Алгоритм диагностики и оценка эффективности лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем.
На правах рукописи
Панин Андрей Петрович
Алгоритм диагностики и оценка эффективности
лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем.
14.01.19 - детская хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва -2010 г.
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт
педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по
высокотехнологичной медицинской помощи»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Вишневский Евгений Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич, НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы
доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич, ГУ научный центр здоровья детей РАМН.
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава.
Защита диссертации состоится «______»___________________2010 года в
«____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.043.01 при ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 г. Москва, ул. Талдомская дом 2).
Автореферат разослан «______»__________________2010 года.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук Землянская З.К.
Актуальность проблемы
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является распространенным заболеванием или, что будет более правильно, огранным вегетативным синдромом. На его долю, в среднем, приходится до 20% всех расстройств мочеиспускания (Bayens D., 2001; Lottmann, 2001; Nijman R, 2004 van Laecke et al., 2006). Он трудно поддается лечению и существенно снижает «качество жизни» пациентам любого возраста на длительный период времени.
Термин предложен сравнительно недавно (Abrams, A. Wein, 1997). Инициатива этих авторов способствовала «вытеснению» прежних понятий - «гиперрефлекторный мочевой пузырь», «нестабильный мочевой пузырь», «нестабильный детрузор», не-нейрогенный мочевой пузырь» «неадаптированный мочевой пузырь» и пр. и была поддержана Всемирной организацией здравоохранения. Все это касается взрослой урологии (Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, 2003). Несколько позже, для описания аналогичной, по сути, дисфункции, понятие «ГАМП» широко стало применяться в педиатрии (P. de Greeter, 2004; A. Raes et al, 2004; J.M Garat Baretto et al., 2004; S. Bolduc et al, 2004; Hjalmas et al, 2004; P. Varleyen et al., 2004 и др.).
По проблеме ГАМП у детей опубликованы многочисленные работы, касающиеся алгоритма обследования, эффективности медикаментозных и иных методов лечения (Белоусова И.С. и др., 2004; Вишневский Е.Л., 2004; Appel R.A., et al., 2000; Jong T., et al., 2001; Wyndaele J.J., 2001; Hampel Ch. еt al., 2004; Nijman R., et al., 2005 и др.) Анализ этих работ показывает, что в лечебно-диагностическом процессе принимают участие специалисты разного профиля (педиатры, детские нефрологи, невропатологи, проктологи и гинекологи и, конечно же, детские урологи). Все они предвносят в понимание и лечение ГАМП специфику специальности. Здесь следует, наконец, определить роль каждой группы специалистов в данной проблеме. Интернисты, в основном, занимаются диагностикой и лечением расстройств мочеиспускания, как таковых. Это относится к неосложненной дисфункции мочевого пузыря и т.н. «первичному ночному энурезу».
У детских урологов совершенно иные задачи. Они, как правило, имеют дело с коморбитностью (или полипатией). Это понятие применяют тогда, когда имеет место два и/или более синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени. ГАМП наблюдается при цистите, пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, гидронефрозе, обструктивном мегауретере, эписпадии и пр. пр. Из этого следует, что довольно часто он является составной частью системных поражений почек и мочевых путей. Поэтому любые исследования по проблеме ГАМП, ограничиваются ли они только специфической дисфункцией мочевого пузыря или посвящены выявлению связей с другими урологическими заболеваниями хирургического профиля, всегда нацелены на решение проблемы полипатии в детской урологии.
Проблема ГАМП далека от окончательного решения. Она мультидисциплинарна и в большей мере относится к вегеталогии. Если роль парасимпатического отдела нервной системы достаточно определена – гиперчувствительность детрузора к ацетилхолину (Вишневский Е.Л., 1982), то роль симпатического еще нуждается в уточнении. Имеются сведения, что с этим отделом вегетативной нервной системы у детей связана ишемия мочевого пузыря (Лоран О.Б. с соавт., 1978, 2007; Борисова С.А., 2006; Заботина Э.К. 2006; Кайтмазов М.М., 2008; Hockey J.S et al., 1996 и др.).
Для практической медицины чрезвычайно важны другие аспекты проблемы. К ним относятся разработка объективных способов оценки мочеиспускания и алгоритма обследования для поликлиник, консультативно-диагностических центров, профильных или непрофильных стационаров. Не менее существенным является поиск новых путей оценки эффективности лечения ГАМП для базовых методов и определение критериев их выбора. Настоящая работа, как раз, и посвящена решению перечисленного комплекса вопросов.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем на основании выявления возрастных закономерностей мочевыведения и особенностей реакции нижних мочевых путей на воздействие фармакологического и нейрофизиологического характера.
Задачи исследования
- Установить нормативные значения суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и выявить закономерность трансформации клинических проявлений ГАМП у детей различных возрастных групп.
- Определить оптимальный комплекс методов диагностики гиперактивного мочевого пузыря у детей и разработать алгоритм диагностики.
- Провести оценку эффективности лечения детей с ГАМП препаратами различных фармакологических групп (оксибутинин, десмопресcин) и методом биологически обратной связи.
- Обосновать алгоритм дифференцированной лечебной тактики у детей с ГАМП препаратами различных фармакологических групп и методом биологической обратной связи (БОС).
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в работу консультативно-диагностического поликлиники, отделения урологии и нейроурологии ДГКБ N 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.
Апробация работы
Работа выполнена в отделении урологии и нейроурологии (руководитель- доктор мед. наук, профессор В.Г. Гельдт) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев), на базе ДГКБ N 9 им.Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач – кандидат мед. наук П.П. Продеус).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых изложены результаты проводимых исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 32 рисунками. Библиографический указатель включает 124 источника, из них 42 отечественных и 82 зарубежных автора.
Научная новизна
Уточнены нормативные показатели на основании ритма спонтанных мочеиспусканий у здоровых детей разных возрастных групп; впервые установлено постоянное соотношение дневного и ночного диуреза, и не выявлено различий в частоте мочеиспусканий.
Разработан алгоритм диагностики ГАМП с использованием модифицированной квалиметрической оценки нарушение мочеиспускания, что позволяет дифференцировать тяжесть нарушения и оценить эффективность лечения детей с ГАМП.
Определен алгоритм дифференцированной лечебной тактики у детей с ГАМП в зависимости от тяжести и формы патологического процесса.
Впервые обоснован и применен метод биологической обратной связи у детей с ГАМП, как альтернатива фармакологическому лечению, в основе которого имеет место воздействие на афферентные рецепторы мочевого пузыря.
Практическая значимость работа
Разработаны нормативы суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и квалиметрическая таблица его оценки, позволяющие максимально объективизировать характер нарушений данной функции, вне зависимости от специальности врача и уровня оказания помощи детям с ГАМП.
Для повышения эффективности диагностики и лечения ГАМП предложены алгоритмы для каждого уровня оказания специализированной помощи детям – поликлиника, консультативно-диагностический центр, стационар.
Определены формы ГАМП, при которых базовая терапия (оксибутинин, минирин, метод биологически обратной связи) наиболее эффективна; при легких его степенях предпочтение следует отдавать оксибутинину и минирину, при среднетяжелых – оксибутинину и методу биологически обратной связи.
Содержание работы.
Общая характеристика болльных и методы исследования.
В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 187 детьми 4-15 лет, которые разделены на две группы (табл. 1); в первую включено 97 практически здоровых, во вторую – 90 детей с ГАМП (табл. 1).
У детей первой группы в домашних условиях осуществлялось ведение дневника мочеиспусканий. Суммарно исследования заняли 248 суток. За это время зарегистрировано 1381 мочеиспускание. При анализе дневников вычисляли суточный диурез, диурез во время ночного сна и его долю в процентах, утренний и средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки. По результатам статистической обработки материала определены нормативы перечисленных параметров, отражающих у детей разных возрастных групп функциональное состояние мочевого пузыря.
У детей второй группы диагноз ГАМП устанавливали на основании осмотра, симптоматики нарушений мочеиспускания, данных дневника за 1-3 дня, лабораторных исследований мочи (общий и микробиологический анализы) и крови (общий анализ), рентгенографии крестцово-копчикового отдела позвоночника (для выявления костных маркеров миелодисплазии), ультразвукового исследования почек и мочевых путей, ультразвукового определения остаточной мочи.
Стандартный комплекс методов исследования, в ряде случаев, дополняли экскреторной урографией, микционной цистографией, урофлоуметрией, ретроградной цистометрей, электромиографией мышц тазового дна, электроэнцефалографией, реографией тазовых органов. Рентгенологические, уродинамические и электрофизиологические методы выполнялись по стандартным методикам. При первичном обследовании детей в консультативно-диагностических центрах инструментальные методы относят к разряду рекомендуемых.
Среди комплекса перечисленных методов особое место принадлежит способу описания и интерпретации клинической картины.
Это обусловлено тем, что, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, диагноз «недержание мочи», причиной которого является ГАМП, устанавливают исключительно на основании расстройств мочеиспускания.
Как известно, ведущими симптомами ГАМП считают поллакиурию, императивные позывы, императивное недержание мочи и энурез. Формально, клиническая картина вполне определенна.
Но ее достоверное описание в конкретном случае сопряжено с большими трудностями, имеющими вполне определенные причины. Во-первых, для ГАМП характерно многообразие сочетаний симптомов. Во-вторых, с возрастом, даже без какого-либо лечения, происходит естественное уменьшение степени клинических проявлений ГАМП. В-третьих, по мере роста ребенка, проводимой терапии или присоединения воспаления (вульвовагинит, баланит, уретрит, цистит, пиелонефрит), симптоматика может существенно меняться. В-четвертых, у врачей различных специальностей нет единого способа оценки симптоматики, следствием чего публикуемые данные по проблеме ГАМП трудно сопоставимы. Так что выявление нарушений мочеиспускания в клинической практике представляется далеко не простым делом.
Вышеизложенное не оставляет сомнений в том, что требуется унификация способа оценки симптоматики. Первая попытка решения данной задачи была предпринята Е.Л. Вишневским, предложившим в 2001 году квалиметрическую таблицу. В ней перечислены основные симптомы ГАМП и возможная степень их выраженности в баллах. Такой подход, если и не исключает ошибок диагностики полностью (что еще зависит от опыта врача), то позволяет приблизить впечатление о нарушениях мочеиспускания к реальным.
В настоящей работе оценку основных функций мочевого пузыря осуществляли по урощенному варианту таблицы Е.Л. Вишневского, из которой исключены данные о ритме, диурезе и лейкоцитурии (табл.2).
Считаем, что «перегрузка» таблицы важной, но вспомогательной, информацией, ограничивает ее применение в практической урологии. Сравнение таблиц показало, что исключение из оригинального варианта некоторых данных не сказалось, сколько нибудь, на ее диагностической ценности.
В начале обследования, путем опроса ребенка и его родителей, выявляли наличие каждого симптома ГАМП и его выраженность. Данные заносили в таблицу, подсчитывали суммарный балл расстройств мочеиспускания и определяли их степень (легкая 0-9 ед., средняя 10-20 ед., тяжелая 21-32 ед.). Табличная оценка имеет несомненные преимущества перед традиционной (произвольной) трактовкой симптоматики. Они особенно заметны в тех случаях, когда дисфункция мочевого пузыря сохраняется длительно, лечение этапное и в нем принимают врачи разных специальностей.
К настоящему времени для лечения ГАМП у детей предложено большое число методов, которые, условно, можно разделить на эфферентные и афферентные. К первым - относятся лекарственные средства различных групп: М-холинолитики (оксибутинин, детрузитол, спазмекс), альфа1-адреноблокаторы (доксазозин, альфузозин, тамсулозин) и др. Их точкой приложения являются соответствующие рецепторы эфферентных звеньев вегетативной нервной системы. Особого внимания заслуживает физиотерапия, точкой приложения которых являются зоны афферентации – афферентные методы. Они включают все виды электростимуляции (анального и наружного уретрального сфинктеров, мышц промежности, влагалища, уретеро-везикального соединения, тибиального нерва и пр.), механическую и лазерную акупунктуру, а также метод биологически обратной связи (БОС-терапия).
С целью оценки эффективности лечения ГАМП, которая осуществлялась по новой шкале клинической оценки мочеиспускания и нормативов дневника, дети второй группы разделены по методам лечения на три подгруппы по 30 человек в каждой. В первой - лечение ГАМП осуществлялось М-холинолитиком дриптаном (оксибутинином) в дозе 2,5-5 мг 2 раза в день. Детям второй подгруппы назначали десмопрессином (минирин) в дозе 0,2-0,4 мг 1 раз в день вечером. В третьей подгруппе детям проведено по 10 сеансов БОС-терапии на аппарате UROSTYM в режиме – «bio». Продолжительность лечения у всех детей с ГАМП составила 6-8 недель.
Ответ мочевого пузыря на то или иное воздействие лечебного характера фиксировали на всех этапах наблюдения. Его эффективность устанавливали путем сравнения суммарного балла расстройств мочеиспускания и данных дневника по всем позициям. Цифровой материал подвергнут статистической обработке с помощью пакета «Анализ данных» программы Excel.
Полученные результаты и их обсуждение
Дневник мочеиспусканий у практически здоровых детей. Известные алгоритмы обследования детей с недержанием мочи, предполагающие ГАМП, основаны на качественных данных. Цифровые значения дневника имеют несомненными преимущества перед произвольной трактовкой нарушений мочеиспускания и служат объективными ориентирами на всех этапах ведения детей с любой дисфункцией мочевого пузыря. Результаты этого простейшего, а главное неинвазивного, клинического исследования приобретают диагностическое значение лишь при их сравнении с нормативными показателями.
Один из первых вариантов нормативов были опубликован В.М. Державиным с соавт. в 1984. В те годы они соответствовали состоянию проблемы. С выявлением новых звеньев патогенеза ГАМП, появлением эффективных лекарственных препаратов и методов его лечения нормативы ритма подлежат уточнению. Это касается, главным образом, введения новых показателей, которые могут быть использованы для максимально полной оценки процесса мочевыведения на уровне нижнего отдела мочевого тракта, при выборе метода лечения и оценки его эффективности. Одной из задач данного исследования, как раз, и была разработка новой шкалы нормативов, соответствующих требованиям времени. По результатам исследований не выявлено существенных половых различий. Поэтому табл. 3 содержит обобщенные данные.
В реальных клинических условиях, равно как и в публикациях прежних лет, суточный диурез (первая позиция в таблице), практически никогда не принимался во внимание. Между тем, расстройства мочеиспускания являются не только следствием воспаления, обструктивной или нейрогенных дисфункций нижнего отдела мочевого тракта, хотя им принадлежит существенная (если не определяющая) роль. В значительной части случаев они развиваются в результате «конфликта» между интенсивностью продукции мочи и возможностями ее транспорта через нижние мочевые пути.
С возрастом суточный диурез неуклонно увеличивается. Если у детей 4-7 лет он равен, в среднем, 769 мл, то в старшей возрастной группе – 1359 мл, т.е. практически больше в два раза.
Вторая позиция табл. 3 касается суточного распределения диуреза (день/ночь). В норме во время ночного сна (за счет увеличения секреции антидиуретического гормона), продукция мочи существенно падает. Во всех возрастных группах его доля ночью представляет собой достаточно постоянную величину (22,6%). Пользуясь этими данными легко выявить аномалии диуреза. Третья позиция табл. 3 характеризует эффективный объем мочевого пузыря. При отсутствии остаточной мочи, что характерно для нормы и ГАМП, эффективный объем достаточно точно отражает резервуарную функцию мочевого пузыря. По мере роста ребенка возможности «резервуара» увеличиваются. Если у детей 4-7 лет средний эффективный объем мочевого пузыря за сутки равен 125,1 мл, то у детей 12-15 лет - 211,7 мл. Возрастное увеличение суточного диуреза и резервуарной функции мочевого пузыря идут параллельно. Рост диуреза и транспортные возможности нижних мочевых путей предельно сбалансированы. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что в норме число мочеиспусканий во всех возрастных группах не имеет существенных различий. Практически здоровые дети 4-15 лет опорожняют мочевой пузырь примерно 5-6 раз в сутки.
Сопоставление данных дневника конкретного пациента с нормативами ритма по представленным здесь параметрам, в сочетании с оценкой симптомов по квалиметрической таблице, является неотъемлемой частью анализа расстройств мочеиспускания.
Возрастные особенности симптомов ГАМП у детей. Симптомы ГАМП у детей, как известно, многообразны, обладают разной степенью выраженности, сочетания и достаточно жестко связаны с возрастом. Эти характеристики очерчивают дисфункции мочевого пузыря с качественной стороны, которую при традиционной (произвольной) оценке нарушений мочеиспускания трудно документировать. Напротив, балльная трактовка симптоматики позволяет наполнить объективным (количественным) содержанием «понятие ГАМП». В первую очередь это касается частоты симптомов.
При анализе наших наблюдений отмечено, что наибольшее беспокойство детям и их родителям доставляет энурез и императивное недержание мочи. Эти, социально наиболее значимые, симптомы встретились, соответственно, в 93% и 42% случаев. Другие – поллакиурия (33%) и императивные позывы (28%) наблюдались гораздо реже. Однако частота отдельных симптомов все же не дает полного представления о реальной степени тяжести расстройств мочеиспускания в той или иной возрастной группе. Но если максимальную (гипотетическую) их выраженность взять за 100%, то в изучаемой группе детей реальная «плотность симптомов» в возрастных группах 4-7 лет, 8-11 лет, 12-15 лет составила соответственно 75%, 51%, 30%. Налицо явная возрастная зависимость столь специфической патологии мочеиспускания. Эти данные объективно подтверждают факт большей тяжести ГАМП у детей младшего возраста.
Суммарную «плотность симптомов» ГАМП существенно дополняет данные о возрастной эволюции каждого из них. Согласно рис 1. у детей 4-7 лет, 8-11 лет и 12-15 лет самопроизвольное восстановление основных функций мочевого пузыря касается, в основном, дневного времени.
Рис 1. Частота отдельных симптомов ГАМП у детей различных возрастных групп. Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна (энурез) является наиболее стабильным симптом ГАМП, который у детей 4-15 лет встречается практически с одинаковой частотой. Другое дело, что эпизоды энуреза в течение суток, недели и месяца с возрастом также может существенно варьировать.
Таким образом, при неопределенной клинической картине ГАМП у детей, когда характер и степень расстройства мочеиспускания меняются под влиянием индивидуальных и возрастных факторов, балльной оценке симптоматики нет альтернативы. Именно этот прием позволяет документировать диагностическую картину расстройств мочеиспускания у каждого пациента максимально близкую к реальности и отражать ее динамику в процессе лечения.
Алгоритм диагностики гиперактивного мочевого пузыря у детей. Для диагностики ГАМП предложено большое число клинических и инструментальных (биохимических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, уродинамических и электрофизиологических) методов исследования. В полном объеме их применение у детей не оправдано. Учитывая исключительную распространенность данной дисфункции мочевого пузыря, алгоритм диагностики должен быть строго регламентирован для поликлиник, консультативно-диагностических центров и профильных стационаров.
Подавляющему большинству детей с расстройствами мочеиспускания специализированная помощь оказывается в поликлиниках, которые располагают достаточными возможностями для выявления идеопатического ГАМП и проведения первичного лечения. Диагностический процесс будет достаточно эффективен при условии применения методов исследования в рекомендуемом объеме и последовательности их выполнения.
Нами предложен алгоритм диагностики с учетом квалиметрической оценки расстройств мочеиспускания представленный в схеме 1.
Схема 1. Алгоритм диагностики ГАМП.
По завершении диагностического процесса, и подтверждение гиперактивног мочевого пузыря с лечебной целью можно назначать обучающие мочеиспускание процедуры, либо антимускариновые (оксибутинин) или антидиуретические (минирин) препараты.
Тем не менее, ГАМП относится к сложному в патофизиологическом отношении синдрому, который на практике проявляется преимущественными нарушениями первой фазы уродинамического цикла «наполнение/опорожнение». Именно дефицит резервуарной функции мочевого пузыря и состояние ночного диуреза определяет клинику расстройств мочеиспускания. Поэтому считаем, что, для повышения надежности диагностики ГАМП у детей, комплекс клинических методов должен быть дополнен интегральной оценкой мочеиспусканий с помощью квалиметрической таблицы и сравнительным анализом цифровых значений дневника. Последние две позиции позволяют дифференцировать варианты ГАМП, способствуют выбору метода лечения и объективной оценке его эффективности.
Усложнение лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания специализированной помощи детям с расстройствами мочеиспускания всегда определяется объективными причинами - нестандартной для конкретного случая симптоматикой, присоединением воспаления и/или неэффективностью традиционного лечения. В консультативно-диагностическом центре или стационаре, куда направляют детей из поликлиник по определенным показаниям, объем обследования должен быть существенно расширен за счет уродинамических, рентгенологических, эндоскопических и электрофизиологических методов исследования.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря у детей и его эффективность.
У всех детей второй группы в результате обследования диагностирован идиопатический ГАМП (без нарушений спинномозговой иннервации, воспаления, обструкций и врожденных пороков мочевой системы и пр.). По окончании диагностической части лечебно-диагностического процесса перед врачом возникает непростая задача – выбор метода лечения. Для ее решения врач любого профиля располагает большим числом препаратов и методов. Но ни один не обладает бесспорными преимуществами, а, главное, нет объективных критериев их выбора. Это связано с тем, что этиология и патогенез ГАМП до конца не ясны. Единственно доказанным звеном патогенеза гиперактивного состояния мочевого пузыря у детей следует считать повышенную чувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину. Этот бесспорный факт поддерживает устойчивое мнение, что для устранения ГАМП М-холинолитикам (в частности оксибутинин, детрузитол и др.) нет альтернативы. Они были и остаются «золотым» стандартом лечения. Тем не менее, в последние годы в части случаев вновь вернулись к антидиуретической терапии (минирин) расстройств мочеиспускания. В основном, это касается т.н. первичного энуреза. Поскольку энурез является одним из симптомов ГАМП, считаем, что официальные показания к назначению минирина не исключают его применение и при данной дисфункции мочевого пузыря. Однако с помощью фармакологических препаратов не удается решить проблему лечения ГАМП у детей. Ведутся поиски немедикаментозных методов лечения. Одни из них БОС-терапия. Она неинвазивна и, в определенном смысле, может конкурировать с фармакотерапией.
Перечисленные препараты и метод составляют основу лечения ГАМП у детей. И, несмотря на все их недостатки, полагаем, здесь не исчерпаны все возможности повышения эффективности применения каждого их них. Один из путей – разработка критериев отбора больных, наиболее «чувствительных» к традиционной терапии ГАМП.
Лечение ГАМП оксибутинином (дриптаном). Согласно рекомендациям Международного общества по вопросам удержания мочи у детей антимускариновые препараты, частности оксибутинин (дриптан), наряду с методами поведенческой терапии, относят к препаратам первого ряда для лечения ГАМП. Среди холинолитиков он наиболее долго (более 40 лет) остается базовым средством устранения синдрома императивного мочеиспускания у людей всех возрастных групп.
Механизм действия состоит в уменьшении гиперчувствительности детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину путем блокады М-холинорецепторов. Основная задача исследования по данному препарату заключалась не столько в подтверждении его эффективности в отношении ГАМП, по поводу чего существует обширная литература. На сегодняшний день требуется поиск критериев отбора пациентов с ГАМП, наиболее чувствительных к антимускариновой терапии и определение ее места среди других базовых методов. Результаты первичного обследования 30 детей до и после курса лечения оксибутинином (дриптаном) представлены в табл. 4.
По сравнению с детьми других подгрупп, здесь расстройств мочеиспускания были большей степени тяжести. Суммарный их балл равен 14,9 ед., при умеренной поллакиурии и существенном дефиците фазы накопления. После курса лечения отмечены существенные изменения – уменьшение расстройств мочеиспускания на 80,5%, увеличение способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи на 51% при полной нормализации числа мочеиспусканий в сутки. У детей данной подгруппы осложнений, требующих отмены препарата, не отмечено. Высокие непосредственные результаты лечения сохраняются не во всех случаях. Периодически курсы антимускариновой терапии приходится повторять. Наши исследования подтверждают хорошо известный факт, что оксибутинин (дриптан) действительно является эффективным средством восстановления функции мочевого пузыря в фазу накопления при его гиперактивном состоянии.
Антидиуретическая терапия ГАМП минирином. Применение минирина при «первичном ночном энурезе» основано на патогенетической концепции, согласно которой у значительной части детей он возникает вследствие перегрузки мочевого пузыря большим количеством мочи во время ночного сна. Данная ситуация характера для нарушений циркадного ритма секреции вазопрессина, которые можно компенсировать синтетическими аналогами.
Результаты первичного обследования и лечения 30 детей с ГАМП минирином представлены в табл. 5. Обращает на себя внимание, что расстройства мочеиспускания формально были средней степени тяжести, сумма баллов едва превысила легкую степень - 11,0 ед. (10,4-12,6 ед.). Эффективный объем был значительно меньше нормы для детей всех возрастных групп – 95,5 (88,0-103,0).
Ночной диурез соответствовал верхней границе нормы. При отмеченном сочетании исходных данных, отсутствии ночной полиурии, минирин оказал существенное влияние на клинику расстройств мочеиспускания и состояние резервуарной функций мочевого пузыря. Спустя 12 недель от начала лечения клиническая картина существенно изменилась. Она уменьшилась на 76,3%. Положительную динамику можно объяснить только увеличением на 1/3 резервуарной функции мочевого пузыря. Ночной диурез практически не изменился. Он оставался в пределах нормы. Если исходить из официальной фармакологии минирина, то результаты парадоксальны. Основное действие препарата ограничилось детрузором и не затронуло ночную продукцию мочи. Но это суммарные данные и окончательное заключение здесь преждевременно.
Исходя из нормативов (табл. 2), у детей всех возрастных групп ночной диурез постоянен и в среднем составляет 22,6% от суточного диуреза. Ориентируясь на этот показатель, все дети с ГАМП, получавшие минирин, разделены на две подгруппы. В первую вошли те, у кого ночной диурез действительно был в пределах нормы - 17,6% (15,6- 19,6%). Во вторую – дети с явной ночной полиурией; ночной диурез был равен 27,4% (23,5-31,3%). При нормальном диурезе (первая подгруппа) минирин не изменил ситуацию, он как был, так и остался в границах нормальных значений – 18,5% (16,4-20,6%). Здесь эффективность лечения определялась исключительно позитивной динамикой резервуарной функции мочевого пузыря. У детей с ГАМП в комбинации с ночной полиурией (вторая подгруппа) антидиуретический эффект минирина был значителен, диурез уменьшился до нормальных значений – 21,1% (18,0-24,2%), т.е. исчезла ночная полиурия. Окончательный эффект препарата у детей второй подгруппы определялся активностью минирина в отношении и детрузора и диуреза. Полученные данные свидетельствуют, что существуют, как минимум, две формы ГАМП у детей. Одна из них без аномалий диуреза, другая – с ночной полиурией.
Таким образом, включение в план обследования детей с ГАМП табличную оценку мочеиспускания, при обязательном сопоставлении диагностических данных с нормативами дневника, позволяет несколько по-иному оценить проблему. Новый диагностический прием дает возможность подразделить ГАМП по вариантам ночной продукции мочи, провести оценку эффективности лечения в зависимости от степени тяжести клиники расстройств мочеиспускания.
Минирин, вероятно, обладает вторым механизмом действия - вызывает расслабление детрузора и увеличение резервуарной функции мочевого пузыря. Конкретный механизм действия минирина на гладким мышцам не ясен. Этот аспект проблемы подлежит специальному изучению.
Лечение ГАМП методом биологически обратной связи. В основе лечения ГАМП методом биологической обратной связи лежит представление о том, что тренировка мышц тазового дна по определенной программе сопровождается повышением их тонуса. В результате происходит восстановление тазово-детрузорных отношений и волевого контроля мочеиспускания. Чем больше тонус мышц тазового дна, тем активнее протекает расслабление детрузора, тем меньше становится дефект фазы накопления и меньше выраженность беспокоящих симптомов.
Эти взаимосвязанные процессы имеют глубокое физиологическое обоснование (Mahony D.T., et al., 1977). Результаты первичного обследования и реакция мочевого пузыря на БОС-терапию представлена в табл. 6.
Исходная картина клиническая ГАМП у детей данной подгруппы была аналогична по всем параметрам пациентам второй группы, в том числе и по степени расстройств мочеиспускания – суммарный балл был равен 10,6 ед. и дефициту первой фазы микционного цикла – фазы накопления (119,1 мл). После 10 дневного курса БОС–терапии картина существенно изменилась. Клинические проявления ГАМП уменьшилась на 67,9%. Суммарный балл стал равен 3,4 ед., что соответствует расстройствам мочеиспускания легкой степени. Обычно эту степень регистрируют при одном, максимум двух, симптомах ГАМП (остаточная симптоматика). Но особого внимания заслуживать динамика резервуарной функции мочевого пузыря. Формально, средний эффективный объем стал больше; если до лечения он был равен 119,1 мл, то после - 151,1 мл. Судя же по «объемному профилю мочеиспускания» (рис. 2) БОС-терапия сопровождается существенной пере-стройкой резервуарной функции мочевого пузыря. Как в норме, так и при ГАМП дети выделяли разное количество мочи от мочеиспускания к мочеиспусканию. Однако конфигурация графика, который теперь смещен вправо, свидетельствует о реальном уменьшении поллакиурии. Количество мочеиспусканий объемом до 100 мл. уменьшилось с 57% до 35%; одновременно на 12% и 5% соответственно увеличилось их количество в диапазоне 100-200 мл. и 200-300 мл. В целом, полученные данные дают основание для утверждения, что БОС-терапия является эффективным методом лечения ГАМП у детей.
Все методы лечения ГАМП у детей имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Эфферентные методы технологичны, но в них заложена потенциальная опасность развития осложнений. Большинство афферентных методов некомфортны для пациента, т.к. лечение преду-сматривает определенную инвазию и его нужно проводить в консультативно-диагностическаом центре или стационаре. Особняком стоит БОС-терапия. Она неинвазивна, достаточно эффективна, что определяет интерес к этому методу. Но его широкое внедрение в широкую практику наталкивается, порой, на непреодолимые трудности - отсутствие специальных кабинетов, подготовленного медперсонала и дорогостоящего оборудования. При решении организационных вопросов БОС-терапия может занять достойное место в системе оказании специализированной помощи детям с ГАМП.
Сравнительная эффективность и критерии выбора методов лечения ГАМП. В представленном анализе не нашли отражения два важнейших аспекта проблемы – сравнительная эффективность и критерии выбора лечения ГАМП у детей. Решение эти аспектов стало возможно при переходе на квалиметрический принцип описания мочеиспускания. Оценка результатов лечения сразу же приобрела большую объективность а, главное, стала сопоставима.
Рис.3. Эффективность лечения ГАМП у детей.
В наших наблюдениях (рис. 3) было установлено, что, если ориентироваться на динамику суммарного балла расстройств мочеиспускания, то наибольшей эффективностью обладает окси-бутинин (дриптан), за счет расслабления детрузора и, как следствие, увеличения резервуарной функции мочевого пузыря.
Антидиуретический препарат, каким является минирин, в отношении ГАМП занимает вторую позицию. Его эффект также связываем с влиянием, кроме ночного диуреза, на детрузор, что мало известно.
И наконец, БОС-терапия менее всего устраняет беспокоящие пациента симптомы. Весьма вероятно, что достичь желаемого результата путем активации многозвеньевой цепи детрузор-стабилизирующих рефлексов с мышц тазового дна представляет собой крайне сложную задачу. Общее заключение одно – прямое воздействие на пораженный орган «эфферентными» методами гораздо эффективнее, чем использование для аналогичных целей активацию зон афферентации.
Клинический опыт свидетельствует, что эффективность лечение ГАМП у детей зависит от исходной степени выраженности дисфункции. Подтвердить или опровергнуть эти наблюдения можно лишь при цифровой градации ГАМП по степени выраженности симптомов.
В рамках решения поставленного вопроса дети, получавших соответственно оксибутинин, минирин и БОС- терапию, были разделены по степени тяжести симптоматики на две подгруппы каждая - с суммой баллов соответственно меньше и больше 12 ед. (рис. 4). Оказалось, что и оксибутинин и минирин демонстрируют наилучшие результаты только при легких расстройствах мочеиспускания, когда исходный суммарный балл, определяемый по квалиметрической таблице, меньше 12 ед. В этих случаях положительные результаты (полный ответ) достигаются в 90%. В более тяжелых случаях эффективность гораздо ниже, но все же, в этих случаях оксибутинин, равно как и БОС-терапия, имеют явные преимущества, эффект, соответственно, в 77,8% и 74,7%.
Рис.4. Эффективность лечения ГАМП у детей в зависимости
от степени тяжести расстройств мочеиспускания.
Критерий выбора одного из базовых методов лечения один – степенная градация симптоматики. Лечения ГАМП по убывающей эффективности, без учета тяжести патологии, можно представить в следующем виде: оксибутининминирин БОС-терапия. Несколько иная картина складывается при подразделении симптоматики по баллам. При ГАМП с легкими нарушениями мочеиспускания (балл < 12 ед.) предпочтение следует отдавать оксибутинину и минирину; при среднетяжелых и тяжелых вариантах патологии – оксибутинину и БОС-терапии.
После проведенного анализа полученых данных нами предложен следующий алгоритм назначения терапии в зависимости от тяжести и формы расстройства мочеиспускания схема 2.
Приведенная информация по выбору метода лечения ГАМП носит рекомендательный характер. Окончательное решение всегда остается за врачом. Полагаем, что квалиметрический анализ расстройств мочеиспускания может оказаться полезным на всех этапах лечебно-диагностисческого процесса.
Схема 2. Алгоритм лечения ГАМП
Выводы
- Диагностическая информативность отдельных симптомов ГАМП у детей определяется возрастом пациентов: частота выявления поллакиурии, императивных позывов и недержания мочи снижается в старших возрастных группах. Стабильной информативностью характеризуется энурез, выявляемый у детей всех возрастных групп с частотой достигающей 90%.
- Принципиальным условием объективизации оценки расстройств мочеиспускания, эффективности проведенной терапии и динамики патологического процесса у детей с ГАМП является использование многопрофильной квалиметрической таблицы.
- Критерием обоснования эффективной медикаментозной монотерапии у детей с ГАМП является идентификация формы расстройств мочеиспускания. При ночной полиурии патогенетически показан десмопресин, в отсутствии избыточной продукции мочи, большей лечебной значимостью характеризуется оксибутинин.
- Технология биологической обратной связи (БОС) в лечение детей с ГАМП является универсальным методом, характеризующимся терапевтической эффективностью, независимо от выраженности и формы расстройств мочеиспускания. Применение БОС терапии не сопровождается побочными реакциями, характерными для медикаментозной терапии, однако имеет возрастны ограничения (старше 7 лет), обусловленные необходимостью активного участия пациентов в лечебном процессе.
Практические рекомендации
1. При первичном обращении ребенка в детскую поликлинику с жалобами на расстройства мочеиспускания врачом любой специальности должно проводится обследование с помощью базовых (анамнез; осмотр живота, промежности, наружных половых органов; неврологический статус; оценка функции кишечника; лабораторные и микробиологические исследования мочи; ультра¬звуковое определение остаточной мочи) и специальных (квалиметрическая оценка мочеиспускания с помощью таблицы, дневник мочеиспусканий) методов исследования. При установлении диагноза показано назначение фармакологическое лечение (оксибутинин, минирин).
2. При нестандартной симптоматикой, наличие воспаления и/или неэффективности традиционного лечения ребенка следует напралять в консультативно-диагностический центр и/ или стационар. В центре программу обследования, к базовым методам, предполагается дополнить ультразвуковым исследованием почек, ретроградной цистометрией и урофлоуметрией, а в ста-ционаре - экскреторной урографией, микционной цистографией, электроэнцефалографией, элек-тромиографией, «тазовой» реографией, и др. методами по показаниям. В консультативно-диаг-ностическом центре, помимо фармакологических препаратов, может быть проведен курс лечения методом биологически обратной связи, а в стационаре – другими (нестандартными) методами (назначение альфа1-адерноблокаторов или препаратов других фармакологических групп, проведение различных видов электростимуляций, новокаиновых блокад и пр.).
3. На любом уровне оказания специализированной помощи детям расшифровку данных дневник мочеиспускания целесообразно осуществлять по показателям утреннего и среднего эф-фективного объема мочевого пузыря, числа мочеиспусканий в сутки, а также суточному диурезу и его доли в ночные часы в процентах. Последнее необходимо для диагностики ГАМП, протекающей с ночной полиурией.
4. Квалиметрическая оценка мочеиспускания с помощью баллированной таблицы должна завершаться определением степени выраженности дисфункции (легкая 0-10 баллов, средней тяже-сти 11-20 баллов, 21-32 балла), что помогает осуществить выбор метода лечения.
5. При легких расстройствах мочеиспускания наиболее эффективны оксибутинин и минирин, при среднетяжелых оксибутинин и метод биологически обратной связи.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
- Алгоритм диагностики и стандартная терапия гиперактивного мочевого пузыря у
детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии №6 2008 г. С. 57-63 (в со-
авт. с Игнатьевым Р. О). - Дневник мочеиспусканий у практически здоровых детей. Российский вестник пе-
ринатологии и педиатрии №1 2010 г. С. 65-69 (в соавт. Вишневским Е.Л, Игнатье-
вым Р. О., Никитиным С. С.). - Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей методом биоло-
гически обратной связи. Российский вестник перинатологии и педиатрии №2 2010
г. С. 104-108 (в соавт. с Вишневским Е.Л, Игнатьевым Р.О.). - Клиническая картина гиперактивного мочевого пузыря у детей и эффективность
его лечения минирином. Российский вестник перинатологии и педиатрии №3 2010
г. C. 83-88 (в соавт. с Вишневским Е.Л., Игнатьевым Р.О., Гусевой Н.Б.).
Список сокращений.
ГАМП - Гиперактивный мочевой пузырь.
БОС - Биологическая обратная связь.
РЦМ - ретроградная цистометрия.
