наряду с общепринятыми методами диагностики периферических дистрофических изменений сетчатки: биомикроскопия, офтальмоскопия прямая и обратная, а также с использованием линзы Гольдмана на щелевой лампе, фотографирование глазного дна (с использованием линзы Гольдмана при расположении дистрофии у ora serrata), проводился цифровой анализ полученного мультиспектрального изображения глазного дна с использованием компьютерной программы для обработки и анализа цифровой фотографии.

Таблица.1

Распределение по возрасту пациентов с близорукостью.

Таблица.2

Распределение групп пациентов по степени близорукости.

Метод основан на оценке цветного цифрового изображения глазного дна с помощью существующей компьютерной программы анализа цифровых изображений. Алгоритм действий исследователя следующий: на полученном цветном мультиспектральном изображении глазного дна выделяют участок неизменённой ткани сетчатки. Для данного участка стоятся диаграммы красного и синего цветов и оценивают медиану по данным приведённых диаграмм. Далее оценивается колориметрическое соотношение, которое вычисляется путём деления числового значения медианы красного цвета на числовое значение медианы синего цвета. Затем выделяют участок, который необходимо исследовать. Алгоритм действий тот же. При оценке полученных цифровых фотографий 418 глаз были определены цифровые критерии для основных цветов RGB изображения: красного и синего. 1 - колориметрическое отношение для неизмененного участка должно находиться в интервале от 4,0 до 8,9 ед. 2 - колориметрическое отношение для измененного участка находится в интервале от 1,0 до 3,9 ед. 3 – значение колориметрического отношения измененного участка сетчатки должно быть меньше значения колориметрического отношения для неизмененного участка. Последний критерий является обязательным условием при оценке дистрофического процесса в стекловидном теле и на периферии сетчатки.

Предложенный метод оценки цветного мультиспектрального изображения глазного дна позволяет также проводить мониторинг за течением дистрофических изменений сетчатки, оценивая. Система мониторинга осуществляется следующим образом: цветное цифровое изображение глазного дна анализируют с помощью компьютерной программы для обработки цифровых изображений. Выделив цветное изображение глазного дна, оцениваем количество пикселов, составляющих данное изображение. Далее выделяем исследуемый участок сетчатки, оцениваем количество пикселов, составляющих данный участок. Процент поражения выражается отношением количества пикселов, занятых дистрофическим поражением, к общему количеству пикселов изображения глазного дна. Полученное значение может быть выражено в долях или в процентах. Данный способ применения предложенного метода позволят осуществлять мониторинг за состоянием периферических хориоретинальных дистрофий.

Приведённый метод оценки процента поражения позволяет объективно

оценивать изменения дистрофического характера, как в стекловидном теле, так и на периферии глазного дна. Важно отметить, что глаз исследователя не способен воспринять и объективно, достоверно оценить незначительные изменения формы и размеров поражения, что в случае витреоретинальными дистрофиями достаточно важно и позволяет вовремя провести профилактические мероприятия и оценить их эффективность. Кроме того предложенный метод позволяет архивировать данные, что позволяет передавать их как пациенту, так и экспертам-офтальмологам. Это значительно повышает уровень диагностики дистрофических изменений на периферии глазного дна.

Диагностическую значимость предложенного метода оценивали по результатам проведенного профилактического лечения данной патологии. Виды проводимого лечения: консервативное и хирургическое. Консервативное лечение состояло из выполнения физиотерапевтических процедур и поддерживающей терапии. Физиотерапевтические процедуры начинали с коррекции трофических нарушений, для чего назначали магнитофорез сермиона, трентала, и эмоксипина. Одновременно проводился эндоназальный электрофорез одного из лекарственных препаратов: но-шпы, 0,5% раствора прозерина, 2% раствора хлористого кальция, аскорбиновой и никотиновой кислот. По показаниям (тканевые препараты не назначались пациентам до 18 лет) проведение ванночкового электрофореза биогенных стимуляторов (алоэ, стекловидное тело) в сочетании с хлористым кальцием. При небольших степенях миопии, сопровождающимися, как правило, аккомодационными нарушениями, проведение курсов трансконъюктивальной электростимуляции в сочетании с локальной баротерапией и электрорефлексотерапией. На более поздних стадиях, особенно при наличии хориоретинальных изменениях, показана чрезкожная электростимуляция. При начальной стадии близорукости выполнялась также лазерстимулирующая терапии на область цилиарного тела. При всех степенях миопии с хориоретинальными изменениями выполнялся эндоназальный электрофорез рибофлавина – мононуклеотида, трентала, а также ванночковый электрофорез 10% раствора реополиглюкина (как с анода, так и с катода). Поддерживающая терапия состояла из перорального приёма препаратов и внутримышечных инъекций, направленных также на улучшение процессов оксигенации и репарации. В основном применялись препараты: гистохром, ретиноламин, эмоксипин, ксантинола никотинат, трентал, действие которых направленно на улучшение трофики ткани сетчатки и повышение эффективности микроциркуляторного кровообращения. Комбинированное использование биогенных стимуляторов и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение с инстилляциями и парабульбарными инъекциями ретинопротективных препаратов, к которым относятся эмоксипин, ретиноламин, гистохром и другие, позволяет значительно повысить эффективность консервативного лечения, и при непосредственном участии пациента увеличить продолжительность стабилизации течения близорукости и её осложнений.

Хирургическое лечение было представлено отграничивающей профилактической лазерной коагуляцией сетчатки. Она проводилась во всех случаях экваториального расположения хориоретинальных дистрофий; при наличии сквозных разрывов сопровождающихся тракцией как витреоретинальной, так и эпиретинальной, либо с локальной отслойкой сетчатки до 10% её площади; при всех сквозных дефектах сетчатки без локальной отслойки сетчатки; при псевдоразрывах и тракциях, возникающих на фоне дистрофии «решётчатой» и «след улитки»; при отслойках сетчатки не превышающих 2-х квадрантов, а также расположенных в нижних отделах глазного дна (при небольшом количестве субретинальной жидкости). Лазерная коагуляция сетчатки не проводилась при: микрокистозной дистрофии, инееобразной; дистрофии по типу «булыжной мостовой», параоральной пигментной дистрофии.

Важной задачей нашего клинического исследования стало также изучение связи между основными факторами, воздействующим на организм (степень миопии, возраст пациента) и параметром-откликом на это воздействие (развитие дистрофических изменений на сетчатке и в стекловидном теле), а также моделирование этого параметра в зависимости от степени действующего факторы. Данную задачу можно решить, используя метод корреляционного анализа. Для оценки степени взаимосвязи служил коэффициент корреляции (r). Сила связи оценивалась следующим образом: при (абсолютная величина) r<0,3 – как слабая; при 0,3r0,7 – как умеренная; при r>0,7 – как сильная линейная связь. Направление (прямая или обратная) измеряется от 0 до -1 (строгая обратная линейная зависимость) до 0 до 1 (строгая прямая пропорциональная зависимость). При значении 0 – линейной связи между выборками нет. При помощи критерия Стьюдента (t) находили вероятность, что оба средних значения выборок относится к одной и той же совокупности. Если эта вероятность ниже уровня значимости (p<0,05), то принято считать, что выборки относятся к двум разным совокупностям. Статистическая значимость возрастает при p<0,01 и p<0,001. Для оценки значимости различия частот наблюдения изучаемого признака в нескольких независимых группах нами использован – 2. Мы сравнивали рассчитанное значение 2 с критическими значениями 205, 201, 2001, которые были взяты из таблиц по уровням значимости p=0,05;0,01;0,001 и числу степеней свободы n=(m-1)(s-1), где m-число сравниваемых групп, s-число уровней изучаемого признака. Оценку проводили при числе наблюдений 5. Достоверность влияния на исходы лазерных вмешательств факторов риска: локализация и площадь дистрофии, оценивали при помощи: 2 (если ни один из исследуемых показателей не был ниже 4; 2 с поправкой Йетса (если хотя бы один из показателей был ниже 4, а общее число наблюдений больше 30; F- критерий Фишера (если хотя бы 1 из показателей был ниже 4, а общее число наблюдений меньше 30).

Для подтверждения диагностической значимости предложенного метода были определены чувствительность и специфичность по формулам: Чувствительность=Истинно-положительные/(истинно-положительные+ложно-отрицательные), специфичность = истинно-отрицательные/(истинно-отрицательные+ложно-положительные).

Результаты исследования.

Изучение частоты хориоретинальных дистрофических изменений на периферии сетчатки при близорукости в возрастных группах

от 15 до 65 лет.

Предложенный метод цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна использован с целью статистического исследования частоты хориоретинальных дистрофий, а также установления корреляционной зависимости их частоты от возраста пациентов. Проанализировано 342 глаза (180 глаз женщин и 162 глаза мужчин), в возрасте от 15 до 65 лет, которые были распределены на возрастные группы.

Отмечено, что характерной для исследуемой выборки является дистрофия в виде «след улитки», частота которой составила 14,1% от общего числа обследованных пациентов (р<0,05); клапанные и дырчатые разрывы сетчатки занимают второе место и составляют 9,6% и 9,4% соответственно, что достоверно ниже частоты дистрофии в виде «след улитки» (при n30 и p0,05). Витреоретинальные дистрофии в виде инеобразной, кистозной, гиперпигментации достоверно чаще, чем хориоретинальные дистрофии встречаются в отобранной группе пациентов и составляют 53,2% (n30,p0,05). «Решётчатая» дистрофия была выявлена в 4,7% случаев на обследованных 342 глазах (табл.1).

Отмечена обратная корреляционная связь для дистрофии «след улитки» и «решётчатой» дистрофии, для которых корреляционный коэффициент составил r = -0,94 и -0,89 соответственно (p<0,05) (рис.1). Для клапанного и дырчатого разрывов выраженной корреляционной зависимости от возраста пациента определено не было, так как r = -0,2 и -0,14 соответственно (p>0,05). Для менее значимых видов периферических дистрофий сетчатки было установлено, что витреохориоретинальные дистрофии имеют прямую корреляционную зависимость от возраста пациента, так как их корреляционный коэффициент r = 0,92 (p<0,01).

Таблица 1.

Частота хориоретинальных дистрофий сетчатки в различных возрастных группах при близорукости.

Виды дистрофии/возраст. группы	I	II		III	IV	Всего
	Количество глаз - % от общего числа обследованных
Клапанный разрыв	15-11,3	5-7,1		4-9,5	9-9,4	33-9,6
Дырчатый разрыв	10-7,5	9-12,9		8-19,1	5-5,2	32-9,4
«Решётчатая» дистрофия	10-7,5	3-4,3		1-2,4	2-2,0	16-4,7
Дистрофия «След улитки»	34-25,6	9-12,9		3-7,1	2-2,0	48-14,1
Хориоретинальные дистрофии	9-3,0	5-7,1		4-9,5	2-2,0	20-5,8
Витреохориоретинальные дистрофии	53-41,3	37-55,7		22-52,4	70-73,2	182-53,2

Рис. 1 Корреляционные зависимости дистрофии «след улитки» и «решётчатой» от возраста пациента.

Для хориоретинальных дистрофий корреляционной связи с возрастом пациента установить не удалось, так как r = -0,15 (p>0,05).

В нашей работе мы также оценили распределение периферических дистрофических изменений глазного дна в группах пациентов при миопии различной степени. Было отмечено, что выраженную обратную линейную зависимость от степени миопии имеет «решётчатая» дистрофия (r=-0,82, при p<0,01) и дистрофия «след улитки» (r = -0,56, при p=0,05). При разрывах сетчатки отмечена слабая прямопропорциональная зависимость от степень миопии (r=0,4, при p=0,05). В результате проведенного изучения частоты хориоретинальных дистрофий достоверно были выявлены различия в представленных группах с миопией различной степени при дистрофиях «решётчатой» и «след улитки» (р<0,001 и p<0,05 соответственно), а также при различных формах хориоретинальных дистрофий (р<0,001). При клапанных и дырчатых разрывах, а также при витреохориоретинальных дистрофиях достоверного различия в группах с миопией разной степени выявить не удалось.

Чувствительность предложенного метода составила 0,98, специфичность при различных видах дистрофических изменений 0,75.

Оценка характера и динамики изменений стекловидного тела при близорукости.

Во всех возрастных группах на 342 глазах с близорукостью различной степени нами было оценено состояние стекловидного тела. В ходе проводимого исследования нами также использовался метод цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна. Оценка полученных данных сопоставлялась с результатами офтальмоскопии с линзой Гольдмана. Кроме того, динамика дистрофических изменений в стекловидном теле оценивалась с помощью предложенного метода по измененению размеров патологического очага относительного всего цветного изображения. Предложена следующая схема оценки дистрофических изменений стекловидного тела: изменения базиса стекловидного тела (нитчатая деструкция, тракции), изменение централных отделов (взвесь, конденсат), сочетанные изменения, изменения в задней гиалоидной мембране. В обследуемой группе пациентов изменения базиса были отмечены на 133 глазах (38,9%); изменения в центральных отделах стекловидного тела на 70 глазах (12,5%); на 42 глазах (12,3%) был выявлен смешанный харарктер дистрофических изменений стекловидного тела; изменения в задней гиалоидной мембране были представлены на 97 глаз (28,4%). Нами было достоверно отмечено (р<0,05) следующее распределение дистрофических изменений в СТ у пациентов с близорукостью в возрастных группах от 15 до 65 лет: изменения базиса стекловидного тела наиболее характерны для II возрастной группы и отмечены на 38 глазах ( 55,1%, при p<0,05); изменение в центральных отделах стекловидного тела - для I возрастной группы и были отмечены на 42 глазах (30,2%); смешанный характер изменений в стекловидном теле, как и изменения в задней гиалоидной мембране отмечены в основном в возрасте 53,5±2,0 (IV группа) p<0,05 на 19 и 61 глазу (20,9% и 67,0% соответственно). По степени близорукости распределение развития дистрофических изменений в стекловидном теле было следующим: изменения базиса стекловидного тела наиболее характерно для миопии слабой и средней степеней отмечено на 39 (67,2%) и 42 глазах (53,2%) соответственно (p<0,05). Центральные отделы были изменены в основном при близорукости высокой степени и были выявлены на 56 глазах (27,3%). Смешанный характер изменений стекловидного тела был практически в равной степени характерен для всех степеней близорукости (от 16,4% до 17,3%). Изменения в задней гиалоидной мембране стекловидного тела, со значительным преобладанием, были отмечены в случаях близорукости высокой степени и была выявлена на 78 глазах(38,0%) при p<0,05. Важно отметить, что с ростом близорукости чатота изменений в задней гиалоидной мембране увеличивается.

Важным этапом нашего клинического исследования с использованием предложенного цифрового метода оценки изменений стекловидного тела стала оценка частоты развития дистрофических изменений в зависимости от возраста и степени миопии. Проведенный корреляционный анализ показал, что в исследуемой группе пациентов существует прямая корреляционная зависимость от возраста пациента для смешанного характера дистрофических изменений (r=0,84, p<0,01) и от степени миопии для изменений в задней гиалоидной мембране (r=0,98, p<0,001) (рис.2).

Также в нашем исследовании мы оценили изменения стекловидного тела при прогрессировании близорукости.

Рис.2 Корреляционные зависимости от возраста пациента для смешанного характера изменений в стекловидном теле и от степени миопии для изменений в задней гиалоидной мембране.

Из обследуемых 342 глаз: слабая степень - прогрессирование было отмечено в 62,1%, средняя степень – в 51,9% случаев, высокая - в 31,2% случаев. Таким образом, наиболее часто в ходе нашего исследования прогрессировала миопия слабой степени. Изменения стекловидного тела, характерные для прогрессирования были следующими: изменение базиса стекловидного тела отмечено на 59 глазах (41,8%) при p<0,05, смешанный характер дистрофических изменений на 20 глазах (14,2%) p<0,05. Для стабильного течения миопии характерными изменениями стали: изменения в задней гиалоидной мембране стекловидного тела – 59 глаз (29,4%) p<0,05 и изменения в центральных отделах стекловидного тела – 46 глаз (22,9%). Далее мы оценили изменения стекловидного тела при прогрессировании близорукости различной степени. При прогрессировании миопии слабой степени отмечен рост изменений в центральных отделах стекловидного тела более чем в 1,5 раза по сравнению с их частотой при стабильном течении миопии. Важно отметить, что используя 2 распределение частоты различного вида дистрофических изменений в стекловидном теле при миопии слабой степени недостоверно (р>0,05). При оценке изменений стекловидного тела при миопии средней степени в зависимости от прогрессирования процесса была установлена достоверные отличия в приведённых выборках, так как 2 =0,0009, что меньше уровня значимости. Следовательно, показателями прогрессирования процесса являются следующие изменения в стекловидном теле: изменения в задней гиалоидной мембране – 10 глаз (24,4%), смешанный характер дистрофических изменений – 8 глаз (19,5%) и, в меньшей степени, – изменения в центральных отделах - 6 глаз (14,6%). Достоверно оценена была и динамика дистрофических изменений в стекловидном теле при миопии высокой степени в зависимости от прогрессирования процесса, так как 2 =0,0004, что меньше уровня значимости, представленного в виде р=0,005. Таким образом, характерными для миопии высокой степени при прогрессирующем течении являются изменения в задней гиалоидной мембране – 25 глаз (39,1%) и изменение базиса – 18 глаз (28,1%). В ходе нашего исследования было установлено, что миопия высокой степени может протекать стабильно и при наличии изменений стекловидного тела. Использование полученных данных позволит значительно повысить эффективность диагностики и прогнозирование течения миопии.

Критериии оценки результатов цифрового анализа цветного мультиспектрального изображения глазного дня у пациентов с хорио(витрео)ретинальными дистрофиями.

В ходе проводимого нами исследования по изучению частоты и характера дистрофических изменений на глазном дне и в стекловидном теле были определены критерии оценки результатов цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна для пациентов витреохориоретинальными дистрофиями.

Основным критерием оценки результатов методом цифрового анализа является колориметрический индекс, представляющий собой отношение числового значения медианы красного цвета к числовому значению медианы синего цвета, представленных на диаграммах соответствующих выделенных участков. В результате проведённого исследования было установлено, что наиболее характерно значение колориметрического индекса - 3,9 ед. и более для участка неизменённой ткани сетчатки. В случае если предполагаемый выделенный участок здоровой тани сетчатки имеет колориметрический индекс меньше 3,9 ед., при этом условии значение приобретает снижение данного индекса при расчёте его для патологически изменённого участка сетчатой оболочки глаза. В основном снижение колориметрического индекса ниже 3,9 ед. характерно для разрывов сетчатки. Данные патологические изменения на периферии сетчатки и при офтальмоскопическом исследовани обычно не представляют значительных сложностей. Применение колориметрического индекса приобретает особую значимость в случаях формирования дистрофий «след улитки», «решётчатой», а также формирования изменения в стекловидном теле: появление взвеси, конденсата, нитчатой деструкции. Первые признаки формирования дистрофических изменений в стекловидном теле, а также на сетчатки часто не воспринимаются при офтальмоскопическом исследовании, необходимо применение детального биомикроскопического и офтальмоскопического исследования с использованием линзы Гольдмана, а также ультразвукового исследования и фоторегистрация полученных результатов для оценки необходимости проведения профилактического лечения.

В случае анализа дианамики и осуществления мониторинга за дистрофическими процессами на глазном дне и в стекловидном теле цифровой метод оценки мультиспектрального изображения используется с целью вычисления процента дистрофического поражения в стекловидном теле и на глазном дне. Важно отметить, что производимые вычисления на одном и томже офтальмологическом оборудовании позволяют сократить данное исследования. В случае динамической оценки площади в долевом или процентном отношении значительно повышается достоверность полученных результатов. С целью подтверждения диагностической значимости предложенного метода цифровой оценки мультиспектрального изображения глазного дна нами была проведена оценка результатов профилактического лечения у пациентов с миопией в различных возрастных группах.

Оценка эффективности предложенного метода цифрового анализа мультиспектрального изхображения глазного дна по результатам проведённого профилактического лечения.

С целью оценки эффективности предложенного метода цифровго анализа мультиспектрального изображения глазного дна нами был проведён анализ исходов лазерной коагуляции. Мы проанализировали 254 глаза с проведенной лазерной коагуляцией сетчатки.

Разрывы сетчатки (клапанные и дырчатые) были коагулированы на 63 глазах из 65 глаз. На 2 глазах показаний для лазерной коагуляции сетчатки не было в связи с тем, что это были атрофические отверстия с явлениями самоотграничения, расположены параорально. Анализ 63 глаз с разрывами сетчатки после проведённого комплексного лечения показал, что эффективность комплексного лечения достоверно выше при разрывах сетчатки и составляет 8,5%. После проведённого комплексного лечения в течение всего срока наблюдения (3,5 года) стабильная динамика была отмечена как при клапанных (симптоматических и асимптоматических), так и при дырчатых разрывах сетчатки. Анализ динамики состояния глазного дна с разрывами сетчатки на периферии оценивалась, кроме стандартных методов офтальмоскопии, с помощью оценки процента дистрофического поражения, который в случаях разрывов сетчтаки cтатистически достоверно не изменялся (р<0,01)

В нашей работе предложенным методом цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна была оценена эффективность лазерного и консервативного лечения при различных видах витреоретинальных дистрофий: дистрофия «решётчатая», «след улитки», очаги Гартнера, мелкокистозная, хориоретинальные очаги с витреоретинальными тракциями, гиперпигментация. Комплексное лечение было проведено на 178 глазах, из которых 114 глаз с различными формами витреоретинальных дистрофий, 48 глаз с дистрофией «след улитки» и 16 глаз с «решётчатой» дистрофией. Достоверно была отмечена эффективность проведённого комплексного лечения в случае витреоретинальных дистрофий, как в случае стабилизации процесса, так и в случае снижения процента прогрессирования и составила 5,8%.

Было установлено также, что эффективность проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от локализации патологического процесса на периферии глазного дна. Проанализировав результаты комплексного лечения в зависимости от локализации витреоретинальных дистрофий было достоверно отмечено, что эффективность выше в случае экваториального расположения дистрофических изменений сетчатки и составляет в случае стабилизации процесса 4,5%. В случае параорального расположения витреохориоретинальных дистрофий достоверного различия между выборками отмечено не было (p>0,05).

Сравнительный анализ результатов лечения витреоретинальных дистрофий в зависимости от их локализации показал, что применение поддерживающей терапии позволяет значительно повысить эффективность лечебных мероприятий, в особенности, в отношении экваториально расположенных форм. Консервативная терапия в виде физиотерапевтического и медикаметозного лечения, в свою очередь, может быть высоко эффективна и в качестве самостоятельной терапии при различных видах витрео – и хориоретинальных дистрофий.

Нами также было проведено динамическое наблюдение 88 глаз с хориоретинальными дистрофиями предложенным методом цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна, который позволяет проводить объективный мониторинг за состоянием дистрофических изменений. При статистической оценке эффективности проводимой консервативной терапии достоверной связи в результатах контрольной и исследуемых групп при параоральном расположении дистрофических изменений установлено не было (р0,05) (по изменению площади, занимаемой дистрофией). При экваториальной локализации дистрофии нами было отмечено достоверное отличие по сравнению с контрольной группой как в случае стабильного течения, так и в случае прогрессирования патологических процессов на глазном дне.Стабильное течение и снижение прогрессирования патологического процесса отмечено в 11,1% случаев (p<0,01).

Таким образом, приведённые выше данные свидетельствуют о необходимости проведения адекватного, обоснованного и своевременного лечения, как профилактической лазерной коагуляции сетчатки, так консервативного лечения, в особенности при экваториальных формах периферических дистрофических изменений сетчатки. Все это возможно лишь при высоком уровне диагностики и мониторинга за патологическими процессами на глзном дне и в стекловидном теле. Предложенный метод цифрового анализа дистрофических изменений в стекловидном теле и на периферии глазного дна позволяет не только повысить диагностику данной патологии, но и проводить адекватный мониторинг данных изменений. Применение предложенного метода цифровой оценки изменений стекловидного тела и периферических отделов сетчатки по мультиспектральному изображению глазного дна позволит в дальнейшем дифференцировать патологические изменения, а также объетивно определить граныци для проведения лазерной коагуляции.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа клинической картины глазного дна 209 пациентов с миопией различной степени (418 глаз) разработан метод неинвазивной диагностики периферических хориоретинальных дистрофий при миопии, в основе которого лежит цифровой анализ мультиспектрального цветного изображения глазного дна и стекловидного тела, сопоставляемый с офтальмоскопической клинической картиной;
2. При цифровом анализе мультиспектрального изображения глазного дна выявлены статистически значимые обратные корреляционные зависимости между возрастом и степенью миопии для дистрофии «след улитки» (r=-0,82 и r=-0,94, p<0,01) и «решётчатой» дистрофии (r=-0,56, r=-0,89, p<0,05), основной параметрической характеристикой для которых было увеличения компоненты синего цвета в исследуемых колориметрических индексах.
3. Разработан подход к оценке характера и динамики изменений стекловидного тела, позволивший установить выраженнуюпрямую корреляционную связь смешанного характера дистрофических изменений структуры стекловидного тела и возрастом пациента (r=0,84, p<0,01) и для степени миопии и изменений в задней гиалоидной мембране (r=0,98, p<0,001).
4. Разработаны критерии оценки результатов цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна, ведущими из которых являются уменьшение компоненты красного цвета и значение колориметрического индекса менее 3,9 ед. для патологически изменённого участка, а также увеличение размера дистрофического поражения, выраженного в процентном отношении пикселов патологического очага к общему числу пикселов изображения глазного дна.
5. Доказана диагностическая значимость предложенного метода цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна по результатам проведённого профилактического лечения у пациентов с миопией в различных возрастных группах. Использование предложенного метода в процессе динамического наблюдения групп пациентов позволило достоверно оценить эффективность проводимого комплексного лечения, что выражалось в снижении процента прогрессирования в случаях экваториально расположенных хориоретинальных дистрофий (2=6,3, при р<0,001).

Практические рекомендации:

1. Предложенный метод цифрового анализа мультиспектрального изображения глазного дна, включающий оценку колориметрических показателей и процента дистрофического поражения стекловидного тела и сетчатки, позволяет проводить диагностику патологических изменений на основании предложенных цифровых критериев и осуществлять мониторинг за их течением, что дает возможность провести своевременное и адекватное лечение.

2. Основные диагностические критерии цифрового метода мультиспектральной оценки являются ориентировочными и при низком качестве визуализации хориоретинального очага не исключают проведение офтальмоскопической оценки с помощью дополнительных методов.

3. Использование предложенного способа цифровой оценки процента поражения в стекловидном теле и на периферии глазного дна позволяет достоверно и объективно оценивать динамику дистрофического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Батманов Ю.Е., Баринова К.О. Частота встречаемости периферических хориоретинальных дистрофий сетчатки при различных видах рефракции. – Материалы10-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва 2007 г., с. 15-16.
2. Батманов Ю.Е., Корнилова Е.А., Баринова К.О. Современные аспекты этиопатогенетического лечения близорукости. – Журнал «Глаз» №2, Москва 2008 г., с.17-21.
3. Батманов Ю.Е., Баринова К.О. Некоторые аспекты патогенеза и лечения близорукости. – Материалы VII Всероссийской школы офтальмолога, Москва 2008 г., с.490-498.
4. Батманов Ю.Е., Курченко С.И., Баринова К.О. Характерные дистрофические изменения глазного дна при эмметропии и миопии. – Материалы научно-практической конференции «Федоровские чтения», Москва 2008 г., с.64-65.
5. Батманов Ю.Е., Зыбин М.Е., Баринова К.О. Частота решётчатой дистрофии при эмметропии и близорукости в различных возрастных группах. – Материалы научно-практической конференции с международ. участием, Москва 2008 г., с.31-34.
6. Батманов Ю.Е., Баринова К.О. Возрастные особенности хориоретинальных дистрофий при близорукости. – Журнал «Офтальмология» Т.5.№3, Москва 2008г., с.62-66.
7. Батманов Ю.Е., Эстрин Л.Г., Зыбин М.Е., Яшина О.Н., Баринова К.О. Эффективность лазерного лечения некоторых видов периферических дистрофических изменений сетчатки при близорукости. – Журнал «Офтальмология» Т.7 №3, Москва, 2010г., с. 14-17.