Оглы оптимизация тактики внутрисосудистого лечения больных с артериовенозными мальформациями iv и v градацией по spetzler-martin

На правах рукописи

БАЙРАМОВ

РАФАЭЛЬ РАФИГ ОГЛЫ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ

IV И V ГРАДАЦИЕЙ ПО SPETZLER-MARTIN »

14.01.18 – нейрохирургия.

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Никитин Павел Иванович

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук

профессор

Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Савелло Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «___» __________ 2011г. в «____» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___» ________ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) IV и V градацией по Spetzler-Martin является одним из наиболее сложных разделов эндоваскулярной нейрохирургии. Актуальность проблемы заключается в поздней диагностике вследствие длительности заболевания, обусловлена трудностями решения целого комплекса задач, включающих определение соответствия бассейнов кровоснабжения АВМ и клинического проявления, ангиоархитектоники, выбора приоритетного афферентного сосуда для выключения порции АВМ и тактики хирургического лечения.

Несмотря на существенное улучшение технического оснащения операций и современные достижения микрохирургии, результаты хирургического лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin остаются не вполне удовлетворительными в связи с распространением компартмента АВМ в функционально значимые зоны. В тоже время возникающие проблемы контроля состояния мозгового кровообращения при неизбежных перестройках после очередного этапа выключения АВМ подчеркивает актуальность лечения таких больных.

Некоторые авторы придерживаются мнения о консервативном ведении таких больных до клинического проявления заболевания кровоизлияниями (Han P.P., 2003; Guo W.Y., et al., 1993; Miyamoto S., et al., 2000; Marks M.P., et al., 1991; Spetzler R.F., Ponce F.A., 2010). Однако следует подчеркнуть, что ежегодный риск повторного кровоизлияния после выявления артериовенозной мальформации составляет 1,3-6% (Hofmeister C., et al., 2000; Picard L., еt al., 2001), а у пациентов с эпилептическими припадками 1,5-4% (Ляпакова М.О., 1999; Tasic G., 2008; Odra S.L., et al., 1990; Craford P.M., et al., 1986; Itayomo Y., et al., 1989).

При геморрагическом типе течения риск повторного кровоизлияния в течение первого года после манифестации составляет 32,9%, в последующем вероятность кровоизлияния 17,8%. При эпилептическом типе течения риск ежегодного кровоизлияния составляет 2,2% (Mast H., et al., 1997; Hartmann A., et al., 1998). Следует также отметить, что эпилептические припадки в 37-60% случаев имеют тенденцию к трансформации припадков в сложные с увеличением их частоты, а также к формированию нескольких очагов эпилептической активности (Панунцев В.С., 2007; Turjman F., et al., 1995). Наблюдение за больными с АВМ IV и V градацией Spetzler-Martin в течение 53 лет показал, что средний годовой показатель кровоизлияния составил 3,3%. В течение года после верифицированного кровоизлияния у 39% пациентов отмечена грубая инвалидизация, у 26% – летальный исход (Laasco A., et al., 2010).

Принимая во внимание распространенность данной группы больных, риск повторных кровоизлияний, эпилептические припадки и нарастающий неврологический дефицит, определение тактики хирургического лечения, несомненно, является задачей, для решения которой требуются вмешательства многих специалистов (нейрохирургов, радиологов, неврологов).

В настоящее время существуют три основные направления в лечении больных с большими и гигантскими артериовенозными мальформациями: микрохирургическое удаление, внутрисосудистая эмболизация и радиохирургия. Выбор тактики хирургического лечения мальформаций I- III градаций по Spetzler-Martin является вопросом практически решенным. Она остается до конца не разработанной при АВМ IV и V градации.

Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими артериовенозными мальформациями чревато высокой инвалидизацией (25,6%) и летальностью (7,7%), а ежегодный риск отсроченного кровоизлияния составляет до 12,8% (Morgan M.K., et al., 2003). Ежегодный риск кровоизлияния составил 2,4%, который увеличивается в течение ближайших 5 лет (Hernesniemi J., 2008). Неврологические выпадения после хирургического удаления мальформаций возникли у больных с IV градации по Spetzler-Martin в 22-30%, V – в 17% случаях (Hamilton M., еt al., 1994; Christopher S.O., et al., 2001; Han P.P., et al., 2003).

Несмотря на развитие современной радиохирургии, лечение больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin не приемлемо в связи с большими размерами площади воздействия (Jae-Gyun Ch., et al., 2008; Chang J.H., et al., 2001; Choi J.S., et al., 1997; hoi S.K., et al., 2004; Kang K.S., et al., 2002; Inoue H.K., 2006; Izawa M., et al., 2005; Sung H.L., et al., 2009).

Поэтапное выключение мальформации из кровообращения с целью избежания «синдрома прорыва нормального перфузионного давления» при одномоментном выключении является равноправным методом лечения таких больных (Spetzler R., Zabramsky R., 1990).

Предварительная эмболизация мальформации с последующим ее удалением в настоящий момент является одним из распространенных методик лечения, однако, частота осложнений и летальности при IV и V градации остаются высокими (Sinclair J., et al., 2005; Chang S.D., et al., 2003; Hernesniemi J., 2008; Zhao J., 2004).

На основании анализа гемодинамических, анатомических, клинических особенностей больших и гигантских мальформаций проводится поэтапное снижение кровотока, контроль радикальности (Никитин П.И., 2000).

Есть ясная корреляция между ангиоархитектоникой АВМ и типом клинического проявления заболевания, что имеет значение при выборе метода лечения и индивидуального подбора больных (Mansmann U., et al., 2000; Berenstein A., et al., 2004).

Неотъемлемой частью эндоваскулярных вмешательств является выбор тактики на основании анализа ангиоархитектоники АВМ: выбор приоритетного афферентного сосуда, средств доставки и композиции для выключения мальформации из кровообращения. После предварительной эмболизации фистульной порции АВМ в последующем применяют микрохирургию либо радиохирургию (Yuki I., et al., 2010).

Используемый до настоящего времени гистоакрил (NBCA) имеет ряд недостатков, таких как плохое проникновение, вероятность окклюзии дренирующих вен. Частичная эмболизация АВМ гистоакрилом неоднозначно влияет на кровоизлияние и реваскуляризацию, частота последнего колеблется от 2% до 8,7% (Haw C.S., et al., 2006; Heidenreich J.O., et al., 2006; Raupp E.F., 2005; Wikholm G., et al., 2001).

По мнению большинства авторов, применение ONYX позволяет за одну эмболизацию выключить из кровообращения весь объем АВМ из-за легкого распространения композиции по строме мальформации. Это следует учитывать при планировании эмболизации и разделять ее на этапы для предотвращения прорыва нормального перфузионного давления у больных с высокопотоковым АВМ (Chang S.D., et al., 2003; Caramia F., et al., 2001).

На современном уровне развития интервенционной нейрорадиологии выбор инструментов и эмболизата не составляет больших трудностей. Так, процентное содержание EVON в Onyx позволяет разделять эту композицию на соответствующие Onyx18, 20, 34. Ряд авторов различные разновидности Onyx18 используют для эмболизации как фистульной, так и рацемозной порции. Для эмболизации фистульной порции во многих клиниках Европы используется Glubran2. Однако при анализе литературы применение сочетания различных по химическому составу композиций нам не встречалось.

С нашей точки зрения, поиск оптимальной тактики хирургического лечения больных с артериовенозными мальформациями IV и V градации по Spetzler-Martin на основании изучения ангиоархитектоники, клинического течения заболевания между этапами эндоваскулярных вмешательств (эпилептические припадки, вероятность повторного кровоизлияния), оценки трудоспособности, качества жизни пациентов, возможных причин реваскуляризации АВМ является задачей актуальной как для радиологов, так и нейрохирургов. Однако четких рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного выключения мальформации из кровообращения с учетом ангиографических показателей мальформации нам не встретилось. Поиск оптимальной методики внутрисосудистого лечения таких больных послужил основанием для проведения настоящего исследования, дизайном которого являлось сравнение.

Цель исследования

Оптимизация тактики многоэтапных внутрисосудистых эмболизаций АВМ IV и V градаций по Spetzler-Martin.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin в зависимости от строения тела мальформации.
2. Сравнить эффективность использования клеевых и неадгезивных композиций, а также их сочетания в эндоваскулярном лечении больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin.
3. Провести сравнительный анализ эффективности применения многоэтапных эмболизаций в двух группах на основании интегрированной оценки результатов лечения.
4. На основании изучения ангиоархитектоники тела АВМ усовершенствовать тактику эндоваскулярного лечения.

Научная новизна

Представлен детализированный сравнительный анализ эффективности применения гистоакрила, Onyx18 и их сочетания у пациентов с АВМ IV и V градацией Spetzler-Martin в отдаленном послеоперационном периоде. Показана достоверная зависимость манифестации заболевания от ангиоархитектоники. Определены особенности изменения клинического течения заболевания на основании оценки частоты эпилептических припадков и кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде. Предложена интегрированная оценка результатов многоэтапных эмболизаций. На основании анализа строения тела мальформации разработан алгоритм тактики поэтапного внутрисосудистого выключения АВМ IV и V градаций Spetzler-Martin.

Практическая значимость

На основании изучения ангиоархитектоники тела мальформации предложен дифференцированный подход к многоэтапным внутрисосудистым вмешательствам, направленный на выключение фистульного компонента с помощью смеси гистоакрила с липиодолом, рацемозного компонента – с помощью Onyx18. Предложена оценка результатов эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin на основании интеграции показателей индекса Бартела, шкалы исходов Глазго и степени радикальности выключения мальформации из кровообращения.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение многоэтапных внутрисосудистых вмешательств с учетом ангиоархитектоники является одним из оптимальных путей решения проблемы хирургического лечения больных с АВМ IV и V градаций по Spetzler-Martin.
2. Применение дифференцированного подхода к выбору эмболизата позволяет за меньшее число этапов достигнуть большей радикальности, снизить риск повторных кровоизлияний и частоту эпилептических припадков.
3. Интегрированная оценка результатов эндоваскулярных вмешательств позволяет анализировать степень радикальности выключения мальформации из кровообращения и социально-бытовую адаптацию больного.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения Мариинской больницы, лечебно-профилактическую работу отдела «Новые технологии в вертебрологии и нейрохирургии» ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России».

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендуемых Перечнем ВАК, 9 публикаций представлены в материалах научно- практических конференций. В работах изложены особенности клинического течения АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin, освещены вопросы выбора тактики лечения таких больных на основании тщательного анализа ангиоархитектоники, даны интегрированные оценки результатов хирургического лечения.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно- практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010» (Москва, 2010); 604-ом заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2010), заседании проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложение. Список литературы включает 212 источников, из них 24 – отечественных, 188 – иностранных авторов. В приложении представлены акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс, список обследованных и пролеченных больных. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 42 пациента с церебральными артериовенозными мальформациями IV и V градацией по Spetzler-Martin, находившиеся на лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 2006 по 2010гг.

Критериями подбора пациентов в исследовании были следующие:

1. Общее состояние больных удовлетворительное, компенсированное по витальным функциям
2. Артериовенозные мальформации IV и V градация по Spetzler-Martin
3. Анализ ангиоархитектоники до операции на основании селективной церебральной ангиографии, МСКТ-ангиографии, МР-ангиографии.
4. Многоэтапность внутрисосудистых вмешательств
5. Применение в качестве эмболизатов гистоакрила и Onyx18 (ev3).

В группу исследования вошли 35 (83,3%) пациентов с АВМ IV градацией и 7 (16,7%) с АВМ V градацией по Spetzler-Martin. Возраст больных составил от 14 до 56 лет, средний возраст 30 (M=30,5; m=1,7). Среди 20 (47,62%) мужчин и 22 (52,38%) женщин церебральные АВМ IV и V градацией Spetzler-Martin встречались у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет. В период с 2006 по 2010 гг. пациентам произведены многоэтапные эндоваскулярные вмешательства: 14 пациентам выполнены 2, 12 – 3, 9 – 4, 4 – 5, 3 – 6 и более этапов. Сроки между этапами составили от 6 до 36 мес. В 69,06% случаев АВМ располагалась в полушариях головного мозга, в 23,8% имела вентрикулярное распространение с поражением глубинных отделов, в 7,14% имело место поражение полушарий мозжечка с распространением на стволовые структуры. Строение тела мальформации, объем, количество бассейнов, участвующих в кровоснабжении, и характер дренирования изучали по данным церебральной ангиографии. Ангиографические параметры анализировались по классификации Yasargil MG., Valavanis A., (1998), Berenstein A. (2004). Преимущественно фистульное строение тела мальформации имелось у 6 (14,3%), рацемозное – у 33 (78,6%) и смешанное – у 3 (7,1%) пациентов. В 47,62% случаев тело АВМ имело концевое питание, в 52,38% – смешанное (концевое и транзитное) питание. АВМ дренировалась в ВСС у 4 (9,52%), у 7 (16,67%) больных – в глубокие вены мозга, у 2(4,76%) – в вену Галена, у 29 (69,05%) пациентов АВМ имела смешанное дренирование как в глубокие, так и в поверхностные вены мозга.

Геморрагический тип клинического течения (Зубков Ю.Н., 1990) отмечен у 7 (16,7%) пациентов, у 19 (45,2%) – эпилептический, у 15 (35,7%) – смешанный, у 1 (2,4%) – ишемический. Из 15 больных со смешанным типом течения АВМ у 6 (40%) пациентов с первичным эпилептическими типом отмечалось развитие кровоизлияний, у 9 (60%) первичным с геморрагическим типом течения – присоединение эпилептических припадков. Характер эпилептических припадков оценивался по Международной классификации (ВОЗ, 1981), по которой выделялись простые парциальные припадки (2,4%), первично-генерализованные припадки (4,7%), простые парциальные припадки с вторичной генерализацией (7,1%), вегетативно-висцеральные пароксизмы (7,1%), сложные парциальные (12%), зрительные пароксизмы (4,7%), а чаще всего встречались комбинация припадков (17%). Оценивали динамику частоты эпилептических припадков, их вид, структуру, длительность, характер постприпадочных выпадений. Приступы повторялись несколько раз в год у 7 (16,67%) пациентов, у 25 (59,53%) – несколько раз в месяц, у 2 (4,76%) – несколько раз в день. Субарахноидальные кровоизлияния распределялись по классификации Смирнова Ю.Д. (1983), по которой у 15,15% кровоизлияние было субарахноидальным, у 21,21% субарахноидально-паренхиматозным, у 6% – субарахноидально-вентрикулярное и у 6% – субарахнаидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

Методы лечения

Всем пациентам проведены многоэтапные эндоваскулярные вмешательства, при этом больные были разделены на две принципиально отличающиеся группы. В первую группу вошли 15 (35,7%) пациентов, которые были оперированы с применением принципа поэтапного выключения АВМ из кровотока и подбора эмболизата в зависимости от строения тела мальформации, во вторую группу вошли 27 (64,3%) пациентов, при эндоваскулярных вмешательствах у которых данная методика не применялась, и композиции использовались, как моноэмболизат. Изучение ангиоархитектоники проводилось на основании тщательного анализа суперселективных ангиограмм. Для эмболизации фистульного компартмента мальформации использовалась смесь гистоакрила с липиодолом в различном разведении в зависимости от скорости кровотока. Для эмболизации рацемозного компартмента использовали неадгезивную композицию Onyx18 (ev3).

Объем АВМ до операции и степень достигнутой радикальности вычисляли по формуле Tnnis W. Et al, 1966., Kandeli E.I. et al, 1985.

Vavm = 4/3 x a x b x c, где a, b, c – полуоси эллипса.

По степени радикальности оперативного вмешательства выделяли: тотальную эмболизацию – 95-100%, субтотальную – 75-94%, частичную 50-74% и частичное менее 50% объема АВМ.

Чтобы проанализировать результаты эпилептических припадков, нами использована классификация Engel J. (1983), которая характеризует динамику изменения частоты припадков после операции: I тип – отсутствие приступов, II тип – урежение приступов, III – отсутствие динамики частоты припадков, IV – увеличение частоты приступов.

Для эмболизации АВМ у 6 (14,3%) больных использовался только Onyx18, у 21 (50%) – только гистоакрил с липиодолом, у 15 (37,5%) – комбинация Onyx18 с гистоакрилом. При этом следует отметить, что эмболизаций с помощью Onyx18 было выполнено 36 (25,2%), гистоакрила – 104 (72,7%), одновременного применения Onyx18 и гистоакрила – 3 (2,1%).

Оценка результатов хирургического лечения проводилась на основании интегрального принципа, учитывающего клинико-неврологические и ангиографические параметры степени радикальности выключенной порции АВМ в отдаленном послеоперационном периоде. В табл. 1. представлен алгоритм оценки результата хирургического вмешательства.

Таблица 1

Оценка результатов эндоваскулярного лечения

Хороший	-тотальная эмболизация без неврологического дефицита -субтотальная эмболизация без неврологического дефицита -тотальная эмболизация с умеренно выраженной неврологической симптоматикой.
Удовлетворительный	-тотальная эмболизация с грубой неврологической симптоматикой; -субтотальная эмболизация с умеренно выраженной неврологической симптоматикой -частичная эмболизация без неврологического дефицита.
Плохой	- субтотальная эмболизация с грубой неврологической симптоматикой -частичная эмболизация с грубой неврологической симптоматикой; -частичная эмболизация с умеренно выраженной неврологической симптоматикой.

Клинико-неврологические параметры включали изменение типа течения, число кровоизлияний и частоты эпилептических припадков. К ангиографическим параметрам относились объем выключенной порции АВМ как между этапами, так и в отдаленном послеоперационном периоде, строение тела мальформации. Степень выраженности неврологической симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 и 36 мес. после операции) оценивали по индексу Бартела и шкале исходов Глазго. При этом грубой неврологической симптоматикой считалось 80 и меньше баллов по индексу Бартела и 3 балла по шкале исходов Глазго, а умеренно выраженной – 80-90 баллов по индексу Бартела и 4 балла по шкале исходов Глазго.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Реброва О.В., 2002).

Ангиоархитектоника АВМ

Анализ ангиографических параметров групп нашего исследования показал достоверную зависимость клинического проявления заболевания от строения тела мальформации. В первой группе эпилептический тип течения наблюдался у 10 (66,7%) пациентов с рацемозным строением тела АВМ. Геморрагический тип течения отмечен у 1 (6,7%) пациента с рацемозным строением, у 2 (13,3%) – с фистульным. Смешанный тип течения выявлен у 2 (13,3%) пациентов с рацемозным строением тела АВМ.

Во второй группе эпилептический тип течения наблюдался у 6 (22,2%) пациентов с рацемозным строением тела АВМ, у 3 (11,1%) – с рацемозно-фистульным. Геморрагический тип течения выявлен у 2 (7,4%) пациентов с рацемозным строением, у 2 (7,4%) – с фистульным. Смешанный тип течения наблюдался у 11 (40,8%) пациентов с рацемозным строением тела, у 2 (7,4%) – с фистульным. И только у 1 (3,7%) пациента с ишемическим типом течения было отмечено рацемозное строение тела АВМ.

При тщательном анализе строения тела мальформации по суперселективным ангиограмма у 16 пациентов с геморрагическим типом течения было выявлено наличие интранидальной аневризмы у 3 (18,75%) из них. Алгоритм эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV-V градацией по Spetzler-Martin на основании анализа строения тела мальформации представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV-V градацией по Spetzler-Martin.

Таким образом, тщательный анализ ангиографических показателей питания, дренирования и строения тела мальформации играет принципиальную роль в дифференциации клинического проявления. Это позволило оптимизировать тактику внутрисосудистого лечения больных с артериовенозными мальформациями IV и V градацией по Spetzler-Martin на основании учета ангиоархитектоники и использовать ее в настоящей работе, результаты которой представлены в соответствующей главе.

Результаты эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV и V градацией по градации Spetzler-Martin с помощью гистоакрила с липиодолом

В данную группу вошел 21 пациент с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin, находящихся в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2006 по 2010гг, которым было выполнено 67 внутрисосудистых эмболизаций с использованием смеси гистоакрила с липиодолом.

У 6 (66,7%) пациентов данной группы эпилептический тип течения проявлялся с рацемозным строением тела мальформации и у 3 (33,3%) – с рацемозно-фистульным. Смешанный тип течения отмечен у 10 пациентов с рацемозным и у 1 – с фистульным строением тела мальформации. Ишемический тип течения отмечен у 1 больного с рацемозным строением тела мальформации.

При применении смеси гистоакрила с липиодолом у большинства 14 (65%) пациентов было достигнуто частичное выключение объема АВМ.

За один этап эндоваскулярной эмболизации с помощью смеси гистоакрила с липиодолом удается выключить в среднем 44±0,04% от объема АВМ.

Интегрированная оценка неврологической симптоматики (индекс Бартела и шкала исходов Глазго) показала, что у 11 (52,4%) больных нарастания неврологической симптоматики не отмечено, у 6 (28,6%) выявлена умеренно выраженная и у 4 (19,1%) – грубая неврологическая симптоматика. При этом у 13 (62%) пациентов индекс Бартела составил 90-100 баллов, у 6 (28,6%) – от 80-90 баллов, у 2 (9,4%) – менее 80 баллов. Шкала исходов Глазго соответствовала 4 степени у 9 (43%) пациентов, 5 степени – у 12 (57%).

В отдаленном послеоперационном периоде, который прослеживался в течение от 6 до 36 мес., у 3 (7,4%) пациентов отмечены повторные кровоизлияния.

В данной группе больных характер и частота припадков не изменились в 40,4% случаев, тогда как полный регресс отмечен в 12,3% случаев.

Полученный результат эндоваскулярного лечения при использовании гистоакрила с липиодолом, основанный на совокупной оценке радикальности и неврологической симптоматики, представлен следующим образом: у 6 (28,6%) пациентов получен хороший, у 8 (38,1%) – удовлетворительный и у 7 (33,3%) – плохой результат.

Результаты эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler – Martin с помощью Onyx18

В отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им.проф. А.Л. Поленова применение Onyx18 в качестве нового эмболизирующего агента началось с октября 2008г. За этот период оперировано 6 больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin, которым применялись многоэтапные внутрисосудистые вмешательства.

В данной группе геморрагический тип течения отмечен у 2 больных с фистульным и у 2 с рацемозным строением тела мальформации. Смешанный тип течения выявлен у 1 больного с рацемозным и у 1 – фистульное строение тела мальформации.

За один этап эмболизации при использовании Onyx18 удается выключить порядка 63±0,08% от начального объема АВМ.

Применение Onyx18 позволило за 2 этапа у 2 и у 1 больного за 4 этапа достигнуть тотальной эмболизации (50%), субтотальной – у 2 больных за 2 этапа (33,3%) и у 1 одного пациента за 2 этапа достигнута частичная эмболизация (16,7%).

Интегрированная оценка неврологической симптоматики показала, что у 2 (33,3%) пациентов нарастания неврологической симптоматики не отмечено, у 3 (50%) выявлено умеренно выраженная и у 1 (16,7%) грубая неврологическая симптоматика. При этом у 2 обследованных (33,3%) индекс Бартела составил 90-100 баллов, у 3 (50%) – от 80-90 баллов, у 1 (16,7%) пациента – менее 80 баллов. Шкала исходов Глазго соответствовала 4 степени у 4 (66,7%) пациентов, 5 степени – у 2 (33,3%).

В данной группе больных характер и частота припадков не изменились в 14,3% случаев, тогда как полный регресс отмечен в 21,4% случаев.

У 5 (83,3%) пациентов получен хороший результат и у 1 (6,7%) – плохой.

Результаты эндоваскулярного лечения больных при использовании сочетания Onyx18 со смесью гистоакрила с липиодолом

Пациенты с АВМ IV и V градации по Spetzler-Martin, наблюдающиеся в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова c 2006 по 2010гг, изначально были оперированы с использованием смеси гистоакрила с липиодолом до появления Onyx18. При этом для эмболизации фистульной порции использовалась смесь гистоакрила с липиодолом с последующей эмболизацией рацемозной порции с помощью неадгезивной композицией Onyx18 (ev3).

У 10 больных с эпилептическим типом течения имелось рацемозное строение тела мальформации, геморрагический тип течения наблюдался у 1 больного с рацемозным и у 2 больных с фистульным, смешанный тип – у 2 больных с фистульным строение тела мальформации.

Сочетания эмболизатов позволило в 60% случаев достигнуть большей радикальности за 2-3 этапа внутрисосудистых вмешательств.

Использование предложенного дифференцированного подхода эмболизации позволяет выключить 53±0,04% от общего объема мальформации.

Интегрированная оценка неврологической симптоматики (индекс Бартела и шкала исходов Глазго) показал, что у 8 (53,3%) пациентов нарастания неврологической симптоматики не отмечено, у 7 (46,7%) выявлена умеренно выраженная неврологическая симптоматика. При этом у 10 (66,7%) больных индекс Бартела составил 90-100 баллов, у 5 (33,3%) – от 80 до 90 баллов, шкала исходов Глазго у 10 (66,7%) соответствовал 5 степени, у 5 (33,3%) – 4 степень.

Полный регресс припадков получен у 21,2% пациентов, тогда как у 19,2% изменений структуры и частоты эпилептических припадков не отмечено.

У 7 (47%) оперированных получен хороший результат, у 6 (40%) – удовлетворительный, у 2 (13%) – плохой.

Сравнительный анализ двух исследуемых групп больных

В двух группах исследования, принципиально отличающихся тактикой эндоваскулярного лечения, был проведен сравнительный анализ радикальности выключения мальформации из кровообращения в зависимости от числа этапов. Использование Onyx18 позволило достигнуть высокой радикальности (тотально/субтотально за 2 этапа достигнута у 4 (66,67%) пациентов (n=6)), тогда как при использовании гистоакрила с липиодолом радикальность ниже (тотально/субтотально за 2 – 3 этапа достигнута у 6 (28,57%) пациентов (n=21)). Сравнительный анализ радикальности в двух группах показал, что в первой группе (n=15) за 2-3 этапа у 9 (60%) пациентов получены тотальная/субтотальная эмболизации, тогда как во второй группе (n=27) тотальной/субтотальной эмболизации достигнуто за 2 – 3 этапа у 10 (37,03%) пациентов.

Сравнительный анализ объема выключенной порции АВМ за один этап внутрисосудистой эмболизации в зависимости от применяемого эмболизата показан на рис. 2. Применение Onyx18 (63±0,08%) позволяет за один этап выключить больший объем мальформации, по сравнению с гистоакрилом (44±0,04%) (p<0,005).

Рис. 2. Сравнительный анализ изменения объема выключенной порции АВМ за один этап эмболизации

Рис. 3. Сравнительный анализ итогового выключения объема мальформации в зависимости от эмболизата

Сравнительный анализ итогового выключения мальформации из кровообращения представлен на рис. 3. Для наглядной иллюстрации достоверных различий в двух группах, вторая группа была разделена в соответствии с применяемым эмболизатом. Как видно на рис. 3, применение Onyx18 достоверно позволяет выключить больший объем мальформации по сравнению с гистоакрилом (p<0.005).

Для сравнительного анализа изменений частоты эпилептических припадков была использована классификация Engel J. Как показано на рис. 4., применение дифференцированной тактики эмболизации мальформаций позволило достигнуть полного регресса эпилептических припадков у 21,1% пациента, снижение частоты припадков – у 25%, у 48,1% больных изменений эпилептических припадков не отмечено и только 5,8% больных выявлено увеличение частоты припадков. Во второй группе полный регресс эпилептических припадков отмечен у 14,1% больных, снижение частоты припадков – у 12,7%, у 50,7% пациентов изменений припадков не отмечено, у 22,5% больных наблюдалось увеличение частоты припадков (p<0.005).

Рис. 4. Сравнительный анализ динамики частоты эпилептических

припадков в двух группах

Риск повторных кровоизлияний является одной из опасных послеоперационных осложнений, определяющих целесообразность выбора той или иной тактики лечения мальформаций IV и V градацией по Spetzler-Martin. На рис. 5 показан риск повторного кровоизлияния при использовании предложенной методики лечения по сравнению с обычной. В первой группе повторные кровоизлияния были отмечены у 1 (2,4%) больного, в то время как во второй группе они были выявлены у 3 (7,4%) больных (p<0.005).

Рис. 5. Повторные кровоизлияния в зависимости от используемой

тактики внутрисосудистого лечения

Исходя из риска развития повторных кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде, изучение изменения типа клинического течения, с нашей точки зрения, также является актуальным. Однако сравнительный анализ изменения типа клинического течения до начала эндоваскулярного лечения и после многоэтапных вмешательств показал, что данный показатель не является достоверным критерием из-за малого числа наблюдений.

Сравнительный анализ интегрированной оценки результатов эндоваскулярного лечения больных, основанный на сочетании достигнутой итоговой радикальности и неврологической симптоматики, представлен на рис. 6. В первой группе отличный результат получен у 47%, удовлетворительный – 40% и плохой – у 13% больных. Во второй группе хороший результат получен у 40%, удовлетворительный – у 30% и плохой – у 30% больных.

Рис. 6. Интегрированная оценка результатов эндоваскулярного лечения в двух группах

Таким образом, дифференцированный подход при проведении эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV и V градации по Spetzler-Martin, в основе которого лежит определение хирургической тактики (сочетание эмболизатов) в зависимости от строения тела мальформации, позволяет достигнуть большей радикальности за меньшее число оперативных вмешательств. Данная методика также позволяет уменьшить частоту эпилептических припадков. Риск повторных кровоизлияний в двух группах больных был различным: в первой группе вероятность повторных кровоизлияний составила 2,4%, тогда как во второй группе она составила 7,4%. Интегрированная оценка результатов эндоваскулярного лечения, основанная на оценке неврологической симптоматики и степени достигнутой радикальности, наиболее полно отразила преимущества предложенной тактики лечения. Последняя позволила повысить число хороших результатов по сравнению с группой, где данная методика не применялась: в первой группе – 47% хороших результатов; во второй группе – 40% хороших результатов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ ангиоархитектоники АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin показал, что существует корреляция между строением тела мальформации и особенностями клинического течения: мальформации с преимущественно фистульным компонентом, а также имеющие интранидальную аневризму чаще проявляются кровоизлияниями, мальформации с преимущественно рацемозным строением – эпилептическими припадками.

2. Onyx18 (неадгезивная композиции) позволяет достигнуть большей радикальности, чем гистоакрил (клеевая композиция): применяя гистоакрил, за один этап внутрисосудистого вмешательства достигают выключение из кровообращения 44±0,04% объема мальформации, Onyx18 – 63±0,08%, сочетая два эмболизата – 53±0,04%.

3. После многоэтапных внутрисосудистых вмешательств радикальность выключения мальформации в группе, где применялась методика дифференцированного подхода к эмболизации АВМ, с учетом ангиоархитектоники достоверно была выше (тотальное выключение – у 26,7% больных, субтотальное – у 33,3%), чем в группе, где композиции применялись как моноэмболизаты (тотальное выключение – 11,1%, субтотальное – 26%).

4. Оценка частоты эпилептических припадков и кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде показал, что применение гистоакрила и Onyx18 как моноэмболизата достоверно не различаются, тогда как при применении их в сочетании частота кровоизлияний и эпилептических припадков в три раза ниже (в первой группе – 2,4%, во второй – 7,4%).

5. Применение предложенного алгоритма эндоваскулярного лечения АВМ с IV и V градацией по Spetzler-Martin на основании ангиоархитектоники позволяет существенно улучшить как показатель радикальности, так и снизить риск осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика церебральных артериовенозных мальформаций должна быть комплексной и включать современные методы нейровизуализации (МСКТ-Аг, МР-Аг, ПЭТ, СЦАГ). Лечение данной группы больных должно основываться на поэтапном выключении мальформации из кровообращения.

2. Многоэтапные внутрисосудистые эмболизации предпочтительнее выполнять с использованием рентгеновских операционных комплексов, позволяющих реконструировать 3D модель для тщательного анализа ангиографических параметров артериовенозной мальформации.

3. Для достижения большей радикальности выключения мальформации из кровообращения за меньшее число эндоваскулярных вмешательств, снижения риска повторных кровоизлияний в отдаленном послеоперационном периоде, а также для снижения частоты эпилептических припадков, целесообразным является применение дифференцированного подхода для лечения больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler-Martin.

4. Интегрированная оценка результатов эндоваскулярных вмешательств позволяет проследить динамику степени выключения мальформации из кровообращения, а также социально-бытовую адаптацию больного после многоэтапных операций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Байрамов, Р. Р. Оптимизация тактики эндоваскулярного лечения больных с большими и гигантскими артериовенозными мальформациями. / П.И. Никитин, Р.Р. Байрамов, В.С. Панунцев // Поленовские чтения: Материалы науч.–практ. конф. – СПб., – 2010. – С. 209–210.

2. Байрамов, Р. Р. Эмболизация артериовенозных мальформаций ONYX. / В.С. Панунцев, К.Ю. Орлов, Р.Р. Байрамов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы науч.–практ. конф. – СПб., – 2010. – С. 212.

3. Байрамов, Р. Р. Результаты эндоваскулярных вмешательств при больших и гигантских артериовенозных мальформациях. / Р.Р. Байрамов, П.И. Никитин, В.С. Панунцев, К.Ю. Орлов // Рос. Нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова – СПб., 2011. Т. 3. Спец. Выпуск. – С. 254–255.

4. Байрамов, Р. Р. Особенности эндоваскулярного лечения больных с АВМ IV – V градацией по Spetzler-Martin. / П.И. Никитин, Р.Р. Байрамов, В.С. Панунцев // Рос. Нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова – СПб., 2011. Том 3. Спец. Выпуск. – С. 273.

5. Байрамов, Р. Р. Оптимизация тактики эндоваскулярного лечения больных с большими и гигантскими церебральными артериовенозными мальформациями. / Р.Р. Байрамов, П.И. Никитин, В.С. Панунцев, К.Ю. Орлов // Якут. Мед. журн. – 2011. – Т. 1. – С. 50–58.

6. Байрамов, Р. Р. Эндоваскулярное лечение больных с ABM IV – V градацией Spetzler-Martin. / В.С. Панунцев, П.И. Никитин, К.Ю. Орлов, Р.Р. Байрамов, Р.Р. Гафуров // Рос. Нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. – 2011. – Т. 3 №2. – С. 36–39.

7. Байрамов, Р.Р. Особенности клинического течения больших и гигантских АВМ. / Р.Р. Байрамов, В.С. Панунцев, В.И. Никитин, К.Ю. Орлов, Л.В. Рожченко // Креат. хир. и онкол. – 2011. №3. – С. 35–38.

8. Байрамов, Р.Р. Современные аспекты лечения больных с большими и гигантскими церебральным артериовенозными мальформациями. / В.С. Панунцев, Р.Р. Байрамов, П.И. Никитин, К.Ю. Орлов // Материалы Всерос. конф. хир. и XVII съезд хир. Даг. – Махачкала., 2010. – С. 57.

9. Байрамов, Р. Р. Первый опыт эмболизации артериовенозных мальформаций ONYX. / В.С. Панунцев, К.Ю. Орлов, Р.Р. Байрамов и соавт. // Материалы Всерос. конф. хир. и XVII съезд хир. Даг. – Махачкала., 2010. – С. 58.

10. Байрамов, Р. Р. Применение ONYX в лечении больных с большими и гигантскими церебральными артериовенозными мальформациями / П.И. Никитин, Р.Р. Байрамов, В.С. Панунцев // Материалы IV Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010». – Москва., 2010. – С. 322.

11. Байрамов, Р. Р. Эмболизация артериовенозных мальформаций Onyx / В.С. Панунцев, К.Ю. Орлов, Р.Р. Байрамов и соавт. // Материалы IV Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010». – Москва., 2010. – С. 338–339.

12. Байрамов, Р. Р. Технические особенности эмболизации АВМ неадгезивной композицией ONYX / К.Ю. Орлов, В.С. Панунцев, Р.Р. Байрамов и соавт. // Международный журн. интервенционной кардиоангиологии. Материалы IV Рос. съезда интервенционных кардиоангиологов. – Москва., 2011. – С. 96.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВМ	артериовенозная мальформация
АВФ	артериовенозная фистула
ВАГ	вертебральная ангиография
ВВБ	вертебробазилярный бассейн
ВОЗ	всемирная организация здравоохранения
ВСА	внутренняя сонная артерия
ЗМА	задняя мозговая артерия
КАГ	каротидная ангиография
ЛСК	линейная скорость кровотока
МР-Аг	магнитно-резонансная ангиография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МСКТ	мультиспиральная компьютерная томография
НСА	наружная сонная артерия
ПМА	передняя мозговая артерия
ПЭТ	позитронно-эмиссионная томография
СКТ-Аг	спиральная компьютерная ангиография-ангиография
СМА	средняя мозговая артерия
СЦАГ	селективная церебральная ангиография
ТКДГ	транскраниальная допплерография
ЦНС	центральная нервная система
ЭОП	электронно-оптический прибор
ЭЭГ	электроэнцефалография
DMSO	диметил сульфоксид (dimethyl sulfoxide)
EVON	этилен-винил алкоголь ко-полимер (ethylene-vinyl alcohol copolymer)
GKS	гамма-нож хирургия (gamma-knife surgery)
HSRT	гипофракционная стереотаксическая радиотерапия (hypofractionated steriotactic radiotherapy)
KDR	кодирующий рецептор фактор
NBCA	N-бутил цианоакрилат (n-butyl cyanoacrylate)
OGS	шкала исходов Глазго (outcome Glasgow scale)
PCNA	пролиферативный клеточный антиген (proliferative colonial nuclear antigen)
VEGF	фактор роста эндотелия сосудов (vessels endothelial growth factor)