Комплексное лечение детей раннего возраста с врождёнными септальными пороками сердца
На правах рукописи
САКАЕВА ДИЛАРА РИНАТОВНА
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
С ВРОЖДЁННЫМИ СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ижевск – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Хайретдинова Татьяна Борисовна доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Малиевский Виктор Артурович доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Башкирский
государственный медицинский
университет» Минздрава РФ,
профессор кафедры
госпитальной педиатрии
Ермакова Маргарита Кузьминична доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная
медицинская академия» Минздрава РФ,
заведующая кафедрой пропедевтики
детских болезней с курсом
поликлинической педиатрии
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Защита состоится «18» декабря 2013 г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, с авторефератом на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru, на сайте академии www.igma.ru.
Автореферат разослан «14» ноября 2013г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Шкатова Елена Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Врожденные пороки сердца (ВПС) являются важной проблемой педиатрии вследствие их высокой распространенности и необходимости ранней хирургической коррекции в связи с значительными нарушениями здоровья и ограничением жизнедеятельности детей (Бокерия Л.А., Сарсенбаева Г.И., 2008; Гадаева А.С., 2011).
Значительный прогресс и возможности современной детской кардиохирургии позволяют радикально корригировать врожденные пороки сердца у детей в раннем возрасте, устранять анатомический дефект, нормализуя гемодинамику, снижая вероятность неблагоприятных исходов, обосновывая необходимость совершенствования методов дальнейшего лечения (Сарсенбаева Г.И., 2008; Гасанов А.Г., 2009; Котлукова Н.П., 2010; Гадаева А.С., 2011).
Сочетание врожденного порока сердца с гипоксически – ишемическим повреждением (ГИП) ЦНС у детей раннего возраста нарушает изначально неблагополучный соматический статус, нестабильную центральную и церебральную гемодинамику, физическое и нервно – психическое развитие (НПР), значительно снижает качество жизни пациентов, формирует группы высокого риска по возможности возникновения инвалидизации и нарушения нервно – психического развития (Сарсенбаева Г.И., 2008; De Vries L.S., 2010; Гадаева А.С., 2011; Beharier O., 2012; Сафиуллина А.Р., 2013).
Поскольку преимущественно в раннем возрасте происходят интенсивный рост и развитие детей (Барашнев Ю.И., 2007; Павлова С.В., 2010), основным критерием оценки формирования их здоровья является нервно – психическое развитие (Баранов А.А., 2006; Volpe J., 2008; Архипова Е.Ф., Демьянова И.М., 2009).
Вопросы лечения данного контингента детей недостаточно освещены в современной педиатрии, поскольку оценить эффективность и качество лечения возможно преимущественно у детей с «сознательного» возраста» 4-7 лет при использовании велоэргометрии и психологических тестов, которые не применяются в раннем возрасте (Кассирский Г.И., Зотова Л.М., 2007).
Учитывая вышеизложенное, поиск возможностей оптимизации методов комплексного лечения, необходимость его проведения и оценка его эффективности у детей раннего возраста с сочетанием врожденного порока сердца и гипоксически – ишемического повреждения ЦНС становятся очевидными и имеют крайне важное значение в связи с осложнениями (сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия), необходимостью коррекции нервно – психического развития и повышения уровня здоровья и качества жизни данного контингента детей (Сарсенбаева Г.И., 2008; Артеменко О. И., 2010; Гадаева А.С., 2011).
Цель исследования – обосновать эффективность комплексного лечения у детей раннего возраста с корригированными врожденными септальными пороками сердца на основании оценки факторов риска и нервно – психического развития.
Задачи исследования:
1. Оценить нервно – психическое развитие детей, оперированных с септальными ВПС и ГИП ЦНС до- и после хирургического вмешательства.
2. Выявить частоту, структуру и динамику неврологических расстройств у детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС, требующих оперативного лечения.
3. Установить факторы риска нарушения НПР у детей, оперированных с септальными ВПС и ГИП ЦНС.
4. Разработать подходы к комплексному лечению и оценить его эффективность у детей раннего возраста с нарушением НПР, перенесших оперативное лечение септального ВПС и ГИП ЦНС путем изучения динамики нервно – психического развития на этапах лечения.
Научная новизна исследования. Определена степень нарушения НПР в 78,6%, выделены ведущие неврологические синдромы (синдром двигательных расстройств – 78,6%, синдром вегетативной дисфункции – 66,7% у детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС.
Установлены факторы риска нарушения НПР у детей, оперированных по поводу септального ВПС: выкидыши в анамнезе у матери, хронические инфекции до беременности и во время беременности (ЦМВ, ВПГ), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), нарушение родовой деятельности, легочная гипертензия, применение искусственного кровообращения (ИК), недостаточность кровообращения (НК) IIст.
Разработан алгоритм диагностических и комплексных лечебных мероприятий для детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС.
Научно обосновано проведение комплексных лечебных мероприятий с учетом имеющейся недостаточности кровообращения, с применением комплекса водорастворимых полипептидных фракций (препарат «Кортексин» фирмы «Герофарм», Россия), щадящей кинезотерапии и физиотерапевтических мероприятий с обязательным участием логопедо – дефектологической службы и членов семьи ребенка, при проведении которых значительно уменьшается или нивелируется нарушение НПР.
Практическая значимость работы. Определена необходимость комплексного подхода в лечении детей, оперированных по поводу септальных ВПС с ГИП ЦНС с применением комплекса водорастворимых полипептидных фракций – препарата с ноотропным, антиоксидантным и метаболическим действиями, логопедо – дефектологического сопровождения, щадящей кинезотерапии, физиотерапевтических методик, при активном участии членов семьи, преемственности амбулаторного этапа реабилитации, применение которых уменьшает нарушения нервно – психического статуса.
Практическому здравоохранению предложены прогностические таблицы, являющиеся доступным и объективным инструментом, пригодным для выделения детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС в группы риска по развитию нервно – психических нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС, которым необходимо оперативное лечение в 78,6% выявляются отставание и нарушение НПР: синдром двигательных расстройств – 78,6%, синдром вегетативной дисфункции – 66,7%, синдром гипервозбудимости – 47,6%, синдром тонусных нарушений – 42,9%, гипертензионно – гидроцефальный синдром – 21,4%.
2. Высокозначимыми факторами риска развития НПР у детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС являются: выкидыши в анамнезе у матери (ДК=6,7), хронические инфекции до беременности и во время беременности (ЦМВ, ВПГ; ДК=6,1), ХФПН (ДК=5,0), нарушение родовой деятельности (ДК=6,2), легочная гипертензия (ДК=10,1), недостаточность кровообращения IIст. (ДК=8,8), применение искусственного кровообращения (ДК=7,8).
3. Детям с септальными ВПС и ГИП ЦНС необходимо применение комплексного медико – психолого – педагогического лечения с включением препарата «Кортексин», щадящей кинезотерапии, физиотерапевтических методик, с обязательным участием членов семьи пациента и с соблюдением преемственности в амбулаторной практике, что значительно уменьшает или нивелирует нарушение НПР.
Личный вклад автора в исследование. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично проводил оценку НПР и неврологического статуса пациентов, участвовал при проведении дополнительных методов исследований, изложенных в диссертации, в анкетировании родителей, в проведении комплексного лечения детям, а также в оказании консультативной помощи их родителям и членам семей. Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведены обобщение полученных данных и статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, даны формулировки выводов и практических рекомендаций, написаны публикации, оформлены диссертация и автореферат.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечебных мероприятий у детей раннего возраста, оперированных по поводу септальных ВПС с ГИП ЦНС внедрены в практику Детского центра психоневрологии и эпилептологии ГБУЗ РКБ №2 и Республиканского кардиологического диспансера. Изданы методические рекомендации «Комплексная реабилитация детей раннего возраста с корригированными септальными пороками сердца и гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС. Профилактика нарушения нервно – психического здоровья», утвержденные МЗ Республики Башкортостан.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях проблемных комиссий «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний у детей и подростков» и «Особенности детского организма в норме и при патологии» совместно с межкафедральным совещанием кафедр педиатрического профиля (Уфа, 2013), на городском обществе детских неврологов (Уфа, 2011), на X Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013), на VII Российском форуме с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний» (Санкт – Петербург, 2013).
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 145 отечественных и 85 зарубежных источников, приложения. Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК, в которых отражены основные результаты и содержание диссертации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Детского центра психоневрологии и эпилептологии (ДЦПНиЭ) ГБУЗ РКБ №2 (главный врач – к.м.н. А.С. Рахматуллин) ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ (ректор – д.м.н., профессор В.Н. Павлов).
Под нашим наблюдением находилось 86 человек с септальными ВПС (дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и ГИП ЦНС, получавших лечение в ДЦПНиЭ ГБУЗ РКБ №2 и амбулаторно в поликлиниках по месту жительства. Периодичность наблюдения – 1 раз в три месяца, срок наблюдения составил три года. Первая группа (n=42) – дети с септальными ВПС, оперированные с применением ИК в возрасте до одного года жизни вследствие отсутствия эффекта от консервативного лечения и усугубления НК: ДМЖП – 50,0%, ДМПП – 28,6%, сочетание ДМЖП и ДМПП – 21,4%. Средняя длительность ИК 66,4±3,3 мин., среднее время окклюзии аорты 46,5±3,1 мин. Средний возраст оперативного вмешательства 7,7±0,5 месяцев жизни. У 57,1% детей I группы выявлена НК 2А степени ФК 2-3, у 42,9% – НК 2Б степени ФК 2-3 и ЛГ 1-2 степени. Физическое развитие ниже среднего уровня имели 59,5% детей. Гипотрофия I степени выявлена у 52,4%, гипотрофия II степени – у 11,9% детей. Вторая группа (n=44) – дети, которым не показана оперативная коррекция септального ВПС ввиду отсутствия НК. Контрольная группа – 40 детей с ГИП ЦНС без ВПС. Возрастной критерий обследованных детей при первичном осмотре: до 6 месяцев жизни – 46 детей, от 6 до 12 месяцев жизни – 80 детей. Диагноз септального ВПС и ГИП ЦНС установлен согласно Международной классификации болезней X пересмотра.
Проведены: нейропсихологическое исследование по таблицам Г.В. Пантюхиной – К.Л. Печоры – Э.Л. Фрухт, Н.М. Аскариной: I группа: дети с нормальным развитием или дети с опережением в развитии; II группа: дети с отставанием в развитии на 1 эпикризный срок (ЭС); III группа: дети с отставанием в развитии на 2 ЭС; IV группа: дети с отставанием в развитии на 3 ЭС; V группа: дети с отставанием в развитии на 4 – 5 ЭС; стандартное неврологическое обследование, анамнестические и клинико – инструментальные исследования с занесением в разработанную нами анкету.
Критерии включения в исследование: гестационный возраст 37 – 40 недель беременности, возраст детей от 2 до 12 месяцев жизни на момент исследования, наличие септальных ВПС (ДМЖП, ДМПП), степень гипоксии от средней степени тяжести по шкале Апгар (1 – 3 балла – тяжелая степень; 4 – 5 баллов – средняя степень, 6 – 7 баллов – легкая степень), согласие родителей на участие в исследовании. Критерии исключения: дети с врожденными пороками развития других органов, с гипоксией тяжелой степени, недоношенные дети, дети с септическими процессами, генетической патологией, травматическими поражениями ЦНС, нерегулярно проводимыми курсами лечения, родители, отказавшиеся от исследования и несоблюдавшие рекомендации.
Статистическая обработка результатов исследований проведена на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Micrsoft Excel – 2007» и пакета стандартных статистических программ «Statistica for Windows 402» (State soft 6.0). Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows – 2007». Для анализа признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся метод различия признаков по средним величинам, вычислялись среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (). Достоверность различий (р) по группам определялась с помощью критерия Стьюдента (t), различия считались достоверными при p<0,05. Для анализа признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, применялся метод углового преобразования Фишера (). Использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Для прогнозирования факторов риска нарушения НПР использовался последовательный анализ Вальда с расчетом информативности по Кульбаку, была составлена таблица оценки значимости прогностических тестов нарушения НПР детей, при использования которой необходимо найти диагностические коэффициенты (ДК) и суммировать их. Признак считается информативным при наличии ДК >2,0 и при коэффициенте информативности (КИ) >0,25. Диапазон ДК от +151,7 до -50,8. Выделены группы: группа высокого риска: от +101,0 до +151,7; группа неблагоприятного прогноза: от + 51,0 до + 101,0; группа внимания: от +1,0 до + 51,0; группа благоприятного прогноза: от +1,0 до -50,8.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца и ГИП ЦНС
В анамнезе обследованных родителей детей I группы в сравнении с родителями двух других групп достоверно (р<0,01) чаще выявлены: наличие неполных семей, наличие/отсутствие высшего образования, вредных привычек, отягощенный акушерский анамнез у матерей и высокая отягощенность инфекциями урогенитальной сферы (ЦМВ, ВПГ).
Особенности ЭКГ обследованных детей представлены в табл. 1.
Таблица 1
Данные электрокардиографии у детей с ГИП ЦНС (абс., %)
| Параметры | I группа (n=42) | II группа (n=44) | III группа (n=40) | р |
| ЭКГ признаки гипертрофии миокарда | 42/100,0 | 44/100,0 | - | - |
| Нарушение автоматизма (тахикардия/брадикардия) | 34/81,0 | 22/50,0 | 11/27,5 | <0,01* I-III |
| Нарушение проводимости: полная блокада правой ножки пучка Гиса неполная блокада правой ножки пучка Гиса AV – блокада | 6/14,3 17/40,5 1/2,4 | - 11/25,0 - | - 4/10,0 - | - <0,01* I-III - |
| Нарушение возбудимости (желудочковая экстрасистолия) | 1/2,4 | - | - | - |
*р – достоверность различий у детей I группы в сравнении с детьми II и III групп
В неврологическом статусе у детей I группы в сравнении с детьми двух других групп чаще встречались синдром двигательных нарушений – 78,6% (р<0,05) и вегетативной дисфункции – 66,7% (р<0,05).
Выявлен достоверно (p<0,01) более низкий уровень сатурации кислорода капилярной крови (SрO2) у пациентов I группы в сравнении с детьми двух других групп и более низкий уровень SрO2 у детей с II – IV группой НПР при сравнении с детьми, имеющими I группу НПР (р<0,01). Определена закономерность между пониженным уровнем SрO2 и: нарушением НПР детей (r=+0,984), наличием двигательных нарушений (r=+0,996), наличием вегетативной дисфункции (r=+0,76) и наличием синдрома гипервозбудимости (r=+0,5).
Факторы риска нарушения нервно – психического развития детей раннего возраста с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС
Проведен анализ факторов риска нарушения НПР с расчетом ДК и КИ (табл. 2).
Таблица 2
Прогностическая таблица нарушений нервно – психического развития детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС
| Факторы риска | Градация признака | ДК | КИ |
| Отягощенный акушерский анамнез | Да Нет | +2 -3 | 1,1 |
| Экстрагенитальные заболевания матери, в т. ч. анемия до беременности | Да Нет Да Нет | +2 -3 +2 -3 | 0,8 0,4 |
| Вредные привычки отца | Да Нет | +2 -7 | 0,8 |
| Хронические инфекции (ЦМВ, ВПГ) | Да Нет | +6 -4 | 2,9 |
| Гинекологические заболевания матери | Да Нет | +5 -3 | 0,3 |
| Предшествующие аборты | Да Нет | +4 -2 | 1,8 |
| Курение матери | Да Нет | +5 -2 | 1,3 |
| Вредные привычки матери | Да Нет | +4 -2 | 1,7 |
| Неполная семья | Да Нет | +5 -1 | 1,4 |
| Выкидыши | Да Нет | +7 -1 | 1,1 |
| Анемия беременных | Да Нет | +4 -4 | 1,5 |
| Угроза прерывания беременности | Да Нет | +2 -3 | 0,5 |
| Гестоз | Да Нет | +3 -2 | 0,7 |
| ХФПН | Да Нет | +5 -3 | 1,9 |
| ОРВИ | Да Нет | +2 -2 | 0,5 |
| Нефропатия | Да Нет | +4 -1 | 0,9 |
| Нарушения родовой деятельности | Да Нет | +6 -3 | 2,7 |
| Недостаточность кровообращения IIст. | Да Нет | +9 -8 | 6,5 |
| Применение ИК | Да Нет | +8 -8 | 5,6 |
| Наличие легочной гипертензии | Да Нет | +10 -5 | 6,3 |
| Анемия новорожденных | Да Нет | +4 -4 | 1,7 |
| Наличие острой соматической патологии | Да Нет | +3 -3 | 1,2 |
Высокий ДК в отставании НПР имеют: выкидыши в анамнезе (ДК=6,7), хронические инфекции (ЦМВ, ВПГ (ДК=6,1), ХФПН (ДК=5,0), нарушение родовой деятельности (ДК=6,2), наличие легочной гипертензии (ДК=10,1), НК IIст. (ДК=8,8), применение ИК (ДК=7,8).
Комплексное лечение и оценка его эффективности у детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС путем определения динамики нервно – психического развития
Комплексное лечение включало стандартную терапию: кинезотерапия (массаж общий щадящий с элементами индивидуальной ЛФК до 30 минут, №10); логопедо – дефектологическая коррекция (пальчиковая гимнастика и логопедический массаж ежедневно до 10 минут, №10; посещение лекотеки и сенсорной комнаты ежедневно, 10–30 минут, №10; применение акупунктурных мячиков и колец, сухой иммерсии (сухой бассейн) и посещение сенсорного коридора ежедневно без ограничения по времени); физиотерапия (биоптрон/соллюкс на конечности, ШОП и ПОП, магнитотерапия на ШОП и ПОП ежедневно, 5–10 минут, №10, медикаментозная коррекция (пантогам -10% сироп до 30 мг/кг/энцефабол до 15 мг/кг перорально, прием до 2 месяцев). В данный комплекс лечения был включен нейропротекторный препарат «Кортексин» в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно ежедневно, №10 (рис. 1).
До лечения (n=42) На фоне лечения Без применения
кортексином кортексина
(n=21) (n=21)
– нарушения тонкой моторики – снижение эмоциональной
– нарушения общей моторики активности
– снижение познавательной – нарушение речевой продукции
активности
Рис. 1. Эффективность лечения детей с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС после стандартной и комбинированной терапии
Пациентов рандомизированно разделили на две группы по 21 человеку. Средняя длительность курса лечения составила 13,8 дня, эффективность оценивали через 3 месяца. При применении комбинированной терапии в 14,3% случаев достоверно (p<0,05) выявлено улучшение тонкой моторики и в 19,1% – повышение познавательно – эмоциональной активности.
С целью обеспечения дальнейшей преемственности на амбулаторном этапе была разработана образовательная программа школы матерей, выполняемая ежедневно, в условиях стационара (между лечебно – диагностическими мероприятиями и в вечернее время) и амбулаторно (в домашних условиях).
Образовательная программа:
- элементы общего щадящего массажа с учетом имеющейся НК и возможностей ребенка (поглаживание, растирание, разминание);
- элементы ЛФК с учетом имеющейся НК и возможностей ребенка;
- принципы развивающего ухода (рекомендации по рациональному вскармливанию, режиму дня, воспитанию ребенка, расширение информированности родителей о потенциальных возможностях ребенка);
- основы логопедических занятий (обучение родителей логопедическому массажу и пальчиковой гимнастике, занятиям с игрушками с их пальпацией, изучением и запоминанием простых названий игрушек, формы, цвета, попытками произнесения названий игрушек в форме игровой терапии, правильным расположением пальцев кисти при удержании игрушек, применение акупунктурных мячиков и колец).
Проведен сравнительный анализ эффективности выполнения вышеперечисленных мероприятий в амбулаторных условиях, которым были обучены мамы пациентов, эффективность оценивали через 3 месяца (рис. 2). У детей, мамы которых ежедневно выполняли в домашних условиях перечисленные выше рекомендации, в 24,3% случаев достоверно (р<0,05) уменьшились нарушения тонкой моторики и в 22,9% нормализовался мышечный тонус, в 17,0% (р<0,01) улучшилась общая моторика. Следует отметить, что у 3,1% детей, родители которых не соблюдали рекомендации амбулаторно, наблюдалась отрицательная динамика.
До лечения (n=42) После лечения После лечения
(соблюдали (не соблюдали
рекомендации рекомендации
амбулаторно) амбулаторно)
(n=25) (n=17)
– нарушения тонкой моторики – снижение социально –
– нарушения общей моторики познавательной активности
– изменение мышечного тонуса – снижение эмоциональной
активности
Рис. 2. Эффективность лечения детей с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС при полном и частичном соблюдении рекомендаций родителями в амбулаторных условиях
Были отмечены преимущества амбулаторного этапа лечения: отсутствие госпитализации в медицинское учреждение, зачастую находящееся на далеком расстоянии от места жительства ребенка, исключение контакта с другими детьми и значительное снижение риска возникновения острых респираторных заболеваний, проведение лечения без участия медицинских работников и, соответственно, без боязни ребенка и необходимости адаптации его к новым условиям обитания в стационаре.
На первом году жизни до хирургической коррекции септального ВПС только 9 (21,4%) детей I группы не имели отставания в НПР (рис. 3).
Рис. 3. Анализ нервно – психического развития детей с корригированными септальными ВПС
Выявленные отклонения до операции требовали коррекции нервно – психического статуса у 73,8% детей. В послеоперационном периоде 40,5% детей требуется комплексное лечение. К трем годам жизни 73,8% детей I группы не имели нарушений НПР (p<0,01), у 16,7% и 7,1% выявлены отставание в развитии на 1 и 2 ЭС (p<0,01) и достоверно значимое (р<0,01) уменьшение дефицита двигательной сферы (28,6%), речевой (19,0%) и социально – познавательной сферы (9,5%) (табл. 3).
Таблица 3
Динамика НПР детей, оперированных с септальными ВПС, по сферам развития (абс., %)
| Характеристика НПР по сферам развития | В 1г. жизни до операции (n=42) | В 2г. жизни после операции (n=42) | В 3г. жизни после операции (n=42) | р |
| Двигательные нарушения | 33/78,6 | 23/54,8 | 11/28,6 | <0,01* |
| Социальная сфера | 27/64,3 | 16/38,0 | 4/9,5 | <0,01* |
| Познавательная сфера | 6/61,9 | 17/40,5 | 4/9,5 | <0,01* |
| Речевые нарушения | 32/76,1 | 19/45,2 | 8/19,0 | <0,01* |
*р – достоверность различий у детей первого года жизни до операции в сравнении с детьми в 2 и 3 года жизни после операции
Результаты ЭКГ после операции представлены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты электрокардиографии у детей раннего возраста с септальными ВПС в динамике комплексного лечения (абс., %)
| Параметры | До операции (n=42) | Через 6 мес.после операции (n=42) | Через 9 мес.после операции (n=42) | р |
| ЭКГ признаки гипертрофии миокарда | 42/100,0 | 15/35,7 | 3/7,1 | <0,01* |
| Нарушение автоматизма (тахикардия/брадикардия) | 34/81,0 | 12/28,6 | 9/21,4 | <0,01* |
| Нарушение проводимости: полная блокада правой ножки пучка Гиса неполная блокада правой ножки пучка Гиса AV – блокада | 6/14,3 17/40,5 1/2,4 | - 9/21,4 - | - 3/7,1 - | - <0,01* - |
| Нарушение возбудимости (желудочковая экстрасистолия) | 1/2,4 | - | - | - |
*р – достоверность признака у пациентов до операции и через 6 - 9 месяцев после операции
Результаты адаптации к кинезотерапии представлены в рис. 4.
Рис.4. Результаты адаптации к кинезотерапии детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС в динамике комплексного лечения
Алгоритм комплексных лечебных мероприятий, проводимых у детей раннего возраста с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС
Рис. 5. Алгоритм комплексных лечебных мероприятий, проводимых у детей раннего возраста с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС
ВЫВОДЫ
1. У детей с сочетанием септального ВПС и ГИП ЦНС до хирургического вмешательства выявляются отставание в НПР и двигательные нарушения – 78,6%, нарушения речевого развития – 76,2%, социальной и познавательной сферы – 64,3% и 61,9%. В динамике комплексного лечения к трем годам жизни отставание НПР выявляется у 26,2% (р<0,01), нарушение двигательных навыков – 28,6%, речевых функций – 19,0%, социальной и познавательной сферы – по 9,5%.
2. У детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС до проведения хирургической коррекции ВПС достоверно (р<0,05) чаще выявляются: синдром вегетативной дисфункции – 66,7%, синдром гипервозбудимости – 47,6%. После хирургической коррекции септального ВПС в динамике комплексного лечения к трем годам жизни достоверно (р<0,01) уменьшается синдром вегетативной дисфункции – 16,7% и синдром гипервозбудимости – 11,9%.
3. Оперативное вмешательство с применением искусственного кровообращения является риском нарушения НПР, и 40,5% детей (р<0,05) в послеоперационном периоде требуется проведение комплексных лечебных мероприятий, применение которых восстанавливает гемодинамику (р<0,01) и нервно – психическое развитие (р<0,05).
4. Высокозначимыми факторами риска нарушения нервно – психического развития у детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС являются: выкидыши в анамнезе у матери (ДК=6,7), хронические инфекции до беременности и во время беременности (ЦМВ, ВПГ; ДК=6,1), ХФПН (ДК=5,0), нарушение родовой деятельности (ДК=6,2), легочная гипертензия (ДК=10,1), применение искусственного кровообращения (ДК=7,8), недостаточность кровообращения IIст. (ДК=8,8).
5. Лечение детей с корригированными септальными ВПС и гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС должно предусматривать комплексный подход с учетом степени недостаточности кровообращения, применение медико-психолого-психотерапевтических занятий, кинезотерапии, физиотерапевтического лечения с обязательным привлечением родителей, обученных методам реабилитации и с соблюдением преемственности амбулаторно-поликлинической службы, что способствует восстановлению двигательных, речевых и социально – познавательных функций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендовать комплексное обследование логопеда, дефектолога, психотерапевта, по показаниям психолога и психиатра с целью выявления нарушения нервно – психического развития детям раннего возраста с септальными ВПС и гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС.
2. Использовать рекомендации и схему диагностического поиска по совокупности прогностически значимых факторов риска с целью прогнозирования риска отклонений нервно – психического развития у детей с септальными ВПС и гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС, входящих в группу риска нарушения НПР.
3. Оптимизировать лечебные мероприятия детям с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС применением комплекса полипептидных водорастворимых фракций, кинезотерапии, физиотерапевтического лечения, психолого – психотерапевтической и логопедо – дефектологической коррекции с обязательным участием членов семьи пациента и преемственностью амбулаторного звена.
4. Внедрить образовательную программу школы матерей и школы здоровья с использованием обучающих программ и привлечением членов семьи для родителей детей с врожденными септальными пороками сердца и гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Хабибуллина, А.Р. Катамнез детей, оперированных по поводу ВПС в раннем возрасте / А.Р. Хабибуллина, Э.Н. Арифова, Д.Р. Сакаева // Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва // Вестник РГМУ. – 2010, специальный выпуск, №2. – С. 378–379.
2. Особенности нервно – психического развития оперированных детей раннего возраста с дефектом межжелудочковой перегородки / Т.Б. Хайретдинова, А.Р. Хабибуллина, Д.Р. Сакаева [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, приложение 1. – С. 269–270.
3. Значение показателей нервно – психического развития оперированных детей с врождёнными пороками сердца в оценке эффективности их реабилитации / И.М. Карамова, Т.Б. Хайретдинова, А.Р. Хабибуллина, Д.Р. Сакаева [и др.] // CardioСоматика, 2011, приложение №1 «Материалы IX Российской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». – С. 57–58.
4. Сакаева, Д.Р. Особенности нервно – психического развития детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и гипоксически – ишемическим поражением ЦНС / Д.Р. Сакаева // Молодой ученый. – 2011. – №6. – С. 191–194.
5. Сакаева, Д.Р. Нервно – психическое развитие детей раннего возраста и факторы, его определяющие. Обзор литературы / Д.Р. Сакаева, Т.Б. Хайретдинова // Молодой ученый. – 2011. – № 6. – С. 194–199.
6. Сакаева, Д.Р. Результаты катамнеза детей раннего возраста с гипоксически – ишемическим поражением ЦНС и корригированными врожденными пороками сердца / Д.Р. Сакаева // Актуальные проблемы педиатрии. Межрегиональная научно – практическая конференция. – Уфа. – 2011. – С. 210–214.
7. Перинатальные факторы риска у детей раннего возраста у детей с гипоксически - ишемическим повреждением ЦНС и врожденными пороками сердца / Д.Р. Сакаева, Т.Б. Хайретдинова, Е.Н. Бессолицина [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии. Межрегиональная научно – практическая конференция. – Уфа. – 2012. – С. 231–233.
8. Опыт комплексной реабилитации детей раннего возраста с гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС и корригированными врожденными пороками сердца / Д.Р. Сакаева, Т.Б. Хайретдинова, Е.Н. Бессолицина [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии. Межрегиональная научно – практическая конференция. – Уфа. – 2012. – С. 234–236.
9. Сакаева, Д.Р. Значение и эффективность комплексной реабилитации у детей с перинатальным поражением ЦНС и врожденными пороками сердца / Д.Р. Сакаева, Т.Б. Хайретдинова, Л.Г. Цыпина // Пермский медицинский журнал. – 2012. – Т. 29. – №6. – С. 38–44.
10. Повышение эффективности реабилитации детей раннего возраста с гипоксически – ишемическим поражением центральной нервной системы, оперированных по поводу врожденного порока / Т.Б. Хайретдинова, Д.Р. Сакаева, М.И. Знобищева, А.Р. Хабибуллина // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. – 2012г., Т.1, спецвыпуск №2. – С. 225–230.
11. Сакаева, Д.Р. Нарушения церебральной гемодинамики у детей раннего возраста с ВПС / Д.Р. Сакаева, А.Р. Хабибуллина, Э.Н. Арифова // Вестник молодых учёных РБ. – №1. – Уфа, 2012. – С. 91–94.
12. Сакаева, Д.Р. Факторы риска и прогнозирование задержки нервно – психического развития детей с гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС и врожденными пороками сердца / Д.Р. Сакаева, Т.Б. Хайретдинова, Л.Г. Цыпина // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т. 30. - №1. – С. 34–39.
13. Сакаева, Д.Р. Нервно – психический профиль детей раннего возраста с гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС и врожденными пороками сердца / Д.Р. Сакаева // Вестник медицинского стоматологического института. – 2013. – №1. – С. 31 – 35.
Список сокращений
ВПГ – вирус простого герпеса
ВПС – врожденный порок сердца
ГИП ЦНС – гипоксически – ишемическое повреждение центральной нервной системы
ДК – диагностический коэффициент
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ИК – искусственное кровообращение
КИ – коэффициент информативности
НК – недостаточность кровообращения
НПР – нервно – психическое развитие
ПОП – поясничный отдел позвоночника
ФК – функциональный класс
ХФПН – хроническая фетоплацентарная недостаточность
ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция
ШОП – шейный отдел позвоночника
ЭКГ – электрокардиография
ЭС – эпикризный срок
