Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом
На правах рукописи
Шакирова Венера Гусмановна
Клинико-иммунологические особенности
геморрагической лихорадки с почечным синдромом
14.01.09 – инфекционные болезни
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Хаертынова Ильсияр Мансуровна
доктор медицинских наук Мустафин Ильшат Ганиевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Сологуб Тамара Васильевна
доктор медицинских наук,
профессор Симбирцев Андрей Семенович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «19» октября 2010 г. в _______ часов на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
Автореферат разослан «___» ______ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В настоящее время геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее часто регистрируемых в мире природно-очаговых инфекций. Несмотря на несомненные успехи в области лабораторных и клинических исследований ГЛПС, данная проблема остается актуальной для практического здравоохранения во многих странах мира (Бабушкина В.А., Фазылов В.Х., 2003; Морозов В.Г., Рощупкин В.И., 2006; Самонина С.В., Малеев В.В., 2010). Актуальность ГЛПС определяется расширением ареалов природных очагов, ростом заболеваемости, формированием тяжёлых форм с высокой летальностью и большими экономическими затратами (Онищенко Г.Г., 2000; Ткаченко Е.А., Деконенко А.У., Дзагурова Т.К. и др., 2003; Бабушкина Ф.А., Фазылов В.Х., 2006; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009; Ler Z., Cavaljuga S., Markotic A., 2005; Puerta H., Cantillo C., Mills J. et al., 2006; Seo J.H., Park K.H., Lim J.Y. et al., 2007). Ежегодно в мире регистрируется около 150-200 тыс. случаев ГЛПС, где лидирующее место занимает Китай (около 50000 случаев в год). Второе место по заболеваемости занимает Россия, где диагностируется до 5-6 тыс. случаев в год (Морозов В.Г., 2002; Ткаченко Е.А., 2006). В Российской Федерации за период с 1978 по 2006 гг., было зарегистрировано свыше 175 тыс. человек, причем 97% от общего числа случаев – в Европейской части России. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Приволжском, Уральском, Центральном федеральных округах - 60-90% всей заболеваемости ГЛПС (Магазов Р.Ш., 2006; Самонина С.В., Малеев В.В., 2010).
Известно, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется многообразием клинических проявлений, с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1995; Рябов В.И., Мерзлякова Т.В., Николаева Н.В. и др., 1998; Морозов В.Г., 2002; Киселева Л.М. Грузинцева Ю.П., 2010). Большинство авторов отмечает сложность диагностики ГЛПС на ранних стадиях заболевания. Хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, активирует каскад клеточно-опосредованных иммунных реакций. Однако вопросы иммунопатогенеза освещены недостаточно. Роль циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в иммунопатогенезе ГЛПС до конца неясна и требует комплексного и всестороннего изучения. Не разработаны информативные лабораторные показатели для оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания.
Таким образом, широкое распространение ГЛПС определяет необходимость эпидемиологического и клинико-иммунологического изучения особенностей течения данной инфекции на территории Республики Татарстан и совершенствование ранней диагностики ГЛПС.
Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: определить клинико-иммунологические и эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Республики Татарстан.
Задачи исследования:
1. Дать эпидемиологическую характеристику геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан за период с 1999 по 2009 годы.
2. Изучить клинические и иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом при различных формах тяжести.
3. Исследовать диагностическую значимость антител к антигенам хантавируса в сыворотке крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом методом ИФА.
4. Оценить значимость антител класса IgG к структурным компонентам хантавируса в сыворотке крови и в составе циркулирующих иммунных комплексов методом иммуноблотинга у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при различных формах тяжести.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и инструментальное обследование больных ГЛПС с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-инструментальных данных.
Научная новизна. Проведено комплексное изучение эпидемиологических, клинических и иммунологических особенностей геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан на современном этапе.
Впервые использована модификация метода иммуноферментного анализа для качественной и количественной оценки антител класса IgG к антигену хантавируса в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов, имеющих диагностическую значимость.
Впервые использован метод иммуноблотинга на основе антигена тест-системы «Хантагност» для количественной и качественной оценки специфических антител класса IgG, циркулирующих в свободном и в связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексах сыворотки крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
Практическая значимость. Рекомендован к практическому применению модифицированный метод иммуноферментного анализа для выявления антихантавирусных антител класса IgG, циркулирующих в свободном и связанном виде в составе циркулирующих иммунных комплексов крови при диагностике геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Рекомендован новый подход к ранней диагностике тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе реакции иммуноблот анализа.
Положения, выносимые на защиту:
- В Республике Татарстан районы Закамья являются стабильными природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом, клинически проявляющиеся высокой частотой инфекционно-токсического, астеновегетативного, абдоминального, почечного синдромов, выраженность которых зависит от тяжести и периода течения болезни.
- Увеличение числа активированных Т-лимфоцитов (СD3+HLA-DR+), снижение NК-клеток, СD4+-лимфоцитов в ранних стадиях заболевания являются признаками тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
- У больных тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на ранних сроках заболевания методом ИФА выявляются специфические антитела класса IgG в составе медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексов.
- Антитела класса IgG к структурным компонентам хантавируса, определяемые на основе метода иммуноблот анализа, с использованием фракции антигена 45 кDa, имеют прогностическое значение уже на ранних стадиях заболевания в формировании тяжелых форм.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической инфекционной больницы МЗ РТ, Республиканской клинической больницы №1 МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава». По результатам работы оформлено пособие для врачей «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение».
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная иммунотерапии и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2010); XV Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедр инфекционных болезней, детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 136 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для выполнения поставленных задач в течение 2006-2009 гг. на базе ГУЗ Республиканской клинической инфекционной больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКИБ МЗ РТ) и Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКБ МЗ РТ) было обследовано 226 больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
В зависимости от тяжести течения заболевания, все больные ГЛПС были распределены следующим образом: 1-ю группу составили больные с легкой формой болезни – 24 человека, 2-ю группу среднетяжелой – 105 человек и 3-ю группу тяжелой формой заболевания – 97 человек. В связи с тем, что в РКБ поступали в основном тяжелые больные со всей республики, поэтому процент больных с тяжелой формой ГЛПС был достаточно большим. В контрольную группу вошли 53 практически здоровых человека (добровольные доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенную ГЛПС в возрасте от 27 до 54 лет. Средний возраст наблюдаемых больных ГЛПС составил 36,19±0,68 года (от 18 до 64 лет). Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов – 91,2% были лица работоспособного (18-50 лет) возраста. Большую часть больных составили мужчины – 187 (82,7%) человек, меньшую женщины – 39 (17,2%) человек.
Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Для подтверждения диагноза проводили реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в парных сыворотках.
Исследование фенотипа лимфоцитов и двухцветное маркирование лимфоцитов проводили в цельной крови в прямой реакции иммунофлуоресценции с мкАТ фирмы «Becton Dickinson» (США). В работе использован набор моноклональных антител IMK Plus «BD, USA» (CD45, CD14, CD3, CD4, CD8, CD16/56, CD19, HLA-DR). NK-клетки определяли по экспрессии CD16 и CD56 антигенов лимфоцитами. Проводилось изучение степени активации Т-лимфоцитов по уровню экспрессии маркера HLA-DR. Учет реакции иммунофлуоресценции проводили на проточном цитофлуориметре «FACSСalibur» (Becton Dickinson, США) в программе SimulSET.
Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини (Mancini Q., Carbonara A.O., Heremari T., 1965).
Циркулирующие иммунные комплексы исследовали методом преципитации полиэтиленгликолем - 6000 по M. Dygeon и др. (1977).
Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли ФАН - процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк и ФЧ (фагоцитарное число) - cреднее число St.aureus., захваченных одной клеткой. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу B.H. Pac и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).
Определение специфических антител класса IgG к антигенам хантавируса в сыворотке крови проводили методом ИФА. Использовалась иммуноферментная тест-система «Хантагност» (производство ГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН).
Определение специфического спектра антител класса IgG к антигенам хантавируса в сыворотке крови больных проводилось в реакции иммуноблот анализа (ИБ). В качестве антигена использовался антиген тест-системы «Хантагност» (производство ГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН). Использовали наборы изготовленные в КГМА на стрипах, содержащих специфические антигены хантавируса, перенесенные на нитроцеллюлозную мембрану из 12,5% полиакриламидного геля при помощи вестерн блот.
Результаты реакций оценивали визуально и инструментально в отраженном свете на сканере Sharp Jx-330 с использованием программы Image Master 10 Prime, версия 3,00 (Pharmacia Biotech). Интенсивность окрашенных полос (количественный анализ сканированных фракций) выражалась в оптических единицах плотности (Pixel). Полученные результаты обрабатывали с использованием программы Microsoft Excel и представляли в виде табличных данных и линейных графических изображений.
При оптимизации метода получения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из сывороток крови использовали следующие концентрации полиэтиленгликоля с молекулярным весом 6000 (ПЭГ-6000): 7%, 14% и 21%, которые служили для определения содержания ЦИК различной молекулярной массы по оптической плотности (Герасимов И.Г., Зоркова Е.В., 2001).
Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM HC «Pentium» с использованием пакета прикладных программ «Statistica-5.5». Из числа основных характеристик описательной статистики для исследуемых групп вычисляли среднюю арифметическую величину и её ошибку, среднюю относительную величину, её доверительные границы, достоверность различий средних величин и показателей доли по t-критерию. Для определения связи между признаками, измерения её тесноты и оценки статистической значимости различий полученных результатов использовали корреляционный анализ и критерий. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки меньшей 0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Эпидемиологическая характеристика ГЛПС в Республике Татарстан. Многолетняя динамика заболеваемости ГЛПС носила волнообразный характер. За последние 10 лет в Республике Татарстан (РТ), крупные вспышки наблюдались в 1999-2000, 2005-2006 и 2008-2009 годах.
Территория РТ является эндемичным природным очагом ГЛПС. Наиболее выраженные очаги выявлены в центральных районах Закамья: Альметьевском, Бавлинском, Лениногорском, Нижнекамском, Алексеевском, где широко осваиваются новые территории под промышленное строительство, ведутся нефтеразработки.
Как и для других регионов, для РТ характерна сезонность с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенний период, а в годы эпидемиологического подъема высокие показатели сохранялись и в зимние месяцы (декабре, январе и даже в феврале). Вероятно, эти подъемы заболеваемости связаны с оттепелью зимой, что определяет миграцию грызунов в постройки, стога и вызывало увеличение числа заражений бытового и сельскохозяйственного типа (Мухутдинов И.З., Гончарова М.И., Горловская Э.М., 1985; Трифонов В.А., Бойко В.А., Потапов В.С. и др., 2010).
Преимущественно болели мужчины трудоспособного возраста. Для РТ характерными были лесной, бытовой и садовый тип заражения. Лесной тип заражения являлся превалирующим и трудным для профилактики, так как невозможно было предусмотреть все места контакта с природой неорганизованного населения.
Клинико-гематологические проявления ГЛПС при различных формах тяжести. Проведенный сравнительный анализ клинико-гематологических проявлений у больных ГЛПС (226 человек) при различных формах тяжести свидетельствовал о наличии особенностей течения заболевания на территории РТ. Это вероятно связано с циркуляцией на данной территории определенного геноварианта Пуумала-вируса. Подобное предположение подтверждается исследованиями, проведенными в других регионах России, позволившие выявить новые геноварианты хантавирусов в Самарской области («САМАРА»), Башкортостана (Уфа - 97) (Морозов В.Г., 2002; Морозов В.Г., Иванов А.П., Деконенко А.Е., 2003; Магазов Р.Ш., 2006; Морозов В.Г., Рощупкин В.И., Слюсарева Г.П., 2006).
Отличительной особенностью ГЛПС у наблюдаемых нами больных являлась в лихорадочном периоде высокая частота инфекционно-токсического (ИТС) и астеновегетативного синдромов (АВС) (у 100% больных) с присоединением при тяжелой и среднетяжелой форме абдоминального (57,1% и 81,4%), краниоцервикального синдромов (68,6% и 81,4%) и нарушения зрения (51,4% и 81,4%). Частота респираторного синдрома не превышала 6,6% и достоверно чаще встречался при легкой форме (р<0,05), тогда как по данным других авторов (Убоженко И.В., Дадалова О.Б., Мадич Е.А., Клепцова И.П., 2009) частоте ее составляла от 19,6-43,9% до 78%.
Характерной особенностью олигурического периода являлась полисиндромность патологии, что согласовалось с данными других авторов (Сиротин Б.З., 1994; Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1995; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009; Шкиль Н.Н., Транквилевский Д.В., Мамчик Н.П. и др., 2010). Одновременно с ИТС и АВС формировался и почечный синдром (93,2%), в виде болей в пояснице и олигоанурии. В наших исследованиях боли в поясничной области отмечали практически все больные (98,6%), хотя по данным Л.А. Тютликовой, М.М. Храмцовa, А.И. Анпилоговa и др. (2009), О.В. Малинина, В.Б. Михайлова (2007) частота развития болевого синдрома не превышала 23- 43%. Следует отметить, что олигурический период сопровождался и выраженным абдоминальным синдромом в виде болей в животе – у 81,4%, диареи – у 24,7%, чередованием запоров и жидкого стула – у 12%, увеличением печени – у 24,3% больных. В то же время в республике Удмуртия частота абдоминального синдрома не превышала 68% (Трусов В.В., Мосеев Д.С., Липатников С.А., Кустарников Г.К., 2004), в Московской области - 44% (Кравченко Э.В., Алейников О.И., Онухова М.П. и др., 2009), в Смоленской области - 34% (Тютликова Л.А., Храмцов М.М., Анпилогов А.И. и др., 2009).
Геморрагический синдром выявлялся лишь у больных среднетяжелой и тяжелой формами заболевания (28,6% и 65,9% соответственно), выраженность его достоверно зависела от тяжести инфекционного процесса (р<0,05).
Полиурический период характеризовался длительно сохраняющимся болевым синдром в области поясницы до 13,7±1,5 дня болезни. Возможно, длительность болевого синдрома у больных тяжелой формой ГЛПС была связана с активацией инфекций мочевыводящих путей (у 52,6%), что сопровождалось повышением уровня лейкоцитов в моче и высевом патогенных микробов (энтерококка – у 12,6%, кишечной палочки – у 22,9%, эпидермального стафилакокка – у 37,8%, золотистого стафилакокка – у 13,7% и др. микрофлоры – у 13%).
Анализ гематологических показателей больных ГЛПС показал, что наиболее информативными в плане прогноза тяжести в лихорадочный и олигурический периоды явились повышение уровня лейкоцитов, тромбоцитопения, что согласуется с данными других авторов (Иванис В.Н. 2004; Трусов В.В., Мосеев Д.С., Липатников С.А., 2004; Афанасьева В.И., Иванис В.Н., 2010).
Тромбоциты по мнению В.А. Иванис являются потенциальной клеткой-мишенью хантавируса, приводя к тромбоцитопении. Тромбоцитопения – патогномоничный признак ГЛПС, являясь важным компонентом патогенеза, обуславливает нарушение гемостаза, запуск каскада ДВС-синдрома, иммунокомплексных процессов (Сидельников Ю.Н., Мартыненко А.Ю., 2000; Ибрагимова Л.А., 2003; Бабушкина Ф.А., Фазылов В.Х., 2003; Иванис В.А., 2004; Lee J.S., 1999; Lhdevirta J., 1999; Marcotic A., Rabatic S., Gargo A., 1999).
В связи с развитием почечного синдрома в крови повышался уровень мочевины и креатинина, коррелировавшие с тяжестью болезни. При тяжелом течении в олигурическом периоде было выявлено достоверное снижение уровня общего белка, повышение активности трансаминаз.
Функциональное состояние иммунной системы у больных ГЛПС при различных формах тяжести. Проведенные исследования с оценкой функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС позволили выявить зависимость иммунологических показателей от тяжести инфекционного процесса (таблица 1).
Установлено, что хантавирус как и все арбовирусы, не обладает прямым цитопатическим эффектом, поэтому развитие инфекции, варианты клинического течения, тяжесть, осложнения, исходы определяются особенностями реализации отношений хантавируса и иммунокомпетентных клеток макроорганизма, то есть иммунным ответом (Евсеев А.Н., 2001, 2003; Zaki S.R., Nolte K.B., 1999).
Доказано, что хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, стимулирует активацию клеток первой линии иммунной защиты: моноцитов/ макрофагов и NК-клеток, СD4+лимфоцитов, СD8+ лимфоцитов (Мурзабаева Р.Т., 2003; Ennis F.A., 1999; Avsic-Zupanc T., Wraber B., Petrovek M., 2001).
Характер иммунного ответа определяется на этапе презентации антигена (Маянский А.Н., 2005; Кишкун А.А., 2009). Наиболее вероятными антигенпрезентирующими клетками при хантавирусной инфекции, по мнению ряда авторов, являются дендритные клетки и В-клетки (Иванис В.А., 2004; Kraus А.А., 2004; Marcotic А., 1999). Хантавирус на ранних стадиях инфекции обнаруживается в лимфоцитах, макрофагах и фолликулярных дендритных клетках (Zaki S.R., Nolte K.B., 1999). Зрелые дендритные клетки способны рано направить иммунный ответ в пользу клеточного Тh1-зависимого. Возможна и IgЕ-зависимая презентация хантавируса на В-клетки (Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С., 1998; Мурзабаева Р.Т., 2003). Выявленная нами высокая активность зрелых В-клеток (увеличение СD19+ при всех формах тяжести), допускает вероятность выбора В-лимфоцитов в качестве антигенпрезентирующих клеток и подтверждает мнение ряда авторов о ранней активации В-клеток в иммунном ответе (Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С., 1998; Мурзабаева Р.Т., 2003; Иванис В.А., 2004). Кроме того, при респираторном пути инфицирования и вирусной природе возбудителя выбор В-клеток предпочтителен, учитывая меньшую подверженность их апоптозу.
Таблица 1
Иммунологические показатели у больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести заболевания
| Показатели крови (здоровые) | Формы тяжести | Р | |||||||||||
| Легкая (n=24) | Среднетяжелая (n=105) | Тяжелая (n=97) | |||||||||||
| лихорадочный | олигурический | полиурический | лихорадочный | олигурический | полиурический | лихорадочный | олигурический | полиурический | |||||
| СD3+ х109/л (1,36±0,05) | 1,3± 0,02 | 1,3± 0,03 | 1,75± 0,03 | 1,2± 0,03 | 0,9± 0,04* | 2,56± 0,3* | 1,32± 1,1 | 1,59± 0,16 | 1,74± 0,19 | 6-9; 4-7; 7-10<0,01 | |||
| Р | >0,05 | 5-7; 6-7<0,01 | >0,05 | ||||||||||
| СD4+ х109/л (0,78±0,04) | 0,73± 0,1 | 0,72± 0,03 | 1,32± 0,03 | 0,44± 0,1* | 0,42± 0,03* | 1,62± 0,05* | 0,38± 0,1* | 0,34± 0,03* | 0,56± 0,02* | 2-5,8; 3-6,9; 4,7-10 <0,01 | |||
| Р | >0,05 | 5-7; 6-7<0,01 | >0,05 | ||||||||||
| СD8+ х109/л (0,56±0,02) | 0,49± 0,1 | 0,48± 0,09 | 0,71± 0,13 | 0,45± 0,01 | 0,59± 0,03 | 0,76± 0,01* | 0,44± 0,1 | 0,42± 0,03 | 0,59± 0,1 | 4-10; 7-10 <0,01 | |||
| Р | >0,05 | 6-7<0,01 | >0,05 | ||||||||||
| СD16+56+- х109/л (0,27±0,02) | 0,3± 0,1 | 0,3± 0,09 | 0,31± 0,09 | 0,12± 0,01* | 0,11± 0,01* | 0,5± 0,01* | 0,11± 0,01* | 0,13± 0,02* | 0,22± 0,04 | 2-5,8; 3-6,9; 7-10<0,01 | |||
| Р | >0,05 | 5-7; 6-7<0,01 | >0,05 | ||||||||||
| СD3+HLA-DR+ х109/л (0,23±0,02) | 0,24± 0,01 | 0,26± 0,02 | 0,21± 0,02 | 0,45± 0,01* | 0,52± 0,01* | 0,29± 0,09 | 0,49± 0,01* | 0,56± 0,04* | 0,41± 1,2* | 2-8;3-9; 4-10; <0,01 | |||
| Р | >0,05 | 6-7<0,01 | >0,05 | ||||||||||
| СD19+ х109/л (0,16±0,01) | 0,69± 0,1* | 0,71± 0,11* | 0,66± 0,08* | 0,19± 0,04 | 0,2± 0,01 | 0,43± 0,02* | 0,29± 0,03* | 0,32± 0,01* | 0,26± 0,01* | 2-5;8; 3-6;9; 4-10<0,01 | |||
| Р | >0,05 | 5-7; 6-7<0,01 | >0,05 | ||||||||||
| ФАН (St. aureus) (79,26±1,4) | 74,8± 1,1 | 73,6± 1,4 | 74,9± 1,06 | 75,9± 1,8 | 72,8± 1,09* | 65,7± 0,98* | 64,7± 1,1* | 62,5± 2,65* | 56,3± 2,91* | 3,6-9; 4, 7-10 <0,01 | |||
| Р | >0,05 | 5-7<0,01 | 8-10<0,01 | ||||||||||
| Сп.НСТ-тест % (9,00±1,71) | 24,8± 2,1* | 20,43± 3,4* | 22,1± 2,59* | 18,9± 1,1* | 19,4± 3,06* | 23,1± 2,1* | 19,7± 1,1* | 22,23± 1,6* | 19,7± 2,5* | >0,05 | |||
| Р | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||||||||||
*-Достоверное различие с показателями здоровых лиц р<0,001
Проведенные нами исследования клеточного и гуморального механизмов иммунитета, в значительной мере подтвердили ведущую роль клеточного иммунного ответа в патогенезе ГЛПС (таблица 1). Так, при изучении субпопуляций Т-лимфоцитов отмечалось снижение уровня СD4+Т-лимфоцитов в лихорадочном и олигурическом периодах и повышение СD8+Т-лимфоцитов у больных среднетяжелой формой ГЛПС. При тяжелом течении в полиурическом периоде продолжал сохраняться низкий уровень СD4+ и одновременно высокий уровень СD8+Т-лимфоцитов. Уровень СD8+Т-лимфоцитов коррелировал с тяжестью течения ГЛПС и возможно зависел от уровня виремии.
Неравномерные сдвиги в показателях СD4+ и СD8+Т-лимфоцитов в сравниваемых группах способствовали снижению иммунорегуляторного коэффициента. Подобные изменения свидетельствовали об активации у больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС Т-клеточного звена иммунитета. У больных легкой формой изменений в показателях субпопуляций Т-лимфоцитов не наблюдалось.
Изучение степени активации Т-лимфоцитов по экспрессии маркера HLA-DR указывало на значительное увеличение лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR у больных среднетяжелой и тяжелой формой уже в лихорадочном периоде, коррелируя с тяжестью инфекционного процесса.
Дальнейшая характеристика иммунной системы у больных ГЛПС была связана с учетом числа NК-клеток. Результаты анализа свидетельствовали, что у больных среднетяжелой и тяжелой формами болезни отмечалось снижение их уровня в лихорадочном и олигурическом периодах. Известно, что естественные киллеры обладают спонтанной цитотоксической активностью, обеспечивая первый уровень защиты против внутриклеточных инфекций до включения специфических иммунных механизмов. Уменьшение количества СD16+ приводит к утяжелению течения вирусных инфекций (Кишкун А.А., 2009).
Уровень В-лимфоцитов (СD19+) значительно повышался у больных легкой формой ГЛПС (в 3 раза по сравнению с показателями здоровых) на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствовало об активации В-клеточного звена иммунитета.
Результаты изучения спонтанного НСТ-теста, отражающие функциональную активность нейтрофилов в каждый данный момент времени, свидетельствовали о его значительной активации во все периоды болезни, как при тяжелом, так и при среднем и легком течении. Изменение этого показателя вероятно связано с действием эндотоксинов, образующихся при повреждении клеток (Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г., Пак М.Г., 2008; Бабушкина Ф.А., 2002).
Метаболический резерв нейтрофилов, определяемый в стимулированном НСТ-тесте сохранялся в пределах нормы и повышался при тяжелом течении, что говорило о повышенной реактогенности нейтрофилов.
Данные по потенциальным возможностям фагоцитарной активности, анализируемые по классическим методическим приемам с оценкой фагоцитарной активности нейтрофилов и расчетам фагоцитарного числа при активации фагоцитоза убитой культурой St. aureus, свидетельствовали о снижении фагоцитарного числа по сравнению с показателями здоровых лиц на протяжении всего заболевания независимо от тяжести. При этом фагоцитарная активность нейтрофилов у больных среднетяжелой и тяжелой формами заболевания достоверно снижалась и коррелировала с тяжестью. Вероятно, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов может объяснить активизацию инфекций мочевыводящих путей, наблюдаемую нами у 58% больных тяжелой формой ГЛПС.
Активация В-клеток приводила к повышению уровня иммуноглобулинов различных классов. Отмечался рост иммуноглобулина М у больных легкой и среднетяжелой формами заболевания в полиурическом периоде. У больных тяжелой формой отмечалось повышение уровня IgА и IgG в полиурическом периоде.
Таким образом, изучение функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС показало, что при легком течении болезни большей частью активируется В-клеточное звено иммунитета, а у больных средней и тяжелой формой в процесс вовлекается Т-клеточное звено. Наиболее показательными в плане прогноза тяжести, по нашему мнению, могут служить снижение уровня NК- клеток и повышение Т-активированных лимфоцитов уже в лихорадочной стадии заболевания.
Специфический гуморальный иммунный ответа у больных ГЛПС. С целью определения диагностической значимости антител к антигенам хантавируса был изучен суммарный пул специфических антител методом ИФА в сыворотке крови, в составе быстроприципитирующих (ЦИК-1) и медленноприципитирующих (ЦИК-2) циркулирующих иммунных комплексов у больных ГЛПС. Обследовано 159 больных: 24 – легкой, 97 – среднетяжелой и 38 тяжелой формами в различные периоды ГЛПС. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лица (доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенную ГЛПС
Специфические антитела класса IgG определяемые методом ИФА выявлялись уже в лихорадочный период заболевания у всех (100%) больных в сыворотке крови и в составе ЦИК-1 (таблица 2).
Таблица 2
Частота выявления хантавирусных антител класса Ig G у больных ГЛПС методом ИФА (%)
| Периоды болезни | Формы тяжести | Здоровые (n=25) | |||
| легкая | средняя | тяжелая | |||
| Лихорадочный (n=12) | Сыворотка | 100 | 100 | 100 | 0 |
| ЦИК-1 | 100 | 100 | 100 | 0 | |
| ЦИК-2 | 0 | 50 | 100 | 0 | |
| Олигурический (n=159) | Сыворотка | 100 | 100 | 100 | 0 |
| ЦИК-1 | 100 | 100 | 100 | 0 | |
| ЦИК-2 | 41,6 | 60,8 | 100 | 0 | |
| Полиурический (n=159) | Сыворотка | 100 | 100 | 100 | 0 |
| ЦИК-1 | 100 | 100 | 100 | 0 | |
| ЦИК-2 | 50 | 78,3 | 100 | 0 | |
Этот факт еще раз доказывает, что иммунологический ответ при ГЛПС формируется уже в самом начале заболевания. Антитела в составе ЦИК-2 в лихорадочном периоде выявлялись лишь у больных с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, в последующие периоды достоверно чаще обнаруживались у пациентов с тяжелым течением заболевания. Вероятно, наличие специфических антител в составе ЦИК-2 связано с формированием более тяжелого течения ГЛПС.
Изучение количественного уровня антител к хантавирусам в свободном виде и виде специфических ЦИК методом ИФА указало, что тяжелые формы ГЛПС вызывали наиболее выраженный серологический ответ с максимальным уровнем антител класса IgG в олигурическом периоде.
В период полиурии тяжелые форм ГЛПС сопровождались достоверно низким уровнем свободноциркулирующих антител и высоким уровнем связанных антител по сравнению со среднетяжелой и легкой формами болезни. Наличие высокого уровня специфических антител в составе ЦИК-1 и ЦИК-2 в полиурический период у больных тяжелой формой может быть связано как с сохраняющейся репликацией вируса и/или уровнем циркулирующего антигена, так и с возможностью повышения аффинности связывания антител.
Применявшиеся до настоящего времени методы определения антител позволяли оценивать их суммарное содержание в сыворотке крови без учета того, что в этой мозаике антител присутствуют антитела к антигенным детерминантам разной молекулярной массы, которые могут иметь неодинаковое как диагностическое, так и, возможно, прогностическое значение.
Исходя из вышеизложенного, нам была поставлена задача изучить диагностическую значимость антител класса IgG к структурным компонентам хантавируса в сыворотке крови и в составе ЦИК методом иммуноблотинга у больных ГЛПС при различных формах тяжести. В процессе изучения антигена были выявлены антигенные компоненты с молекулярной массой 45 кDа, 72 кDа и 58 кDа.
Образование антител класса IgG к структурным белкам хантавируса имело определенные особенности. Прежде всего, следует отметить более низкую регистрируемую частоту ответа антител к нуклеокапсидному белку 45 кDа (таблица 3).
Антитела к нуклеокапсидному белку 45 кDа не были обнаружены ни в одной из тестируемых сывороток как в свободном виде, так и в составе ЦИК-1. В составе ЦИК-2 они определялись в лихорадочном периоде только у больных тяжелой и среднетяжелой формами заболевания, в олигурическом и полиурическом периоде выявлялись достоверно чаще при тяжелой форме ГЛПС (таблица 3).
Иммунный ответ к поверхностным белкам с молекулярной массой 72 кDа и 58 кDа оказался существенно более высоким. Частота выявления антител класса IgG к поверхностным белкам (58 кDа и 72 кDа) в сыворотке крови и в составе ЦИК-1 методом иммунного блотинга у наблюдаемых больных была 100%, носила стабильный характер и не зависела от тяжести инфекционного процесса. В составе ЦИК-2 антитела к поверхностным гликопротеинам обнаруживались у 100% больных тяжелой формой, у 82-83% легкой и среднетяжелой формами. Тем не менее, каких-либо корреляционных взаимосвязей частоты обнаружения антител и тяжести инфекционного процесса выявлено не было.
Таблица 3
Частота выявления спектра хантавирусных антител класса IgG
у больных ГЛПС методом ИБ (%) (n=159)
| Периоды | Образцы сывороток | Формы тяжести | Молекулярный вес в кDа | ||
| 45 кDа | 58 кDа | 72 кDа | |||
| лихорадочный (n=12) | Сыворотка | легкая | 0 | 100 | 100 |
| средняя | 0 | 100 | 100 | ||
| тяжелая | 0 | 100 | 100 | ||
| ЦИК-1 | легкая | 0 | 100 | 100 | |
| средняя | 0 | 100 | 100 | ||
| тяжелая | 0 | 100 | 100 | ||
| ЦИК-2 | легкая | 0 | 66,6 | 66,6 | |
| средняя | 60 | 82 | 82 | ||
| тяжелая | 100 | 100 | 100 | ||
| олигурический (n=159) | Сыворотка | легкая | 0 | 100 | 100 |
| средняя | 0 | 100 | 100 | ||
| тяжелая | 0 | 100 | 100 | ||
| ЦИК-1 | легкая | 0 | 100 | 100 | |
| средняя | 0 | 100 | 100 | ||
| тяжелая | 0 | 100 | 100 | ||
| ЦИК-2 | легкая | 56,1 | 81,3 | 82,1 | |
| средняя | 66,6 | 83,3 | 83,3 | ||
| тяжелая | 100 | 100 | 100 | ||
| полиурический (n=159) | Сыворотка | легкая | 0 | 100 | 100 |
| средняя | 0 | 100 | 100 | ||
| тяжелая | 0 | 100 | 100 | ||
| ЦИК-1 | легкая | 0 | 100 | 100 | |
| средняя | 0 | 100 | 100 | ||
| тяжелая | 0 | 100 | 100 | ||
| ЦИК-2 | легкая | 73,2 | 92,4 | 92,1 | |
| средняя | 78,2 | 95,6 | 95,6 | ||
| тяжелая | 100 | 100 | 100 | ||
Основной интерес представили результаты количественного определения антихантавирусных антител класса IgG. Анализируя количественный состав спектра антител в сыворотке крови больных ГЛПС было установлено, что наиболее высокие уровни антител определялись к оболочечному белку 72 кDа (рис. 1). Максимальная их концентрация была обнаружена у больных тяжелой формой в период олигурии с достоверным снижением к периоду полиурии. У больных легкой и среднетяжелой формами болезни уровень антител к этому белку был достоверно меньше (р<0,01) и не изменялся в динамике. К другому оболочечному белку 58 кDа антитела в сыворотке выявлялись в меньшей концентрации, однако также отмечалась достоверная взаимосвязь между уровнем антител и тяжестью инфекционного процесса.
Рис. 1. Спектр антител к хантавирусам в сыворотке крови больных ГЛПС методом ИБ (ед. опт. пл.) (** - достоверное различие между показателями в олигурическом и полиурическом периодах (р<0,001)).
Спектральный состав специфических антител в составе ЦИК показал, что в формировании ЦИК-1 принимают участие только оболочечные белки 58 кDа и 72 кDа. Их уровень зависел от тяжести течения заболевания. Уровень антител к белку 72 кDа в составе ЦИК-1 в олигурический период был достаточно высоким как и в сыворотке крови у больных тяжелой формой с достоверным снижением в полиурический период. У больных легкой и среднетяжелой формами уровень этих антител был достоверно ниже и в динамике не изменялся.
К белку 58 кDа достоверно наиболее высокий уровень антител в составе ЦИК-1 выявлялись у больных тяжелой формой без какой-либо динамики за период наблюдения.
Анализируя спектральный состав специфических антител в составе ЦИК-2 установлено, что в его формировании принимали участие антитела ко всем белкам хантавируса - поверхностным 72 кDа и 58 кDа, и нуклеокапсидному 45кDа (рис. 2). Преобладающими в их составе были при всех формах тяжести ГЛПС антитела к оболочечным белкам 72 кDа и 58 кDа, с максимальной концентрацией у больных тяжелой формой в период олигурии с достоверным снижением их к периоду полиурии.
Рис. 2. Спектр антител к хантавирусам в составе ЦИК-2 сыворотки крови больных ГЛПС методом ИБ (ед.опт.пл.) (** - достоверное различие между показателями в олигурическом и полиурическом периодах (р<0,001)).
Наименьший уровень антител во всех наблюдаемых группах отмечался к нуклеокапсидному белку 45 кDа. Однако, концентрация антител к этому белку была достоверно выше у больных тяжелой формой ГЛПС.
Таким образом, количественная оценка выраженности иммунного ответа методом иммуноблотинга указывала на различие в иммуногенности антигенов вируса. Максимальной иммуногенностью в наших исследованиях обладали поверхностные белки 72 кDа и 58 кDа. Материалы исследований свидетельствовали также о высоких не только иммуногенных свойствах этих белков, но и о выраженных их антигенных потенциях, что проявлялось в формировании максимального уровня ЦИК с антигенами данной специфичности.
Антитела к нуклеокапсидному белку 45 кDа имели меньшую способность к формированию специфических иммунных комплексов и были представлены только в составе ЦИК-2, с наибольшей их концентрацией в олигурический период при тяжелом течении заболевания. Уровень антител к нуклеокапсидному белку 45 кDа в ЦИК-2 коррелировал с тяжестью инфекционного процесса. Можно предположить, что выявление антител к нуклеокапсидному белку 45 кDа в ранние сроки заболевания является прогностически неблагоприятным фактором и указывает на формирование тяжелого течения заболевания.
На основании вышеизложенного можно определить предикторы тяжелого течения ГЛПС в ранние строки заболевания: ИТС, с присоединением абдоминального, краниоцервикального синдромов, нарушения зрения, лейкоцитоз, в иммунологических показателях – снижение уровня NК-клеток, СD4+-лимфоцитов, повышение СD8+-лимфоцитов, увеличение Т-активированных лимфоцитов, обнаружение антител к нуклеокапсидному белку 45кDа в составе циркулирующих иммунных комплексов.
Выводы
- Республика Татарстан является стабильным природным очагом геморрагической лихорадки с почечным синдромом с наиболее высоким уровнем заболевания в центральных районах Закамья и превалированием лесного типа заражения.
- Отличительной особенностью геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан является высокая частота регистрации абдоминального синдрома в лихорадочном, олигурическом периодах и длительное сохранение болевого синдрома в поясничной области при тяжелом течении.
- Тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в ранних стадиях заболевания сопровождаются достоверным снижением NК-клеток, СD4+Т–лимфоцитов и увеличением содержания Т-активированных лимфоцитов (СD3+HLA-DR+).
- У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом антихантавирусные антитела класса IgG, определяемые методом иммуноферментного анализа, в сыворотке крови и в составе быстроприципитирующих иммунных комплексов выявляются уже на ранних стадиях заболевания в 100% случаев. Частота выявления антител в составе медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексов на ранних сроках заболевания зависит от тяжести течения: у 100% больных тяжелой формой, у 67,3% - среднетяжелой и у 41,6% легкой.
- Определение антител к нуклеокапсидному белку 45 кD в медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексах методом иммуноблотинга на ранних стадиях заболевания является предиктором развития тяжелой формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Практические рекомендации
- С целью ранней диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом рекомендуется применение иммуноферментного анализа с определением антихантавирусных антител класса IgG.
- Для определения прогноза течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на ранних стадиях заболевания необходим дифференцированный подход, учитывающий клиническую картину, содержание в периферической крови активированных Т-лимфоцитов, NК-клеток и обнаружение специфических IgG к нуклеокапсидному белку в медленноприципитирующих циркулирующих иммунных комплексах методом иммуноблот анализа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Шакирова В.Г. Клинико-биохимические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова // Инфекционные болезни (М.). – 2009. – Т.7. – С. 232-233.
- Шакирова В.Г. Эпидемиологические закономерности ГЛПС в Республике Татарстан за период 1999-2008 гг. / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, В.А. Трифонов, М.В. Хакимзянова //Академи-ческий журнал Западной Сибири.- Тюмень. - 2009. – №6. – С. 53-56.
- Шакирова В.Г. Эпидемиологическая характеристика ГЛПС в Республике Татарстан за период 1999-2008 годы / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, Л.Ф. Садреева // Материалы Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» – С-Петербург, 2009. – С. 110.
- Шакирова В.Г. Гуморальный иммунный ответ при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, К.С. Хаертынов, И.М. Хаертынова, З.Л. Хамидуллина // Инфекционные болезни (М.). – 2010. - Т.8. – прил. №1.– С. 365.
- Шакирова В.Г. Эпидемиологические и клинико-лабора-торные особенности тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, Г.Ф. Леонова // Материалы научно-практ. конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах». – Харьков, 2010. – С. 124.
- Шакирова В.Г. Динамика антителообразования при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, К.С. Хаертынов, И.М. Хаертынова, З.Л. Хамидуллина // Материалы научно-практ. конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах». – Харьков, 2010. – С. 365.
- Шакирова В.Г. Современные клинико-биохимические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, Н.А. Климова, З.Л. Хамидуллина // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ «Актуальные вопросы инфектологии». – Казань, КГМУ, 2010. – С.75.
- Шакирова В.Г. Функциональное состояние печени у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - М., 2010. Т.ХХ - № 1. - С.111.
- Шакирова В.Г. Эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Татарстан на современном этапе / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова, Л.Ф. Садреева // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ «Актуальные вопросы инфектологии». – Казань, КГМУ, 2010. – С.76-77.
- Шакирова В.Г. Эпидемиологическая ситуация в природном очаге геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Республики Татарстан // Общественное здоровье и здравоохранение.- Казань.- 2010.-№3.- С.34-37.
- Шакирова В.Г. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для врачей / В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова. – Казань, КГМА. – 2010. – 44с.
Список сокращений
АГ – антиген
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитело
ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ИТС – инфекционно-токсический синдром
ИФА– иммуноферментный анализ
NК (СD16+56+)- натуральные киллеры
ИБ – иммуноблот анализ
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
СD4+ – лимфоциты – Т-хелперы/индукторы
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СD4+/СD8+ – иммунорегуляторный индекс
СD8+– лимфоциты – Т-супрессоры/киллеры
ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
kDa – молекулярная масса в килодальтонах.
