Прогнозирование и ранняя диагностика инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой на основании изменений про- и антиоксидантного статуса

На правах рукописи

Питерская Юлиана Александровна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ОСНОВАНИИ ИЗМЕНЕНИЙ ПРО- И АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009 год

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный руководитель:

Лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Будкевич Людмила Иасоновна

Научный консультант:

доктор биологических наук Михальчик Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Страхов Сергей Никодимович

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Андрей Анатольевич

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «____» ________________ 2009 г. в 13 часов
на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «____» ___________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Основными причинами смерти тяжелообожженных являются инфекционные осложнения ожоговой травмы. Анализ летальности у детей с ожогами свидетельствует о том, что сепсис и пневмония диагностируются в 48% и 24% случаев соответственно (Будкевич Л.И., 2004).

Высокий риск их возникновения связан с развитием у пострадавших синдрома системного ответа на воспаление (Алексеев А.А., 1993; Самойленко Г.Е., 2000; Шанин Ю.Н., 2003; Sheridan R.L., 1998).

Ожоговая травма при площади поражения более 10% поверхности тела представляет собой генерализованный процесс, сопровождающийся активацией нейтрофилов и выделением в кровоток избыточного количества провоспалительных медиаторов: активных форм кислорода и цитокинов
(Белова Л.А., 1997; Шанин Ю.Н., 2003).

В самом начале воспаления в крови одновременно появляются про- и противовоспалительные медиаторы. При нормальном иммунном гомеостазе защитное действие медиаторов воспаления преобладает над их повреждающим действием, что определяет благоприятное течение воспалительного процесса (Хорст А., 1982).

В случае гиперактивации нейтрофилов резко возрастает продукция и содержание провоспалительных медиаторов в крови, нарушается баланс между про- и противовоспалительными статусами, что служит причиной развития синдрома системного ответа на воспаление (Белова Л.А., 1997).

За чрезмерной активацией нейтрофилов может следовать фаза истощения, приводящая к так называемому «иммунному параличу» (Ono Y., 1993).

Избыточная продукция активных форм кислорода и/или нарушения нормального функционирования систем антиоксидантной защиты вызывают усиленное окислительное повреждение биомолекул, что приводит к развитию дисфункции клеток и тканей организма (окислительный стресс). Окислительное повреждение тканей играет ключевую роль в развитии многих заболеваний и является неблагоприятным прогностическим критерием у пациентов в критических состояниях (Scandalios J.G., 1997; Roth E., 2004).

Особое значение неконтролируемое окисление имеет у детей, механизмы антиоксидантной защиты которых несовершенны и нестабильны, что связано с незрелостью физиологических и метаболических систем детского организма.

Одним из методов профилактики инфекционных осложнений у тяжелообожженных является ранняя хирургическая некрэктомия (Харковер М.Е., 1992). Однако, несмотря на ранние сроки ее проведения, у ряда больных нельзя избежать возникновения гнойно-септических заболеваний, приводящих к неблагоприятным исходам.

По-видимому, существуют другие причины развития осложнений, в частности операционный стресс, усугубляющий окислительный стресс и способствующий развитию инфекционных осложнений ожоговой травмы (Biffl W.L., 1999;
Isozaku H., 1999).

На основании этого можно предположить, что хирургическая некрэктомия, позволяющая улучшить результаты лечения тяжелообожженных, вместе с тем, способствует повышению активности нейтрофилов, увеличению продукции активных форм кислорода, являющихся медиаторами воспаления, индуцирующими синдром системной воспалительной реакции.

В связи с этим важное значение приобретает мониторинг показателей про- и антиоксидантного статуса в динамике и на этапах хирургического лечения, что может являться прогностическим критерием, на основании которого можно судить, как организм отреагировал на полученный ожог и на оперативное вмешательство, как дополнительную травму.

В доступной нам литературе практически нет работ, посвященных оценке про- и антиоксидантного статуса у детей с ожоговой травмой и изменению его в результате хирургического лечения, что и послужило причиной выполнения данного исследования.

Цель исследования.

Выявление закономерностей нарушений про- и антиоксидантного статуса у детей с тяжелыми ожогами кожи в ранние сроки после травмы и на этапах хирургического лечения для прогнозирования и диагностики инфекционных осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить характер нарушений показателей про- и антиоксидантного статуса у тяжелообожженных в ранние сроки заболевания и на этапах хирургического лечения.

2. Установить зависимость между степенью выраженности нарушений про- и антиоксидантного статуса, тяжестью пострадавших и глубиной поражения кожи.

3. Оценить изменения цитокинового профиля в динамике заболевания у больных с обширными ожогами кожи.

4. Определить критериальные значения показателей про- и антиоксидантного статуса для прогноза и ранней диагностики инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой.

Научная новизна.

В ходе работы выявлены закономерности нарушений прооксидантного статуса у обожженных. Изменения показателей активности нейтрофилов детерминированы площадью глубокого ожога и наличием инфекционных осложнений. При благоприятном течении травмы определена прямая зависимость между показателем радикалпродуцирующей активности нейтрофилов и площадью глубокого ожога. В случае присоединения инфекционных осложнений у пострадавших c ожогами IIIБ-IV степени с площадью поражения более 50% поверхности тела отмечается обратная зависимость между этими параметрами.

Впервые выявлена корреляция между концентрацией цитокинов, уровнем продукции активных форм кислорода и активностью антиоксидантных ферментов плазмы и эритроцитов в зависимости от характера течения ожоговой травмы. При отсутствии инфекционных осложнений отмечается повышение активности нейтрофилов и концентрации цитокинов IL-6, IL-8, MCP-1, а также снижение активности каталазы плазмы относительно нормативных показателей. В случае присоединения сепсиса или пневмонии кроме перечисленных выше изменений диагностируется резкое повышение концентрации цитокинов IL-10, TNF-, IFN-, MCP-1, G-CSF, IL-1ra, активности ферментов глутатион-S-трансферазы эритроцитов и супероксиддисмутазы плазмы, с одномоментным снижением каталазы и глутатионпероксидазы эритроцитов.

Установлен характер и степень выраженности радикалпродуцирующей активности цельной крови на фоне хирургического лечения обожженных, позволившие сформулировать 3 типа реакции организма на операционную травму: нормактивный тип - адекватная интраоперационная активация нейтрофилов (благоприятное течение заболевания). Гиперактивный тип – повышенная интраоперационная активация нейтрофилов (возникновение инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде). «Иммунный паралич» - интраоперационное снижение активности нейтрофилов при выполнении оперативного вмешательства на фоне развившихся сепсиса, пневмонии или их сочетания.

Практическая значимость.

Проведена динамическая оценка люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции цельной крови, антиоксидантной активности плазмы и эритроцитов, цитокинового статуса у больных с благоприятным течением ожоговой травмы и на фоне присоединения инфекционных осложнений в первые сутки заболевания и при выполнении хирургических некрэктомий.

Мониторинг активности нейтрофилов методом люминол-зависимой хемилюминесценции крови в 1-4 сутки после травмы и на этапах проведения оперативных вмешательств позволяет оценить тяжесть состояния пострадавших, выбрать оптимальные сроки проведения хирургических некрэктомий и способствует профилактике возможных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Выявленные отличия в степени активации нейтрофилов у пострадавших
в 1-4 сутки с момента ожога позволяют прогнозировать вероятность возникновения гнойно-септических заболеваний и исходы термической травмы.

Динамическая оценка про- и атиоксидантного статуса, а также цитокинового профиля, отражающая картину окислительного стресса у тяжелообожженных, способствует ранней диагностике инфекционных осложнений (сепсис, пневмония или их сочетание) еще до клинических проявлений, что особенно важно для пострадавших с обширными поражениями тканей.

Апробация и внедрение работы.

Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель – лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.), в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе ожогового отделения ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. Продеус П.П.), в отделе молекулярной биологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. отдела – д.м.н., проф. Коркина Л.Г.).

Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: на 5 Европейском съезде комбустиологов (Гданьск, Польша, 2008); на VII-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на VII-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008); на проблемной комиссии по хирургии
ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (Москва, 2008),
на Московском обществе детских хирургов (Москва, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 79 отечественных и 139 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 38 рисунками и
5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач проведено обследование 52 детей в возрасте от 4 до 14 лет с ожоговыми ранами на площади от 10% до
90% поверхности тела (п.т.), находившихся на стационарном лечении в клинике термических поражений ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий в период с 2002 по 2008 гг.

Нормативные показатели хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови, концентрации антиоксидантных ферментов плазмы и эритроцитов, цитокинов в плазме определялись у 20 больных, лечившихся в отделении плановой хирургии по поводу варикоцеле, водянки оболочек яичек, паховых и пупочных грыж, послеожоговых рубцов.

По полу больные распределились следующим образом: мальчиков –
32 (61,5%), девочек – 20 (38,5%). Из 52 наблюдавшихся пациентов 27 (52%) поступили в стационар в первые часы после травмы. Из других лечебно-профилактических учреждений России 25 (48%) обожженных переведены в более поздние сроки от момента получения ожога (в среднем на 5,2±5,9 сутки). Наиболее частым термическим агентом у обследованных нами детей от 4 до 7 лет являлась горячая жидкость, а у пациентов 8-14 лет – пламя.

По площади ожоговых ран больные распределились следующим образом:
30 (57,7%) пациентов с площадью ожога от 10% до 30% п.т.; 12 (23,1%) – от 31% до 50% п.т.; 6 (11,5%) – от 71% до 90% п.т.

Площадь глубоких ожогов (IIIБ – IV ст.) у обследуемых нами больных колебалась от 2 до 90% п.т.

При поступлении у 40 (77%) детей диагностирован ожоговый шок. После катетеризации центральной вены в отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы проводилась противошоковая терапия.

Все пациенты получали инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. Расчет общего объема вводимой жидкости производили по модифицированной формуле Эванса. При площади ожоговой поверхности более 50% п.т. общий объем вводимой жидкости рассчитывался как на 50% п.т. После выведения детей из ожогового шока и стабилизации состояния в случае диагностики глубоких ожогов выполнялось оперативное лечение: хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Из 52 пострадавших оперировано 48 (92%) детей. Всего больным было выполнено 149 операций.

Основными инфекционными осложнениями у наблюдаемых нами больных были местные (частичный или полный лизис кожных трансплантатов) и общие (сепсис, пневмония и их сочетание). Осложненное течение ожоговой травмы отмечено у 25 (48%) пациентов. Местные осложнения выявлялись у 13 (25%) больных. Общие инфекционные осложнения диагностированы у 25 (48%) обожженных: сепсис у 11 (21%) пациентов, пневмония – у 2 (4%), сепсис и пневмония – у 12 (23%) человек.

Из 52-х больных умерло 7 пациентов. Летальность составила 13,5% среди общего числа пострадавших и 14,6% - среди оперированных детей.

В зависимости от наличия общих инфекционных осложнений ожоговой травмы все пациенты были разделены на две группы.

В I группу вошли 27 детей, у которых ожоговая травма протекала без инфекционных осложнений.

II группу клинических наблюдений составили 25 больных, у которых течение ожоговой травмы осложнилось сепсисом, пневмонией или их сочетанием.

Сравнительная характеристика пациентов I и II групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных I и II групп

Критерии сравнения	I группа	II группа
Количество больных	27	25
Возраст, годы	10,2±3,4	8,5±3,5
Общая площадь ожога, в % п.т.	25,3±10,1	52,2±22,2**
Площадь глубокого ожога, в % п.т.	10,5±7,8	46,2±26,9**
Сроки некрэктомии, сутки после травмы	4,4±2,3	4,4±1,9
Объем одномоментной некрэктомии, в % п.т.	10,8±5,6	21±14,2**
Число некрэктомий	24	43
Вид оперативного вмешательства	ТН – 11 ТО – 13	ТН – 3 ТО – 14 ФН – 18 ФН+ТО - 8
Осложнения, число случаев: сепсис пневмония сепсис+пневмония	0 0 0	11 2 12
Летальность, число случаев	0	7

Примечание: значения представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение (m); ** - р<0,01 при сравнении между группами.

При сравнении пациентов обеих групп было выявлено, что состояние больных из II группы было тяжелее, чем у обожженных из I группы, что характеризовалось большей общей площадью ожоговых ран, площадью глубоких ожогов и объемом одномоментных некрэктомий.

Во II группе из 25 больных умерло 7 пациентов, летальность составила 28% среди общего числа пострадавших данной группы. В I группе летальных исходов не было.

Из I группы 18 пациентов поступили в нашу клинику через 2,1±1,8 часа после травмы и 9 больных переведены из других лечебных учреждений на 2,4±1,8 сутки с момента травмы. Из II группы 9 детей поступили в нашу клинику в день травмы (через 2,8±1,3 часа) и 16 пациентов – на 6,7±6,9 сутки с момента травмы.

По числу и виду хирургических некрэктомий группы различались следующим образом: пациентам II группы выполнено 43 некрэктомии, тогда как у больных
I группы число некрэктомий было в 2 раза меньше (24).

В то же время, во II группе выполнено 18 фасциальных некрэктомий (ФН)
и 8 комбинированных некрэктомий (фасциальная некрэктомия в сочетании с тангенциальным очищением (ТО)),а в I группе данный вид оперативного вмешательства (ФН) не выполнялся, что свидетельствует о более глубоком поражении тканей у пациентов II группы.

У всех пострадавших II группы (n=25) ожоговая травма протекала с инфекционными осложнениями (сепсис, пневмония и их сочетание). Причем,
у 11 больных сепсис диагностирован на 7±4,2 сутки с момента ожоговой травмы;
у 2 детей выявлена пневмония на 5±2,8 сутки; у 12 пациентов установлено сочетание этих заболеваний (сепсис на 5,2±2,5 сутки, пневмония на 14,2±12,2 сутки с момента ожоговой травмы).

Диагностика сепсиса у детей II группы основывалась на клинической картине заболевания, состоянии ожоговых ран, данных традиционных методов исследования: термометрия с анализом температурной кривой, показатели общего анализа крови – лейкоцитоз, СОЭ.

Пневмония диагностировалась по данным клинико-лабораторных показателей и рентгенологической картине.

Оценку тяжести состояния больных производили на основании общего осмотра, предварительного определения площади и глубины поражения, оценки частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и пульса, артериального давления, данных общих анализов крови и мочи.

Всем больным, поступившим в отделение реанимации и интенсивной терапии, проводились рутинные методы исследования, включающие общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, микробиологический контроль ожоговых ран.

Основным объектом исследования явилась кровь (плазма и эритроциты).

Оценка прооксидантного статуса крови осуществлялась путем измерения люминол- и люцигенин-зависимой ХЛ цельной крови, позволяющей определить радикал-продуцирующую активность нейтрофилов.

Измерение ХЛ цельной крови проводили на хемилюминометре ПХЛ-1 (ВНИИ БП, Москва) в термостатированных при +37оС кюветах и постоянном перемешивании. Проба содержала 970 мкл раствора Хенкса, 20 мкл 2х10-5 люминола (или люцигенина) и 10 мкл цельной крови. В течение 1 минуты регистрировали уровень спонтанной ХЛ, а затем стимулировали клетки
крови раствором форбол миристат ацетата. В качестве показателя величины стимулированного ответа клеток принимали изменение амплитуды ХЛ
ответа (имп/с).

Экспрессию 27 цитокинов в плазме измеряли методом иммуноферментного анализа в формате «мультиплекс», используя технологию Bio-Plex Suspension Array System (Bio-Rad Laboratories, Inc., Hercules, CA, USA) в Итальянском Дерматологическом институте (Рим, Италия).

Антиокислительную активность плазмы крови оценивали по методу Клебанова Г.И. (1990), активность каталазы – по методу Aebi H. (1984), активность супероксиддисмутазы – по скорости окисления адреналина (Mizra H.P., 1972), активность глутатион-пероксидазы – по окислению восстановленного глутатиона в присутствии трет-бутилгидроперекиси (Гаврилова А.Н., 1986), активность глутатион-S-трансферазы – по скорости образования глутатион-S-2,4 динитробензола (Карпищенко А.И., 1999) в отделе молекулярной биологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. отдела – д.м.н., профессор Коркина Л.Г.). Активность ферментов выражали в пересчете на содержание белка или гемоглобина.

Статистический анализ данных.

Обработка полученных данных проводилась с использованием программ STATISTICA 6.0 корпорации StatSoft Inc. Результаты представляли как M ± m или SEM, где М – среднее арифметическое значение показателя, m - стандартное отклонение, SEM – среднеквадратическая (стандартная) ошибка среднего арифметического. Применялись методы непараметрической статистики. Достоверность различий между группами рассчитывали с помощью критериев Уилкоксона, Манна-Уитни и t-критерия Стъюдента. Для определения корреляционных связей использовали коэффициент линейной корреляции
Пирсона (r). Различия показателей считались достоверными при p<0,05, что принято в биологии и медицине.

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе изменений показателей воспалительной реакции у пациентов обеих групп не выявлено явной динамики в повышении содержания палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Данное обстоятельство послужило причиной для поиска параметров, пригодных для мониторинга воспаления, в том числе при развившихся инфекционных осложнениях и на фоне хирургического лечения. Для оценки выраженности воспалительного процесса использовали показатель, отражающий степень активности нейтрофилов – ХЛ цельной крови.

В процессе исследований изучали динамику ХЛ цельной крови у пациентов обеих групп в различные периоды ожоговой травмы (вплоть до 25 суток). Были обнаружены различия между группами в исходном (при поступлении) уровне ХЛ цельной крови (рис. 1).

Рис. 1. Динамика люминол-зависимой ХЛ цельной крови
у пациентов I и II групп

Примечание: значения представлены как среднее ± SEM. * - р<0,05,
** - р<0,01 - при сравнении между группами. Во всех точках в обеих группах р<0,01 по сравнению с нормой.

У пациентов I группы показатель в 1-4 сутки с момента травмы достоверно превышал норму в 5-7 раз, достигая максимальных значений к 9-12 суткам.

В то же время, у пациентов II группы ХЛ в эти же сроки в 7-10 раз была достоверно выше нормы, а пик воспалительной реакции отмечался к 13-18 суткам ожоговой травмы.

Таким образом, повышение люминол-зависимой ХЛ относительно нормы
в 7-10 раз (более 120 имп/с) в ранние сроки заболевания указывает на высокий риск развития инфекционных осложнений и является одним из прогностических критериев характера течения ожоговой травмы.

При активации нейтрофилов ключевым в цепочке образования радикалов является супероксидный радикал. Для оценки его продукции использовали измерение люцигенин-зависимой ХЛ цельной крови, которая имела ту же динамику, что и люминол-зависимая ХЛ, однако диапазон изменений показателя относительно нормы был значительно меньше.

Наши результаты свидетельствуют о том, что люминол- и люцигенин-зависимая ХЛ цельной крови находятся в прямой зависимости от количества и степени активности нейтрофилов, от тяжести ожоговой травмы и от сроков с момента получения травмы.

Сопоставление данных максимального уровня люминол-зависимой ХЛ, зарегистрированного для каждого пациента с площадью глубоких ожогов
(IIIБ-IV ст.) выявило корреляции, различающиеся по характеру между группами (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Корреляция между люминол-зависимой ХЛ цельной крови и площадью глубокого ожога (% п.т.) у пациентов I группы.

У пациентов I группы степень активации нейтрофилов прямо пропорциональна площади глубокого ожога (коэффициент корреляции 0,37; n=27; p<0,01), что проявляется повышением люминол-зависимой ХЛ цельной крови, свидетельствующим об адекватном ответе организма на ожоговую травму (рис. 2).

Рис. 3. Корреляция между люминол-зависимой ХЛ цельной крови и площадью глубокого ожога (% п.т.) у пациентов II группы.

Во II группе больных при площади глубоких ожоговых ран более 50% п.т. зависимость была обратной (коэффициент корреляции -0,59; n=10; p<0,05), что указывает на истощении адаптационного синдрома (глубокой декомпенсации иммунной системы организма) и на то, что нейтрофилы в данной ситуации не могут адекватно реагировать на воспаление (рис. 3).

Для диагностики выраженности окислительного стресса целесообразно выявление страдающего звена антиоксидантной системы. У пациентов II группы в 1-4 сутки с момента ожоговой травмы отмечалось максимальное снижение каталазы (КАТ) эритроцитов и максимальное повышение относительно нормативных показателей глутатион-S-трансферазы (ГСТ) эритроцитов и супероксиддисмутазы (СОД) плазмы, в то время, как у пациентов I группы активность этих ферментов достоверно не отличалась от нормы (табл. 2). Нашей задачей являлась не только оценка сдвигов защитных ферментов плазмы и эритроцитов, но и сопоставление этих изменений с динамикой ХЛ цельной крови. При сравнении активности антиоксидантных ферментов эритроцитов и плазмы с уровнем люминол- и люцигенин-зависимой ХЛ цельной крови пациентов I группы (без осложнений) выявлено достоверное повышение относительно нормы люминол- и люцигенин - зависимой ХЛ цельной крови и снижение активности КАТ плазмы относительно нормативного показателя в 2 раза (p<0,05).

Таблица 2

Динамика активности антиоксидантных ферментов эритроцитов и плазмы у пациентов I и II групп

Показатель	Группы больных	Сутки с момента травмы									Норма n=10
		1-4	5-8		9-12		13-18		19-25
СОД эритроцитов, Ед/мг белка	I	60,6 ± 13,4	53,6 ± 12,2		44,5 ± 11		66 ± 11,1		49,7 ± 13,1		70,4 ± 18,6
	II	80,7 ± 25	67,3 ± 18		41,5 ± 11,3†		40,2 ± 6,4*,†		42,2 ± 7,6†
ГП эритроцитов, Ед/мг гемоглобина	I	96,9 ± 8,5	107,8 ± 10,3		128,8 ± 12,5		140,3 ± 17,7†		113,8 ± 18,3		106 ± 7,5
	II	72,8 ± 15†	116,6 ± 19		114,1 ± 13,4		96,8 ± 9,6*		87,6 ± 10
ГСТ эритроцитов, Ед/г гемоглобина	I	0,4 ± 0,06	0,49 ± 0,06		0,56 ± 0,07†		0,69 ± 0,12†		0,57 ± 0,13		0,31 ± 0,04
	II	0,69 ± 0,14*,†	0,49 ± 0,1		0,41 ± 0,11*		0,51 ± 0,11*		0,45 ± 0,08
КАТ эритроцитов, М/г белка/мин	I	1557,6 ± 188,3	1528 ± 327,6		1081,7 ± 345,5		n.d.		1772,7 ± 133,4		1474,6 ± 457
	II	5,3 ± 1,2**,††	27,8 ± 24,5**,††		490,5 ± 277,3*,†		471,2 ± 279,5††		1163,7 ± 460,2
АОА плазмы, Ед	I	54,4 ± 3,1	57 ± 2,3††		48,7 ± 3,3		57,7 ± 5,3		64,7 ± 4,7††		51,6 ± 1,4
	II	47,2 ± 13,7*	63 ± 12		51,6 ± 4,5		48,6 ± 2,6		55 ± 2,5**
СОД плазмы, Ед/мг белка	I	172,3 ± 36,6		124,2 ± 32,7		80 ± 20,5		283,5 ± 113,8		217,4 ± 87,1	120,3 ± 32,7
	II	682,7 ± 241,9*,†		396,1 ± 92,3*,†		98,8 ± 21,8		120,9 ± 19,5		113 ± 25,2
КАТ плазмы, М/г белка/мин	I	419,5 ± 53,8†		386,6 ± 72,4††		298,2 ± 63††		623,2 ± 70,6		480,9 ± 223,5†	730,7 ± 162,1
	II	241,3 ± 45,9††		519,3 ± 137,7†		464,8 ± 113,4††		654,8 ± 136,8†		665,9 ± 156,9*,†

Примечание: представленные значения – среднее ± SEM. * - р<0,05,
** - р<0,01 - при сравнении между группами; † - р<0,05, †† - р<0,01 - при сравнении групп с нормой.

На пике воспалительной реакции у пациентов I группы (без осложнений) отмечалось максимальное снижение СОД эритроцитов (p<0,05), КАТ плазмы (p<0,01) и достоверное повышение уровня ГСТ эритроцитов (p<0,05) относительно нормативных показателей. В этот период зафиксирована минимальная активность КАТ эритроцитов, антиокислительной активности (АОА) плазмы, СОД плазмы, однако снижение было недостоверным относительно показателей нормы.

У пациентов II группы (с осложнениями) в 1-4 сутки с момента травмы уровень люминол- и люцигенин-зависимой ХЛ был выше нормы, а также отмечалось максимальное снижение активности КАТ плазмы (p<0,01),
КАТ эритроцитов (p<0,01) и глутатионпероксидазы (ГП) эритроцитов (p<0,05) относительно нормативных показателей. Напротив, активность ГСТ эритроцитов была максимально повышенной (p<0,05) относительно нормы. На пике воспаления у больных II группы был зафиксирован максимальный уровень люминол- и люцигенин-зависимой ХЛ цельной крови и максимальное снижение активности СОД эритроцитов (p<0,05) относительно нормы.

Активация нейтрофилов является результатом действия многих факторов, в том числе и цитокинов. Цитокиновый профиль (27 цитокинов) оценивался в плазме 19 пациентов в возрасте от 4-х до 12-ти лет с общей площадью ожоговых ран
от 15 до 90% п.т. (табл. 3).

Таблица 3

Концентрация цитокинов в плазме в 1-4 сутки с момента травмы

Цитокины	I группа	II группа	Норма
TNF-, пг/мл	6,6±0,7	13,7±1,3†	2,2±0,7
IFN-, пг/мл	17,6±3,3	44,9±6,8**,††	13,7±2,4
IL-6, пг/мл	22,4±4,0††	41,3±2,7*,††	2,5±0,2
IL-8, пг/мл	21,6±2,2†	143,5±15,9**,††	6,7±1,9
MCP-1, пг/мл	123,1±11,3††	235,3±21,7††	10,3±2,4
G-CSF, пг/мл	43,3±4,7	112,8±11,0*,†	25,2±7,7
IL-10, пг/мл	1,3±0,1	8,3±0,7*,†	1,2±0,6
IL-1ra, пг/мл	124,4±8,6	431,2±37,6*,†	129,7±12,6

Примечание: значения представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение (m); * - р<0,05, ** - р<0,01 - при сравнении между группами;
† - р<0,05, †† - р<0,01 - при сравнении с нормой.

При изучении цитокинового профиля плазмы пациентов с ожоговой травмой в ранние сроки заболевания было выявлено достоверное повышение относительно нормы уровня трех цитокинов (IL-6, IL-8, MCP-1) у больных из I группы, тогда как у пострадавших II группы диагностировано достоверное повышение относительно нормы уровня восьми (TNF-, IFN-, IL-6, IL-8, MCP-1, G-CSF, IL-10, IL-1ra)
из 27 измеренных цитокинов плазмы.

При сравнении уровня цитокинов между пациентами обеих групп обнаружено, что 6 цитокинов (IFN-, IL-6, IL-8, G-CSF, IL-10, IL-1ra) имели достоверно более высокие значения у пациентов II группы.

По нашему мнению, измерение одного или нескольких цитокинов из шести перечисленных выше в раннем периоде ожоговой травмы (1-4 сутки с момента травмы) достаточно для выявления пациентов, относящихся к группе риска по развитию инфекционных осложнений.

В ходе исследований только для четырех цитокинов (IL-6, IL-8, IL-1ra, G-CSF) была обнаружена зависимость между общей площадью ожоговых ран и уровнем цитокинов.

Было установлено, что содержание IL-8 и IL-1ra прямо зависело от общей площади ожоговых ран. Возможно, IL-8 выделяется поврежденной кожей при ожогах. IL-1ra является противовоспалительным цитокином, ограничивающим системное воспаление.

В то же время, у пациентов с осложнениями (II группа) содержание IL-6 и
G-CSF в плазме снижалось с ростом площади ожога, что отражает сдвиги в про- и противовоспалительных реакциях и системную иммунную супрессию.

Полученные данные, свидетельствующие об изменении показателей активности нейтрофилов, антиоксидантных ферментов плазмы и эритроцитов, а так же концентрации цитокинов в плазме (в 1-4 сутки с момента травмы), могут использоваться для выявления пациентов с риском развития инфекционных осложнений ожоговой травмы в ранние сроки заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Прогностически значимые в плане развития инфекционных осложнений показатели про- и антиоксидантного статуса крови у пациентов с тяжелой термической травмой в 1-4 сутки с момента ожога

Показатель	I группа	II группа	Норма
Люминол-зависимая ХЛ, имп/с	95,8±13,3††	186,3±34,7††,*	21±4,1
ГСТ эритроцитов, Ед/г гемоглобина	0,4±0,06	0,69±0,14*,†	0,31±0,04
КАТ эритроцитов, М/г белка/мин	1557,6±188,3	5,3±1,2**,††	1474,6±457
СОД плазмы, Ед/мг белка	172,3±36,6	682,7±241,9*,†	120,3±32,7
IFN-, пг/мл	17,6±3,3	44,9±6,8**,††	13,7±2,4
IL-6, пг/мл	22,4±4,0††	41,3±2,7*,††	2,5±0,2
IL-8, пг/мл	21,6±2,2†	143,5±15,9**,††	6,7±1,9
G-CSF, пг/мл	43,3±4,7	112,8±11,0*,†	25,2±7,7
IL-10, пг/мл	1,3±0,1	8,3±0,7*,†	1,2±0,6
IL-1ra, пг/мл	124,4±8,6	431,2±37,6*,†	129,7±12,6

Примечание: значения представлены как среднее ± SEM. * - р<0,05,
** - р<0,01 - при сравнении между группами; † - р<0,05, †† - р<0,01 - при сравнении с нормой.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что для прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений достаточно измерить СОД плазмы, ГСТ эритроцитов, КАТ эритроцитов и уровень, хотя бы, одного из шести цитокинов - IFN-, IL-6, IL-8, G-CSF, IL-10, IL-1ra. В сочетании с оценкой значения люминол-зависимой ХЛ, эти показатели отражают картину окислительного стресса.

Повышение люминол-зависимой ХЛ цельной крови в 7-10 раз выше нормы, повышение ГСТ эритроцитов в 1,5-3 раза относительно нормативного показателя, снижение КАТ эритроцитов в 200-300 раз, повышение СОД плазмы в 5-10 раз,
IFN- в 3-5 раз, IL-6 в 15-20 раз, IL-8 в 15-30 раз, G-CSF в 3-7 раз, IL-10 в 4-15 раз и IL-1ra в 4-5 раз относительно нормы в 1-4 сутки с момента ожоговой травмы могут являться прогностически значимыми критериями в плане угрозы развития инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой термической травмой
(см. табл. 4).

Хирургическая некрэктомия, являясь дополнительной травмой, может усиливать воспалительную реакцию, то есть изменять значения показателей про- и антиоксидантного статуса.

Оценка интраоперационных нарушений про- и антиоксидантного статуса крови проводилась у 43 пациентов.

Динамика ХЛ цельной крови до и после хирургических некрэктомий определялась у 24 больных, из них 11 детей из I группы (пациенты, у которых ожоговая травма протекала без осложнений) и 13 пострадавших из II группы (больные, у которых ожоговая травма сопровождалась инфекционными осложнениями).

Мы обнаружили различия между группами в характере изменения люминол-зависимой ХЛ в результате хирургических некрэктомий (рис. 4).

В I группе до хирургической некрэктомии уровень ХЛ был выше нормы
в 5 раз, сразу же после операции отмечалось достоверное повышение показателя относительно уровня до операции, а на 1-ые сутки послеоперационного периода показатель снижался, приближаясь к норме.

Во II группе отмечалась отчетливая тенденция к снижению уровня люминол-зависимой ХЛ после оперативного вмешательства относительно уровня до операции, свидетельствующая о дополнительном угнетающем воздействии операции на организм. В 1-ые сутки после некрэктомии показатель снижался относительно исходного (до операции) уровня, что указывало на истощение общего адаптационного синдрома.

В ходе работы нами выявлены три различных типа активации нейтрофилов в ответ на хирургическую некрэктомию: нормактивный, гиперактивный и «иммунный паралич».

Рис. 4. Изменение люминол-зависимой ХЛ цельной крови у пациентов
I и II групп до и после хирургических некрэктомий

Примечание: значения представлены как среднее ± SEM. * - р<0,05
при сравнении между группами; - достоверность различий в I группе относительно точки «до операции» (р<0,05); - достоверность различий в I группе относительно точки «после операции» (р<0,01); - достоверность различий во
II группе относительно точки «до операции» (р<0,05); - достоверность различий во II группе относительно точки «после операции» (р<0,05).
,,, рассчитывались по критерию Уилкоксона. Во всех точках в обеих группах р<0,01 по сравнению с нормой.

Повышение люминол-зависимой ХЛ цельной крови до операции в 5 раз (106,9±29,6 имп/с) и подъем уровня в конце хирургического вмешательства (до 175,1±33,4 имп/с) наблюдался у 11 (46%) пациентов I группы, что отражало адекватную неспецифическую реакцию организма на операционную травму – нормактивный тип активации нейтрофилов.

У пострадавших с данным типом активации нейтрофилов верифицировано благоприятное течение заболевания (без инфекционных осложнений), что можно объяснить тяжестью травмы. Так, общая площадь ожоговых ран у них составляла 23,2±9,7% п.т., а площадь глубоких поражений – 9,8±5,4% п.т. Всем больным выполнялись хирургические некрэктомии. В зависимости от глубины ожоговых ран осуществлялось иссечение некротических тканей до глубоких слоев дермы (при ожогах IIIБ степени) или удаление поврежденных тканей до подкожной жировой клетчатки (при ожогах IV степени). Объем одномоментных некрэктомий составлял 10,5±4,5% п.т. Полное восстановление утраченного кожного покрова отмечено к 24,7±10,3 дню после травмы. Частичное неприживление пересаженных трансплантатов наблюдалось у 1 больного и было связано с техническими погрешностями при выполнении хирургической некрэктомии (недостаточная фиксация аутодермотрансплантатов к раневому ложу). Исходы заболевания у обожженных с этим типом ответной реакции на оперативное вмешательство были благоприятными.

Иные типы активации нейтрофилов в ответ на хирургическую некрэктомию отмечены у 13 (54%) оперированных больных II группы. Причем, если у 6 (25%) пациентов к концу операции выявлено повышение люминол-зависимой ХЛ цельной крови в среднем в 1,5 раза, то у 7 (29%) детей диагностировано снижение этого показателя в 2 раза.

По нашему мнению, на характер интраоперационных изменений люминол-зависимой ХЛ цельной крови существенно влияют инфекционные осложнения: при отсутствии инфекционных осложнений на момент оперативного вмешательства и при развитии их после некрэктомии наблюдается повышение люминол-зависимой ХЛ цельной крови до операции в 6-8 раз (173,5±20,5 имп/с) относительно нормы и резкое повышение показателя к концу операции, превышающего норму в 12-15 раз
(до 234,4±36 имп/с). Данный тип активации нейтрофилов в ответ на хирургическую некрэктомию мы охарактеризовали как гиперактивный.

По общему состоянию больные с данным типом активации нейтрофилов были тяжелее, чем пациенты с нормактивным типом активации, что обусловлено большей площадью ожоговых ран и глубиной поражения мягких тканей.

Общая площадь ожоговых ран у этих больных составляла 45,8±21,3% п.т., а площадь глубоких поражений – 33,3±25% п.т. Всем больным были выполнены оперативные вмешательства. Следует отметить, что наряду с иссечением некротических тканей до подкожной жировой клетчатки, этим обожженным осуществлены ФН, заключающиеся в удалении участков некроза до поверхностной фасции. Объем одномоментных некрэктомий составлял 19,7±13,7% п.т. Полное восстановление утраченного кожного покрова отмечено к 48,7±9,3 суткам после травмы. Частичный лизис пересаженных кожных трансплантатов наблюдался
у 1 больного и был связан с наличием граммотрицательной микрофлоры в ожоговой ране. Летальных исходов среди обожженных с данным типом активации нейтрофилов не отмечено.

В случае проведения хирургических манипуляций у пострадавших с уже развившимися инфекционными осложнениями выявлено повышение люминол-зависимой ХЛ цельной крови до операции в 12-15 раз (264,3±57 имп/с) и снижение показателя в конце некрэктомии в 2 раза (до 149±13,8 имп/с). Таким образом, можно предположить, что развившиеся у обожженных инфекционные осложнения истощают защитные ресурсы нейтрофилов и ведут к так называемому «иммунному параличу».

Этот тип активации нейтрофилов в ответ на хирургическое вмешательство был диагностирован у наиболее тяжелых 7 (29%) пациентов II группы с общей площадью поражения 52,9±21,4% п.т. и площадью глубоких ожогов
47,9±26,1% п.т. Общие инфекционные осложнения у них диагностированы в среднем на 4,4±2,4 сутки с момента травмы, еще до проведения хирургических некрэктомий. Увеличение объема оперативных вмешательств до
19,8±13,2% п.т. у данного контингента пострадавших было направлено на сокращение этапов оперативных вмешательств по восстановлению утраченного кожного покрова и возможность сохранить жизнь, казалось бы, безнадежным больным. Полное восстановление утраченного кожного покрова отмечено к 50,3±6,8 суткам после травмы. Частичное неприживление пересаженных трансплантатов выявлено у 4 (16%) пациентов. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения были обусловлены присоединением грибковой флоры и ассоциацией микроорганизмов в ожоговой ране. Из 7 детей с «иммунным параличом» погибли 3 человека с площадью поражения кожного покрова более 60% п.т.

При исследовании активности антиоксидантных ферментов плазмы и эритроцитов у пациентов обеих групп на фоне хирургического лечения существенных изменений в их уровне не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют о том, что антиоксидантная система не успевает реагировать на оперативное вмешательство в короткие сроки (вплоть до 3-их суток после некрэктомии).

Интраоперационные изменения цитокинового профиля плазмы оценивались у 19 больных с ожоговой травмой: 10 обожженных из I группы (без осложнений),
9 детей из II группы (с осложнениями).

По данным наших исследований, ранние хирургические некрэктомии стимулировали образование IL-6, IL-8, IL-10, G-CSF, MCP-1 у больных II группы.

В I группе диапазон колебаний содержания этих цитокинов в плазме в результате оперативного лечения был существенно меньше и значения возвращались к исходному (до операции) уровню в течение первых 24 часов после некрэктомии.

Критериальные значения показателей про- и антиоксидантного статуса крови у пациентов II группы, на основании которых можно прогнозировать развитие инфекционных осложнений после хирургических некрэктомий, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Интраоперационные изменения показателей про- и антиоксидантного статуса крови, свидетельствующие о вероятности возникновения инфекционных осложнений

Показа-тель	Груп-па	До операции	После операции	1-ые сутки	3-ьи сутки	Нор-ма
Люминол-зависимая ХЛ, имп/с	I	107±29,6**	175±33,4**	95,3±19**	89±26**	21 ± 4,1
	II	219±31**,†	203±24,8**	155±31,8**,†	181±29,2**,†
IL-8, пг/мл	I	21,6±8,4*	36±11,8**	34,7±15*	20,2±5,6*	6,7 ± 1,9
	II	104,7±29,7**,††	110,8±31,3**,††	211±73,2**,††	158±47,6**,††
IL-10, пг/мл	I	1,7±0,6	4,4±2,2	1,6±0,6	1,7±0,6	1,2 ± 0,6
	II	9,5±2,9**,†	23±9,4*	6±1,9**,†	9±3**
G-CSF, пг/мл	I	39,8±18,3	86,1±39,6	76,3±27	54±20,6	25,2 ± 7,7
	II	138,2±28,4**,††	85±15,5*	278±91,6**,†	155±38,7**,†
MCP-1, пг/мл	I	123±42,6**	258,3±100,7**	83,2±45*	121,6±60,4*	10,3 ± 2,4
	II	258±48,5**	245±43**	506±158,5**,†	444±106**,††

Примечание: значения представлены как среднее ± SEM. * - р<0,05,
** - р<0,01 при сравнении с нормой; † - р<0,05, †† - р<0,01 - при сравнении между группами.

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что для прогнозирования возникновения инфекционных осложнений у больных с ожогами кожи достаточно определить интраоперационные изменения люминол-зависимой ХЛ, а также цитокинов в плазме, которые резко повышены у пациентов с неблагоприятным течением ожоговой травмы.

По результатам наших исследований, клинические признаки инфекционных осложнений (сепсис и пневмония) диагностировались на 7±4,2 и 5±2,8 сутки с момента ожоговой травмы соответственно, тогда как оценка изменений показателей про- и антиоксидантного статуса дает возможность прогнозировать данные осложнения в более ранние сроки (уже в 1-4 сутки заболевания).

Мониторинг показателей люминол-зависимой ХЛ цельной крови позволяет уже в 1-4 сутки с момента ожоговой травмы достаточно быстро (в течение нескольких минут) и с минимальными материальными затратами определить относится ли пациент к группе риска по развитию инфекционных осложнений.

Благоприятное течение ожоговой травмы у пациентов I группы наблюдалось при уровне люминол-зависимой ХЛ цельной крови менее 120 имп/с в 1-4 сутки с момента травмы.

Возникновение инфекционных осложнений у больных II группы в 1-7 сутки после ожога отмечалось при уровне люминол-зависимой ХЛ цельной крови более 120 имп/с.

Для подтверждения возможности неудовлетворительного течения заболевания еще до развития клинических проявлений инфекционных осложнений целесообразно проведение исследования антиоксидантного статуса крови и цитокинового профиля плазмы.

У всех пациентов II группы после выполнения хирургических некрэктомий, по данным клинико-лабораторных исследований, включавших оценку тяжести состояния больного, термометрию с анализом температурной кривой, показатели общего анализа крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, микробиологическое исследование ожоговых ран, сепсис и пневмония выявлялись на 2,8±1,5 и 8±1,4 сутки соответственно, а по изменению про-и антиоксидантного статуса прогноз и диагностика гнойно-септических заболеваний возможны уже интраоперационно.

Таким образом, использование показателей про- и антиоксидантного статуса крови (люминол-зависимая ХЛ, СОД плазмы, КАТ плазмы, КАТ эритроцитов, цитокинов (IFN-, IL-6, IL-8, G-CSF, IL-10, IL-1ra) способствует диагностике инфекционных осложнений у больных с тяжелой термической травмой и позволяет прогнозировать их развитие не только в первые сутки после травмы, но и в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Термическая травма у детей с площадью поражения кожи более 10% поверхности тела характеризуется изменениями про- и антиоксидантного статуса, цитокинового профиля, проявляющимися клинически развитием местных и общих инфекционных осложнений.

2. У больных с благоприятным течением термической травмы на всех этапах лечения активность нейтрофилов находится в прямой зависимости от площади глубоких ожогов (коэффициент корреляции 0,37). У пострадавших с инфекционными осложнениями при площади глубокого ожога более 50% поверхности тела выявляется обратная зависимость между этими параметрами (коэффициент корреляции – 0,59).

3. Для прогнозирования вероятности возникновения инфекционных осложнений в 1-4 сутки после травмы достаточно измерения люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови в сочетании с оценкой активности антиоксидантных ферментов плазмы (супероксиддисмутазы) и эритроцитов (глутатион-S-трансферазы и каталазы), а также уровня одно из 6 цитокинов (IFN-, IL-6, IL-8, G-CSF, IL-10, IL-1ra).

4. Ранняя хирургическая некрэктомия стимулирует образование цитокинов IL-6, IL-8, IL-10, MCP-1 у больных с осложненным течением ожоговой травмы. Эти изменения сохраняются вплоть до 3 суток после операции. У пациентов без осложнений диапазон интраоперационных колебаний этих показателей существенно меньше и значения возвращаются к исходному (до операции) уровню в течение первых 24 часов послеоперационного периода.

5. Прогнозирование и диагностика инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде основана на определении интраоперационных изменений люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови и цитокинов в плазме (IL-10, IL-8, G-CSF, MCP-1).

6. Оценка динамических показателей про- и антиоксидантного статуса, а также цитокинового профиля в ранние сроки заболевания и при выполнении оперативных вмешательств способствует выбору оптимальных сроков их проведения, прогнозированию развития инфекционных осложнений, а в случае их возникновения - смене тактики ведения пострадавших, что позволит улучшить результаты лечения и исходы термической травмы у детей с обширными глубокими ожогами кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика инфекционных осложнений у обожженных должна основываться на оценке нарушений про- и антиоксидантного статуса и цитокинового профиля. Значительное повышение люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови, глутатион-S-трансферазы эритроцитов, супероксиддисмутазы плазмы, цитокинов (IL-10, IL-1ra, IFN-, G-CSF, IL-6, IL-8) и снижение каталазы эритроцитов относительно нормативных показателей в первые сутки после травмы являются ранними диагностическими признаками гнойно-септических заболеваний еще до их клинических проявлений.

2. Сроки оперативного вмешательства у больных с тяжелой ожоговой травмой зависят от значений люминол-зависмой хемилюминесценции цельной крови. При уровне люминол-зависимой хемилюминесценции более 120 имп/с от хирургического пособия рекомендуется воздержаться, так как пострадавший относится к группе риска по развитию инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Интраоперационные изменения люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови (резкое повышение либо снижение относительно нормы) и значительное повышение концентрации цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10, G-CSF, MCP-1) в плазме являются прогностически значимыми показателями в плане вероятности возникновения инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что требует проведения детоксикационных мероприятий и усиления антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности микрофлоры ожоговых ран.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия у детей с термической травмой / Л.Ю.Пеньков, Л.Г.Коркина, Е.В.Михальчик, Ю.А.Питерская, М.В.Ануров, С.М.Титкова // Материалы Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи
им. И.И.Джанелидзе. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 204-205.

2. Прогноз инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой на основании динамики хемилюминесценции цельной крови / Л.И.Будкевич, Е.В.Михальчик, Л.Ю.Пеньков, Ю.А.Питерская // Сборник научных работ
II съезда комбустиологов России. - Москва, 2008. - С. 80-81.

3. Изменение хемилюминесценции цельной крови при хирургических некрэктомиях у детей тяжелой термической травмой / Ю.А.Питерская, Л.И.Будкевич, Л.Ю.Пеньков, Е.В.Михальчик // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Донецк, 2008. - Том 9. - № 3.- С. 445-446.

4. Прогноз развития инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой на основании изменений хемилюминесценции цельной крови / Ю.А.Питерская, Л.И.Будкевич, Л.Ю.Пеньков, Е.В.Михальчик // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. - С. 422.

5. Динамика хемилюминесценции цельной крови и антиоксидантных ферментов плазмы и эритроцитов у пациентов с тяжелой термической травмой / Ю.А.Питерская, Л.Ю.Пеньков, Е.В.Михальчик // Материалы VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2008. - С. 263-264.

6. Влияние хирургических некрэктомий на хемилюминесцентную и антиоксидантную активность крови у детей с глубокими ожогами кожи / Л.И.Будкевич, Е.В.Михальчик, Л.Ю.Пеньков, Ю.А.Питерская // Детская хирургия. - Москва, 2009. - № 1. - С. 40-43.

7. Влияние хирургических некрэктомий на хемилюминесцентную активность крови у детей с глубокими ожогами кожи / Ю.А.Питерская, Л.И.Будкевич, Л.Ю.Пеньков, Е.В.Михальчик // Вестник РГМУ. - Москва, 2009. - № 1. - С 31-34.

8. Активность антиоксидантных ферментов в ране пациентов с глубокими ожогами / Е.В.Михальчик, Ю.А.Питерская, В.А.Липатова, Л.Ю.Пеньков, Г.А.Ибрагимова, Л.Г.Коркина // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. (Принята к печати).

9. Antioxidant enzymes activity in blood of surgically treated children with burns / Ludmila Budckevich, MD, Elena Mikhal’chik, MD, Yuliana Piterskaia // The 14th Congress of the International Society for Burn Injuries. – Canada, 2008. - Р. 118.

10. Antioxidant enzymes activity in blood of surgically treated children with burns / Y.A.Piterskaia, L.I.Budckevich, E.V.Mikhalchik, L.Y.Penkov // Leczenie Ran. - Poland, 2008. - Zeszyt 4. - Tom 5. - Р. 108.

Список сокращений:

АОА	– антиокислительная активность
ГП	– глутатионпероксидаза
ГСТ	– глутатион-S-трансфераза
КАТ	– каталаза
п.т.	– поверхность тела
СОД	– супероксиддисмутаза
ТН	– тангенциальная некрэктомия
ТО	– тангенциальное очищение
ФН	– фасциальная некрэктомия
ХЛ	– хемилюминесценция
IL	– интерлейкин