Лапароскопическая холецистэктомия по прибраму при остром калькулезном холецистите 14.01.1 7 – хирургия
На правах рукописи
БАК
ВЯЧЕСЛАВ ЕНЧЕЕВИЧ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО
ПРИБРАМУ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск – 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор В.П.Молочный).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный врач РФ Ташкинов Николай Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии
ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения РФ,
заслуженный врач РФ Корита Владимир Романович
кандидат медицинских наук, доцент,
заведующие кафедрой хирургических болезней
КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации
Специалистов здравоохранения» Министерства
здравоохранения Хабаровского края Воронов Александр Викторович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «____» _________2013 года в “__” часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.
Автореферат разослан “_____” _____________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.026.01
доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии в лечении острого калькулезного холецистита, многие авторы выделяют в качестве противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) такие сложные ситуации, как плотный околопузырный воспалительный инфильтрат, рубцово–склерозированный желчный пузырь, холецистохоледохеальные и холецистодигестивные свищи, хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени и т. д. Это связано с наблюдаемыми в данных случаях более высокой частотой осложнений, что заставляет выполнять у этих больных «открытую» холецистэктомию (Борисов А.Б. и соавт., 2002; Емельянов С.И. и соавт., 2004; Сандаков П.А. и соавт., 2005; Мармыш Г.Г. и соавт., 2008; Климов Д.Е. и соавт., 2011; Razesu V., 2001; Frantzides С.,2002; Litwin D., Cahan M., 2008; Parmeggiani D. et al., 2010). В то же время, проведение «открытой» холецистэктомии при вышеуказанных ситуациях сопровождается значительно более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравнению с ЛХЭ в связи с более высокой травматичностью «открытого» вмешательства (Винокуров М.М. и соавт., 2004; Шуркалин Б.К. и соавт., 2004; Черепанин А.И. и соавт., 2012; Borzellino G. et al., 2002; Palade R. et al., 2003; El-Awadi S. et al., 2009).
Одним из путей, позволяющих уменьшить опасность лапароскопической холецистэктомии при указанных ранее ситуациях, является применение удаление желчного пузыря по Прибраму. Эта операция была предложена автором в начале XX века и заключалась в оставлении части желчного пузыря, интимно спаянного с желчевыводящими протоками и другими важными структурами, с целью уменьшения частоты осложнений (Pribram B., 1923). В последующем холецистэктомия c оставлением части желчного пузыря нашла достаточно широкое применение в «открытой» хирургии (В.И.Греясов и соавт., 2008; Csendes A. et al., 1989; Cottier D. et al., 1991; Davis B., 2012). Что касается эндовидеохирургии, то в литературе имеется небольшое количество исследований, анализирующих результаты применения ЛХЭ по Прибраму (Данзапов Б.С. и соавт., 2003; Малков И.С. и соавт., 2003; Чагаева З.И., 2004; Хабурзания А.К. и соавт., 2005; Уханов А.П. и соавт., 2012; Michalowski K. et al., 1999; Razesu V., 2001; Philips J. et al., 2008; Tian Y. et al., 2009). В то же время, в этих работах отсутствует подробное описание техники выполнения ЛХЭ по Прибраму в зависимости от характера имеющейся патологии, не приводится сравнительная оценка ближайших результатов оперативного лечения до и после внедрения ЛХЭ по Прибраму, подробно не разбираются послеоперационные осложнения после этого вмешательства и не приводятся методы их профилактики и лечения. Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения различных сторон данной операции.
Целью исследования является улучшение результатов лечения острого калькулезного холецистита благодаря широкому применению ЛХЭ.
Задачи исследования:
- Уточнить показания к проведению ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите.
- Уточнить противопоказания к проведению ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите.
- Изучить осложнения после проведения ЛХЭ по Прибраму и разработать методы их лечения.
- Провести сравнительную оценку частоты переходов на лапаротомию при выполнении ЛХЭ до и после внедрения лапароскопической холецистэктомии по Прибраму.
- Провести сравнительную оценку частоты повреждений гепатикохоледоха и массивных кровотечений при выполнении ЛХЭ до и после внедрения лапароскопической холецистэктомии по Прибраму.
- Провести оценку послеоперационной летальности при остром калькулезном холецистите после расширения показаний к применению стандартной ЛХЭ и внедрения ЛХЭ по Прибраму.
Научная новизна
Усовершенствована техника проведения ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите, осложненном билиобилиарными и билиодигестивными свищами, плотным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, хроническим гепатитом, ассоциированным с циррозом печени, а также при рубцово–склерозированном воспаленном желчном пузыре.
Впервые на относительно большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения ЛХЭ по Прибраму и доказана эффективность данного вмешательства с позиции снижения частоты повреждений гепатикохоледоха и послеоперационной летальности.
Изучены осложнения после применения ЛХЭ по Прибраму и разработаны методы их лечения.
Практическая значимость
Применение ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите, осложненном плотным перивезикальным инфильтратом, холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, хроническим гепатитом, ассоциированным с циррозом печени, а также при рубцово–склерозированном воспаленном желчном пузыре позволяет уменьшить частоту переходов на лапаротомию и снизить частоту повреждений гепатикохоледоха и послеоперационную летальность.
Предложенный комплекс мероприятий по лечению желчеистечения после проведения ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите позволил избежать травматичных «открытых» операций и обеспечить благоприятные результаты лечения у всех этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту
- При наличии острого калькулезного холецистита, осложненного плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, хроническим гепатитом, ассоциированном с циррозом печени, а также при выявлении рубцово–склерозированного воспаленногожелчного пузыря показано проведение лапароскопической холецистэтомии по Прибраму.
- Применение ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите, осложненном плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, а также при рубцово–склерозированном воспаленном желчном пузыре позволяет существенно уменьшить опасность повреждений гепатикохоледоха.
- Применение ЛХЭ по Прибраму при хроническом гепатите, ассоциированном с циррозом печени, позволяет существенно уменьшить частоту тяжелых кровотечений из ложа желчного пузыря.
- Расширение показаний к стандартной ЛХЭ и применение ЛХЭ по Прибраму позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность при остром калькулезном холецистите.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на областной научно–практической конференции в Биробиджане (2008) и на научно–практической конференции “Актуальные вопросы гастроэнтерологии” в Хабаровске (2010).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки России.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 10 и 11 г. Хабаровска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и включает введение, главу «Обзор литературы», главу «Материалы и методы исследований», 4 главы собственных клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 101 источник отечественных и 101 источник иностранных авторов.
Работа проиллюстрирована 14 рисунками и 16 таблицами.
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования и включало участие в проведении до– и послеоперационного обследования больных с острым калькулезным холециститом, непосредственное участие в проведении ряда стандартных ЛХЭ и эндохирургических операций по Прибраму в качестве ассистента, в сборе и анализе полученных данных, а также обработке материалов с использованием статистических программ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ, расположенной на базе хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска.
Исследование основано на анализе результатов лечения 2953 больных с острым калькулезным холециститом, которым были проведены лапароскопические и «открытые» холецистэктомии за период времени с 1996 по 2012 год включительно. Все больные были разделены на две группы.
В контрольную группу вошли 706 больных, прооперированных с 1996 по 2000 год. В этой группе больных операцией выбора являлась «открытая» холецистэктомия, выполненная у 568 (80,5%) пациентов. ЛХЭ проводилась по стандартной методике, в основном в первые 3–4 суток от начала заболевания, а при выявлении технических сложностей выполнялся переход на лапаротомию.
Основную группу составили 2247 больных, прооперированных с 2001 по 2012 год. У этих больных лечебная тактика заключалась в попытке выполнения стандартной ЛХЭ в любые сроки от начала заболевания, при невозможности проведения которой выполнялась ЛХЭ по Прибраму. «Открытая» холецистэктомия была выполнена у 454 (20,2%) больных и применялась, в основном, при остром холецистите, осложненным разлитым перитонитом, у больных после верхнесрединных лапаротомий, а также при неудачных попытках выполнения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию. Cтандартная ЛХЭ была произведена у 1726 (76,8%) пациентов и ЛХЭ по Прибраму у 67 (3,0%) больных.
Распределение больных с острым калькулезным холециститом, перенесших ЛХЭ по Прибраму, по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Распределение больных, перенесших ЛХЭ по Прибраму, по полу
| Пол | Мужчины | Женщины |
| Больные (абс., %) | 24 (35,8%) | 43 (64,2%) |
Как видно из представленной таблицы 1, большинство пациентов (64,2%) были женщины.
Таблица 2
Распределение больных, перенесших ЛХЭ по Прибраму, по возрасту
| Возраст | Молодой (до 40 лет) | Средний (41–60 лет) | Пожилой (61–75 лет) | Старческий (76–90 лет) |
| Больные (абс., %) | 3 (4,5%) | 23 (34,3%) | 32 (47,8%) | 20 (29,9%) |
Как видно из представленной таблицы 2, большинство больных (76,7%) были старше 60 лет. Распределение больных с острым калькулезным холециститом, перенесших ЛХЭ по Прибраму, по характеру патологии со стороны желчного пузыря на основании данных патогистологического исследования, представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных с острым холециститом, перенесшим ЛХЭ по Прибраму, по характеру воспаления со стороны желчного пузыря
| Характер воспаления желчного пузыря | Флегмонозный | Гангренозный |
| Больные (n=67) | 48 (69,4%) | 19 (30,6%) |
Как видно из представленной таблицы 3, преобладали больные с флегмонозной формой воспаления, несмотря на длительные сроки с начала заболевания у многих больных. По нашему мнению, это связано с широким применением антибиотиков в комплексе консервативной терапии. Следует отметить также высокую частоту гангренозного воспаления. В группу больных с гангренозным воспалением желчного пузыря вошли пациенты, у которых имелся гангренозный холецистит и гангренозно–перфоративный холецистит, осложненный местным перитонитом или околопузырным абсцессом. В представленной таблице 4 показана частота холедохолитиаза у больных, перенесших ЛХЭ по Прибраму.
Таблица 4
Распределение холедохолитиаза у больных, перенесших ЛХЭ по Прибраму
| Характер патологии желчных путей | Холедохолитиаз | Патологии не найдено |
| Больные (абс., %) | 18 (26,7%) | 49 (73,3%) |
Как видно из представленной таблицы, холедохолитиаз наблюдался у 26,7% больных. Благодаря высокой разрешающей способности современных ультразвуковых аппаратов и широко применяемой в клинике методики ЭРПХГ, у 17 из 18 пациентов холедохолитиаз удалось выявить до холецистэктомии и устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) или эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Осложнений после проведения дуоденоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке не наблюдалось.
ЛХЭ по Прибраму выполнялась в двух вариантах: с клипированием пузырного протока и без клипирования пузырного протока (таблица 5).
Варианты ЛХЭ по Прибраму представлены в таблице 5.
Таблица 5
Варианты лапароскопической холецистэктомии по Прибраму
| Варианты ЛХЭ по Прибраму | Количество больных (абс., %) |
| ЛХЭ с клипированием пузырного протока | 41 (61,2%) |
| ЛХЭ без клипирования пузырного протока | 26 (38,8%) |
| Всего больных | 67 (100%) |
Показания и противопоказания к ЛХЭ по Прибраму представлены в таблицах 6, 7 и 8.
Таблица 6
Показания к ЛХЭ по Прибраму с клипированием пузырного протока
| Показания к ЛХЭ по Прибраму с клипированием (лигированием) пузырного протока | Количество больных |
| Острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом | 34 |
| Острый калькулезный холецистит на фоне цирроза печени класса А и В по классификации Child–Pugh | 5 |
| Острый калькулезный холецистит, осложненный холецистодуоденальной фистулой | 2 |
| Всего больных | 41 |
Таблица 7
Показания к ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока
| Показания к ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока | Количество больных |
| Острый холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом | 15 |
| Рубцово–склерозированный желчный пузырь с явлениями острого воспаления | 9 |
| Острый калькулезный холецистит, осложненный холецистохоледохеальным свищем | 2 |
| Всего больных | 26 |
Таблица 8
Противопоказания к ЛХЭ по Прибраму
| Противопоказания к ЛХЭ по Прибраму |
| Опыт самостоятельного проведения стандартных ЛХЭ менее 100 |
| Гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря |
| Невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии |
Техника лапароскопической холецистэктомии по Прибраму
Техника проведения ЛХЭ по Прибраму представлена на следующих рисунках (Рис.1–6).
Рис.1. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму с клипированием пузырного протока при остром холецистите, осложненным плотным воспалительным инфильтратом (схема).
Рис.2. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму с клипированием пузырного протока при остром холецистите в сочетании с циррозом печени класса А и В (схема).
Рис.3. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму с клипированием пузырного протока при остром калькулезном холецистите, осложненном холецистодуоденальной фистулой (схема).
Рис.4. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму без клипирования пузырного протока при остром калькулезном холецистите, осложненным плотным воспалительным инфильтратом (схема).
Рис.5. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму без клипирования пузырного протока при рубцово–склерозированном желчном пузыре (схема).
Рис.6. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму без клипирования пузырного протока при холецистохоледохеальном свище (схема).
Результаты исследования и их обсуждение
Критериями оценки ЛХЭ по Прибраму являлась частота перехода на лапаротомию (таблица 9) и частота местных осложнений (таблица 10).
Таблица 9
Частота перехода на лапаротомию при ЛХЭ по Прибраму
| Варианты ЛХЭ по Прибраму | Переходы на лапаротомию (абс., %) |
| ЛХЭ с клипированием пузырного протока (n=43) | 2 (4,9%) |
| ЛХЭ без клипирования пузырного протока (n=27) | 1 (3,8%) |
| Всего больных (n=70) | 3 (4,5%) |
Два случая перехода на лапаротомию наблюдались у больных после ЛХЭ по Прибраму с клипированием пузырного протока. Причиной перехода на лапаротомию у одного больного была невозможность эндоскопической остановки кровотечения из пузырной артерии в воспаленных тканях печеночно–двенадцатиперстной связки. В другом случае имелся достаточно большой (более двух сантиметров) холецистодуоденальный свищ, который не представлялось возможным ушить лапароскопически. Еще в одном случае в процессе выполнения ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока был выявлен холецистохоледохеальный свищ, занимавший более половины окружности гепатикохоледоха, в связи с чем был выполнен переход на лапаротомию. Таким образом, из 70 больных, которым предпринимались попытки проведения ЛХЭ по Прибраму, переход на лапаротомию был выполнен в 3 (4,5%) случаях.
В качестве критериев осложнений мы основывались на рекомендациях Всероссийского съезда хирургов (1995), где отмечалось, что осложнение лапароскопических вмешательств – это такое ухудшение состояния больного, которое является следствием операции, требует изменение лечебной тактики и сопровождается увеличением продолжительности лечения (Яблоков Е.Г., 1996). Поэтому мы учитывали в качестве осложнения такие ситуации, которые были связаны с проведением лапароскопического вмешательства, сопровождались ухудшением состояния больного, требовали проведения дополнительного консервативного или оперативного лечения и удлиняли сроки госпитализации.
Таблица 10
Частота местных осложнений при ЛХЭ по Прибраму
| Варианты ЛХЭ по Прибраму | Желчеистечение из брюшной полости | Абсцесс брюшной полости | Всего |
| ЛХЭ с клипированием пузырного протока (n=41) | 1 (2,4%) | – (0%) | 1 (2,4%) |
| ЛХЭ без клипирования пузырного протока (n=26) | 14 (53,8%) | 1 (3,8%) | 15 (57,7%) |
| Всего (n=67) | 15 (22,4%) | 1 (1,5%) | 16 (23,9%) |
Причиной одного желчеистечения после ЛХЭ по Прибраму с клипированием пузырного протока явилась, по–видимому, недостаточность культи пузырного протока вследствие гипертензии в гепатикохоледохе вследствие наличия холедохолитиаза, что потребовало выполнения ЭПСТ и устранения холедохолитиаза. После ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного наблюдалось 14 случаев желчеистечения, потребовавших применения различных методов лечения (таблица 11).
Таблица 11
Методы лечения местных осложнений после ЛХЭ по Прибраму
| Осложнения | Консервативное | ЭПСТ | ЭПСТ + релапароскопия |
| Желчеистечение (n=15) | 1 | 11 | 3 |
| Абсцессы (n=1) | – | – | 1 |
| Всего (n=16) | 1 | 11 | 4 |
Все случаи местных осложнений после ЛХЭ по Прибраму удалось купировать после проведения консервативной терапии и выполнения малоинвазивных вмешательств. Как видно из таблицы 11, чаще всего желчеистечение по дренажу удалось купировать после проведения ЭПСТ, которая позволяла добиться декомпрессии желчевыводящих путей. Поскольку во всех случаях ЛХЭ по Прибраму заканчивалась тампонадой и дренированием ложа желчного пузыря, то релапароскопия и санация брюшной полости выполнялась только при подозрении на подтекание желчи в свободную брюшную полость. У одной больной желчеистечение было небольшим (до 50 мл в сутки) и прекратилось самостоятельно в течение суток.
В одном случае наблюдалось формирование подпеченочного абсцесса, который был санирован при релапароскопии. Причиной образование абсцесса было скопление желчи в подпеченочном пространстве. Дополнительно больной была выполнена ЭПСТ. Летальных исходов не было.
С целью изучения влияния лечебной тактики, основанной на расширении показаний к ЛХЭ и внедрении в практику ЛХЭ по Прибраму, мы провели сравнительную оценку ближайших результатов лечения острого калькулезного холецистита в основной и контрольной группах больных.
Для сравнительной оценки результатов эндохирургического лечения острого калькулезного холецистита в основной и контрольной группах мы использовали 5 основных показателей: процент «открытых» холецистэктомий, частота переходов на лапаротомию, частота массивных интраоперационных кровотечений, частота повреждений общего желчного протока и послеоперационная летальность.
Сравнительная характеристика частоты лапароскопических и «открытых» операций в основной и контрольной группах представлена в таблице 12.
Таблица 12
Частота лапароскопических и «открытых» холецистэктомий
| Группы больных | Количество ЛХЭ ( абс, %) | Количество «открытых» операций (абс, %) |
| Контрольная группа (n=706) | 138 (19,5%) | 568 (80,5%) |
| Основная группа (n=2247) | 1793 (79,8%) | 454 (20,2%)* |
Прим.: * –различия между показателями статистически значимые (р < 0,05)
Сравнительная характеристика частоты переходов на лапаротомию при проведении лапароскопической холецистэктомии в основной и контрольной группах представлена в таблице 13.
Таблица 13
Частота переходов на лапаротомию при ЛХЭ
| Группы больных | Попытки ЛХЭ (абс, %) | Переходы на лапаротомию (абс, %) |
| Контрольная группа | 160 | 22 (11,4%) |
| Основная группа | 1817 | 24 (1,3%)* |
Прим.: * –различия между показателями статистически значимые (р < 0,05)
Как видно из представленной таблицы 13, благодаря внедрению в практику ЛХЭ по Прибраму произошло статистически значимое (р < 0,05) снижение частоты переходов на лапаротомию с 11,4% в контрольной до 1,3% в основной группе. Безусловно, существенное показателя частоты переходов на лапаротомию было обусловлено также и накоплением опыта ЛХЭ. В то же время необходимо отметить, что подавляющее большинство ЛХЭ в контрольной группе выполнялось одним эндохирургом, в то время как ЛХЭ в основной группе регулярно выполнялись уже 7 эндохирургами.
Внедрение в практику ЛХЭ по Прибраму привело к снижению частоты повреждений общего желчного протока и массивных интраоперационных кровотечений из пузырной артерии и ложа желчного пузыря (таблица 14).
Таблица 14
Частота тяжелых интраоперационных осложнений при ЛХЭ
| Группы больных | Количество попыток ЛХЭ | Повреждения холедоха | Массивные кровотечения |
| Контрольная группа | 160 | 1 (0,6%) | 4 (2,4%) |
| Основная группа | 1817 | 6 (0,3%) | 7 (0,4%) |
Кровотечение расценивалось как массивное при наличии кровопотери средней или тяжелой степени по классификации А.И.Горбашко (Панцырев Ю.М. и соавт., 2005).
Как видно из данных, представленных в таблице 14, благодаря внедрению в практику ЛХЭ по Прибраму произошло существенное снижение частоты повреждений гепатикохоледоха с 0,6% до 0,3%, а частоты массивных кровотечений с 2,4% до 0,4% случаев. В связи с этим мы считаем, что при остром калькулезном холецистите у больных с хроническим гепатитом, ассоциированном с циррозом печени, в ряде случаев показано применение ЛХЭ по Прибраму, а не стандартной ЛХЭ. Это позволяет уменьшить частоту массивных кровотечений из ложа желчного пузыря по сравнению с применением только стандартной ЛХЭ.
Расширение показаний к стандартной ЛХЭ и внедрение в практику ЛХЭ по Прибраму оказало положительное влияние на показатели летальности в целом, о чем свидетельствует сравнительный анализ послеоперационной летальности в обеих группах больных, перенесших «открытую» и лапароскопическую холецистэктомию (Таблица 15).
Таблица № 15
Послеоперационная летальность при остром калькулезном холецистите
| Группы больных | Количество холецистэктомий | Послеоперационная летальность (абс, %) |
| Контрольная группа | 706 | 24 (3,4%) |
| Основная группа | 2397 | 38 (1,6%)* |
Прим.: * –различия между показателями статистически значимые (р < 0,05)
Как видно из представленной таблицы 15, расширение показаний к применению стандартной ЛХЭ и внедрение в практику ЛХЭ по Прибраму привело к статистически значимому снижению показателя послеоперационной летальности с 3,4% до 1,6% случаев. В подавляющем большинстве случаев летальные исходы наблюдались при выполнении «открытых» операций у больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. В группе больных, перенесших ЛХЭ, наблюдалось 8 летальных исходов. Эти летальные исходы развились после проведения стандартных ЛХЭ и были связаны с гнойно–септическими осложнениями, обусловленными повреждениями общего желчного протока (5) и возникновением желчеистечения из культи пузырного протока (1), а также с развитием тромбоэмболии легочной артерии (1) и острого нарушения мозгового кровообращения (1).
ВЫВОДЫ
- Показаниями к ЛХЭ по Прибраму является острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами до 1,0 см в диаметре, хроническим гепатитом на фоне цирроза печени класса А и В по классификации Сhild-Pugh, а также наличие рубцово–склерозированного воспаленного желчного пузыря.
- Противопоказаниями к ЛХЭ по Прибраму являются опыт проведения стандартной ЛХЭ менее чем у 100 больных, гангренозные изменения со стороны оставляемой части желчного пузыря и невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии в послеоперационном периоде.
- Желчеистечение из брюшной полости является характерным осложнением после проведения ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока, которое наблюдалось в 53,8% случаев. Основным методом лечения этого осложнения является выполнение ЭПСТ в сочетании с санационной релапароскопией по показаниям.
- Частота переходов на лапаротомию после внедрения в практику ЛХЭ по Прибраму статистически значимо уменьшилась с 11,4% в контрольной группе до 1,3% – в основной.
- Частота развития массивных кровотечений после внедрения в практику ЛХЭ по Прибраму статистически значимо уменьшилась с 1,4% в контрольной группе до 0,3% случаев в основной, а частота повреждений общего желчного протока также статистически значимо снизилась с 0,6% в контрольной группе до 0,3% – в основной.
- Расширение показаний к стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму привело к статистически значимому снижению летальности во всей группе больных, перенесших холецистэктомию «открытым» и лапароскопическим способом с 3,4% в контрольной группе до 1,6% – в основной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При проведении ЛХЭ по Прибраму показана тщательная диатермокоагуляция слизистой оболочки оставленной части желчного пузыря.
- При хроническом гепатите, ассоциированном с циррозом печени, показано применение ЛХЭ по Прибраму, которая позволяет существенно уменьшить частоту тяжелых кровотечений из ложа желчного пузыря по сравнению со стандартной ЛХЭ.
- Выполнении ЛХЭ по Прибраму у больных с холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами возможно при достаточно большом опыте (более 100 операций) проведения стандартной ЛХЭ при остром калькулезном холецистите. Кроме того, в этих ситуациях рекомендуется низкий порог перехода на лапаротомию.
- С целью ранней диагностики подтекания желчи в свободную брюшную полость при выполнении ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока, показано проведения тампонады и дренирования подпеченочного пространства и дренирования полости малого таза, а также проведение УЗИ брюшной полости в динамике при появлении желчеистечения по дренажам.
- При появлении первых признаков желчеистечения из брюшной полости показано экстренное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии.
- При появлении перитонеальных симптомов у больных с желчеистечением из брюшной полости показано выполнение санационной лапароскопии с широким дренированием брюшной полости.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Бак В.Е. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму / Е.В.Николаев,
Н.В.Ташкинов, Н.И.Бояринцев, А.Д.Андриенко, В.Е.Бак // Материалы 2-й городской научно–практической конференции Хабаровска “Актуальные вопросы хирургии. – Хабаровск, 2009. – С. 75–76.
- Бак В.Е. Пути оптимизации лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.В.Ташкинов, Е.В.Николаев, Н.И.Бояринцев, А.Д. Андриенко, А.В.Сучков, А.А.Штука, В.Е.Бак // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 1.– С. 44–46.
- Бак В.Е. Пути улучшения результатов оперативного лечения острого калькулезного холецистит / Н.В.Ташкинов, Е.В.Николаев, Н.И.Бояринцев, П.В.Крячек, В.П.Бельмач, А.В.Сучков, В.Е.Бак // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – № 1.– С. 37–39.
- Бак В.Е. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму в лечении острого и хронического калькулезного холецистита / Н.В.Ташкинов, В.Е.Бак // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – №4. – С. 33–36.
- Бак В.Е. Практическое значение лапароскопической холецистэктомии по методу Прибрама в лечении острого холецистита / Н.В.Ташкинов, В.Е.Бак, А.Н.Паненков // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2012. – № 4. – С.38–42.
Автор выражает искреннюю признательность и благодарность
научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, заслуженному врачу Российской Федерации Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь в планировании, проведении и оформлении результатов исследования.
Выражаю благодарность врачам и медицинским сестрам хирургических отделений, эндоскопического отделения, отделений ультразвуковой и рентгенологической диагностики за большую помощь в работе.
