Эффективность работы специалистов сестринского дела в реализации программы поддержки грудного вскармлиания
На правах рукописи
МАКАРОВА МАРГАРИТА ВИКТОРОВНА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖКИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИАНИЯ
14.01.08 – Педиатрия
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ижевск – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Пенкина Надежда Ильинична
доктор медицинских наук, доцент Попова Наталья Митрофановна
Официальные оппоненты:
Ермакова Маргарита Кузьминична доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии
Подлужная Мария Яковлевна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития РФ, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «30» ноября 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г.Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281).
Автореферат разослан «25» октября 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Естественное вскармливание является физиологически адекватным способом питания новорожденного и грудного ребёнка, оказывая воздействие на его непосредственное и отдалённое здоровье, включая основы духовности (И.М. Воронцов, Е.М. Фатеева, 1998; А.Г. Лебедев, 2000). Последние годы характеризуются возрастанием интереса к проблеме грудного вскармливания (Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Н.Н. Семёнова, 2011). Однако, несмотря на это, показатель естественного вскармливания остается низким. Ведущими причинами, приводящими к прекращению грудного вскармливания, по мнению ряда авторов, являются неготовность женщин к материнству, отсутствие знаний у женщин о преимуществах грудного молока, причинах гипогалактии, технике кормления ребёнка грудью (Е.М. Фатеева; В.А. Прошин, 2000). Во время беременности многие женщины не имеют твёрдого решения, будут они кормить ребёнка грудным молоком или нет (Л.В. Абольян, С.В Новикова, 2011). Значительная часть матерей переводят детей на искусственное вскармливание самостоятельно, не информируя врача, медицинскую сестру (Н.К. Перевощикова, Е.Д. Басманова, В.И. Коба, 2006). Знания о грудном вскармливании женщины в период беременности и лактации получают не только от медицинских работников, но и из других источников (знакомые, родственники, интернет и др.) (В.К. Юрьев; В.В. Юрьева, 2010). Данная ситуация возникла в результате неудовлетворённости населения качеством медицинских услуг, оказываемых в женских консультациях, детских поликлиниках (М.В. Гмошинская, 2008). Назрела необходимость в повышении качества услуг, оказываемых в родовспомогательных учреждениях и детских поликлиниках, беременным и кормящим женщинам по вопросам грудного вскармливания (Л.А.Брынза, 2010). Совершенствование сестринского дела заключается, в первую очередь, в повышении роли участковой медицинской сестры (Г.М. Злобина, 2004). Вместе с тем, для оказания квалифицированной помощи женщинам по вопросам грудного вскармливания участковая медицинская сестра должна владеть современной информацией по этому вопросу (А.З. Васильева, 2010). Обучение медицинского персонала, проводимое с частотой 1 раз в 5 лет, не может обеспечить должного уровня знаний по грудному вскармливанию (Н.В. Якимова, Л.Ф Молчанова, 2008). В связи с этим возникает потребность в дополнительном обучении участковых медицинских сестёр детских поликлиник. В доступной литературе мы не встретили работ, посвящённых изучению влияния повышения уровня знаний по организации и поддержке грудного вскармливания специалистов сестринского дела детской поликлиники на показатель естественного вскармливания у детей первого года жизни и их здоровья.
Цель исследования: на основе дополнительного обучения специалистов сестринского дела детской поликлиники на рабочем месте по вопросам естественного вскармливания повысить показатель грудного вскармливания детей первого года жизни.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень знаний участковых медицинских сестёр детских поликлиник по вопросам грудного вскармливания на основе традиционного повышения квалификации (1 раз в 5 лет).
2. Исследовать подготовленность женщин в период беременности к грудному вскармливанию ребёнка.
3. Разработать программу дополнительных обучающих семинаров на рабочем месте для сестринского персонала детской поликлиники по вопросам грудного вскармливания и оценить эффективность обучения.
4. Изучить особенности физического развития, заболеваемости детей на первом году жизни, показатели иммунного статуса, включающего определение уровней IgA, IgM, IgG, IFN и IFN у детей, находившихся на естественном и искусственном видах вскармливания.
5. Разработать прогностическую таблицу по факторам риска перевода ребёнка на искусственное вскармливание.
Научная новизна работы. Впервые разработана технология дополнительного обучения сестринского персонала детской поликлиники на рабочем месте по поддержке и охране грудного вскармливания.
Впервые показано повышение эффективности работы сестринского персонала детской поликлиники по поддержке и охране грудного вскармливания на основе дополнительного образования.
Впервые изучено влияние компетентности участковых медицинских сестер детской поликлиники по вопросам грудного вскармливания на позитивное отношение матерей к кормлению ребёнка грудным молоком.
Достигнуто улучшение показателей здоровья детей первого года жизни на основе повышения знаний участковых медицинских сестёр детской поликлиники по вопросам грудного вскармливания при использовании дополнительного обучения их на рабочем месте.
Выделены группы факторов по степени риска перевода ребёнка на искусственное вскармливание: группа угрожаемых по переводу на искусственное вскармливание, группы повышенного и высокого риска.
Практическая значимость исследования. Практическому здравоохранению предложена контролирующая программа знаний участковых медицинских сестёр детских поликлиник по вопросам грудного вскармливания.
Разработана обучающая программа и методическое сопровождение к ней для повышения знаний специалистов сестринского дела детской поликлиники по вопросам грудного вскармливания.
Технологию обучения специалистов сестринского дела детской поликлиники на рабочем месте можно использовать для формирования позитивного отношения женщин к кормлению грудью, повышения показателя естественного вскармливания, улучшения здоровья детей.
Прогностическую таблицу факторов риска целесообразно применять в работе участкового педиатра и медицинской сестры для профилактики перевода ребёнка первого года жизни на искусственное вскармливание.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Дополнительные обучающие семинары по грудному вскармливанию
на рабочем месте способствуют повышению уровня знаний у специалистов сестринского дела детских поликлиник.
2. Компетентностный подход участковых медицинских сестер к вопросам
естественного вскармливания формирует позитивное отношение матерей к кормлению ребенка грудным молоком.
3. Прогностическая таблица, составленная на основе изучения влияния социальных, медико-биологических, поведенческих и мотивационных факторов, способствует сохранению грудного вскармливания у ребёнка.
4. Использование дополнительного обучения участковых медицинских сестёр детской поликлиники повышает показатель естественного вскармливания. У детей, находящихся на естественном вскармливании, в течение первого года жизни, реже встречается анемия, бронхолегочные и аллергические заболевания, в иммунограмме значения IgA, IFN - выше, а IgM, IgG, IFN – ниже, по сравнению с детьми, получавшими искусственное вскармливание.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты и основные положения диссертационной работы использованы при разработке целевой программы демографического развития УР на 2011-2015 годы в Комитете по делам семьи и демографической политике при Правительстве УР. Основные положения диссертационной работы, методические материалы, учебно-методическое пособие «Современные организационные технологии по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания» внедрены в учебный процесс медицинских образовательных учреждений среднего профессионального образования УР, педиатрических кафедр Ижевской государственной медицинской академии, в работу БУЗ УР «Детская городская поликлиника №1 МЗ УР» и БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР».
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на республиканских совещаниях преподавателей средних медицинских учебных заведений УР (Ижевск, 2009; Воткинск, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции: «Здоровье, культура и этнические особенности финно-угорской молодёжи. Семья, её роль в формировании здоровья» (Ижевск, 2009); на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010); на V Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной педагогической науки» (Чебоксары, 2011); на международной научно–практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011); на международной научно-практической конференции «Здоровье населения – основа национальной безопасности страны» (Ижевск, 2011); на XVI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012); на XIX международном конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работы. Из них, 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине. Издано 1 информационное письмо «Организация работы «Школы матерей», утвержденное Министерством здравоохранения УР (2011г.), 2 учебно-методических пособия.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 344 наименования литературы, из них – 258 отечественных, 86 – иностранных; четырёх приложений. Работа иллюстрирована 54 таблицами, 17 рисунками.
Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в формировании цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, проведении дополнительных обучающих семинаров для участковых медицинских сестёр детской поликлиники, тестировании сестринского персонала детских поликлиник, анкетировании беременных женщин и матерей, клиническом и лабораторном обследовании, формировании базы данных, статистической обработке, анализе материалов, обобщении результатов.
Материалы и методы исследования
На первом этапе исследование включало изучение знаний 30 участковых медицинских сестёр детских поликлиник наблюдения и сравнения г.Ижевска УР по вопросам грудного вскармливания (исследование сплошное). Контроль знаний проводился по специально разработанной программе из заданий в тестовой форме закрытого типа, состоящей из 7 разделов: «Анатомия и физиология молочной железы»; «Состав женского молока»; «Рефлексы со стороны ребенка и матери при кормлении грудью»; «Принципы оптимального грудного вскармливания»; «Техника прикладывания к груди»; «Профилактика гипогалактии»; «Влияние естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребенка и матери». Знания оценивались по методике В.С. Аванесова (отличные знания - правильные ответы получены на 100,0% - 90,0% вопросов; хорошие - на 89,0% - 80,0%; средние – на 79,0% - 70,0%; низкие – на 69,0% вопросов и ниже).
На этом этапе изучен уровень знаний 250 женщин по вопросам грудного вскармливания в период беременности путем анкетирования (выборка случайная). Анкета для беременных женщин состояла из 78 вопросов, относящихся к 4 разделам: социально-гигиенические вопросы; питание женщин в период беременности; планирование родовой деятельности, лактации и кормления ребенком грудным молоком; значение кормления грудным молоком для ребёнка и матери, профилактике гипогалактии.
Проведён анализ учётно-отчётных документов «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» ф. №31 за 2007-2011гг. детских поликлиник г.Ижевска УР.
На втором этапе, по результатам тестирования сестринского персонала детской поликлиники группы наблюдения, разработана программа дополнительных обучающих семинаров на рабочем месте. Семинары по грудному вскармливанию, консультирование участковых медицинских сестёр проводили преподаватели медицинского колледжа и медицинской академии.
Участковыми медицинскими сёстрами детской поликлиники группы наблюдения проводилось дополнительное консультирование 608 семей по формированию у женщин позитивного настроя на грудное вскармливание. Нами подготовлены методические материалы (учебные пособия, буклеты, листовки) по вопросам грудного вскармливания для средних медицинских работников и для женщин в период беременности и лактации. В детской поликлинике группы сравнения дополнительных обучающих семинаров на рабочем месте для сестринского персонала и дополнительного индивидуального консультирования женщин и семьи по вопросам грудного вскармливания не проводилось.
Здоровье матерей, детей в периоде новорожденности и в 12 месяцев изучалось в зависимости от вида вскармливания ребёнка на первом году жизни. В первую группу включены дети, получавшие естественное вскармливание (n=193), во II – искусственное (n=57). В периоде новорожденности оценивались масса и длина тела, шкала Апгар, заболеваемость, группа здоровья, в 12 месяцев – масса и длина тела, заболеваемость, группа здоровья, в 6 и 12 месяцев – гемограмма, уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, – методом радиальной иммунодиффузии по Манчини у 88 детей), интерферонов (IFN, IFN – методом иммуноферментного анализа, тест системы Biosource (Бельгия) у 88 детей).
Третий этап исследования включал повторное тестирование 32 человек сестринского персонала детских поликлиник групп наблюдения и сравнения, содержал вопросы первого тестирования, был дополнен заданиями по введению прикормов. Анкетирование 187 матерей проводилось при исполнении ребенку возраста 1 год. Анкета для матерей включала вопросы разделов первого тестирования, была дополнена вопросами по введению прикормов и состоянию здоровья ребёнка и матери.
Методы статистического анализа. Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel с пакетом анализа данных и статистической программы SPSS 14.0. Были использованы статистические методы вычисления средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения () ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий выборок оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Степень связи между изучаемыми признаками определяли на основании коэффициента корреляции (r). Для оценки влияния различных сочетаний факторов на перевод ребенка на искусственное вскармливание вычислялись такие показатели как атрибутивный (AF) и относительный (RR) риск, критерий согласия (соответствия) 2, коэффициент ассоциации (Q). Для выявления прогностического значения тех или иных факторов на перевод ребенка на искусственное вскармливание применялась неоднородная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и анализе Вальда, с вычислением прогностического коэффициента (ПК) и информативности каждого из них (R). Наблюдение и обследование детей осуществлялось с информированного согласия родителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993).
Результаты исследования и их обсуждение
Первое тестирование участковых медицинских сестёр групп наблюдения и сравнения, проведенное по 7 разделам тестовых заданий, выявило низкий средний уровень знаний (56,7±12,0% и 58,9±13,6%; р>0,05) (табл.1). Большая часть участковых медицинских сестёр правильно отвечали на вопросы двух разделов: о принципах оптимального грудного вскармливания (время раннего контакта матери с ребёнком после рождения (76,5±10,2% и 92,3±7,4%; р>0,05), количество кормлений в первый месяц жизни (76,5±10,2% и 69,2±12,8%; р>0,05), необходимость ночного кормления (88,2±7,8% и 100,0±0,3%, р>0,05) и др.) и влияния естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребёнка и матери (на возникновение алиментарно-зависимых заболеваний у ребёнка (94,1±5,7% и 76,9±11,7%; р>0,05), формирование пищевой непереносимости (82,4±9,2% и 76,9±11,7%; р>0,05), риск развития заболеваний молочной железы (88,2±7,8% и 76,9±11,7%; р>0,05) и др.). Однако правильно на все вопросы этих разделов не ответила ни одна участковая медицинская сестра.
Средний уровень знаний участковых медицинских сестер обеих групп выявлен в ответах на вопросы раздела профилактики гипогалактии (необходимость проведения контрольного взвешивания (64,7±11,6% и 30,8±12,8%; р<0,05), влияние настроя матери на кормление грудью (76,5±10,3% и 92,3±7,4%; р>0,05) и др.).
Таблица 1
Знания участковых медицинских сестёр детской поликлиники группы наблюдения по грудному вскармливанию до проведения дополнительного обучения (на 100 опрошенных)
| Раздел вопросов | 1 тестирование | р | |
| Группа наблюдения P±m n= 17 | Группа сравнения P±m n= 13 | ||
| 1. По анатомии и физиологии молочной железы | 60,3±11,9 | 67,9±12,9 | >0,05 |
| 2. По составу женского молока | 23,5±10,2 | 30,8±12,8 | >0,05 |
| 3. По рефлексам со стороны ребёнка и матери при кормлении грудью | 30,1±11,1 | 31,7±12,9 | >0,05 |
| 4. По принципам оптимального грудного вскармливания | 86,3±8,3 | 85,9±9,7 | >0,05 |
| 5. По технике прикладывания ребёнка к груди | 40,0±11,9 | 49,2±13,7 | >0,05 |
| 6. По профилактике гипогалактии | 71,9±10,9 | 76,9±11,7 | >0,05 |
| 7.О влиянии естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребёнка и матери | 83,5±9,0 | 72,3±12,4 | >0,05 |
| Средний уровень знаний | 56,7±12,0 | 58,9±13,6 | >0,05 |
Низкий уровень знаний показали медицинские сёстры обеих групп в ответах на вопросы разделов, касающихся анатомии и физиологии молочной железы (связь ритма выделения пролактина с ритмом кормления (5,8±5,7% и 23,1±11,7%; р>0,05), место расположения млечных синусов (5,8±5,7% и 23,1±11,7%; р>0,05), и др.), техники прикладывания ребёнка к груди (оптимальное положение матери (35,3±11,6% и 46,2±13,8%; р>0,05) и ребёнка (5,8±5,7% и 0,0±0,3%; р>0,05) при кормлении из груди матери и др.), рефлексов со стороны ребёнка и матери при кормлении грудью (связь частоты и суточного ритма кормления с рефлексом пролактина (58,8±11,9% и 46,2±13,8%; р>0,05) и др.) и состава женского молока (связь калорийности грудного молока с суточным ритмом его выделения (29,4±11,0% и 7,7±7,4%; р>0,05), сроки выделения молозива (5,9±4,1% и 15,3±9,9%; р>0,05), соотношение белков, жиров и углеводов женского молока (23,5±10,2% и 46,2±13,8%; р>0,05) и др.). Первое тестирование по вопросам грудного вскармливания выявило недостаточный уровень знаний у участковых медицинских сестёр детских поликлиник групп наблюдения и сравнения г.Ижевска и тем самым, разный уровень готовности применения в профессиональной деятельности. Анализ способствовал принятию решения о необходимости организации дополнительных обучающих семинаров на рабочем месте по вопросам грудного вскармливания.
Повторное тестирование показало возросший средний уровень знаний по грудному вскармливанию у медицинских сестёр группы наблюдения, чем у группы сравнения (92,5±6,8% и 63,6±11,7%; р<0,05) (табл.2).
Таблица 2
Знания участковых медицинских сестер детской поликлиники группы наблюдения по грудному вскармливанию после дополнительного обучения
(на 100 опрошенных)
| Раздел вопросов | 2 тестирование | р | |
| I группа P±m n= 15 | II группа P±m n= 17 | ||
| 1. По анатомии и физиологии молочной железы | 95,0±5,6 | 63,2±11,6 | <0,05 |
| 2. По составу женского молока | 86,7±8,7 | 38,8±11,8 | <0,01 |
| 3. По рефлексам со стороны ребёнка и матери при кормлении грудью | 89,2±8,0 | 43,4±12,0 | <0,01 |
| 4. По принципам оптимального грудного вскармливания | 94,4±5,9 | 85,2±8,6 | >0,05 |
| 5. По технике прикладывания ребёнка к груди | 89,3±8,0 | 50,6±12,1 | <0,02 |
| 6. По профилактике гипогалактии | 94,1±6,1 | 88,9±7,6 | >0,05 |
| 7.О влиянии естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребёнка и матери | 98,7±5,9 | 75,3±10,5 | <0,05 |
| Средний уровень знаний | 92,5±6,8 | 63,6±11,7 | <0,05 |
У медицинских сестёр детской поликлиники группы наблюдения увеличились показатели правильных ответов по всем разделам тестовых заданий. Отличные знания зарегистрированы по I, IV, VI и VII разделам, хорошие – по II, III, V. Знаний на среднем и низком уровне не было выявлено.
Подобной положительной динамики у специалистов сестринского дела детской поликлиники группы сравнения не наблюдалось. Произошел прирост уровня знаний по грудному вскармливанию у специалистов сестринского дела детской поликлиники группы наблюдения (рис.1).
Рис. 1. Прирост знаний участковых медицинских сестёр группы наблюдения по вопросам грудного вскармливания на фоне дополнительного обучения на рабочем месте (на 100 опрошенных)
Анкетирование женщин групп наблюдения и сравнения в период беременности показало, что основная часть относились к возрастной группе 18–30 лет, состояли в браке, имели среднее специальное и высшее образование, работали. Доход выше прожиточного минимума зарегистрирован более, чем у 1/3 женщин в обеих группах (р>0,05). На приобретение продуктов 50,0% и более семейного бюджета расходовали лишь половина семей (р>0,05). Ежедневные нормы приема продуктов питания, необходимых для беременных, соблюдали не все женщины. Более половины будущих матерей (62,4±4,1% и 68,8±4,4%) не имели детей и опыта воспитания до настоящей беременности (р>0,05). Среди будущих матерей преобладали женщины, вовремя вставшие на учет по беременности в женской консультации (84,4±3,1% и 93,6±2,3%; р<0,02). Естественные роды в период беременности планировали более половины женщин обеих групп (61,0±4,1% и 69,7±4,4%; р>0,05). Кормить грудным молоком ребёнка до 1 года было запланировано лишь у половины беременных женщин обеих групп (58,2±4,2% и 56,9±4,2%; р>0,05). Многие женщины обеих групп в период беременности предполагали кормить ребёнка грудным молоком так долго, «как получится» (41,8±4,2% и 43,1±4,2%; р>0,05). Большая часть беременных обеих групп считала необходимым проведение бесед о грудном вскармливании (87,9±2,8% и 94,5±2,2%; р>0,05). Наряду с этим, занятия «Школы матерей» в период беременности регулярно посещать не планировали многие женщины группы наблюдения – 52,3±4,8% и 26,9±3,7% - группы сравнения (р<0,001). Беременные женщины чаще придавали значение врачебным консультациям по питанию ребёнка, а не участковой медицинской сестры. Более половины женщин обеих групп считали, что предстоящая процедура кормления грудью им будет нравиться (65,9±2,2% и 60,5±4,7%; р>0,05). Положительное отношение к будущему кормлению грудью ребёнка высказывали отцы (р>0,05) и близкие родственники (р>0,05). Женщины в период беременности были осведомлены о необходимости прикладывания ребёнка к груди сразу после рождения, о том, что новорожденного необходимо кормить по требованию. Часть беременных женщин обеих групп знали, что грудное молоко для ребёнка самое полезное, лучше АМС. Среди положительных влияний были названы низкая заболеваемость ребёнка (50,3±4,2% и 52,3±4,8%; р>0,05), высокий уровень его интеллектуального развития (36,9±4,1% и 46,8±4,8%; р>0,05), влияние в будущем на способность ребёнка к обучению в школе (52,5±4,2% и 46,8±4,8%; р>0,05), на продолжительность жизни ребёнка (48,9±4,2% и 41,3±4,7%; р>0,05), на родительскую ответственность в будущем (54,6±4,2% и 47,7±4,8%; р>0,05). Убежденность в необходимости введения АМС независимо от количества грудного молока наблюдалась у половины женщин обеих групп в период беременности (45,4±4,2% и 53,2±4,8%; р>0,05).
Повторное анкетирование женщин при исполнении ребёнку возраста 1 год свидетельствует, что в обеих группах увеличилось число семей более рационально распределяющих бюджет с выделением средств на приобретение продуктов питания. Женщины группы наблюдения чаще посещали беседы о грудном вскармливании (92,9±2,4% и 45,3±5,7%; p<0,001). В ответах о месте проведения бесед они называли детскую поликлинику чаще, чем матери группы сравнения (p<0,001). Более половины матерей группы наблюдения при повторном анкетировании указали на положительную роль участковой медицинской сестры в приобретении знаний по грудному вскармливанию (p<0,001). Матери группы наблюдения лучше знали о правилах прикладывания ребёнка к груди (p<0,001), были осведомлены о прикормах (p<0,001), реже давали АМС независимо от количества грудного молока у матери (p<0,001). После дополнительного консультирования увеличилось количество матерей группы наблюдения, знающих о положительном влиянии грудного вскармливания на здоровье ребёнка и матери. В группе наблюдения был высоким показатель детей, не болевших на первом году жизни (p<0,05). Госпитализировались в стационар в возрасте до 1 года чаще дети группы сравнения (p<0,05). В группе наблюдения показатель детей, получавших грудное вскармливание до достижения возраста 1 год, был достоверно выше (85,7±3,3% и 56,3±5,7%; p<0,001).
При анализе заболеваемости матерей выявлено, что хронические соматические заболевания (38,5±3,5% и 84,2±4,8%; p<0,001) и хронические гинекологические заболевания (22,8±3,0% и 43,9±6,6%; p<0,01) регистрировались чаще у матерей детей, получавших искусственное вскармливание. Показатель перинатально-значимых инфекций у матерей детей, получавших на первом году жизни искусственное вскармливание, был также выше (p<0,001). У матерей детей, находившихся на искусственном вскармливании, в период беременности были выше показатели анемии (p<0,001), ОРВИ (p<0,01), хронической внутриутробной гипоксии плода (p<0,001), гестозов I (p<0,01) и II половины беременности (p<0,01), хронической фетоплацентарной недостаточности (p<0,001). Патологическое течение родов было более характерным для матерей детей, получавших искусственное вскармливание (p<0,001). Показатель рождённых доношенными был выше среди детей, получавших на первом году жизни естественное вскармливание (p<0,01).
Средние значения массы (3354,2±43,2г и 2474,3±14,0г; p<0,05) и длины тела (55,4±0,42см и 49,5±0,27см; p<0,05) новорожденного ребенка были выше у детей, получающих на первом году жизни естественное вскармливание. Показатели функционального состояния по шкале Апгар у детей, находившихся на естественном вскармливании, превышали значения детей группы сравнения (p<0,05). К I группе здоровья отнесены в период новорожденности только дети, получавшие естественное вскармливание. Во
II А группе превалировали дети, находившиеся на естественном вскармливании (p<0,001), а во II Б (p<0,01) – на искусственном. Третья и четвертая группы здоровья регистрировались одинаково часто. В периоде новорожденности показатели таких патологических состояний, как перинатальное поражение ЦНС (54,4±3,5% и 77,2±5,5%; p<0,001); коньюгационная желтуха (35,2±3,4% и 59,6±6,5%; p<0,001); дисбактериоз кишечника (21,2±2,9% и 36,8±6,4%; p<0,05); ИПП (29,0±3,3 % и 45,6±6,6%; p<0,05), РДС (1,2±0,8% и 10,5±4,1%; p<0,05) были выше у детей, находившихся на искусственном вскармливании.
Различий в массе (p>0,05) и длине тела (p>0,05) у детей в возрасте 12 месяцев в зависимости от вида вскармливания не выявлено. В 12 месяцев увеличилось количество детей, отнесенных к I (p<0,01) и II А группам здоровья (p<0,001), получавших естественное вскармливание. В группе здоровья II Б преобладали дети на искусственном вскармливании (p<0,001). Третья и четвертая группы здоровья регистрировались одинаково часто. Детей, отнесенных к пятой группе здоровья, не было в обеих группах за период наблюдения.
Рис.2. Заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни в зависимости от вида вскармливания (на 100 опрошенных)
Выявлена связь частоты анемии (r=0,46, p<0,05), ОРВИ (r=0,51, p<0,001), бронхита (r=0,39, p<0,05), пневмонии (r=0,43, p<0,001), аллергических заболеваний (r=0,47, p<0,01) у детей на первом году жизни c искусственным вскармливанием (рис.2).
При оценке гемограммы установлено, что лейкоцитоз (p>0,05) и лейкопения (p>0,05) у детей обеих групп диагностировались одинаково часто, эозинофилия – преобладала в группе детей, получавших искусственное вскармливание, как в 6 (p<0,05), так и в 12 месяцев (p<0,05). Нейтропения регистрировалась чаще в возрасте 12 месяцев у детей, получавших искусственное вскармливание (p<0,05). Среднее значение IgA у детей в возрасте 6 месяцев, находившихся на грудном и искусственном вскармливании не имело различий (р>0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Показатели IgA, IgM, IgG, IFN и IFN в сыворотке крови у детей в возрасте
6 и 12 месяцев, находившихся на естественном и искусственном видах вскармливания (на 100 обследованных)
| Показатель | Естественное вскармливание n=55 М±m | Искусственное вскармливание n=33 М±m | ||
| 6 мес | 12 мес. | 6 мес | 12 мес. | |
| IgA, (г/л) | 0,35±0,04 | 0,37±0,02^ | 0,25±0,04 | 0,31±0,01 |
| IgM, (г/л) | 0,64±0,01 | 0,83±0,14 | 0,99±0,12* | 1,2±0,14^ |
| IgG, (г/л) | 6,01±0,25 | 7,56±0,17 | 7,47±0,15* | 9,12±0,14^ |
| IFN, (пг/мл) | 3,379±0,029 | 5,333±0,037 | 3,933±0,22* | 7,509±1,024^ |
| IFN, (пг/мл) | 2,358 ±0,005* | 2,667±0,009^ | 2,109±0,032 | 2,418±1,005 |
Примечание:*–достоверность различий показателей детей на естественном и искусственном видах вскармливания в 6 месяцев; *–p<0,05; ^–достоверность различий показателей детей на естественном и искусственном видах вскармливания в 12 месяцев; ^–p<0,05.
Уровень IgA в 12 месяцев был выше у детей, получавших естественное вскармливание (p<0,05). Среднее значение IgG к возрасту 12 месяцев увеличилось у детей обеих групп. Вместе с тем, его уровень был выше в 6 (p<0,05) и 12 (p<0,05) месяцев у детей, получавших искусственное вскармливание. Уровень IFN у детей обеих групп в 12 месяцев был выше, чем в 6 месяцев. Получены более высокие значения IFN у детей, получавших искусственное вскармливание, по сравнению с детьми, находившихся на естественном вскармливании, как в 6 (p<0,05), так и в 12 (p<0,05) месяцев. Уровни IFN в возрасте 6 (p<0,05) и 12 (p<0,05) месяцев были выше у детей, находившихся на естественном вскармливании.
При анализе факторов риска перевода ребёнка на искусственное вскармливание нами выделены 3 группы: социальные, медико-биологические, мотивационно - поведенческие. В дальнейшем при изучении степени влияния различных факторов на перевод ребёнка на искусственное вскармливание составлена прогностическая таблица (табл.4).
Таблица 4
Прогностическая таблица по переводу ребёнка первого года жизни на искусственное вскармливание
| Факторы риска | R | ПК |
| Угрожаемые по переводу на искусственное вскармливание (R от 7,63 до 28,65; ПК от 0,62 до 20,99) | ||
| 1.Отрицательная оценка женщин беседам по грудному вскармливанию | 7,63 | +0,62 |
| 2. ОРВИ у матери в период беременности | 14,11 | +1,26 |
| 3. Поздняя постановка на учет по беременности | 15,88 | +2,19 |
| 4.Отсутствие опыта воспитания детей | 19,8 | +1,06 |
| 5. Гестоз I половины беременности | 21,34 | +1,90 |
| 6.РДС у новорожденного | 21,8 | +4,70 |
| 7.Кесарево сечение | 23,49 | +2,83 |
| 8.Убежденность кормить грудным молоком «как получится» во время беременности | 24,31 | +1,18 |
| 9.Хроническая внутриутробная гипоксия плода | 27,04 | +1,6 |
| 10.Недоношенность | 28,65 | +3,65 |
| Повышенный риск по переводу на искусственное вскармливание (R от 28,68 до 55,6; ПК от 21,0 до 25,88) | ||
| 1.Материальный достаток ниже прожиточного минимума | 28,68 | +5,46 |
| 2.Хроническая фетоплацентарная недостаточность | 34,18 | +2,56 |
| 3.Патологическое течение родов | 34,6 | +2,0 |
| 4.Хронические соматические заболевания | 39,24 | +1,71 |
| 5.Неуверенность в более высоком интеллектуальном развитии ребёнка на грудном вскармливании | 40,55 | +1,59 |
| 6.Наличие ПЗИ у матери | 41,51 | +1,77 |
| 7.Не замужем во время кормления грудным молоком | 43,44 | +2,83 |
| 8.Неуверенность в том, что грудное вскармливание увеличивает продолжительность жизни | 53,01 | +1,87 |
| 9.Нет среднего специального и высшего образования | 53,25 | +3,0 |
| 10.Не вскармливались в детстве грудным молоком | 55,6 | +3,09 |
| Высокий риск по переводу на искусственное вскармливание (R от 62,05 до 439,99; ПК от 25,89 до 46,29) | ||
| 1.Затраты менее 50,0% семейного бюджета на приобретение продуктов | 62,05 | +2,24 |
| 2.Неуверенность в успешности обучения в школе в будущем ребёнка на грудном вскармливании | 68,3 | +2,19 |
| 3.Отсутствие убежденности кормить ребёнка грудным молоком до 12 месяцев во время беременности | 114,75 | +3,38 |
| 4.Отсутствие желания участвовать в беседах, как правильно прикладывать ребёнка к груди | 116,01 | +3,27 |
| 5.Не замужем во время беременности | 116,8 | +3,46 |
| 6.Регулярные беседы о грудном вскармливании не нужны | 138,39 | +7,74 |
| 7.Кормление грудью не нравится | 169,73 | +4,08 |
| 8.Неуверенность в низкой заболеваемости ребёнка на грудном вскармливании | 182,11 | +4,3 |
| 9.Неуверенность в том, что ребёнок ближе к матери на грудном вскармливании | 203,11 | +4,68 |
| 10. Убежденность в том, что АМС лучше грудного молока | 439,99 | +10,95 |
Нами выделены три группы факторов риска: группа угрожаемых по переводу на искусственное вскармливание, группы повышенного и высокого риска.
Показатель грудного вскармливания в детской поликлинике группы наблюдения в течение 2007 – 2011 годов увеличивался, с 2009 года был выше, чем в группе сравнения (табл. 5).
Таблица 5
Динамика показателя грудного вскармливания до 6 месяцев и более детей детских поликлиник группы наблюдения и группы сравнения за 2007-2011 гг. (на 100 детей)
| Детская поликлиника | 2007г. | 2008г. | 2009г. | 2010г. | 2011г. |
| Группа наблюдения | 66,0 | 66,0 | 68,0 | 81,0 | 84,0 |
| Группа сравнения | 67,3 | 67,2 | 65,3 | 72,8 | 67,5 |
Выводы
1. Исследование выявило низкий уровень знаний у участковых медицинских сестёр детских поликлиник групп наблюдения и сравнения по вопросам грудного вскармливания (56,7±12,0% и 58,9±13,6%; p>0,05). Знания у медицинских сестёр были низкими по вопросам разделов анатомии и физиологии молочной железы (60,3±11,9% и 67,9±12,9%; p>0,05), состава грудного молока (23,5±10,2% и 30,8±12,8%; p>0,05), рефлексов со стороны матери и ребёнка при кормлении грудью (30,1±11,1% и 31,7±12,9%; p>0,05), технике прикладывания к груди (40,0±11,9% и 49,2±13,7%; p>0,05). По вопросам разделов принципов оптимального грудного вскармливания (86,3±8,3% и 85,9±9,7%; p>0,05), его влияния на здоровье ребёнка и матери (83,5±9,0% и 72,3±12,4%; p>0,05), профилактики гипогалактии (71,9±12,0% и 76,9±11,7%; p>0,05) знания были хорошими и удовлетворительными.
2. Разработана программа дополнительных обучающих семинаров на рабочем месте по вопросам грудного вскармливания для участковых медицинских сестёр детской поликлиники, повторное тестирование после обучения свидетельствовало о повышении уровня знаний специалистов сестринского дела детской поликлиники группы наблюдения по вопросам грудного вскармливания (92,0±7,0% и 56,7±12,0%; р<0,05), прирост уровня знаний составил 62,3%.
3. Анкетирование женщин в период беременности выявило, что значительная часть группы наблюдения и сравнения не планировали кормить ребёнка грудным молоком (41,8±4,2% и 43,2±4,2%; p>0,05), посещать занятия «Школы матерей» по вопросам грудного вскармливания (73,1±3,7% и 47,7±4,8%; p>0,05), не имели знаний о положительном влиянии грудного вскармливания на здоровье ребёнка и матери, не придавали значения обучающим консультациям участковых медицинских сестер детских поликлиник.
4. Повторное анкетирование матерей показало позитивное изменение отношения женщин группы наблюдения к грудному вскармливанию. Матери этой группы чаще, чем группы сравнения, придавали значение консультациям участковой медицинской сестры по вопросам грудного вскармливания (p<0,001), лучше знали о правилах прикладывания ребёнка к груди (p<0,001), о введении прикормов (p<0,001), реже давали АМС независимо от количества грудного молока (p<0,001).
5. У матерей детей, получавших на первом году жизни искусственное вскармливание, выявлены высокие показатели соматических (p<0,001) и гинекологических (p<0,001) заболеваний в период беременности. Частота гестозов I (р<0,01) и II половины беременности (р<0,01); хронической фетоплацентарной недостаточности (р<0,001) у них была выше. Патологические роды (p<0,001) также преобладали у этих женщин.
6. Дети, получавшие на первом году жизни искусственное вскармливание, чаще рождались недоношенными, имели низкие оценки по шкале Апгар, в периоде новорожденности имели коньюгационную желтуху (p<0,001), перинатальное поражение ЦНС (p<0,001), ИПП (p<0,05), РДС (p<0,05), были отнесены преимущественно ко II Б группе здоровья.
7. У детей, находившихся на первом году жизни на естественном вскармливании, показатели анемии (p<0,05), ОРВИ (p<0,001), бронхита (p<0,01), пневмонии (p<0,001), аллергических заболеваний (p<0,01) были ниже. В возрасте 1 год они были отнесены преимущественно ко II А группе здоровья. Дети, получавшие естественное вскармливание имели более высокие значения IgA (p<0,05) в 12 месяцев, IFNy - в 6 (p<0,05) и в 12 месяцев (p<0,05), а на искусственном - IgМ (p<0,05), IgG (p<0,05) и IFNa (p<0,05) в 6 и 12 месяцев.
8. Выделены группы по степени риска перевода ребёнка на искусственное вскармливание: угрожаемые по переводу на искусственное вскармливание, повышенного риска и высокого риска.
Практические рекомендации
1. Использовать предложенную нами контролирующую программу определения знаний участковых медицинских сестёр по вопросам грудного вскармливания в детских поликлиниках учреждений здравоохранения.
2. С целью повышения знаний участковых медицинских сестёр показано проведение постоянно действующих обучающих семинаров на рабочем месте по вопросам грудного вскармливания в детских поликлиниках учреждений здравоохранения.
3. При организации дополнительных семинаров для медицинских сестёр по вопросам грудного вскармливания использовать обучающую программу и методическое сопровождение к ней.
4. С целью профилактики перевода ребёнка на искусственное вскармливание использовать в работе участкового педиатра и медицинской сестры детской поликлиники прогностическую таблицу по переводу ребёнка на искусственное вскармливание.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Макарова, М.В. Информированность специалистов сестринского дела детских поликлиник о грудном вскармливании / М.В. Макарова, Н.И. Пенкина, Н.М. Попова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VI российского конгресса. – М., 2007.– С.20-21.
2. Макарова, М.В. Формирование начальных знаний у специалистов сестринского дела по вопросам грудного вскармливания / М.В. Макарова //Внедрение новых информационных и коммуникационных технологий в образовательный процесс: сборник материалов респ. учебно-методич. конф.– Ижевск, 2007.– С.39-40.
3. Макарова, М.В. Технология тестирования как метод изучения и коррекции профессиональных компетенций / М.В.Макарова, Н.И. Пенкина, Н.М. Попова, Ю.Л. Петров // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII российского конгресса. – Москва, 2008.– С.16.
4. Макарова, М.В. Повышение качества сестринской медицинской помощи / Н.М. Попова, М.В. Макарова, К.А. Данилова, О.Ю. Штундер // Вестник Ассоциации медсестер России. – 2009. - № 2. – С.13.
5. Макарова, М.В. Роль инновационных сестринских технологий в формировании здоровья детей грудного возраста/ М.В.Макарова, Н.И. Пенкина. // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы межрег. науч.-прак. конф. – Ижевск, 2009. – С. 194-197.
6. Макарова, М.В. Влияние образовательных программ в сестринском деле на вскармливание и заболеваемость детей первого года жизни / Н.И. Пенкина, М.В. Макарова, Н.М. Попова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII российского конгресса – Москва, 2009. – С. 11.
7. Влияние вскармливания на иммунитет грудного ребенка / Н.И. Пенкина, М.В. Макарова, С.А. Вострикова, Н.И. Матюхина //XI Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». III Всеросс. научно-практич. конф. детских диетологов – Москва, 2009. – С.111.
8. Стандартизация сестринских технологий–механизм повышения качества медицинской помощи/К.А. Данилова, М.В. Макарова, Н.М.Попова, О.Ю. Штундер //Экономика здравоохранения. – 2009.- №3 (136). – С. 31-32.
9. Макарова, М.В. Причины перевода детей первого года жизни на искусственное вскармливание / М.В. Макарова, Н.И. Пенкина, М.В. Бочкарева // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов: тезисы VI Междунар. конгресса: междунар. науч.- прак. журнал. – 2010. – №3. – С.28.
10. Образовательные программы в сохранении естественного вскармливания/ Н.И. Пенкина, М.В. Макарова, Н.М. Попова, Н.Ю. Кибардина // Труды Ижевской государственной медицинской академии: сборник научных статей. Том № 48. – Ижевск, 2010. – С. 98-100.
11. Макарова, М.В. Оценка качества деятельности персонала со средним медицинским образованием / Н.М. Попова, К.А. Данилова, С.О. Старовойтов, О.Ю. Штундер, М.В. Макарова. – Ижевск, 2010. – 78 с.
12. Макарова, М.В. Совместная деятельность лечебно-профилактических учреждений и медицинского колледжа по программе организации и поддержки грудного вскармливания / М.В. Макарова // Педиатрия Удмуртии: от науки – к практике: материалы респ. конф., – Ижевск, 2011. – С.99-101.
13. Макарова, М.В. От реферирования – до дипломной работы (на примере специальности «Сестринское дело») / М.В. Макарова // Актуальные вопросы современной педагогической науки: материалы V Междунар. науч.-прак. конф. – Чебоксары: НИИ педагогики и психологии, 2011. – С.125-128.
14. Макарова, М.В. Дополнительное профессиональное образование сестринского персонала детской поликлиники по вопросам грудного вскармливания / М.В. Макарова // Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации: материалы междунар. науч.-прак. конф. – Ижевск, 2011. – С. 284-286.
15. Макарова, М.В. Организация «Школ матерей» на основе здоровье-сберегающих технологий / Н.М. Попова, К.А. Данилова, М.В. Макарова // Здоровый образ жизни и спорт – основа сохранения и улучшения здоровья нации: сборник научных трудов по материалам I Всероссийской Соловьёвской науч. медиц. конф. с участием студентов и молодых ученых «В ногу со временем»/под. ред. Н.В. Лисицына, Н.В., Полуниной. – М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2011. - С. 100-104.
16. Макарова, М.В. Осведомленность беременных женщин в вопросах грудного вскармливания / М.В. Макарова, Н.И. Пенкина, Н.М. Попова //Здоровье населения – основа национальной безопасности страны: материалы науч.-практич. конф.– Ижевск, 2011. – С. 78-80.
17. Макарова М.В. Современные организационные технологии по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания / М.В. Макарова, Ю.Л. Петров, Н.И. Пенкина, Н.М. Попова. – Ижевск, 2011. – 52 с.
18. Макарова М.В. Организация работы «Школы матерей» / М.В. Макарова, Н.М. Попова, Н.И. Пенкина, К.А. Данилова. – Ижевск, 2011. – 36 с.
19. Макарова, М. В. Формирование позитивного отношения к грудному вскармливанию у женщин в период беременности / М.В. Макарова, Н.И. Пенкина, Л.А. Яковлева // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием. - [Электронный ресурс]. Москва, 2012 г. – On-Line версия журнала www.pediatr-russia/ru www.spr-journal.ru.
20. Макарова, М.В. Особенности питания женщин в период беременности и лактации/ М.В. Макарова, Н.И. Пенкина // Материалы XIX междунар. конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (13-15 марта 2012 г., г. Москва) – Мю: ИД "Медпрактика–М", 2012.–С. 77-78.
21. Макарова, М.В. Совершенствование работы сестринского персонала детских поликлиник по вопросам грудного вскармливания / Н.И. Пенкина, М.В. Макарова, Д.Н. Королева // Врач-аспирант.–2012.-№ 2.5(51).–С.704-710.
22. Макарова, М.В. Управление качеством сестринской помощи в условиях детской поликлиники / М.В. Макарова // Материалы VII Междунар. (XVI Всеросс.) Пироговской научн. медиц. конф. студентов и молодых ученых – Москва: Вестник РГМУ. - 2012. - Спец. выпуск №1. – С. 390-391.
23. Макарова, М.В. Создание единого образовательного пространства путём социального партнёрства / М.В. Макарова // Современные образовательные технологии в модульно–компетентностном подходе: материалы респ. науч.-.метод. конф. – Ижевск: РЦПК, 2012 – С. 32-33.
Список сокращений:
АМС – адаптированная молочная смесь
БУЗ – бюджетное учреждение здравоохранения
ИПП – инфекции перинатального периода
МЗ УР – Министерство здравоохранения Удмуртской Республики
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
РДС–респираторный дисстресс- синдром
ЦНС – центральная нервная система
IgA – иммуноглобулин А
IgM – иммуноглобулин М
IgG – иммуноглобулин G
IFN – интерферон альфа
IFN – интерферон гамма
