Разработка и внедрение стандартов лечения хирургических больных с наркозависимостью
УДК 616-002.3-08-089-056.83 На правах рукописи
КАПАНОВА ГУЛЬНАРА ЖАМБАЕВНА
Разработка и внедрение стандартов лечения хирургических больных
с наркозависимостью
14.00.27 - хирургия
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Астана, 2010
Работа выполнена в РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова»
| Научные консультанты: | доктор медицинских наук, профессор |
| Абай Кабатаевич Байгенжин | |
| доктор медицинских наук, профессор | |
| Бахытжан Дерибсалиевич Сексенбаев | |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор |
| Миронюк Николай Васильевич | |
| доктор медицинских наук, профессор | |
| Бралов Асхат Зинешович | |
| доктор медицинских наук, профессор | |
| Куатбекова Рабига Абдумусаевна | |
| Ведущая организация: | Государственный медицинский университет г. Семей |
Защита состоится «25» ноября 2010 г. в 14 час. 00 мин. на заседании Объединенного диссертационного совета ОД 09.06.01 по защите докторских диссертаций при АО "Медицинский университет Астана" Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО "Медицинский университет Астана" Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Автореферат разослан « 22 » _октября____2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук Мухамадиева Г.А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Одной из важнейших задач здравоохранения в Республике Казахстан является разработка и внедрение стандартов лечения заболеваний для стационаров хирургического профиля. Особенно это актуально в связи с ростом количества больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями у наркозависимых больных и медико-социальной значимостью проблемы [Бубнова Н.А. с соавт., 2003; Сажин А.В. с соавт., 2008].
Острой проблемой современности не только в медицинском, но и в морально-этическом и юридическом аспектах является наркомания, приобретающая в последнее время характер эпидемии. Во Всемирном докладе о наркотиках (2009) Управлением Организации Объединённых Наций по наркотикам и преступности численность наркозависимых в возрасте 15-64 лет составила порядка 250 млн. человек. По имеющимся расчётам, численность потребителей инъекционных наркотиков на планете составляет 11–21 млн. человек. Число наркозависимых граждан в странах Центральной Азии превысило 280 тысяч, при этом наибольшее количество наркозависимых среди стран региона зарегистрировано в Узбекистане - 130 тысяч человек, в Казахстане - 100 тысяч, в Киргизии - 26 тысяч, Таджикистане - 23 тысяч человек [Кумпл Ф., Франке С., 2002; Алтынбеков С.А. с соавт., 2003].
Согласно данным Республиканского научнопрактического Центра медико-социальных проблем наркомании, в Казахстане в 2007 году было официально зарегистрировано 383 тысч наркозависимых, из них около 100000 потребителей инъекционных наркотиков. Самым распространенным наркотиком, употребляемым инъекционным путем, является героин, – 70%, на втором месте находится экстракционный опий – 23,1%. Средний возраст начала употребления наркотиков инъекционным способом составляет 21,2 года [Катков А.Л., 2008; Гафарова Н., 2008].
Неуклонно растёт количество смертей в результате употребления наркотиков, в последнее десятилетие оно увеличилось в 12 раз [Иванец Н.Н. с соавт., 2008]. Частота летальных исходов составляет 5,2-26%, а число случаев ампутации конечностей — 5,8-27,3% [Выренков Ю.Е., 2005; Султаналиев Т.А. с соавт., 2007; Чадаев А.П. с соавт., 2007; Licursi M. et al., 2009].
Высказывается ряд предположений о патогенезе постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых: большое значение придается наркомании, которая приводит к развитию вторичного иммунодефицита, и использованию различных путей введения нестерильных инструментов и инъекционных средств, изготовленных с нарушением правил асептики [Беребицкий С.Я.,1999; Яжик С.И., 2000 и др.]. Соответственно росту наркомании увеличивается и число больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями. Поэтому, сохраняет свою актуальность проблема лечения острых гнойных хирургических заболеваний у наркозависимых лиц, что связано с высокими показателями септических осложнений.
Несмотря на определенные успехи в области изучения патогенеза, клиники и лечения гнойно-септических заболеваний у наркозависимых больных, малоизученными остаются постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения. Их разнообразие и отсутствие общепринятой систематизации нередко создают значительные трудности в своевременном установлении диагноза.
Морфологическая картина состояния краев и дна раны у наркозависимых существенно меняется в зависимости от фазы заживления, метода лечения и др. факторов [Льготина А.В., 2007]. Вместе с тем, необходимо отметить, что работы, направленные на изучение гистологического и электронно-микроскопического состояния постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых, малочисленны и противоречивы.
В то же время к сегодняшнему дню в мировой практике накоплен впечатляющий арсенал хирургических методик, лекарственных средств, создаются новые возможности технической поддержки лечебно-диагностического процесса, все это реально способно обеспечить значительный прогресс в результативности хирургического лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых. Видимо, проблема заключена в системности использования данных инноваций. Необходимость разработки логических схем, имеющих своей целью оптимизацию лечебного процесса в хирургии, в форме протоколов лечения больных очевидна.
Концепция сокращения, ускорения и снижения стоимости лечебных мероприятий, предусматривающая с позиции доказательной медицины, модификацию основных этапов ведения наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями является доминирующей в последние несколько лет. Эта прогрессивная концепция предусматривает разработку новых унифицированных алгоритмов процесса хирургического лечения, в частности, для постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых. В этом русле создание адекватного протокола лечения, позволяющего снизить риск осложнений и уменьшить затраты на лечебный процесс, может быть вариантом решения проблемы в гнойной хирургии и является безусловно актуальной темой исследовательской работы.
Целью исследования явилось разработка и внедрение научно-обоснованных прогностических и лечебных мероприятий по снижению постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных.
Для реализации настоящей цели поставлены следующие задачи исследования:
1. На основании ретроспективного анализа историй болезней и исследования наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями предложить классификацию, наиболее адекватную с практической и прогностической точки зрения с последующим изучением особенностей клинического течения.
2. Выявить специфику воспалительного течения и определить прогностическую значимость репаративных процессов постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных в определении риска развития сепсиса.
3. Изучить спектр психопатологических расстройств среди наркозависимых с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями с целью научного обоснования эффективного проведения психотерапевтической подготовки.
4. Оценить влияние оптимальных методов лечения на течение постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых. Разработать стандарты лечения.
5. Выявить результаты применения разработанных и научно обоснованных стандартов лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных в отношении их фармакоэкономической оценки и показателей качества жизни обследованных для определения ведущего направления психотерапевтической работы с целью совершенствования мер вторичной профилактики.
6. Определить целессобразность метода прогнозирования результатов лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями и научно обосновать экономически эффективные модели ведения.
Научная новизна
В Республике Казахстан определена структура и виды постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных наркотической зависимостью и выявлены особенности клинического течения.
Предложена модифицированная классификация постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых с выделением типа введения наркотического вещества, характера изменений в организме, наличию сопутствующей вирусной инфекции.
Проведено комплексное медико-психо-социальное исследование, охватывающее широкий круг вопросов, связанных с организацией лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений, на примере наркозависимых больных для совершенствования профилактики наркотизации и путей совершенствования стационарной хирургической помощи.
Представлена комплексная оценка когнитивных функций у наркозависимых больных в условиях хирургического стационара с целью вторичной профилактики наркозависимости.
Установлено, что у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями определение характера репаративных процессов в ране на основе морфологического исследования можно использовать в качестве маркера, прогнозирующего неблагоприятное течение нагноения послеоперационных ран.
Разработан и научно обоснован протокол лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных путем включения в состав традиционного лечения внутрисосудистого лазерного облучения крови, энзимотерапию имозимазой и психотерапевтическую работу.
Показано, что применение внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в составе традиционного лечения оказывает положительное влияние на течение постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений на фоне наркозависимости, в виде улучшения клинического состояния больных и характера репаративных процессов в ране.
Клинико-экономическое исследование показало целесообразность назначения внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в составе традиционного лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений, позитивно отразившейся на качестве жизни наркозависимых больных.
Сформированы научно обоснованные профилактически ориентированные модели прогнозирования результатов лечения при постинъекционных гнойно-воспалительных осложнениях у наркозависимых больных, позволяющие достичь снижения риска осложнений и уменьшение финансовых затрат.
Практическая значимость работы заключается в оценке клинико-морфологических особенностей течения гнойных осложнений у героинзависимых больных, в изучении экономического эффекта лазерного облучения крови и фермента имозимазы для разработки универсального и экономически выгодного стандарта лечения данного контингента больных:
1. Предложенная классификация постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых позволяет подразделить их на типы введения наркотического вещества, характер изменений в организме, наличие сопутствующей вирусной инфекции, что определяет дальнейшую тактику ведения данных больных.
2. Результаты представленных клинических, патоморфологических исследований постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных имеют диагностическую значимость и могут использоваться для верификации диагноза. Разработанные морфологические критерии процессов регенерации постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных с наркозависимостью могут использоваться в клинической практике для диагностики данных проявлений.
3. У наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями психологическая подготовка, направленная на когнитивный подход, позволяет восстановить баланс гетероагрессивности/ аутоагрессивности и является компонентом вторичной профилактики наркомании.
4. Включение внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в комплексную терапию постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркоманов оказывает положительное влияние на течение заболевания в виде улучшения клинического состояния больных и уменьшения рецидивов, что позволяет улучшить его течение и прогноз.
5. Разработанные стандарты обеспечивают единые подходы к лечению больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями на фоне опийной героиновой наркомании в условиях хирургического стационара и позволяют сократить финансовые затраты на ведение больных.
6. Научно обоснован, разработан и внедрен способ психологической реабилитации - модель профилактического вмешательства наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями со стажем употребления наркотика до 1 года, использующие различные подходы и применяемые на групповом и индивидуальном уровнях профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения отмечаются в большинстве случаев у наркозависимых больных и могут быть подразделены на типы введения наркотического вещества, характер изменений в организме, наличие сопутствующей вирусной инфекции. Для постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных характерным является отягощенное клиническое течение заболевания, проявляющееся преобладанием флегмон с локализацией в проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов; гнойного воспаления с нормотермией. Гнойные очаги характеризуются многофокусностью и возникновением рецидивов.
2.Наличие извращенной регенерации демонстрирует затяжное развитие процессов заживления операционных ран у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями.
3. У наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями отмечается повышение интропунитивных реакций и снижение экстрапунитивных реакций, что приводит к снижению баланса гетероагрессивности/аутоагрессивности. Психологическая подготовка, направленная на когнитивный подход, у 76,6% больных (со стажем употребления до 1 года) формирует установку на отрицание наркотиков и последующего лечения (решение больных было самостоятельным).
4.Оптимальным методом лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных с наркозависимостью является назначение внутрисосудистого лазерного облучения крови, энзимосанация имозимазой при помощи дренажно-промывной системы, вызывающие положительную клиническую динамику и повышающие фармакоэкономическую эффективность терапии, на фоне которых наблюдается выраженная положительная динамика сфер качества жизни.
5. Система профилактики, базирующаяся на научно-обоснованных данных, использующая дифференцированный подход при построении модели профилактического вмешательства, может способствовать развитию теории управления здоровьем наркозависимых больных и позволяет лечебному учреждениям строить политику лечебно-профилактических мероприятий, исходя из положений:
- Использование Стратегии вмешательства с применением новых методов лечения; высокая стоимость 1 койко-дня; прогнозируемый экономический эффект в перспективе;
- Использование Стратегии минимального вмешательства при традиционных методах лечения; низкая стоимость 1 койко-дня; значительные экономические затраты в перспективе.
6. Реабилитация наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями требует координированного использования ресурсов системы первичной медико-санитарной помощи и психологической помощи.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по проблемам наркомании (Павлодар, 2007); II Международном конгрессе, посвященном инфекционным заболеваниям «Iccaid-2008» (Алматы, 2008); I Международной конференции в «Дни университета» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, посвященной 75-летию кафедры клинической анатомии (Алматы, 2009); Городской научно-практической конференции, посвященной Международному дню борьбы против употребления наркотиков и незаконного их оборота (Алматы, 2009); заседании общества хирургов г.Алматы и Алматинской области (Алматы, 2010); 2010 NIDA International Forum, Scottsdale, Arizona, June 11–15, 2010; The College on Problems of Drug Dependence (CPDD) conference, Scottsdale, Arizona, June 13-17, 2010; Международной конференции «Центрально-Азиатская гастроэнтерологическая неделя 2010» (Алматы, 2010); межкафедральном заседании кафедр КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2010); на Республиканской практическай конференции с Международным участием (III Евразийский конгресс) «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи» (Астана, 2010); межкафедральном заседании КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2010); Научном семинаре объединенного специализированного научного семинара по хирургическим и смежным специальностям и по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» АО «Медицинский университет Астана» (Астана, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 38 печатных работ, из них - 2 методических рекомендаций. Опубликовано 31 статья, из них 19 – в 9 различных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 8 – зарубежных изданиях, 25 – единолично.
Получено 2 инновационных патента: Способ лечения гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных (№18228 от 19.07.2010); Способ энзимотерапии постинъекционных гнойно-воспалительных ослонений у наркозависимых больных» (№22679 от 30.09.2010);
Подана 1 заявка на инновационный патент: Способ оценки и прогнозирования репаративных процессов в ране на основе морфологического исследования динамики формирования грануляционной ткани (№2009/1719.1 от 29.12.09).
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений хирургических инфекций Центральной городской клинической больницы и Городской клинической больницы №7 г. Алматы, в учебном процессе кафедры общей хирургии Казахского Национального медицинского университета. Изданы 2 методические рекомендации.
Личный вклад автора в получении научных результатов
Патентный поиск, литературный обзор, набор клинического материала, статистическая обработка результатов, исследование клинико-экономической эффективности сравниваемых методов лечения, создание научных публикаций, написание диссертации осуществлены автором. Лечение и динамическое наблюдение за состоянием больных проведено самим соискателем. Отдельные морфофункциональные методики выполнялись совместно с другими специалистами, на что в диссертации имеются соответствующие ссылки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ???? страницах, состоит из введения, основной части, заключения, списка использованных источников, содержащего 290 наименований, из них 95 - иностранные источники. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 55 таблицами, 2 Приложениями.
Связь задач исследования с планом научно-исследовательских работ
Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательской работы Казахского Национального медицинского университета им.С.Д. Асфендиярова «Разработка научных основ новых методов диагностики и лечения наиболее тяжелых заболеваний, их выявление в экологически неблагоприятных регионах Казахстана» (ГР № 0103РК00139), Государственной программы борьбы с наркоманией и наркобизнесом в Республике Казахстан на 2006-2008 годы, утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 5 апреля 2006 г. №240.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования. Основу настоящей работы составили ретроспективный анализ 59 историй болезней и данные комплексного обследования 210 наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей, находившихся на лечении в отделениях хирургических инфекций Центральной городской клинической больницы и Городской клинической больницы №7 г. Алматы (клинические базы КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова).
По данным анализа выкопированных историй болезней выявлено, что с гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности на стационарном лечении находилось -59 больных (21,9%) (абсцессами плеча – 4; флегмона плеча -19; флегмона предплечья с лимфодемой – 7; абсцесс предплечья -5; флегмона кисти -8; флегмона плеча с лимфоаденитом аксилярной области -7; изолированные инфицированные колотые раны -5; инфицированные гранулемы -4. Гнойное воспаление на верхней конечности в виде абсцесса было у 9 больных, в виде флегмон- у 31 больных; на нижних конечностых- в виде флегмоны – у 210 больных, что и определило контингент изучаемых больных. Из употребляющих наркотических и психо-активных веществ можно выделить основных пять групп: опиаты-героин, метадон; ПАВ-тетралгин, коаксил, димедрол с примесями; др. кустарные препараты психо-активного действия. Отмечено превалирование героина (рис.1).
Рисунок-1. Виды употребляемых ПАВ
Среди 210 флегмон нижних конечностей в исследовании принимало участие 128 мужчин и 82 женщины. Соотношение мужчин и женщин среди наркозависимых составлял 1,5:1. В 97,6% случаев (205 больных) выявлены флегмоны различной локализации, 2,4% (5 больных) – инфицированные колотые ран, осложненные лимфангоитом.
Критериями включения больных в исследование являлись: наличие у больных наркозависимости; флегмоны различных локализаций (по классификации МКБ 10 – L03); другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки (L08);гнойные заболевания мягких тканей, развившиеся как осложнение инъекционного способа; введения героина с дозой 0,5-1,0 грамм.
Возраст наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями варьировал от 16 лет до 43 лет – трудоспособный и социально активный возраст, средний возраст составил 25,9±0,8 года. Наибольшее число больных находилось в возрастной группе 26-29 лет. 101 больной были в возрасте от 16 до 25 лет, что составило 48,1%. Постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения чаще развивались у неработающих 127 наркозависимых больных - 60,4 % случаев. Стаж употребления наркотиков у больных варьировался от 5 месяцев до 5 лет.
Программа обследования включала диагностику постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных, а также их динамику на фоне комплексной терапии.
Диагностика постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и проводился следующий объем исследований по разработанному алгоритму:
- Общеклинические исследования включали жалобы больного, анамнестические данные - факт употребления наркотиков установлен на основании анамнеза и при применении экспресс-методики обследования мочи (скрининговая тест-панель)- наборы наркотестов ACON –ТОО «Каз-Диа-Тест», физикальный осмотр; лабораторные – общий анализ крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), прямой и непрямой фракции билирубина, гамма-глютамилтранспептидазы (ГТП); микробиологическое исследование раневого отделяемого и крови для верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
- Специальные инструментальные методы исследования:
гистологические и электронно-микроскопические методы исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии КазНМУ им.С.Д. Асфендиярова совместно с д.м.н., профессором Сапаргалиевой А.Д. Материалом для гистологического исследования служили кусочки ткани из краев и дна операционной раны наркозависимых больных. Ткань фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, обезвоживали материал в спиртах восходящей крепости. Обезвоженные участки грануляционной ткани заливали в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином и гематоксилином по Ван-Гизону.
Для электронно-микроскопического исследования обследованы фрагменты грануляционной ткани фиксировали в 2,5% раствора глютаральдегида с постфиксацией в 1% четырехокиси осмия. Затем материал проводили по общепринятой методике и заключали в эпон. Предварительно полученные полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультрамикротоме «Reichert» (Австрия) и окрашивали трехцветной окраской - метиленовым синим-азуром-2 и основным фуксином [Humphrey С., Pittman F., 1974]. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Reynolds E. и просматривали на электронном микроскопе.
Определение морфологического профиля проводилось путем подсчета компонентов грануляционной ткани в 5 полях зрения, в соответствие со сроками клинического наблюдения состояния операционной раны, и соответствовали 1-му дню, 5-му дню и 9-му дню после оперативного вмешательства. Результаты подсчета, выраженные в абсолютных цифрах, переносились на лучи векторов. Цена одного деления соответствовала одной клетке. На лучах каждого вектора откладывались количественные показатели клеточных элементов (лейкоциты, плазматические клетки, моноциты, макрофаги с признаками фагоцитарной активности, лимфоциты, капилляры синусоидного типа, фибробласты, фиброциты), молодых, созревающих и зрелых элементов грануляционной ткани; соединение отложенных на лучах векторов точек, позволяет образовать геометрическую фигуру, с индивидуальной формой в каждом клиническом случае; определение площади геометрической фигуры достигается путем сложения площадей треугольников, составляющихе векторограмму; площадь каждого треугольника определяется по формуле: S = sin L
450 x b х 0,5 а, (синус угла 45 градусов умножить на b и умножить на 0,5a) где а и b – стороны треугольника. Длины сторон треугольников соответствуют количественным показателям компонентов грануляционной ткани. Площадь векторограммы сопоставляется с эталоном. Увеличение или уменьшение площади векторограммы по сравнению с эталоном или изменение ее формы свидетельствовало о нарушении процессов регенерации.
Морфологическое исследование проводилось у 92 наркозависимых больных, которые разделены на три группы для выявления особенностей течения раневого процесса:
- 1-я группа – 17 больных с гнойными процессами (флегмоны нижних конечностей (18,4% случаев);
- 2-я группа – 60 наркозависимые больных с относительно благоприятным течением послеоперационного периода (65,2%), из них 33 - со стажем употребления наркотиков до 1 года и 27 - со стажем от 1 года до 5 лет;
- 3-я группа - 15 наркозависимых больных (16,4%) с неблагоприятным течением послеоперационного периода: развитие сепсиса наблюдалось у 3 больных, вторичные операции по поводу прогрессирования гнойного процесса - у 12, причем в эту группу входили наркозависимые больные со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет.
- Иммунологическое исследование включало в себя состояние клеточного и гуморального иммунитета.
- Оценку психологического статуса проводили по оценке шкалы депрессии А.Бека, тест рисуночной фрустрации Розенцвейга, метода «Т и Д», опросника Плутчика-Келлермана.
- Оценку качества жизни определяли с помощью модифицированного опросника SF-36 при первичном осмотре больных и после проведенной терапии, прошедшим валидацию в Межнациональном центре изучения качества жизни (г.Санкт-Петербург, Россия) русскоязычная версия опросника SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey) [Новик А.А., Ионова Т.И., 2002].
- Фармакоэкономические исследования проводились путем определения средней стоимости проведения энзимотерапии (Инновационный патент №2009/1469.1 от 11.12.2009) и внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) у обследованных. Альтернативные варианты лечения оценивались по формуле:
DC1, DC2
CEA1, CEA2 = _________________________, где:
Ef1, Ef2
CEA1, CEA2 – коэффициент «затраты/эффективность, соответственно,
в 1 - и 2 группах, соответственно; DC 1 и DC 2 – затраты на лечение (в тенге), соответственно, по первой и второй схемам; Ef 1, Ef 2 – эффективность первой и второй схем (в процентах), соответственно.
- Оценка эффективности вмешательства (прогнозирование результатов лечения) – по клинически значимому исходу лечения (моделирование по Маркову А.А.) [Chen Li-Sheng et al, 2005]. Для поражений выделяются определенные стадии развития. Каждый пациент может находиться только в одном из этих состояний (состояний Маркова). Итогом служит долгосрочный прогноз развития заболевания при условии сохранения схемы и непрерывности терапии.
Схема лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей.
Разработка собственного способа проведения раневого протеолиза имозимазой (Инновационный патент №22679 от 30.09.2010). В первые сутки после хирургической обработки гнойного очага производят энзимосанацию при помощи дренажно-промывной системы: промывание полости гнойника раствором хлоргексидина, затем в раневую полость подводят полиэтиленовый микроирригатор, на рану производят аппликацию марлевой салфетки, пропитанную имазимазой активностью 1000 ПЕ в первые сутки и 500 ПЕ в последующие дни. Покрывают рану повязкой с изотоническим раствором хлорида натрия. Не менее двух раз в первые сутки по микроирригатору в рану вводят физиологичекий раствор в дозе от 5,0 до 10,0 мл. в зависимости от ширины и глубины раневой поверхности для создания в раневой полости влажной среды. Смену повязки проводят два раза в течение первых 2-х суток после операции, а затем 1 раз в сутки до полного очищения раны от гнойного отделяемого. Курс лечения с применением имозимазы составляет 10 процедур.
Методика собственного сочетанного способа внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) (Инновационный патент №18228 от 19.07.2010). Облучение проводили сочетанным методом, чередуя через день непрерывное и импульсное воздействие (контактно-компрессионное, стабильное), причем начинали с импульсного и в первый день дозировка была среднестимулирующая по 2 минуты 3 раза с интервалом 2 часа, в последующие дни - 1 раз в день. Импульсный метод проводили в течении пяти минут за один сеанс. Частота следования импульсов составляла 80 Гц, мощность излучения не должна превышать 2 мВт. Облучение непрерывным потоком низкоинтенсивного лазера осуществляли в течении двух минут. Курс лечения составлял 10 дней. В качестве лечебного фактора использовали лазерную физиотерапевтическую установку «Галомед» на основе гелий-неонового лазера, генерирующей излучение красного спектрального диапазона (0,63 мкм) и работающей в импульсно-периодическом и непрерывном режимах. Излучение от лазера к объекту подводили с помощью гибкого световода. Путем венопункции в локтевую вену вводили иглу со световодом. Использовали одноразовые световоды КИВЛ-01, диаметром 0,5 мм. Аппарат имеет реле времени, где кровь облучается в зависимости от состояния и индивидуальной реакции организма с экспозицией воздействия 10 мин. Для оценки действия лазерного излучения на органы и системы, было проведено клинико-биохимическое исследование динамики показателей крови. Учитывая возможность наличия у больных вирусных гепатитов, исследовали кровь на маркеры, динамику сывороточных трансаминаз (АлАТ, АсАТ, ГТП), характер заживленя раны. Забор крови осуществляли на 1-й, 7-й и 10-й дни лечения.
В схему традиционного лечения ран входило применение трипсина – ежедневно с 1 дня после операции в виде санации (промывания) раны 1 раз в сутки 14 дней в комплексной терапии, оставление турунды или салфетки с гипертоническим раствором NaCl.
В данный раздел диссертационной работы отобраны 210 больных, которые разделены на группы по виду лечения:
Традиционное лечение:
- 1-я группа НК1- (30 больных) – контрольная группа со стажем употребления наркотиков до 1 года;
- 2-я группа НК5 - (30 больных) – сконтрольная группа о стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет;
Лечение с применением имозимазы (И):
- 3-я группа НИ 1– (30 больных) - со стажем употребления наркотиков до 1 года;
- 4-я группа НИ 5– (30 больных) - со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет;
Лечение с применением ВЛОК:
- 5-я группа НВЛОК 1- (30 больных) - со стажем употребления наркотиков до 1 года;
- 6-я группа НВЛОК 5 - (30 больных) - со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет;
Лечение применение комплекса имозимаза + ВЛОК:
- 7-я группа НИ+ВЛОК 1– (30 больных) - со стажем употребления наркотиков до 1 года.
По локализации гнойного процесса у наркозависимых выявлено, что у 5 больных (2,4%) отмечались инфицированные раны в верхней трети бедра с развитием флегмоны и вовлечением в процесс паховых лимфатимческих узлов; у 145 больных (69%) гнойно-воспалительные заболевания локализовались в области верхней и средней трети бедра; у 39 больных (18,6%) гнойный процесс локализовался на голени и у 21 больного (10%) отмечен гнойный процесс на уровне стоп (таблица 1).
Таблица 1 - Распределение локализации гнойных очагов у больных по группам
| Вид лечения, группы | Инфицир. рана + лимфаденит | Флегмона в/3 бедра | Флегмона голени | Флегмона стопы | |
| Традицион-ное лечение | 1-я -НК1 (n=30) | 1 | 18 | 6 | 5 |
| 2-я - НК 5 (n=30) | 0 | 20 | 7 | 3 | |
| Применение имозимазы | 3-я -НИ 1 (n=30) | 1 | 18 | 6 | 5 |
| 4-я - НИ 5 (n=30) | 2 | 21 | 4 | 3 | |
| Применение ВЛОК | 5-я- НВЛОК 1 (n=30) | 0 | 22 | 6 | 2 |
| 6-я - НВЛОК 5 (n=30) | 1 | 23 | 5 | 1 | |
| Применение И + ВЛОК 1 | 7-я ( n=30) | 0 | 23 | 5 | 2 |
| Всего | 5 – 2,4% | 145 – 69% | 39 – 18,6% | 21 – 10% | |
У 12 больных (5,74 %) имели место облитерации поверхностных вен на нижних конечностях вследствие хронического тромбофлебита. У 15 больных (7,1%) к моменту поступления развились сосудистые свищи в области бедренного сосудистого пучка. У 9 больных (4,2 %) был выявлен аллергический дерматит.
Микробиологическое исследование раневого отделяемого и крови для верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам определялся у 149 пациентов (70,2 %). Материал для исследования забирался сразу после вскрытия гнойного очага, а также на 3, 5, 7, 9 сутки в послеоперационном периоде.
Статистические методы исследования. С целью обоснования выносимых на защиту положений применялись статистические методы, позволяющие осуществить проверку формулируемых выводов. Проводилось вычисление с использованием PC «Pentium-400» (компьютерные программы Microsoft Excel и Statistica 5,1). Достоверность различия признаков в сравниваемых с контролем группах оценивалась с помощью общепринятых статистических критериев. Использовались параметрический t критерий Стьюдента и непараметрические критерии - знаково-ранговый критерий Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни (уровень значимости р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Данные настоящего исследования свидетельствуют, что наибольший процент регистрации клинических симптомов у накозависимых больных выявлен в первые сутки госпитализации. Чаще всего беспокоила слабость в 61,6 % случаев, потливость - 32,8 %, субфебрильная температура тела - 36,0%.
Степень выраженности изменений кожи связана со стажем употребления наркотика и характера введения наркотика: при инъекционном употреблении наркотиков изменения кожи определяются в проекции вен, факт обработки места введения наркотика - этиловым спиртом или другими спиртсодержащими растворами - в 117 случаях (55,7 %); водой для инъекций – в 28 случаях (13,3 %); без обработки - в 65 случаях (31 %). У 109 больных (51,9 %) причиной развития воспалительного процесса явилось случайное введение наркотиков в паравазальную клетчатку. При этом, 78 больных (37,1%) указывали на возникновение чувства жжения сразу после введения препарата и отмечали, что прекращали дальнейшее введение препарата; а 31 больной (14,7 %) даже при наличии жжения продолжали инъекцию.
Постинъекционные осложнения связанные с введением героина с примесями мела, крахмала, лактозы, сахарной пудры, соды имели свои особенности: при рассечении кожи определялась жировая клетчатка черного и серого цвета за счет участков расплавления и очагов некроза без четких границ. У 12 больных (5,7%), использовавших героин с примесями, потребовались повторные некрэктомии, в связи с обширными участками некрозов в мягких тканях. У больных со стажем употребления свыше 3 лет наблюдались незаживающие вялогранулирующие трофические язвы с гиперпигментаций вокруг дефекта. Постинъекционные флегмоны характеризовались наличием болезненного инфильтрата с разлитой гиперемией кожи, отеком окружающих тканей, положительным симптомом флюктуации, местной температурой. У 35 больных (16,6%) в центре инфильтрата определялся некроз кожи. У 6 больных (2,8 %) были установлены флегмоны и характеризовались тяжелым клиническим течением, что было связано с присоединением анароэбной инфекцией: у двоих процесс локализовался на стопе и распространялся на голень и бедро. При этом, оба больных были со СПИД-ассоциированной инфекцией. В двух случаях при анаэробной инфекции в процесс вовлекалсь магистральные артерии. У двух пациентов с флегмоной бедра, возникло осложнение в виде инфицирования аневризмы наружной бедренной артерии.
Иммунологическое обследование 46 (21,9 %) пациентов, употреблявших героин, из которых 24 больных были со стажем употребления наркотика до 1 года, 22 больных – со стажем употребления от 1 года до 5 лет выявило значительные отклонения в клеточном и гуморальном звеньях иммунного статуса. На момент госпитализации у больных отмечался выраженный дефицит различных звеньев иммунитета - снижение общего количества ключевых регуляторных клеток специфического иммунитета — Т-хелперов или CD4, а также цитотоксических Т-лимфоцитов или CD8. Существенно ниже нормы оказался процентный и абсолютный уровень В-лимфоцитов (CD 19), предшественников клеток-продуцентов антител, несколько снижен индекс их активированности. Причем, имеется прямая зависимость от стажа употребления наркотика, что и подтверждается длительным и тяжелым клиническим течением.
Определенный дисбаланс обнаруживали и клетки фагоцитарной системы: уменьшение абсолютного содержания нейтрофилов и в то же время повышение индекса сегментированности их ядер. Характерной особенностью иммуноцитограмм является обнаружение в мазках базофильных гранулоцитов. Также ниже нормы оказался абсолютный уровень клеток макрофагоцитарного ростка - моноцитов. Выявленное у больных сочетание дефицитов таких популяций иммуноцитов, как цитотоксические Т-эффекторы и NK-клетки, необходимые для распознавания и уничтожения клеток, пораженных микроорганизмом, а также В-лимфоцитов, ответственных за синтез специфичных к возбудителю антител, особенно неблагоприятно у носителей вирусов гепатита В и С. Таких больных было – 9 (19,5%) от общего количества обследуемых (46) со стажем употребления наркотика до 1 года и 13 больных (6,1%) со стажем употребления наркотика от 1 года до 5 лет. В группе больных употреблявших наркотики имело место уменьшение количества Т-лимфоцитов в 1,9 раза по сравнению с нормой, тогда как в группе больных с гнойным процессом, но не принимавших наркотики их количество уменьшалось лишь в 1,4 раза (Р< 0,03). Количество Т-хелперов у больных наркоманией со стажем до 5 лет было в 1,8 раза ниже, чем у больных со стажем употребления наркотиков до 1 года. Интерес факт, что у больных со стажем от 1 года до 5 лет превалируют Т-хелперы, а со стажем до 1 года – Т-супрессоры. Данный факт расценивался нами как свидетельство начавшегося аутоиммунного процесса. Количество В-лимфоцитов в группе со стажем до 5 лет было больше, чем у больным с годичным стажем употребления героина, (Р<0,05), что свидетельствует о В-клеточной активации. Выявленные нарушения иммунного статуса у больных наркоманией, объясняют одну из причин длительного течения воспалительного процесса и частые рецидивы гнойного воспаления.
Таким образом, клинические проявления гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений мягких тканей у наркоманов имеют свои особенности. Локализация гнойников соответствует проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов, причем кожные поражения (гиперпигментация, язвы, расчесы, следы инъекций, рубцы по ходу облитерированных вен) настолько специфичны, что могут служить косвенным признаком наркомании. У половины пациентов гнойный процесс протекает на фоне нормальной температуры, без классических местных признаков воспаления. Типичны многофокусность гнойных процессов, их специфический внешний вид, зависящий от вида наркотика характерно и наличие самопроизвольно вскрывшихся гнойных очагов. После операции часто возникают рецидивы гнойного воспаления с формированием новых очагов некроза, нередко наблюдается длительное заживление ран и развитие лимфодемы. Типично сочетание общих симптомов воспаления с проявлениями наркомании (абстинентным синдромом или наркотическим опьянением). Гнойный процесс на фоне наркомании вызывает значительные сдвиги в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, — повышение уровня В-лимфоцитов, Т-супрессоров, снижение количества Т-лимфоцитов в целом и Т-хелперов, что требует адекватной медикаментозной коррекции.
Анализ результатов гистологического и электронно-микроскопического исследования показал извращенную регенерацию грануляционной ткани, что проявилось сохранением в грануляционной ткани нейтрофильных лейкоцитов, слабой макрофагальной реакцией и вялой фибробластической реакцией, при сохранении в грануляционной ткани сосудов синусоидного типа до 9-10 суток.
В первую фазу заживления – обнаружена довольно вялая нейтрофильная реакция, с сохранением полиморфноядерных лейкоцитов в поле воспаления до 10 дня. Количество макрофагов в ране было немного. Коллагеновые волокна сохранялись на протяжении всех 10 дней, подвергались отеку, набуханию, частичной деструкции, и при трехцветной окраске меняли оттенки, теряя фуксинофильность. Лимфоциты присутствовали в ране и появлялись вместе с моноцитами, была выраженная серозно-фибринозная экссудация, нейтрофильная инфильтрация, сменяющаяся макрофагальной реакцией в виде единичных макрофагов. Основную роль в этой фазе играли полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы). В нашем исследовании мы обнаружили довольно вялую нейтрофильную реакцию к 3 дню, с сохранением полиморфноядерных лейкоцитов в поле воспаления до 10 дня. Наиболее серьезное значение на этапы заживления гнойной раны оказывают макрофаги, которые мигрируют в рану из сосудов вместе с гранулоцитами, но максимального уровня достигают только к 3 дню, снижаясь после 6-7 дня. Нами отмечено небольшое количество макрофагов в ране, что отразилось на скорости пролиферативных реакций фибробластов, в виде слабой фибробластической реакции, и соответственно, удлинения сроков заживления. Коллагеновые волокна в ране являются основной частью раневого детрита. Поэтому при световой микроскопии мы обнаруживали коллагеновые волокна, которые сохранялись на протяжении всех 10 дней, подвергались отеку, набуханию, частичной деструкции и при трехцветной окраске меняли оттенки, теряя фуксинофильность.
При электронно-микроспическом исследовании были выявлены фибриллы коллагеновых волокон, которые сохраняли характерную поперечную периодичность. При этом, определялась лишь частичная резорбция коллагена макрофагами. Коллагеновые волокна подвергались фрагментации, зернистому распаду и лизису в непосредственной близости от макрофагов, что, по-видимому, было связано с действие секретируемых макрофагами коллагенолитических ферментов. При этом, мы наблюдали единичные макрофаги с признаками активного фагоцитоза, что предполагает фагоцитоз продуктов ферментативного распада. Особое значение мы придали обнаруженному нами феномену непосредственных контактов между макрофагами и фибробластами. Этот феномен мы наблюдали – в более поздние сроки, на 9-10 сутки. Такие связи имеют существенное значение. Такие контакты свидетельствуют о передаче фибробластами информации о прекращении пролиферации.
Во второй фазе заживления – развитие соединительной (грануляционной) ткани и эпителизация дефекта, как правило, при неосложненном течении ран начинается с 4-6 дня. При нашем наблюдении, развитие соединительной ткани отмечалась крайне слабой фибробластической реакцией в виде появления молодых фибробластов, рост которых в единичных случаях и начинался в первые сутки, но они характеризовались разной степенью дифференцировки, отличающихся друг от друга строением: зрелые фибробласты, малодифференцированные фибробласты, юные фибробласты. Постоянно обнаруживается слияние мембран цистерн с цитолеммой, разрушение мембран с выходом содержимого в межклеточное пространство, выброс отшнуровавшихся от ГЭР везикул и отдельных цистерн от клетки. Мы наблюдали в просвете цистерн формирование везикулярных структур. В большинстве клеток мы наблюдали явления клазмацитоза – разрушение цитолеммы и наружных слоев фибробластов.
Таким образом, в условиях регенерации раневой поверхности у наркозависимых лиц неспециализированные фибробласты и их предшественники, которые мигрируют в зону дефекта из крови, не могут обеспечить специфическое строение новообразованной грануляционной ткани.
В ходе комплексного морфологического исследования грануляционной ткани больных с постинъекционными гнойными осложнениями было обнаружено нарушение стадийного течения раневого процесса с нарушением процессов регенерации, что можно расценивать как несовершенство второй фазы заживления раны. Торможение пролиферативных процессов связано с угнетением макрофагальных элементов. Нами выявлено, что по количественному составу клеточных элементов, входящих в состав грануляционной ткани с определением площади векторограмм позволяют прогнозировать течение воспалительного процесса:
- показатели площади векторограммы менее 30 см2 (5 сутки) в после операционном периоде у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями диктуют включения в комплекс лечебных мероприятий дополнительных методов, таких как энзимотерапию - ферментом имозимазой;
- показатели площади векторограммы менее 70 см2 (9 сутки) в после операционном периоде у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями свидетельствуют о неблагоприятном течении процессов заживления (рисунок 1).
Рисунок 1 - Векторограммы (морфологический профиль: К –контрольная группа больные с флегмонами ненаркотического происхождения, Н1-наркозависимые со стажем до 1 года; Н1-5 –наркозависимые со стажем от 1 до 5 лет)
Полученные нами данные позволяют высказать предположение, что необходима дальнейшая разработка лечебных мероприятий, позволяющих воздействовать на репаративный процесс и дифференцировку клеток в специализированные формы.
Сравнительная оценка методов лечения показывает, что всем наркозависимых показано экстренное оперативное вмешательство. Однако в экстренном порядке было прооперировано – 184 больных (87,6%), в срочном порядке в течение первых 2-х суток - 26 больных (12,4%).
Отсрочка операции была связана с отказом больных от экстренной операции - в 15 случаях (7,1%); в 11 случаях (5,2%) отсроченная операция была проведена для уточнения диагноза и дообследования. В последующем 48 пациентам (22,8%) были выполнены повторные операции (довскрытие гнойного очага, ампутация конечности, остановка аррозивного кровотечения, некрэктомия). У 172 (81,9%) больных некротизированная клетчатка имела выраженный специфический запах, и мышечная ткань имела цвет «вареного мяса». У 97 наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями имели место полипатии, что проявлялось наличием двух и более заболеваний у одного больного, которые мы рассмаиривали в категории комбинированных заболеваний – конкурируюших, сочетанных, фоновых или сопутствующих заболеваний: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки была установлена у 3 больных (3,1%); вторичный сифилис - у 5 больных (5,1%), шизофрения с психоподобными проявлениями – у 2 больных (2,1%). гепатит С- у 31 больного (32%), подтвержденный маркерами; гепатит В – у 23 больных (23,7 %), подтвержденный маркерами; ВИЧ-инфекция – у 9 больных (9,3%). В послеоперационном периоде у 18 больных (18,5%) развилась пневмония: односторонняя очагово-сливная – у 7 больных; двухсторонняя очагово-сливная - у 9 больных; двухсторонняя очагово-сливная с эмпиемой плевры - у 2 больных. У 3 больных (3,1%) в послеоперационном периоде развился сепсис, у 3 больных развился инфекционный эндокардит. Сепсис был установлен у 3 больных, и бактериемия имела место у 2 больных - при троекратном посеве крови выявлена культура St. Aureus. Микробный пейзаж гноя из очагов был определен у 149 пациентов (70,2 %): St.aureus- у 74 больных (49,7 %), St.epidermidis - у 23 больных (15,4 %); Proteus sp.- у 9 больных (6 %), Грибы рода C.albicans- у 11больных (7,4 %), поливалентная микрофлора - у 14 больных (9,4 %), рост отсутствовал – у 18 больных (12,1%). У 5 (2,3 %) больных мы наблюдали анаэробные флегмоны.
При применении в комплексном лечении раневого протеолиза имозимазой, по сравнению с трипсином, выявлено, что температурная реакция у всех больных в группе 1-й группы была повышена, и приближалась к гектической в 78,54% случаев, в 21,5% случаев отмечалась субфебрильная температура тела. У больных 4-й группы отмечалась температурная реакция, приближающаяся к гектической в 46,6% случаев, в 34,4% случаев соответствовала субфебрильным цифрам. Температурная реакция к третьим суткам у больных с применением имозимазы нормализовалась у 76% больных в 1-й и 4-й группах, в 5-й и 6-й группах температура в пределах нормы на протяжении всего послеоперационного периода. В 1-й и 2-й группах нормализация температуры наблюдалась только к пятым суткам после операции в 68 % случаев.
Характер течения раневого процесса показал, что формирование грануляционной ткани (вторая фаза заживления) у больных с традиционным лечением в 1-й группе наступала на 5-7 сутки - у 6 больных (20%). У 17 больных из этой группы (56,67%) начало второй фазы наблюдалось только к 9-10 суткам. У наркозависимых с традиционным лечением во 2-й группе отмечались аналогичные изменения – грануляционная ткань формировалась у 4 больных на 6 сутки, у 19 больных - на 9-10 сутки. Клинически болевой синдром практическим у всех больных купировался только к 4-5 суткам.
Характер репаративных процессов послеоперационной раны в группе больных, леченных имозимазой, отличался от традиционного метода лечения: в 3-й группе выявлялся положительный эффект в виде формирования грануляционной ткани у 22 больных (73,33%) на 5 сутки, и у 9 больных – на 7 сутки; в 4-й группе - у 20 больных вторая фаза заживления наступала на 5 сутки, у 9 больных - на 7 сутки, и только у одного больного - на 9 сутки. Снижение болевой реакции при применении имозимазы было отмечено уже на третьи сутки после операции.
В послеоперационном периоде в очаге гнойного воспаления на третьи сутки интрараневого протеолиза отмечалось значительное уменьшение гнойного отделяемого.
У больных 3-й группы при санации имозимазой очищение раны наступало на 3 сутки, у больных 4-й группы – на 5 сутки. В ходе заживления операционной раны наблюдалось снижение отека, рана выполнялась грануляционной тканью. Краевая эпителизация в ране при проведении пролонгированного протеолиза имозимазой у больных со стажем до 1 года начиналась на 7 сутки, а у больных со стажем с от 1 года до 5 лет - на 9 сутки. В группах с применением ВЛОК на шестые-седьмые сутки отмечалось активное заполнение раны грануляциями, а процессы эпителизации наблюдались на седьмые-восьмые сутки.
Лечение наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями с применением ВЛОК-1 показал, что использование ВЛОК дало положительные результаты – было отмечено улучшение общего состояния, и к третьим суткам у больных отмечалось значительное уменьшение болей в области послеоперационной раны; на 5-е сутки у большинства больных нормализовались температура тела и показатели периферической крови. Характер репаративных процессов в послеоперационном периоде показал, что на четвертые сутки от начала использования методики ВЛОК у больных отмечалось уменьшение отека, прекращение отделения из раны гнойного экссудата, раны становились чистыми. На пятые сутки появлялись яркие островки грануляционной ткани. На шестой день раны полностью заполнялись грануляционной тканью. К 8 суткам начиналась краевая эпителизация. Температурная реакция у больных 6-й группы при поступлении в стационар в виде субфебрильной отмечалась в 35,7%случаев. Ускоренное СОЭ при поступлении наблюдался у каждого второго больного (50% случаев), а лейкоцитоз - у 42,8%. Уже на третьи сутки лечения у больных отмечалась нормализация показателей лейкоцитов периферической крови (57,1%) и СОЭ (64,2%). Нормотермия и субфебрилитет на пятые сутки отмечался у 64,3% и 28,6% больных соответственно, фебрильная температура тела – у 7,1 %. На 5 сутки лечения уменьшалась гнойная экссудация раны и в ране появлялись грануляции. В среднем, срок появления краевой эпителизации составил 11 дней.
При лечении всех 7 групп отмечалось, что температурная реакция была пропорциональна показателям лейкограмм (таблица 2).
Таблица 2 - Показатели лейкоцитов периферической крови у наркозависимых больных при поступлении в стационар, на 3-е и 10-е сутки лечения
| Группы | Лейкоциты | ||
| При поступлении в стационар | 3-е сутки лечения | 10-е сутки лечения | |
| 1-я группа (n=30) | 12,07±1,07* | 10,62±0,88* | 8,79±0,65* |
| 2-я группа (n=30) | 11,09±0,92* | 10,78±0,65* | 8,83±0,44* |
| 3-я группа (n=30) | 11,74±0,97 | 8,99±0,76* | 8,33±0,74* |
| 4-я группа (n=30) | 12,24±1,19 | 9,82±0,69* | 8,89±0,61* |
| 5-я группа (n=30) | 11,61±0,91 | 8,77±0,73* | 5,51±0,31* |
| 6-я группа (n=30) | 11,81±0,8* | 8,89±0,6* | 6,37±0,45* |
| 7-я группа (n=30) | 11,52±1,1 | 7,78±0,62* | 7,28±0,62* |
| Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05) | |||
Анализ биохимических показателей крови - билирубина и трансаминаз показал, что при хронической наркоманической интоксикации развиваются признаки нарушения функции печени, как белковосинтетической, так и дезинтоксикационной. Биохимические показатели у больных при традиционном лечении и при применении имозимазы были завышенными при поступлении и не различались в группах. В послеоперационном периоде была выявлена у больных с традиционным лечением нормализация показателей билирубина, трансаминаз на 10 сутки, тогда как при лечении с применением имозимазы эти показатели достигли нормы уже к 7 суткам, а с применением комплекса имозимаза и ВЛОК – к 3-4 дню (таблица 3, 4, 5).
Таблица 3 - Показатели общего билирубина у наркозависимых больных при поступлении в стационар, на 7-е и 10-е сутки лечения
| Группы | Общий билирубин | ||
| При поступлении в стационар | 7-е сутки лечения | 10-е сутки лечения | |
| 1-я группа (n=30) | 24,02±1,37 | 20,22±1,28* | 16,04±1,18* |
| 2-я группа (n=30) | 25,22±2,01 | 20,99±1,78* | 12,56±1,07* |
| 3-я группа (n=30) | 23,55±1,44 | 18,87±1,35* | 15,21±1,2* |
| 4-я группа (n=30) | 24,15±2,1 | 18,81±1,39* | 15,01±0,97* |
| 5-я группа (n=30) | 22,1±1,45 | 13,2±1,36* | 11,69±1,29* |
| 6-я группа (n=30) | 23,04±1,48 | 16,81±1,25* | 13,97±0,94 |
| 7-я группа (n=30) | 23,23±1,39 | 16,12±1,14* | 11,97±0,97 |
| Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05) | |||
Таблица 4 - Показатели АЛТ, АСТ у наркозависимых больных при поступлении в стационар, на 7-е и 10-е сутки лечения
| Группы | АЛТ | АСТ | ||||
| При пост уплении в стационар | 7-е сутки лечения | 10-е сутки лечения | При посту плении в стационар | 7-е сутки лечения | 10-е сутки лечения | |
| 1-я гр. (n=30) | 0,8±0,05 | 0,75±0,05 | 0,7±0,05 | 0,61±0,03 | 0,6±0,03 | 0,59±0,04 |
| 2-я гр. (n=30) | 0,83±0,09 | 0,76±0,09 | 1,18±0,35* | 0,88±0,13* | 0,67±0,12 | 0,7±0,12 |
| 3-я гр. (n=30) | 0,8±0,05 | 0,75±0,05 | 0,7±0,05 | 0,81±0,04 | 0,6±0,03 | 0,59±0,04 |
| 4-я гр. (n=30) | 0,83±0,09 | 0,76±0,09 | 0,87±0,21* | 0,88±0,13* | 0,67±0,12 | 0,7±0,12 |
| 5-я гр. (n=30) | 0,84±0,05 | 0,59±0,05 | 0,59±0,06 | 0,75±0,04 | 0,6±0,03 | 0,53±0,04 |
| 6-я гр. (n=30) | 0,95±0,08 | 0,68±0,08 | 0,64±0,06* | 1,02±0,13* | 0,58±0,05 | 0,56±0,08 |
| 7-я гр. (n=30) | 0,87±0,08 | 0,64±0,06 | 0,62±0,06* | 1,01±0,1* | 0,56±0,06 | 0,55±0,04 |
| Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05) | ||||||
Таблица 5 - Показатели ГТП у наркозависимых больных на 7-е и 10-е сутки лечения
| Группы | ГТП | |
| 7-е сутки лечения | 10-е сутки лечения | |
| 1-я группа (n=30) | 59±2,84* | 45,83±3,08* |
| 2-я группа (n=30) | 58,13±2,37* | 46,47±2,93* |
| 3-я группа (n=30) | 49,8±3,19* | 42,47±3,05* |
| 4-я группа (n=30) | 49,9±3,17* | 42,27±3* |
| 5-я группа (n=30) | 43,3±3,28* | 40,23±3,14* |
| 6-я группа (n=30) | 43,8±2,34* | 40,8±2,37 |
| 7-я группа (n=30) | 43,5±2,29* | 39,7±2,42 |
| Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05) | ||
Таким образом, проведя ретроспективный анализ 59 историй болезней и данные обследований 210 наркозависимых больных, обнаружены различные постинъекционные гнойно-воспалительные изменения, которые могли выявляться по типу введения наркотического вещества, характера изменений в организме, наличию сопутствующей вирусной инфекции, что позволило нам модифицировать классификацию по данным признакам. Ниже изложен наш проект.
Модифицированная классификация постинъекционных гнойно-септических осложнений у больных с наркозависимостью
|
Результаты микробиологического исследования. Бактериологическое исследование было проведено у 90 наркозависимых больных с гнойными постинъекционными осложнениями. Количественные показатели бактериального обсеменения раны при различных методах лечения показал, что при традиционном лечении динамика микробной контаминации показывает, что количество микроорганизмов находится на критическом уровне только на седьмые сутки -4,3 х 10-3, а отсутствие роста микроорганизмов появилось лишь на 9-е сутки; при протеолизе гнойного очага имозимазой к 5-м суткам средний показатель количества микробов в 1мл отделяемого из раны уменьшался до 4,3 х 103 (р<0,05), а при исследовании на 7-е и 9-е сутки роста микроорганизмов не наблюдалось; при применении комплекса «имозимаза+ВЛОК» на 3-и сутки уровень содержания патогенных микроорганизмов в 1 мл гнойного экссудата приводило к значительному снижению роста микробов к 5-м суткам, и составила – 3,8 х 103, а на 7-е сутки роста не обнаружено.
Таким образом, количественное исследование бактериальной загрязненности раны показало, что применение комплекса «имозимаза+ВЛОК» позволяет снизить исходную микробную нагрузку с 8,58 до 3,83 микробных тел в 1мл раневого экссудата уже на третьи сутки. В послеоперационном периоде микробиологического исследования было выделено 47 штаммов бактерий по 8 видам. Столь выраженная полирезистентность Staphylococcus aur. затрудняет антибиотикотерапию больных с гнойной хирургической патологией.
У наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями можно выделить следующие особенности клинического течения: многофокусностью гнойных очагов, наличие СПИД-ассоциированной инфекции, высокая вирулентность микрофлоры, связанная с резистентностью микроорганизмов к антибиотикам.
Таким образом, лечение различными способами гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений у наркозависимых показал свою эффективность. Использование имозимазы влияет на процесссы регенерации операционной раны, применение ВЛОК влияет опосредованно на системы защиты. Но наиболее эффективным является применение комплекса «Имозимаза +ВЛОК» при лечении постинъекционных осложнений: имозимаза эффективно ускореняет репаративные процессы в ране, ВЛОК улучшает функцию печени, снижая тем самым интоксикацию. К тому же ВЛОК обладает «успокаивающим» действием, влияя на процессы психоэмоционального статуса. При примененении ВЛОК, у больных купируются симптомы абстиненции, а также уровень психоэмоционального состояния позволяет больным более объективно оценить собственное состояние. Средняя продолжительность больных в стационаре в зависимости от метода лечения составляет:
- 15,63±1,1 к/дн. (р<0,02) – у больных 1-й группы;
- 16,33±1,59 к/дн. (р<0,02) - у больных 2-й группы;
- 13,17±0,77 к/дн. (р<0,02) – у больных 3-й группы;
- 14,43±1,03 к/дн. (р<0,02) – у больных 4-й группы;
- 12,27±0,62 к/дн. – у больных 5-й группы;
- 12,87±0,58 к/дн. - у больных 6-й группы;
- 10,27±0,37 к/дн. – у больных 7-й группы.
Оценка психоэмоционального состояния выявило, что у всех больных, впервые поступивших в стационар по поводу гнойного воспаления, присутствует стрессогенный фон, связанный с проведением инвазивных процедур и возможными осложнениями (ампутация конечности, летальный исход и др.). Такая ситуация усиливает тревогу и опасения. Все это способствует невротизации больных, особенно их родственников и является предпосылкой для формирования соматоформных расстройств, депрессивных ситуационных реакций, тревожных состояний. Принятие решения о необходимости операции связано со страхами, повышенной тревожностью, агрессивностью, которые появляются в результате негативного собственного опыта (если ранее были оперированы по другим причинам), навязывания «перестраховочного» опыта врача, искаженных представлений, навязанных социальным окружением. Для более качественного проведения профилактической и психотерапевтической работы нами были обследованы 62 больных, которых поделили на две группы:
- Группа А - со стажем употребления наркотика до 1 года (30 больных);
- Группа В - со стажем от 1 до 5 лет (32 больных)
Возраст больных варьировал в пределах от 21 до 32 лет, не имеющих в анамнезе ранее гнойно-воспалительных осложнений после инъекции наркотиков. Со всеми этими больными в послеоперационном периоде в разные сроки была проведена психотерапевтическая работа. После клинико-психологической интервенции 76,6% (23) больных со стажем употреления наркотиков до 1 года (в основном от 3-х до 7 месяцев) согласились на отрицание в дальнейшем употребление наркотических препаратов и лечение в специализированном медицинском учреждении.
Интегративная оценка результатов всей группы наблюдаемых больных (А группа и В сравнения) позволила выделить наиболее важные звенья для психологической коррекции. При помощи исследования психологического статуса по методу Розенцвейга, было выявлено, что для всей группы больных характерны негативные представления гнойных осложнений наркомании. Отмечалось снижение фрустрационной толерантности в силу непрогнозируемости ситуации при обширной операции, страх за собственное состояние по сравнению с обычными больными. У больных со стажем употребления до 1 года наблюдалась склонность к фиксации на препятствие с преобладанием интропунитивной направленности, то есть пациенты рассматривали гнойное воспаление как препятствие, с которым они справиться не смогут, так как не знают прогноза заболевания. Для больных со стажем от 1 года до 5 лет, наоборот, как препятствие рассматривали нахождение в стационаре, так как не смогут получить во время определенной дозы для удовольствия. В то же время выполнение операции для них выглядит как благо, так как они могут получить наркотики посредством наркоза. При этом сомнения, неуверенность у первой группы больные соотносили с собственными ограничениями, дефектностью в силу произошедшего инфицирования зоны вкола наркотиков. Нарушение баланса гетероагрессивности в сторону аутоагрессии затрудняли опору на внешнее окружение, возможность принять, рассчитывать на помощь окружающих, их поддержку в тяжелых ситуациях, в данном случае на медицинский персонал. Когнитивные искажения, возникшие в результате негативного отношения к наркоманам, привели к усилению тревоги, фиксации на препятствие с переживанием чувства вины, снижению самооценки.
Психотерапевтическая работа была направлена на снятие страхов, тревожности, коррекции неадаптивных установок на неприятие наркотиков.
После проведения психотерапевтической работы больной сам принимал решение о принятии или непринятии наркотиков в дальнейшем. Данная установка являлась гибкой. После проведения психотерапии у 76,6% (23) из 30 больных со стажем употребления до 1 года (как правило, до 7 месяцев и нерегулярно), была сформирована установка на отрицание наркотиков и последующего лечения. Больные осознавали, что больные сами довели себя до гнойного осложнения и операции. Но, если будет необходимость в дальнейшей психологической помощи у специалистов, он согласится, то есть он принимает ситуацию наиболее благоприятную при данных обстоятельствах для себя.
Выполненные исследования показали, что по уровню тревожности и депрессии по шкале Бека у наркозависимых сравниваемых групп достоверных различий не обнаружилось (p>0,05). Степень тревоги и депрессии до и после проведения психотерапевтической работы находились в границах нормы.
Прежде всего, следует отметить высокий процент интропунитивных реакций и низкий экстрапунитивных реакций в группе со стажем употребления наркотикаов до 1 года, что привело к снижению баланса гетероагрессивности / аутоагрессивности. Нарушение баланса в сторону аутоагрессивных реакций свидетельствовало о снижении самооценки, повышенном чувством вины, чувством неуверенности в себе и в своих силах, снижении активности, инициативности, способности брать на себя ответственность за разрешение ситуации (показатель N-P несколько ниже стандарта). Наркозависимые больные несколько некритично могли воспринимать информацию от окружающих, так как мир воспринимали безопасным, были открыты миру, хотя здоровье не всегда представлялось ценным для окружающих. Подобное состояние отмечается у наркоманов с длительным стажем употребления наркотиков. Снижается общий интеллект, «повышается» эмоциональный интеллект, за счет погружения в себя, свои переживания, боязни нового приступа абстиненции. Отсюда и появляются когнитивные искажения о возможной опасности, связанной с отказом от наркотиков. Это подлежит дальнейшему исследованию. В результате психотерапии баланс агрессивности стал ближе к норме (SЕ/SI=1,3-3,1), однако не достиг минимальной нормы.
В результате психотерапевтической работы отмечались изменения в пользу восстановления баланса гетероагрессивности/аутоагрессивности - из 30 наркоманов со стажем до 1 года 23 (71,8±2,47%) больных дали согласие на отрицание от наркотиков и обещали в дальнейше пройти курс лечения с целью избавления от наркомании,что позволяет говорить о полноценной вторичной профилактике. Этому способствует дезинтоксикация организма в условиях стационара, коррекция нарушений гомеостаза.
Анализ результатов исследования по качеству жизни показал низкий уровень качества жизни в целом. По модифицированной нами опроснику SF-36, изучили качество жизни на 3, 10 день лечения и через две недели после выписки. Третий день был выбран нами, учитывая, что именно на третий день после операции, должна выявиться положительная динамика от оперативного лечения. В большинстве случаев, у больных по нормализации температуры тела и общему состоянию можно оценить тяжесть заболевания и эффектиновность лечебных мероприятий. На 10 сутки, ка правило, должна наступать краевая эпителизация раны и значительное улучшение состояния. То есть, нами эти сроки были выбраны как среднестатистические для оценки динамики заболевания.
Однако по отдельным факторам отмечается парадокс - средние показатели субъективного качества жизни у большинства обследованных, достаточно низко в первые 3 дня, особенно в сфере физического обслуживания и самообслуживания, что и должно быть из за наличия гнойной раны и проведенной операции. В то же время больные оценили высоко межличностное взаимодействие и социо-эмоциональную поддержку, так как такие больные находились в условиях обычного стационара с больными, не употреблявшими ПАВ. Надо отметить, что и по клиническим показателям, в группе со стажем до 1 года мы отметили раннее очищение раны от гнойного отделяемого, улучшение показателей биохимических параметров крови, снижение лейкоцитоза уже к 4-5 дню, что связано, видимо с низкой наркотической интоксикацией по сравнению с больными с длительным стажем употребления ПАВ. Показатель искренности по шкале Айзенка составил во всей группе обследованных 4,38±0,2, что расценивается как ситуативность. При этом в группе с применением ВЛОК он составил 4,8±02, а в группе с традиционным лечением — 4,1±0,3.Другим праметром, наиболее объективно отражающим качество жизни, является Социальное Функционирование (СФ), который включает в себя две важных составляющих: лисчностные особенности поведения и социально направленная деятельность. В первом случае, оценивается наличие черт возбудимоти, истероидности, неустойчивости психики. Во втором случае, социально направленная деятельность характеризующаяся отношением к своему состоянию, к окружающим больным, мед.персоналу, к своей работе, способностью учиться, участием в домашних делах. (Бойко Е.О.-автореф. дисс... докт. мед. наук. – Москва. - 2009. – 48 с.). При этом были отобраны высоко специфичные признаки: агрессивное/аутоагрессивное поведение, критические способности, способности к самообслуживанию, контакты с больными, мед.персоналом, друзьями, знакомыми. Выявлена обратная корреляционная связь между такими личностными характеристиками, как выраженность агрессивного и аутоагрессивного поведения от стажа наркомании, что требует проведения психологической работы для снижения параметров агрессивное/аутоагрессивное поведение в агрессивное/гетероагрессивное.
Таким образом, показатели оценки качества жизни самим исследуемым, по видимому, взаимосвязаны с параметрами патопсихологического исследования (в аффективной и личностной сферах), а также взаимосвязана с давностью заболевания. Можно с определённой степенью уверенности говорить о том, что исследование субъективного качества жизни может быть полезным и информативным методом, в том числе при прогнозировании рецидивов, причём в качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность различных показателей.
На 10 день согласно опроснику, качество жизни значительно улучшается благодаря стиханию воспалительных процессов, улучшению общего самочувствия вследствие проведенного лечения, режимному расписанию, а также из за субъективной психо-эмоционального благополучия.
Достаточно высокие цифры или «ложно-положительный результат» качества жизни указывают на то, что наркозависимость, и вследствие с этим, незначительное улучшение параметров физического и духовного состояния восприниается как благо, поскольку их употребление может снижать тревогу и напряжение, повышать чувство уверенности в себе, а также обеспечивать на время уход от реальности, самый распространённый среди способов реализации кратковременной гармонии между достижениями и ожиданиями, однако в более долгосрочной перспективе это создаёт порочный круг, предполагающий снижение психологического благополучия, полную или частичную утрату способности выполнять социальные роли и ухудшение жизненной реализации и соответственно, низкий уровень качества жизни.
Таким образом, наркозависимые больные в наибольшей степени страдают от отсутствия общественной и служебной поддержки, а также от физического и психо-эмоционального дискомфорта. Во-вторых, интегральная оценка качества жизни наиболее тесно связана, в первую очередь, с физическим благополучием и с независимостью в действиях, что необходимо учитывать в реабилитационной работе.
Оценка результатов фармакоэкономической эффективности применения разработанного стандарта представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности. Общие затраты на лечение включают прямые и непрямые затраты. Расчёт прямых затрат проводился в два этапа:
- идентификация ресурсов, используемых в исследовании;
- соотнесение их к единице затрат в больнице.
Источники затрат были идентифицированы из историй болезни и сгруппированы по: стоимости лабораторных методов исследования; стоимости инструментальных методов исследования; стоимости консультации специалистов; стоимости койко-дня и продолжительности госпитализации; стоимости препаратов, входящих в комплексное лечение, в том числе и операция.
Показателями эффективности лечения в нашем исследовании стали ранние сроки заживления послеоперационных ран и частота осложнений в каждой группе. Затраты, связанные с применением имозимазы были основаны на реальном количестве дней лечения, когда использовался препарат.
Стоимость лекарственных препаратов рассчитывалась исходя из среднесуточных дозировок. В анализ экономических затрат были включены расходы на лабораторные инструментальные методы исследовании: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма и другие обязательные анализы.
На одного больного затраты на лабораторные методы исследования составили 4597,2 тенге с наибольшими затратами на биохимию крови - 26,1%.
Стоимость инструментальных методов исследования на 1 больного составила 12631,13 тенге без учета УЗИ и рентгенографического исследования легких, которые проводятся по показаниям и могут составлять 3715,0 тенге.
Другим компонентом прямых затрат являются расходы на консультации специалистов, что зависит от соматического статуса больного.
Помимо прямых затрат на лечение 1 больного мы учитывали непрямые затраты. Так, стоимость лечения больного в хирургическом отделении определялась утвержденным тарифом, который действовал на день выписки больного. В непрямые затраты на 1 больного были включены гостиничные услуги и оплата деятельности медицинских работников, которые составили 3340,3 тенге за 1 день. Структура непрямых расходов затрат включала затраты на заработную плату сотрудников ЛПУ, что составила 25,7%; на амортизацию здания - 29,2%; на коммунальные и прочие расходы - 10,3%; приобретение оборудования и предметов длительного пользования - 10,2% и др.
Результаты нашего анализа показали, что наибольшая продолжительность пребывания больного в стационаре была установлена у больных при традиционном лечении со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет и составила 16,33 к/дн.. Продолжительность пребывания больного в стационаре со стажем употребления наркотиков до 1 года при применении имозимазы и аналогичной группы больных с применением ВЛОК составила 13,17 к/дн. и 12,27 к/дн.соответственно. Самый короткий срок пребывания больного в стационаре был установлен у больных со стажем наркомании до 1 года, получавших комплексное лечение имозимаза+ВЛОК, который составил 10,27 к/дн.
Наиболее высокие затраты на лекарственные средства отмечены у больных со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет, получавшие ВЛОК. Самые низкие затраты были отмечены у больных со стажем до1 года при применении имозимазы. В среднем расходы на лекарственные средства составили 7,1% от общих прямых затрат, что превысило затраты по сравнению с традиционными методами.
Таким образом, нами было установлено, что полная стоимость лечения включает: 25,7% - непрямые расходы, из них 13,7% - стоимость недополученного общественного продукта и 11,9% - выплата по листкам нетрудоспособности; 74,3% - прямые затраты, из них на гостиничные услуги - 43%, заработная плата работникам - 14,9%, обследования -11,2% и на ЛП - 5,4%.
При подсчете всех затрат, выявлено, что стоимость 1 к/дня при различных лечебных методиках была различной и все методики лечения, кроме традиционной, являются более экономичными за счет сокращения пребывания больного в стационаре (таблица 6).
Таблица 6 – Фармакоэкономические расчеты всех видов лечения
| Группы | Стоимость 1 койко/дня, тенге | Общая стоимость лечения, тенге |
| Традиционное лечение: 1-я и 2-я группы (n=60) | 6489,5 | 105973,535 |
| При применении имозимазы: 3-я и 4-я группы (n=60) | 5938,2 | 78206,094 |
| При применении ВЛОК: 5-я и 6-я группы (n=60) | 6154,3 | 75513,261 |
| При применении имозимазы+ВЛОК: 7-я группа (n=30) | 7252,8 | 74486,256 |
Таким образом, расчет показателей затраты/эффективность, показал, что несмотря на увеличение стоимости 1 к/дня при применении комплекса «имозимаза+ВЛОК» - 7252,8 тенге, общая стоимость оказывается экономически эффективной в 1,4 раза по сравнению с традиционным лечением.
При оценке результатов прогностического метода по Маркову с применением математического моделирования были разработаны 4 модели ведения больных с флегмонами для оценки характера репаративных процессов. Фармакоэкономический анализ проводился с учетом количества больных, у которых начало второй фазы заживления операционной раны соответствовала общепринятым нормам:
| Модель I: При традиционном лечении вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 4,5% больных (1 группа). Модель II: При применении имозимазый вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 18% больных (3 группа). Модель III: При применении ВЛОК в комплексном лечении ран вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 53% (5 группа). Модель IV: При применении комплекса имозимаза+ВЛОК в лечении вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 76% (7 группа). |
Наступление второй фазы заживления операционной раны на 6-7 день у больных 1-й группы было продемонстрировано при анализе субгруппы с небольшим количеством наблюдений, что составило 4,5% и не может считаться достоверным. Тем не менее, нами была показана низкая эффективность лечения больных в этой группе. Это связано с тем, что применяемые при традиционном методе лечения лекарственные средства включены в перечень препаратов для лечения гнойных ран и которые были использованы нами в модели I. Высокая эффективность проводимого лечения была показана в моделях III и IV, что обусловлено применением имозимазы в виде аппликаций и воздействием на организм в целом путем лазерного облучения крови.
При расчете прямых и непрямых медицинских затрат мы учитывали стоимость госпитализации, включая стоимость оперативного вмешательства. Для всех расчетов нами была принята годовая ставка дисконтирования, составившая 6% от общей стоимости госпитализации. Длительность моделируемого цикла наблюдения составила 7 дней с оценкой состояния раны. Течение каждого периода в анализируемой популяции может проходить по одному из трех сценариев:
1) положительная динамика,
2) отсутствие динамики,
3) отрицательная динамика,
Больной в течение определенного времени может переходить из одного состояния в другое - например, из состояния «отсутствия динамики» перейти в состояние «положительной динамики» или в состояние «отрицательной динамики».
Использование математического моделирования по Маркову при лечении наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей позволяет лечебному учрежденям строить политику лечебно-профилактических мероприятий, исходя из положений:
- Использование Стратегии вмешательства с применением новых методов лечения; высокая стоимость 1 койко-дня; прогнозируемый экономический эффект в перспективе;
- Использование Стратегии минимального вмешательства при традиционных методах лечения; низкая стоимость 1 койко-дня; значительные экономические затраты в перспективе.
При симуляционном моделировании мы имитировали когорту больных с продолжительностью лечения в стационаре на протяжении от одной до трех недель с последующей оценкой эффективности проводимого лечения и учетом всех видов экономических затрат. В ходе данного моделирования у наблюдаемой больных развились септические осложнения, приведшие к летальному исходу.
Таким образом, разработанная нами модель позволила:
- Оценить затраты, связанные с лечением септических осложнений у наркоманов.
- Оценить экономическую эффективность различных методов лечения.
- Определения экономическую эффективность модели на основании параметров, подверженных изменчивости (критерии отрицательной клинической динамики).
Некоторые медикаментозные вмешательства, влияющие на частоту рецидивов, могут также снижать число грозных осложнений (аррозивное кровотечение, септическая пневмония, менингит и др.). Но затраты на лечение рецидивов значительно выше, чем затраты - на терапию осложнений. Вместе с тем, рассмотрение этих выгод от лечения может оказать дополнительное положительное влияние на экономическую эффективность различных стратегии лечения.
Так, стоимость гнойно-воспалительного постинъекционного заболевания у наркозависимых, осложненной сепсисом равна 43079,2 тенге. Анализ общей стоимости затрат, связанных с лечением основного заболевания, и его осложнения сепсисом показал, что даже при одинаковой стоимости к/дня, но с сокращением пребывания в стационаре в зависимости от вида лечения, за 2 года затраты на гипотетическое лечение 1000 наркозависимых больных с прогнозируемой частотой развития сепсиса, составили 31.656.751,2 тенге без учета стоимости оперативного вмешательства при лечении традиционными методами, что в 1,8 раза превышает затраты при использовании энзимотерапии имозимазой, которые составили- 1702059,192 тенге, при применении ВЛОК - 19.028.944,224 тенге, а при применении комплекса имозимаза+ВЛОК – 1327270, 152 тенге. Таким образом, наибольшие затраты наблюдались у больных с традиционным лечением за счет увеличения продолжительности пребывания наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными флегмонами мягких тканей в стационаре и вследствие высокой частоты развития септических осложнений и летальных исходов.
Моделирование позвлило выявить высокую частоту развития септических осложнений, которые составили 2497 случаев на 100 000 чел за 2-х летний период, наблюдения за наркозависимыми больными с флегмонами при традиционном лечении.
Таблица 7 - Показатели прогнозируемой стоимости осложнения
| Модель | Средний койко/день | Стоимость 1 койко/ дня, тенге | Частота прогнози руемого сепсиса 100 000 больных (2-летнее наблюдение) | Общая стоимость за весь период лечения, тенге |
| Традиционное лечение: 1-я и 2-я гр. (n=60) | 16,33 х3* | 6489,5 | 15 | 31.656.751,2* |
| При применении имозимазы: 3-я и 4-я гр. (n=60) | 13,17 х3* | 5938,2 | 10 | 17.020.591,92* |
| При применении ВЛОК: 5-я и 6-я гр. (n=60) | 12,27 х3* | 6154,3 | 12 | 19.028.944,224* |
| При применении имозимазы+ВЛОК: 7-я группа (n=30) | 10,27 х3* | 7252,8 | 9 | 11.945.431,368* |
| Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05) | ||||
Таким образом, стратегия включения в комплекс лечения имозимазы и ВЛОК наркозависимым больным с постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, является экономически целесообразной. Предлагаемый метод позволяет включить более дорогостоящие антибактериальные препараты с целью профилактики развития септических осложнений. На основании собственных исследований позволяют нам предложить схему лечения с применением комплекса имозимазы+ ВЛОК в качестве терапии выбора у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. С позиций доказательной медициы, мы считаем, что необходима разработка новых подходов для лечения инфекционных осложнений у наркоманов. По данным мета-анализа, основанного на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, продемонстрирована возможность многократного снижения количества инфекционных осложнений у больных с нагноительны процессами при применении имозимазы и ВЛОК.
Возможность включения в схемы лечения энзимотерапии в виде имозимазы и лазерной терапии в виде внутрисосудистого обучения крови позволяет повысить комплаенс и значительно снизить экономические затраты, на лечение, поэтому при выборе вариантов терапии целесообразно ориентироваться на коэффициент «затраты/эффективность», рассчитанный на более отдаленные периоды прогнозирования результатов лечения, и связанных с ним возвращения инвестиций.
На основании полученных результатов были разработаны следующие Стандарты по диагностике и лечению наркозависимых больных с постинъекционными гнойными заболеваниями мягких тканей.
Основой для разработки «Стандарта по диагностике и лечению наркозависимых больных с постинъекционными гнойными заболеваниями мягких тканей» стало комплексное клиническое исследование, выполненное в рамках «Программы борьбы с наркоманией и наркобизнесом в Республике Казахстан на 2006-2008 годы» (утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 5 апреля 2006 года N 240).
I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе.
II. Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.
III. Стандарты ведения наркозависимых больных с острыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей.
VI. Комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде у наркозависимых больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплексный анализ клинических, морфологических и хирургических аспектов постинъекционных гнойно-воспалительных осложнения мягких тканей у наркозависимых больных позволил сформулировать следующие выводы:
1. На основании ретроспективного анализа историй болезней и обследования больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями на фоне наркозависимости определены классификационные подходы, которые могут проявляться в типе введения наркотического вещества, характере изменений в организме или наличию сопутствующей вирусной инфекции. Особенностями клинического течения данной категории больных явились: преобладание флегмон с локализацией в проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов; нормотермия, многофокусность и возникновение рецидивов.
2. Специфика репаративных процессов у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями характеризуется нарушением процессов регенерации в виде торможения пролиферативных процессов компонентами фибропластического ряда, угнетением макрофагальных элементов, уменьшением их количества в составе грануляционной ткани и наличием непосредственных контактов между макрофагами и фибробластами, что является маркерами несовершенства второй фазы заживления раны и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения заболевания.
3. При изучении спектра психопатологических расстройств у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями отмечается повышение интропунитивных реакций и снижение экстрапунитивных реакций, что приводит к снижению баланса гетероагрессивности/аутоагрессивности. Это свидетельствует об обязательном проведении мероприятий по вторичной профилактике наркозависимости.
4. Оптимизация комплексного лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями с целью коррекции процесов заживления операционной раны с включеним имозимазы и ВЛОК способствует уменьшению степени интоксикации, улучшению клинико-биохимических и клинико-иммунологических показателей, влияет на процессы дифференцировки молодых и созревающих клеток грануляционной ткани в специализированные формы. Разработанные стандарты лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных позволяют достичь снижение риска осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
5. В результате применения разработанных и научно обоснованных стандартов (протоколов) лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных доказана целесообразность их применения с помощью клинико-экономического исследования и показателей качества жизни. Общая стоимость лечения (согласно протоколу) оказывается экономически эффективной в 1,4 раза, по сравнению с традиционным лечением.
6. При математическом прогнозировании результатов лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных на фоне различных вариантов лечения, наименьшие значения коэффициента «затраты/эффективность» (74486,256 тенге) ожидаются у больных в комплексном лечении которых использованы имозимаза и ВЛОК.
Практические рекомендации
1. При оценке постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных необходимо учитывать длительность наркотизма и времени обращения от начала заболевания.
2. Использовать предложенную модифицированную классификацию гнойно-воспалительных осложнений у инъекционных наркоманов, предусматривающую выделение типа введения наркотического вещества, характера изменений в организме, наличию сопутствующей вирусной инфекции.
3. Регрессии проявлений постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных с наркозависимостью можно достичь комплексным лечением с применением имозимазы и внутрисосудистого лазерного облучения крови.
4. В лечении наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями руководствоваться разработанным протоколом лечения, предусматривающим экономически выгодный подход к проведению комплексного лечения и оптимизацию показателя качества жизни.
5. При разработке программ профилактических мероприятий по снижению мотивации к употреблению наркотиков необходимо учитывать особенности психопатологических расстройств и показатели качества жизни.
6. Модель использования внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в комплексном лечении постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных находится в доминирующей области принятия решений, а традиционное лечение, лечение отдельно имозимазой или внутрисосудистым лазерным облучением крови существенно уступает по стоимости и эффективности, при том, что параметр затраты/эффективность является кардинальным параметром фармакоэкономики.
7.Для снижения риска формирования постинъекционных осложнений у наркозависимых больных продолжать использование и совершенствование психотерапевтической работы.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. 1. Капанова Г.Ж., Есергенева Р.Т., Баймуханов А.А. Антибиотикорезистентность и микропейзаж гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркозависимых больных // «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза»: сборник трудов I Международной научно-практической конференция. Алматы, 2007. С.42-43.
2. Капанова Г.Ж., Сексенбаев Б.Д., Есергенева Р.Т. Treatment of pyoinflammatory diseases of soft tissues at patients with drug addiction // ICCAID 2008 - The second international Congress of Central Аsia Infectious Diseases: сборник тезисов. – Алматы, 2008. – С.159.
3. Капанова Г.Ж., Есергенева Р.Т. Особенности течения гнойных хирургических заболеваний у наркозависимых больных // «Антинаркотическая политика и медико-социальные последствия потребления наркотиков: Новые концепции - новые стратегии»: сборник статей и тезисов Международной научно-практической конференции. – Алматы, 2007. С.23-26.
4. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д. Особенности заживления хирургических ран у больных, употребляющих ПАВ // Современные проблемы теоретической и клинической морфологии»: материалы конференции. – Алматы, 2009. С.258-262.
5. Капанова Г.Ж. Особенности тенденции учетной заболеваемости гнойно-воспалительных осложнений у больных, употребляющих психоактивные вещества // Современные проблемы теоретической и клинической морфологии: материалы конференции. – Алматы, 2009. С.41-45.
6. Капанова Г.Ж. Оценка эффективности местного применения имозимазы при флегмонах у наркозависимых больных // Вестник ЮКГМА. –2009. № 3. С.40-43.
7. Капанова Г.Ж. Применение математического моделирования в изучении процессов заживления воспалительного очага у героинзависимых больных // Вестник ЮКГМА. –2009. № 3. С. 43-46.
8. Капанова Г.Ж. Оценка ультраструктурных изменений в ране у наркозависимых больных // Медицинские науки. Москва, 2009. № 6 (35). С.45-47.
9. Капанова Г.Ж. Морфологические особенности течения репаративных процессов после хирургического вмешательства у наркозависимых больных // Медицинские науки. Москва, 2009. № 6 (35). С.49-51.
10. Капанова Г.Ж. Морфологические маркеры при диагностике репаративных процессов у наркоманов // Вопросы наркологии Казахстана. – 2009. Т. IX, № 3. С.11-13.
11. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д. Характеристика повреждения миокарда при инфекционном эндокардите у наркоманов // Вестник КазНМУ. – 2009. № 3. С. 52-55.
12. Капанова Г.Ж. Результаты микробиологического исследования при гнойно-воспалительных постинъекционных осложнениях у больных с героиновой зависимостью в условиях энзимотерапии // Вопросы наркологии Казахстана. –2009. Т. IX, № 3. С.13-15.
13. Капанова Г.Ж. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Вестник КазНМУ. – 2009. № 3. С. 55-59.
14. Капанова Г.Ж. Жйкеге белсенді сер етуші заттарды олданатын науастарды ірінді абыну ауруларыны негізгі даму баыттары // Денсаулы. –2009. № 12. С.31.
15. Сапаргалиева А.Д.. Капанова Г.Ж. Особенности формирования грануляционной ткани у лиц с наркотической зависимостью при заживлении хирургических ран // «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики»: материалы Республиканской научно-практической конференции – Астана, 2010. Вып. 3. С.277-278.
16. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д., Есергенева Р.Т. Математическое моделирование процессов репарации у наркозависимых больных // V Mezinarodni vedecko-praktica conference «Vdecky prumysl Evropskeho kontinentu 2009»: сборник статей Международной научно-практической конференции «Наука и образование». Прага, 2009. С.17-19.
17. Капанова Г.Ж. Морфологические аспекты заживления ран у наркозависимых: матер. городской научно-практической конференции, посвященной международному дню борьбы против употребления наркотиков и незаконного их оборота // Вестник КазНМУ. –2009. С.143.
18. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д., Мамбетова Г.К., Енсеева Ж.Т. Клинические и морфологические принципы диагностики инфекционного эндокардита у наркоманов: методические рекомендации. Алматы: Типография-ризограф КазНМУ, 2010. 54 с.
19. Капанова Г.Ж. Некоторые аспекты низкой приверженности к лечению у хирургических больных, страдающих зависимостью от ПАВ // Здоровье (Эскулап). Приложение для врачей к журналу «Здоровье». – 2009. № 12. С.25-26.
20. Капанова Г.Ж. Качество жизни как индикатор здоровья у хирургических больных с наркозависимостью // Здоровье (Эскулап). Приложение к журналу «Здоровье». –2009. № 12. С. 23-24.
21. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д., Енсеева Ж.Т. Инфекциялы нашаорлардаы ерешеліктері: метод. рекомен. Алматы: Типография-ризограф КазНМУ,2010. 66 б.
22. Капанова Г.Ж., Мухаметкалиев А.С., Есергенева Р.Т. Влияние инфразвуковой терапии на течение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Здоровье и болезнь. –2009. № 9 (85). С.129-131.
23. Капанова Г.Ж, Комплаентность как критерий эффективности терапии наркозависимых больных с гнойно-воспалительными осложнениями // Терапевтический вестник. – 2009. № 4 (24). С. 42.
24. Капанова Г.Ж. Влияние имозимазы на качество жизни героинзависимых больных с инфекционными осложнениями // Фармацевтический бюллетень. –2009. № 11-12. С. 10-11.
25. Капанова Г.Ж. Оценка субъективного качества жизни при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у лиц, применяющих психоактивные вещества // Фармацевтический бюллетень. – 2009. № 11-12. С. 39-40.
26. Капанова Г.Ж. Жйкеге белсенді сер етуші заттарды олданатын науас-тардаы хирургиялы жараларды жазылу ерекшеліктері // Денсаулы. – 2010. № 1. С.3.
27. Капанова Г.Ж. Современные тенденции развития гнойно-воспалительных осложнений у потребителей инъекционных ПАВ // Клиническая медицина Казахстана. – 2009. № 3. С.43-47.
28. Байгенжин А.К., Капанова Г.Ж. Прогнозирование течения воспалительного очага у героин-зависимых больных с проведением математического моделирования // Клиническая медицина Казахстана. 2009. № 3. С.50-54.
29. Капанова Г.Ж. Интегративная психологическая оценка наркозависимых больных с гнойной хирургической инфекцией // Медицина. 2010. № 4. С.12-14.
30. Капанова Г.Ж. Оценка действия лазерного излучения на биохимические показатели крови у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями // Международная конференция по гепатологии: сб. статей и тезисов. – Алматы, 2010. С.24.
31. Капанова Г.Ж. Эффективность применения комплекса имозимазы и ВЛОК у наркозависимых больных с постинъекционными осложнениями // Здоровье и болезнь. 2010. №4. С.106-107.
32. Капанова Г.Ж., Байгенжин А.К. Прогнозирование результатов лечения постинъекционных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркозависимых// «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи»: сборник тезисов Республиканской практической конференции с международным участием (III Евразийский конгресс). – Астана-Семей, 2010. - С.28.
33. Капанова Г.Ж. Эффективность применения разработанного стандарта лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых // «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи»: сборник тезисов Республиканской практической конференции с международным участием (III Евразийский конгресс). - Астана, 2010. - С.53.
34. Сапаргалиева А.Д., Капанова Г.Д. Characteristics of contact formations between lymphocytes and fibroblasts during the healing process of surgical wounds in drug addicts. 2010. NIDA International Forum, Scottsdale, Arizona, June 11–15, 2010. - Р.345.
35. Капанова Г.Ж. Применение модифицированной классификации постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. 2010. №2С.107-109.
36. Капанова Г.Ж. Прогнозирование результатов лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями с помощью имитационного моделирования // VI miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Acrualne Problemy nowoczesnych nauk -2010»: сборник статей Международной научно-практической конференции «Наука и инновации». – Polfa, 2010. – С.3-7.
37. Капанова Г.Ж. Внедрение алгоритма диагностики наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями // Здоровье и болезнь. 2010. №5. С.49-51.
ТЖЫРЫМ
АПАНОВА ГЛНАР ЖАМБАЙЫЗЫ
Нашаортуелді хирургиялы науастарды емдеуді жетелдіру жне жаа стандарттарды енгізу
14.00.27 - хирургия
14.00.33 - оамды денсаулы жне денсаулы сатау саласы медицина
ылымдарыны докторы ылыми дрежесін иеленуге арналан диссертацияны тезистері
Жмысты масаты: нашаортуелді науастарда инъекциядан кейінгі іріді-абыну асынулары бойынша ылыми-длелденген болжамды емдік шараларды растыру жне енгізу.
ойылан масата байланысты келесі негізгі міндеттер аныталан: науастарды ауру тарихын ретроспективті талдау негізінде инъекциядан кейінгі іріді-абыну асынулары бар нашаор науастарда сепсисті даму аупін анытауда іріді-абыну асынуларды алпына келу рдістеріні болжамды маызын анытау, жіктелуін сыну; психотерапевтік дайындыты тиімді жргізуді ылыми негіздеу масатында инъекциядан кейінгі іріді-абыну асынулары бар нашаор науастарда психопатологиялы бзылыстарды спектрін анытау; нашаор науастарда инъекциядан кейінгі іріді-абыну асынуларына тиімді емдеу дістеріні серін баалау, емдеу хаттамаларын растыру, растырылан емдеу стандарттарыны фармакоэкономикалы баалау жне мір сапасыны крсеткіштері бойынша олдану нтижелерін анытау жне экономикалы тиімді жргізу модельдерін ылыми негіздеу.
Материалдар мен зерттеу дістері. Жмысты негізін 59 ауру тарихын ретроспективті талдау жне 210 инъекциядан кейінгі жмса тіндерді іріді-абыну асынулары бар нашаор науастарды жалпы клиникалы, гистологиялы, электронды-микроскопиялы, иммунологиялы, фармакоэкономикалы зерттеулер негізінде кешенді зерттеу млімметтері, психологиялы статусты, мір сапасын, емдеу нтижелерін болжау дістеріні тиімділігін баалау рады.
Нашаорларда инъекциядан кейінгі жмса тіндерді іріді-абыну асынуларыны клиникалы кріністеріні біратар ерекшеліктері: ірі апшытарыны терілік заымдалауымен (гиперпигментация, ойы жаралар, тырналан, инъекция іздері, тарылан кк тамырлар бойында тыртытар) беткей кк тамырларды жне магистальды тамырларды проекциясында орналасуы, іріді рдістерді кпфокустылыы, здігімен жарылан іріді ошатарды болуы, нормотермия тн. Іріді жараларды емдеуде дренажды-жуушы энзимосанацияны зіндік дісі сынылады.
Нашаорлы фонында іріді рдіс иммунитетті гуморальды жне жасушалы рамдарында айтарлытай згерістер: арнайы иммунитет жасушаларыны - Т-хелперлер мен CD4 жалпы саныны, сонымен бірге цитотоксикалы Т-лимфоциттер мен CD8 тмендеуін тудырады. В-лимфоциттер(CD 19), антидене тзуші бастама жасушаларды пайызды жне абсолюттік дегейі алыптан айтарлытай тмен болады. 5 жылды тарихы бар нашаор науастарда Т-хелперлерді млшері, нашаны 1 жыла дейін олданан науастармен салыстыранда 1,8 есе тмен болды. Айтып кететін жадай, 1 жылдан 5 жыла дейін наша олданан науастарда Т-хелперлер, ал 1 жыла дейін олданан науастарда Т-супрессорлар басым болады, бл сйкес медикаментозды тзетуді ажет етеді.
Науастарды грануляциялы тіндерді зерттеуде жаралы рдісті регенерация рдістеріні бзылуымен бірге кезедік дамуыны бзылуы жне екінші фазаны басталуы тек 5-7 тулікте байалды.
Психоэмоциональды кйін баалауда балансты аутоагрессиялы реакциялар жаынаарай бзылуы аныталды, бл зін баалауды тмендеуі, зін кінлау сезіміні жоары болуымен длелденедіПсихотерапиялы жмыстар нтижесінде гетероагрессивтілік/аутоагрессивтілік балансыны алпына келуі згерістері байалды.
Кешенді талдау негізінде нашаорларда инъекциядан кейінгі іріді-абыну асынуларды жіктелуі растырылды; клиникалы даму ерекшеліктері: беткей кк тамырлар бойымен флегмоналарды кптік орналасуы, нормотермия, іріді ошатарды кптік орналасуы, жне рецидивтерді пайда болуы аныталды; зерттелген репаративті рдістер фибробластты атар компоненттерімен пролиферативтік рдістерді тежелуі, макрофагальды элементтерді азаюы трінде регенерация рдістеріні бзылуымен сипатталады; психопатологиялы бзылыстар интропунитивтік реакцияларды жоарлауы жне гетероагрессивтілік/ аутоагрессивтілік балансыны тмендеуі трінде байалады, нашатуелділікті екінші реттік алдын алу шараларын міндетті трде жргізуді кулндірады; имозимазамен энзимотерапия жне анды лазерлік сулелендіруден тратын емдеуді стандарттары растырылды жне ылыми негізделді, оларды ртрді нсалар фонында емдеу нтижелерін матиматикалы болжауда фармакоэкономикалы тиімділігі бааланды жне имозимаза жне тамыр ішілік лазерлік сулесін олданылан кешенді емдеу жргізілген науастарда «шыын/тиімділік» (74486,256 теге) коэффициентіні е кіші мндері аныталды.
SUMMARY
KAPANOVA GULNARA ZHAMBAYEVNA
Development and introduction of treatment standards for surgical patients with drug addiction
14.00.27 - surgery
14.00.33 – public health and healthcare
Dissertation for the degree of Doctor of Medicine
Research objective was working out and introduction of the scientifically-proved prognostic and medical actions for decrease after an injections pyoinflammatory complication at narcodependent patients.
For realization of the present purpose following research problems are put: On the basis of the retrospective analysis of stories of illnesses of patients with after an injections pyoinflammatory complications at drug-addict patients to offer>
Materials and research methods. A basis of the present work the retrospective analysis of 59 stories of illnesses and the data of complex inspection of 210 drug- addict patients with after an injections pyoinflammatory complications of soft fabrics on a basis clinical, histologic, submicroscopic, immunological, pharmaco-economic research have made, estimations of the psychological status, quality of life, an estimation of efficiency of methods of forecasting of results of treatment.
Clinical displays pyoinflammatory after an injections complications soft fabrics at addicts have the features: Localization of abscesses corresponds to a projection of superficial veins or great vessels with skin defeats (hyperpigmentation, ulcers, scratches, traces of injections, hems on a course of the obliterated veins), multi-focused purulent processes, presence of spontaneously opened purulent centers, normal temperature, In treatment of purulent wounds own method drenazhno-washing washing by enzyme is offered. Purulent process against a narcotism causes considerable shifts in gumoral and cellular links of immunity-decrease of total of cages of specific immunity — T-helpers or CD4, and also cytotoxic T-limfotsits or CD8. Essentially below norm there was a percentage and absolute level of V-lymphocytes (CD 19), predecessors of cages-producers of antibodies, Quantity T-helpers at sick of a addicts with the experience till 5 years was in 1,8 times more low, than at patients with the experience of the use of drugs till 1 year. Interest the fact that at patients with the experience from 1 year till 5 years prevail T-helpers, and with the experience till 1 year – T-supressory that demands adequate pharmacological correction.
At research granulation tissue of patients infringement of a phasic current wounds process with infringement of processes of regeneration is revealed and the beginning of the second phase was observed only by 5-7 days.
Estimation of a psychoemotional condition has revealed balance infringement aside аутоагрессивных reactions that testified to the decrease in a self-appraisal raised by sense of guilt. As a result of psychotherapeutic work changes in favor of restoration of balance of hetero-aggression/auto-aggression were marked.
On the basis of the complex analysis>
Подписано в печать 18.10.2010 г.
Формат 60х84 1/16
Усл.п.л. 2,5 Тираж 100 экз. Заказ № 715
Отпечатано в компании «Copy Land»
г. Алматы, ул. Сейфуллина, 541
