Эндовидеохирургия в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы
На правах рукописи
Алишихов
Алиших Магомедович
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, БОГДАНОВ
профессор Дмитрий Юрьевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ
доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович
доктор медицинских наук, ПРОТАСОВ
профессор Андрей Витальевич
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «21» февраля 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «_____»______________2011 г.
Ученый_секретарь_диссертационного совета,
старший научный сотрудник,
кандидат медицинских наук О.В. Данилевская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение пострадавших с торакоабдоминальной травмой является одной из наиболее сложных проблем хирургии. Данное положение обусловлено не только высокой степенью распространения данного вида травматизма, но высокой частотой диагностических ошибок и осложнений в ходе лечения при применении стандартных методик обследования и лечения (Hanvesakul R., 2005; Бисенков Л.Н., 2006; Буянов А.Л., 2006; Багдасарова Е.А., 2009).
Наибольшей эффективностью диагностических результатов при торакоабдоминальной травме обладают хирургические диагностические оперативные вмешательства – торакотомия и лапаротомия. Последние характеризуются высокой степенью травматичности и частотой послеоперационных осложнений (Бебуришвили А.Г., 2000; Абакумов М.М., 2005; Бурчуладзе П.О., 2005; Casos S.R., 2006).
В настоящее время с целью диагностики при торакоабдоминальной травме все чаще применяются современные высокотехнологичные методики диагностики – эндовидеохирургические технологии (Friese R.S., 2005; Шулутко А.М., 2006; Мещеряков В.Л., 2006; Ермолов А.С., Абакумов М.М., 2009).
Данные эндовидеохирургические технологии позволяют не только диагностировать повреждения внутренних органов, но и одновременно, без расширения оперативного доступа, т.е. с минимальной травматичностью для пострадавшего, выполнить лечебные манипуляции (Брюсов П.Г., 2001; Nagahiro I., 2005; Воскресенский О.В., 2006, 2009; Бояринцев В.В., 2009).
Однако частота применения эндовидеохирургии для диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы недостаточно высока, что связано с отсутствием единых показаний и противопоказаний к применению данных технологий, сложностью оперативной техники эндовидеохирургических операций и, закономерно, отсутствием широкого клинического опыта их применения (Lieber A., 2006; Плечев В.В., 2009; Розанов В.Е., 2009; Черкасов М.Ф., 2009).
Таким образом, исследование и решение вопросов диагностики и хирургического лечения торакоабдоминальной травмы с учетом преимуществ современных эндовидеохирургических оперативных технологий, а также оптимизации принципов их обоснованного и эффективного применения является актуальным, что и явилось основанием для проведения нами данного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с торакоабдоминальной травмой путем внедрения в комплексную диагностику и лечение эндовидеохирургических технологий.
Задачи исследования
- Исследовать результаты применения эндовидеохирургических способов диагностики при торакоабдоминальной травме.
- Обосновать показания и противопоказания, клинические и технические условия к применению эндовидеохирургических способов диагностики и лечения при торакоабдоминальной травме.
- Оценить результаты применения эндовидеохирургии при лечении больных с торакоабдоминальной травмой.
- Определить клиническую эффективность применения эндовидеохирургии при торакоабдоминальной травме.
Научная новизна исследования
Определены принципы оптимального применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы.
Детально проанализированы технические аспекты торакоскопических и лапароскопических диагностических и лечебных оперативных вмешательств при торакоабдоминальной травме.
Проведен сравнительный анализ результатов применения эндовидеохирургии в лечении торакоабдоминальной травмы.
Определены условия эффективного и безопасного применения эндовидеохирургических технологий при торакоабдоминальной травме.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения эндовидеохирургических технологий диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой, обеспечивающих медико-социальную эффективность лечения.
Исследование результатов диагностики и хирургического лечения торакоабдоминальной травмы позволило определить основные причины осложнений, стандартизировать подходы к выбору способа диагностики и лечения, что позволило улучшить результаты лечения пострадавших, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.
Основные положения, выносимые на защиту
- Эндовидеохирургические способы диагностики наличия и характера повреждений внутренних органов при торакоабдоминальной травме обеспечивают высокий уровень информативности.
- Минимальная инвазивность эндовидеохирургических технологий не является определяющим принципом их применения у пострадавших с торакоабдоминальной травмой.
- Медико-социальная значимость эндовидеохирургических технологий в лечении торакоабдоминальной травмы определяется снижением частоты развития осложнений в послеоперационном периоде и сокращением сроков реабилитации пострадавших.
- Применение эндовидеохирургических методик диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой позволяет повысить уровень клинической эффективности лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и Городской клинической больницы № 1 (г. Махачкала).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Емельянов С.И.) ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009), III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства – роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий» (М., 2009), XIII и XIV Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (М., 2010-2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (М., 2011).
Публикации ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 12 работ, из них 3 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ
Степень личного участия в научной работе составляет более 80% и основано на личном выполнении диагностических и лечебных оперативных вмешательств; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научных конгрессах, съездах и конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (293 литературных источника, из которых 118 – отечественных и 175 – зарубежных). Текст иллюстрирован 17 таблицами и 37 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на сравнительной оценке результатов диагностики и хирургического лечения больных с травмой груди и живота, находившихся на лечении в Больнице Центросоюза РФ (г. Москва) и Городской клинической больнице № 1 (г. Махачкала), с 2000 по 2012 гг. Был проведен проспективный анализ результатов диагностики и лечения 105 больных, у которых в ходе диагностики и/или лечения травмы были применены эндовидеохирургические технологии. Ретроспективному анализу было подвергнуто 127 историй болезни больных с травмой органов грудной клетки и брюшной полости, пролеченных без применения эндовидеохирургических методик. Возраст пострадавших от 19 до 68 лет. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке с различными сроками получения травмы. В среднем с момента получения травмы до госпитализации прошло 126±31,6 мин (от 21 мин до 3 ч 15 мин). В 29 случаях при поступлении была зафиксирована тупая травма органов грудной клетки, в 41 – живота, в 68 – ранения грудной клетки и в 94 – ранения живота (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пострадавших
в зависимости от повреждения анатомической области
| Характер повреждения | Грудная клетка | Брюшная стенка (живот) | Всего: |
| Тупая травма | 29 (12,5%) | 41 (17,7%) | 70 (30,2%) |
| Ранения | 68 (29,3%) | 94 (40,5%) | 162 (69,8%) |
| Всего: | 97 (41,8%) | 135 (58,2%) | 232 (100,0%) |
Изолированный характер повреждений был отмечен у 54 (23,3%) больных, в 35 случаях (15,1%) – при тупой травме и в 19 (8,2%) – при ранениях. В остальных случаях наблюдались сочетанные повреждения: сотрясение головного мозга – 4 (1,7%); скелетная травма – 3 (1,3%); раны других локализаций – 12 (5,2%); травма органов грудной клетки или брюшной полости – 159 (68,5%), в том числе торакоабдоминальные/абдоминоторакальные ранения 130 (56,1%). Количество ран грудной клетки или брюшной стенки у одного больного варьировало от 1 до 6. Одиночных ранений было 119 (51,3% от общего числа пострадавших и 73,5% – от числа пострадавших с ранениями), множественных – 43 (18,5% и 26,5% соответственно). Ранения правой половины грудной клетки / брюшной стенки были зафиксированы в 47 случаях (20,2% от общего числа пострадавших и 29,1% – от числа пострадавших с ранениями), левой половины – 112 (48,3% и 69,1% соответственно), локализация раны по средней линии – 3 (1,3% и 1,8% соответственно).
В зависимости от травмирующего агента ранения распределились следующим образом: колото-резанные ранения – 106 случаев, огнестрельные ранения – 56 случаев (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пострадавших
по характеру повреждений в зависимости от механизма травмы
| Характер повреждения | Механизм травмы | |||
| Колото-резанная | Огнестрельная | Закрытая травма | Всего | |
| Изолированное | 15 (6,5%) | 4 (1,7%) | 35 (15,1%) | 54 (23,3%) |
| Сочетанное | 5 (2,1%) | 8 (3,5%) | 6 (2,6%) | 19 (8,2%) |
| Торакоабдоминальное / абдоминоторкальное | 86 (37,1%) | 44 (18,9%) | 29 (12,5%) | 159 (68,5%) |
| Всего | 106 (45,7%) | 56 (24,1%) | 70 (30,2%) | 232 (100,0%) |
Пациенты с ранениями груди и живота получили повреждения при воздействии различными травмирующими агентами (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных с ранениями
в зависимости от вида травмирующего агента
| Вид травмирующего агента | Количество | % |
| Пулевой | 49 | 30,3 |
| Минно-осколочный | 7 | 4,3 |
| Колото-резанное воздействие | 106 | 65,4 |
| Всего: | 162 | 100 |
Повреждения внутренних органов, выявленные у пострадавших, также носили различный характер (табл. 4).
Таблица 4
Характер повреждений внутренних органов
| Характер повреждений | Кол-во | % |
| Без повреждений | 52 | 22,4 |
| Ранение артерий грудной стенки | 39 | 16,8 |
| Ранение перикарда/сердца | 3 | 1,3 |
| Ранение/травма лёгкого | 46 | 19,8 |
| Ранения/травма диафрагмы | 12 | 5,2 |
| Ранения/травма печени (разрыв капсулы, поверхностная рана длиной до 3 см и глубиной до 1,5 см, массивное повреждение – отрыв доли) | 38 | 16,4 |
| Ранение/травма селезенки (разрыв капсулы, повреждение полюса, повреждение в области ворот) | 17 | 7,3 |
| Ранение/травма желудка (инерционный разрыв висцеральной брюшины желудка) | 3 | 1,3 |
| Ранение/травма тонкой кишки (ненапряженная гематома брыжейки, разрыв висцеральной брюшины кишки, отрыв кишки от брыжейки, прямое ранение) | 6 | 2,6 |
| Ранение/травма толстой кишки (гематома брыжейки, разрыв серозной оболочки, отрыв брыжейки, прямое ранение) | 14 | 6,1 |
| Травма желчного пузыря | 2 | 0,8 |
| Всего: | 232 | 100 |
По виду травмы больные с закрытыми травматическими повреждениями груди и живота распределились следующим образом: 39 пострадавших (55,8%) получили травмы в быту или на улице, 26 пострадавших (37,1%) – в результате дорожно-транспортных происшествий, 3 пострадавших (4,3%) – в результате техногенных аварий (сдавления) и 2 пострадавших (2,8%) – в результате падения с высоты.
Для определения степени тяжести травм использована дополненная система объективной оценки тяжести травм, включающая 79 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при механических повреждениях – ВПХ-П (по Гуманенко Е.К., 1992) и величину кровопотери (по Абакумову М.М., 2005), что позволило провести соответствие между стандартной, количественной, оценкой степени тяжести травмы и дополненной шкалой ВПХ-П. В соответствии с данной системой оценки средний балл общей тяжести повреждений по шкале ВПХ-П составил 5,9±0,53 балла (тяжелое повреждение). Ориентировочная величина кровопотери составляла от 100 до 3000 мл, в среднем 575±100 мл. Травматический шок был диагностирован у всех пострадавших: I степени – у 47,4%; II степени – у 44,0%; III степени – у 8,6%.
У 137 (59,1%) больных не было диагностировано или не было получено сведений о сопутствующих заболеваниях. 95 (40,9%) пациентов имели в анамнезе указания на сопутствующую патологию, из них у 32 (33,6%) – было выявлено более одного заболевания. В 42 случаях была выявлена ишемическая болезнь сердца, в 38 – гипертоническая болезнь, в 27 – хроническая обструктивная болезнь лёгких, в 19 – наркомания/алкоголизм, в 17 – желчнокаменная болезнь, в 15 – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в 12 – хроническая венозная недостаточность, в 11 – сахарный диабет 2 типа, в 9 – туберкулёз лёгких, в 8 – бронхиальная астма.
В зависимости от применения эндовидеохирургических технологий на этапах диагностики и лечения больных с торакоабдоминальной травмой были сформированы группы сравнения: I группа – 105 больных (45,26%), у которых в ходе диагностики и лечения применялись эндовидеохирургические технологии; II группа – 127 (54,74%) случаев с торакоабдоминальной травмой, при которой диагностика и лечение проводились без применения эндовидеохирургических методик (табл. 5).
Таблица 5
Распределение количества пострадавших по группам сравнения
| Группы сравнения | Характер и локализация повреждения | Всего: | |||
| Грудная клетка | Брюшная стенка (живот) | ||||
| Тупая травма | Ранения | Тупая травма | Ранения | ||
| I группа | 16 (6,9%) | 32 (13,8%) | 29 (12,5%) | 28 (12,1%) | 105 (45,3%) |
| II группа | 13 (5,6%) | 36 (15,5%) | 12 (5,2%) | 66 (28,4%) | 127 (54,7%) |
| Всего: | 29 (12,5%) | 68 (29,3%) | 41 (17,7%) | 94 (40,5%) | 232 (100%) |
Эндовидеохирургические методики диагностики и лечения при травмах и ранениях грудной клетки (торакоскопия) применялась нами по следующим показаниям: 1. проникающее ранение грудной клетки в проекции «сердечной зоны», при условии стабильной гемодинамики; 2. «средний» гемоторакс (по классификации П.А. Куприянова); 3. не купирующийся при адекватном дренировании пневмоторакс; 4. проникающее ранение в проекции диафрагмы – подозрение на ранение диафрагмы, т.е. торакоабдоминальный характер ранения, с учетом наличия признаков гемоторакса или пневмоторакса; 5. осумкованный гемоторакс или эмпиема плевры.
Противопоказаниями для торакоскопии при травмах и ранениях грудной клетки считали: 1. достоверные клинические признаки ранения сердца (триада Бека); 2. нестабильную гемодинамику, при неэффективности противошоковой терапии; 3. «большой» гемоторакс; 4. ранее перенесённую торакотомию со стороны повреждения (относительное противопоказание).
Показанием для лапароскопии мы считали подозрение на проникающий или торакоабдоминальный характер травмы (наличие проникающего ранения в «диафрагмальной зоне», границами «диафрагмальной зоны» считали: сверху – горизонтальную плоскость, проходящую через четвёртые межреберья по среднеключичным линиям; снизу – рёберные дуги), подозрение на внутрибрюшное кровотечение или травму внутренних органов. Противопоказаниями для лапароскопии мы считали: геморрагический шок; ранее перенесённую лапаротомию (относительное противопоказание).
Выявление раны, проникающей в брюшную полость (через диафрагму или брюшную стенку), в проекции жизненно-важных органов служило показанием для выполнения лапаротомии/лапароскопии.
Для определения возможностей и сравнения результатов применения эндовидеохирургических технологий при торакальной травме нами ретроспективно был проанализирован опыт диагностики и хирургического лечения пациентов по стандартной методике. Всего было проанализировано 49 историй болезни (21,1% от общего числа операций, 38,6% от числа операций во II группе) пострадавших с торакальной травмой, из них 13 случаев (5,6% от общего числа операций, 10,3% от числа операций во II группе – 26,5%) закрытой тупой травмы грудной клетки и 36 случаев (соответственно 15,5%, 28,3%, 73,5%) ранений грудной клетки. В 3 случаях (6,1%) операции носили диагностический характер, в 11 случаях (22,4%) проводилось ушивание межреберных артерий при кровотечениях, в 13 случаях (26,6%) – ушивание раны легкого, в 7 (14,3%) – резекция легкого или пульмонэктомия, в 3 (6,1%) – ушивание раны перикарда, в 12 (24,5%) – удаление свернувшегося пневмоторакса и дренирование плевральной полости.
Выполненные эндовидеохирургические вмешательства при торакальной травме также носили разнообразный характер (табл. 6).
Таблица 6
Распределение количества торакоскопических диагностических
и лечебных оперативных вмешательств
| Вид оперативного вмешательства | Ранения | Закрытая травма | Всего: | |
| огнестрель-ные | колото-резанные | |||
| Диагностическая торакоскопия | 1 (2,1%) | 2 (4,2%) | 3 (6,3%) | 6 (12,5%) |
| Диагностическая тора-коскопия (конверсия) | 1 (2,1%) | 1 (2,1%) | 0 | 2 (4,2%) |
| Коагуляция, клипиро-вание или прошивание межреберных артерий | 4 (8,3%) | 3 (6,3%) | 0 | 7 (14,6%) |
| Коагуляция раны легкого | 3 (6,3%) | 1 (2,1%) | 3 (6,3%) | 7 (14,6%) |
| Ушивание раны легкого | 3 (6,3%) | 2 (4,2%) | 3 (6,3%) | 8 (16,7%) |
| Атипичная резекция легкого | 2 (4,2%) | 0 | 0 | 2 (4,2%) |
| Удаление свернувше-гося гемоторакса | 4 (8,3%) | 4 (8,3%) | 3 (6,3%) | 11 (22,9%) |
| Плевродез | 1 (2,1%) | 0 | 4 (8,3%) | 5 (10,4%) |
| Всего: | 19 (39,6%) | 13 (27,1%) | 16 (33,3%) | 48 (100%) |
Также были проанализированы результаты диагностики и лечения 135 (58,2%) пострадавших с травмами живота: в 41 случае (17,7%) – с тупой травмой живота и в 94 случаях (40,5%) – с ранениями живота.
У 57 пациентов (24,6%) как в процессе диагностики, так и при хирургическос лечении были применены эндовидеохирургические технологии (табл. 7).
Таблица 7
Распределение количества эндовидеохирургических операций
| Вид и результат эндовидеохирургической операции | Кол-во | % | ||
| Диагностическая лапароскопия | Патологии не выявлено | 25 | 43,9 | |
| Конверсия – переход на лапаротомный доступ для выполнения лечебной операции | 5 | 8,8 | ||
| Лечебная э/х операция | гемостаз ран печени | 15 | 26,3 | |
| ушивание ран диафрагмы | 5 | 8,8 | ||
| коагуляция раны селезенки | 3 | 5,3 | ||
| лапароскопическая холецистэктомия | 2 | 3,5 | ||
| лапароскопическое ушивание раны желудка | 1 | 1,7 | ||
| лапароскопическое ушивание раны 12-перстной кишки | 1 | 1,7 | ||
| Всего: | 57 | 100 | ||
Эндовидеохирургические оперативные вмешательства выполнялись с использованием стандартных комплектов оборудования для эндоскопической хирургии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты непосредственно диагностических оперативных вмешательств оценивались по специфичности, чувствительности и точности диагностических исследований по следующим формулам:
Чувствительность =ИП / ИП+ЛО х 100%
Специфичность = ИО/ИО+ЛП х 100%
Точность = ИП+ИO/N х 100%, где N – общее число наблюдений.
Следует отметить, что в ходе выполнения диагностических торакоскопий и лапароскопий, вне зависимости от выявления или отсутствия повреждений внутренних органов брюшной полости во всех случаях ложноотрицательнх результатов получено не было.
При выполнении 6 диагностических торакоскопий (2,6% от общего числа операций – 5,7% от числа операций в I группе – 12,5% от числа всех торакоскопических операций) при торакальной травме патологии со стороны органов грудной клетки не было выявлено, что было подтверждено в ходе наблюдения за пациентами и составило истинноотрицательный результат (ИО). В 25 случаях (10,8% от общего числа операций – 23,8% от числа операций в I группе и 43,9% от числа всех лапароскопических операций) при применении эндовидеохирургических технологий для диагностики абдоминальной травмы патологии не было выявлено, что было подтверждено при дальнейшем наблюдении за пациентами. Эти показатели и расценивались как истинноотрицательные результаты (ИО).
Во время выполнения 2 диагностических торакоскопий (0,9% от общего числа операций, 1,9% от числа операций в I группе, 4,2% от числа всех торакоскопических операций) были выявлены показания к конверсии оперативного доступа – массивное внутриплевральное кровотечение при колото-резаном ранении груди и легкого и при огнестрельном ранении и множественном повреждении легкого. Описанные причины массивного кровотечения были выявлены только при торакотомии, т.к. интенсивность кровотечения и заполнение кровью всего поля зрения при торакотомии не позволяли визуализировать данные повреждения при эндовидеохирургической диагностической операции.
Таким образом, количество ложноположительных результатов (ЛП) при применении методики диагностической торакоскопии составило 2 случая. В 5 случаях (2,2% от общего числа операций, 4,8% от числа операций в I группе, 8,8% от числа всех лапароскопических операций) при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа на этапе диагностики – сочетанные ранения печени и тощей кишки; множественные ранения тощей кишки; ранение сигмовидной кишки; разрыв доли печени; разрыв селезенки, т.е. наличие распространенного перитонита или массивное внутрибрюшное кровотечение. При этом описанные причины массивного внутрибрюшного кровотечения или перитонита при диагностической лапароскопической операции не были выявлены, т.е. количество ложноположительных результатов (ЛП) составило 5 случаев.
40 случаев (17,2% от общего числа операций, 38,1% от числа операций в I группе, 83,3% от числа торакоскопических операций) выполнения диагностической торакоскопии составили истинноположительный результат (ИП), т.к. в ходе данных диагностических операций был поставлен точный диагноз, и выполнено торакоскопическое лечебное оперативное вмешательство. В 27 случаях (11,6% от общего числа операций, 25,7% от числа операций I группе, 47,4% от числа лапароскопических операций) в ходе диагностической лапароскопии был установлен точный диагноз, и она была переведена в лапароскопическую корригирующую операцию – истинноположительный результат (ИП), что позволило определить чувствительность, специфичность и точность методик исследования:
Аналогичным образом были определены результаты применения стандартной хирургической методики при торакальной и абдоминальной травме. Было проанализировано 49 (21,1% от общего числа операций – 38,6% от числа операций во II группе) историй болезни пострадавших с торакальной травмой и 78 (33,6% от общего числа операций – 61,4% от числа операций во II группе) историй болезни пострадавших с абдоминальной травмой.
При этом в 46 случаях (19,8% от общего числа операций, 43,8% от числа операций в I группе, 93,9% от числа торакотомических операций) стандартная тактика диагностики и лечения позволила определить показания к выполнению операции посредством торакотомического оперативного доступа. Из них в 3 случаях (1,3% от общего числа операций, 2,4% от числа операций во II группе, 6,1% от числа торакотомических операций) в ходе выполнения диагностической торакотомии повреждений органов грудной клетки выявлено не было, что составило ложноположительный результат (ЛП); в 41 (соответственно 17,7%, 32,3%, 83,7%) случае в ходе обследования у пациентов были выявлены симптомы повреждения органов грудной клетки, и выполнено оперативное вмешательство посредством торакотомического оперативного доступа, подтвердившее диагностированную патологию – истиноположительный результат (ИП); в 2 случаях (соответственно 0,9%, 1,6%, 4,1%) в ходе диагностики были определены показания к выполнению торакотомической операции, при которой были диагностированы, интраоперационно, сочетанные повреждения, что обусловило расширение объема оперативного вмешательства – истиноотрицательный результат (ИО).
В 3 случаях (1,3% от общего числа операций, 2,4% от числа операций во II группе, 6,1% от числа торакотомических операций) при обследовании пострадавших с торакальной травмой не было выявлено показаний к оперативному лечению, но при динамическом наблюдении были выявлены симптомы повреждения органов грудной клетки, что послужило причиной выполнения операций посредством торакотомии – ложноотрицательный результат (ЛО).
В 75 случаях (32,3% от общего числа операций, 59,1% от числа операций во II группе, 96,2% от числа лапаротомных операций), при обследовании были определены показания к выполнению лапаротомной операции. Из них в 18 случаях (соответственно 7,7%, 14,2%, 23,1%) при выполнении лапаротомии повреждений со стороны органов брюшной полости выявлено не было, т.е. лапаротомия носила диагностический характер, что должно трактоваться как ложноположительный результат (ЛП); у 51 пострадавшего (соответственно 21,9%, 40,2%, 65,4%) при обследовании были выявлены симптомы повреждения органов брюшной полости, что явилось показанием к выполнению лечебной операции посредством лапаротомного доступа – истинноположительный результат (ИП); у 6 пострадавших (соответственно 2,6%, 4,7%, 7,7%) симптомы повреждения органов брюшной полости были выявлены, и было выполнено лечебное оперативное вмешательство, но в ходе операции были диагностированы интраоперационные находки в виде повреждения соседних органов, не выявленное в ходе предоперационной диагностики, что представляет собой истинноотрицательный результат (ИО).
В 3 случаях (соответственно 1,3%, 2,4%, 3,8%) в результате обследования пациентов был отвергнут факт повреждения органов брюшной полости, но при динамическом наблюдении за пострадавшими были выставлены показания к оперативному вмешательству, т.е. данные случаи являются ложноотрицательными результатами (ЛО) (табл. 8).
Таблица 8
Результаты применения эндовидеохирургической методики диагностики при абдоминальной травме
| Методики диагностики | Чувстви- тельность | Специ- фичность | Точ-ность | |
| Эндовидео-хирургическая | при торакальной травме | 100% | 75% | 95,8% |
| при абдоминальной травме | 100% | 83,3% | 91,2% | |
| Стандартная | при торакальной травме | 93,2% | 40% | 87,8% |
| при абдоминальной травме | 94,4% | 58,1% | 73,1% | |
Таким образом, полученные данные свидетельствует о высокой степени эффективности методик эндовидеохирургической диагностики при торакоабдоминальной травме. Анализ полученных результатов позволил определить, что эндовидеохирургические методики диагностики при торакоабдоминальной травме обеспечивают, в среднем, в 1,06 раза выше уровень чувствительности, в 1,61 раза выше уровень специфичности и в 1,16 раза выше уровень точности.
При анализе результатов применения эндовидеохирургических технологий диагностики и лечения при торакоабдоминальной травме также были подвергнуты сравнению следующие параметры: время выполнения операций, наличие и характер интраоперационных осложнений, частота развития и характер послеоперационных осложнений, их причины, уровень летальности, длительность стационарного лечения.
В первой группе сравнения диагностические эндовидеохирургические операции (диагностическая торакоскопия и диагностическая лапароскопия) продолжались от 7 до 26 мин, в среднем 14,83±5,61 мин. Лечебные эндовидеохирургические операции длились от 37 до 118 минут, в среднем – 52,07±4,32 минуты. Аналогичные операции посредством торакотомии или лапаротомии продолжались соответственно от 12 до 38 мин, в среднем – 21,52±7,14 мин и от 48 до 145 минут, в среднем – 67,12±5,19 мин.
Таким образом, длительность выполнения диагностических и лечебных эндовидеохирургических оперативных вмешательств при торакоабдоминальной травме была короче в среднем в 1,3 раза. Следует отметить, что во II группе сравнения оперативные вмешательства продолжались дольше, что обусловлено необходимостью выполнения широкого открытого торакотомического или лапаротомного доступа, а также длительностью ушивания раны.
В ходе выполнения диагностических эндовидеохирургических операций нами было зафиксировано 4 случая (1,7% от общего числа операций, 3,8% от числа операций в I группе) возникновения осложнений, связанных с техническими погрешностями при выполнении операций: интраоперационное ранение межреберной артерии при осуществлении торакоскопического доступа и нарушении схемы установки торакопортов – 1 случай (0,4% от общего числа операций, 0,9% от числа операций в I группе, 2,1% от числа торакоскопических операций); при наложении пневмоперитонеума с помощью иглы Veresh – введение углекислого газа в предбрюшинную клетчатку в 2-х случаях (0,9% от общего числа операций, 1,9% от числа операций в I группе, 3,5% от числа лапароскопических операций) и в большой сальник – в 1 случае (0,4% от общего числа операций, 0,9% от числа операций в I группе, 1,7% от числа лапароскопических операций). Данные интраоперационные осложнения не повлияли на результат диагностики и длительность послеоперационного периода у пациентов.
В ходе выполнения лечебных эндовидеохирургических операций и диагностических операций посредством открытого оперативного доступа интраоперационных осложнений зафиксировано не было.
При выполнении лечебных операций посредством открытого доступа было зафиксировано 3 случая (1,3% от общего числа операций, 2,4% от числа операций во II группе) интраоперационных осложнений – интраоперационная травма селезенки, приведшая к внутрибрюшному кровотечению и спленэктомии, и ранение слепой кишки на глубину серозной оболочки, что потребовало наложения серо-серозных швов (по 1 случаю – 0,4% от общего числа операций, 0,8% от числа операций во II группе, 1,3% от числа операций посредством лапаротомии). Первое из зафиксированных осложнений имело клиническое значение – расширение объема операции, утяжеление степени кровопотери и тяжести состояния пациента в послеоперационном периоде, удлинение сроков стационарного лечения. В одном случае (0,4% от общего числа операций, 0,8% от числа операций во II группе, 2,0% от числа операций посредством торакотомии) при торакальной операции было зафиксировано краевое интраоперационное ранение легкого.
Полученные данные свидетельствуют о более сложной оперативной технике выполнения эндовидехирургических операций и необходимости соблюдения принципа прецизионности методики с целью предотвращения развития интраоперационных осложнений вне зависимости от оперативного доступа, с помощью которого выполняется операция.
При анализе результатов применения эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы нами было зарегистрировано 6 случаев осложнений (2,5% от общего числа операций, 5,7% от числа операций в I группе) в послеоперационном периоде, из них 5 осложнений (соответственно 2,1%, 4,7%) были связаны с развитием у пациентов пневмонии и 1 осложнение (соответственно 0,4%, 0,9%) – с развитием реактивного панкреатита (табл. 9).
Таблица 9
Зафиксированные послеоперационные осложнения
| Осложнения | Группы сравнения | Всего (%) | |
| I | II | ||
| Пневмония | 5 (2,1%) | 4 (1,7%) | 9 (3,8%) |
| Реактивный панкреатит | 1 (0,4%) | 2 (0,9%) | 3 (1,3%) |
| Воспалительного характера со стороны операционной раны | 0 | 5 (2,1%) | 5 (2,1%) |
| Ранняя спаечная кишечная непроходимость | 0 | 3 (1,3%) | 3 (1,3%) |
| Всего (%) | 6 (2,5%) | 14 (6,0%) | 20 (8,5%) |
Во II группе сравнения было зарегистрировано 14 осложнений (6,0% от общего числа операций, 11,0% от числа операций во II группе) в послеоперационном периоде, из них в 5 случаях (соответственно 2,1%, 3,9%) – раневые осложнения воспалительного характера (формирование сером, инфильтратов, гематом), в 4 случаях (соответственно 1,7%, 3,1%) – послеоперационная пневмония, в 3 случаях (соответственно 1,3%, 2,4%) – ранняя спаечная кишечная непроходимость, в 2 случаях (соответственно 0,9%, 1,6%) – развитие реактивного панкреатита.
Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность эндовидеохирургических методик диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в среднем в 2,4 раза по сравнению с аналогичными результатами у больных, оперированных посредством открытого оперативного доступа.
В одном случае (0,4%) был зафиксирован летальный исход – во II группе, после лапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения, разрыва селезенки – была выполнена спленэктомия, дренирование брюшной полости, послеоперационный период осложнился развитием ДВС синдрома, на фоне которого и полиорганной недостаточности был зафиксирован летальный исход.
После выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных операций больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 8,37±3,48 часа; при выполнении операций посредством открытого оперативного доступа этот показатель составил 18,21±5,35 часа.
Длительность стационарного лечения больных с торакоабдоминальной травмой, оперированных с применением эндовидеохирургических технологий, колебалась от 6 до 14 суток, в среднем 7,22±1,25 суток; во II группе сроки стационарного лечения колебались от 7 суток до 21 дня, средний койко-день составил 13,48±2,41 суток.
Таким образом, мы можем констатировать, что применение эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой позволяет получить более высокие медико-социальные результаты, сокращая сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в среднем 2,1 раза и количество койко-дней – в среднем в 1,8 раза.
Анализ результатов применения эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения больных с торакоабдоминальной травмой (интраоперационные, послеоперационные осложнения, летальность) и результатов операций посредством торакотомии или лапаротомии позволил выявить степень клинической эффективности эндовидеохирургических методик. Так, из 105 выполненных эндовидеохирургических диагностических и лечебных операций эффективными были признаны 95 (40,9% от общего числа операций, 90,5% от числа операций в I группе). В группе операций, выполненных посредством открытого оперативного доступа, в 17 случаях (7,3% от общего числа операций, 13,4% от числа операций во II группе) были зафиксированы осложнения, и в 1 случае (соответственно 0,4%, 0,8%) – летальный исход, следовательно, успешными признаны 109 операций (соответственно 46,9%, 85,8%). Таким образом, клиническая эффективность эндовидеохирургических диагностических и лечебных операций в среднем в 1,1 раза выше таковой при вмешательствах посредством открытого оперативного доступа.
Исследование медицинских и социальных показателей применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и для лечения торакоабдоминальной травмы свидетельствует об их превалировании при сравнении с аналогичными показателями при использовании стандартной методики и хирургической техники.
ВЫВОДЫ
- Целесообразность применения эндовидеохирургических способов диагностики торакоабдоминальной травмы обоснована их уровнем чувствительности – 100%, специфичности – от 75 до 83,3% и точности – от 91,2 до 95,8%.
- Применение эндовидеохирургии для диагностики и лечения торакоабдоминальной травмы методологически обосновано у гемодинамически стабильных пострадавших или при стабилизации их состояния в результате противошоковой терапии.
- Эндовидеохирургические оперативные технологии при лечении пострадавших с торакоабдоминальной травмой позволяют в среднем снизить в 2,4 раза частоту развития послеоперационных осложнений; сократить в 2,1 раза сроки активизации пострадавших и в 1,8 раза – период стационарного лечения.
- Клиническая эффективность применения эндовидеохирургии при торакоабдоминальной травме в среднем в 1,1 раза выше эффективности диагностических и лечебных методик операций посредством открытого оперативного доступа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Проведению методики диагностической торакоскопии должно предшествовать дренирование плевральной полости на стороне поражения, во II межреберье по срединноключичной линии и/или в VII межреберье по задней подмышечной линии, как с диагностической целью, так и с целью стабилизации состояния пострадавшего.
- Торакопорт для оптической системы должен устанавливаться в V межреберье по средней подмышечной линии, что позволяет выполнить полноценную визуальную ревизию.
- Диагностическая торакоскопия и лапароскопия должны выполняться по методике прицельного исследования, с введением не менее двух портов для рабочих инструментов, что позволяет провести адекватную ревизию и создать экспозицию операционного поля, при необходимости проведения лечебных манипуляций.
- При выполнении диагностической прицельной лапароскопии троакары для рабочих инструментов должны быть установлены в левой подвздошной области и в мезогастрии на уровне пупочного кольца по передней подмышечной линии справа, что обеспечивает эффективность как диагностических, так и лечебных эндовидеохирургических приемов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К. Возможности видеолапароскопической техники в лечении посттравматического перитонита // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 6–7.
- Богданов Д.Ю., Абдулжалилов М.К., Алишихов А.М. Первые результаты применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса // Материалы II-ого съезда хирургов Южного Федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 11–12.
- Богданов Д.Ю., Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К. Эффективность эндовидеохирургических способов диагностики и лечения при абдоминальной травме. // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 12.
- Абдулжалилов М.К., Алишихов А.М. Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 40.
- Алишихов А.М., Рогачев М.В. Результаты применения эндовидеохирургических способов диагностики и лечения абдоминальной травмы. // Материалы III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства». – М., 2009. – С. 91–92.
- Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Возможности эндовидеохирургии в выявлении и ликвидации травматических повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 5. – С. 9–11.
- Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Абдулжалилов М.К. Проблемы диагностики и лечения травматических повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 6. – С. 43–47.
- Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К., Богданов Д.Ю. Диагностические и лечебные эндовидеохирургические вмешательства при абдоминальной травме // Материалы XIII Съезда общества эндоскопических хирургов России. – Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5. – №1. – С. 98.
- Абдулжалилов М.К., Алишихов А.М., Богданов Д.Ю. Возможности применения торакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса // Материалы XIII Съезда общества эндоскопических хирургов России. – Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т5. – № 1. – С. 207.
- Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7–14.
- Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К., Богданов Д.Ю. Эндовидеохирургические технологии в лечении абдоминальной травмы // Материалы XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России. – Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6. – № 1. – С. 153.
- Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К., Богданов Д.Ю. Возможности эндовидеохирургии при абдоминальной травме // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – 2011. – С. 575.
