Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп

На правах рукописи

КАСТРИКИНА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.30 - Геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2011

Работа выполнена в Филиале ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии» и Учреждении РАМН «Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Василенко Ирина Анатольевна

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Решетняк Татьяна Магомедалиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гаврилов Александр Олегович

доктор медицинских наук,

профессор Ананьева Лидия Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. М.А.Семашко

Защита состоится «___» ______________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.13 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии».

Автореферат разослан « ___ » ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Н.М.Соколова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это симптомокомплекс, включающий в себя венозные и артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические и другие нарушения. (Насонов Е.Л. и соавт., 2008; Myakis S., Lockshin M.D., 2006). Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. Специалисты отмечают неоднородность патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизм клинических проявлений, отсутствие достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромбозов. Всё это диктует необходимость проведения широкого дифференциального поиска, внедрения новых высокочувствительных лабораторных методов обследования (Доброхотова Ю.Э и соавт., 2006; Клюквина Н.Г, 2007; Насонов Е.Л. и соавт., 2008).

Серологическим маркером антфосфолипидного синдрома являются антитела к фосфолипидным детерминантам клеточных мембран (антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела (b2ГП1-кофакторзависимые аФЛ). Последние состоят из плазменных белков связанных с анионными, реже с нейтральными фосфолипидами. Известно, что фосфолипиды активированных тромбоцитов стимулируют свертывающую систему и ускоряют образование тромбина. Таким образом, любые вещества, повреждающие клеточные мембраны, в том числе антитела к фосфолипидным детерминантам, потенциально способны повышать уровень образования тромбина и нарушать систему свертывания крови, ускоряя коагуляцию или замедляя фибринолиз (С.Г. Раденска-Лоповок, Т. М. Решетняк, 2003; Harris E.N., Charavi A.E., Boey M.L., 1989; Khamashta M.A., Asherson R.A., 1995). Поэтому при изучении патогенеза АФС основное внимание обычно уделяется взаимодействию антифосфолипидных антител (АФЛА) с эндотелиальными клетками, в то время как вопросы активации тромбоцитов остаются недостаточно изученными. В то же время известно, что одной из причин приобретения интимой сосудов протромботических свойств является взаимодействие активированных тромбоцитов с эндотелием, что создаёт порочный круг, приводящий к прогрессирующим сосудистым нарушениям (Stephens G., 2005). Фосфолипиды активированных тромбоцитов стимулируют свертывающую систему и ускоряют образование тромбина, следовательно, антитела к фосфолипидным детерминантам, способны повышать уровень тромбина и ускорять коагуляцию или замедлять фибринолиз (Макацария А.Д., 2007).

Изучение возрастного аспекта АФС также представляется достаточно важным. Установлено, что частота встречаемости многих антител увеличивается с возрастом человека и АФЛА не являются исключением. Гиперпродукция антител к фосфолипидам может встречаться у лиц пожилого возраста. По данным литературы около 7-12% пожилых людей (старше 65 лет) позитивны по Ig-G и Ig-M антикардиолипиновым и антифосфолипидным антителам. Однако значение антифосфолипидных антител в крови пожилых людей представляется не до конца ясным, поскольку выявление антител к фосфолипидам не всегда сочетается с характерной клинической картиной АФС (Решетняк Т.М., Штивельбанд И.Б., 2002). М. Ozguroglu и соавторы (1999), Решетняк Т.М. и Штивельбанд И.Б. (2002) отметили связь между IgG- и IgM-антикардиолипиновыми антителами с венозным тромбозом и неопластическими заболеваниями у лиц в возрасте 65 лет и старше. Поэтому дебют антифосфолипидного синдрома у пациентов старше 45 лет требует дифференциальной диагностики в первую очередь с неопластическими и лимфопролиферативными заболеваниями. В связи с этим, несмотря на достигнутый за почти 25 лет прогресс в изучении механизмов развития, клинических особенностей и подходов к лечению, АФС продолжает оставаться одной из наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины

Цель исследования

Установить диагностическую значимость витальных показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови в оценке тромботических осложнений у больных различных возрастных групп с антифосфолипидным синдромом

Задачи исследования

1. Оценить характер инволютивных изменений морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови практически здоровых добровольцев различных возрастных групп (молодого, среднего и пожилого возраста) методом витальной компьютерной фазометрии.
2. Провести сравнительный анализ результатов традиционного клинико-лабораторного исследования больных разных возрастных групп с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом.
3. Охарактеризовать особенности морфологической структуры и функциональной активности тромбоцитов периферической крови больных с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп методом витальной компьютерной фазометрии.
4. Оценить влияние антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител на морфофункциональное состояние циркулирующих тромбоцитов у больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
5. Сопоставить результаты компьютерной фазометрии тромбоцитов с данными традиционных методов клинико-лабораторного исследования (гемостазиограммами, исследованием уровня антитромбоцитарных антител и др.).

Научная новизна

Определены особенности и закономерности течения первичной и вторичной форм антифосфолипидного синдрома у больных различных возрастных категорий.

Выявлены и количественно оценены особенности структурной организации и функциональной активности тромбоцитов периферической крови при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме. Установлено, что нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза связаны с изменениями размерных параметров, морфологии и функционального состояния циркулирующих тромбоцитов.

Впервые проведена комплексная оценка гетерогенности тромбоцитарной популяции, ассоциированной с наличием возрастных, иммунологических и гемостазиологических изменений у пациентов с антифосфолипидным синдромом, системной красной волчанкой и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Получены новые данные о субпопуляции макроформ тромбоцитов, позволяющие расширить сложившиеся представления об особенностях тромбоцитопоэза в норме и при развитии патологического процесса.

Описаны и количественно оценены эффекты антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител в условиях in vivo и in vitro на морфологическую структуру и функциональную активность тромбоцитов периферической крови. Установлена корреляция между титром антитромбоцитарных антител и развитием нарушений морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.

Практическая значимость

На основе полученных данных определен комплекс диагностических морфометрических критериев угрозы тромботических осложнений у больных с антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп.

Экспресс-метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов апробирован в клинической практике как скрининговый при обследовании больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой молодого, среднего и пожилого возраста.

Повышение эффективности диагностики состояния тромбоцитарного гемостаза при антифосфолипидном синдроме на основе использования витальной компьютерной фазометрии позволит своевременно выявлять нарушения, проводить адекватную профилактическую или лечебную их коррекцию, будет способствовать уменьшению количества больных с тяжелыми формами заболевания, сокращению сроков временной нетрудоспособности, а также расходов пациентов и страховых компаний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инволютивные изменения тромбоцитарного гемостаза в условиях физиологической нормы у лиц старших возрастных групп заключаются в снижении активности тромбопоэза, изменении функциональной полноценности и морфологической структуры клеток, увеличении гетерогенности циркулирующей популяции.
2. Предикторами тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом могут служить морфометрические показатели живых тромбоцитов периферической крови (увеличение их размерных параметров, повышение содержания активированных клеток).
3. Характер изменения морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой непосредственно определяется титром циркулирующих антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител, а также особенностями молекулярно-клеточных механизмов их взаимодействия с рецепторами тромбоцитов.

Внедрение в практику

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику ГОУ ВПО Российский университета дружбы народов, Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН», филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии».

Публикации

Результаты исследований отражены в 15 публикациях, из них три в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 25-й научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 2006); XXI Congress ISTH, (Geneva, Switzerland, 2007); I научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва (2008); XIII Congress EHA (Copenhagen, Denmark, 2008); II научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2009); XXII Congress ISTH (Boston, USA, 2009); VI Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 81 отечественных и 63 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материал и методы исследования

В диссертации обобщены данные обследования 130 пациентов с АФС, находившихся на лечении в ГУ институте Ревматологии РАМН в период с 2005 по 2010 гг. Из них 58 страдали изолированной формой заболевания, 72 –на фоне системной красной волчанки. Группы сравнения составили 76 пациентов с СКВ без АФС в возрасте от 18 до 60 лет, 67 пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в возрасте от 25 до 69 лет и 30 практически здоровых лиц соответствующего возраста (средний возраст 56,1 ± 11,5).

Формулировка диагнозов соответствовала Международной статистической классификации болезней. Возрастная градация обследованных пациентов проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965). Больные, при включении в исследование были распределены на 2 возрастные категории – 18-44 года - пациенты юношеского и молодого возраста (73%), и 45-74 лет – пациенты среднего и пожилого возраста (27%). Среди обследованных больных мужчин было 28%, женщин - 72%.

Длительность течения изолированного АФС у пациентов юношеского и молодого возраста варьировала от 3 месяцев до 38 лет (средняя длительность – 8,8 лет), в группе среднего и пожилого возраста – от 1 до 46 лет (18,7 лет). Разброс длительности течения АФС+СКВ с момента появления первого признака заболевания составил: в юношеском и молодом возрасте - от 3 месяцев до 31 года (в среднем – 14 лет), в среднем и пожилом – от 9 месяцев до 39 лет (в среднем – 26 лет). У пациентов 45-74 лет с дебютом заболевания в среднем и пожилом возрасте (длительность до 5 лет) чаще встречалось изолированное течение АФС (23% от всех пациентов данной возрастной группы).

Пациентам всех групп проводились стандартные клинико-лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение белковых фракций, ферментов АсАТ и АлАТ, общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, вирусологическое и бактериологическое исследование. Всем пациентам определяли уровень антифосфолипидных антител класса IgM и IgG методом твёрдофазного иммуноферментного анализа ELISA. При исследовании плазменного звена системы гемостаза определяли следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); волчаночный антикоагулянт; количество фибриногена по Клаусу; тромбиновое время; протромбиновую активность; РФМК. При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза использовали витальную компьютерную фазово-интерференционную микроскопию тромбоцитов на базе отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа (КФМ) “Цитоскан” (МГИРЭА, Москва).

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Колмагорова-Смирнова или Стъюдента Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

У пациентов 45-74 лет с дебютом заболевания в среднем и пожилом возрасте (длительность до 5 лет) встречалось чаще изолированное течение антифосфолипидного синдрома, что составило 23% от всех пациентов данной возрастной группы

С возрастом у пациентов с антифосфолипидным синдромом возрастает частота встречаемости тромбозов. Также для пациентов среднего и пожилого возраста характерно увеличение случаев острого нарушения мозгового кровообращения. При исследовании структуры акушерской патологии у женщин репродуктивного возраста наблюдалось значительное преобладание случаев самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках по сравнению над численностью случаев гибели плода на поздних сроках беременности. У 45% пациенток молодого возраста наблюдались метроррагии, в то время как для женщин средней и пожилой возрастной категории это не было характерным.

Выявление всех групп искомых антител одновременно и частота встречаемости изолированных аВ2ГП1, аКЛ, ВА выше для пациентов с АФС юношеского и молодого возраста. В то время, как процент серонегативных (на момент исследования) случаев АФС выше у пациентов среднего и пожилого возраста. Также обращает на себя внимание обнаружение ВА в крови лиц преимущественно юношеского и молодого возраста. При анализе распределения аКЛ у пациентов с АФС выявлено, что сочетанное повышение уровня IgG- и IgM-аКЛ отмечалось у 10 пациентов, изолированного повышения IgM-аКЛ выявлено не было. В случае изолированного АФС в юношеском и молодом возрасте более половины пациентов высокопозитивны по аКЛ (52%), в то время как у средневозрастных и пожилых больных с АФС преобладают низкие значения аКЛ (39%). При АФС на фоне СКВ процент высокопозитивных по аКЛ юных и молодых пациентов ниже (32%), но у пациентов среднего и пожилого возраста чаще встречаются высокий (37%) и средний (27%) уровень аКЛ.

В основной группе обследованных на момент их поступления в стационар были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие об изменении потенциала свертывания крови.

Показатели плазменного звена гемостаза у пациентов разных возрастных групп представлены в таблицах 1 и 2.

У пациентов юношеского и молодого возраста при анализе показателей плазменного звена гемостаза выявлено увеличение значений АЧТВ при изолированном АФС, АФС+СКВ, СКВ и ИТП на 32%, 14%, 11% и 7%, соответственно, РФМК - на 79% 70%, 59% и 25%, соответственно; снижение ПТИ на 18%, 20%, и 15% при изолированном АФС, АФС+СКВ и СКВ, соответственно, ТВ - на 4%, 8% и 4% при изолированном АФС, АФС+СКВ и СКВ, соответственно. У больных с ИТП величины ПТИ и ТВ, напротив, увеличивались на 11% и 8%, соответственно (Табл.1).

Следует отметить, что для больных юношеского и молодого возраста изменения плазменного гемостаза при изолированном АФС являются более выраженными по сравнению с АФС+СКВ и СКВ. Удлинение АЧТВ рассматривают как один из предварительных лабораторных критериев при отборе пациентов с достоверным АФС. Показатель отражает активность факторов внутреннего пути свертывания, наличие в крови ингибиторов этих факторов и антикоагулянтов, но не позволяет судить о нарушениях в тромбоцитах, недостаточности проконвертина, фибринстабилизирующего фактора и недостатка кальция в системе.

Таблица 1

Показатели плазменного звена гемостаза у пациентов юношеского и молодого возраста (18-44 лет)

Клинические группы	АЧТВ сек	ПТИ %	Фибри-ноген г/л	ТВ сек	РФМК г/л
Контроль	36,3±3,3	98,5±6,8	2,8±0,8	16,6±1,7	3,6±0,8
ПАФС	48,1±3,8	81,0±5,4	3,1±1,0	15,9±1,5	6,4±1,1
АФС+СКВ	41,5±3,2	78,8±5,7	3,1±0,9	15,3±1,5	6,1±0,9
СКВ	40,2±3,3	83,5±5,1	2,9±0,8	15,9±1,6	5,7±1,0
ИТП	39,0±3,4	110±7,1	3,3±1,2	18,0±1,8	4,5±0,8

Удлинение АЧТВ при антифосфолипидном синдроме, вероятно, можно объяснить присутствием в плазме пациентов ингибитора - волчаночного антикоагулянта, блокирующего фосфолипидную матрицу и парадоксально влияющего на баланс свёртывающей и противосвертывающей системы в сторону возникновения тромбозов. Механизм возникновения тромбоза у больных с ВА представляется не до конца ясным, однако известно, что антитела к фосфолипидам снижают продукцию простациклина эндотелиальными клетками за счет ингибирования фосфолипазы А2 и протеина S и, таким образом, создают предпосылки к тромбообразованию.

В таблице 2 обращает внимание, что у практически здоровых добровольцев с возрастом наблюдается некоторое повышение регистрируемых величин тромбинового времени (ТВ) и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Таблица 2

Показатели плазменного звена гемостаза у пациентов старших возрастных групп (45-74 лет)

Клинические группы	АЧТВ сек	ПТИ %	Фибри-ноген г/л	ТВ сек	РФМК г/л
Контроль	36,6±4,0	96,9±6,2	3,9±0,9	17,8±1,0	4,4±0,9
ПАФС	38,6±4,2	92,0±5,4	2,3±0,6	15,5±0,8	6,0±1,0
АФС+СКВ	38,1±4,1	72,5±5,0	2,8±0,7	15,8±1,1	4,8±0,5
СКВ	34,4±3,9	99,8±6,6	5,4±1,0	17,5±1,0	5,5±0,8
ИТП	35,0±4,0	96,3±6,1	2,9±0,8	16,2±1,0	7,5±1,1

Эти показатели взаимосвязаны, поскольку тромбиновое время отражает активность процессов полимеризации фибриногена/фибрина и антикоагулянтную активность плазмы. Увеличение ТВ может происходить в присутствии повышенной концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ). ПДФ взаимодействует с фибрин-мономерами, увеличивая количество РФМК. Оба показателя косвенно отражают незначительное увеличение активности тромбина, проявляемое с возрастом.

Мы не наблюдали статистически значимых различий между показателями плазменного гемостаза при изолированном и сочетанном с СКВ антифосфолипидном синдроме у больных старших возрастных категорий. В то же время для этих пациентов также было характерным увеличение АЧТВ на 5% и 4%, РФМК на 36% и 10% при изолированном АФС и АФС+СКВ, соответственно. Снижение фибриногена и тромбинового времени по сравнению с нормальными значениями данных показателей в соответствующей возрастной группе практически здоровых людей составило 41% и 13%, 28% и 11,5% при изолированном АФС и АФС+СКВ, соответственно. У пациентов с СКВ анализируемые показатели оставались в пределах нормальных значений, за исключением повышенного фибриногена плазмы (на 36%) и АЧТВ, которое, наоборот, незначительно снижалось на 6%.

Таким образом, суммируя выше изложенное, можно заключить, что информативными лабораторными показателями состояния системы гемостаза при АФС являются увеличение значений АЧТВ и РФМК, снижение ПТИ и ТВ. Однако у больных старших возрастных групп изменения плазменного гемостаза имеют менее выраженный «стертый» характер, что может способствовать гиподиагностике и недооценке тяжести состояния пациента.

Витальная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия тромбоцитов практически здоровых лиц различных возрастных групп

На основе анализа полученных фазово-интерференционных портретов живых тромбоцитов было охарактеризовано 4 основных морфологических типа тромбоцитов, отражающих степень их активации в соответствии с различием вариантов их формы, характера рельефа поверхности, наличия псевдоподий, их количества и величины(Рис.1).

Важно отметить, что фазовые портреты содержат информацию как о пространственно-объемных, так и об оптических свойствах цитообъектов, зависящих от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия органелл и включений, поскольку величина коэффициента преломления, измеряемая в каждой точке, непосредственно зависит от клеточного содержимого.

Установлено, что в условиях физиологической нормы большая часть тромбоцитов периферической крови представлена плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью «гладкие» и «рифленые» дискоциты, относящиеся к I морфологическому типу. Это так называемые «формы покоя».

II морфологическому типу тромбоцитов соответствуют клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и несколькими короткими широкими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны – «эхиноциты» 1 класса.

Тромбоциты III типа представляют собой разнообразные по форме клетки, обладающие большим количеством длинных отростков- «антенн» (больше диаметра тромбоцита) – «эхиноциты» 2 класса.

Клетки II – III типов, отличающиеся изменением их формы и появлением отростков различного числа и длины, связанной с перестройкой цитоскелета и структуры грануломера, проявляют внешние признаки функциональной активности.

Широкие распластанные тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями соответствуют IV морфологическому типу – дегенеративным тромбоцитам, исчерпавшим свой функциональный потенциал.

I	II	III	IV

Рис.1 Схематическое изображение морфофункциональных типов тромбоцитов периферической крови: I – тромбоцит «покоя»; II – тромбоцит с низким уровнем активности; III – высоко активированный тромбоцит; IV – дегенеративно-измененные тромбоцит

В группе лиц юношеского и молодого возраста соотношение морфологических типов тромбоцитов составило: 55% - форм «покоя», 35% - тромбоцитов с низким уровнем активации, 9% - высоко активированных клеток и 1% - дегенеративных тромбоцитов.

В старших возрастных группах (45-74 лет) морфологический состав клеточного звена гемостаза с возрастом практически не претерпевал изменений. Мы наблюдали небольшое увеличение числа тромбоцитов «покоя» (на 2,3%), недостоверное снижение высоко активированных форм (на 3%) и увеличение числа дегенеративно-измененных клеток (на 0,4%).

При анализе оптико-геометрических показателей живых тромбоцитов периферической крови практически здоровых добровольцев разных возрастных групп мы не выявили достоверных изменений их клеточных параметров (Табл.3). Все морфометрические характеристики тромбоцитов в группах сравнения были сопоставимыми. Можно отметить лишь некоторую тенденцию к снижению диаметра и периметра (1-2%) и увеличению (на 3%) фазовой высоты и объёма у практически здоровых людей в возрасте 45 – 70 лет.

Фазовая высота клеток и их объём – оптические показатели, зависящие от состояния тромбоцитарного грануломера. Небольшое увеличение этих показателей с возрастом, вероятно, свидетельствует о преобладании в циркулирующей популяции старых тромбоцитов - клеток с узким гиаломером и огромным плотным грануломером, вследствие снижения у пожилых лиц скорости тромбопоэза, что соотносится с имеющимися данными научной литературы.

Таблица 3

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови практически здоровых лиц различных возрастных групп (М±)

Группы	Диаметр мкм	Периметр мкм	Высота мкм	Площадь мкм2	Объем мкм3
Юношеский и молодой возраст (18-44 лет)	2,94±0,70	8,63±2,39	1,01±0,36	4,94±2,64	1,99±1,25
Старшие возрастные группы (45-74 лет)	2,91±0,8	8,56±2,34	1,04±0,38	4,92±2,7	2,05±1,25

Поскольку усредненные значения клеточных показателей не всегда адекватно отражают имеющиеся изменения, был изучен характер распределения популяции циркулирующих в периферической крови тромбоцитов путем сравнительного анализа гистограммного распределения клеток по величине их морфометрических показателей в различных возрастных группах.

Характер гетерогенности тромбоцитов периферической крови в обеих группах в целом соответствовал закону нормального распределения, которое можно количественно оценить с помощью дополнительных параметров: асимметричности (ее количественным показателем является индекс асимметричности – ИА) и эксцесса. В молодом возрасте наблюдалось некоторое увеличение асимметричности гистограмм с соответствующим повышением значений ИА только в отношении периметра, площади и объема клеток. Данный факт, по-видимому, отражает наличие в общем пуле определенного процента активированных тромбоцитов с измененными морфофункциональными характеристиками. Тромбоцитарное звено гемостаза в группе лиц среднего и пожилого возраста характеризовалось большей гетерогенностью, появляющейся увеличением правого эксцесса, особенно в гистограммах распределения клеток по величине их периметра, высоты, площади и объема.

В основном, обнаруженные изменения имели характер тенденции: мы отметили только более выраженную гетерогенность циркулирующей популяции у обследованных добровольцев старших возрастных групп с преобладанием в популяции старых тромбоцитов вследствие снижения у пожилых лиц скорости тромбопоэза.

Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови больных с антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп

Использование витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии позволило количественно оценить особенности морфофункционального статуса клеточного звена гемостаза в присутствии АФЛА и АТА.

В таблице 4 представлен морфологический состав циркулирующей популяции тромбоцитов в клинических группах с учетом возрастных категорий обследованных больных.

У больных молодого возраста при изолированном АФС, АФС+СКВ и СКВ отмечено снижение тромбоцитов «покоя» до 49%, 52% и 43%, соответственно. Содержание активированных клеток (II и III морфологический тип) остается в пределах значений практически здоровых лиц: 41%, 44% и 47% против 44%. При этом в 4-10 раз увеличен процент дегенеративных тромбоцитов.

Таблица 4

Соотношение морфологических типов тромбоцитов периферической крови практически здоровых лиц и больных с изолированным АФС, АФС+СКВ, СКВ и ИТП разных возрастных групп

Тип клеток	Контроль(%) (18-44 лет/ 45-74 лет)	ПАФС(%) (18-44 лет/ 45-74 лет)	АФС+СКВ(%) (18-44 лет/ 45-74 лет)	СКВ(%) (18-44 лет/ 45-74 лет)	ИТП(%) (18-44 лет/ 45-74 лет)
I тип	55/57	49/45	52/36	43/43	32/36
II тип	35/35	28/31	30/36	29/35	43/41
III тип	9/6	13/19	14/24	18/17	23/20
IV тип	1/2	10/5	4/4	10/5	2/3

Наиболее яркие изменения морфологической структуры популяции тромбоцитов зарегистрированы у больных с ИТП, поскольку резкое увеличение функциональной активности тромбоцитов является компенсаторным в условиях выраженной тромбоцитопении.

В группе больных среднего и пожилого возраста с изолированным АФС, АФС+СКВ и СКВ отмечено выраженное изменение активационного статуса циркулирующих клеток: снижение числа форм покоя до 45%, 36% и 43%, соответственно, против 57% в группе здоровых добровольцев; увеличение активированных тромбоцитов до 50%, 60% и 52%, соответственно, против 41% и увеличение дегенеративных тромбоцитов до 5%, 4% и 5%, соответственно, против 2%. У пациентов с ИТП процентное соотношение I, II-III и IV клеточных типов составляет 36%, 61% и 3%, соответственно. Следует отметить, что если у больных юношеского и молодого возраста с АФС активация тромбоцитарного звена гемостаза была более выраженной при изолированной форме заболевания, то у пациентов среднего и пожилого возраста значимое увеличение активационного статуса клеток наблюдалось при АФС на фоне СКВ.

В таблицах 5 и 6 суммированы результаты исследования морфофункционального состояния живых тромбоцитов периферической крови обследуемого контингента больных юношеского и молодого возраста и старших возрастных групп.

Во всех клинических группах выявлено изменение оптико-геометрических параметров циркулирующих тромбоцитов по отношению к их возрастным нормативным величинам. Средние в популяции диаметр, периметр, площадь и объем клеток при изолированном АФС были увеличены на 19%, 27%, 59% и 66%, соответственно. При АФС на фоне СКВ – на 19%, 25%, 47% и 41%, соответственно. Аналогичные изменения размерных показателей тромбоцитов наблюдались у больных с СКВ и с ИТП. При этом присутствие в сыворотке антитромбоцитарных антител вызывало более значительное увеличение диаметра, периметра, площади и объема циркулирующих тромбоцитов до 24%, 29%, 52% и 90%, соответственно.

Таблица 5

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у больных с АФС, АФС+СКВ, СКВ и ИТП молодого возраста (18-44 лет)

Показатель	АФС	АФС+СКВ	СКВ	ИТП
Диаметр, мкм	3,5±1,3*	3,5±1,2*	3,7±1,3*	3,6±1,1*
Периметр, мкм	11,0±5,3*	10,8±5,0	11,8±5,5*	11,1±4,1*
Высота, мкм	1,2±0,6	1,0±0,6	1,0±0,5	1,3±0,5*
Площадь, мкм2	7,9±6,4*	7,3±5,4*	8,3±6,1*	7,5±4,9*
Объём, мкм3	3,3±2,7*	2,8±2,1*	2,2±2,2	3,8±3,5*

Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p < 0,05

Интересные данные получены при анализе фазовой высоты тромбоцитов, отражающей плотность гранулярного аппарата клеток. Так, в присутствии АФЛА у больных с изолированным АФС этот показатель увеличивался на 19% по отношению к возрастной норме, а при АФС+СКВ и СКВ, напротив, оставался в диапазоне нормативных значений. Воздействие АТА вызывало увеличение фазовой высоты на 29% по отношению к норме.

Таблица 6

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови у больных с ПАФС, АФС+СКВ, СКВ и ИТП старших возрастных групп (45-74 лет)

Показатель	АФС	АФС+СКВ	СКВ	ИТП
Диаметр, мкм	3,4±1,2*	3,7±1,4*	3,6±1,2*	3,5±1,1*
Периметр, мкм	10,5±5,0	12,0±6,2*	11,2±4,7*	11,1±4,3
Высота, мкм	1,2±0,7*	1,0±0,4	1,0±0,4	1,3±0,5*
Площадь, мкм2	7,2±6,2	8,1±6,4*	7,4±4,6	7,5±5,5
Объём, мкм3	2,9±2,4	2,6±1,9	3,1±2,1	3,9±3,7*

Примечание: * - достоверно относительно контроля, при p < 0,05

У пациентов среднего и пожилого возраста морфометрические показатели тромбоцитов изменялись аналогичным образом. Средние в популяции диаметр, периметр, площадь и объем клеток при изолированном АФС были увеличены на 17%, 23%, 46% и 41%, соответственно, а при АФС+СКВ – на 28%, 40%, 65% и 27%, соответственно. Т.е., у этой категории больных большие размеры тромбоцитов были зарегистрированы именно при вторичной форме заболевания.

Наиболее ярко неоднородность циркулирующей популяции тромбоцитов представлена у больных юношеского и молодого возраста. Возможно, это отражает активность адаптационных процессов перестройки тромбоцитарного звена гемостаза в условиях прогрессирования патологического процесса. В тоже время обращает внимание, что изменение морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с АФС юношеского и молодого возраста более выражено при первичной форме антифосфолипидного синдрома, а у больных среднего и пожилого – при вторичной форме.

Одной из основных причин гетерогенности тромбоцитарной популяции может являться обнаруженное нами наличие в циркуляции макроформ тромбоцитов – клеток, значительно превышающих нормальные показатели диаметра (более 5 мкм), периметра и площади. Было установлено, что субпопуляция макротромбоцитов также является неоднородной. В субпопуляции макроформ были выявлены две категории тромбоцитов: с высокими или низкими значениями фазовой высоты и объема при практически соизмеримых величинах диаметра, периметра и площади

Считается, что макротромбоциты представляют собой молодые незрелые тромбоциты, осколки мегакариоцитов. Увеличение их процентного содержания в общем пуле циркулирующих клеток свидетельствует об активации процессов тромбоцитопоэза. Различие в оптических параметрах (фазовая высота и объем) этих клеток при равнозначных величинах геометрических параметров (диаметр, периметр и площадь) позволяют предположить, что клетки с более низкой оптической плотностью – тромбоциты с обедненным гранулярным аппаратом и наоборот.

Особенно яркое разделение тромбоцитарной популяции на две категории наблюдается на гистограммах у лиц старших возрастных групп с системной красной волчанкой и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. У пациентов с изолированным АФС процент гигантских тромбоцитов составил 15,6%, при АФС на фоне СКВ - 18,1%, у больных с СКВ – 22,2%. У пациентов с ИТП – 11% против 2% у практически здоровых добровольцев. При АФС соотношение макротромбоцитов высокой и низкой плотности составляло 44,5% и 55,5%, при АФС на фоне СКВ - 34,9% и 65,1%. У больных с СКВ – 36,4% и 63,6%. При ИТП соотношение макротромбоцитов высокой и низкой плотности составило 55% и 45%, соответственно.

Еще одним важным аспектом изучения патогенетических особенностей антифосфолипидного синдрома является роль антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител в нарушении морфофункционального статуса тромбоцитов. Для исследования этих вопросов в условиях in vivo пациенты в зависимости от уровня антифосфолипидных (антикардиолипиновых IgG) при АФС и СКВ и антитромбоцитарных (анти GP-IIb/IIIa) при ИТП антител были разделены на две группы: с низким (антикардиолипиновые IgG<50, антитромбоцитарные антитела 500%) и высоким (антикардиолипиновые IgG50, антитромбоцитарные антитела > 500%) содержанием антител в сыворотке крови (Табл. 7 и 8).

При анализе морфофункциональных и активационных параметров тромбоцитов, мы не выявили зависимости между размерными показателями тромбоцитов и уровнем антикардиолипиновых антител в сыворотке крови. Во всех клинических группах и при низком, и при высоком уровне антител тромбоциты в циркуляции отличались большими значениями диаметра, периметра, площади и объема.

Таблица 7

Морфометрические показатели тромбоцитов периферической крови при низком уровне антител (антикардиолипиновые IgG<50, антитромбоцитарные антитела 500%)

Показатель	АФС	АФС+СКВ	СКВ	ИТП
Диаметр, мкм	3,6±1,2	3,5±1,3	3,8±1,3	3,9±1,2
Периметр, мкм	11,0±5,0	11,2±5,6	12,4±5,9	12,2±4,5
Высота, мкм	1,1±0,4	1,1±0,6	1,2±0,6	1,3±0,5
Площадь, мкм2	7,9±6,1	7,6±6,2	9,0±6,7	8,9±6,0
Объём, мкм3	3,2±2,5	2,8±2,2	3,3±2,6	4,1±4,0

Таблица 8

Морфометрические показатели тромбоцитов периферической крови при высоком уровне антител (антикардиолипиновые IgG50, антитромбоцитарные антитела > 500%)

Показатель	АФС	АФС+СКВ	СКВ	ИТП
Диаметр, мкм	3,1±1,3	3,5±1,2	3,6±1,1	3,5±1,2
Периметр, мкм	10,0±5,0	10,9±4,9	11,3±4,4	10,8±4,1
Высота, мкм	1,6±1,0	0,9±0,4	1,0±0,5	1,2±0,5
Площадь, мкм2	6,7±6,3	7,2±4,9	7,8±5,4	7,2±5,0
Объём, мкм3	3,2±2,9	2,6±1,9	2,6±1,7	3,8±3,7

Морфологическая структура популяции тромбоцитов и при низком и высоком уровне АФЛА также не претерпевала достоверных изменений (таблица 9).

У больных с ИТП при низком уровне антитромбоцитарных антител морфометрические параметры отличались большими значениями и преобладанием активных форм тромбоцитов (клетки I типа составили всего 25%, в то время как процент низко- и высокоактивированных клеток возрос до 51% и 19%, соответственно), количество дегенеративно-измененных форм составило 5%. Особенностью тромбоцитов в группе пациентов с ИТП и высоким содержанием антитромбоцитарных антител было отсутствие дегенеративно-измененных тромбоцитов при небольшом снижении числа клеток покоя и повышении тромбоцитов с начальной степенью активности.

Таблица 9

Соотношение морфологических типов тромбоцитов периферической крови у больных с АФС, АФС+СКВ, СКВ и ИТП при низком (антикардиолипиновые IgG<50, антитромбоцитарные антитела 500%) и высоком уровне антител (антикардиолипиновые IgG50, антитромбоцитарные антитела > 500%) (%)

Тип клеток	АФС (%) (низкий/высо-кий титр АТ)	АФС+СКВ (%) (низкий/высо-кий титр АТ)	СКВ (%) (низкий/высо-кий титр АТ)	ИТП (%) (низкий/высо-кий титр АТ)
I тип	50,5/50	50/51	42/38,5	25/45
II тип	28,5/29,5	30/30	30/34	51/40
III тип	13/12,5	16/15	20/15	19/15
IV тип	8/8	4/4	8/12,5	5/0

При сравнении гистограмм распределения тромбоцитов в группах с разным уровнем антител в группах АФС и СКВ существенных различий в распределении также не наблюдалось. У пациентов с ИТП в обеих группах наблюдалась большая вариабельность клеток по высоте, что свидетельствует о разнородности тромбоцитарного пула по структурным показателям и функциональной активности клеток. В группе с низким уровнем антител наблюдается более выраженная неравномерность распределения тромбоцитов по размерным параметрам, что обусловлено, по-видимому, преобладанием форм тромбоцитов с разным уровнем активности.

У больных с ИТП при высоком уровне антитромбоцитарных антител преобладают клетки с небольшими диаметром, периметром и объемом. В сочетании с полученными морфологическими данными: повышенным активационным статусом тромбоцитов и отсутствием дегенеративно-измененных форм, можно предположить, что активные формы тромбоцитов образуют комплексы «тромбоцит-антитело», которые с высокой скоростью элиминируются из кровяного русла.

Для оценки влияния АФЛА и АТА на тромбоциты, была проведена серия экспериментов in vitro. Живые тромбоциты здоровых доноров инкубировали в двух пробирках - с сывороткой, содержащей высокий уровень АФЛА и с сывороткой, содержащий высокий уровень АТА в течение часа. Методом КФМ проводили съёмку тромбоцитов до и после инкубации с сывороткой с антителами. Результаты представлены в таблице 10. У тромбоцитов под воздействием АТА наблюдались изменения оптико-геометрических параметров, отражающие результат процессов дегрануляции клеток. При воздействии АФЛА и АТА диаметр тромбоцитов снизился на 11% и 4%, периметр уменьшился на 8% и 9%, высота упала на 3% и 11%, площадь уменьшилась на 10% и 8%, объём снизился на 24% и 23%, соответственно.

Таблица 10

Морфометрические показатели тромбоцитов периферической крови практически здоровых доноров после инкубации с АФЛА и АТА

Группы	Диаметр (мкм)	Периметр (мкм)	Высота (мкм)	Площадь (мкм2)	Объём (мкм3)
Контроль	3,4±1,07	10,4±3,90	1,40±0,60	6,80±4,65	3,60±3,00
После инкубации с АФЛА	3,05±1,3	9,6±5,12	1,36±0,66	6,12±5,8	2,73±2,46
После инкубации с АТА	3,28±0,98	9,72±3,2	1,25±0,48	6,26±4,25	2,79±1,97

В таблице 11 представлены изменения активационного статуса тромбоцитов после инкубации с АФЛА и АТА.

Таблица 11

Показатели активационного статуса тромбоцитов периферической крови практически здоровых доноров после инкубации с АФЛА и АТА

Группы	1 тип (%)	2 тип(%)	3 тип(%)	4 тип(%)
Контроль (до инкубации)	49	31	16	4
После инкубации с АФЛА	45	32	10	13
После инкубации с АТА	38	39	20	3

После воздействия антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител на живые тромбоциты in vitro наблюдается снижение (по сравнению с контролем) клеток покоя до 45% и 38%, соответственно; процент слабо активированных тромбоцитов незначительно возрос под действием АФЛА (до 32%), а при действии АТА – вырос до 39%. После инкубации с АФЛА наблюдалось уменьшение процента активированных клеток до 10% и резкое увеличение дегенеративно-измененных тромбоцитов – до 13%. После взаимодействия тромбоцитов с АТА – процент активных клеток увеличился до 20%, дегенеративно-измененных – незначительно снизился.

Таким образом, под действием обеих групп антител наблюдается активация тромбоцитов in vitro, но различна скорость этого процесса – под действием АФЛА процесс дегрануляции протекает быстрее.

ВЫВОДЫ

1. Инволютивные изменения морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза у практически здоровых лиц среднего и пожилого возраста связаны с морфологической неоднородностью циркулирующей популяции (повышение индекса асимметричности в 1,2 – 1,5 раза), изменением морфологии тромбоцитов (преобладание клеток с узким гиаломером и большим плотным грануломером, уменьшение геометрических и увеличение оптических показателей на 1-3%), снижением активности тромбопоэза.
2. Особенностями клинико-лабораторной характеристики антифосфолипидного синдрома у больных среднего и пожилого возраста (45 – 70 лет) являются: преобладание вторичной формы заболевания (54% против 45% у лиц молодого возраста); артериальные тромбозы в анамнезе (46%), проявляющиеся преимущественно ишемией и/или инфарктами мозга, коронарных артерий, нарушениями периферического кровообращения; снижение частоты тромбоцитопений (24% против 45%) и геморрагических осложнений (23% против 45%), носящих преимущественно локальный и менее выраженный характер.
3. Для циркулирующей популяции тромбоцитов при антифосфолипидном синдроме характерна морфологическая и функциональная гетерогенность, более выраженная у больных молодого возраста, что является отражением активности адаптационных процессов перестройки тромбоцитарного звена гемостаза в условиях прогрессирования патологического процесса. При этом изменения морфофункционального состояния тромбоцитов у пациентов молодого возраста в большей степени проявляются при первичной форме антифосфолипидного синдрома, а у больных среднего и пожилого – при вторичной форме.
4. Влияние антифосфолипидных антител на морфофункциональное состояние тромбоцитов проявляется в изменении морфометрических показателей циркулирующих клеток на 20%-40% по отношению к нормальным величинам, повышении их функциональной активности (снижении форм «покоя» на 3%-21%, увеличении активированных тромбоцитов до 50%-60%, а дегенеративных до 10%), стимуляции тромбопоэза (увеличении содержания макротромбоцитов до 15%-22%). Антитромбоцитарные антитела обладают более агрессивным воздействиемна тромбоциты.
5. Выявлены достоверные корреляции между морфометрическими параметрами тромбоцитов, содержанием морфологических типов клеток, показателями гемостазиограммы и наличием антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител: активированные тромбоциты положительно коррелируют с величинами диаметра, периметра и площади (r=0,436, r=0,584, r=0,516, соответственно, p<0,05) и показателем тромбинового времени (r=0,543, p<0,05); содержание форм покоя отрицательно коррелирует с уровнем РФМК, отражающего коагуляционную активность (r=-0,457, p<0,05); уровень антитромбоцитарных антител положительно коррелирует с тромбоцитами «покоя» и отрицательно - с дегенеративно-измененными тромбоцитами (r=0,521 и r=-0,470, соответственно, p<0,05). Зависимости изменений морфометрических показателей тромбоцитов от титра антифосфолипидных антител не обнаружено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ клинико-лабораторных данных у больных с антифосфолипидным синдромом необходимо проводить с учетом возрастных категорий пациентов для исключения гиподиагностики и недооценки тяжести их состояния.
2. Для объективной характеристики гемостазиологических нарушений у больных с различными формами антифосфолипидного синдрома и выявления угрозы тромботических осложнений, наряду с исследованием состояния плазменного звена гемостаза рекомендован анализ показателей морфофункционального состояния тромбоцитарного звена.
3. Объективными критериями состояния напряжения клеточного звена гемостаза являются: увеличение диаметра, периметра и площади тромбоцитов с одновременным снижением их фазовой высоты, изменение процентного соотношения морфологических типов тромбоцитов в сторону повышения активированных форм.
4. Компьютерная морфометрия тромбоцитов может быть использована в качестве скринингового экспресс-теста при исследовании патологии тромбоцитарного гемостаза. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 1-1,5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния клеток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бычкова И.С., Василенко И.А., Метелин В.Б., Савушкин А.В., Модина М.А. Витальная компьютерная морфометрия тромбоцитов как метод ранней диагностики угрозы тромбозов при антифосфолипидном синдроме (АФС). // Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишений к органным и системным изменениям). Ярославль, 10-13 июня 2007. – С.119.
2. Бычкова И.С., Кондратьева Л.В., Метелин В.Б., Решетняк Т.М., Василенко И.А. Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов при антифосфолипидном синдроме. // Материалы Третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием), Москва, 1-3 февраля 2007г. – С.39-40
3. Кастрикина И.С., Василенко И.А., Решетняк Т.М. Применение витальной компьютерной морфометрии для оценки тромбоцитарного звена гемостаза при антифосфолипидном синдроме. // Сб. «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. М., РИАЛТЕКС: 2008. – С.41-43.
4. Vasilenko I., Kastrikina I., Pustovaya E. Alterations of morpho-functional status in circulating platelets associated with thrombocytopenias. // Haematologica. – 2008. – Vol., 93, Suppl.1. – P.126
5. Кардашова З.З., Власова Е.А., Кастрикина И.С., Лысенко М.А., Модина М.А. Витальная компьютерная морфометрия клеток крови в решении клинико-диагностических задач. // Вестник последипломного медицинского образования.- 2008.- № 3-4. – С.75-77.
6. Кастрикина И.С., Василенко И.А., Решетняк Т.М. Оценка тромбоцитарного звена гемостаза у больных с антифосфолипидным синдромом методом компьютерной фазометрии. // Вестник Российской Военно-Медицинской академии – 2009.- Т.25, №1, прил.(часть II). – С. 704.
7. Гаспарян С.А., Чотчаева С.М., Василенко И.А., Кастрикина И.С. Структурно-морфологические особенности тромбоцитов периферической крови при неразвивающейся беременности. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. - №3. – С.7-11
8. Vasilenko I., Kastrikina I., Metelin V., Reshetnyak T. The role of antiphosolipid and antiplatelet antibodies in platelet dysfunction: computer-aided visualization. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. – Vol.7, Suppl.2. – PPWE-062
9. Василенко И.А., Кастрикина И.С., Ковалёва Л.Г., Пустовая Е.И., Колосова Е.Н., Сафонова Т.И. Оценка тромбоцитарного звена гемостаза у больных идиопатической тромбоцитопеничской пурпурой методом витальной компьютерной морфометрии. // Материалы IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 4-6 февраля, 2009г. – С.134-135.
10. Кастрикина И.С., Решетняк Т.М., Василенко И.А. Оценка состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных старших возрастных групп с антифосфолипидным синдромом. // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых», Москва 3-4 декабря 2009. – С.30-31.
11. Кастрикина И.С., Решетняк Т.М., Василенко И.А. Особенности морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза при антифосфолипидном синдроме. // Материалы II Московской региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 28-29 мая 2009г./ Москва: ООО Амалайн. – С.38-39.
12. Ковалева Л.Г., Василенко И.А., Колосова Е.Н., Кастрикина И.С. Оценка тромбоцитарного звена гемостаза методом компьютерной морфометрии тромбоцитов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. // Материалы II Московской региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 28-29 мая 2009г./ Москва: ООО Амалайн. – С.46-47.
13. Кастрикина И.С., Василенко И.А., Ковалёва Л.Г., Колосова Е.Н., Пустовая Е.И. Оценка клеточного звена гемостаза у больных идиопатической тромбоцитопеничской пурпурой методом витальной компьютерной морфометрии. // Материалы III всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 13-14 мая 2010г. – С.28-29.
14. Кастрикина И.С., Решетняк Т.М., Василенко И.А., Середавкина Н.В. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза у больных старших возрастных групп с антифосфолипидным синдромом // Материалы III всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 13-14 мая 2010г./ М. – С.30-32.
15. Ордиянц И.М., Костин И.Н., Василенко И.А., Васина О.Н., Кастрикина И. С. Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов у женщин с ранними потерями. // Материалы III всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 13-14 мая 2010г. – С.47-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКЛ - антитела к кардиолипину

АСМ – атомно-силовая микроскопия

АТА – антитромбоцитарные антитела

АФЛА – антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

ВА - волчаночный антикоагулянт

АФС+СКВ – вторичный антифосфолипидный синдром

ИФА - иммуноферментный анализ

КФМ – компьютерная фазовая морфометрия

ПАФС - первичный антифосфолипидный синдром

ПВ - протромбиновое время

ПДФ - продукты деградации фибрина

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СКВ - системная красная волчанка

ФВ - фактор фон Виллибрандта