Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях
На правах рукописи
Хазиахмедова Руфина Римовна
Современные возможности лапароскопической диагностики и
хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в поликлиническом отделении кафедры женских болезней ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» г. Москвы.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Кира Евгений Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Штыров Сергей Вячеславович
доктор медицинских наук,
профессор Попов Александр Анатольевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «_________» 2007 г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка 22А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ
Автореферат разослан «____»___________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Серова О.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Социально-экономический кризис в стране затронул многие отрасли, и система здравоохранения не стала исключением. В настоящее время ситуация осложняется тем, что недостаточное финансирование нередко сопровождается чрезвычайно низкой эффективностью использования ресурсной базы. В связи со сложившейся неблагоприятной социально-экономической ситуацией в стране, концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97 № 1387, в качестве одного из основных направлений совершенствования были определены внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации оказания медицинской помощи населению. Одной из таких форм является дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении [Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. 2001].
В первичном звене отечественного здравоохранения дневной стационар поликлиники, как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению, появился в середине 80-х годов и был регламентирован приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.87 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому».
Расширение объема хирургической помощи пациенткам с заболеваниями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях сдерживалось как объективными (недостаточная оснащенность, низкая квалификация специалистов, отсутствие возможности предоставления анестезиологических пособий), так и субъективными (предубеждение больных и самих хирургов) причинами. Реализация идей, заложенных в концепции здравоохранения о совершенствовании нестационарной медицинской помощи населению, в настоящее время остается уделом крупных научно-медицинских центров (Москва, Санкт - Петербург, Саратов, Самара).
В литературе имеются общие сведения о возможности оказания помощи в центрах амбулаторной хирургии в крупных городах, в то же время отсутствуют данные о лечении гинекологических заболеваний с использованием современной лапароскопической техники, что диктует необходимость использования научного анализа для обоснования расширения объема хирургической деятельности гинекологических отделений в условиях однодневного стационара и делает изучение данной проблемы актуальным.
Целью настоящего исследования является научное и экономическое обоснование целесообразности проведения лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях однодневного стационара.
Задачи исследования:
1. Доказать целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара.
2. Определить структуру и принципы работы гинекологического отделения с однодневным стационаром, применяющего лапароскопические операции в лечении женских болезней.
3. Определить возможности, показания и противопоказания к проведению амбулаторной лапароскопии.
4. Оценить качество жизни пациенток, находящихся на амбулаторном лечении по сравнению с пациентками, пребывающими в круглосуточном стационаре.
5. Оценить экономическую эффективность внедрения стационарзамещающих технологий.
Научная новизна исследования:
Впервые в России научно, практически и экономически обоснована целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара. Объективно доказана экономическая эффективность лапароскопических операций в условиях однодневного стационара поликлиники в сравнении с гинекологическим отделением стационара круглосуточного наблюдения. Определены основные показания и противопоказания к проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в однодневном амбулаторно-поликлиническом стационаре.
Впервые разработана действующая модель гинекологического отделения с однодневным амбулаторным стационаром, в котором выполняются лапароскопические операции, проведена оценка эффективности его деятельности, даны практические рекомендации по созданию подобных отделений.
Практическая значимость работы
Данные проведенного исследования доказывают целесообразность создания амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении. В работе представлены практические рекомендации по проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях однодневного стационара, разработан алгоритм отбора пациенток для лапароскопического лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Впервые представлен опыт по активному ведению послеоперационного периода у пациенток с ранней выпиской из стационара.
Внедрение в практическое здравоохранение
Основные положения, изложенные в диссертации, повседневно используются в практической деятельности поликлиники ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», поликлиники ОАО «Газпром», клиники «Гутабанка» (г. Москва). Положения диссертации используются при обучении на циклах усовершенствования врачей при кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ММА им. И.М. Сеченова (в разделе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология»).
Апробация работы.
Обсуждение материалов диссертации состоялось 19.06.07г на межкафедральном собрании института усовершенствования врачей при ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, одна из которых в центральной печати.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая хирургия в условиях однодневного стационара при лечении определенных нозологий женских болезней является альтернативой круглосуточному стационару.
2. Гинекологическое отделение с однодневным стационаром и стационаром на дому по ряду медико-социальных аспектов является требованием нашего времени.
3. Гинекологическое отделение с однодневным стационаром в условиях многопрофильного хирургического учреждения является экономически выгодным по сравнению с круглосуточным стационаром.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника, из них 143 отечественных и 110 иностранных. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 23 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и эндохирургического лечения 195 пациенток с патологией органов репродуктивной системы. Математическому анализу подвергнуты анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования, а также данные, полученные при анкетировании.
Отбор и полное амбулаторное обследование пациенток для госпитализации как в однодневный, так и круглосуточный стационар осуществлялся на консультативном этапе (прием пациенток в поликлинике проводился по мере их обращаемости).
На консультативном этапе со всеми пациентами проводилась беседа, в ходе которой объяснялись условия выполнения операции в условиях однодневного стационара и оценивалась психологическая настроенность больных. Выяснялось, есть ли у них семья или близкие люди, которые смогут их сопровождать в послеоперационном периоде, и, при необходимости, связаться с врачом по телефону или приехать в клинику. В случае наличия психических заболеваний или таких характерологических особенностей личности, как мнительность, эмоциональная нестабильность, склонность к тревожным переживаниям и неадекватным реакциям, мы рекомендовали госпитализацию таких пациенток в обычный круглосуточный стационар, так как в раннем послеоперационном периоде у них даже при благоприятном течении послеоперационного периоде могло возникнуть множество вопросов, касающихся своего состояния, и адекватно оценить их состояние можно было только в условиях стационара, т.е. постоянного личного контакта и наблюдения.
После осмотра пациентки и оценки ее здоровья врачом -консультантом составлялся план обследования. В комплексе подготовительных мероприятий при подготовке к проведению лапароскопии мы выделяли несколько этапов:
1. Психопрофилактика;
2. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование;
3. Подготовка желудочно-кишечного тракта и санитарные мероприятия.
Клинико-лабораторное и инструментальное обследование включало:
общеклинические методы исследования, флюорографию;
определение показателей системы гемостаза;
исследование функции сердца;
исследование желудочно-кишечного тракта (при новообразованиях яичников);
гастродуоденоскопию (пациенткам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки).
Использовались: «Sismex»-аппарат» - для определения клинического анализа крови, «Vitalab Flexor-E» - для определения биохимических параметров, газовый анализатор «Gem-Premier 300», гастродуоденоскоп с видеомонитором фирмы Pentacs FG-29V и FD-34V, колоноскоп Pentacs FC-38FV. Ультразвуковая диагностика органов малого таза проводилась на аппарате «Tellus UF-850 XTD», снабженном трансвагинальным датчиком с частотой 7,0-8,0 Мгц. Некоторые заболевания состояния требовали комплексного диагностического подхода и выбора лечебной тактики совместно с врачами смежных специальностей (хирург, эндокринолог). Консультации маммолога проводились при выявлении заболеваний молочных желез.
Одним из главных критериев успешного лечения пациенток с болезнями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях с однодневным стационаром являлся их правильный отбор. Оценка физического состояния пациентов, которым планировалось проведение лапароскопии в условиях однодневного стационара и стационара круглосуточного наблюдения, производилась согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA, 1963), которая предусматривает разделение больных по исходной тяжести состояния. На операцию в стационар одного дня отбирались больные I и II классов по данной классификации, т.е. практически здоровые пациентки или пациентки с умеренно выраженной системной патологией, не требующей проведения длительной предоперационной подготовки (Рис.1).
Лапароскопию проводили в операционной, оснащенной стандартным эндоскопическим оборудованием фирмы «Karl Storz» (Германия) и общим хирургическим инструментарием, а также анестезиологической аппаратурой и приборами мониторинга (пульсоксиметр, кардиомонитор). Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36. При необходимости пациентки консультировались сотрудниками кафедры женских болезней и репродуктивных технологий института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава». Наличие кафедры на базе больницы позволило ежедневно обсуждать лечебно - диагностические вопросы.
Таким образом, все 195 пациенток были разделены нами на 2 клинические группы: 1-ю (основную) группу составила 71 пациентка, пролеченная в амбулаторно-поликлиническом отделении гинекологии с однодневным стационаром; 2-ю (контрольную) группу составили 124 пациентки, пролеченные в гинекологическом отделении круглосуточного стационара.
Рис.1 Схема обследования пациенток.
Жалобы пациенток зависели от характера основной и сопутствующей патологии. Основными причинами для обращения женщин в консультативное отделение были первичное и вторичное бесплодие, наличие болевого симптома.
Возраст пациенток основной группы варьировал от 21 до 52 лет, средний возраст составил 32,3±1,4 года. Возраст пациенток контрольной группы варьировал от 21 до 56 лет, средний возраст составил 33,7±1,2 года. Большинство женщин - 179(91,8%) были в репродуктивном возрасте, в возрасте старше 45 лет были 16(8,2%) пациенток.
Отягощенный аллергоанамнез имели 14(19,7%) больных основной и 27(21,8%) контрольной группы. Изучение наследственных факторов выявило наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей различных органов и систем в 26(13,3%) случаях, из них 4(5,6%) в основной и 22(17,7%) - в контрольной группе. Различные нарушения менструальной и генеративной функции по женской линии первой степени родства имели 29(17,9%) пациенток: 8(11,3%) больных основной и 21( 16,9%) пациентка контрольной группы.
Большинство пациенток в прошлом перенесли различные заболевания. Детские инфекционные заболевания имели в анамнезе 165(84,6%) пациенток: 51(71,8%) больных основной и 114(91,9%) контрольной группы, частые ОРЗ - 171(87,7%) больных: 59(83,1%) основной и 112(90,3%) контрольной. Гепатит В перенесли 2(2,8%) пациентки (обе из основной группы).
Несмотря на молодой возраст, экстрагенитальные заболевания имели 37(52,1%) пациенток основной и 70(56,5%) пациенток контрольной группы. Естественно, в результате отбора пациенток в контрольной группе характер экстрагенитальной патологии был тяжелее: сердечно - сосудистые заболевания (пролапс митрального клапана, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей) имели 6(8,4%) пациенток основной и 19(15,5%) контрольной, хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) - 2(2,8%) пациентки основной и 12(9,6%) контрольной группы, хронические заболевания желудочно - кишечного тракта – 10(14,1%) основной и 25(20,2%) контрольной, хронические заболевания почек - 4(5,6%) больных основной группы и 7(5,6%) контрольной, хронические заболевания ЛОР органов - 12(17%) и 13(10,5%), заболевания эндокринной системы - 4(5,6%) и 5(4%) соответственно. Заболевания опорно - двигательной системы имели - 2(2,8%) больных основной группы, кожные заболевания - 2(2,8%) пациентки контрольной группы. Доброкачественные заболевания молочных желез выявлены у 4(5,6%) больных основной группы и у 1(0,8%) контрольной. Нарушение жирового обмена (ожирение I и II степени) имелось у 7(6%) пациенток контрольной группы.
При изучении менструальной функции установлено, что возраст наступления менархе у больных основной группы составил в среднем 12,7±1,8 лет, у больных контрольной – 13,1 ±1,6 лет. Различные нарушения менструального цикла имелись у 10(14,1%) пациенток основной группы и 17(13,7%) контрольной: олигоменорея имелась у 5(7%) пациенток основной группы и 9(7,3%) пациенток контрольной, опсоменорея имелась у 4(5,6%) пациенток основной группы и 7(5,7%) пациенток контрольной, альгоменорея – у 1(1,4%) пациентки основной и 1(0,8%) контрольной.
Анализ репродуктивной функции показал, что в основной группе беременность имели 43(60,6%) пациенток, самопроизвольные роды - 36 (50,7%), аборты - 8(11,3%), самопроизвольные выкидыши - 3(4,2%). В контрольной группе беременность имели 80(64,5%) пациенток, самопроизвольные роды - 41(33,1%), оперативные роды – 14(11,3%), аборты - 16(12,9%), самопроизвольные выкидыши - 5(4,0%). Различные виды контрацепции (барьерные, внутриматочные и гормональные контрацептивные средства) использовали 24(33,8%) пациентки основной и 23 (18,5%) - контрольной.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания наружных половых органов (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз) и/или ИППП (хламидиоз, трихомонадный вагинит и др.) – у 16(22,5%) больных основной и 25(20,2%) контрольной группы.
У 41(57,4%) пациентки основной группы имелось первичное и вторичное бесплодие (у 34 – трубно – перитонеальное, у 7 - СПКЯ), в контрольной группе первичное и вторичное бесплодие имелось у 39(31,5%) пациенток (у 21 – трубно – перитонеальное, у 18 - СПКЯ).
Ранее по поводу гинекологических заболеваний оперирована 1(1,4%) пациентка основной группы (по поводу наружно - генитального эндометриоза) и 20(16,1%) пациенток контрольной группы: из них 2(1,6%) - по поводу миомы матки, 2(1,6%) - по поводу бесплодия, 11(8,9%) - по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и 5(4%) – по поводу наружно - генитального эндометриоза. Ранее оперированных пациенток мы отбирали во вторую группу, оценивая риск возможных послеоперационных сращений, и, соотвественно, интра - и послеоперационых осложнений.
Данные объективного осмотра выявили женский тип телосложения у большинства обследуемых женщин. Нормальная масса тела (по классификации ВОЗ) имелась у 57(80,3%) больных основной и 72(58,1%) – контрольной, избыточная масса тела (ИМТ>25) – у 14(19,7%) основной и 35(27,9%) – контрольной, ожирение I-II степени (ИМТ>30) - у 7(6%) пациенток контрольной группы. Все пациентки с ожирением и большинство пациенток с избыточным весом (35 из 49) были отнесены нами во вторую группу. Сведения о характере основной патологии оперированных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Характер основной патологии у гинекологических больных, оперированных в однодневном и круглосуточном стационаре
| Характер основной патологии | Однодневный стационар | Круглосуточный стационар | ||
| n=71 | % | n=124 | % | |
| Бесплодие (трубно – перитонеальное) | 34 | 47,9 | 21 | 16,9 |
| Бесплодие, СПКЯ | 7 | 9,9 | 18 | 14,5 |
| Миома матки | 7 | 9,9 | 39 | 31,4 |
| Доброкачественные опухоли яичников | 19 | 26,8 | 26 | 21 |
| Ретроцервикальный эндометриоз | - | - | 4 | 3,2 |
| Спаечный процесс, хронический болевой синдром | 1 | 1,4 | 2 | 1,6 |
| Внематочная беременность | - | - | 12 | 9,7 |
| Здоровые (стерилизация) | 3 | 4,2 | 2 | 1,6 |
| Всего | 71 | 100% | 124 | 100% |
Длительность основного заболевания в обеих группах варьировала от нескольких месяцев до 5 лет, составив в среднем 2,1+0,25 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В гинекологическом отделении с однодневным стационаром за период с сентября 2006 по февраль 2007 гг. выполнена 71 лапароскопическая операция. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. В группе сравнения (стационаре обычного типа) выполнены 124 эндоскопические операции. Объем оперативных вмешательств, проведенных в гинекологических отделениях однодневного стационара и хирургических стационарах круглосуточного наблюдения представлен в табл. 2.
Интраоперационных осложнений не отмечено ни у одной больной.
Продолжительность операций в однодневном стационаре варьировала от 15 до 70 мин. и в среднем составила 43,4±3,8 минут. Время наркоза - от 22 до 80 минут, в среднем 48,1±4,2 минут.
В стационаре круглосуточного наблюдения операции продолжались 15-190 минут, в среднем 75,9±6,4 минут, время наркоза составило 22-200 минут, в среднем 81,6±7,1 минута.
Первые 6-8 часов после операции пациентки основной группы наблюдались в палате гинекологического отделения с однодневным стационаром. После полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма, осмотра врача-хирурга и анестезиолога и наблюдения решался вопрос о возможности перевода пациентки на дальнейшее лечение и наблюдение в условиях стационара на дому.
Стационар на дому подразумевал наличие соответствующих удовлетворительных жилищных и семейных условий. Доставка домой осуществлялась на транспорте больной. Выписка осуществлялась до 20.00ч.
Оперирующий врач информировал приемное отделение лечебного учреждения о возможном обращении пациентки. Пациентки получали номера телефонов отделения и телефон оперирующего врача для постоянной связи с ним. После оперативного вмешательства лечащий врач в течение 5 суток ежедневно поддерживал связь по телефону с оперированной пациенткой и осуществлял коррекцию назначений. На дому пациентка получала необходимую лекарственную терапию, направленную на профилактику послеоперационных осложнений и реабилитацию.
Таблица 2
Объем лапароскопических вмешательств, проведенных в гинекологическом отделении однодневного стационара и хирургическом стационаре круглосуточного наблюдения
| Объем операций | Однодневный стационар | Круглосуточный стационар | ||
| N=71 | % | N=124 | % | |
| Хромогидротубация | 37 | 52,1 | 33 | 26,6 |
| Сальпингоовариолизис | 50 | 70,4 | 32 | 25,8 |
| Каутеризация очагов эндометриоза | 24 | 3,4 | 26 | 21 |
| Каутеризация яичников | 10 | 14,1 | 23 | 18,5 |
| Аднексэктомия | 3 | 4,2 | 6 | 4,8 |
| Тубэктомия | 3 | 4,2 | 12 | 9,7 |
| Клиновидная резекция яичников | 5 | 7 | 67 | 54 |
| Цистэктомия | 37 | 52,1 | 41 | 33,1 |
| Консервативная миомэктомия | 13 | 18,3 | 23 | 18,5 |
| Надвлагалищная ампутация матки | 1 | 1,4 | ||
| Экстирпация матки | - | - | 15 | 12,1 |
| Стерилизация | 3 | 4,2 | 12 | 9,7 |
| Симультанные операции | 6 | 8,5 | 30 | 24,2 |
Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 70(98,6%) пациенток основной группы. Одна пациентка, пролеченная в условиях однодневного стационара по поводу спаечной болезни IV степени с формированием множественных серозоцеле (диагноз уточнен во время лапароскопии, дооперационный диагноз – хронический 2 сторонний сальпингоофорит с выраженным болевым синдромом), к концу 1 суток после операции была госпитализирована из дома в хирургическое отделение круглосуточного стационара в экстренном порядке с клиникой «острого живота». Во время обязательного утреннего звонка врача однодневного стационара (который ежедневно в течение 5 суток справлялся о самочувствии всех прооперированных больных) пациентка предъявила жалобы на боли внизу живота, усиливающиеся при движении, и была немедленно госпитализирована, осмотрена и прооперирована. Интраоперационно обнаружен коагуляционный дефект сигмовидной кишки, отграниченный перитонит. Произведена нижне – срединная лапаротомия, иссечение участка посткоагуляционного некроза сигмовидной кишки, зашивание дефекта кишки, санация и дренирование брюшной полости. Пациентка выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. 70(98,6%) остальных пациенток успешно прошли лечение в условиях однодневного стационара.
Анализ, проведенный нами, показал, что необходимыми условиями для проведения эндоскопических операций у пациенток с гинекологическими заболеваниями, требующими диагностического или лечебного оперативного лапароскопического вмешательства в амбулаторно-поликлинических центрах являются:
наличие оборудованного операционного блока, соответствующего всем стандартам с необходимым общехирургическим инструментарием и полностью оборудованной эндоскопической стойкой;
наличие высококвалифицированных хирургических кадров в штате отделения однодневного стационара;
наличие высококвалифицированного анестезиолога – реаниматолога, обеспечивающего адекватное обезболивание хирургического вмешательства и наблюдение в послеоперационном периоде. Время анестезии в условиях однодневного стационара не должно превышать 1,5 часов, при превышении времени операции и наркоза пациентка после полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения;
удовлетворительные домашние условия пациента, наличие родствеников для регулярного контакта с врачом и ухода за оперированной пациенткой.
тщательный отбор пациенток для проведения операций в стационаре одного дня. Это пациентки, имеющие гинекологические заболевания, требующие диагностических, минимальных или ограниченных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств и времени последующего наблюдения, т.е. наличием минимального возможного риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (бесплодие, СПКЯ, наружно - генитальный эндометриоз, опухолевидные и доброкачественные опухоли яичника небольших размеров без сопутствующего спаечного процесса и ожирения, субсерозная миома матки, а также пациентки, поступающие на хирургическую стерилизацию);
возраст пациенток не оказывает решающего влияния на выбор выполнения вмешательства в условиях однодневного стационара при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний и тревожно – мнительных особенностей характера, а также критическом отношении к своему здоровью.
Противопоказаниями для проведения эндоскопических операций в условиях амбулаторно-поликлинического центра являются:
наличие опухолей придатков и матки больших размеров, атипичных миом матки любых размеров, наличие злокачественных новообразований малого таза (или подозрение на малигнизацию), спаечная болезнь или выраженный спаечный процесс, обусловленные определенной патологией (инфильтративные формы эндометриоза, эндометриомы больших размеров, последствия гнойных ВЗОМТ) или предыдущими хирургическими вмешательствами. При интраоперационном выявлении выраженного спаечного процесса и проведении адгезиолиза (разделении сращений между придатками и смежными органами – кишечником, мочевым пузырем) больная после полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения.
наличие декомпенсированных или субкомпенсированных хронических эктрагенитальных и острых заболеваний любой локализации, бронхиальная астма, хронические инфекционные заболевания дыхательных путей и мочеполовой сферы;
наличие любых сердечно - сосудистых заболеваний (стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения ристма сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, венозная недостаточность);
аллергические заболевания, поливалентная аллергия;
наличие грыж передней брюшной стенки/или диафрагмы;
осложненное течение послеоперационного периода в анамнезе;
алкоголизм, психические заболевания, тревожно - мнительный тип личности, психологическая «ненастроенность» пациентки к проведению операции в амбулаторных условиях или отказ пациентки по любой причине;
Мы считаем, что при наличии любых, даже «незначительных» осложнений во время проведения операции и наркоза (на любом этапе операции), а также послеоперационых или постнаркозных осложнений больная после проведения соответствующего лечения должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения.
Нами был разработан следующий график работы стационара одного дня:
Госпитализация утром в 8.00 мин.
Консультация лечащего врача.
Премедикация.
Проведение операции (до 12.00).
Пребывание в палате наблюдения в течение 6-8 часов после операции.
Снятие швов (скобок) после лапароскопии мы проводили на 5 сутки в стационаре, тогда же проводили осмотр пациенток, при необходимости - УЗИ.
67(94,4%) пациенток основной группы приступили к работе уже на 11 день после лечения. Нами опрошены пациентки обеих групп, родственники, которые ухаживали за больными на дому, а также врачи – гинекологи. Субъективная оценка здоровья на 5 сутки после операции была следующей: основная группа – «отличное» - 16,9%, «хорошее» – 54,9%, «удовлетворительное» – 28,2%; в контрольной группе – «отличное» - 8,1%, «хорошее» – 58,1%, «удовлетворительное» – 33,8%.
На вопрос «Насколько тягостны для Вас воспоминания об операции и пребывании в стационаре?» пациентки основной и контрольной группы ответили следующим образом: «не помню» – 5,6% пациенток основной и 4% пациенток контрольной, «воспоминания нетягостны» - 66,2% и 40,3%, «воспоминания немного неприятны» - 22,5% и 40,3%, «воспоминания достаточно неприятны» - 5,6% и 16,1% пациенток основной и контрольной группы соответственно. «Тяжелых» воспоминаний не было ни у одной пациентки.
Дооперационная оценка качества жизни в основной группе составила – 2.1±0,1 балла, контрольной группе - 2,2 ±0,1 балла, т.е. достоверной разницы в уровне качестве жизни до лечения у пациенток обеих групп не наблюдалось. На 5 сутки после операции оценка качества жизни у больных основной группы составила - 3,1±0,1 балла, контрольной - 2,3±0,1 балла (достоверные различия). Все пациенты однодневного стационара сочли эффект от полученного лечения положительным и в анкетах отмечали, что дома в привычных условиях, после ранней выписки они чувствовали себя комфортнее, чем если бы они находились в круглосуточном стационаре. К тому же, 22(30,6%) из них были ранее оперированы (различные хирургические операции – аппендэктомия, тонзиллэктомия, косметические операции) и находились в течение 2 - 12 дней в стационаре, поэтому полученные ранее впечатления они имели возможность сравнить с условиями однодневного стационара. 68(97,1%) пациенток и членов их семей отмечали, что нахождение дома во время послеоперационного периода и периода реабилитации положительно отразилось на их состоянии и психологическом климате семьи. Только 2(2,9%) пациентки посчитали, что в дальнейшем они предпочли бы стандартные условия наблюдения, т.к. по их мнению, они обеспечивают «более полное медицинское внимание». На вопрос: «Предпочли бы Вы проведение аналогичной операции в условиях круглосуточного наблюдения?» 59(83,3%) пациенток ответили отрицательно, они рекомендовали бы и другим больным лечиться в условиях однодневного стационара. И только 4(5,5%) пациентки в своих анкетах отметили, что не все женщины могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. 67(94,5%) пациенток отметили преимущества лечения в стационарзамещающих условиях из-за сэкономленных ими материальных средств.
На вопрос «Насколько дорого (в материальном плане) было для Вас проведенное лечение?» - ответ «Никак не отразилось на моем бюджете» - дали 5,6% пациенток основной и 12,1% контрольной групп, ответ «Недорого» - 39,4% и 12,1% женщин соответственно, «Дорого, но допустимо» - 50,7% и 51,6%, «Дорого» – 5,6% и 20,2%, «Очень дорого» - 4% пациенток контрольной группы.
С целью выяснения мнения медицинских сотрудников нами опрошено 20 врачей - гинекологов, работающих в гинекологическом отделении с однодневным стационаром и стационаре круглосуточного наблюдения. На вопрос: «Поддерживаете ли Вы внедрение лапароскопического лечения женских болезней в условиях однодневного стационара?» 18(90%) опрошенных ответили утвердительно. Отрицательный ответ дали 2(10%), врачи старшего поколения, которые считают, что лечение пациенток в условиях однодневного стационара неприемлемо.
Мы изучили медико-экономическую эффективность работы гинекологического отделения с однодневным стационаром ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава». Для практического определения экономического эффекта нами использовались расчеты уменьшения экономических потерь при использовании нового метода по сравнению с ранее используемым. В основу анализа расчетов экономической эффективности было положено определение эффективности затрат в непроизводственную сферу, рекомендованное для использования в практических расчетах научным советом АН СССР по проблеме «Экономическая эффективность основных фондов, капитальных вложений и новой техники» и расчет величины предотвращаемого экономического ущерба, разработанный лабораторией оптимизации и эффективности НИР 1 ММА. им. И.М.Сеченова (И.М. Трошина с соавт., год)
Нами проведен сравнительный экономический анализ лапароскопических вмешательств в стационаре круглосуточного наблюдения и однодневном стационаре по следующим показателям:
1. Стоимость пребывания на койке в круглосуточном и однодневном стационаре.
2. Стоимость оперативного вмешательства.
Удельный вес общих затрат на лечение одной пациентки состоял из стоимости одного койко-дня, которая в условиях однодневного стационара составила 750 рублей и 1400 рублей - в стационаре больницы. Эта сумма слагалась из общих затрат: коэффициента оплаты труда (включая сумму начислений заработной платы персонала отделения – врачей, среднего и младшего медицинского персонала, отчислений в фонд занятости, пенсионный фонд, фонд обязательного медицинского страхования, расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства, хозяйственные расходы, накладные расходы (заработная плата администрации, бухгалтерии и других административных работников). Т.о., стоимость койко - дня в однодневном стационаре оказалась меньше, чем в стационаре больницы почти в 2 раза. Это можно объяснить тем, что в однодневном стационаре оказались меньше расходы на оплату труда (в 6,9 раз), начисления на заработную плату (в 2,7 раза), накладные расходы (в 8,2 раза), и полностью отсутствовали расходы на питание.
Стоимость лапароскопической операции складывалась из стоимости препаратов для наркоза, материала, использованного во время операции, инструментария и заработанной платы сотрудников медицинского учреждения. Так, по нашим расчетам, стоимость операции лапароскопической консервативной миомэктомии составила 30.900 рублей.
Продолжительность лечения пациентки с миомой матки в стационаре больницы составляла в среднем 5 койко-дней, в однодневном стационаре - 1 койко-день. Следовательно, стоимость лечения для пациентки в стационаре круглосуточного наблюдения с учетом питания и отчислений составила 41.400 рублей (30900 + 1400 х 5 +2.500 + 1000 = 41.400 руб.), в однодневном стационаре – 32.650 рублей (30900 + 750 + 1000 = 32.650 руб). Таким образом, экономический эффект при лечении в однодневном стационаре одной больной с миомой матки составил составил 8750 рублей. Аналогичные данные получены при расчете лапароскопически выполненных стерилизации, электрокаутеризации, резекции яичников, тубэктомии/туботомии, аднексэктомии (табл. 3).
Таблица 3.
Общая стоимость пребывания пациенток в гинекологическом отделении с однодневным стационаром и стационаре круглосуточного наблюдения
| Вид оперативного лапароскопического вмешательства | Однодневный стационар, стоимость (рубли) | Стационар больницы, стоимость (рубли) |
| Диагностическая лапароскопия (хромогидротубация) | 22650 | 28600 |
| Овариоцистэктомия | 27650 | 35000 |
| Аднексэктомия | 29650 | 37000 |
| Каутеризация яичника (яичников) | 23650 | 29600 |
| Туботомия/тубэктомия | 27650 | 35000 |
| Консервативная миомэктомия | 32650 | 41400 |
| Стерилизация | 24650 | 29600 |
| Экстирпация матки | 44650 | 53400 |
Таким образом, лечение многих гинекологических заболеваний лапароскопическим доступом в амбулаторно-поликлинических условиях при условии адекватного отбора пациенток дает значительный экономический эффект.
Достоверное отличие суммарной цены при равной клинической эффективности и большей комфортности для пациенток позволяет говорить, что организация амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении имеет определенные преимущества, требует серьезного обсуждения и более широкого внедрения в клиническую практику.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение лапароскопических вмешательств в однодневном стационаре при многопрофильном лечебном учреждении при условии адекватного отбора пациенток целесообразно, имеет экономические преимущества, комфортно для пациенток.
2. В однодневном стационаре целесообразно выполнение диагностических или минимальных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств (у пациенток с бесплодием, СПКЯ, наружно - генитальным эндометриозом, опухолевидными и доброкачественными опухолями яичника небольших размеров) без сопутствующего спаечного процесса, ожирения, тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний, при обязательном согласии пациентки на проведение операции в амбулаторных условиях.
3. Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара положительно отражается на психоэмоциональном состоянии пациенток и их семей (97,1%), снижает уровень предоперационного стресса, достоверно повышает качество и комфортность жизни (с 2.1±0,1 до 3,1±0,1 балла, в стандартных условиях – с 2,2 ±0,1 до 2,3±0,1 балла), экономически выгодно для большинства пациенток (94,5%).
4. Экономический эффект лапароскопического лечения женских болезней в стационаре одного дня многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения составляет 6 – 11 тыс. руб. на одну пациентку.
5. Внедрение лапароскопического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях обеспечивает более полное удовлетворение потребностей населения в этих услугах; опыт организации гинекологического отделения с однодневным стационаром и стационаром на дому может служить основанием для внесения дополнений и поправок существующие нормативные акты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара возможно при его расположении при многопрофильном хирургическом стационаре. Организация гинекологического отделения с однодневным стационаром предполагает:
наличие оборудованного операционного блока, соответствующего всем стандартам с необходимым общехирургическим инструментарием и полностью оборудованной эндоскопической стойкой;
наличие высококвалифицированных хирургических кадров в штате отделения однодневного стационара;
наличие высококвалифицированного анестезиолога – реаниматолога, обеспечивающего адекватное обезболивание хирургического вмешательства и наблюдение в послеоперационном периоде;
2. Вопрос о возможности проведения той или иной операции в условиях однодневного стационара должен решаться индивидуально после осмотра специалистами (лечащий врач, терапевт, хирург - гинеколог, анестезиолог, заведующий отделением) с учетом характера имеющейся у пациентки гинекологической и экстрагенитальной патологии, ее психоэмоциональных особенностей и жилищно-бытовых условий (в том числе наличия родственников для контакта с лечащим врачом и ухода за оперированной пациенткой).
3. Целесообразен следующий график работы стационара одного дня:
госпитализация утром в 8.00 мин., консультация лечащего врача.
проведение премедикации, операции (до 12.00).
пребывание в палате наблюдения в течение 6-8 часов после операции;
осмотр лечащим врачом, хирургом, анестезиологом для решения вопроса о возможности выписки для наблюдения и лечения на дому (до 20 час.).
информирование приемного отделения лечебного учреждения о выписке и возможном обращении пациентки (20 час).
обеспечение постоянной связи с пациенткой, обязательный ежедневный звонок в течение 5 дней после выписки.
снятие швов (скобок) - осмотр пациентки, при необходимости - УЗИ - на 5 сутки в стационаре.
4. Необходима преемственность в работе стационара одного дня и многодневного стационара для обеспечения возможности перевода пациенток из стационара одного дня и экстренной госпитализации больных из дома.
Показаниями для перевода из стационара одного дня в стационар круглосуточного наблюдения являются:
выполнение более объемного, продолжительного или травматичного лапароскопического вмешательства, чем планировалось;
проведение во время лапароскопии адгезиолиза при выраженном спаечном процессе (разделение сращений между придатками и смежными органами – кишечником, мочевым пузырем);
продолжительность времени анестезии и операции более 1,5 часов;
наличие любых, даже «незначительных» осложнений во время проведения операции и наркоза (на любом этапе операции), а также любых послеоперационых или постнаркозных осложнений;
появление «сомнений» любого характера у хирурга или пациентки о возможности ранней выписки.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ
1. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Хазиахмедова Р.Р. Стационарзамещающие технологии в гинекологической практике: Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» // Вестник Кузбасского научного центра. –– Кемерово, 2007. –– Выпуск №4. –– С.212-215.
2. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Хазиахмедова Р.Р. Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях: Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» // Вестник Кузбасского научного центра. ––Кемерово, 2007. –– Выпуск №4. –– С.215-219.
3. Хазиахмедова Р.Р. Современные возможности диагностики и лечения гинекологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава. М., 2007. –– Выпуск №2. ––Том 2. –– С.61-62.
4. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Хазиахмедова Р.Р. Роль амбулаторной лапароскопии в гинекологии. // Первый регионарный научный форум «Мать и дитя». –– Казань, 2007. –– С.260.
5. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Хазиахмедова Р.Р. Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях. // Первый регионарный научный форум «Мать и дитя». –– Казань, 2007. –– С.259.
