Отдаленные результаты хирургического метода лечения диффузного токсического зоба
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
На правах рукописи
УДК: 616.441-006.5-008.61-089.873
ХАМИДОВ ФАЁЗБЕК ШАВВАЗОВИЧ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
14.00.03 – Эндокринология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2007
Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Эндокринологии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан (Директор, д.м.н., профессор Исмаилов С.И.).
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, проф. Исмаилов Сайдиганиходжа Ибрагимович
Официальные оппоненты:
Д. м. н., профессор Нугманова Лариса Бахрамовна
Д. м. н., профессор Мавлянов Алимбой Мавлянович
Ведущая организация: Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Защита состоится в часов
на заседании специализированного совета Д.087.81.01. при НИИ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан по адресу: Республика Узбекистан 700125, г. Ташкент, ул. Хабиба Абдуллаева, 56, актовый зал НИИ Эндокринологии МЗ РУз.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ Эндокринологии МЗ РУз.
Автореферат разослан.
Ученый секретарь
специализированного
совета, к.м.н. Алиханова Нодира Миршавкатовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ), на сегодняшний день, является самым распространенным среди аутоиммунных заболеваний, и им страдают около 0,1% населения земного шара (Фадеев В.В., 2001, Takasu N. 2004). При хирургическом лечении ДТЗ, не до конца решен вопрос о массе оставляемой культи щитовидной железы (ЩЖ) (Ванушко В. Э., 2005, Yerzingatsian K.L., 2002, Hermans R., 2003). Недостаточное удаление ткани ЩЖ приводит к рецидиву заболевания, а излишнее удаление – к послеоперационному гипотиреозу (ПОГ) (Дедов И.И., 2000, Toyoda N., 2005). Поэтому, если Аристархов В.Г. (2001), Древаль А.В. (2001), Barakate M.S. (2003) рецидив заболевания связывают с большей массой морфологически измененной ткани ЩЖ, другие авторы (Paolo Miccoli, 1996, Gemsenjger E., 2003) считают, что в оставленной культе продолжаются аутоиммунные процессы (Weetman A.P., 2000, Bilosi M., 2003, Peix J.L., 2003).
Степень изученности проблемы.
В литературе недостаточно освещены отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ, не изучено количество рецидива ДТЗ и ПОГ в последующие 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии (СТ) с оставлением до 3,0 г., до 6,0 г. и до 11,0 г. массы железы в виде культи, и интраоперационной аутотрансплантации нативной щитовидной железы (ИОАТНЩЖ). Не изучена зависимость этих осложнений от массы оставшейся части ЩЖ, а также от соотношения антител к тиреотропному гормону (ТТГ), тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), не достаточно полно освещено лечение ПОГ и рецидива ДТЗ, влияние на эти осложнения возраста и пола больных. Поэтому, особую актуальность, приобретает ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечении ДТЗ через 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии.
Связь диссертации с планами научно-исследовательских работ.
Для выполнения выше перечисленных проблем, был получен инновационный грант ЦНТ за № ИД-8-1 для выполнения исследовательских работ. Было обследовано 802 больных с ДТЗ, перенесших в течение 20 лет СТ с и без ИОАТНЩЖ в отделении эндокринной хирургии НИИ Эндокринологии МЗ РУз. Больные были разделены на группы в зависимости от оставленной во время операции культи ЩЖ (3,0 г., 6,0 г., 11,0 г.) и проанализированы.
Цель исследования. Изучить отдаленные результаты лечения ДТЗ (через 1, 5, 10, 15 и 20 лет) после субтотальной тиреоидэктомии.
Задачи исследования.
1. Изучить процент ранних послеоперационных осложнений при субтотальной тиреоидэктомии по поводу ДТЗ и их влияние на качество жизни пациента.
2. Изучить влияние интраоперационной аутотрансплантации нативной щитовидной железы на уровень послеоперационных рецидивов и гипотиреоза в различные сроки после операции (1, 5, 10, 15 и 20 лет).
3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ через 1, 5, 10, 15 и 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии в зависимости от объема оставленной культи с и без интраоперационной аутотрансплантации нативной щитовидной железы.
4. Выявить влияние аутоантител к рецептору тиреотропного гормона, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину на отдаленные результаты в группах больных с субтотальной тиреоидэктомией с и без аутотрансплантации ЩЖ.
Научная новизна.
В работе впервые проведен 20 летний ретроспективный анализ 454 больных ДТЗ, оперированных в хирургическом отделении НИИ Эндокринологии МЗ РУз (с 1985-2003 годы). Изучены причины развития послеоперационных рецидивов ДТЗ и гипотиреоза. Изучено влияние интраоперационной ауторансплантации щитовидной железы на развитие послеоперационных рецидивов ДТЗ и гипотиреоза.
При субтотальной тиреоидэктомии частота развития послеоперационных рецидивов ДТЗ и послеоперационного гипотиреоза зависит от объема оставленной культи. Чем больше объем культи, тем выше уровень послеоперационного рецидива ДТЗ (за 20 лет при оставленной культе до 11,0 г. частота рецидива составляла 29,2%), в то время как ПОГ за этот период не наблюдался. Чем меньше масса оставленной культи, тем меньше рецидив ДТЗ (при массе культи до 3 г. через 20 лет – 7,1%), а количество послеоперационного гипотиреоза составило – 57,1%.
Через 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией у больных, с оставлением до 3,0 г. щитовидной железы, рецидив ДТЗ развился – у 9,7%, до 11 г. – у 26,3%. Интраоперационная аутотрансплантация нативной щитовидной железы оказывает влияние на снижение уровня послеоперационного гипотиреоза (p<0,01), но не влияет на уровень послеоперационного рецидива ДТЗ.
Выявлено, что активность антител к ТТГ, ТПО и ТГ не зависит от массы оставленной культи. На основании полученных результатов хирургического лечения ДТЗ выявлено, что увеличение культи ЩЖ от 3,0 г. до 11,0 г. после СТ с и без аутотрансплантации снижает эффективность лечения в профилактике рецидива ДТЗ. Одновременно с этим выяснилось, что возраст и пол больных не влияет на возникновение рецидива ДТЗ и развитие ПОГ.
Практическая значимость работы.
Результаты работы расширяют имеющиеся представления об отдаленных результатах лечения ДТЗ после СТ. 20-летний ретроспективный анализ результатов лечения 454 больных ДТЗ после СТ позволяет выбрать наиболее адекватный хирургический подход.
Уменьшение массы оставленной ткани ЩЖ с 11,0 г. до 3,0 г. при СТ приводит к уменьшению рецидива ДТЗ и к заметному снижению количества эутиреоза, но увеличению ПОГ. При субтотальной тиреоидэктомии, ИОАТНЩЖ не оказывала существенного влияния на развитие рецидивов ДТЗ. После субтотальной тиреоидэктомии с ИОАТНЩЖ у больных с оставлением до 3,0 г. щитовидной железы, ПОГ были достоверно ниже, чем у больных без аутотрансплантации. У больных с субтотальной тиреоидэктомией с и без аутотрансплантации, с массой оставленной культи до 6,0 г., количество выявленного ПОГ между собой статистически не различалось. У больных с массой культи до 11,0 г. гипотиреоз не выявлен. ИОАТНЩЖ оказывает влияние на снижение уровня ПОГ (p<0,01), но не влияет на уровень послеоперационного рецидива ДТЗ.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Ретроспективный 20-летний анализ результатов хирургического лечения ДТЗ, после субтотальной тиреоидэктомии показал, что при массе оставленной культи железы до 3,0 г. – у 7,1%, до 6,0 г. – у 14,5%, до 11,0 г. – у 29,2% больных развился рецидив ДТЗ; развитие послеоперационного гипотиреоза наблюдалось при массе культи до 3,0 г. – у 57,1% больных, до 6,0 г. – у 11,3%. При массе культи до 11,0 г. ПОГ не развивался. Следовательно, развитие послеоперационного гипотиреоза и рецидива ДТЗ зависит от объема оставленной культи.
- У больных, перенесших субтотальную тиреоидэктомию с аутотрансплантацией щитовидной железы, с массой культи до 3 г., рецидив ДТЗ развился – у 9,7%, до 6,0 г. – у 16%, 11,0 г. – у 26,3%. Послеоперационный гипотиреоз выявлен у больных с массой культи до 3,0 г. – у 32,5%, до 6,0 г. – у 9,6%. При субтотальной тиреоидэктомии с аутотрансплантации щитовидной железы с массой культи до 11,0 г. гипотиреоз не выявлен. Интраоперационная аутотрансплантация нативной щитовидной железы оказывает влияние на снижение уровня послеоперационного гипотиреоза (p<0,01), но не влияет на уровень послеоперационного рецидива ДТЗ.
- У больных, после субтотальной тиреоидэктомии, повышение титра антител к рецептору ТТГ, ТПО, ТГ не зависело от массы оставленной культи ЩЖ или аутотрансплантата. Однако, некоторые авторы (Paolo Miccoli, 1996) прогнозируют, что развитие рецидива ДТЗ связано с возможным повышением титра антител к рецепторам ТТГ, ТПО и ТГ, другие же (Kiminori Sugino, 1996; Ove Torring, 1996; Jurgen Witte, 2000) считают, что развитие рецидива ДТЗ возникает из-за большей массы оставленной культи щитовидной железы.
Внедрение в практику результатов работы.
На основания полученных данных в специализированном хирургическом отделении НИИ Эндокринологии МЗ РУз, с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза, рекомендуется во время с субтотальной тиреоидэктомии, с оставлением до 3,0 г. щитовидной железы, интраоперационная аутотрансплантация нативной ткани щитовидной железы в подкожно-жировую клетчатку предплечья. Т.е. подготовлены методические рекомендации, проведены семинары в областях общих хирургов, подготовлены 7 хирургов на рабочем месте, подготовлен видеофильм об этапах операции на щитовидной железе и розданы во все областные диспансеры.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на: Республиканской научно-практическая конференция молодых ученых на тему: «Актуальные проблемы медицины» (Бухара, 12 мая, 2006 г.); в материалах V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в Эндокринологии» (Москва, 30 октября – 2 ноября, 2006 г.); на №10 научном семинаре лаборатории эндокринной хирургии НИИ Эндокринологии МЗ РУз. (Ташкент, 25 декабря, 2006 г.); Республиканская научно-практическая конференция на тему «Эпидемиология, актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики эндокринных заболеваний» (Ташкент – Термез, 16-17 апреля 2007 г.).
Публикации результатов. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 журнальные статьи, 3 тезиса.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав: обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений, методов исследований и лечений, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов. Заключительная часть диссертации включает: выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 12 рисунками. Список литературы состоит из 124 опубликованных работ – 84 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследований и лечения.
Для решения поставленных задач в отделении эндокринной хирургии НИИ Эндокринологии МЗ РУз произведен 20 летний ретроспективный анализ 802 историй болезней. Вызваны и обследованы 454 больных из 802 оперированных больных по поводу ДТЗ за период с 1985 г. по 2003 г.. Было взято на учет 156 (34%) перенесших СТ, и 298 (66%) СТ и ИОАТНЩЖ. В результате ретроспективного анализа включены: до 1 года – пациенты, оперированные в 2003 году; до 5 лет – оперированные в 1999-2003 гг.; до 10 лет – 1994-2003 гг.; до 15 лет – 1989-2003 гг.; до 20 лет – 1985-2003 гг..
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от вида операции и массы оставленной культи щитовидной железы
| Года | СТ | СТ и ИОАТНЩЖ | Всего | ||||
| 1.0-3.0 г. | 3.1-6.0 г. | 6.1-11.0 г. | 1.0-3.0 г. | 3.1-6.0 г. | 6.1-11.0 г. | ||
| до 1 года | 17 | 2 | – | 5 | 3 | – | 27 |
| до 5 лет | 24 | 4 | – | 29 | 27 | – | 84 |
| до 10 лет | 37 | 11 | – | 73 | 54 | 1 | 176 |
| до 15 лет | 50 | 35 | 5 | 131 | 102 | 11 | 334 |
| до 20 лет | 70 | 62 | 24 | 154 | 125 | 19 | 454 |
Для выяснения влияния массы оставленной культи ЩЖ на послеоперационные осложнения больных разделили на 6 групп: первая группа – пациенты, после СТ с массой культи до 3,0 г.; вторая группа – до 6,0 г.; третья группа – до 11,0 г.; четвертая группа – больные после СТ и ИОАТНЩЖ с массой культи ЩЖ до 3,0 г.; пятая группа – до 6,0 г. и шестая группа – пациенты, после СТ и ИОАТНЩЖ с массой культи до 11,0 г.. Операция проводилось под эндотрахеальным наркозом доступом Кохера. СТ выполнялась по методу О.Н. Николаева. ИОАТНЩЖ проводилась в подкожно-жировую клетчатку предплечья сразу после СТ.
Средний возраст 454 больных составил 40,9±0,45 лет. Из них 222 (48,9%) были в возрасте от 40 до 55 лет; 182 (40,1%) – 26-39 лет, что составило большинство обследованных лиц. Из этих пациентов у 225 (49,6%) начало заболевания зарегистрировано в возрасте 26-39 лет, у 151 (33,3%) – 16-25 лет, у 46 (10,1%) – 40-55 лет, у 28 (6,2%) 11-15 лет, у 4 (0,9%) – 56-70 лет. Продолжительность болезни у этих больных составила 2,1±0,06 года. Самому старшему пациенту было 57 год, а самому младшему 11 лет. Группа сравнения (ГС) состояла из 14 здоровых лиц (9-женщин, 5-мужчин) в возрасте 29,5±1,9 лет.
Для обследования сердечно-сосудистой системы мы проводили электрокардиографическое исследование. ГС: ЧСС – 72,0±1,2 уд./мин.
Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили с помощью ультразвукового аппарата SIM-5000, FUCUDA-U2000.
Рефлексометрия (РФМ) – с помощью аппарата «АЛОКА-011» определили скорость рефлекса в ахиллесовом сухожилии. ГС: 0,27±0,01 (0,25-0,28) м/сек.
Определение уровня холестерина в сыворотке крови проводилось на основании реакции Либермана – Бурхарда, по модифицированному методу Ильки (Колб В.Г., 1976). ГС: 4,1±0,1 ммоль/л.
Определение общего кальция (Са+) и неорганического фосфора (Р+) в сыворотке крови, а также экскрецию общего кальция и неорганического фосфора в суточной моче производили при помощи тест-наборов «BIO-LA-TEST» фирмы Лахема, Республика Чехия. ГС: Са+ в сыворотке крови – 2,51±0,04 ммоль/л, Р+ – 1,08±0,06 ммоль/л; в моче – Са+ – 2,63±0,09 ммоль/с, Р+ – 38,36±0,16 ммоль/л.
Радиоиммунологические исследования проводили с помощью коммерческих тест-наборов «IMMUNOTECH» производства Республики Чехия. Исследовали тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), антитела к рецептору тиреотропного гормона гипофиза (анти-ТТГ), к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО), к тиреоглобулину (анти-ТГ). ГС: Т3 – 1,25±0,01 нмоль/л, Т4 – 70,0±0,4 нмоль/л, ТТГ – 1,55±0,19 мМ/L. Пограничный уровень титра анти-ТТГ от 1,1 Е/л до 1,5 Е/л; свыше 1,5 Е/л принят как патологический показатель, а ниже 1,1 Е/л как нормальный показатель. Титр анти-ТПО ниже 20 мЕ/мл принят как нормальный показатель, а свыше 20 мЕ/мл принят как патологический показатель. Пограничный уровень титра анти-ТГ от 60 мЕ/мл до 190 мЕ/мл, свыше 190 мЕ/мл принят как патологический показатель, а ниже 60 мЕ/мл как нормальный.
Определения паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови производили с помощью наборов «CIS BIO INTERNATIONAL» (Франция) иммунорадиометрическим методом. СГ: 59,34±1,4 пг/мл.
В целях изучения степени гипертрофии культи ЩЖ, а также трансплантата, объема, топографического положения и функционального состояния, проводили скенирование с помощью аппарата «гамма» ГТ-2 через 24 часа после приема I131. При тиреотоксикозе поглощение изотопа в течение суток превышало 30%. При гипотиреозе было ниже 10%.
Предоперационная подготовка.
При подготовке к операции, к больным с ДТЗ, применяли мерказолил – 0,005 г. по 2 таблетки 3 раза в сутки, после купирования симптомов тиреотоксикоза назначали раствор Люголя per os в течение 14-21 дней по 7 капель один раз в день. Также применяли нейролептические средства (элениум, реланиум, тазепам), сердечные гликозиды, коронаролитики, витамины, больным с признаками анемии назначали препараты, содержащие железо (ферроплекс, феррумлек, гино-тардиферон). После осмотра анестезиолога, при отсутсвии противопоказаний, выполнялась операция.
Лечение послеоперационного гипотиреоза.
Для лечения гипотиреоза, развившегося после хирургического лечения ДТЗ, использовали тиреоидные гормоны тироксин и трийодтиронин. Среди обратившихся 454 пациентов, у 109 выявлено наличие ПОГ. При легкой степени ПОГ больным было назначено 25-50 мкг, при средней степени 50-100 мкг тироксина в виде монотерапии. При тяжелой степени ПОГ, по 100-150 мкг в виде монотерапии или в комбинации, с трийодтиронином.
Методы статистического анализа.
Статистическая обработка проводилась с использованием программы «Excel», в среде WINDOWS_XP, для расчета достоверности различий использовался t – критерий Стьюдента.
Результаты исследований и их обсуждение.
Как показали результаты ретроспективного анализа, из 802 больных подвергшихся оперативному лечению, у 16 (2%) наблюдался – транзиторный гипопаратиреоз, у 8 (1%) – стойкий гипопаратиреоз. У 13 (1,6%) – парез голосовых связок, у 2 (0,2%) – паралич, у 3 (0,3%) – кровотечение. После СТ, у 3 (0,3%) больных была произведена трахеостомия в связи с появлением признаков асфиксии. У 2 больных трахеостомическая трубка снята через 3 суток, у одного – через 5 суток. Через месяц после операции у всех больных с парезом голосовых связок, после лечения у фониатра, отмечено улучшение состояния, качество жизни было удовлетворительное. 2 больных, с параличом голосовых связок, продолжают получать лечение у фониатра, голос слабый, в виде шепотной речи, дыхание самостоятельное, но с некоторым затруднением. У 16 больных транзиторный гипопаратиреоз после лечения компенсировался через 2 месяца. У больных стойким гипопаратиреозом 1 больному 4 раза произведена аллотрансплантация криоконсервированной паращитовидной желез, 1 больному – 3 раза, 3 больным – 2 раза, 3 больным – 1 раз. У 3 больных, которым произведена 1 раз аллотрансплантация криоконсервированной паращитовидной желез, наступило выздоровление. Качество жизни хорошее. 5 больных со стойким гипопратиреозом получают препараты кальция и витамина Д3.
Weetman A.P. et al. (2003), изучив 380 больных после СТ, у 3,1% выявили транзиторный гипопаратиреоз, у 1% постоянный гипопаратиреоз. Rosato L. et al. (2002), наблюдая за состоянием 300 больных после СТ, у 8,3% обнаружили парез, а у 0,8% паралич голосовых связок. Pradeep P.V. et al. (2007), из 185 больных, у 5% наблюдали кровотечение. Liu Q. et al. (1998), из 106 больных, у 0,9% выполнили трахеостомию.
За прошедшие 20 лет рецидив ДТЗ у больных 1-группы возник в 7,1% случаях, 2-группы – 14,5%, 3-группы – 29,2%, 4-группы – 9,7%, 5-группы – 16%, 6-группы – 26,3%. Анализ оперированных больных показал, что за прошедшие 20 лет ПОГ у больных 1-группы развивался – в 57,1% случаях, 2-группы – 11,3%, 4-группы – 32,5%, 5-группы – 9,6%. Состояние эутиреоза у больных 1-группы отмечено у 35,7% лиц, 2-группы – 74,2%, 3-группы – 70,8%, 4-группы – 57,8%, 5-группы – 74,4%, 6-группы – 73,7%. У пациентов 1 группы по истечении 1 года у 64,7% возник ПОГ, у 35,3% выявлен эутиреоза, рецидив ДТЗ не наблюдался. Через 5 лет у 62,5% больных развился ПОГ, у 37,5% – эутиреоз, рецидив ДТЗ не наблюдался. Jurgen Witte (2000) через 3 года после СТ (с массой культи 3,0 г.) выявил у 4% больных рецидив ДТЗ, а у 17,5% ПОГ из 150 больных с ДТЗ. Нами, по истечении 10 лет, у 10,8% больных выявлен рецидив ДТЗ, у 51,4% – ПОГ, у 37,8% – эутиреоз. Paolo Miccoli (1996) через 9 лет после СТ у 9,3% из 140 больных выявил рецидив ДТЗ, а у 46,3% – ПОГ. В наших исследованиях, по истечению 15 лет, у 10% больных обнаружили рецидив ДТЗ, у 58% – ПОГ, у 32% эутиреоз. Liu Q. (1998) через 14 лет после СТ у 7% из 106 больных наблюдал рецидив ДТЗ. Нами, через 20 лет после хирургического лечения выявлен рецидив ДТЗ у 7,1% больных (рис.1.), у 57,1% – ПОГ, у 35,7% – эутиреоз. Jon-Arne Sreide et al. (1996) рецидив ДТЗ выявили в сроки до 17 лет у 6% после СТ из 82 обследованных больных.
Рис.1. Результаты хирургического лечения ДТЗ больных после субтотальной тиреоидэктомии с оставлением культи щитовидной железы до 3,0 г.,%.
Таким образом, количество рецидивов ДТЗ и ПОГ в нашем ретроспективном исследовании совпадало с данными других авторов.
Во второй группе пациентов по истечении 1 года у 1 больного выявлен ПОГ, у 1 случаях эутиреоз. Рецидив ДТЗ не наблюдался. По истечении 5 лет у 25% больных наблюдался рецидив ДТЗ, у 25% больного ПОГ, у 50% – эутиреоз. Kiminori Sugino et al. (1996), в сроки до 2 лет, после СТ, из 819 больных у 14,6% выявили рецидив ДТЗ, у 46,4% – ПОГ, у 39% – эутиреоз. Нами, по истечении 10 лет выявлено, у 18,2% рецидив ДТЗ, у 27,3% ПОГ, у 54,5% – эутиреоз. Sugino K. et al. (1995), в сроки до 6 лет после СТ из 335 больных у 14,9% наблюдали рецидив ДТЗ, у 49,6% – ПОГ, у 35,5% – эутиреоз. По нашим данным, через 15 лет, у 14,3% больных развился рецидив ДТЗ, у 17,1% – ПОГ, у 68,6% – эутиреоз. Rosato L. (2002), в сроки до 12 лет после СТ, у 16% из 300 больных, выявил рецидив ДТЗ. По истечении 20 лет, мы у 14,5% больных констатировали рецидив ДТЗ (рис.2.), у 11,3% – ПОГ, у 74,2% – эутиреоз. Pons Rocher F. et al. (2000) через 20 лет после операции, наблюдали рецидив ДТЗ у 14% из 683 больных.
Рис.2. Результаты хирургического лечения ДТЗ больных после субтотальной тиреоидэктомии с оставлением культи щитовидной железы до 6,0 г.,%.
С 1994 года, при выполнении СТ, мы стали оставлять культю ЩЖ не превышающую 6,0 г.. Shimizu K. (2002), в сроки до 2,8 лет, у 14,6% после СТ из 819 больных (масса культи – 6,5-7,5 г) выявил рецидив ДТЗ, у 46,4% – ПОГ, у 39% – эутиреоз. Мы, по истечении 15 лет, у 3-группы больных выявили рецидив ДТЗ у 20% больных, у 80% – эутиреоз. Pradeep P.V. et al. (2007), по истечении 15 лет, наблюдали рецидив ДТЗ – у 8%, ПОГ – у 28% из 185 больных (8,0 г. масса культи). По истечении 20 лет у 29,2% наших больных выявлен рецидив ДТЗ, у 70,8% – эутиреоз, ПОГ не наблюдали. У больных после СТ, с массой культи 11,0 г. – ПОГ не развился. Таким образом, чем больше была масса культи, тем выше был процент послеоперационного рецидива ДТЗ (рис.3.).
Рис.3. Частота рецидива у больных ДТЗ после субтотальной тиреоидэктомии с оставлением культи щитовидной железы до 11,0 г.,%.
В 4-группе больных, по истечении 1 года, ПОГ развивался у 40% больных, у 60% отмечен эутиреоз, рецидив ДТЗ не наблюдался. Через 5 лет у 3,4% больных наблюдался рецидив ДТЗ, у 44,8% развился ПОГ, у 51,7% – эутиреоз. Shimizu K. (2002), 4 больным с развившимся ПОГ после СТ (3,0 г. масса культи), пересаживал ткань ЩЖ (2,5-3,5 г.). В последующем, при скенировании места трансплантата, у 1 больного выявлено усиление функциональной активности трансплантата. По истечении 10 лет, у 8,2% больных наблюдался рецидив ДТЗ, у 34,2% развился ПОГ, у 57,5% – эутиреоз. Okamoto T. (1990), после СТ, 5 больным (с массой культи 3,0 г.) проводили интраоперационную аутотрансплантацию нативной ЩЖ весом 0,5-2,0 г.. Через 2-7 лет при скенировании места трансплантата, у 1 больного отмечена функциональная активность трансплантата. По истечении 15 лет у 9,2% больных выявили рецидив ДТЗ, у 32,8% – ПОГ, у 58% – эутиреоз. По истечении 20 лет рецидив ДТЗ развился у 9,7% больных, ПОГ у 32,5%, а у 57,8% выявлен эутиреоз (рис.4.).
Рис.4. Результаты хирургического лечения ДТЗ больных после субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией нативной щитовидной железы, с оставлением культи щитовидной железы до 3,0 г.,%.
При субтотальной тиреоидэктомии (с массой культи до 3,0 г.), интраоперационная аутотрансплантация нативной ЩЖ не оказывала существенного влияния на развитие рецидивов ДТЗ. При оставлении культи ЩЖ до 3,0 г., ПОГ выявлен – у 32,5% больных и эти показатели были достоверны ниже, чем у больных без аутотрансплантации (p<0,01).
У пациентов 5-группы, по истечении 1 года после операции ПОГ выявлен в 33,3% случаев, эутиреоз в 66,7%, рецидив ДТЗ не наблюдался. По истечении 5 лет у 7,4% больных наблюдался рецидив ДТЗ, у 22,2% – ПОГ, в 70,4% отмечен эутиреоз. Через 10 лет у 7,4% больных выявлен рецидив ДТЗ, у 16,7% – ПОГ и в 75,9% – эутиреоз. По истечении 15 лет, рецидив ДТЗ развился у 10,8% больных, ПОГ у 11,8%, эутиреоз отмечен у 77,5%. По истечении 20 лет, рецидив ДТЗ наблюдался у 16% больных, ПОГ – у 9,6%, эутиреоз у 74,4% (рис.5.)
Рис.5. Результаты хирургического лечения ДТЗ больных после субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией нативной щитовидной железы, с оставлением культи щитовидной железы до 6,0 г.,%.
У больных с субтотальной тиреоидэктомии с и без аутотрансплантации, с массой оставленной культи до 6,0 г., количество выявленного гипотиреоза между сабой статистически не различалось.
У больных, которым выполнялась СТ с ИОАТНЩЖ, с 1999 года оставшаяся культя ЩЖ не превышает 6,0 г. У пациентов 6-группы, по истечении 10 лет, эутиреоз наблюдался в у 1 лица. По истечении 15 лет, рецидив ДТЗ встречался у 27,3% больных, состояние эутиреоза у 72,7%. После операции, по истечении 20 лет, у 26,3% больных развился рецидив ДТЗ, а у 73,7% – наблюдался эутиреоз. В этой группе ПОГ не выявлен (рис.6.).
Рис.6. Частота рецидива у больных ДТЗ после субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией нативной щитовидной железы, с оставлением культи щитовидной железы до 11,0 г.,%.
Таким образом, среди больных с рецидивом ДТЗ после СТ независимо от проведения аутотрансплантации нативной ЩЖ, у 67% больных рецидив развивался через 15-20 лет.
50 больным с субтотальной тиреоидэктомией и аутотрансплантацией щитовидной железы выполнено скенирование в области культи щитовидной железы и предплечья, куда произведена пересадка ткани щитовидной железы. Через 1 год после операции, у 12 больных в области трансплантата нет поглощении I131, у 9 больных выявлена функциональная активность. Через 5 лет, у 6 больных в области трансплантата нет поглощения РФП, у 4 больных – функциональная активность сохранена, у 1 больного развился трансплантатзависимый тиреотоксикоз. Через 10 лет, у 8 больных нет поглощения I131 в области трансплантата, у 1 больного развился трансплантатзависимый тиреотоксикоз. Через 15 и 20 лет, у 10 больных функциональная активность трансплантата отсутствует. Применение метода ИОАТНЩЖ после СТ с массой ткани оставленной культи ЩЖ до 11,0 г. не влияло на развитие рецидив ДТЗ, в отличие от метода СТ.
В результате полученных данных выявлено, что у больных с СТ рецидив ДТЗ в 2-группе по сравнение с 1-группе увеличен – на 14,4%, в 3-группе по сравнение со 2-группе – на 1,9%, в 3-группе по сравнение с 1-группой – на 11%, но эти показатели не достоверны.
В группе больных с СТ и ИОАТНЩЖ 5-группе по сравнение с 4-группой отмечается увеличение рецидива ДТЗ – на 52%, 6-группе по сравнению с 5-группой – на 11%, в 6-группе по сравнению с 4-группой на 57% (p<0,01).
При сравнении 4-группы по отношению к 1-группе рецидив ДТЗ повышался – на 54%, в 5-группе по сравнению со 2-группой – на 8%, в 6-группе по сравнению с 5-группой – на 17%. Однако эти показатели статистически не достоверны.
У больных с СТ, во 2-группе по сравнению с 1-группой, ПОГ уменьшается – на 39%.
При СТ с ИОАТНЩЖ ПОГ во 5-группе по сравнению с 4-группой уменьшается – на 43% (p<0,05). При сравнении 4-группы с 1-группой, ПОГ уменьшается на 46,8% (p<0,01), в 5-группе по сравнению с 2-группой на 49,6%.
По данным исследований выяснено, что в группе больных с СТ, во 2-группе по сравнению с 1-группой, эутиреоз увеличивается – на 33% (p<0,05), в 3-группе при сравнении со 2-группой – на 4,6%, в 3-группе по отношению к 1-группой на 30%. Однако, показатели не достоверны.
В группе больных с ИОАТНЩЖ, в 5-группе по отношению к 4-группе, эутиреоз увеличивается на 23% (p<0,05), в 6-группе по отношению к 5-группе – на 3,5%, в 6-группе по сравнению к 4-группой – на 23% (p<0,05).
При сравнении 4-группы с 1-группой, эутиреоз увеличивается – на 8,4%, в 5-группе по сравнению со 2-группой – на 5,5%, в 6-группе по сравнению с 3-группой на 2,5%, однако эти данные не достоверны.
У больных с послеоперационным рецидивом ДТЗ, по данным инструментальных, биохимических и радиоиммунологических исследований, между группами особых отличий не выявлено.
Также, у больных с ПОГ, между группами, по данным инструментальных и биохимических исследований, особой разницы не выявлено.
В 1-группе больных, с ПОГ легкой степени, по отношению к сравнительной группе, концентрация ТТГ была повышена – на 65% (p<0,001), со средней степенью – на 81% (p<0,001), с тяжелой степенью – на 90% (p<0,001). У больных 2-группы с тяжелой степенью ПОГ, концентрация ТТГ была увеличена на 88% (p<0,001). У больных 4-группы, с ПОГ легкой степени, по отношению к сравнительной группе, концентрация ТТГ была увеличена – на 65% (p<0,001), со средней степенью – на 80% (p<0,001), с тяжелой степенью – 90% (p<0,001). У больных 5-группы с тяжелой степенью ПОГ, концентрация ТТГ была повышена – на 89% (p<0,001) (табл. 2).
Таблица 2
Уровень ТТГ у больных с клиническим п/о гипотиреозом
| Группы | Гипотиреоз | ||
| легкая степень (< 5 ммоль/л) | средная степень (< 10 ммоль/л) | тяжелая степень (>10 ммоль/л) | |
| 1-группа | 4,6±0,1 * (n=9) | 8,4±0,6 * (n=8) | 16,2±1,9 * (n=10) |
| 2-группа | – | – | 13,9±1,3 * (n=6) |
| 4-группа | 4,5±0,1 * (n=7) | 8±0,5 * (n=13) | 16,1±1,6 * (n=7) |
| 5-группа | – | – | 14,1±1,5 * (n=6) |
| Группа сравнения | 1,6±0,19 (n=8) | ||
Примечание: * – p<0,001 - достоверность по отношению к группе сравнению.
Paolo Miccoli (1996) выявил снижение титра антител к ТТГ у 27% больных после СТ (с оставленной культой до 3,0 г.), у 73% отмечалось повышение титра анти-ТТГ. У 10% больных отмечено снижение титра ТПО, у 75% повышение титра анти-ТПО. Рецидив ДТЗ у 5% больных, связан с вышеперечисленными изменениями.
После СТ и ИОАТНЩЖ, из 31 наших больных с рецидивом ДТЗ, у 68% выявлено патологическое повышение титра анти-ТТГ, у 32% концентрация антител был на пограничном уровне. После СТ без ИОАТНЩЖ, из 21 больных с рецидивом ДТЗ, у 62% выявлено патологическое повышение титра антител, у 38% оно было в пределах нормы (рис.7).
Рис.7. Концентрация антител к рецептору ТТГ у больных с рецидивом ДТЗ,%.
После СТ и ИОАТНЩЖ, из 33 больных с рецидивам ДТЗ, у 79% выявлено патологическое повышение титра анти-ТПО (из них у 50% титр повышался выше 100 мЕ/мл), у 21% больных титр антител был в пределах нормы. После СТ, без применения метода ИОАТНЩЖ, из 20 больных с рецидивом ДТЗ, у 80% выявлено патологическое повышение титра (из них у 30% она повышалась свыше 100 мЕ/мл), у 20% больных титр был нормальным (рис.8.).
Рис.8. Концентрация титра антител к тиреопероксидазе у больных с п/о рецидивом ДТЗ,%.
После СТ и ИОАТНЩЖ, из 30 больных с рецидивом ДТЗ, у 23% выявлено патологическое повышение титра анти-ТГ. У 23% концентрация антител была на пограничном уровне. У 54% больных уровень титра антител был в пределах нормы. После СТ, из 18 больных с рецидивом ДТЗ, у 17% выявлено патологическое повышение титра анти-ТГ, у 17% - титр антител находился на пограничном уровне. У 66% больных титр антител был в пределах нормы (рис.9).
Рис.9. Концентрация титра антител к ТГ у больных с п/о рецидивом ДТЗ,%.
После СТ, из 11 больных с ПОГ, у 27% наблюдалось патологическое повышение титра анти-ТТГ, у 18% оно было на пограничном уровне. У остальных 55% больных титр был в норме. После СТ и ИОАТНЩЖ, из 9 больных с ПОГ у 22% выявлено повышение титра анти-ТТГ, у 11% он был на пограничном уровне, у 67% был в норме.
После СТ, из 12 больных с ПОГ, у 58% выявлено патологическое повышение титра анти-ТПО, а у 42% титры был в норме. После СТ и ИОАТНЩЖ, из 19 больных с ПОГ, у 47% наблюдалось патологическое повышение титра анти-ТПО, у 53% было в норме.
После СТ, из 10 больных с ПОГ, у 30% титр анти-ТГ был на пограничном уровне, у 70% она была в норме. После СТ и ИОАТНЩЖ из 11 больных с ПОГ у 36% титр анти-ТГ была на пограничном уровне, у 64% в норме.
После СТ, из 13 пациентов с эутиреозом, у 23% титр анти-ТТГ был повышен, у 31% на пограничном уровне и у 46% в норме. После СТ и ИОАТНЩЖ, из 18 пациентов с эутиреозом, у 22% титр анти-ТТГ был повышен, у 39% на пограничном уровне, у 39% - в норме.
После СТ, из 18 пациентов с эутиреозом, у 67% наблюдалось патологическое повышение титра анти-ТПО, у 33% концентрация антител была в норме. После СТ и ИОАТНЩЖ, из 21 больных с эутиреозом, у 71% титр анти-ТПО был повышен, у 29% – в норме.
После СТ из 19 пациентов с эутиреозом, у 37% титр анти-ТГ был на пограничном уровне, у 63% - в норме. После СТ и ИОАТНЩЖ из 24 пациентов с эутиреозом, у 38% титр анти-ТГ был на пограничном уровне, у 62% - в норме.
При проведении ретроспективного исследования было выяснено следующее, что некоторые больные с рецидивом ДТЗ перенесли повторные операции. С рецидивом ДТЗ 21 больным сделана – СТ, 40 больным – СТ с ИОАТНЩЖ. Из них 12 больным сделана повторная СТ, 9 больным – СТ с ИОАТНЩЖ. 10 больным после 2 повторных операций сделана третья – тотальная тиреоидэктомия, 2 больным – тотальная тиреоидэктомия с интраоперационной аутотрансплантацией нативной ЩЖ. 2 больным было сделана третья операция – СТ, 3 больным – СТ с ИОАТНЩЖ. Из них у 14 больным развился ПОГ, у 3 больных – эутиреоз.
После СТ у больных с рецидивом ДТЗ из 21 лиц 19% проведено лечение I131. Из них у 2 больных ПОГ, у 2 – эутиреоз, остальные 11 больных получают постоянную медикаментозную терапию тиреостатиками, они находятся в эутиреоидном состоянии. 6 больных в последующем перенесли операцию.
По истечению 20 лет после СТ с ИОАТНЩЖ, по поводу рецидива ДТЗ, 15% больным сделана радиойодтерапия. Из них у 3 – эутиреоз, у оставшихся – ПОГ.
74 больных c рецидивом ДТЗ, получали постоянную медикаментозную терапию тиреостатиками, из них 3 сделана операция – ТТ. В последующем у них развился ПОГ.
Качество жизни больных с эутиреозом, а также больных с ПОГ, которые были компенсированы приемом тиреоидных препаратов, после операции было удовлетворительное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
- После субтотальной тиреоидэктомии, по данным клиники НИИ Эндокринологии МЗ РУЗ, из ранних послеоперационных осложнений, транзиторный гипопаратиреоз наблюдался у 1% больных, стойкий гипопаратиреоз – у 1%, парез голосовых связок – у 1,6%, паралич голосовых связок – у 0,2%, кровотечение – у 0,3%, трахеостомия выполнена 0,3% больным. Такие осложнения как транзиторный гипопаратиреоз и парез возвратного нерва практически не отражается на качестве жизни пациентов. Паралич возвратного нерва и стойкий гипопаратиреоз отражается на качестве жизни пациентов, требуют постоянного наблюдения и лечение на многие последующие годы после операции.
- При субтотальной тиреоидэктомии частота развития послеоперационных рецидивов ДТЗ и послеоперационного гипотиреоза зависит от объема оставленной культи. Чем больше объем культи, тем выше уровень послеоперационного рецидива ДТЗ (29,2% – через 20 лет после операции), ПОГ – не наблюдался. Чем меньше масса оставленной культи, тем меньше рецидив ДТЗ (7,1%) и выше количество послеоперационного гипотиреоза (57,1%).
- Через 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией у больных, с минимальным оставлением культи щитовидной железы (до 3,0 г.), рецидив ДТЗ развился – у 9,7%, при увеличении массы культи (до 11,0 г.) – у 26,3%. ПОГ, при минимальной массе культи (до 3,0 г.), составил – у 32,5% и эти показатели достоверно ниже, чем у больных без аутотрансплантации (p<0,01). У больных с субтотальной тиреоидэктомией с и без аутотрансплантации, с массой оставленной культи до 6,0 г. количество выявленного гипотиреоза между собой статистически не различалось. У больных, с большей массой культи (до 11,0 г.), ПОГ не выявлен.
- Повышение титра антител к рецепторам ТТГ, ТПО и ТГ при субтотальной тиреоидэктомии у больных с рецидивом ДТЗ не зависит от массы оставленной культи ЩЖ или аутотрансплантата.
- Послеоперационный рецидив ДТЗ не связан с полом, возрастом больного, длительностью и тяжестью тиреотоксикоза. Среди больных с рецидивом ДТЗ после субтотальной тиреоидэктомии независимо от проведения аутотрансплантации нативной щитовидной железы, у 67% больных, рецидив развивался в сроки 15-20 лет после операции.
Практические рекомендации
- Для успешного выполнения хирургического лечения необходима тщательная предоперационная подготовка больных ДТЗ тиреостатиками, -блокаторами и глюкокортикоидами. Рекомендуется назначение меркозолила по 30 мг в сутки под контролем врача, строго индивидуально, в течении 3-6 месяцев до достижения эутиреоза (пульс 70-80 удар в минуту, рефлексометрия >0,30 м/сек., набор веса до 3-5 кг, отсутствие потливости и тремора). Для уменьшение кровенаполнения и сокращения объема щитовидной железы рекомендуется назначение раствора Люголя 7-10 капель в день в течении двух-трех недель в дооперационном периоде.
- С целью профилактики послеоперационного гипотиреоза рекомендуется во время с субтотальной тиреоидэктомии, с оставлением до 3,0 г. культи щитовидной железы, интраоперационная аутотрансплантация нативной ткани щитовидной железы в подкожно жировую клетчатку предплечья.
- При наблюдении до 5 и 10 лет после субтотальной резекции щитовидной железы, с целью прогнозирования возможного рецидива ДТЗ необходимо определение предикторов – антител к рецептору ТТГ (>1,5 E/л – патологическое повышение, 1,1-1,5 E/л – пограничный уровень), ТПО (>20 мЕ/мл – патологическое повышение), ТГ (>190 мЕ/мл – патологическое повышение, 60-190 – пограничный уровень). При повышенных титрах антител рекомендуется исследование уровня Т3, Т4, ТТГ, УЗИ и скенирование щитовидной железы. При рецидиве ДТЗ, с увеличением культи щитовидной железы, рекомендуется радиойодтерапия.
- Оперативное лечение ДТЗ рекомендуется выполнять в специализированных отделениях. К подобной операции могут быть допущены хирурги, прошедшие специальную подготовку по хирургии щитовидной железы, и проводящие на ней 50-100 операций в год.
Список опубликованных работ
1. Алимджанов Н.А., Бабаханов Б.Х., Рашитов М.М., Хамидов Ф.Ш. Трансплантат зависимый тиреотоксикоз // Проблемы биологии и медицины. –2003. №2-1, –С.12-14.
2. Исмаилов С.И., Хамидов Ф.Ш., Бабаханов Б.Х. Диффуз токсик бўоли беморларда субтотал тиреоидэктомиядан сўнг узо келгусидаги оибатлар натижаси // Патология. –2004. №4, –С.32-35.
3. Исмаилов С.И., Хамидов Ф.Ш., Бабаханов Б.Х., Алимджанов Н.А. Отдаленные результаты тотальной тиреоидэктомии без и с интраоперационной аутотрансплантацией у больных с диффузным токсическим зобом // O’zbekiston tibbiyot jurnali. –2006. №3. –С.70-72.
4. Хамидов Ф.Ш. Заарли бўони субтотал тиреоидэктомиясидан сўнг келгусидаги оибатлари // Ёш олимларнинг «Тиббиётнинг долзарб муаммолари» мавзусидаги Республика илмий-амалий анжумани материаллари тўплами. –Бухоро, 2-исм (12 май), –2006. –С.133-135.
5. Хамидов Ф.Ш. Диффуз токсик бўокни жарролик йўли билан даволашда субтотал тиреоидэктомиядан сўнгги эртанги асоратларда жаррох тактикаси // Ёш олимларнинг «Тиббиётнинг долзарб муаммолари» мавзусидаги Республика илмий-амалий анжумани материаллари тўплами, 2-исм. –Бухоро, (12 май), –2006. –С.135-136.
6. Исмаилов С.И., Хамидов Ф.Ш. Отдаленные результаты после субтотальной тиреоидэктомии у больных ДТЗ // Высокие медицинские технологии в эндокринологии / Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. –М., (30 октября-2 ноября),. –2006. –310 стр.
7. Исмаилов С.И., Алимджанов Н.А., Хамидов Ф.Ш., Бабаханов Б.Х., Рашитов М.М. Состояние некоторых тиреоидстимулирующих антител у больных ДТЗ перенесших субтотальную тиреоидэктомию без и с аутотрансплантацией щитовидной железы // Проблемы биологии и медицины. –2007. №1, –С.5-8.
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Хамидов Фаёзбек Шаввазовичнинг 14.00.03 - эндокринология ихтисослиги бўйича «Диффуз токсик бўони жарролик усули билан даволаш натижаларининг келгусидаги оибатлари» мавзусидаги диссертациясининг
Р Е З Ю М Е С И
Таянч сўзлар: Диффуз токсик бўо (ДТБ), тиреотоксикоз, субтотал тиреоидэктомия, алонсимон без интраоперацион аутотрансплантацияси, айталанган ДТБ, операциядан сўнгги гипотиреоз (ОСГ), ТТГ, анти-ТТГ, анти-ТПО, анти-ТГ.
Тадиот объектлари: 1985-2003 йиллар давомида НБИОАТ усули ўлланилган ва ўлланилмаган СТ ни ўтказган беморлар.
Ишнинг масади: ДТБ ни СТ усули билан даволашдан кейинги 20 йил давомида келиб чиан оибатларни ўрганиш.
Тадиот методлари: он зардобидаги Т3, Т4, ТТГ, ТТГ га, ТПО га, ТГ га нисбатан антителалар – «IMMUNOTECH», паратгормон – «CIS BIO INTERNATIONAL», он зардобидаги умумий Са+ ва Р+ ларнинг меъёрий мидорлари амда пешобдаги Са+ ва Р+ ларнинг экскрецияси – «BIO-LA-TEST» тижорат тўпламларини ўллаш олиб борилди.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: 20 йил давомида ДТБ билан даволанган 802 нафар беморнинг касаллик варааси билан танишиб чиилди. Ушбу беморлардан хат бўйича мурожаат илган 454 нафар беморнинг 20 йиллик ретроспектив талили ўрганиб чиилди. Маълум бўлдики, аутотрансплантация усули ўлланилган ва ўлланилмаган субтотал тиреоидэктомияда, ДТБ айталаниши ва ОСГ нинг ривожланиши олдирилган без вазнига боли эканлиги аниланди. Субтотал тиреоидэктомиядан сўнг натив алонсимон без интраоперацион аутотрансплантация усулининг ўлланилиши гипотиреоз ривожланишининг камайишига олиб келди (p<0,01). СТ ўтказган беморлар билан солиштирилганда эса, операциядан кейинги ДТБ айталанишининг келиб чииш фари аниланмади.
Амалий аамияти: ДТБ ни СТ усули билан даволашдан кейинги оибатларнинг 20 йиллик ретроспектив талили келгусида самарали даволаш усулини белгилашга хизмат илади. СТ да олдирилаётган без олди вазнининг 11,0 г. дан 3,0 г. гача камайтирилиши: айталанган ДТБ ни нисбатан камайишига асос бўлади.
Тадби этиш даражаси ва итисодий самарадорлиги: ОСГ ни олдини олиш ва ДТБ нинг айталанишини камайтириш учун, алонсимон без вазни 3,0 г. гача олдирилган СТ да билак олди тери ости ё атламига НБИОАТ усулини ўллаш тавсия илинади.
ўлланиш соаси: Эндокринология, эндокрин жарролиги, жарролик.
Р Е З Ю М Е
диссертации Хамидова Фаёзбека Шаввазовича на тему: «Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.03. – эндокринология.
Ключевые слова: Диффузный токсический зоб (ДТЗ), тиреотоксикоз, субтотальная тиреоидэктомия, интраоперационная аутотрансплантация щитовидной железы, рецидив ДТЗ, послеоперационный гипотиреоз, ТТГ, анти-ТТГ, анти-ТПО, анти-ТГ.
Объекты исследования: Больные, оперированные в течение 1985-2003 гг. и перенесшие субтотальную тиреоидэктомию с и без ИОАТНЩЖ.
Цель работы: Изучить отдаленные результаты лечения ДТЗ через 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии.
Методы исследования: Содержание Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТТГ, ТПО и ТГ в сыворотке крови определяли коммерческими наборами фирмы «IMMUNOTECH», паратгормона коммерческими наборами «CIS BIO INTERNATIONAL», общего Са+ и Р+ в сыворотке крови и в суточной моче коммерческими наборами «BIO-LA-TEST».
Полученные результаты и их новизна: Было изучено 802 истории болезни больных ДТЗ, перенесших хирургическое лечение в течении 20 лет. Из этих больных, явившихся по приглашению, 454 человек было обследовано. Выяснено, что развитие ДТЗ и послеоперационный гипотиреоз у больных, перенесших субтотальной тиреоидэктомию с и без аутотрансплантации, зависит от объема оставленной культи. При субтотальной тиреоидэктомии с интраоперационной аутотрансплантацией нативной щитовидной железы происходит снижение уровня послеоперационного гипотиреоза (p<0,01). При сравнении с больными, перенесшими СТ, разницы в развитии послеоперационного рецидива ДТЗ не выявлено.
Практическая значимость: Проведенный ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения ДТЗ через 20 лет после СТ позволяет наметить эффективные методы лечения. Снижение оставляемой массы культя железы с 11,0 г. до 3,0 г., при СТ способствуют относительному снижению рецидива ДТЗ.
Степень внедрения и экономическая эффективность: Для предупреждения ПОГ и уменьшения рецидива ДТЗ рекомендована СТ с оставлением культи щитовидной железы до 3 г. и ИОАТНЩЖ.
Область применения: Эндокринология, эндокринная хирургия, хирургия.
R E S U M E
For the dissertation of Khamidov Fayozbek Shavvazovich on «Long-term outcomes of surgical treatment of Diffuse Toxic Goiter» for the scientific degree of medical sciences candidate on 14.00.03 - endocrinology.
Key words: Diffuse toxic goiter (DTG), thyrotoxicosis, subtotal thyroidectomy (ST), intraoperative autotransplantation of thyroid tissue (IOATTT), recurrent disease, postoperative hypothyrosis (POH), TSH, TSH-ab, anti-TPO, anti-TG.
Subjects of the inguiry: Patients operated on from 1985 to 2003 and underwent subtotal thyroidectomy with and without intraoperative autotransplantation of thyroid tissue.
Aim of the inquiry: To study the long-term outcomes of the DTG treatment in 20 years after subtotal thyroidectomy.
Methods of inquiry: Levels of T3, T4, TSH, TSH antibodies, TPO and TG in blood serum were measured with “Immunotech” assays, parathyroid hormone levels were measured with “CIS BIO INTERNATIONAL” assays, total calcium in blood serum an urine were measured with “BIO-LA-TEST” assays.
The results achieved and their novelty: Protocol recorders of 802 patients with DTG, who underwent surgical treatment in last 20 years, have been analyzed. From these patients 454 of them were fallowed in different periods after surgery. It has been shown that after ST postoperative hypothyroidism and GD relapse depends on thyroid remnant mass. Autotransplantation of thyroid tissue after ST decreases postoperative hypothyroidism (p<0,01), but does not influence on GD relapse.
Practical value: Retrospective analysis of long-term outcomes 20 years of the treatment of DTG allows choosing effective methods of treatment. Decrease of the remnant weigh from 11.0 to 3.0 in subtotal thyroidectomy contributes to respective decrease in recurrent disease.
Degree of embed and economic effectivity: Subtotal thyroidectomy and intraoperative autotransplantation of native thyroid tissue is recommended to prevent postoperative hypothyroidism and relapse of thyrotoxicosis.
Sphere of usage: Endocrinology, endocrine surgery, surgery.
Подписано к печати: 08.11.2007 г.
Заказ №150. Тираж 100 экз.
Типография «Жуфт»
