Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища
На правах рукописи
ГРИГОРЬЕВА
ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА
СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ
МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации» на кафедре акушерства и гинекологии.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Быстрицкая Тамара Сергеевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Казачкова Элла Алексеевна
Доктор медицинских наук, профессор Константинова Ольга Дмитриевна
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации»
Защита диссертации состоится «___» ____________ 2010 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «___» _____________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета:
доктор медицинских наук,
профессор Долгушина Валентина Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища изучено недостаточно (Базина М.И. с соавт., 2006).
Плацентарная недостаточность в структуре осложнений беременности составляет до 40% (Белоусов Д.М. 2007). Этиологические факторы этого осложнения изучены достаточно хорошо (Долгушина Н.В. с соавт., 2008). Плацентарная недостаточность у беременных c врожденными аномалиями развития матки и влагалища достигает 70%, что имеет первостепенное значение в перинатальной заболеваемости и смертности (Квиткина И.Г. 2009; Удодова Л.В. с соавт., 2005). Данные о состояния новорожденных единичны у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища (Гурьева В.А. с соавт. 2005; Лысяк Д.С. 2006; Елгина С.И. 2009). Имеются сведенья об осложнениях беременности у женщин, получивших и не получивших коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища (Киселев С.И. с соавт., 2006). Наиболее часто возникает угроза прерывания беременности, преждевременные роды, анемия ( Лаура Н.Б. с соавт., 2009). В их развитии не исключается роль сопутствующей гинекологической патологии: эндометриоза, ретенционных кист яичников, воспалительного процесса придатков матки
( Вихляева В.М. 2009).
В настоящее время получены новые данные в патогенезе плацентарной недостаточности, основанные на фундаментальных исследования (Климов В.А. 2008; Краснопольский В.И. 2007). Изучено состояние эндотелия при физиологической беременности и плацентарной недостаточности (Долгушина Н.В. с соавт., 2008). Эндотелиальная дисфункция, мутация и полиморфизм генов, нарушение баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиального фактора и фактора роста плаценты имеют значение в развитии плацентарной недостаточности (Климов В.А. 2008; Концеба Л.Н. с соавт., 2005).
Высокий риск нарушения плацентации и развития плода у беременных с врожденными аномалиями развития чаще объясняется морфологическими особенностями строения матки, которые заключаются в преобладании соединительной ткани, расположением мышечных пучков, недостаточном развитии рецепторного аппарата эндометрия (Киселев С.И. с соавт., 2009; Лаура Н.Б. с соавт. 2009). Нарушение плацентации, хроническая гиперкоагуляция, наличие антител к хорионическому гонадотропину и прогестерону являются причинами нарушения гемодинамики в сосудах хориальной пластинки и основных структур ворсинчатого хориона (Магометханова Д.М. с соавт., 2008; Эфендиева Д.И. 2007).
В связи с увеличением частоты аномалий развития половых органов у женщин, их коррекцией, направленной на сохранение репродуктивной функции, вопросы особенностей течения беременности, плацентации и функциональной способности плаценты имеют не только теоретическое, но и практическое значение. Необходимо продолжить исследования, направленные на раннюю диагностику и профилактику плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
Таким образом, актуальность проблемы определяется:
– увеличением количества беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища;
– высокой частотой осложнений беременности, родов и заболеваний у новорожденных;
– недостаточно изученным состоянием фетоплацентарной системы;
– необходимостью совершенствования профилактики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
Цель исследования
Совершенствование профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанное на прогностических и диагностических критериях плацентарной недостаточности, для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования
1. Изучить течение беременности, родов и их исходы у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
2. Определить частоту выявления эхографических признаков плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища в течении гестационного периода.
3. Исследовать состояние маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, оценить их роль в патогенезе плацентарной недостаточности.
4.Изучить функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища по содержанию плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.
5.Разработать алгоритм диагностики и профилактики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.
Научная новизна
Расширить представления о патогенетическом механизме формирования плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, который заключается в нарушении плацентации, снижении кровотока в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах и изменении уровня гормонов фетоплацентарной системы в сыворотке крови по триместрам.
Разработан метод прогнозирования и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища с применением дискриминантного уравнения, что позволяет проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.
Практическая значимость
Разработан алгоритм профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, основанный на оценке особенностей течения беременности и родов, мониторинге плацентарных гормонов в сыворотке крови и эхографической фетографии и плацентографии, состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Использование алгоритма позволит акушерам-гинекологам перинатальных центров, женских консультаций выделить группу «риска» по развитию плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, своевременно диагностировать плацентарную недостаточность согласно разработанных критериев, дифференцированно проводить профилактику и лечение.
Положения, выносимые на защиту:
1.У женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища, получивших коррекцию в подростковом и раннем репродуктивном возрасте, частота осложнений беременности встречается реже, чем у беременных без коррекции.
2.Механизм формирования плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища заключается в нарушении плацентации в первом триместре, увеличении резистентности маточных артерий и снижении в них кровотока, изменении уровня плацентарных гормонов при динамическом мониторинге.
3.Прогнозирование и ранняя диагностика плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища по показателям плацентарных гормонов с применением дискриминантного уравнения, позволяют проводить патогенетически обоснованную профилактику и лечение.
Апробация работы
Апробация состоялась на заседании центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия 14 мая 2010 года. Основные положения диссертации доложены на: VII, VIII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006, 2007); Русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2007); региональном обществе акушеров-гинекологов Амурской области (Благовещенск, 2006,2007); на II международной конференции и VII Китайско-русском Биомедицинском Форуме (Харбин, 2010); V – научно-практическом семинаре «Дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии (включая детскую гинекологию)» (Нерха, Испания, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 источника на русском языке и 72 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели изучено клиническое течение беременности, родов и послеродового периода у 136 женщин в том числе: у 106 с врожденными аномалиями развития (ВАР) матки и влагалища – I-я (основная группа) и у 30 без аномалий развития половых органов – II-я (группа сравнения). В основной группе выделено 3 подгруппы: I,а - 22 беременные после хирургическая коррекция ВАР и сопутствующей гинекологической патологии в возрасте 13-18 лет, I,б – 32 беременные с ВАР матки и влагалища, которым хирургическая коррекция не была показана, они получили медикаментозную терапию по показаниям в подростковом возрасте и реабилитацию в раннем репродуктивном возрасте, I,в – 52 беременные, которые за медицинской помощью не обращались и ВАР матки выявлена при предыдущих родах и выкидышах. Новорожденные этих матерей составили соответствующие группы и подгруппы (n = 134), в двух случаях была антенатальная гибель плода.
Объем корригирующих операций в подгруппе I,а следующий: удаление рудиментарного рога и тубэктомия с одноименной стороны (n = 8), иссечение влагалищной перегородки при полном удвоении матки, шейки и влагалища (n = 4), вагинопластика (n = 3), рассечение внутриматочной перегородки (n = 6) и операция Штрассмана (n = 1). Операции выполнялись влагалищно-лапароскопическим доступом. Одновременно устранена сопутствующая гинекологическая патология: резекция яичника при эндометриоидной кисте (n = 6), коагуляция эндометриоидных гетеротопий (n = 2), сальпингоовариолизис и туботомия по одному случаю.
В подгруппе I,б были следующие ВАР гениталий: внутриматочная перегородка, неполная форма (n = 3), двурогая матка, седловидная форма (n = 20) и двурогая матка, неполная форма (n = 9). Выполнена коагуляция эндометриоидных гетеротопий (n = 4), резекция яичника при эндометриоидной и дермоидной кистах по одному случаю.
В подгруппе I,в встретились следующие формы ВАР матки и влагалища: внутриматочная перегородка, неполная форма (n = 10), полное удвоение матки, шейки и влагалища (n = 15), двурогая матка, седловидная форма (n=20), однорогая матка с добавочным рудиментарным рогом (n = 7).
При изучении анамнеза уделяли внимание наличию профессиональных вредностей и вредных привычек, наследственности в родословной по линии матери и отца, течению антенатального и неонатального периода. Уточняли течение беременности, родов у матери и метод родоразрешения. В анамнезе подробно выясняли перенесенные острые и хронические экстрагенитальные заболевания, возраст наступления менархе, нарушение менструальной функции (продолжительность, ритм, болезненность) и характер ее становления, перенесенные гинекологические заболевания, количество и исход беременностей, осложнения родов. Изучали объем прегравидарной подготовки при планировании настоящей беременности.
При клиническом обследовании оценивали состояние кожных покровов, наличие отеков, периферических лимфатических узлов, развитие подкожно-жировой клетчатки, щитовидной железы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проводили специальное акушерское исследование, тест шевеления плода. Все беременные осмотрены терапевтом, оториноларингологом, окулистом, стоматологом, генетиком, урологом по показаниям.
Содержание прогестерона исследовали в сыворотке венозной крови методом ИФА с использованием набора «Стеройд ИФА – прогестерон - 01» при сроке беременности 5-8 и 22-24 недели.
Содержание -субъединицы хорионического гонадотропина (-ХГ), плазменного ассоциированного с беременностью белка А (РАРР-А) определяли с использованием наборов для твердофазного ИФА и тест-систем -ХГ-ИФА и РАРР-А-ИФА ООО «Хема-Медика» (Россия). Содержание хорионического гонадотропина (ХГ), альфа-фетопротеина (АФП) и неконьюгированного эстриола (нЕз) определяли с использованием наборов для твердофазного ИФА и тест-систем ХГ-ИФА, АФП-ИФА и нЕз-ИФА ООО «Хема-Медика» (Россия).
Кардиотокографическое исследование проводили фетальным монитором «Sonicaid Team» с ручной и компьютерной обработкой кардиотахограмм по общепринятой методике.
Состояние фетоплацентарной системы изучали при динамическом эхографическом исследовании на ультразвуковом аппарате «ALOKA SSD-1700», работающем в импульсном режиме с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков с частотй 7 МГц в 10-14; 22-24 и 32-36 недели беременности. Маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток в маточных артериях и артерии пуповины исследовали в 22-24 и 32-36 недель беременности на аппарате «ALOKA SSD-1700», с использованием фильтра частотой 100-150 Гц. Определял плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий выявить минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе «мать-плацента-плод». ПК=1/(СДОма+СДОап), где СДОма – систоло–диастолическое отношение в маточной артерии; СДОап – систоло–диастолическое отношение в артерии пуповины.
У беременных «группы риска» по хромосомной патологии у плода проводилась биопсия хориона. Кариотип плода исследовали в цитогенетической лаборатории Регионального центра планирования семьи и репродукции. Биопсию хориона проводили трансабдоминальным путем при сроке беременности 10-11 недель. Производили аспирацию ткани хориона в количестве 5 мг с помощью иглы, под контролем ультразвуковой эхографии для исследования кариотипа плода.
Математическая обработка полученных данных проводили на персональном компьютере Intel Celeron 1100 (Япония) с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических программ «Statistica 6.0». Итоговые результаты анализируемых показателей каждой выборки представлены в виде М±, где М – среднее арифметическое, (Delta) – доверительный интервал. Для нахождения искомых величин проводились промежуточные вычисления: ошибка среднего арифметического (m), среднее квадратичное (стандартное) отклонение (), критерий достоверности разности средних арифметических двух выборок (t). Сравнивая рассчитанный критерий достоверности разности (t) с табличным критерием Стьюдента (tSt), найденным по числу степеней свободы, находили значение вероятности «Р». Различие двух сравниваемы величин считалось достоверным, если вероятность их тождества была менее 5% (р<0,05).
Линейный коэффициент корреляции применялся для измерения меры зависимости и вычислялся по формуле:
(xi - x)(yi – y)
r= _______________________________________
(xi - x)2(yi – y)2
где: r – коэффициент корреляции; xi - индивидуальное значение факторного признака, yi – индивидуальное значение результативного признака, x, y – общий средний уровень ряда (постоянная средняя). [r = 1 – зависимость очень сильная; r > 0,7 – хорошая мера зависимости; r > (0,4– 0,7) – средняя мера зависимости; r > (0,05– 0,4) – низкая мера зависимости; r < 0,05 – зависимость отсутствует].
Величину «относительного риска» (ОР) или «отношение рисков» (risk ratio - RR), т.е. отношения заболеваемости среди обследуемых, подвергавшихся и не подвергавшихся влиянию экзогенных и эндогенных факторов риска (ФР) определяли с применением 4-польной таблицы по формуле, описанной В.В.Двойриным (1975):
,
где a – число больных, подверженных действию изучаемого фактора;
b – число лиц контрольной группы, также подверженных действию этого фактора;
с – число больных, не подверженных действию изучаемого фактора;
d – число лиц контрольной группы, не подверженных влиянию изучаемого фактора.
Учитывая, что ОР является мерой влияния ФР, мы по его величине оценивали во сколько раз риск развития заболевания при наличии у беременных и их потомства данного ФР может превышать таковой при его отсутствии, т.е. оценивали силу связи между воздействием и заболеванием (биологический аспект влияния ФР).
Оценка степени этиологической обусловленности заболевания. Степень ОР считается при значениях: 1<OP<1,4 – малая; 1,5<OP2 – средняя; 2<OP3,2 – высокая; 3,2<ОР5 – очень полная; OP>5 – почти полная.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В основной группе 54 (50,9%) супружеские пары планировали настоящую беременность. В плане подготовки к беременности проводилось обследование на инфекции, передаваемые половым путем, гормональные исследования (по показаниям), ультразвуковая эхография малого таза, консультация врачей по профилю выявленной патологии. Средний возраст беременных основной группы был 21,1±1,0 год, группы сравнения 24,6±1,3 (р < 0,05).
При изучении медико-социального фактора у беременных с ВАР матки и влагалища отмечалась роль наследственности которая со стороны матери отягощена у 42,4%, отца – у 12,0% (р < 0,001). Врожденные аномалии развития других органов и систем со стороны матери составили 7,5%: пороки сердца и аномалии матки и влагалища по 2,8%, аномалии почек (1,8%), со стороны отца – аномалии почек в 1,8%.
В структуре заболеваний у беременных преобладал хронический пиелонефрит (21,6%), который в 47,8% развился на фоне аномалий развития мочевыделительной системы, хронический бронхит (22,6%) и хронический тонзиллит (15,1%).
Средний возраст наступления менархе у беременных I-й группы составил 13,2±0,4 лет и не отличался от такового в общей популяции девочек Амурской области (Лысяк Д. С. 2006). Нарушение менструальной функции с подросткового возраста отмечали 28,3% беременных: по типу гиперполименореи (n = 15), дисменореи (n = 8) и олигоаменореи (n = 7).
Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 87,7% беременных I-й группы. Преобладали нарушение менструальной функции (28,3%) и эндометриоз (21,6%). Характерно, что эндометриоз чаще (36,3%) диагностирован у беременных I,а подгруппы.
Первобеременных в I-й группе было 33%, повторнобеременных, но первородящих 45,2%. Первая беременность в каждом третьем случае (27,3%) закончилась самопроизвольным выкидышем в ранние сроки, который чаще встречался при внутриматочной перегородке.
Осложнения беременности в I-й группе составили 195,3 (на 100 случаев), наиболее часто (28,3%) угроза прерывания. Характерно, что у беременных подгрупп I,а и I,б угроза прерывания отмечалась в 2 раза реже. Возможно, это обусловлено не только хирургической коррекцией, но и консервативным лечением в объеме реабилитации сопутствующей гинекологической патологии.
Истмико-цервикальная недостаточность по клиническим данным и ультразвуковой эхографии диагностирована у 27,3% беременных с хирургической коррекцией при внутриматочной перегородке и однорогой матке (подгруппа I,а). Мы предполагаем, что причиной этой патологии являются морфологические особенности перешейка матки при этих аномалиях, которые выявлены в биопсийном материале взятом во время коррегирующих операции (Лысяк Д.С. 2006).
У 21,1% беременных подгруппы I,в диагностирована анемия. Немаловажное значение имеют исходные показатели крови, которые снижены у женщин с нарушением менструальной функции, аденомиозом (21,6%) и гиперплазией эндометрия (23,1%) случаев.
Предлежание и низкое расположение плаценты к сроку родов отмечались у 11 (9,4%) беременных подгруппы I,в, преждевременная отслойка плаценты произошла в трех случаях при сроке беременности 33-34 недели, что явилось показанием к экстренному родоразрешению операцией кесарево сечение. Наиболее часто нарушение плацентации диагностировано у беременных с внутриматочной перегородкой и удвоением матки, шейки и влагалища. Возможными причинами нарушения плацентации явились аномалии развития матки, дисфункция яичников (19,4%), осложненный акушерский анамнез (67%).
Преждевременные роды у беременных основной группы составили 8,4%. Другие авторы указывают на более высокую (22,0%) частоту преждевременных родов у женщин с ВАР матки и особенно при внутриматочной перегородке и двурогой матке (Кулаков В.И. с соавт.,2000).
Наиболее частое осложнение в родах у рожениц основной группы дородовое отхождение околоплодных вод, которое в 1,5 раза реже встречается в подгруппе I,а. Этот факт можно объяснить лечением сопутствующей гинекологической патологии, в том числе воспалительного процесса, который выявлен у 12,1% девочек-подростков с коррекцией. При мониторировании сократительной деятельности матки в родах оказалось, что у рожениц с внутриматочной перегородкой слабость родовой деятельности диагностирована в 41,7%, с двурогой маткой – в 25,0% случаях, что чаще по сравнению с другими формами врожденных аномалий развития матки и влагалища (p<0,05).
Кровотечение в последовом и в раннем послеродовом периодах отмечалось в 11,5% случаев. Нарушение механизма отделения плаценты в последовом периоде наблюдалось при двурогой матке, седловидной форме. У рожениц подгруппы I,а последовый период протекал без осложнений.
Операцией кесарево сечение в I-й группе родоразрешены 50,9% беременных. Основные показания следующие: рубец на матке после предшествующего кесарево сечения и корригирующих операций при врожденных аномалиях развития (38,8%), тазовое предлежание плода (31,3%).
Послеродовые гнойно-инфекционные осложнения диагностированы у 17 (16,0%) родильниц I-й группы в форме эндометрита.
В I-й группе 104 новорожденных родились живыми, два мертворожденных погибших антенатально у матерей в подгруппе I,в с однорогой маткой и внутриматочной перегородкой. Беременность у них осложнилась угрозой прерывания с ранних сроков и первичной ПН. Причиной гибели плода в обоих случаях были хроническая ПН, декомпенсированная форма.
Количество новорожденных девочек в 1,2 раза больше, чем мальчиков. Во II-й группе наблюдалось аналогичное соотношение девочек и мальчиков. Некоторые авторы указывают на более частое рождение мальчиков у матерей с ВАР матки (Lin P.C. 2004).
Оценка новорожденных по шкале Apgar в I-й и во II-й группах на 1-й минуте ниже, чем на 5-й (р < 0,05), что свидетельствует о хорошей адаптационной способности новорожденных. Количество новорожденных, родившихся в асфиксии средней степени тяжести у матерей подгруппы I,а в 2 раза меньше, чем в подгруппе I,в. Это можно объяснить угрозой прерывания беременности (38,5%) и нарушением плацентации (32,7%), возникающие в ранние сроки в подгруппе I,в.
Частота заболеваний у новорожденных I-й группы в раннем неонатальном периоде составила 798 (на 1000 родов), во II-й группе 167 (на 1000 родов). Заболеваемость новорожденных у матерей подгруппы I,в в 1,8 раза выше, чем в подгруппе I,а (р < 0,001). В структуре заболеваний преобладала ишемия мозга (32,1%) и инфекции, специфичные для перинатального периода (16,0%). Во II-й группе эти осложнения встречались реже (р < 0,01). Наибольшее количество маловесных детей (25,0%) у матерей подгруппы I,в.
Врожденные аномалий развития у новорожденных девочек и мальчиков I-й и II-й групп диагностированы в 23,1% и 3,3% (р < 0,001) соответственно. Частота врожденного порока сердца (ВПС) у девочек составила 28,1%, что в 6,5 раза выше, чем у мальчиков (р < 0,001). В каждом втором случае ВПС у новорожденных девочек, рожденных у матерей с двурогой маткой, седловидная форма и в каждом третьем - с однорогой маткой. В трех случаях при ультразвуковой эхографии у новорожденных девочек выявлена седловидная форма двурогой матки.
Эхографические признаки первичной ПН диагностированы у 47,2% беременных I-й группы в виде: предлежания хориона в 30,2% и гипертонуса миометрия в 46,2%. Деформация плодного яйца и ретрохориальная гематома небольших размеров, как косвенные признаки ПН, лоцировались в 4,7% и 5,7% соответственно с преобладанием при внутриматочной перегородке. Клинически у 28,3% беременных отмечалась угроза прерывания.
В 22-24 недели эхографические признаки ПН визуализировались у 62,3% беременных, в 32-36 недель у 81,1% I-й группы, в сравнительном аспекте по подгруппам, чаще у беременных с внутриматочной перегородкой (р < 0,05). Ультразвуковые признаки ПН в эти сроки гестации в виде изменения структуры плаценты. Задержка роста плода в 22-24 недели выявлена у 6,6% беременных I-й группы, в 32-36 недель в 1,4 раза чаще.
В связи с значимостью формы аномалии развития матки в формировании ПН, мы изучили стадии развития плаценты. Распределение стадий созревания плаценты в 32-36 недель беременности неодинаково. У беременных подгруппы I,а и I,б преждевременное созревание плаценты выявлено в 45,5% и 46,9% соответственно, в подгруппе беременных I,в у 59,6% запоздалое созревание плаценты, преждевременное визуализировалось – в 15,4% случаев. В связи с особенностями плацентации и нарушением развития плаценты у беременных с ВАР матки мы изучили маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, что позволило оценить особенности и их роль в патогенезе плацентарной недостаточности.
У беременных I-й группы в 22-24 и 32-36 недель беременности систоло-диастолическое отношение (СДО) в правой и левой маточных артериях выше, чем во II-й (р < 0,05), более значимые различия (р < 0,05) у беременных подгруппы I,в.
У 72,7% беременных с внутриматочной перегородкой и у 66,7% с двурогой маткой плод развивался в левой гемиполости. Характерно, что резистентность в левой маточной артерии более низкая, чем в правой (р < 0,01). В литературе имеются данные о состоянии маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с ВАР матки. Снижение резистентности на стороне гемиполости с плодным яйцом объясняется перестройкой миометральных сегментов спиральных артерий и прогестероновым блоком в области расположения плаценты (Сидельникова В.М. 2007;Тимофеева Н.А. 1998; Филиппов О.С. с соавт.,2009).
Значения СДО в маточных артериях I-й группы в 32-36 недель не отличалось от такового в 22-24 недели (р > 0,05). Стабильность маточно-плацентарного кровотока в динамике у беременных с ВАР матки и влагалища можно объяснить небольшой частотой гестоза (9,4%) и эффективностью проводимой терапии при начальных признаках ПН, диагностированных при комплексном обследовании.
У беременных с ВАР матки конечная скорость кровотока в артерии пуповины при исследовании в 22-24 и 32-36 недель характеризовалась более высоким СДО относительно II-й группы (р < 0,001), за счет уменьшения диастолической скорости кровотока. В сравнительном аспекте по подгруппам наиболее высокая резистентность в артерии пуповины у матерей подгруппы I,в (р < 0,01). Состояние гемодинамики в артерии пуповины у беременных с исследуемыми формами ВАР матки неодинаково и выше при внутриматочной перегородке и двурогой матке.
Одним из показателей состояния гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» является плацентарный коэффициент (ПК). Во II-й группе ПК в 22-24 недели беременности в пределах нормальных значений, в I-й – ниже (р<0,001), что являлось одним из ранних признаков вторичной ПН. В I-й группе ПК в 32-36 недель увеличился относительно срока беременности 22-24 недели (р < 0,05). Наиболее низкое значение ПК в подгруппе I,в (р < 0,05). Значение ПК с учетом левой и правой маточной артерии различалось только у беременных с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой в 32-36 недель (р < 0,05). Это мы объяснили наиболее частым расположением плода в левой гемиполости и особенностями гемодинамики в левой маточной артерии.
Уровень -ХГ в сыворотке крови беременных I-й группы ниже относительно беременных II-й группы (р < 0,05). В подгруппах беременных I,а и I,б -ХГ в пределах нормы. Наиболее низкие значения в подгруппе I,в (р < 0,01), из них в каждом втором случае при внутриматочной перегородке. Клиническое течение беременности осложнилось угрожающим абортом, как косвенный признак первичной ПН.
В нашей работе в трех случаях у беременных с двурогой маткой выявлено увеличение уровня -ХГ в сыворотке крови. Для исключения хромосомной патологии выполнена биопсия хориона. Во всех случаях получен кариотип 46ХХ и 46ХY.
Содержание прогестерона у беременных I-й группы в 1,3 раза ниже относительно II-й группы (р < 0,05). В связи с тем, что в первом триместре беременности синтез прогестерона происходит в основном в желтом теле беременности, провели анализ гинекологических заболеваний у беременных основной группы, имеющих значение в нарушении функциональной активности яичника. Оказалось, что частота заболеваний составила 87,7% и чаще в подгруппе беременных I,в. В клиническом течении беременности угроза прерывания в первом триместре в I-й группе была чаще, чем во II-й (р < 0,001). Трехкратное исследование прогестерона у беременных в подгруппах I-й группы показало его увеличение в динамике беременности, которое наиболее значимо в 32-36 недель.
У беременных II-й группы содержание ХГ в сыворотке крови в два раза выше, чем в I-й (р < 0,001). Наиболее высокое в подгруппах беременных I,а и I,б (р < 0,05). Снижение уровня ХГ диагностировано в 8 случаях и преимущественно у беременных с двурогой маткой, седловидной формой.
На основании анализа клинических данных, ультразвуковых исследований и уровня плацентарных гормонов и протеинов мы диагностировали первичную ПН у 47,2% беременных I-й группы и чаще при внутриматочной перегородке и двурогой матке.
Динамическое исследование неконьюгированного Ез проводилось для ранней диагностики хронической ПН и оценки эффективности лечения. Среднее содержание неконюгированного ЕЗ в 22-24 недели у беременных I-й группы ниже, относительно беременных II-й группы в 1,3 раза (р < 0,05). Наиболее низкие значения неконьюгированного ЕЗ у беременных подгруппы I,в (р < 0,01). Содержание неконьюгированного Ез в 32-36 недель у беременных II-й группы выше относительно срока 22-24 недели в 1,5 раза (р < 0,05), в I-й группе – в 1,3 раза (р < 0,05). В наших исследованиях снижение уровня неконьюгированного Ез у беременных I-й группы можно объяснить следующим образом, в 46,2% случаев выявлено нарушение гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» и в каждом втором случае хроническая гипоксия плода. В условиях гипоксии снижается функция надпочечников плода, которые являются главным источником предшественника неконьюгированного ЕЗ – дегидроэпиандростерон-сульфата.
Для оценки состояния системы «мать-плацента-плод» у беременных с ВАР матки и влагалища изучена корреляционная взаимосвязь между уровнем неконьюгированного Ез и ПК. В I-й группе у беременных при сроке беременности 22-24 недели выявлена прямая мера зависимости (r = 0,94; р < 0,001), во II-й группе она слабее (r = 0,70; р < 0,001). В 32-36 недель у беременных в I-й и II-й группах отмечалась хорошая прямая мера зависимости.
Уровень АФП в сыворотке крови беременных I-й группы ниже, чем во II-й группе (р < 0,05). У 10,4% беременных I-й группы содержание АФП в сыворотке крови выходило за предельно допустимые значения, чаще при двурогой маткой, седловидной форме. В одном случае у беременной с удвоением матки, шейки и влагалища, при ультразвуковой эхографии диагностирована агенезия мозолистого тела.
При мониторинге уровня плацентарных гормонов в комплексе с клиническими и ультразвуковым исследованиями ранние признаки хронической ПН в 22-24 недели выявлены в 62,3%, в 32-36 недель – в 81,1%.
При морфологическом исследовании последа хроническая ПН выявлена в 89,6% случаев, в том числе: компенсированная форма в 76 (79,4%), субкомпенсированная форма – в 9 (9,2%), декомпенсированная – в двух (2,2%) случае.
На основании проведенных исследований разработаны факторы «риска»: непланируемая беременность (ОР = 5,8); угрожающий выкидыш - 28,3% (ОР = 5,8); осложненный акушерский анамнез - 67,9% (ОР = 4,1); железодефицитная анемия 16,0% (ОР = 3,3); хронические инфекционные заболевания хронический пиелонефрит – 21,6% (ОР =2,7); форма ВАР матки и влагалища, чаще у беременных с неполной формой внутриматочной перегородки; отсутствие хирургической коррекции и прегравидарной подготовки ВАР матки и влагалища.
Диагностические критерии первичной ПН: клинические (угроза прерывания 28,3%); уровень -субъединицы ХГ (84,10– 91,18 мМЕ/л); уровень прогестерона ( 73,87– 82,99нмоль/л); эхографические признаки (47,2%).
Диагностические критерии вторичной ПН: клинические (угроза прерывания беременности 28,3%); уровень неконьюгированного эстриола (4,28 – 5,06Нг/мл); уровень прогестерона (101,80 – 105,31нмоль/л); СДО в артерии пуповины (4,13±0,001 у.е.); ПК ( справа – 0,1486±0,001 у.е., слева – 1444±0,003 у.е.).
Решение дискриминантного уравнения по показателям ХГ, прогестерона и неконьюгированного эстриола в сыворотке крови:
Где F - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 0. При F более 0 можно провести раннюю диагностику хронической ПН с эффективностью 98,7%.
Комплексная диагностика первичной ПН, ранняя диагностика хронической ПН с учетом формы аномалии развития матки и влагалища воевременно проведенная прегравидарная подготовка, хирургическая и медикаментозная терапия, позволяют предупредить декомпенсированную форму ПН в 98,5% и улучшить перинатальные исходы.
ВЫВОДЫ
1.У беременных женщин, получивших хирургическую и медикаментозную коррекцию врожденных аномалий развития матки и влагалища в подростковом и раннем репродуктивном возрасте угрожающий аборт, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, анемия встречаются достоверно реже, чем у беременных, не получивших коррекцию.
В структуре заболеваний новорожденных, преобладают ишемия мозга, инфекции, специфичные для перинатального периода, гипотрофия, которые диагностированы реже при корригированных врожденных аномалиях развития у матери (р < 0,05). У 23,1% новорожденных диагностированы врожденные аномалии развития, с преобладанием врожденного порока сердца у девочек.
2. У беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища эхографические признаки первичной плацентарной недостаточности отмечаются у 47,2%, чаще при внутриматочной перегородке. В 22-24 недели признаки плацентарной недостаточности визуализируются у 62,3%, в 32-36 недель – у 81,1% беременных в виде изменения структуры и утолщения плаценты, при этом у беременных с хирургической и медикаментозной коррекцией частота плацентарной недостаточности достоверно ниже во все периоды гестации.
3.У беременных женщин с врожденными аномалиями развития матки систоло-диастолическое отношение в маточных артериях выше, чем у беременных без аномалий развития (р < 0,01). При двурогой матке и внутриматочной перегородке систоло-диастолическое отношение ниже со стороны гемиполости с развивающимся плодом.
4.Содержание - субъединицы и общего хорионического гонадотропина, прогестерона, неконьюгированного эстриола у беременных с врожденными аномалиями развития матки ниже, чем без аномалии. Между содержанием неконьюгированного эстриола и значением плацентарного коэффициента установлена прямая мера зависимости, которая более сильная при врожденных аномалиях развития матки и влагалища.
5.Прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища при помощи дискриминантного уравнения, с эффективностью 98,7%, ранняя диагностика, профилактика плацентарной недостаточности согласно разработанного алгоритма и патогенетически обоснованная терапия, позволяют улучшить перинатальные исходы.
Практические рекомендации
1. У женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища при планировании беременности необходима консультация гинеколога, генетика, уролога.
2. У беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища целесообразно использовать метод прогнозирования плацентарной недостаточности на основании клинических параметров и уровня плацентарных гормонов ( общего хорионического гонадотропина, прогестерон и неконьюгированного эстриола) с помощью дискриминантного уравнения.
F= 1.6423+0.235282*nE3+2.8618e-005*ХГ+0.00594929*прогестерон
Где F - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 0. При достижении значения D больше или равного 0 можно прогнозировать хроническую ПН, при D меньше, чем 0 прогнозируется физиологическое течение беременности.
3. При выявлении врожденной аномалии развития половой и мочевыделительной систем у новорожденных девочек по результатам ультразвуковой эхографии, показано диспансерное наблюдение у педиатра и гинеколога, начиная с раннего неонатального периода.
АЛГОРИТМ профилактики и ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных
с врожденными аномалиями развития матки и
влагалища
CПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИСЕРТАЦИИ
1. Bystritskaya T.S. Chronic pelvic pains in the young girls / Bystritskaya T.S.,Putintseva O.G., Lysyak D.S., Kiselyova G.G., Grigoryeva U.V. // Abstracts IV Russia and China medical forum, Blagoveshchensk, 2007. – p.84-85.
2. Николаева Е.В. Роль хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности / Е.В. Николаева,О.А. Шаршова, Ю.В Григорьева, С.А. Галенчик, Т.Г. Гайсина // Материалы 1 Международного-Семинара. «Инфекция в акушерстве и гинекологии». – Москва, 2007.– с.110-111.
3. Григорьева Ю.В. Беременность у женщин с врожденными пороками развития матки / Григорьева Ю.В. // Материалы VIII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь ХХI века: шаг в будущее». – Благовещенск, 2007. – с.83-84.
4. Lysyak D.S. The condition of newborn in women with congenital abnormalities of uterus and vagina development / Lysyak D.S., Grigoryeva U.V., Kostromina N.O. // Book of abstract, commemorating 15 years of Russia and Japan Medical Exchange under the guidance of Japan- Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007). Blagoveshchensk, 2007. – p.69.
5. Лысяк Д.С. Хирургическая коррекция врожденных аномалий развития матки и влагалища у девушек-подростков / Лысяк Д.С., Путинцева О.Г., Киселева Г.Г., Григорьева Ю.В. // Сборник. Материалы первого регионального научного форума «МАТЬ И ДИТЯ» – Казань,2007 – с.293.
6. Быстрицкая Т.С. Эффективность комплексного лечения врожденных аномалий развития матки и влагалища / Быстрицкая Т.С., Путинцева О.Г., Лысяк Д.С., Григорьева Ю.В. // Проблемы репродукции II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи»,2008 г – с.161.
7. Григорьева Ю.В. Клинико-функциональный аспект формирования плацентарной недостаточности у беременных с врожденным аномалиями развития матки и влагалища / Григорьева Ю.В., Лысяк Д.С., Малкова О.В. // Проблемы репродукции III Международный конгресс по репродуктивной медицине (специальный выпуск) – Москва,2009. – с.71– 72.
8. Безруков Н.С. Диагностирование развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития гениталий / Безруков Н.С., Григорьева Ю.В. // Журнал Информатика и системы управления – Благовещенск, 2009. – с.24-28.
9. Григорьева Ю.В. Беременность у женщин с врожденными аномалиям развития матки и влагалища / Григорьева Ю.В., Быстрицкая Т.С., Лысяк Д.С., Малкова О.В.// Вестник Российского университета дружбы народов «Ранние сроки беременности» II Международная конференция, 2009 г. Москва - РУДН с. 183-185.
10. Bystritskaya T.S. Prognosis sings of breaking a development in reproduction system in girls from mother with congenital developmental anomalies of genitalia / Bystritskaya T.S., Lysyak D.S.Grigoryeva U.V., Malkova O.V. // The 6-th Russia and China pharmaceutical forum, Blagoveshchensk, 2009. – P. 95-97.
11. Лысяк Д.С. Реабилитация репродуктивной функции при врожденных аномалиях развития матки и влагалища / Лысяк Д.С., Григорьева Ю.В. // Проблемы репродукции IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. Специальный выпуск, 2010. – с. 239.
12. Лысяк Д.С. Состояние здоровья новорожденных у матерей с врожденным аномалиями развития матки и влагалища / Лысяк Д.С., Григорьева Ю.В. // Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции. Студентов и молодых ученых. Москва, 2010 год. Специальный выпуск №2 – с. 270-271.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АФП – альфа - фетопротеин
-ХГ – – субъединица хорионического гонадотропина
ВАР – врожденные аномалии развития
ВУИ – внутриутробное инфицирование
ЗРП – задержка роста плода
ИФА – иммуноферментный анализ
КСК – конечная скорость кровотока
Ез – неконьюгированный эстриол
НМФ – нарушение менструальной функции
НСГ – нейросонография
НЦД – нейроциркуляторная дистония
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПК – плацентарный коэффициент
СДО – систоло-диастолическое отношение
СДР – синдром дыхательных расстройств
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХГ – хорионический гонадотропин
ПН – плацентарная недостаточность
ХВУГ – хроническая внутриутробная гипоксия
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦНС – центральная нервная система
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
На правах рукописи
Григорьева
Юлия Владимировна
СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
