Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин

На правах рукописи

ЛИПЛАВК

Надежда Алексеевна

ВЛИЯНИЕ ДЕФИЦИТА ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ И ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРЕПАРАТАМИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск-2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Звычайный Максим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ПДО Омской государственной медицинской академии Клинышкова Татьяна Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Кировской государственной медицинской академии Дворянский Сергей Афанасьевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «4» марта 2011 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г.Омск, ул. Ленина,12 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г.Омск, ул. Ленина,12 )

Автореферат разослан «___»_______________ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Климактерический период, или климакс – переходный период в жизни женщины от репродуктивного периода к состоянию функционального покоя репродуктивной системы, сопровождающегося стойким дефицитом половых стероидов (ДПС).

Климактерический синдром (КС) – симптомокомплекс нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений, развивающихся на фоне угасания репродуктивной системы и в процессе общей инволюции женского организма, возникающий у 40-70% женщин.

Постовариоэктомический синдром (ПОЭС) – комплекс нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии в сочетании с удалением матки или без нее. Частота ПОЭС составляет практически 100% среди оперированных женщин.

С другой стороны известно, что ДПС - снижение или прекращение выработки половых гормонов, может привести к ранней и (или) ускоренной инволюции не только половых желез, но и отдельных систем, неразрывно связанных с состоянием репродуктивной системы, в том числе, опорно-двигательного аппарата (ОДА), являющегося третьим «органом-мишенью» для воздействия половых стероидов.

Одна из главных проблем современного общества – это способность человека вести “независимую жизнь”, которая особенно тесно связана со способностью к движению, обеспечивающему возможность самообслуживания. Вероятно, одним из первых клинических признаков нарушения состояния ОДА на фоне ДПС может являться боль в позвоночнике и периферических костях.

Среди патологии ОДА одно из ведущих мест занимают заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани, часто сопровождающиеся развитием костно-болевых синдромов в спине и конечностях различной степени выраженности: такие как остеопороз (ОП) и остеохондроз (ОХ).

ОП – системное заболевание скелета, характерные проявления которого – снижение массы костной ткани и нарушение ее архитектоники – обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [Сметник В.П.,2001; Звычайный М.А.,2005; Stadberg E., 2000]. ОХ является дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника, что, в свою очередь, сопровождается развитием неврологических расстройств и появлением болевого синдрома (БС) в позвоночнике и периферических костях различной интенсивности [Беневоленская Л.И.,2003; Рожинская Л.Я., 2002]. Возможно, возникающий у женщин БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но и поражением межпозвоночных дисков при ОХ или сочетанием ОП и ОХ, что не освещено в доступной литературе. БС в позвоночнике и периферических костях может существенно снижать качество жизни женщин (КЖ). Под понятием «качество жизни» согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), следует понимать «оптимальное состояние организма, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию какого-либо заболевания или его лечения». Однако, КЖ женщин при различных формах ДПС в зависимости от изменений в состоянии ОДА на сегодня не изучено.

Известно, что гормональная терапия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ДПС, т.к. восстанавливает возрастной гормональный гомеостаз, нормализуя функции не только репродуктивной системы, но и других систем организма, в том числе и ОДА (как костной ткани, так и соединительно тканых структур) и, таким образом, значительно улучшает КЖ женщин. Поэтому, необходимость в гормональной коррекции возникает почти у каждой пациентки с КС и у всех пациенток репродуктивного возраста с ПОЭС, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов. Однако, в современной литературе данные по влиянию длительной ЗГТ на состояние костной ткани единичны и противоречивы, а по влиянию на соединительную ткань – отсутствуют вообще. Более того, не проводилось анализа влияния ЗГТ на БС в позвоночнике и периферических костях, являющийся первопричиной ухудшения КЖ у данного контингента пациенток.

Таким образом, из вышеизложенного становится очевидно, что детальное изучение выраженности инволюционно-дегенеративных процессов как в костной ткани, так и в соединительно-тканых структурах, а также оценка влияния БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах развития ДПС и на фоне проведения ЗГТ препаратами, имеющимися на отечественном фармацевтическом рынке имеет неоспоримый интерес в теоретическом плане и стратегическую значимость для практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов препаратами заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

1.Изучить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при физиологически протекающем климаксе.

2.Охарактеризовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при патологическом климактерии.

3. Исследовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии.

4. Оценить возможности заместительной гормональной терапии по влиянию на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

Научная новизна исследования

На основании полученных нами результатов было сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС на состояние ОДА у женщин.

В ходе исследования выявлены характерные особенности состояния ОДА и степень их выраженности при физиологическом, патологическом течении климактерия, а так же при ПОЭС в репродуктивном возрасте. При проведении исследования установлено, что выявленные особенности состояния ОДА, отражающие выраженность его дегенеративных изменений, зависят от варианта ДПС, тесно взаимосвязаны с выраженностью инволюционных отклонений в репродуктивной системе (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза) и оказывают влияние на КЖ женщин за счет возникновения БС в позвоночнике и костях периферического скелета. Кроме того, нами выявлено, что БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен дегенеративными изменениями костных структур (остеопения и ОП) и дегенеративными изменениями соединительной ткани (ОХ), происходящими параллельно и взаимно отягощающими друг друга. В процессе работы впервые изучено влияние БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах ДПС. Кроме того, научно обоснована необходимость применения ЗГТ при коррекции состояния ОДА.

На основании полученных нами результатов сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

Практическая значимость исследования

При выполнении данной работы на обширном клиническом материале в течение пяти лет исследованы и проанализированы результаты применения у женщин при ДПС большинства из препаратов ЗГТ (Эстримакс, Эстрожель, Климен, Климонорм,Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Паузогест, Ливиал), наиболее распространенных на отечественном фармацевтическом рынке. В ходе исследования изучена эффективность каждого препарата по коррекции состояния ОДА, влиянию на интенсивность и частоту рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, улучшению КЖ пациенток.

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС внедрен в практику Городского эндокринологического центра г. Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА.

Положения, выносимые на защиту

1.Изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата при дефиците половых стероидов у женщин однонаправлены и обусловлены, в первую очередь, вариантом развития дефицита половых стероидов; они негативно влияют на качество жизни пациенток за счет возникновения, постепенного нарастания интенсивности и увеличения частоты рецидивирования болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета.

2. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов способствует восстановлению структуры костной ткани, эффективно купирует болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета, тем самым улучшая качество жизни пациенток.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по остеопорозу (г.Ярославль, октябрь 2005г.), ежегодных итоговых заседаниях Научного общества молодых ученых и студентов ГОУ ВПО УГМА (г.Екатеринбург, 2006,2007,2008,2009 г.г).

Результаты диссертационной работы отражены в 11 печатных работах (из них – 4 в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Работа написана на русском языке, на 197 страницах текста, набранного на компьютере, в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, схемами, таблицами и содержит приложение, включающее таблицы. В библиографический указатель включено 234 источник литературы, из которых – 167 отечественных и 67 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На протяжении пяти лет нами проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование и наблюдение 303 жительниц г.Екатеринбурга и Свердловской области. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых (Ib группа по ВОЗ) женщин репродуктивного возраста (25-35 лет), у которых были исключены: ДПС (по содержанию яичниковых стероидов и гонадотропных гормонов в сыворотке крови), выраженные острые и (или) хронические гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Остальные обследуемые (273 пациентки) с ДПС (установленным при гормональном обследовании), у которых отсутствовали воспалительные и опухолевые гинекологические заболевания, дисфункциональные маточные кровотечения и острая соматическая патология, в зависимости от варианта развития ДПС были распределены в следующие группы: I группа – 22 женщины в возрасте 45-60 лет (в пре- и постменопаузе) с физиологически протекающим климактерием (отсутствие в анамнезе и в период обследования клинических проявлений патологического климактерия);II группа – 143 женщины в возрасте 45-60 лет (из них: 92 - в пре- или постменопаузе и 51 – с хирургической менопаузой, перенесшая гистерэктомию в связи с осложненным течением фибромиомы), имеющих клинические проявления типичной формы (по Е.М.Вихляевой, 1966г.) КС. Длительность периода от момента появления клинических симптомов до начала нашего наблюдения в среднем составила 4,3 года; III группа – 108 женщин репродуктивного возраста (26-34 года), перенесших двухстороннюю оварио- или аднексэктомию (по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности и/или доброкачественных опухолей – простые серозные цистаденомы, мелкокистозная дегенерация яичников, фиброма яичника) с гистерэктомией или без нее; время от операции до первичного осмотра оказалось 4,6±2,38 года; возраст, в котором была произведена операция, составил 24,7±4,03 года. Женщинам II и III групп была назначена ЗГТ [Схема 1].

У всех пациенток перед назначением ЗГТ было получено письменное информированное согласие на прием гормональных препаратов и наблюдение в течение пяти лет.

Ни одна из женщин до начала исследования не получала каких-либо препаратов ЗГТ. Во время нашего наблюдения исключался систематический прием других лекарственных средств.

По виду индивидуально подобранной нами ЗГТ пациентки II и III групп подразделились следующим образом: Эстримакс получали 18 женщин, Эстрожель - 37, Климен - 31, Климонорм – 30,Фемостон 2/10 -17, Фемостон 1/5- 21, Паузогест- 33 и Ливиал- 35 пациенток.

У 51 больной ЗГТ не проводилась в связи с их отрицательным отношением к гормонотерапии, и они составили группу сравнения.

Таким образом, наше исследование характеризовалось как клиническое, долгосрочное, открытое, нерандомизированное, контролируемое и проспективное.

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование на базе консультативно – диагностической поликлиники МУ ГКБ № 40 (главврач – к.м.н., Степанов А.И., заведующий поликлиникой – к.м.н., Трофимов А.А.), включавшее: общепринятые методы; методы, необходимые для назначения препаратов ЗГТ; специальные методы для исследования состояния ОДА и комплексную оценку КЖ. Обследование начиналось со сбора анамнестических данных, которые регистрировались в статистической карте, разработанной для компьютерной обработки полученной информации. Общеклиническое обследование состояло из гинекологического осмотра, который дополнялся мазками на микрофлору и онкоцитологию. Для окончательного выяснения состояния генитального аппарата проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с измерением толщины эндометрия (Федотовских И.В. – врач УЗ-диагностики высшей категории). Консультация маммолога (к.м.н. Ханафиев Г.Х.) с проведением УЗИ молочных желез и (или) маммографии (Зотова Г.Ф.- врач высшей категории). Оценка менструальной функции проводилась нами при изучении основных характеристик менструального цикла: продолжительности и объема менструального кровотечения, а также длительности межменструального интервала. Содержание гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ), стероидных гормонов (Е2, П, Т) в сыворотке крови определялось на хемилюминесцентном анализаторе «ADVIA Centaur» фирмы «Bayer» (Германия) с использованием диагностических наборов этой же фирмы. Данные исследования были выполнены в лаборатории Диагностического центра (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка, заведующий- к.м.н., Бейкин Я.Б., врач-лаборант – Изотова А.С.). Выраженность основных клинических проявлений ДПС (нейро-вегетативных нарушений, обменно-эндокринных расстройств и психо-эмоциональной симптоматики) и тяжесть общего состояния оценивались по менопаузальному индексу (ММИ) Kupperman’а в модификации Е.В.Уваровой (в баллах). Для оценки состояния ОДА использовались следующие методы: выявление факторов риска ОП, комплексная характеристика БС (субъективная и объективная) в позвоночнике и периферических костях скелета, выяснение степени

выраженности ОП (по рентгеноморфометрии и денситометрии - определение МПКТ в проксимальном бедренной кости и поясничном отделе позвоночника) и консультация невролога для диагностирования наличия ОХ и его выраженности (оценка вертебрологического статуса пациенток, рентгенограмма позвоночника в боковой проекции). Наличие факторов риска развития ОП выяснялось нами у всех обследованных при тестировании по специально разработанному опроснику, включающему возможные причины возникновения различных форм вторичного ОП (эндокринного генеза, при ревматических заболеваниях, патологии органов пищеварения, почек и крови, в результате длительного или чрезмерного приема фармацевтических препаратов и так далее). Комплексная характеристика БС в позвоночнике и периферических костях скелета у всех женщин нами проводилась на основании субъективной и объективной оценки боли. Субъективная оценка боли осуществлялась по 5 критериям (локализация, интенсивность, давность, частота возникновения и провоцирующие факторы), после чего в исследуемых группах выяснялось наличие данных критериев (в %) и вычислялась суммарная выраженность болевого синдрома (в баллах). Методом электрометрической регистрации кожного потенциала по А.А.Герасимову (авторское свидетельство №1456089) нами объективно диагностировался БС на поликлиническом приеме, на базе Амбулаторно-консультативного отделения эндокринологического центра МУ ГКБ № 40 (заведующая – Трельская Н.Ю., к.м.н., врач- эндокринолог высшей категории). Электропотенциал измерялся на симметричных участках кожи тела или конечностей. Длительность измерений - 3-4 секунды. Результаты сопоставлялись, и рассчитывался коэффициент асимметрии (КА). Исследование проводили в паравертебральных симметричных участках кожи, в зонах иррадиации боли на теле и в конечностях, в местах наибольшей болезненности. Полученные величины в симметричных точках "здоровой" и "больной" стороны соотносили друг с другом путем деления и получали КА, в зависимости от которого определялась интенсивность боли, а далее для каждой пациентки рассчитывался средний индекс асимметрии (в баллах): менее 1,2 балла - здоровые лица, 1,2 – 2,0 балла - умеренная интенсивность боли, 2,1 – 4,0 балла - средняя интенсивность боли, более 4,0 баллов - сильная боль. Степень выраженности ОП определялась при рентгеноморфометрическом исследовании грудного и поясничного (Th4-L4) отделов в боковой проекции на основании изучения глубины и распространенности трех рентгенологических симптомов ОП - соответствующей деформации тел позвонков с учетом ее распространенности, характера и глубины; повышения прозрачности теней тел позвонков; кифоза грудного отдела позвоночника. Проводился полуколичественный учет в баллах (максимальная оценка могла составить 12 баллов) по следующим критериям: степень кифоза, прозрачность, деформация, распространенность. В итоге, по сумме баллов составлялось заключение: 1-6 балл - возрастная остеопения, 7-8 баллов - вероятный ОП, 9-10 баллов - умеренный ОП и 10-12 баллов - выраженный ОП. Данное исследование проводилось врачом-рентгенологом (Ражева И.В., врач высшей категории) на базе рентгенологического отделения амбулаторно-консультативной поликлиники МУ ГКБ № 40. МПКТ выяснялась при проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедренной кости на двухэнергетическом рентгеновском костном денситометре “Lunar” (США) в УрНИИТО (Зельский И.А. – врач- рентгенолог высшей категории). Врачом - неврологом (к.м.н., Гусев В.Г.) первично и при каждом рецидиве БС оценивался вертебрологический статус пациенток и выраженность рентгенологических признаков ОХ при рентгенографии позвоночника в боковой проекции (консультация проводилась базе консультативно-диагностической поликлиники МУ ГКБ № 40).

Для комплексной оценки КЖ обследуемых использовались: опросник “Уровень социальной фрустрированности”, разработанный СПбНИПНИ им.В.М.Бехтерева и основанный на самооценке каждой женщиной степени удовлетворенности различными сферами свой жизни (семейным положением, родителями, детьми, родственниками, друзьями, коллегами по работе, администрацией, работой в целом, половой жизнью, материальным положением, жилищно-бытовыми условиями, своими физическим и душевным состояниями - всего 13 критериев) по 5-балльной шкале (1 балл - не удовлетворена, 2 балла - скорее не удовлетворена, 3 балла - трудно сказать, 4 балла - скорее удовлетворена, 5 баллов - удовлетворена полностью). Положительными считались ответы на 4 или 5 баллов, а отрицательными - на 1-3 балла. При этом более высокая сумма баллов означала и более высокое КЖ, низкая - большую степень социальной фрустрированности. Если обследуемые считали какой-либо из представленных факторов незначительным в период проведения опроса и не оказывающим никакого влияния на КЖ, вопрос исключался; специально разработанная шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток», включающая 10 вопросов оцениваемых от 0 до 5 баллов (0 баллов - нет влияния, 1 балл – очень слабое, 2 балла - слабое, 3 балла - умеренное, 4 балла - сильное, 5 баллов – очень сильное). Далее для каждой пациентки рассчитывалась степень влияния БС в спине и костях периферического скелета на КЖ (путем вычисления среднего значения, исходя из ответов в баллах на все предложенные вопросы): 0 баллов - отсутствие влияния, от 0 до 1 балла – очень слабое, от 1 до 2 баллов - слабое, от 2 до 3 баллов - умеренное, от 3 до 4 баллов - сильное, от 4 до 5 баллов – очень сильное. После расчета среднего значения для каждой женщины, с учетом полученных данных, вычислялось среднее значение в каждой группе пациенток.

Статистическая обработка материала производилась по параметрическим критериям на Pentium с помощью лицензионной программной системы SPSS 13.0 for Windows. Вычислялись основные статистические показатели: М - средняя величина, m – ошибка средней величины, – среднее квадратичное отклонение. Нормальность распределения оценивали по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Достоверность полученных результатов в случаях нормального распределения определялась по парному критерию Стьюдента. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше 0,05, что считается достаточным для медицинских исследований. В случаях распределений, не соответствующих нормальному, использовали непараметрический U - критерий Манна- Уитни. За статистически значимые принимались различия по величине p0,05. Для выяснения направления и силы статистической связи показателей, используемых в работе, проводился корреляционный анализ, и вычислялся коэффициент парной линейной корреляции и коэффициент Спирмена, в зависимости от которого и определялась сила корелляционной связи: менее 0,3 – слабая связь, 0,3-0,6 – связь умеренной силы, более 0,6 – сильная связь. При множественных сравнениях применена поправка Бонферрони и увеличена жесткость критерия р-уровня значимости до 0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

Как продемонстрировано на Рисунках 1-6, различные варианты ДПС оказывают неравноценное влияние на состояние ОДА, следствием чего является возникновение БС в позвоночнике и периферических костях, значительно ухудшающего КЖ обследованных.

У женщин с физиологическим климактерием обнаружено: отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и в периферических костях скелета, состояние костной ткани без каких-либо изменений по результатам рентгеноморфометрии и денситометрии; наличие начальных рентгенологических признаков ОХ при отсутствии БС на момент осмотра и его рецидивов в течение последнего года; наличие удовлетворительного общего состояния (по ММИ); наличие удовлетворенности всеми основными сферами жизни, отсутствие негативного влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

В группе женщин с КС установлено: наличие выраженного БС в различных отделах позвоночника и в периферических костях скелета, объективное подтверждение БС, локализующегося во всех отделах позвоночника, изменения структуры и формы тел позвонков различной выраженности, являющиеся рентгенологическими признаками остеопении или ОП, наличие дефицита МПКТ в поясничном отделе позвоночника по денситометрии, выраженные рентгенологические признаки распространенного ОХ и высокая частота рецидивов БС; значительное ухудшение общего состояния, отрицательная самооценка большинства из критериев, определяющих КЖ, негативное влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

У пациенток с ПОЭС выявлено: наличие БС в позвоночнике и в периферических костях скелета, не резко выраженного, но имеющего склонность к генерализации, нарастанию интенсивности и частоты возникновения, негативному его влиянию на общее состояние и трудоспособность больных, что нетипично для женщин в молодом возрасте, объективный БС в позвоночнике и костях периферического скелета, с тенденцией к нарастанию интенсивности, генерализации, рентгенологическая картина с наличием грубых отклонений в состоянии позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника, резкое снижение МПКТ, безусловно выходящее за рамки и среднепопуляционных и индивидуальных нормативных показателей, имеющее агрессивный характер (вплоть до тяжелого ОП) и склонность к генерализации, рентгенологически распространенный ОХ у большинства женщин с ПОЭС, не характерный для данного возраста и наличие частых обострений БС в течение года; тяжелое или средней степени тяжести общее состояния, неудовлетворенность практически всеми сферами своей жизни, выраженное негативное влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

Полученные результаты корелляционного анализа позволили выявить тесные взаимосвязи параметров, определяющих выраженность метаболических изменений костной и соединительной ткани с выраженностью и с интенсивностью и с частотой рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, кроме того обнаружена положительная корелляция между состоянием костной и соединительной ткани, что может свидетельствовать о взаимном отягощении ОП и ОХ. Обнаружены статистически убедительные взаимосвязи особенностей БС оцениваемого по субъективным данным и объективно (методом регистрации кожного потенциала) с показателями, характеризующими структурное состояние позвоночника (при рентгеноморфометрии - оценка наличия и выраженности ОХ и ОП и денситометрии - оценка потери костной массы), уровнем гормонов крови и КЖ (общим и отдельными его показателями).

На основании полученных нами результатов, результатов корелляционного анализа и данных других авторов был сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС на состояние ОДА и КЖ.

Аспекты возрастной инволюции ОДА у женщин при физиологическом климактерии [Схема 2]: Благодаря тому, что у женщин при физиологическом течении климактерия иволютивные изменения репродуктивной системы заключаются в плавной трансформации ее центральных и периферических звеньев, защитно-адаптационные механизмы организма способны к ним приспособиться. Вследствие этого, в данной группе пациенток: во-первых, в органах и тканях, являющихся мишенями для половых гормонов, имеют место лишь начальные проявления закономерной возрастной инволюции, в частности, в ОДА – начальные проявления локального ОХ, чаще в шейном отделе (у 42,8%) и нормальная МПКТ у 100% (у некоторых женщин –незначительное снижение в пределах возрастной нормы);во-вторых, закономерные возрастные иволютивные изменения, возникающие в структуре ОДА, не имея каких-либо клинических проявлений (практически полное или полное отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и периферических костях), существенно не отражаются на самочувствии женщин и на критериях качества их жизни; в-третьих, при физиологическом климактерии отсутствуют клинические проявления ДПС, что, в свою очередь, также не нарушает общее состояние женщин и не снижает их КЖ.

Аспекты ускоренной инволюции ОДА у женщин при КС [Схема3]: неблагоприятный преморбидный фон, воздействуя на женский организм на разных этапах онтогенеза, разлаживает стройность регуляторных механизмов репродуктивной системы, истощает ее адаптационные возможности. Следствием этого являются: как правило, преждевременное угасание менструальной функции, а также быстро прогрессирующее снижение стероидной функции яичников, что проявляется: во-первых, развитием у женщин с КС ускоренных инволюционно-дегенеративных изменений в ОДА – рентгенологически подтвержденный (у 100%) ОХ различных отделов позвоночника или распространенный (у 36,4%) и снижение плотности костной ткани, превосходящее возрастные нормы, вплоть до остеопении и ОП; во-вторых, потеря костной массы и, в большей степени, усиление дегенеративно-дистрофических процессов в соединительной ткани ОДА, приводит к появлению выраженного БС в позвоночнике и периферических костях скелета с частыми рецидивами (у 99,1%) уже на стадии понижения плотности костной ткани до нормативных значений, что ухудшает самочувствие пациенток, снижая качество их жизни; в-третьих, наличием клинических проявлений ДПС и изменением общего состояния, еще больше нарушающих КЖ пациенток.

Аспекты ранней и/или ускоренной инволюции ОДА у женщин при ПОЭС [Схема 4]: двухсторонняя овариоэктомия, произведенная у женщин в репродуктивном возрасте, в результате полного выключения одного из ведущих звеньев регуляции репродуктивной системы обуславливает срыв защитно-адаптационных возможностей регуляторных механизмов репродуктивной системы. В связи с чем, инволюционно-дегенеративные изменения у женщин с ПОЭС, носят ускоренный и преждевременный характер, достигают резкой выраженности. В данной группе пациенток: во-первых, в состоянии ОДА, регистрируются грубые инволюционно-дегенеративные отклонения, отличающиеся, безусловно, ранним для данной возрастной группы характером и ускоренным течением: деструктивные нарушения, затрагивающие соединительно-тканные структуры (генерализованный ОХ - у 65,7%) и, в большей степени, костную ткань (у 97,1%) – вплоть до тяжелого ОП (у 23,7%); во-вторых, грубые и быстро возникающие отклонения в состоянии ОДА вследствие выраженного БС в позвоночнике и периферических костях, негативно сказываются на общем состоянии женщин и на их КЖ; в-третьих, резко выраженные клинические проявления ДПС, также в свою очередь, ухудшают общее самочувствие женщин и их КЖ.

В ходе проведения исследования нами выявлено, что при дифференцированном применении у женщин с ДПС все изученные нами современные препараты ЗГТ (Эстримакс, Эстрожель, Климонорм, Климен,Фемостон 1/5, Фемостон 2/10, Паузогест,Ливиал) существенно улучшают состояние ОДА (препятствуют дальнейшему прогрессированию потери костной ткани и даже восстанавливают уже утраченную костную массу(р0,001), уменьшают интесивность боли(р0,001), способствуют снижению частоты рецидивов БС в позвоночнике и периферических костях (р0,001)) и повышают КЖ за счет не только купирования основных клинических проявлений ДПС, но и за счет уменьшения влияния БС в позвоночнике и периферических костях (р0,001).

Исходя из вышеизложенных патогенетических механизмов инволюции ОДА при различных вариантах ДПС– с одной стороны и выявленных в ходе работы возможностей дифференцированного применения современных препаратов ЗГТ – с другой, нами были сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

При индивидуальном подходе и дифференцированном подборе, гарантируя отсутствие осложнений и минимальную частоту побочных действий, терапия и профилактика ранних и/или ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА у женщин при ДПС должна:

1. Восстанавливать и поддерживать на возрастном уровне гормональный гомеостаз, нормализовывать клинико-функциональное состояние репродуктивной системы и оказывать полноценную профилактику ранней и/или ускоренной ее инволюции, при этом обязательно предупреждая как прогрессирование, так и возникновение гиперпластических процессов яичников, эндо- и миометрия.
2. Предупреждать развитие ранних и/или ускоренных инволюционно-дегенеративных изменений в ОДА и, по возможности, корригировать уже имеющиеся отклонения в его состоянии (предотвращать дальнейшую потерю костной массы, восстанавливать уже утраченную МПКТ и, по возможности, микроархитектонику кости; нормализовывать состояние межпозвоночных дисков за счет усиления регидратации и синтеза коллагена).
3. Улучшать КЖ пациенток за счет купирования БС в позвоночнике и периферических костях скелета на фоне быстрой и эффективной коррекции нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных проявлений ДПС.

Продолжительность ЗГТ должна составлять не менее:

- 12 месяцев –для остановки дегенеративно-метаболических нарушений костной ткани и соединительно-тканых структур позвоночника и периферического скелета;

- 1,5-2 лет – для коррекции БС и улучшения КЖ;

- 3 лет- для восстановления микроархитектоники костной ткани и нормализации соединительно-тканых структур.

Для контроля эффективности проводимой гормональной коррекции, своевременного выявления и предупреждения побочных эффектов и осложнений необходимо динамическое наблюдение пациенток: общий осмотр с обследованием МЖ, детализированный генитальный статус с тестами функциональной диагностики, онкоцитология, УЗИ органов малого таза, консультация онкомаммолога – каждые 6 месяцев; комплексная оценка костно-болевого синдрома: субъективная и объективная - первый контроль через 3 месяца от начала лечения, а затем – 1 раз в 6 месяцев; оценка выраженности ОП по результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости – каждые 12 месяцев; консультация невролога для диагностирования наличия и распространенности ОХ- 1 раз в 12 месяцев или при каждом рецидиве БС в позвоночнике и периферических костях; оценка КЖ пациенток (опросник «Уровень социальной фрустрированности» и шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток») – 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее – ежегодно.

ЗГТ должна быть незамедлительно прекращена при возникновении печеночных симптомов. При увеличении размеров матки и ациклическом маточном кровотечении, кроме отмены гормонотерапии, следует также произвести УЗИ (с определением толщины эндометрия) и диагностическое выскабливание. Появление других побочных эффектов и нежелательных эффектов ЗГТ (нагрубание МЖ, задержка жидкости в организме, снижение или увеличение массы тела, диспептические расстройства, тяжесть внизу живота, головные боли, кожный зуд, отеки и прочее), длящихся более 1 месяца от начала лечения, диктует необходимость пересмотра дозового режима применяемой гормональной коррекции или подбор другого препарата ЗГТ.

ВЫВОДЫ

1. Для женщин с физиологическим климактерием свойственны: начальные проявления закономерной возрастной инволюции в состоянии опорно-двигательного аппарата (у всех - нормальная минеральная плотность костной ткани, отсутствует распространенный остеохондроз) и практически полное отсутствие болевых ощущений, как в позвоночнике (68,2%), так и в периферических костях скелета (86,4%) и, следовательно, отсутствие болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях и его влияния на качество жизни (0,7±0,65 баллов, p<0,01);

2. Для больных с климактерием, протекающим патологически, характерно:наличие ускоренных инволюционно-дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате (снижение плотности костной ткани- у 93,0%, распространенный остеохондроз-64,5%), болевого синдрома (у 99,0% пациенток), преимущественно, сильной или средней интенсивности (25,5±6,5 балла, р<0,001), локализующегося во всех отделах позвоночника, с распространением на пояс и верхних, и нижних конечностей, с частым рецидивированием (у 76,9%), негативно влияющего на качество жизни (2,5±0,84 балла, p<0,001) за счет дискомфорта в позвоночнике во время длительного нахождения в одном положении, возникновения боли в спине и конечностях при ходьбе, и даже во время сна;

3. Для пациенток репродуктивного возраста, подвергнутых хирургическому удалению яичников, типичными являются: грубые инволюционно-дегенеративные отклонения в состоянии опорно-двигательного аппарата, отличающиеся ранним для данной возрастной группы характером и быстропрогрессирующим течением (снижение минеральной плотности костной ткани вплоть до остеопении и остеопороза - у 96,3%, распространенный ОХ – у 65,7%), болевой синдром (у всех пациенток), имеющий тенденцию, как к нарастанию интенсивности (14,8 балла, р<0,001), так и к генерализации, частое рецидивирование болевого синдрома (до 4-5 раз в год - у 18,5 %), оказывающего постоянное негативное влияние качество жизни (3,8±0,79 балла, p<0,001), за счет возникновения боли при длительной ходьбе, поднятии или спуске по лестнице, появления дискомфорта при длительном нахождении в одном положении, страха падений и переломов;

4. Заместительная гормональная терапия у женщин с дефицитом половых стероидов предупреждает развитие ранних и/или ускоренных метаболических изменений в опорно-двигательном аппарате и способствует коррекции уже имеющихся отклонений в его состоянии: препятствует прогрессированию остеопении, остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений соединительной ткани, восстанавливает уже утраченную минеральную плотность костной ткани, и, кроме того, снижает (р0,01) количество рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях (до 1 рецидива в год у 96,7% пациенток), эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях, тем самым повышая качество жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неизбежность как дальнейшего развития проявлений дефицита половых стероидов, так и возникновения его осложнений, в том числе, со стороны опорно-двигательного аппарата, ухудшающих качество жизни женщин, нуждается в применении заместительной гормональной терапии у всех больных, имеющих климактерический синдром и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов и соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной информированностью врача о состоянии гормон-чувствительных органов-мишеней (прежде всего, эндометрия и молочных желез).
2. При дефиците половых стероидов у женщин необходимо назначение заместительной гормональной терапия с целью коррекции и профилактики дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата.
3. Проведение заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов рекомендуется с использованием алгоритма дифференцированного подбора лекарственных препаратов.
4. При проведении заместительной гормональной терапии необходимо использование шкалы «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток».
5. Для повышения качества, эффективности и доступности лечебно-профилактических мероприятий у женщин с дефицитом половых стероидов и нарушениями в состоянии опорно-двигательного аппарата рекомендуется: организация специализированных центров или кабинетов с привлечением необходимых специалистов (гинекологов-эндокринологов, урологов, онкологов и маммологов, терапевтов, эндокринологов, неврологов, травматологов и др.) и создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики при болевом синдроме в позвоночнике и периферических костях скелета у малоимущего контингента.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности современной заместительной гормональной терапии по влиянию на состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Липлавк Н.А.,Судницын Р.А., Полянин Д.В., Кожушко П.Г.// Материалы 60 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург: УГМА, 2005.-С22-23.
2. Современные препараты заместительной гормональной терапии и кальция у женщин с дефицитом половых стероидов в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата / Липлавк Н.А. // Материалы 61 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург: УГМА, 2006.-С16-17.
3. Комплексный подход к терапии профилактике остеопороза у женщин с дефицитом половых стероидов / Липлавк Н.А. // Материалы 62 научной конференции молодых ученых и тудентов.-Екатеринбург: УГМА, 2007.-С16-17.
4. Современные препараты заместительной гормональной терапии и кальция в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Липлавк Н.А., Судницин Р.А., Звычайный М.А., Герасимов А.А.// Второй Российский Конгресс по Остеопорозу. Научная программа и тезисы.- Ярославль: Литера, 2005.-С120-121.
5. Индивидуальная заместительная гормональная терапия и современные препараты кальция в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Звычайный М.А., Воронцова А.В., Липлавк Н.А., Герасимов А.А., Судницын Р.А., Бакуринских М.А.// Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ № 40».- Екатеринбург: УГМА, 2005.-С 250-252.
6. Влияние варианта развития дефицита половых стероидов на изменение минеральной плотности костной ткани у женщин / Липлавк Н.А., Судницын Р.А., Звычайный М.А., Герасимов А.А., Воронцова А.В.// Актуальные вопросы современной диагностики и лечения (Центральная городская клиническая больница № 24).- Екатеринбург: УГМА, 2006.- С 236-238.
7. Минеральная плотность костной ткани и варианты развития дефицита половых стероидов у женщин / Звычайный М.А., Трельская Н.Ю., Воронцова А.В., Липлавк Н.А., Судницын Р.А.// Эфферентная терапия.- Санкт-Петербург, 2007.- т.13, № 1.- с. 97
8. Современные подходы к терапии и профилактике остеопороза, осложняющего дефицит половых стероидов у женщин / Звычайный М.А., Трельская Н.Ю., Воронцова А.В., Липлавк Н.А., Судницын Р.А.// Эфферентная терапия.- Санкт-Петербург, 2007.- т.13, № 1.- с. 97
9. Состояние костной ткани и качество жизни у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов / Липлавк Н.А., Трельская Н.Ю., Звычайный М.А., Воронцова А.В.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов.- Киров, 2008.- вып. 4.-С 49-53.
10. Влияние состояния костной ткани на качество жизни у женщин с дефицитом половых стероидов / Липлавк Н.А., Трельская Н.Ю., Звычайный М.А// Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург: УГМА, 2008.- № 8.-С 51-55.
11. Состояние опорно-двигательного аппарата и качество жизни у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов. / Липлавк Н.А., Звычайный М.А. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-Москва, 2010.-с.378.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БС – болевой синдром

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ДПС – дефицит половых стероидов

Е2 ­ эстрадиол

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

КЖ – качество жизни

КС – климактерический синдром

ЛГ ­ лютеинизирующий гормон

МЖ – молочные железы

ММИ – менопаузальный индекс Куппермана в модификации Е.В. Уваровой

МПКТ – минеральная плотность костной ткани

ОДА – опорно-двигательный аппарат

ОП – остеопороз

ОХ – остеохондроз

П ­ прогестерон

ПОЭС – постовариоэктомический синдром

ПРЛ ­ пролактин

РС – репродуктивная система

Т ­ тестостерон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ ­ фолликулостимулирующий гормон