WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Особенности клинического течения гипертонической болезни при развитии дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии

На правах рукописи

ЦУРЦУМИЯ

Дареджан Бичикоевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ

РАЗВИТИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ВТОРОЙ СТАДИИ

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук










Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Радченко Валерий Григорьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

доктор медицинских наук,

профессор Шуленин Сергей Николаевич


Ведущее учреждение:

“ГОУВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова” Росздрава


Защита состоится «09» декабря 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ___ » ___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Соколова Л.А.

Введение

Актуальность проблемы. В настоящее время более 30% населения России страдает гипертонической болезнью (ГБ), прогрессирование которой приводит к тяжелым патоморфологическим изменениям "органов-мишеней", что является одним из основных факторов, определяющих смертность (Чазова И.Е., 2003). При этом церебро-васкулярная патология, развивающаяся при ГБ, является еще и важнейшей медико-социальной проблемой. Это обусловлено тяжестью ее течения, проявляющейся выраженным нарушением качества жизни, а также неуклонным ростом встречаемости данной патологии, преимущественно за счет лиц трудоспособного возраста (Бурцев Е.М., 1995, Кипарисова Е.С., 2001).

При ГБ преимущественно поражаются интрацеребральные артерии и микроциркуляторное русло, с развитием в них функциональной, а затем структурной перестройки, следствием чего является возникновение гипертонической или дисциркуляторной ангиоэнцефалопатии (ДЭ). Тем не менее, не ясным остается влияние последующих изменений, возникающих в сосудистой системе головного мозга, на течение самой ГБ. Особенную актуальность в прогностическом плане имеет решение вопроса: на какой стадии ДЭ отмечается наиболее существенное ее воздействие на клиническое течение заболевания и качество жизни больных.

В последнее время активно изучается диагностическое и прогностическое значение начальной стадии ДЭ в отношении развития стенотического и тромботического процесса. Установлено, что изменения церебральной гемодинамики в большинстве случаев компенсируются резервными возможностями организма (Кипарисова Е.С., 2001). Разработанные специалистами принципы диагностики и лечения поздних стадий ДЭ, в основном направлены на профилактику ее тяжелых патологических форм, таких как транзиторные ишемические атаки (ТИА) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические проявления и роль ДЭ второй стадии у больных ГБ, при этом, остаются исследованными недостаточно. В литературе не описано ее влияние на формирование кардиологических синдромов и показатели качества жизни. Не изучены сопутствующие этой стадии ДЭ изменения суточного профиля артериального давления (АД) и состояние мозгового кровотока, а также подходы к их коррекции.

Опубликованные в настоящее время данные о влиянии различных групп гипотензивных и вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику противоречивы. В ряде работ имеются сведения о способности некоторых средств, снижающих системное АД, усугублять ишемические изменения головного мозга, что является небезопасным у лиц с ДЭ. При этом не определена роль и эффективность препаратов, улучшающих мозговой кровоток на разных стадиях ДЭ, в особенности при второй стадии. До настоящего времени не полностью изучены эффекты их влияния на клиническое течение ГБ, изменения ее кардиологических и неврологических симптомов, в том числе на особенности колебаний суточного АД и мозговой кровоток.



Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучений клинического течения ГБ, динамики ее инструментальных характеристик и оценка эффективности терапии, влияющей на проявления заболевания, у больных с ДЭ второй стадии.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и терапии у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии с учетом особенностей клинического течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности кардиальных проявлений у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии, в сравнении с пациентами ГБ с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии.

2. Оценить некоторые характеристики качества жизни и психологического статуса у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии, в сравнении с пациентами гипертонической болезнью с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Оценить влияние дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии на выраженность изменений, регистрируемых при суточном мониторировании артериального давления у больных гипертонической болезнью.

4. Дать характеристику особенностей мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.

5. Оценить краткосрочное и долгосрочное (через 12 месяцев) влияние терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, на клинические проявления, инструментальные характеристики сердечно-сосудистой системы и состояние мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.

Научная новизна исследования. Впервые оценена роль дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии, как независимого фактора прогрессирования гипертонической болезни, реализующегося развитием у больных нестабильной гемодинамики, увеличением пульсового артериального давления и ночного повышения артериального давления.

Выявлено значимое снижение показателей качества жизни при развитии ДЭ второй стадии у больных ГБ.

Определено диагностическое значение суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной ультразвуковой допплерографии в верификации второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии у больных гипертонической болезнью.

Впервые оценено влияние комплексной терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, на вариабельность, пульсовое артериальное давление, нагрузку давлением и степень ночного повышения артериального давления, вазоспазм и общее периферическое сопротивление мозговых артерий у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.

На основании комплексного обследования больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии определены показания для комбинированной долгосрочной терапии лизиноприлом и винпоцетином.

Теоретическая и практическая значимость работы. Определено значение кардиальных проявлений, качества жизни и психологического функционирования у больных гипертонической болезнью в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии.

Выявлены показатели суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной ультразвуковой допплерографии у больных гипертонической болезнью, позволяющие диагностировать вторую стадию дисциркуляторной энцефалопатии.

Оптимизирована комплексная терапия гипертонической болезни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии, в зависимости от показателей пульсового артериального давления, вариабельности АД, нагрузки давлением и степени ночного повышения артериального давления, вазоспазма и общего периферического сопротивления мозговых артерий.

Выявлена высокая эффективность и определены показания для комбинированной долгосрочной терапии лизиноприлом и винпоцетином у больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии.

Подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Диагностика и лечение гипертонической болезни при развитии дисциркуляторной энцефалопатии», утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии у больных гипертонической болезнью способствует прогрессированию заболевания, путем развития нестабильной гемодинамики, снижения показателей качества жизни, психологического функционирования и нарушения мозгового кровотока.

2. Диагностирование второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии у больных гипертонической болезнью возможно на основании анализа показателей суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

3. Оптимальным вариантом долгосрочной (12 месяцев) комплексной терапии гипертонической болезни у больных с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии является комбинация ингибитора АПФ лизиноприла и вазоактивного препарата группы винпоцетина.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении 150 больных гипертонической болезнью с дисциркуляторной энцефалопатией. Непосредственно автором проводилось клиническое обследование пациентов, оценка параметров качества жизни, данных ЭКГ, Эхо-КГ, суточного мониторирования АД (СМАД), транскраниальной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а также статистическая обработка полученных результатов.

Апробация и реализация работы. Основные материалы исследований были доложены на итоговой конференции кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК «Актуальные вопросы внутренних болезней» Санкт-Петербург, Россия, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.

Результаты исследования были внедрены в практическую работу кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК СПбГМА им И.И. Мечникова, ГУЗ клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, сети медицинских центров ООО «Ришар» г. Санкт-Петербурга, городской поликлиники №87 (Санкт-Петербург).

Результаты работы включены в план тематических занятий со студентами, слушателями факультета повышения квалификации врачей и преподавателей СПбГМА им. И.И. Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем журнале, входящем в перечень ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные данные, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 211 наименований, из них 108 иностранных источника. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 150 больных ГБ, сочетающейся с ДЭ, находящихся на лечении в клинике внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Соотношение мужчин и женщин составило 53 (35 %): 97 (65 %) человек. Средний возраст пациентов был 58,3±4,7 лет.

Встречаемость ГБ с ДЭ у мужчин была несколько ниже, чем у женщин – 38,7 % и 61,3 % соответственно. При этом в обеих группах отмечался рост заболеваемости с возрастом. Так, среди пациентов с ГБ и ДЭ преобладал возраст старше 60 лет – у 48,7 % человек, что свидетельствовало о более высоком риске у них церебро-васкулярных осложнений (Гусев Е.И., 1997; Чазова И.Е., 2003).

Критериями включения пациентов в исследование явилось повышение АД в пределах 140/90–200/110 мм. рт. ст.

Все исследуемые больные ГБ в зависимости от наличия и выраженности ДЭ были распределены на группы:

1 группа: больные ГБ II стадии с начальными клиническими проявлениями ДЭ 1 стадии – 45 человек (группа сравнения).

2 группа: пациенты c ГБ II стадии и клинически выраженными проявлениями ДЭ 2 стадии – 67 человек.

3 группа: больные с ГБ III стадии и ДЭ 3 стадии, перенесшие ОНМК или ТИА, давностью не менее 9 месяцев – 38 человек (группа сравнения).





Контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц, соответствующих исследуемым группам по полу и возрасту.

Диагноз ГБ устанавливался на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, а также данных лабораторно-инструментальных исследований, осмотра невропатолога и окулиста.

Стратификация тяжести артериальной гипертензии проводилась в соответствии с Национальными рекомендациями (2007), а также руководством Европейского общества кардиологов (Guidelines Committee, 2003). При этом, пациенты с ГБ I стадии в выборке отсутствовали, тогда как встречаемость ГБ II стадии составила 75 %, а ГБ III стадии – 25 %.

Диагноз ДЭ у больных ГБ верифицировался на основании жалоб и подробного неврологического осмотра, а также данных магнитно-резонансной томографии головного мозга в соответствии с критериями, предложенными Кипарисовой Е.С. (2001 г.). Градация стадии ДЭ основывалась на классификации, предложенной Е.В. Шмидтом и соавт. (1971), в последствии дополненной Н.В. Верещагиным и соавт. (1977), Е.И. Гусевым (1985); Е.И. Бурцевым и соавт. (1993).

Для оценки влияния медикаментозной терапии на клиническое течение ГБ, при развитии ДЭ второй стадии, в зависимости от вида проводимого лечения, путем случайной выборки, больные исследовательской группы дополнительно были рандомизированы на две сравнимые подгруппы 33 и 34 человека. Все пациенты в сравниваемых подгруппах были сопоставимы по возрасту и полу.

В I подгруппу (подгруппу сравнения) вошло 33 (49,3 %) больных ГБ, которым проводилась гипотензивная терапия ингибитором АПФ группы лизиноприла (препарат Диротон) в дозе 5–10 мг/сут.

II подгруппу (опытную подгруппу) составили 34 (50,7 %) пациентов, которые дополнительно к лизиноприлу получали лечение вазоактивным препаратом, воздействующим на мозговой кровоток, группы винпоцетина (препарат Кавинтон). Винпоцетин назначался ежедневно по 5 мг в/в капельно, на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг/сут. в течение 3 месяцев (краткосрочная терапия), с повторным курсом данной терапии через 6 месяцев (долгосрочная терапия).

Оценка эффективности терапии больных проводилась спустя 3 и 12 месяцев после окончания терапии на основании анализа динамики клинических и биохимических параметров, показателей качества жизни, СМАД, данных ЭКГ, Эхо-КГ, транкраниальной УЗДГ, до и после проведенного лечения. Кроме того, осуществлялось клиническое наблюдение за данными подгруппами пациентов в течение 12 месяцев с анализом количества экстренных госпитализаций по поводу дестабилизации АД.

При клиническом обследовании больных ГБ с ДЭ оценивались характеристики болевого кардиального синдрома, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, выраженность астеновегетативного синдрома, цефалгий, головокружений и нарушений памяти. В исследование не включались лица с выявленными стенокардией, декомпенсированной сердечной недостаточностью и гемодинамически значимыми нарушениями сердечного ритма.

Физикальное обследование больных проводилось по общепринятым методикам. Учитывая существенное значение присоединения атеросклеротического процесса у больных ГБ, из исследования были исключены лица с гемодинамически значимыми стенотическими поражениями магистральных артерий (аорты, сонных, почечных), при которых обнаруживался грубый систолический шум.

Для оценки степени психо-эмоциональных нарушений и дезадаптационного синдрома у больных ГБ с ДЭ, проводилось психометрическое определение качества жизни с помощью наиболее распространенного в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге опросника SF-36 (Russian Standard Version 1.0) (Ware J.E., 1993).

Всех пациентов осматривали невропатолог.

Общеклинические лабораторные исследования крови, мочи и кала осуществлялись на основе стандартных методик. В комплекс биохимического исследования сыворотки крови входили анализ липидограммы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, уровней креатинина, калия, сахара и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD. В исследование не включались пациенты с гипергликемией, микроальбуминурией, протеинурией, снижением СКФ, гиперхолестеринемией (более 6 ммоль/л).

СМАД осуществлялось с использованием аппарата «Shiller» с дневным интервалом 15–20 минут и ночным – 30 минут. Дневные и ночные периоды определялись в соответствии с дневниками пациентов. По данным мониторирования анализировались:

а) средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за 24 ч, за день и ночь;

б) вариабельность АД, представляющая собой оценку отклонений АД от кривой суточного ритма, которая рассчитывалась как стандартное отклонение от среднего АД;

в) суточный индекс (СИ) или степень снижения ночного АД. Определялся как процентное отношение ночного уровня АД к его дневным показателям, рассчитывался по формуле СИ=(среднее АД дневное – среднее АД ночное)100/среднее АД дневное. В зависимости от степени снижения ночного АД (НСАД) выделялось несколько типов суточных профилей АД;

г) индекс времени АД (ИВ) - показатель нагрузки давлением на органы-мишени, представляемый как процент повышенных измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня – 140/90, для ночи – 120/80 мм.рт.ст.) к общему количеству регистраций;

д) пульсовое АД (ПАД) среднесуточное, среднедневное и средненочное – параметр гемодинамики, представляющий разницу между САД и ДАД.

ЭКГ осуществлялась в утренние часы, в положении лежа, после 30-ти минутного отдыха, производилась в 12-ти стандартных отведениях на аппарате CardioMAX – 3010 «FukudaDENSHI»- Япония. Полученные результаты оценивались по стандартной методике (Орлов В.Н., 2006). В исследование не включались пациенты с выявленными очаговыми изменениями, признаками коронарной недостаточности, мерцательной аритмией.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на аппарате Кардиолайн АД-35, при этом учитывались частота и характер различных нарушений ритма, наличие депрессии сегмента ST при физической нагрузке. В исследование не включались пациенты с выявленными ишемическими эпизодами, пароксизмальной мерцательной аритмией.

Эхо-КГ выполнялось на аппарате «Sonas-2000», по общепринятой методике, в М- и В- режимах. Измерения проводились согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества (Schiller N.B., 1989).

УЗДГ позволяла оценить состояние гемодинамики экстра- и интракраниальных артерий. Она выполнялась на аппаратах "Спектра", производство Россия. Наибольшее значение придавалось изучению кровотока в позвоночной артерии (ПА) и левой среднемозговой артерии (СМА), который нарушается в большей степени у правшей. Оценивали максимальную систолическую (S), конечную диастолическую (D) и среднюю (V) линейную скорость кровотока (ЛСК). Рассчитывали показатель периферического сопротивления - пульсационный индекс Гослинга (PI) по формуле S-D/V, индекс сопротивления Пурсело (RI) по формуле S-D/S. Кроме того, оценивались признаки вазоспазма в СМА в зависимости от соотношения ЛСК в СМА и ПА. Пациенты, у которых были выявлены гемодинамически значимые окклюзивные нарушения церебральных сосудов в исследование не включались.

Магнитно-резонансная томография головного мозга была выполнена на аппарате Somaton AR-C фирмы Siemens по стандартной методике у 47 (31,3 %) пациентов с ГБ и ДЭ: у 10 (22,2%) больных 1 группы, 25 (37,3 %) пациентов 2 группы и у 12 (31,6%) больных 3 группы.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программы STATISTICA for Windows (версия 7.0).

Результаты исследования и их обсуждение. Оценка клинических особенностей у больных ГБ выявила, что развитие у них ДЭ характеризовалось наличием сопутствующих кардиальных жалоб. Так, у четверти пациентов с ГБ и начальными проявлениями ДЭ встречался дискомфорт в прекардиальной области, связанный как правило с повышением АД. Это были болевые ощущения давящего характера в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой и длящиеся до 40-50 минут. Частота этого симптома значительно увеличивалась до 40% и 55% у больных с ДЭ 2 и 3 стадии, соответственно. Эпизоды сердцебиений без четкой связи с физической нагрузкой, в свою очередь, встречались у каждого третьего больного ГБ с начальной ДЭ, с максимальным преобладанием до 50,7 % в группе с ДЭ 2 стадии, что вероятно было связано со симпатикотонией. Одышка при физической нагрузке для пациентов 2 группы регистрировалась почти в 42 % случаев, тогда как в 1 группе она наблюдалась у 9% пациентов. У больных, перенесших ТИА или ОНМК, встречаемость указанной жалобы составила 60,5 %.

Одним из нерешенных вопросов клинического течения ГБ является определение момента присоединения ДЭ. В результате проведенного исследования было выявлено, что начальные проявления ДЭ возникали в первые 5 лет, ДЭ 2 стадии – 5–10 лет, ДЭ 3 стадии – более 10 лет течения ГБ.

При объективном обследовании больных ГБ с ДЭ обращало на себя внимание изменение основных параметров центральной гемодинамики в зависимости от выраженности нарушений церебрального кровотока. Так, увеличение стадии ДЭ у больных ГБ сопровождалось появлением наклонности к тахикардии у пациентов 2 и 3 групп, что свидетельствовало об усилении тонуса симпатической нервной системы.

При оценке показателей САД и ДАД у всех обследованных больных определялось его повышение, а колебания и средние величины были максимальными во 2 группе, где их перепады составили от 146/88 до 190/108 мм.рт.ст. Более низкие, по сравнению со 2 группой, средние показатели АД в 3 группе были связаны с наличием в анамнезе перенесенного ОНМК, следствием которого являлся эффект "обезглавленной" гипертензии. Показатели ПАД оказались более высокими у больных 2 и 3 групп, 70 мм.рт.ст. и 67 мм.рт.ст. соответственно.

Изучение показателей качества жизни у больных ГБ свидетельствовало о том, что у пациентов с 1 стадией ДЭ имели место незначительные различия с контролем. При этом, отмечалось снижение характеристик ролевого эмоционального и психологического функционирования. Сравнительная оценка характеристик качества жизни во 2 и 3 группах пациентов выявила их общее значимое снижение, по сравнению с 1 группой (p<0,05). Наибольшие различия были отмечены по шкалам ролевого, ролевого эмоционального и психологического функционирования, а так же шкалам боли, общего здоровья, жизнеспособности (p<0,01). Достоверные различия с 3 группой были зарегистрированы только для шкалы ролевого эмоционального функционирования (p<0,05).

При оценке психологического статуса у больных ГБ с ДЭ 1 стадии отмечалось достоверное, в сравнении с контролем, возрастание личностной и реактивной тревожности, общей тревоги, а так же проявления физической астении и пониженной активности (p<0,05). Для больных ГБ с ДЭ 2 стадии было характерно еще большее, в сравнении с 1 группой, возрастание личностной и реактивной тревожности, появление общей тревоги и депрессии, с ростом ее коэффициента (p<0,05). Кроме того, регистрировались проявления общей, физической и психической астении, со значимым понижением активности и мотивации (p<0,05). Сравнительная, со 2 группой, оценка пациентов с ДЭ 3 стадии выявила преобладание тревоги в последней, а так же прогрессирующие симптомы психической, физической и общей астении (p<0,05).

При анализе параметров СМАД во всех группах отмечалось повышение среднесуточных, дневных и ночных величин САД и ДАД (рис. 1).

 Показатели суточного мониторирования АД (мм.рт.ст.) у больных ГБ с-0

 Показатели суточного мониторирования АД (мм.рт.ст.) у больных ГБ с ДЭ-1

Рис. 1. Показатели суточного мониторирования АД (мм.рт.ст.) у больных ГБ с ДЭ (M±m)

*различия с группой больных ГБ и ДЭ 1 стадии статистически достоверны (р<0,05)

** различия с группой больных ГБ и ДЭ 3 стадии статистически достоверны (р<0,05)

По данным рисунка 1, у больных ГБ с ДЭ 1 стадии, в сравнении с контролем, отмечалась тенденция к повышению показателей с достоверным возрастанием дневного и ночного САД (p<0,05) и ДАД (p<0,05), а так же суточного ДАД (p<0,05). У пациентов с ГБ и ДЭ 2 стадии, по сравнению с 1 группой, было выявлено достоверное повышение среднесуточного САД, до 162,4±12,5 мм.рт.ст., дневного САД до 172,5±2,7 мм рт.ст. (p<0,05), ночного САД до 162,3±2,3 мм рт.ст. (p<0,05). Кроме того, у больных ГБ с ДЭ 2 стадии выявлялись наиболее высокие цифры ПАД в дневное и ночное время – 76, 8 мм рт.ст. и 76,2 мм.рт.ст. соответственно. У больных 3 группы средние цифры суточного АД были сопоставимы с показателями во 2 группе, с преобладанием дневного и ночного ДАД более 100 мм.рт.ст. (p<0,05).

Особое значение при проведении СМАД придавалось оценке вариабельности АД (рис. 2).

 Показатели вариабельности АД (мм.рт.ст.) у больных ГБ с ДЭ (M±m) -2

 Показатели вариабельности АД (мм.рт.ст.) у больных ГБ с ДЭ (M±m) -3

Рис. 2. Показатели вариабельности АД (мм.рт.ст.) у больных ГБ с ДЭ (M±m)

*различия с группой больных ГБ и ДЭ 1 стадии статистически достоверны (р<0,05)

** различия с группой больных ГБ и ДЭ 3 стадии статистически достоверны (р<0,05)

Как следует из данных, представленных на рисунке 2, у пациентов с 1 стадией ДЭ отмечалось повышение вариабельности АД, имеющее достоверные различия с контролем только для дневного и ночного ДАД. Важным, с прогностической точки зрения, во 2 группе явился факт наличия высоких величин вариабельности АД, которые значительно превышали аналогичные показатели в 1 и 3 группах. Так, вариабельность дневного САД во 2 группе составляла 17,4±2,3 мм рт.ст., а в 1 и 3 группах 15,3 и 14,7 мм рт.ст. соответственно, а ДАД 14,1±2,3 мм против 10,5 мм рт.ст. в 3 группе. Аналогичное преобладание отмечалось и для ночных характеристик. Самые высокие показатели вариабельности АД у пациентов с ДЭ 2 стадии свидетельствовали о существовании независимого дополнительного фактора риска в поражении микроциркуляторного русла головного мозга, связанного с нестабильностью гемодинамики и выраженной неустойчивостью сосудистого тонуса в церебральных артериях. У пациентов 3 группы отмечалось значимое снижение величины вариабельности, по сравнению со 2 группой, как свидетельства формирования тенденции к стойкому повышению АД (p<0,05).

При исследовании СИ и ИВ были выявлены особенности в зависимости от стадии ДЭ (рис. 3).

 Степень снижения ночного АД и показатели ИВ (%) у больных ГБ с ДЭ-4

 Степень снижения ночного АД и показатели ИВ (%) у больных ГБ с ДЭ-5

Рис. 3. Степень снижения ночного АД и показатели ИВ (%) у больных ГБ с ДЭ (M±m)

*различия с группой больных ГБ и ДЭ 1 стадии статистически достоверны (р<0,05)

** различия с группой больных ГБ и ДЭ 3 стадии статистически достоверны (р<0,05)

Как следует из рисунка 3, у всех пациентов с ГБ отмечалось выраженное снижение СИ и значительное увеличение ИВ. У пациентов с ДЭ 1 стадии выявлялось двухкратное уменьшение СИ САД и снижение СИ ДАД (p<0,05). Так же у них регистрировалось преобладание ИВ САД над ДАД (52 % и 47 %) соответственно, с достоверным возрастанием величины ИВ ДАД в ночные часы (p<0,05). При оценке СИ у больных 2 группы, по сравнению с контролем и 1 группой, было выявлено прогрессирующее снижение СИ САД, менее чем до 6 % и ДАД, до 5 %, что отражало преимущественное наличие суточного профиля АД типа nоn-dipper (p<0,05). Измерение нагрузки АД во 2 и 3 группах выявило высокие величины всех показателей, превышающие характерные для стабильной АГ – 50 %. Дополнительно в 3 группе отмечался высокий ИВ САД особенно в ночное время (более 80 %) и значимое увеличение ИВ ДАД в ночное время в сравнении со 2 группой, на фоне минимальных, не превышающих 3 % величин СИ, что отражало преобладание суточного профиля АД non-dipper.

С помощью УЗДГ у больных ГБ с ДЭ были выявлены изменения ЛСК в ПА и левой СМА (рис. 4).

 Показатели УЗДГ у больных ГБ в зависимости от стадии ДЭ (M±m) -6

 Показатели УЗДГ у больных ГБ в зависимости от стадии ДЭ (M±m) -7

Рис. 4. Показатели УЗДГ у больных ГБ в зависимости от стадии ДЭ (M±m)

*различия с группой больных ГБ и ДЭ 1 стадии

Как следует из данных рисунка 4, у больных ГБ с ДЭ 1 стадии выявлялось уменьшение ЛСК в ПА в среднем до 19,9 см/с. Подобная тенденция наблюдалась во 2 и 3 группах, составив 19,2 и 18,7 см/с соответственно, что косвенно свидетельствовало о нарушении венозного оттока.

Для ЛСК (S) в СМА было характерно прогрессивное снижение, в зависимости у выраженности ДЭ, составив 63,2 см/с в 1 группе, 59,3 см/с – во 2 группе и 52,4 см/с – в 3 группе, что в целом отражало снижение степени перфузии мозговой ткани. Также происходило снижение конечно-диастолической скорости кровотока в СМА (D). Так, в 1 группе этот показатель составил 40,2 см/с, тогда как во 2 и 3 группах – 28,0 см/с и 31,3 см/с соответственно. Указанный характер ее снижения, с наименьшими значениями у больных с ДЭ 2 стадии отражал наиболее выраженное повышение периферического сопротивления в сосудистом русле у пациентов этой группы.

Кроме изменений в ЛСК у больных ГБ с ДЭ при УЗДГ оценивались признаки вазоспазма, упруго-эластические свойства артерии (PI) и периферическое сопротивление (RI) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели УЗДГ у больных ГБ в зависимости от стадии ДЭ (М±m)

Показатели Контроль (n=30) 1 группа (n=45) 2 группа (n=67) 3 группа (n=38)
СМА/ПА 1,98±0,12 2,62 ±0,11 3,50±0,09* ** 2,43±0,10
PI 1,2±0,09 0,73±0,18 0,67±0,12 0,55±0,14
RI 0,54±0,02 0,52±0,09 0,37±0,11 0,40±0,10

* различия с группой контроля статистически достоверны (p<0,05)

** различия с группой больных с 1 стадией ДЭ статистически достоверны (p<0,05)

Как следует из данных, представленных в таблице 1, индекс соотношения СМА/ПА превышал контрольные показатели во всех группах, с максимальными значениями у пациентов с ДЭ 2 стадии, отражая склонность к вазоспазму у данной группы пациентов. Данный параметр во 2 группе составил 3,5, что свидетельствовало о второй степени вазоспастической реакции, тогда как в 1 и 3 группах – соотношение СМА/ПА было 2,6 и 2,4 соответственно, что характерно для первой степени вазоспазма. Некоторое снижение выраженности ангиоспазма у пациентов 3 группы, по сравнению со 2 группой, было связано с высокой встречаемостью стойких органических изменений сосудистой стенки и характеризовало уменьшение ее адаптивных возможностей после перенесенных ТИА и ОНМК.

При анализе количественных параметров кровотока, не зависящих от угла сканирования, а именно PI и RI, было выявлено снижение PI от 1 к 3 группе, составив 0,73; 0,67; 0,55 соответственно, что отражало прогрессирующее нарушение упруго-эластических свойств артерии по мере усугубления выраженности ДЭ у больных ГБ. RI также прогрессивно снижался, составив 0,52; 0,37 и 0,40 – в 1, 2 и 3 группах соответственно, что свидетельствовало о повышении периферического сопротивления церебральных артерий.

В целом, для больных ГБ с ДЭ было характерно снижение перфузии ткани мозга и упруго-эластических свойств артерий, максимально выраженное при ДЭ 3 стадии, нарастание сосудистого сопротивления и наклонности к вазоспазму, преобладающее у лиц с ДЭ 2 стадии. У лиц с ГБ и ДЭ 1 стадии вышеуказанные изменения регистрировались в начальных своих проявлениях.

Влияние терапии лизиноприлом и винпоцетином на течение ГБ с

ДЭ 2 стадии

При оценке кардиальных жалоб на фоне проводимой терапии через 3 и 12 месяцев у всех больных ГБ с ДЭ 2 стадии встречаемость дискомфорта в прекардиальной области, эпизодов сердцебиений и одышки достоверно снижалась. При этом, значимых различий у больных I подгруппы, принимавших лизиноприл и пациентов II подгруппы, получавших комбинированную терапию лизиноприлом и винпоцетином выявлено не было. Необходимо подчеркнуть, что дополнение комплекса терапии вазоактивным препаратом винпоцетином не сопровождалось возрастанием частоты кардиальных жалоб у пациентов ГБ, что свидетельствовало о безопасности данного вида лечения.

Проявления цефалгического синдрома достоверно снижались на фоне проводимой терапии через 3 месяца в обеих подгруппах, что в целом было связано с общей нормализацией АД. При этом, только в опытной подгруппе регистрировались значимые различия после проведенного лечения через 12 месяцев в виде уменьшения его частоты до 10,4 %, тогда как в подгруппе сравнения она составила почти 18 %. В отношении астено-вегетативного синдрома отмечалась аналогичная динамика достоверного снижения его встречаемости на фоне проводимой терапии в обеих подгруппах, что однако носило более выраженный характер в опытной подгруппе, где снижение происходило более чем в 3 раза, тогда как в подгруппе сравнения только в полтора раза. Наиболее показательной явилась динамика когнитивных нарушений на фоне проводимого лечения, которая характеризовалась только тенденцией к снижению их частоты в I подгруппе, при отсутствии однако достоверных различий. Тогда как во II подгруппе отмечалось не только значимое снижение указанных проявлений на фоне терапии, но и достоверно меньшая встречаемость по сравнению с подгруппой сравнения через 12 месяцев (р<0,05). При этом, частота когнитивных нарушений уменьшилась более чем в 2 раза, что свидетельствовало о выраженном влиянии винпоцетина на данные клинические характеристики заболевания. Вестибуло-мозжечковые расстройства имели достоверную динамику снижения, более чем в 2 раза, только в опытной подгруппе как через 3 месяца, так и через 12 месяцев лечения, что так же подтверждало этот клинический аспект терапевтического действия винпоцетина.

При оценке показателей АД у всех обследованных пациентов определялось его достоверное снижение вследствие назначенной терапии через 3 месяца. При этом средние показатели САД и ПАД имели достоверные различия на фоне комбинированного лечения. Так, разница в исходной до лечения и в конечной контрольной точке значений САД превышала 50 мм рт.ст., тогда как в подгруппе сравнения она составила только 32 мм рт.ст. Полученные данные свидетельствовали о потенцировании винпоцетином гипотензивного эффекта лизиноприла. При этом, в опытной подгруппе не было зарегистрировано ни одного случая выраженной тахикардии и резких падений АД, что свидетельствовало о достаточной безопасности используемой комбинации. Достоверное снижение показателей ПАД, так же более выраженное во II подгруппе, отражало снижение риска развития цереброваскулярных осложнений у данной категории пациентов. Через 12 месяцев наблюдения позитивный эффект гемодинамических сдвигов сохранялся только у лиц опытной подгруппы.

Динамика параметров качества жизни на фоне проводимой терапии свидетельствовала о том, что у пациентов обеих подгрупп происходил достоверный прирост показателей по шкалам боли и общего восприятия здоровья. При этом, по остальным параметрам, достоверность различий была зафиксирована только во II подгруппе. Так, по всем базовым значениям опросника SF-36 был превышен 60-балльный порог, что свидетельствовало о достижении пациентами удовлетворительного качества жизни. Тогда как в I подгруппе показатели ролевого и психологического функционирования оставались ниже 50-балльного рубежа. Кроме этого, по показателям восприятия общего здоровья, жизнеспособности, ролевого эмоционального, социального и психологического функционирования были зарегистрированы значимые различия с пациентами подгруппы сравнения на фоне комплексной терапии в контрольной точке. При оценке параметров качества жизни через 12 месяцев только у больных опытной подгруппы наблюдалось сохранение позитивных сдвигов по основным шкалам, что свидетельствовало о стойком протективном эффекте комбинированной терапии лизиноприлом и винпоцетином.

У всех больных на фоне проводимой терапии отмечалась общая тенденция улучшения показателей психологического статуса. При этом, достоверные различия, по сравнению с исходным уровнем, в плане уменьшения реактивной тревожности, тревоги, депрессии, сниженной мотивации и психической астении были зарегистрированы только у пациентов опытной подгруппы (р<0,05). Кроме этого, при использовании комбинированного лечения отмечалось значимое уменьшение показателей, характеризующих личностную тревожность, уровень депрессии, пониженную активность, общую и физическую астению, по сравнению не только с исходным уровнем, но и с I подгруппой (р<0,05).

При анализе параметров СМАД в обеих подгруппах отмечалось достоверное понижение средних показателей ПАД днем и САД, как в дневные, так и в ночные часы через 3 месяца терапии.

Уменьшение САД в подгруппе сравнения происходило до показателей мягкой гипертензии 145,1±2,7 мм.рт.ст. днем и 140,3±2,3 мм.рт.ст. ночью, а в опытной – до высокого нормального давления 132,6±3,3 мм.рт.ст. и 131,5±2,5 мм.рт.ст., соответственно. Средние суточные показатели САД и ДАД, а так же дневные и ночные показатели ДАД имели значимые различия с исходными только на фоне комбинированной терапии, при наличии достоверных различий с опытной группой для колебаний дневного ДАД (p<0,05). Спустя 12 месяцев наблюдения только у пациентов II подгруппы сохранилось достоверное стойкое снижение среднесуточных, дневных показателей САД и ДАД. Аналогичные динамике САД и ДАД у больных ГБ с ДЭ 2 стадии, регистрировались изменения вариабельности АД

Динамика повышенной вариабельности САД и ДАД характеризовалась ее снижением в обеих исследуемых подгруппах, при наличии достоверных различий с исходными спустя 3 и 12 месяцев, только на фоне терапии, дополненной винпоцетином (p<0,05). При этом, дневная вариабельность САД достигала целевого, менее 15 мм.рт.ст., значения только у пациентов опытной подгруппы.

Не менее важными на фоне лечения пациентов исследуемых подгрупп были изменения степени снижения ночного АД и ИВ.

Изменения СИ на фоне проводимого лечения имели достоверные различия с исходными показателями в обеих подгруппах через 3 месяца (p<0,05). Несмотря на увеличение средних величин СИ САД до 8,9±1,7 % и СИ ДАД до 9,2±1,6 %, регистрируемого у пациентов I подгруппы, оно оценивалось, как недостаточное, что свидетельствовало о сохранении у них суточного профиля – nоn-dipper. Повышение исследуемых показателей до 12,6±1,4 % и 11,7±1,2 %, соответственно, у больных II группы отражало формирование у них нормального суточного профиля – dipper.

ИВ АД так же имел достоверную динамику уменьшения для дневных цифр ДАД и ночных показателей САД и ДАД в обеих группах через 3 месяца. При этом, у пациентов I подгруппы регистрировалось только незначимое уменьшение среднего дневного показателя ИВ САД – от 76,7 % до 47,3 %, и достоверное снижение ночных показателей ИВ САД и ДАД, что однако только незначительно было меньше целевого, менее 50 %, значения (p<0,05). В опытной подгруппе на фоне проводимого лечения, была отмечена достоверная разница для дневных и ночных показателей ИВ САД и ДАД, которые снижались до целевых, менее 50 % и даже меньших величин (p<0,05).

Через 12 месяцев лечения только у пациентов, получающих комбинированную терапию лизиноприлом и винпоцетином, отмечалось стойкое сохранение суточного профиля АД типа dipper, АД дневных и ночных показателей также сохранялся на достигнутом уровне менее 50 %.

При УЗДГ у всех больных выявлялась тенденция к увеличению ЛСК в ПА на фоне проводимой терапии, что, однако не носило достоверного характера.

При этом, отмечалось улучшение перфузии мозговой ткани, в виде повышения ЛСК (S) в СМА, составив 63,2 см/с в I подгруппе и 73,1 – во II, что имело достоверную разницу как с исходными значениями, так и с данными в подгруппе сравнения (p<0,05).

Отмечалось повышение конечно-диастолической скорости кровотока в СМА (D) и (V) в подгруппе сравнения до 34,7±1,3 см/с и 43,4±1,4 см/с, соответственно и в опытной подгруппе до 39,7±1,8 см/с и 47,2±1,2 см/с, соответственно, что имело значимые различия с исходным уровнем (p<0,05) и отражало понижение в них периферического сопротивления. При долгосрочной терапии только у больных опытной подгруппы сохранялась положительная динамика показателей мозговой перфузии.

При анализе динамики индекса соотношения СМА/ПА отмечалось его снижение в обеих подгруппах, причем во II подгруппе отмечалось наличие достоверной разницы не только с исходным до терапии уровнем, но и в сравнении с 1 подгруппой (p<0,05). При этом конечные цифры исследуемого показателя 2,03±0,07, свидетельствовали о регрессии второй степени вазоспастической реакции у больных опытной подгруппы до первой, что в целом характеризовало восстановление адаптивных возможностей стенки этого сосуда.

При анализе количественных параметров кровотока PI и RI в опытной подгруппе, было выявлено, что на фоне проводимого лечения происходило их повышение, с наличием значимых различий, как с исходными показателями, так и с показателями в подгруппе сравнения (p<0,05). Присутствие указанной динамики спустя 3 и 12 месяцев наблюдения в целом отражало восстановление упруго-эластических свойств артерии и снижение периферического сопротивления в церебральных артериях (Таб. 2).

При клиническом наблюдении в течение 12 месяцев за пациентами с ГБ и ДЭ 2 стадии, которым проводилась комбинированная долгосрочная терапия лизиноприлом и винпоцетином, не было зарегистрировано случаев экстренной госпитализации по поводу дестабилизации АД и прогрессирования ДЭ. Тогда как среди лиц, получавших монотерапию лизиноприлом, в 27 % случаев потребовалась госпитализация в связи с гипертоническим кризом и у 38 % больных возникла необходимость добавления к лечению гипотензивных препаратов других групп, в связи со стойким повышением АД. При комбинированной терапии не было зарегистрировано побочных эффектов лизиноприла и винпоцетина и не потребовалось замены или отмены препаратов.

Таблица 2

Показатели УЗДГ у больных ГБ с ДЭ 2 стадии в зависимости от вида

проводимой терапии (M±m)

Показатели I подгруппа II подгруппа
до лечения после лечения (3 мес.) после лечения (12 мес.) до лечения после лечения (3 мес.) после лечения (12 мес.)
PI 0,71± 0,10 0,79± 0,12 0,76± 0,12 0,63± 0,11 0,94± 0,10* 0,98 ±0,10* **
RI 0,38± 0,10 0,47± 0,07 0,44± 0,07 0,36± 0,11 0,51± 0,08* 0,56 ±0,08* **
СМА/ПА 3,27± 0,12 2,73 ±0,09 2,89 ± 0,09 3,73± 0,07 2,03± 0,07* 2,00± 0,07* **

* различия с группой больных до лечения статистически достоверны (p<0,05)

** различия с I группой больных после лечения статистически достоверны (p<0,05)

Таким образом, результаты работы подтверждали наличие причинно-следственных связей между сердечно-сосудистым континуумом и состоянием церебрального кровотока. Полученные данные позволили объективизировать влияние ДЭ на течение ГБ. При этом, формирование 2 стадии ДЭ оказывало наиболее выраженное влияние на состояние центральной гемодинамики в отношении ее частой дестабилизации и прогрессирования ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Тем самым, выявленные кардиологические клинико-инструментальные особенности, характерные для ДЭ 2 стадии, явились предикторами утяжеления течения и неблагоприятного прогноза ГБ. Применение комбинированной долгосрочной терапии лизиноприлом и винпоцетином оказывало потенцирующее действие в отношении улучшения клинического течения как самой ГБ, так и ДЭ. При этом у лизиноприла не наблюдалось отрицательного влияния на состояние перфузии головного мозга, а у винпоцетина не регистрировалось негативного воздействия на функции миокарда.

Выводы

1. У пациентов с гипертонической болезнью при развитии дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии, по сравнению с больными дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, особенностями кардиологических проявлений явились значимо большая частота и выраженность тахикардии, одышки при физической нагрузке, высокого пульсового артериального давления.

2. При развитии дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии у больных гипертонической болезнью выявлялось снижение показателей общего здоровья, жизнеспособности, ролевого эмоционального и психологического функционирования с возрастанием личностной и реактивной тревожности, проявлений общей тревоги, физической и психической астении, депрессии, со значимым понижением активности и мотивации.

3. Формирование 2 стадии дисциркуляторной энцефалопатии у больных гипертонической болезнью было связано с выраженным повышением дневного и ночного пульсового артериального давления, дневной вариабельности артериального давления, показателей среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического артериального давления, превышением более 70 % в сутки общей нагрузки давлением, преобладанием суточного профиля давления – Non-dippers, по результатам суточного мониторирования артериального давления.

4. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии у больных гипертонической болезнью проявлялось снижением линейной скорости кровотока, повышением периферического сопротивления и наклонностью к вазоспазму в левой средне-мозговой артерии.

5. Терапия гипертонической болезни у пациентов с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии, включающая лизиноприл и винпоцетин в течение 12 месяцев, способствовала уменьшению пульсового артериального давления, головных болей, астено-невротических и вестибуло-мозжечковых нарушений, нормализации некоторых показателей качества жизни, снижению среднесуточного, среднедневного, средненочного показателей артериального давления, повышенной вариабельности артериального давления, индекса времени на 40%, частоты суточного профиля Non-dippers на 30 %, улучшению мозгового кровотока за счет повышения линейной скорости кровотока, нормализации периферического сопротивления.

Практические рекомендации

1. У больных гипертонической болезнью ранними диагностическими критериями дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии являются снижение показателей качества жизни, жизнеспособности, ролевого эмоционального и психологического функционирования с возрастанием личностной и реактивной тревожности, проявлений общей тревоги, физической и психической астении, депрессии, с понижением активности.

2. У больных гипертонической болезнью прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии до 2 стадии может быть диагностировано на основании появления склонности к тахикардии, одышки при физической нагрузке, высокого пульсового артериального давления, повышенной вариабельности артериального давления, суточного профиля Non-dippers, увеличения периферического сопротивления и наклонности к вазоспазму в левой средне-мозговой артерии.

3. Комплекс обследования больных гипертонической болезнью с анамнезом заболевания более 5 лет должен включать суточное мониторирование артериального давления и транскраниальную ультразвуковую допплерографию.

4. Показаниями для комбинированного долгосрочного использования ингибиторов АПФ группы лизиноприла и вазоактивных препаратов группы винпоцетина у больных гипертонической болезнью является наличие клинических и инструментальных признаков дисциркуляторной энцефалопатии 2 стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Цурцумия Д.Б. Эффективность комбинированной терапии диротоном и кавинтоном у пациентов с артериальной гипертонией / Д.Б. Цурцумия // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова – СПб., 2005. – С. 75–77.

2. Цурцумия Д.Б. Оценка комбинированной терапии кавинтоном и диротоном больных с артериальной гипертензией и вертебробазилярной недостаточностью / Д.Б. Цурцумия // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова – СПб., 2006. – С. 40–42.

3. Цурцумия Д.Б. Особенности суточной динамики артериального давления у больных гипертонической болезнью в зависимости от степени дисциркуляторной энцефалопатии / Д.Б. Цурцумия, О.А. Мехтиева // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Материалы научно-практической конференции – СПб., 2009. – С. 256.

4. Цурцумия Д.Б. Особенности мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью в зависимости от степени дисциркуляторной энцефалопатии / Д.Б. Цурцумия, О.А. Мехтиева // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова – СПб., 2009. – С. 104–106.

5. Цурцумия Д.Б. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и лабораторно-инструментальных показателей у больных стеатогепатитом / Д.Б. Цурцумия, Е.Е. Хилько, В.Н. Шестаков, В.Г. Радченко // “Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические операции”. “Кедровские чтения”: Материалы научно-практической конференции – СПб., 2005. – С. 69-70.

6. Цурцумия Д.Б. Особенности течения гипертонической болезни в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии и методы их коррекции / Д.Б. Цурцумия //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова – СПб., 2009. – № 2. –С. 161–164.

7. Цурцумия Д.Б. Диагностика и лечение гипертонической болезни при развитии с дисциркуляторной энцефалопатии: усовершенствованная медицинская технология / Д.Б. Цурцумия., В.Г. Радченко. – СПб, 2010. – 22 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ –ангиотензинпревращающий фермент

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ИВ – индекс времени

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ЛСК – линейная скорость кровотока

МЖП – межжелудочковая перегородка

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МОК – минутный объем кровотока

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОПС – общее периферическое сопротивление

ПА – позвоночная артерия

ПАД – пульсовое артериальное давление

СИ – суточный индекс

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СМА – средняя мозговая артерия

ТИА – транзиторная ишемическая атака

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УО – ударный объем

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ – эхокардиография

PI – пульсационный индекс Гослинга

RI – индекс сопротивления Пурсело

ЛР № 020496

Подписано в печать 14.10.2010 г. Заказ № 2378

Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова

195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург,

Выборгская наб., д. 29



 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.