Влияние различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции на клиническое состояние, функцию миокарда и качество жизни у больных с нарушениями атриовентрикулярного проведения, имеющих хроническ

На правах рукописи

ПЫШНЫЙ

Михаил Владимирович

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,

ФУНКЦИЮ МИОКАРДА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ

С НАРУШЕНИЯМИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ, ИМЕЮЩИХ

ХРОНИЧЕСКУЮ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

14.01.05 –кардиология

14.01.26 - cердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

дисертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор, Болдуева Светлана Афанасьевна

доктор медицинских наук Лебедев Дмитрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шубик Юрий Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Егоров Дмитрий Федорович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится “23” декабря 2010 года в “____” часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, дом 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан “22” ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Соколова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из самых частых причин смерти, госпитализаций и снижения качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в странах Европы варьирует от 0,4% до 2% (Mosterd A, Hoes AW et al. 1999).

Для Российской Федерации (РФ) проблема ХСН еще более актуальна, т.к. количество лиц, страдающих ХСН у нас выше, чем в странах Европы. По данным эпидемиологических исследований последних лет, в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллиона человек с достоверными признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели III-IV ф.к. заболевания (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. 2004). Ежегодная смертность среди пациентов ХСН III-IV ФК достигает 60% и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза заболевания (Фомин И.В. и др. 2006).

Нарушения ритма и проводимости, требующие постановки постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), частые явления у больных с ХСН. В подавляющем большинстве случаев при имплантации ЭКС у данных больных электрод устанавливается в верхушку правого желудочка. Однако в последние годы в некоторых зарубежных и отечественных изданиях появился ряд публикаций, где указывается на негативное влияние правожелудочковой апикальной стимуляции на течение ХСН у больных с III-IV ф.к. Применяемая стимуляция с имплантацией электрода в верхушку правого желудочка нередко способствует задержке активации левого желудочка, левожелудочковой и межжелудочковой диссинхронии, сходной с таковой при возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса и может способствовать развитию ХСН (Rosenqvist et al. 1988).

По данным польских авторов E.Lewicka-Nowak et al. (2006), даже у пациентов с исходно нормальной функцией ЛЖ постоянная электрокардиостимуляция (ПЭКС) в области верхушки правого желудочка приводит к угнетению систолической и диастолической функции ЛЖ.

Учитывая вышесказанное, справедливо предположить, что более физиологичной, а значит более выгодной при ХСН, может быть стимуляция области межжелудочковой перегородки (МЖП) или выходного тракта правого желудочка. В настоящее время имеются результаты таких исследователей, как Schwaab et al.(1999), Tse HF et al. (2002), Peshar et al. (2004), которые показали эффективность этого метода электрокардиотимуляции, однако количество данных работ невелико.

Остается неясным, у пациентов с какой сердечно-сосудистой патологией стимуляция из выходного тракта ЛЖ и МЖП имеет преимущества, как она влияет на фракцию выброса (ФВ), давление в легочной артерии, диссинхронию миокарда, качество жизни больных.

В последние десятилетия большие надежды в коррекции диссинхрнонии миокарда при ХСН связывают с применением бивентрикулярной электрокардиостимуляции, так называемой, сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ). Этот метод позволяет уменьшить или ликвидировать диссинхронию миокарда у больных ХСН. К настоящему времени в мире накоплен достаточный опыт применения СРТ у пациентов с ХСН. Проведен ряд клинических исследований и два крупных метаанализа, подтвердивших положительные эффекты СРТ (McAlister F.A. et al. 2004; Rivera-Ayerza M., al. 2006). Однако в нашей стране СРТ до сих пор используется редко.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов и хирургов аритмологов к проблемам электрокардиостимуляции, до сих пор остается много нерешенных вопросов этой проблемы: выбор метода стимуляции у больных ХСН, прогнозирование течения заболевания, профилактика осложнений после имплантации ЭКС, что и определяет актуальность данной темы.

Цель исследования:

Разработка диагностического алгоритма для выбора вида электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность на основании изучения эффективности различных видов правожелудочковой электрокардиостимуляции.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность различных режимов электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.
2. Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, при различных режимах электрокардиостимуляции.
3. Оценить диссинхронию желудочков по данным ЭХО-КГ у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность при различных режимах электрокардиостимуляции.
4. Оценить качество жизни у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, при различных режимах электрокардиостимуляции.
5. Выявить клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости при электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка.
6. Разработать диагностический алгоритм выбора вида электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Личный вклад автора.

Лично автором выполнено комплексное обследование и наблюдение за всеми пациентами, принимавшими участие в исследовании, в сроки до 1 года, а именно: клиническое обследование, регистрация ЭКГ, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, проведение теста с шестиминутной ходьбой, выявление диссинхронии миокарда по данным ЭХО-КГ, оценка качества жизни больных в динамике. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки диссинхрония желудочков не развивается по сравнению с больными, которым проводилась электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка.

Впервые показано, что у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, через год после имплантации ЭКС со стимуляцией из межжелудочковой перегородки уменьшаются клинические проявления заболевания, снижается уровень NТ-рrоВNР и улучшается качество жизни.

Впервые выявлены клинические факторы, влияющие на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка: постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация.

Практическая значимость

Разработан диагностический алгоритм для выбора вида электрокардиостимуляции у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Определены факторы, влияющие на вероятность развития диссинхронии миокарда после имплантации электрокардиостимулятора с верхушечной стимуляцией правого желудочка у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Обосновано, что при выраженной диссинхронии миокарда, вызванной верхушечной стимуляцией правого желудочка и приводящей к прогрессированию хронической сердечной недостаточности, сердечная ресинхронизирующая терапия способствует синхронизации сокращения желудочков и улучшению клинического состояния больных.

Определена совокупность эхокардиографических показателей, полноценно отражающих диссинхронию миокарда до и после имплантации электрокардиостимулятора у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность, может приводить к нарастанию сердечной недостаточности в связи с чем не вызывает стойкого улучшения качества жизни больных.
2. Причиной нарастания хронической сердечной недостаточности у больных с электрокардиостимуляцией из верхушки правого желудочка является диссинхрония работы желудочков сердца.
3. У больных с постоянной электрокардиостимуляцией из средней трети межжелудочковой перегордки, диссинхрония миокарда развивается существенно реже, чем у больных с электрокардостимуляцией из верхушки правого желудочка.

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 1 усовершенствованная медицинская технология. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии №2 ГМПБ №2 (СПб), отделения кардиохирургии ГМПБ №2 (СПб), отделения кардиологии больницы Петра Великого (СПб). Материалы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Апробация работы.

Основные материалы исследования были доложены на Научно-практической конференции "Современная кардиология: наука и практика" (Санкт-Петербург) 11-12 мая 2007г., Втором Всероссийском съезде аритмологов в 2007 году (Москва) 14-16 июня 2007 г., VIII Международном славянском конгрессе "Кардиостим"(Санкт-Петербург) 14 - 16 февраля 2008г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" 23-24 мая 2008 г., Третьем Всеросийском съезде аритмологов с международным участием (Москва) 8-10 июня 2009 г.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, современного состояния проблемы, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (5 глав). Диссертация содержит 8 таблиц и 19 рисунков. В работе использовано 35 отечественных и 106 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В исследование были включены больные с ХСН, которым планировалась имплантация ЭКС по поводу нарушений АВ проводимости. Работа проводилась на базе Городской многопрофильной больницы №2 (СПб): отделения кардиологии №2 и отделения кардиохирургии, и на базе клиники кардиологии СПбГМА.

Критерии включения в исследование:

1. Пациенты c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющие хроническую сердечную недостаточность с показаниями для имплантации ЭКС (VVI, DDD), а так же пациенты с показаниями для сердечной ресинхронизирующей терапии.
2. Возраст от 40 до 90 лет.
3. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, которая могла влиять на прогноз (онкологические заболевания, хроническая печеночная и почечная недостаточность, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелая бронхолегочная патология.)

Всего в исследование было включено 111 пациентов. Сформировано три группы:

1. Пациенты с ЭКС из верхушки правого желудочка – 38 человек.

2. Пациенты с ЭКС из средней трети межжелудочковой перегородки – 41 человек.

3. Пациенты, которым выполнялась СРТ – 32 человека.

Отбор пациентов в 1 или 2 группу проводился случайным способом при использовании общепринятых показаний к ЭКС. В группу 3 отбирали пациентов с показаниями для СРТ: ХСН III-IV ф.к., QRS120 мс, желудочковая диссинхрония по данным ЭХО-КГ, сниженная ФВ ЛЖ 35%.

Наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 1 года до 2 лет. Все пациенты наблюдались не менее 12 месяцев. Обследование проводилось до имплантации ЭКС, через 2-4 дня после операции, и, затем, через 6 и 12 месяцев. Таким образом, всего было осуществлено 378 визитов. Все больные получали адекватную медикаментозную терапию. В зависимости от стадии и функционального класса ХСН больные получали иАПФ или АРА, бета-адреноблокаторы, мочегонные, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.

Для имплантации электродов применялся трансвенозный доступ. Имплантация электрода в верхушку правого желудочка, МЖП, и коронарный синус при СРТ, выполнялась по стандартной методике. Во 2-ой группе для установки желудочкового электрода в область МЖП применялись электроды с активной фиксацией фирмы Vitatron, Medtronic, SJM. Пациентам 3-ей группы для введения электрода в коронарный синус использовали системы доставки фирм Medtronic, Guidant, Cook. Использовались одно- и двухкамерные ЭКС Байкал–332, ЭКС-552-SSI, Medtronic, Vitatron, трехкамерные ЭКС: CRT 8000 (Vitatron), InSync и InSync III (Medtronic). Контроль и программирование имплантируемого устройства выполняли через 2-4 дня, 1 и 3-4 месяца. Далее наблюдали больных спустя 6 и 12 месяцев месяцев после операции или по мере необходимости.

Методы обследования: общеклиническое обследование, ЭХО-КГ, определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), тест с 6-минутной ходьбой, суточное мониторирование ЭКГ, шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000), Миннесотский опросник качества жизни для больных с ХСН (MLHFQ), опросник качества жизни SF36. Для оценки эхокардиографической оценки диссинхронии миокарда использовались следующие показатели: расчет задержки сокращения задней стенки ЛЖ и МЖП в М-режиме и расчет аортального пресистолического интервала, легочного пресистолического интервала и межжелудочковой механической задержки в импульсноволновом режиме. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа: «Statistica 6.0». Для определения факторов влияющих на развитие диссинхронии миокарда был использован последовательный анализ Вальда в модификации Кульбака (Гублер Е.В., 1990) с ранжированием признаков от большего к меньшему по степени их влияния на возникновение диссинхронии миокарда.

Результаты исследования

Сравнительный анализ результатов клинического обследования до и после ЭКС у больных с правожелудочковой стимуляцией (1 и 2 группы).

Как видно из таблицы №1, статистически достоверной разницы по основным признакам между больными групп 1 и 2 выявлено не было.

Таблица №1

Характеристика больных на момент включение в исследование

Признак	Группа 1 (n=38)	Группа 2 (n=41)	Группа 3 (n=32)
Возраст	69,5 ±7,5	70 ±8,5	68±7,4
Мужчины	20 (52,63%)	23 (56,1%)	14 (43,75%)
Женщины	18 (47,37%)	18 (43,9%)	18 (56,25%)
ИБС	28 (73,68%)	30 (73,17%)	28 (87,5%)
Стенокардия напряжения 1-2 ф.к.	18 (47,37%)	16 (38,02%)	20 (62,5%)
Стенокардия напряжения 3-4 ф.к.	9 (23,68%)	10 (24,39%)	8 (25%)
ПИКС	11 (28,95%)	11 (26,83%)	20 (62,5%)
Гипертоническая болезнь	31 (81,58%)	32 (78,05%)	30 (93,75%)
Фибрилляция предсердий	21 (55,26%)	22 (53,66%)	20 (62,5%)
ХСН I-II ф.к. NYHA	26 (68,42%)	31 (75,51%)	--
ХСН III-IV ф.к. NYHA	12 (31,58%)	10 (24,49%)	32 (100%)
АВ блокада 2 степени 1 типа	4 (10,53%)	3(7,14%)	10 (31,25%)
АВ блокада 2 степени 2 типа	27 (71,05%)	34(80,95%)	14 (43,75%)
АВ блокада 3 степени	7 (18,42%)	5(11,91%)	8 (25%)
40-79% желудочковой стимуляции	23 (60,53%)	25 (60,98%)	4 (12,5%)
>80% желудочковой стимуляции	15 (39,47%)	16 (39,02%)	28 (87,5%)

При анализе результатов было выявлено, что существенное нарастание явлений ХСН, наблюдалось у 16 (42,1%) больных с верхушечной стимуляцией правого желудочка. Это были больные как с III-IV ф.к. ХСН, так и с ХСН I-II ф.к.. В группе пациентов со стимуляцией из средней трети межжелудочковой перегородки через 12 месяцев наблюдения ухудшение наблюдалось только у 5 (11,9%) больных. При этом все эти пациенты страдали ХСН III ф.к.

Рис. 1 Клинические проявления ХСН по результатам шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) у больных 1 и 2 групп до и после имплантации ЭКС.

(*) –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (p< 0,05). (#) – значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (p< 0,05). (^) значимость различий между 1 и 2 группами (p< 0,05).

Как видно из рисунка 1, проявления ХСН у больных 1 группы достоверно уменьшились сразу после операции, но затем постепенно нарастали, достигнув к 12 месяцам 91,7% от исходного дооперационного уровня. Во 2 группе также наблюдалось значимое улучшение клинического состояния сразу после операции (p< 0,05), однако в дальнейшем нарастания ХСН не было. Через 12 месяцев определялась значимая разница этого показателя с дооперационным уровнем и между группами (p< 0,05).

Клинические данные подтверждались результатами теста с шестиминутной ходьбой (Т-6-х). В 1 группе имело место незначительное увеличение пройденного расстояния на 2-4 день после имплантации ЭКС с 370±30 метров до 377,5±26 метров. Через 12 месяцев пациенты этой группы проходили дистанцию меньше исходного: 350±41 (p>0,05). У пациентов 2 группы на 2-4 день после имплантации ЭКС также увеличилось пройденное расстояние (с 370±32 до 390±35 метров), однако через 12 месяцев оно было больше исходного: 380(±45) метров (p>0,05). Выявлена достоверная разница между расстоянием, которое проходили пациенты 1 и 2 групп через 12 месяцев после операции (p<0,05).

Динамика уровня NT-proBNP у больных с правожелудочковой стимуляцией.

Клинические и эпидемиологические исследования показали, что снижение сократительной функции миокарда сопровождается увеличением уровня натрийуретических пептидов в крови.

У пациентов 1 группы до операции уровень NT-proBNP был 234±65 pg/ml, у пациентов 2 группы - 240±58 pg/ml (рис. 2). При обследовании через 12 месяцев у больных 2 группы уровень NT-proBNP оказался несколько ниже, чем до операции. А у пациентов 1 группы со стимуляцией из области верхушки правого желудочка к 12 месяцам уровень NT-proBNP вырос до 324±80 pg/ml, значительно превысив, не только исходный показатель (p<0,05), но и уровень NT-proBNP во 2 группе (p<0,05).

Рис. 2. Динамика уровня NT-proBNP до и после имплантации ЭКС у больных 1 и 2 групп. (*) – значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1(p< 0,05). (^) значимость различий между 1 и 2 группами (p< 0,05).

Повышение уровня NT-proBNP у пациентов 1 группы свидетельствует о прогрессировании у них ХСН. Динамика уровня NT- proBNP после операции у пациентов 2 группы, может говорить о том, что данный вид стимуляции правого желудочка не ухудшал течение ХСН, что согласуется с данными литературы (Peshar, et al., 2004; E.Lewicka-Nowak et al. 2006).

Сравнительный анализ эхокардиографических показателей 1 и 2 групп.

Была выявлена достоверная разница между уровнями давления в легочной артерии (Рла) в 1 группе до операции и через 12 месяцев после нее, прирост составил 22±5% (p<0,05). Во 2 группе рост давления в легочной артерии был незначительным, увеличившись на 8,3±3% (p>0,05), что не превысило нормальных значений. Также наблюдалась достоверная разница значений данного показателя (p<0,05) между группами через 12 месяцев после имплантации ЭКС (рис. 3).

Рис. 3. Динамика уровня давления в легочной артерии до и после имплантации ЭКС у больных 1 и 2 групп.

(*) –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1(p< 0,05). (#) – значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (p< 0,05). (^) значимость различий между 1 и 2 группами (p< 0,05).

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (рис. 3) у пациентов 1 группы через 12 месяцев после операции незначительно снизилась (с 53±4,6% до 50±4,1%), во 2 группе значимых изменений ФВ после операции также не наблюдалось: до имплантации 52±3,9%, через 12 месяцев 54±3,7% (p>0,05). Однако через год после операции разница между ФВ в сравниваемых группах становится достоверной (p<0,05).

Аналогичной была и динамика показателя огибающей спектра аортального выброса (VTI - velocity time integral), который также характеризует насосную функцию левого желудочка. Изначально этот показатель был почти одинаков в обеих группах. В 1 группе к 12 месяцам после операции VTI значимо снизился по сравнению с исходной точкой (p<0,05). У пациентов 2 группы существенных изменений данного показателя не наблюдалось, а через 12 месяцев значение VTI было достоверно больше, чем у пациентов 1 группы (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателя огибающей спектра аортального выброса (VTI- velocity time integral) до и после имплантации ЭКС у больных 1 и 2 групп.

(*) –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1(p< 0,05). (^) значимость различий между 1 и 2 группами (p< 0,05).

Наиболее вероятно, что основной причиной нарушений сократительной функции у больных с верхушечной стимуляцией правого желудочка являлась асинхронная активация желудочков (Tse H-F and Lau C-P. 1997). Отсутствие значимых изменений указанных показателей у больных 2 группы после имплантации ЭКС говорит о сохранности у них насосной функции сердца. Эти результаты согласуются с данными зарубежных исследований (Tse HF et al. 2002; Peshar, et al., 2004; E.Lewicka-Nowak et al. 2006).

Динамика показателей диссинхронии миокарда у пациентов с правожелудочковой ЭКС из верхушки и межжелудочковой перегородки.

Как видно из таблицы №2, до имплантации ЭКС существенной разницы между группами по показателям, характеризующим левожелудочковую диссинхронию (t МЖП/ЗС и АПИ ) не наблюдалось. После имплантации на фоне стимуляции из верхушки правого желудочка в 1 группе выявлялась диссинхрония миокарда.

У больных 2 группы в динамике признаки левожелудочковой диссинхронии миокарда выявлены не были. Через 12 месяцев наблюдения все соответствующие показатели не превышали нормальных значений и были достоверно меньше, чем у пациентов 1 группы (p<0,05).

Таблица № 2

Динамика показателей диссинхронии миокарда до и после имплантации ЭКС

у обследованных больных

Показатели диссинхронии миокарда	Группа 1 (n=38)	Группа 2 (n=41)	Группа 3 (n=32)
t МЖП/ЗС, мс до операции	40,0	40,0	48,50
t МЖП/ЗС, мс 2-4 день после операции	48,0	34,0	43,50
t МЖП/ЗС, мс 6 мес. после операции	47,0	33,0	34,0"
t МЖП/ЗС, мс 12 мес. после операции	48,0*^	31,0#	29,0"
АПИ, мс до операции	103,0	95,0	225,0
АПИ, мс 2-4 день после	156,0*^	104,5#	163,0"
АПИ, мс 6 мес. После	157,5*^	106,0#	160,0"
АПИ, мс 12 мес. После	156,5*^	106,5#	166,5"
МЖМЗ, мс до операции	8,0	12,5	64,0
МЖМЗ, мс 2-4 день после операции	31,0*^	6,5#	40,0"
МЖМЗ, мс 6 мес. после операции	35,5*^	9,0#	42,0"
МЖМЗ, мс 12 мес. после операции	42,5*^	3,0#	44,0"

Правожелудочковая стимуляция из области верхушки (группа 1), из средней 1/3 межжелудочковой перегородки (группа 2), с сердечной ресинхронизирующей терапией (группа 3). t МЖП/ЗС - разница во времени между сокращением межжелудочковой перегородки и задней стенки; АПИ – аортальный пресистолический интервал; МЖМЗ – межжелудочковая механическая задержка,(*) –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (p< 0,05). (#) – значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (p< 0,05). (^) - значимость различий между 1 и 2 группами (p< 0,05). (") –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 3 (p< 0,05).

Величина МЖМЗ, показателя, характеризующего межжелудочковую диссинхронию, у больных 1 группы через 12 месяцев превысила нормальные значения (N до 40 мс) (p<0,05). Сразу после имплантации ЭКС данный показатель у них был существенно больше, чем во 2 группе (p<0,05). Это говорит о развитии межжелудочковой диссинхронии на фоне верхушечной стимуляции правого желудочка у данных больных.

Незначительное увеличение, не превышающее нормальных значений, показателей, которые могут свидетельствовать о левожелудочковой и межжелудочковой диссинхронии миокарда, у пациентов 2 группы после имплантации ЭКС показывают, что при стимуляции из средней трети МЖП диссинхрония миокарда не развивалась.

Оценка качества жизни у пациентов с различными видами правожелудочковой стимуляции.

По данным MLHFQ (рис.5), на 2-4 день после операции у пациентов обеих групп наблюдалось улучшение качества жизни (КЖ). Однако к 12 месяцам КЖ больных 1 группы вернулось к исходному уровню. КЖ больных 2 группы улучшилось после имплантации ЭКС и существенно не менялось в течение всего срока наблюдения.

Рис. 5. Качество жизни до и после имплантации ЭКС по данным Миннесотского опросника (MLHFQ) у больных групп 1 и 2.

(*) –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 1 (p< 0,05). (#) – значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 2 (p< 0,05).

Таким образом, у пациентов 2 группы наблюдалось стойкое улучшение качества жизни по данным опросника MLHFQ.

Опросник SF-36 более точно и подробно отражает изменения качества жизни, поэтому он также использовался в работе. При оценке физического компонента (ФК) качества жизни больные обеих групп на 2-4 день после операции отмечали улучшение. У больных 1 группы после имплантации ЭКС улучшаются показатели физического компонента КЖ на 20,8% (с 48 до 58 баллов), и психического компонента КЖ на 21,4% (с 42 до 51 баллов). Однако, через 12 месяцев после операции у пациентов 1 группы оба показателя снизились: ФК – до 50 баллов и статистически незначимо отличался от исходного, превысив его на 4,2% (p>0,05), ПК -- до 47 баллов, что было на 11,9% больше, чем до операции (p<0,05). У больных 2 группы имеет место стойкое улучшение качество жизни как физического, так и психического компонента КЖ. К 12 месяцам ФК на 24% больше исходного и составляет 62 балла, ПК на 20,9% больше исходного и составляет 52 балла. Они остаются не только выше исходных показателей (p<0,05), но и выше, чем в 1 группе (p<0,05).

Таким образом, у больных с ПЭКС из верхушки ПЖ после операции наблюдалось временное улучшение клинического состояния, которое к 12 месяцам наблюдения вернулось к исходному уровню. Через год после операции выявлялось и ухудшение толерантности к физическим нагрузкам по данным Т-6-х. Также после имплантации ЭКС у пациентов 1 группы наблюдался рост уровня NT-proBNP. Сократительная функция миокарда левого желудочка у пациентов этой группы также ухудшалась: ФВ и VTI через 12 месяцев после операции были ниже исходного уровня. За время наблюдения в 1 группе постепенно увеличивалось и давление в легочной артерии. На фоне верхушечной стимуляции правого желудочка выявлялись эхокардиографические признаки диссинхронии миокарда. Качество жизни у данных больных не имело стойкого улучшения.

Во 2 группе, со стимуляцией из средней трети МЖП, через год наблюдалось улучшение клинического состояния, повысилась переносимость физических нагрузок по данным Т-6-х, отсутствовало нарастание уровня NT-proBNP, несколько повысились показатели сократительной функции миокарда ЛЖ. Диссинхрония миокарда и до и после операции у пациентов 2 группы не выявлялась. У больных этой группы наблюдалось стойкое улучшение качества жизни сразу после операции, через 6 и 12 месяцев наблюдения. По данным опросника качества жизни SF36 эти пациенты также имели стойкое улучшение, как физического, так и психического компонента КЖ.

Клинические факторы, влияющие на развитие диссинхронии миокарда и прогрессирование ХСН у больных с правожелудочковой стимуляцией из верхушки правого желудочка.

Представляло интерес изучить, какие факторы могли влиять на диссинхронию миокарда у больных с верхушечной стимуляцией правого желудочка. Для решения этого вопроса был использован последовательный анализ Вальда в модификации Кульбака (Гублер Е.В., 1990) с ранжированием признаков от большего к меньшему по степени их влияния на прогрессирование ХСН. Методика расчета информативности признаков базируется на расчете диагностических коэффициентов. При этом вначале суммировались прогностические коэффициенты по каждому конкретному пациенту и определялись «суммарные прогностические коэффициенты» (СПК). Затем они сравнивались с пороговым теоретическим значением СПК, которые установлены с учетом допустимых значений ошибок.

Если вычисленное значение СПК меньше 0,5, то пациент относится к группе «низкого риска». Если значение СПК более 0,5, то пациент относится к группе «повышенного риска».

В качестве факторов, которые могли оказывать влияние на диссинхронию миокарда и прогрессирование ХСН изучались: пол, возраст, наличие ИБС, стенокардия напряжения III-IV ф.к., постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, гипертоническая болезнь, митральная регургитация, процент желудочковой стимуляции, фракция выброса, степень АВ-блокады, функциональный класс ХСН, наличие сахарного диабета. Оценивалось влияние перечисленных факторов на показатель левожелудочковой диссинхронии - аортальный пресистолический интервал (АПИ) и показатель межжелудочковой диссинхронии межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗ).

Таблица №3

Ранжирование факторов, влияющих на развитие левожелудочковой и межжелудочковой диссинхронии у больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность с правожелудочковой электрокардиостимуляции из области верхушки.

	МЖМЗ до импл.	МЖЗП после импл.	АПИ до импл.	АПИ после импл.
ФП, постоянная форма	0,934245	3,719624	1,102382	2,478514
Фракция выброса менее 50%	0,817612	2,567899	0,905584	1,998561
ПИКС	0,770799	2,409823	0,900612	1,748473
Митральная регургитация	0,761029	0,957415	0,798309	1,554391
ХСН III-IV ф.к.	0,485893	0,488904	0,495221	0,409856
АВ бл. 3 ст.	0,399021	0,394751	0,473628	0,395923
Процент желудочковой стимуляции	0,348966	0,384736	0,378342	0,379851
ГБ	0,287086	0,373457	0,347363	0,365739
ИБС	0,137985	0,283124	0,264773	0,278636
Сахарный диабет 2 типа	0,126843	0,250432	0,178563	0,248674
возраст	0,101371	0,239846	0,163650	0,222889
Мужской пол	0,043028	0,175382	0,139217	0,191754
Женский пол	0,023015	0,129549	0,003998	0,147273
ГЛЖ	0,021703	0,100451	0,002389	0,141736

По данным, представленным в таблицы №3, к группе «высокого риска» со значениями СПК превышающими 0,5 относились пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий, фракцией выброса менее 50%, постинфарктным кардиосклерозом, а также митральной регургитацией. Перечисленные факторы оказывали влияние на межжелудочковую механическую задержку и левожелудочковую диссинхронию, и, соответственно, на прогрессирование ХСН у больных с верхушечной стимуляцией ПЖ.

Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность.

В 3 группу входили пациенты, которым выполнялась имплантация бивентрикулярных электрокардиостимуляторов с целью кардиоресихронизации. Эта группа рассматривается отдельно в связи с тем, что пациенты, входившие в нее, существенно отличались по тяжести сердечно-сосудистой патологии от больных 1 и 2 групп. Из таблиц №1 видно, что пациенты этой группы чаще страдали ИБС, гипертонической болезнью, чем пациенты 1 и 2 групп. Большинство имели постинфарктный кардиосклероз. Выше был процент больных с фибрилляцией предсердий. До имплантации ЭКС у всех больных была ХСН высоких функциональных классов.

Рис. 6. Влияние бивентрикулярной электрокардиостимуляции на клинические проявления ХСН по результатам шкалы оценки клинического состояния (ШОКС).

(*) –значимость различий по сравнению с исходными данными в группе 3 (p< 0,05).

Как видно из рис. 6 пациенты 3 группы до операцией имели более выраженную симптоматику ХСН, чем пациенты первых двух групп. Однако, после имплантации бивентрикулярного ЭКС у них наблюдалось и более значительное улучшение клинического состояния: количество баллов по ШОКС уменьшилось на 40% в сравнении с дооперационным показателем (p<0,05). К 12 месяцам наблюдения имело место некоторое ухудшение состояния, однако количество баллов по ШОКС было достоверно меньше, чем до операции (p<0,05).

По данным теста с шестиминутной ходьбой у больных после СРТ имело место значительное увеличение пройденного расстояния со 150±24 метров до 220±32 метров к 6 месяцам после операции (p<0,05) и 200±32 метров через год после операции, что было значимо больше исходного показателя (p<0,05).

При сравнительном анализе ЭХО-КГ показателей в 3 группе наблюдалось существенное снижение артериального давления в легочной артерии: с 40,5 ±4,2 до 31±4,1 мм рт. ст. (p<0,05). К 12 месяцам давление в ЛА составляло 34±5,5 мм рт. ст., что было достоверно меньше, чем до имплантации бивентрикулярного ЭКС (p<0,05).

Динамика показателей, характеризующих сократительную функцию ЛЖ, у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией была следующей. Фракция выброса левого желудочка после операции увеличилась с 32±3,3% до 40,5±4,5% (p<0,05). Значения ФВ через 12 месяцев (38,5±3,8%) также превышали дооперационный уровень (p<0,05).

Подобной была и динамика показателя огибающей спектра аортального выброса (VTI- velocity time integral). До операции VTI был меньше, чем у пациентов 1 и 2 групп и составлял 15,3±1,65 см. После имплантации бивентрикулярного ЭКС к 12 месяцам наблюдения VTI увеличился до 18±1,8 см, что было существенно больше исходного показателя (p<0,05).

После имплантации бивентрикулярного ЭКС (табл. №2) у больных 3 группы степень диссинхронии значительно уменьшилась. Следует отметить, что в данной группе величина показателей, характеризующих диссинхронию миокарда, изменялась более существенно, чем во 2 группе.

Уровень NT-proBNP как до, так и после операции в 3 группе был выше, чем в 1 и 2 группах. После операции у этих больных наблюдалось значительное снижение уровня NT-proBNP: к 12 месяцам он составлял 685±235 pg/ml, что было существенно меньше исходного уровня 878±204,5 pg/ml (p<0,05).

По данным Миннесотского опросника КЖ для больных ХСН пациенты 3 группы до имплантации бивентрикулярного ЭКС имели 69,5±6,8 баллов, что было больше, чем у пациентов первых двух групп и указывало на более низкое КЖ. Через 12 месяцев после операции больные ХСН с бивентрикулярной электрокардиостимуляцией имели 48,6(±5,5) баллов, что было на 30,2% меньше дооперационного показателя (p<0,05) и свидетельствовало об улучшении КЖ, причем – более существенным, чем у больных 1 и 2 групп.

Группа 3 характеризовалась значительным улучшением физического компонента КЖ по данным опросника SF36: до операции больные имели 16±7,4 баллов, через 12 месяцев после операции 40±12,5 баллов, что было значимо больше исходного (p<0,05).

Та же динамика наблюдалась и по психическому компоненту КЖ. До операции больные имели 22±5,5 балла, через 12 месяцев после операции 36±9 баллов, что было на 63,6% больше исходного (p<0,05).

Таким образом, после имплантации кардиоресинхронизирующих ЭКС у больных наблюдалось значительное улучшение клинического состояния, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение ряда эхокардиографических показателей, в первую очередь – возрастание ФВ и снижение давления в легочной артерии, снижение уровня NT-proBNP, а также устойчивое уменьшение степени диссинхронии миокарда. Через 12 месяцев перечисленные параметры были существенно лучше, чем до операции. Эти результаты согласуются с многочисленными данными литературы.

По нашим данным на фоне СРТ произошло значительное и стойкое улучшение качества жизни пациентов в течении всего времени наблюдения, о чем свидетельствовали данные двух опросников, что также соответствует данным литературы.

За время наблюдения умерло 5 пациентов: 1 из первой группы от прогрессирующей ХСН; 4 из третьей группы (3 от прогрессирующей ХСН, 1 от тромбоэмболии легочной артерии).

ВЫВОДЫ

1. Электрокардиостимуляция из верхушки правого желудочка у 42,1% больных с нарушениями атриовентрикулярного проведения, имеющих ХСН, через полгода и год после операции сопровождалась прогрессирующим нарастанием клинических признаков сердечной недостаточности и снижением толерантности к физическим нагрузкам. При электрокардиостимуляции из межжелудочковой перегородки нарастание клинических признаков сердечной недостаточности и ухудшение переносимости физических нагрузок в эти же сроки наблюдалось у 12,1% больных.

2. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при постоянной электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка через полгода и год после операции отмечалось нарастающее повышение уровня NТ-рrоВNР, в то время как у больных с электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки в эти же сроки увеличения NТ-рrоВNР не отмечалось, и его уровень был достоверно ниже, чем в группе с верхушечной стимуляцией.

3. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка после операции не наблюдалось стойкого улучшения качества жизни по сравнению с исходным уровнем. У больных с электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки непосредственно после операции, а также через полгода и год наблюдения качество жизни было существенно лучше по сравнению с дооперационным уровнем и достоверно превышало соответствующие показатели в группе больных с верхушечной стимуляцией через год.

4. У больных с нарушениями АВ проведения и признаками ХСН при постоянной электрокардиостимуляции из верхушки правого желудочка через полгода и год после операции прогрессивно нарастали признаки диссинхронии миокарда. У пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией из межжелудочковой перегородки в эти же сроки после операции признаки диссинхронии миокарда не определялись.

5. Постоянная форма фибрилляции предсердий, сниженная фракция выброса ле-вого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация являются факторами, предрасполагающими к развитию диссинхронии миокарда и прогрессированию ХСН у больных с нарушениями АВ проведения и ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с нарушениями АВ-проведения и ХСН, которым планируется имплантация ЭКС, предварительно необходимо проведение эхокардиографии для исключения диссинхронии миокарда, способствующей нарастанию сердечной недостаточности.

2. Для оценки диссинхронии миокарда перед имплантацией ЭКС целесообразно использовать скрининговые методы (М-режим, импульсноволновая допплерография миокарда) с учетом простоты их выполнения и доступности в широкой практике. При этом наиболее информативными показателями диссинхронии являются: задержка между сокращением задней стенки и межжелудочковой перегородки, рассчитанная в М-режиме ЭХОКГ, а также показатели импульсноволновой допплерографии: аортальный пресистолический интервал, легочный пресистолический интервал и межжелудочковая механическая задержка.
3. При выборе метода правожелудочковой стимуляции необходимо учитывать наличие следующих клинических факторов, предрасполагающих к развитию у больных диссинхронии миокарда: фибрилляция предсердий, сниженная фракция выброса левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, митральная регургитация. При наличии этих факторов, целесообразно отдать предпочтение правожелудочковой электрокардиостимуляции - из средней трети межжелудочковой перегородки.
4. В случае прогрессирования ХСН на фоне верхушечной правожелудочковой электрокардиостимуляции, наличии признаков диссинхронии миокарда по данным эхокардиографических методов, включая тканевую допплерографию, целесообразно выполнение сердечной ресинхронизирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пышный М.В. Использование сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентки с начальными проявлениями синдрома ХСН / Д.С Лебедев., В.А.Маринин, М.В. Пышный, А.М.Осадчий, В.А. Овчинникова // Вестник аритмологии. – 2009. - №57. -С. 71-74.
2. Пышный М.В. Динамика клинико-функционального статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией в зависимости от положения желудочкового электрода / Д.С. Лебедев, А.М. Осадчий, В.А. Маринин, М.В. Пышный // Вестник аритмологии. – 2010. - №58. - С. 5-10.
3. Пышный М.В. Влияние различных положений электрода при желудочковой стимуляции у больных хронической сердечной недостаточностью / М.В.Пышный, С.А. Болдуева // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современная кардиология: наука и практика" Санкт-Петербург, 2007 // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. -2007.-№2(2)(Приложение). – С. 143.
4. Пышный М.В. Новый взгляд на стимуляцию правого желудочка: 2006 год. Д. С. Лебедев, В. А. Маринин, М. В. Пышный, В. О. Кабанов, В. И. Филатов, Е. А. Шлойдо // Материалы Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии- дефибрилляции. – 2006, Тюмень.- С. 91
5. Пышный М.В. Оценка эффективности ресинхронизирующей электрокардио-стимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Д.С. Лебедев, С.А. Болдуева, В.С. Никифоров, В.А. Маринин, М.В. Пышный, В.А. Овчинникова, В.И. Филатов, В.О. Кабанов, А.М. Осадчий // Анналы аритмологии. – 2007. - №3 (Прилож.). С. – 51.
6. Пышный М.В. Побочные эффекты стимуляции верхушки правого желудочка. Пути решения проблемы / Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В., Овчинникова В.А., Филатов В.И., Осадчий А.М. // Вестник аритмологии. - СПб., 2008.- Приложение А. Кардиостим. – С. 35.
7. Пышный М.В. Пути решения проблемы негативных эффектов стимуляции верхушки правого желудочка / Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В., Овчинникова В.А., Осадчий А.М. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" // Артериальная гипертензия. – СПб., 2009. - Т.14, №1. Приложение №1. – С. 43.
8. Пышный М.В. Влияние различных вариантов ПЖ стимуляции у больных с постоянной формой ФП на течение ХСН / Лебедев Д.С., Маринин В.А., Пышный М.В., Осадчий А.М., Овчинникова В.А. // Артериальная гипертензия. - СПб, 2009. -Т.15, №1. – С. 61.
9. Пышный М.В. Диагностический алгоритм обследования больных c нарушениями атриовентрикулярной проводимости, имеющих хроническую сердечную недостаточность с различными вариантами правожелудочковой электрокардиостимуляции. / Д.С. Лебедев, С.А. Болдуева, В.С. Никифоров, М.В. Пышный // Усовершенствованная медицинская технология ГОУВПО им. И.И. Мечникова Росздрава. – СПб, 2010. – 18 с.

Список основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте

автореферата

АВ	атриовентрикулярное
АД	артериальное давление
АПИ	аортальный пресистолический интервал
ЗСЛЖ	задняя стенка левого желудочка
ИБС	ишемическая болезнь сердца
ИМ	инфаркт миокарда
КЖ	качество жизни
ЛА	легочная артерия
ЛЖ	левый желудочек
ЛЖд	размер левого желудочка в диастолу
МЖП	межжелудочковая перегородка
МЖМЗ	межжелудочковая механическая задержка
ПЖ	правый желудочек
ПИКС	постинфарктный кардиосклероз
ПЭКС	постоянная электрокардиостимуляция
СРТ	сердечная ресинхронизирующая терапия
СССУ	синдром слабости синусового узла
СПК	суммарный прогностический коэффициент
Т-6-х	тест с шестиминутной ходьбой
ФВ	фракция выброса левого желудочка
ФП	фибрилляция предсердий
ХСН	хроническая сердечная недостаточность
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЭКС	электрокардиостимулятор
ЭХО-КГ	эхокардиография
MLHFQ	Миннесотский опросник качества жизни для больных ХСН
NТ-рrоВNР	мозговой натрийуретический пептид
t МЖП/ЗС	разница во времени между сокращением МЖП и ЗСЛЖ