Кровотеченияпубертатного периода (патогенез, диагностика, лечение)
На правах рукописи
ВЕСЕЛОВА
НаталияМихайловна
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
(патогенез, диагностика, лечение)
14.00.01 -Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертациина соискание ученой степени
доктора медицинскихнаук
Москва– 2007
Работа выполнена в ФГУНаучный центр акушерства, гинекологии иперинатологии Росмедтехнологий
| Научныйконсультант: | ||
| доктормедицинских наук, профессор | УвароваЕлена Витальевна | |
| Официальные оппоненты: | ||
| доктормедицинских наук, профессор | Подзолкова НатальяМихайловна | |
| доктормедицинских наук, профессор | Геворкян МарианнаАрамовна | |
| доктормедицинских наук, профессор | Балан Вера Ефимовна | |
Ведущееучреждение: ГОУ ВПОРоссийский университет дружбынародов
Защита диссертациисостоится «____» ______________2007 года в ________ часовна заседанииДиссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗМосковский областнойнаучно-исследовательский институтакушерства и гинекологии (101000, Москва, ул.Покровка, д. 22а).
С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГУЗ Московскийобластной научно-исследовательскийинститут акушерства и гинекологии.
Авторефератразослан «____» _______________2007 года.
Ученый секретарь
диссертационногоСовета,
доктор медицинскихнаук,профессорСерова ОльгаФедоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАДИССЕРТАЦИИ
АКТУАЛЬНОСТЬПРОБЛЕМЫ
Проблема маточныхкровотечений пубертатного периода (МКПП) удевушекпо-прежнему остается актуальной в связи сдостаточно высокой их частотой в структурегинекологических заболеваний (от 10% до37,3%) и отчетливой тенденцией к затяжномутечению счастыми рецидивами. К тому же удевочек-подростков МКПП являются нередкойпричиной временной или стойкой утратытрудоспособности и негативно влияют на ихбудущуюрепродуктивную способности (Гуркин Ю.А, исоавт.,2000). МКПП являются клиническим феноменом,отражающим неустойчивость репродуктивной системы впериод перехода к ее зрелому типуфункционирования (Кузнецова М.Н., СаидоваР.А., Мартыш Н.С., 1990; Арtег D.,1997; ЕdmопdsD., 1999). Вконкретном случае можно выделитькакую-либо причину возникновения маточныхкровотечений пубертатного периода. Однакоследуетпризнать, что природа этих заболеванийчаще всего обусловлена комплексом причин(Богданова Е.А., 2000; Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 2000;Пашинская; Л.Ф., 1993). До настоящеговременимногие практикующие акушеры-гинекологи,оказывающие помощь девочкам, не уделяютдолжноговнимания нарушениям менструального циклав первые два года после менархе. Причинаподобного отношения в распространенномзаблуждении,что нерегулярные менструации и маточныекровотечения у подростков являются естественнойособенностью периода полового созревания(М.Н.Кузнецова и соавт., 1989; Ю.В.Гуркин, В.К.Юрьев, 1992). Сдругой стороны полиэтиологичность имногообразие форм данной патологии нередкоприводят к неправильному выборутерапевтической тактики больных в пубертатномвозрасте (F.Zhow,1992; В.А.Миронова, 1996). Чаще всего этокасается несвоевременной или неадекватной оценкиэндокринныхнарушений в клинике МКПП (Л.В.Куликова,1992;И.В.Кузнецова, 1999). Указанные причиныприводят либо к запаздыванию лечебныхмероприятий, либо усложняют лечение из-занеобходимости изменения терапевтическихподходов (Ю.А. Крупко-Большова и соавт., 1990; S. Coupey, А.Сaufrieг, 1991; I.S.Flaser, 1990; В.К.Ярославский и соавт., 1995; Н.В.Кобозева исоавт., 1998). Не менее важно подчеркнуть отсутствиедолжного внимания к психоэмоциональнымнарушениям вклинике маточных кровотечений в периодполового созревания. В значительном числеслучаев можно рассматривать нарушенияменструального цикла по типу МКПП какстрессовуюреакцию (Б.Е. Микиртумов, 1987; М.Sirakov, А.Slavova, 1989).
Предлагаемые внастоящее время способы гемостаза (Н.В.Кобозева,1988; D.Muram, 1990; В.Соwan, J.Morrison, 1991 et al.; Р.А.Саидова, 1998), атакже последующие терапевтические приемынормализации менструального циклазаключаются, в основном, в назначении гормональныхпрепаратов(I. Camtron, 1989; Т.Whitehed е1 аl., 1990; I.Fraser, 1990; В.Cowan, 1993; В.К. Ярославский и соавт.,1995; Р.А.Саидова, 1998; И.В. Кузнецова, 1999).Однако эффективность данного подходанередко снижается из-за плохой переносимостипациентками гормонотерапии вследствиесопутствующей патологии (А. Моssа, С.Rosceti, V.Florio, 1989; Н.Н.Антипинаи соавт., 1980; М.Н.Кузнецова 1990). В частности,гормональнаятерапия при МКПП в ряде случаев можетоказать негативное влияние на психическийстатус больных в виде депрессий различнойглубины. Нередко кратковременный эффектлечения гормональными препаратами довольно быстросменяется рецидивом основногозаболевания, либо ведет к обострениюсопутствующей патологии. Следовательно,проблемуэффективности гормональной терапии больныхс МКПП нельзя считать в полной меререшенной. Очевидна необходимость болеечеткого выделения основных клиническихтипов даннойпатологии с учетом факторов, влияющих на ееразвитие. Это позволило бы не только более обоснованновыбирать терапевтическую тактику при МКПП, но ипостроить прогностическую модель дляопределения наиболее вероятных вариантов ее течения ина этой основе осуществлятьпрофилактические мероприятия для девушек впериод полового созревания.
ЦЕЛЬИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация тактики ведения больных сматочными кровотечениями пубертатного периодапутем разработки и внедрения в практикуусовершенствованной программыдиагностических, терапевтических ипрофилактических мероприятий
ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить и оценитьзначимость различных факторов рискаразвития маточных кровотеченийпубертатного периода.
2. Провестисравнительную оценку психологическогостатуса больных с различными типами МКПП и ихздоровых сверстниц
3. Выделить клиническиеи лабораторно-диагностические особенностиразличныхтипов маточных кровотечений пубертатногопериода.
4. Разработать и оценитьэффективность лечебных мероприятий наэтапах регуляции менструального цикла и профилактикирецидивов МКПП.
5. На основанииполученных данных научно обосноватьпринципы дифференцированной терапии ипрофилактики МКПП с учетомклинико-патогенетической типологиизаболевания.
НАУЧНАЯНОВИЗНА:
Впервые предложенамногофакторная типология течения МКПП наоснованииприменения комплексного, поэтапногообследования больных с данной патологией.Выявленыобщие факторы, влияющие на течениерасстройств менструального цикла впериоде полового созревания. Полученыпрогностические критерии и моделиосновных клинических типов течения МКПП. Впервыевыделены типичные и атипичные формыпроявлений заболевания, позволившиепо-новому оценить результаты традиционных методовлечения больных с МК ПП. Разработаныконцептуальные принципы организациидиагностики, лечения и профилактики расстройств,адекватных выделенным клиническим типам иформам МКПП.Научно обоснованы положения результатовработы для внедрения их в клиническую практику.
ПРАКТИЧЕСКАЯЗНАЧИМОСТЬ:
Разработаны и внедреныв клиническую практику научнообоснованныестандарты для медицинских учреждений,оказывающих лечебную и профилактическуюпомощь девушкам в период половогосозревания, позволяющих оптимизировать срокиобследования изучаемого контингентабольных, а также повысить эффективностьтерапевтических мероприятий и тем самым снизитьэкономические затраты. Обосновананеобходимость включения в стандартнойдиагностический комплекс обследованияданного контингента больныхпсихологического тестирования. Доказананеобходимость включения в комплекснуютерапию и динамического наблюдениябольных психотерапевтическогоконсультирования и психокоррекции в связи свыявлением клинических признаковдепрессивных расстройств и социальнойдисфункции, которые усугубляютсясубъективными переживаниями болезни.
ОСНОВНЫЕПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ:
1. Развитие заболевания у девушек с МКПП происходило в 59% случаев в условияхускоренного,в 33,9% нормативного и в 7,1% задержанногобиологического созревания, чтоподтверждается данными антропометрии иоценки основных параметров половогоразвития.У 67,8% больныхосновными предрасполагающими ипровоцирующими факторами кровотечения явилисьпродолжительные психотравмирующиесобытия. Наличие дистресса проявилосьболее выраженной реакцией погружения вболезнь и высоким уровнем личностной иреактивнойтревожности, чем у здоровых сверстниц.
2. Наосновании комплексного обследования имногофакторного статистического анализаособенностей развития заболевания иклинических проявлений маточного кровотечения нарядус уточнением его типа (нормоэстрогенный,гипоэстрогенный и гиперэстрогенный) впервые быливыделены типичная (54,2%) и атипичная (45,8%)формы МКПП.
3. Результаты лечениядевушек с МК ПП в большей степени зависелиот вида лечебного воздействия, формы развитиязаболевания и от типа маточногокровотечения. Наилучший исход заболевания во всехклинических группах имели больные,получившие комплекс неспецифических лечебныхвоздействий. У больных с атипичной формой МК ППблагоприятный исход заболевания имелместо при любом лечебном воздействии. Притипичных формах эффект лечения в большейстепени зависел от типа маточногокровотечения.
4. Тактика лечениябольных с МК ПП должна планироваться сучетом выделенных форм заболевания и типовматочного кровотечения. Согласнополученным данным, при выборе препаратов длялечения больных с МК ПП патогенетическинаиболее благоприятно применениекомплекса неспецифических лечебныхвоздействий, направленных на восстановлениефизиологических константфункционирования репродуктивной системы.Применение гормональных препаратовоправдано у больных с атипичными формамиМК ПП.
АПРОБАЦИЯДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Основные положениядиссертации изложены в 33 научных печатныхработах. Материалы диссертации изложены наIVВсероссийской конференции по детской иподростковойгинекологии «Современныепрофилактические, диагностические итерапевтические технологии в клиникедетской гинекологии (Москва, 2000 год), XV Международномконгрессе– курс:Лапароскопия и гистероскопия вгинекологии и акушерстве (Москва, 2002), нанаучно-практической конференциипедиатровРоссии «Фармакотерапия в педиатрии»(Москва, 2003 год), VI Российском Форуме «Мать и дитя»(Москва, 2004 год), на VIII Российском конгрессе «Человек илекарство» (Москва, 2005),научно-практической конференции«Фармакотерапия в педиатрии» в рамкахсимпозиума «Современные технологии вохранерепродуктивного здоровья девочек» (Москва,2005), VIIРоссийском Форуме «Мать и дитя» (Москва,2005), практической конференции, посвященнойоткрытию перинатального центра в г.Белгороде (г. Белгород, 2007),научно-практической конференцииакушеров-гинекологов Воронежской области(г. Воронеж,2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯ
Практическиерекомендации, сформулированные на основеданных, полученных в результатепроведенной работы, и разработанныйдифференцированный подход к назначению различных видовтерапевтического подхода применяются приведениипациенток с маточными кровотечениямипубертатного периода в отделениигинекологии детского и юношескоговозраста ГУ НЦ АГ и П РАМН, а такжеиспользуютсяв качестве лекционного материала дляврачей России, повышающих своюквалификацию на рабочих местах в отделении и накафедре акушерства, гинекологии иперинатологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова
СТРУКТУРА И ОБЪЕМДИССЕРТАЦИИ
Структурадиссертационной работы традиционна – состоит извведения, 5 глав (аналитический обзор литературы потеме исследования – глава 1, материалы и методыисследования– глава 2,результаты исследования - главы 3-5),обсуждения результатов исследования, выводов,практических рекомендаций, спискаиспользованной литературы и приложений. Основнойтекст диссертационной работы изложен 267 страницах, ииллюстрирован 30 таблицами, 22 рисунками, атак же 2 клиническими наблюдениями. Списокиспользованной литературы включает 428источника, втом числе, 240 - на русском языке и 188 – на иностранныхязыках.
Работа выполнена в ГУНЦ АГ и П РАМН (директор- академик РАМН,профессор В.И.Кулаков) в отделениегинекологии детского и юношескоговозраста (руководитель - доктормедицинских наук, профессор Е.В. Уварова).
Автором лично отобраныбольные с маточными кровотечениямиподросткового периода, проведен анализ медицинскойдокументации, и создана электронная базапервичных научных данных; курировалось 183человека, в том числе прослеженыотдаленные результаты у 142 больных; проведеноклинико-психологическое тестирование 90здоровых девочек, вошедших в группу сравненияклинико-психологических показателей.
СОДЕРЖАНИЕДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения задач идостижения цели исследования, а также длятого, что бы избежать влияния на результаты работыфакторов, не подлежащих изучению, былиустановленыкритерии отбора первичных сведений обобъекте наблюдений. В качестве последнегобыли выбраны случаи госпитализации (в том числе -повторные) больных с маточнымикровотечениями подросткового возраста.Критериями включения вгруппу исследования были:наличие у пациентки ванамнезе двух и более эпизодов маточногокровотечения, диагностированного в соответствии смеждународными критериями заболевания; возраст не менее полных 11 лет и не более18 лет включительно. Критериями исключения из группыисследования были: наличиепризнаковострого воспалительного процесса;органическая патология внутренних половых органов -миома матки, эндометриоз, полипыэндометрия, патология влагалища и шейки матки,патология яичников (СПКЯ, опухоли);беременность; онкологические заболевания и болезникрови, в том числе лабораторноподтвержденные нарушения системыгемостаза.
Материаломисследования явились данные о 410больных,госпитализированных по поводу маточныхкровотечений подросткового возрастав отделение гинекологии детского июношеского возраста ГУ Научного центраакушерства, гинекологии и перинатологииРАМН за период с 1993 по 2004 год и 90 здоровыхдевочек, вошедших в группу психологическоготестирования. Из числа обследованныхбольных – 13человек поступали повторно. Источникомпервичной научной информации для 227 (55,4%)наблюдений были истории болезни (ретроспективныйанализ данных). 183 (44,6%) наблюдения – проспективныйанализ.
Представительствобольных по каждому возрасту вретроспективных и проспективных данных былопримерно одинаковым, а некоторые различияскорее носилислучайный характер (2=3,5 df=7 p=0,84). Среднийвозраст обследованных больных составлял 14,7±1,8лет. Причем данный показатель у больных,входивших как в ретроспективную группу,так и в проспективную группу наблюдений,был практически одинаков - 14,7±1,9 и 14,7±1,8 летсоответственно. Распределение повозрастам и группам (в зависимости отисточника первичной научной информации)представленов таблице:
| Распределение обследованныхбольных по возрасту и в зависимости отисточника первичных данных | ||||||
| группы по источнику данных | всего по возрастам | |||||
| ретроспективная | собственные наблюдения | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 11 лет | 11 | 4,8 | 8 | 4,4 | 19 | 4,6 |
| 12 лет | 19 | 8,4 | 15 | 8,2 | 34 | 8,3 |
| 13 лет | 38 | 16,7 | 31 | 16,9 | 69 | 16,8 |
| 14 лет | 34 | 15,0 | 22 | 12,0 | 56 | 13,7 |
| 15 лет | 41 | 18,1 | 41 | 22,4 | 82 | 20,0 |
| 16 лет | 46 | 20,3 | 37 | 20,2 | 83 | 20,2 |
| 17 лет | 23 | 10,1 | 22 | 12,0 | 45 | 11,0 |
| 18 лет | 15 | 6,6 | 7 | 3,8 | 22 | 5,4 |
| ВСЕГО | 227 | 183 | 410 | |||
С учетом основныхпервичных сведений все данныесгруппированы по методу лечения (гормональное–негормональное), статусу при поступлении (скровотечением -244 человека – без кровотечения– 166 человек)и по сведениям об отдаленных результатахтерапии(удовлетворительное -неудовлетворительное). Период наблюдениядля анализа отдаленных результатов составил от 6 месяцевдо 5 лет.
Основными принципамилечения МКПП являлись соблюдениепоследовательных этапов и комплексногоподхода. На первом этапе производилась остановкакровотечения и антианемическая терапия, навтором этапе - регуляция менструального цикла, натретьем - профилактика рецидивовкровотечения, в том числе с использованиемспецифических и неспецифических лечебныхмероприятий, таких как диетотерапия,психотерапия и психокоррекция. Гемостатическая терапия заключалась в проведениисимптоматического, гормонального илихирургического гемостаза. Негормональная гемостатическаятерапия, как правило,проводилась пациенткам, не имеющим к началу лечениягиперпластических изменений в эндометриии осложнений маточных кровотечений.Показаниями к проведению гормональногогемостаза явились обильныекровотечения, вызывающие дефицит железа с анемизацией и отсутствиеэффекта от симптоматической терапии приумеренных и длительных кровяных выделенийиз половых путей, а также рецидивирующеетечение заболевания. Отсутствие эффекта отгемостатической терапии прирецидивирующих кровотечениях и наличии патологииэндометрия (гиперплазия, полипыэндометрия) служили основанием дляпроведения диагностическоговыскабливания слизистой полости матки.Одновременносо всеми видами гемостаза проводиласьантианемическая терапия. По методу лечения вцелях регуляции менструального цикла ипрофилактикикровотечения больные были разделены на 3группы: принимавшие низкодозированныемонофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК)– 59 пациенток(33,2%); принимавшие прогестагены – 54 пациентки (30,3%) иполучившиекомплекс негормональной терапии, в томчисле - антигомотоксическую терапию- 65 пациенток(36,5%).
В процессепредварительного исследования былразработан специальный структурированный иформализованный инструмент исследования–регистрационная карта случая госпитализациибольной с МКПП. Формализованные сведениязаносились в специально разработанную для этого базу данных,созданную в среде СУБД MS Access. Помимо данных,содержащих сведения о наследственности,особенностяхразвития заболевания и иныханамнестических данных, в картурегистрациипервичной научной информации были внесеныформализованные данные, соответствующиеклиническому статусу при поступлении больной.Кроме того, в базе данных регистрировалисьсведения о параклинических и клиническихметодах обследования больных.
Для описания степениразвития вторичных половых признаков внастоящем исследовании применялись обозначения:подмышечное и лобковое оволосениесоответственно «Ax» и «P», а развитиемолочных желез – «Ma».Число степеней развития измерялось сучетомклассификации, предложенной Таннером в 1959году, рангами от 1 до 5. Оценка гинекологическогостатуса производилась на основанииректоабдоминального исследования иобязательнойвагиноскопии с осмотром шейки матки взеркалах, в том числе у девочек, не жившихполовой жизнью с помощью детских зеркал.
УЗИ внутренних половыхорганов производилось д.м.н. Н.С.Мартыш вотделении функциональной диагностики ГУНЦ АГ и П РАМН (руководитель – д.м.н., проф.В.Н.Демидов) с помощью аппаратов «Siemens» (Германия) сиспользованием трансабдоминального датчика,а у девушек, живущих половой жизнью – дополненногоиспользованием трансвагинального датчика.При сопоставлении данных УЗИ с возрастныминормативнымипоказателями состояния маткииспользовалась формула - Vматки=(A+B+C)3/60,79(М.В.Медведев, Б.И. Зыкин, 1999), яичников - Vяичника=(ABC) 0,5236;где А – длина органа,В – его толщина или переднее - задний размер и С– ширина.
Исследованиеморфофункциональных особенностейщитовидной железы путем сравнения объемащитовидной железы (в мл) с величинойверхнего предела нормативного значенияплощади поверхности тела по F. Delange (1997).
При наличии показаний кхирургическому гемостазу производилосьраздельное диагностическое выскабливаниеслизистой шейки и тела матки с анализомполученных биоптатов в лабораториипатоморфологии ГУ НЦ АГ и П РАМН(руководитель– д.м.н. Н.И.Кондриков).
Рентгенографическоеисследование черепа, кистей руквыполнялось к.м.н. Т.В. Рудневой (рук.лаборатории.-д.м.н., профессор А.И.Волобуев).
Регистрация ЭЭГпроизводилась на 10-канальномэнцефалографе «Nichon - Conden»(Япония) с визуальной оценкой о последующейматематической обработкой результатов поФору.
Исследованиерегионарной гемодинамики мозгапроизведено с помощью 9-канального отечественногореоанализатора РЕАН–131 с последующей качественной иколичественной оценкой реограмм.
Гормональный статусисследовался в лаборатории эндокринологииГУ НЦ АГ и П РАМН (Руководитель – д.б.н., проф. Н.Д.Фанченко).
Биохимические методыисследования крови проведены сиспользованием стандартных реактивов ибиохимические анализаторы ФП-9, ФП-901(Финляндия) включали: определение уровнейпрямого и непрямого билирубина, общегобелка, креатинина, глюкозы, ферментов (АСТ,АЛТ, ЩФ), электролитов.
Исследование системыгемостаза заключалась в исследованиитромбоэластография цельной крови с оценкойхронометрической и структурной коагуляции(Хелиге),агрегации тромбоцитов с использованиемстимуляторов аденозинфосфата и суспензииколлагена (агрегометр «Хронолог»), концентрациифибриногена по Румбергу, содержания фибриногена(маркеры внутрисосудистоготромбообразования) с помощью тестаингибиции гемоагглютинации и полуколичественнымметодом. Активированное частичноетромбопластиновое время определялось наприборе ВСТ (Behring CoagulationTimer).
Анализ составапериферической крови проводили нааппарате «Digicell-800», микроскопическоеисследование клеток крови- набинокулярноммикроскопе «Leica».
Исследованиеклеточного звена иммунитета проведенопутем выделение лейкоцитов изпериферической крови методом градиентногоцентрифугирования и последующегофенотипического анализа клеточныхпопуляций лейкоцитов периферической крови. Дляэтого был использован приборы «Becton Dickinson»(США) проточный цитофлуометр фирмы Bio-Rad(США). Определение иммуноглобулинов классаG, M, A определяли в сыворотке венозной крови методомнефелометрии на приборе TDх, при помощи фирмы «Abbott»(США).
Клинико-психологическоеисследование проведено при методическойподдержке ст.н.с. отдела организационных иэпидемиологических проблем психиатрии ФГУГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского к.м.н Мартюшова А.Н. Дляпроведенияклинико-психологического исследованиябыли применены опросники:
- Impact of Event Scale – IES -шкала отношения к психотравмирующемусобытию(M. Horowitz, N. Wilner, W. Alvarez, 1979);
-шкалы личностной иреактивной тревоги (ШЛРТ) Спилбергера (вмодификации Ханина);
- опросник общего здоровья (GeneralHealth Questionnaire, GHQ) разработанный D.Goldberg(1978).
Статистический анализкачественных (категориальных, номинальных)данных, т. е. сведенийпредставленных в таблицах частот,заключался в поиске сходства или различия междучастотными распределениями в сравниваемыхгруппах больных. Достоверность различий длятаблиц сопряженности определялась посовокупномудля таблицы критерию сопряженности 2(хи-квадрат) Пирсона. Проверкадостоверности различий между группами (величина р, или вероятность ошибочного решения одостоверности различий)определяетсявеличиной 2 для числа степеней свободы (degree of freedom, df)изучаемой таблицы которое является произведением числастрок в этой таблице минус единица на числостолбцов минус единица. В том случае, когдавеличина р непревышала 0,05 решение о различияхсравниваемых групп считалось достоверным(иначе говоря, вероятность правильного решениясоставляла более 95%). Для наглядногопредставления сложных (многоходовых) таблицприменялась процедура анализа соответствия. В целяхпроверки значимости различий между двумяпропорциями(относительными величинами) каких-либогрупп по одному изучаемому признакустатистическая значимость (р) рассчитывалась по критериюt (не должнабыла превышать 5% или <0,05).
Статистический анализколичественных переменных(параметров) заключался всравнительном анализе средних показателейс помощью однофакторного дисперсионного анализа(или анализа вариации, ANOVA), то есть длякаждой группы пациентов определялись групповыесредние и дисперсия (вариация).Показателем,по которому определялась достоверностьразличий, являлся критерий F (Фишера).Собственные количественные данные и средниенормативных показателей по этому жепараметру сравнивались с использованием процедурыпрограммного пакета STATISTICA «single mean vs. population mean»(сравнение с популяционнойсредней).
Кроме анализа различийколичественных показателей применялсяметод анализа дискриминантных функций.Качество классификации (дискриминации)определялся на основании величиныкоэффициента (лямбда) Уилка, позначению которого рассчитывался уровеньдостоверности (p-уровень) включения конкретнойпеременой (параметра) в модельклассификации. В том случае, когдасделанные в ходе исследования наблюдениябыло необходимо распределить не поимевшимся, или априорно заданным группам, апо значениюодной или нескольких количественных переменныхприменялся K-meansкластерный анализ. Дляпоиска взаимосвязей между исследованнымипараметрами применялась стандартная процедуракорреляционногоанализа. Степеньвзаимосвязи признаков, измерявшихся рангами,применялся коэффициентранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Расстройства, которыенаблюдаются в подростковый периодразвития человека, занимают особое место в рядумедико-биологических проблем. Метаморфозы,происходящие с подростком за относительнокороткий промежуток времени требуют значительногонапряжения всех систем организма.Феноменологически это может проявлятьсяотклонениями в соматическом и/илипсихическом состоянии прямо неуказывающими на ту систему, гдепроизошло нарушение равновесия. Вклиническоймедицине в последнее время эти феноменыопределяются как функциональныерасстройства, в том числе функциональные пубертатныерасстройства (ФПР), к которым относятсяматочные кровотечения подросткового периода.Основной отличительной чертой ФПРявляется отсутствиевыраженныхморфо-функциональных изменений и практически полная обратимость,в том числе, при наличии выраженныхклинических феноменов в структурерасстройств (Е.М. Вихляева, 2000; В.Ф. Коколина, 2003; G.E. Krassas, N. Pontikides, Th. Kaltsas, Ph. Papadopulo et al., 1999). Ихобратимость может быть и спонтанной, засчет рекреационных возможностей молодогоорганизма. Но чаще этот позитивный эффектдостигается своевременным и адекватныммедицинским вмешательством, посколькуфункциональные расстройства, приобретающие затяжнойхарактер, увеличивают риск возникновениялюбых патологическихпроцессов, в том числе, и вособенности в сфере репродуктивнойсистемы женщины.
Даже при нормальномтечении пубертата, организм подростканаходится в значительном напряжении, связанным нетолько с гормональной перестройкой. Кромеприспособительных реакций, связанных сгендерной самоидентификацией,обусловленной физиологическими изменениями(вторичные половые признаки), происходитсоциально-психологическая адаптация, посколькуфакторы этого круга собственно отличаютчеловека от остального животного мира.Естественно, в случаях отставания(ретардация), или ускорения (акселерация), или нарушениясинхронности развития организма(асинхронное развитие, десинхроноз) адаптационноенапряжениесистем организма подростка, существенноусиливается. В целом такие вариантытечения физиологического ипсихологического развития (в том числе и подростковогопериода) в клинической практикеопределяются как дизонтогенез.
В ходе исследованияклинических проявлений маточныхкровотечений прежде всего былипроанализированы клинические иклинико-лабораторные данные обследованныхбольных. В частности, анализанамнестических данных позволилустановить, что больше половины (50,4%)имели в роду(у ближайших родственников) те или иныезаболевания, указывающие нагинекологическую (27,5%) или эндокринную (22,9%) патологию.Однако этого было явно не достаточно, чтобы утверждать, что наличие заболеваниярепродуктивной или эндокринной систем даже уближайших родственников, безусловно,влияет (детерминирует) на появление МКПП. Дляболее корректной клинической оценкинаследственного фактора следовало быговорить о наследственной низкойрезистентности организма у обследованныхпациенток. Это становится очевидно, если ввыделеннуюгруппу включить больных (40,8%), которыеуказали на наличие у ближайшихродственников онкологических заболеваний разнойлокализации (за исключением эндокринной игинекологической), то есть в сумме - 91,2%.Косвенно о том же говорят сведения осостоянии здоровья матерей наших больных в периодзачатия. А именно, 34,6% из них страдаликаким-либогинекологическим, эндокринным или инымхроническим заболеванием. При этомдостаточночасто именно наличие проблем врепродуктивной сферы влияло на возрастбеременности матерей, дети от которых впоследствии стали нашими пациентами. Доляпервородящих первобеременных матерейстарше 28 лет составила более половины (47%). Ввозрастнойгруппе (старше 26 лет) доля первородящих отвторой беременности составила 45,6%, а оттретьей 77,5%. Исходя из этих данных, даже неимея подробных сведений о состоянииздоровьяматерей наших пациенток в периодбеременности и родов, можно сделать вполнеочевидные выводы. По сведениямНационального центра медицинскойстатистики США, число первых родов уженщин ввозрасте между 30-39 годами за последние 15лет более чем удвоилась. За этот период на50% возросло число женщин старше 40 лет,рожающихпервый раз. В нашей стране наблюдается таже тенденция. Особенности течения иосложнения беременности и родов у «старых»первородящих определяет не возраст, асопутствующие патологии, которыемогут быть у них в данное время. Кромеэтого, у этих женщин чаще происходятотклонения во время родов, что на фонеосложненного течения беременности,приводит к гипоксии плода и асфиксииноворожденных. В нашей работе числопервородящих от 30 до 40 лет составило 27,8%,что превышает популяционные данные (2,75-22% всехрожениц; Л.И. Лавлинская 2005). Однако в 39,0%случаев можно было точно верифицироватьпатологию беременности. Вместе с тем вподавляющем числе наблюдений роды протекалиблагоприятно, и только в 16,3% случаев былиотмечены незначительные осложнения, что дажеменьше чем в аналогичных исследованиях (до 56,3% поданным О.Ю. Кучумовой, 2005). Практически увсех обследованных нами девочек в момент родов не быловыявлено каких-либо признаков нарушенийэмбриогенеза. То же можно сказать и ораннем периоде развития. При этом все же отметим, что изпроблем раннего детского возраста (накоторые указали 52,0% пациенток) чаще всегоупоминались осложненные детские инфекции (42,4%).
Резюмируя приведенныевыше анамнестические сведения можноотметить что наследственно обусловленная низкаярезистентность организма действительноможет служить фактором рискапатологического формированиярепродуктивной системы до возрастаменархе. Однако это обстоятельство не стоитабсолютизировать, поскольку почти половина больных до менархеросли и развивались вполне здоровымидетьми и не обнаруживали даже минимальныхпризнаков дизонтогенеза. Вкакой-то степени это подтверждает исреднийвозраст менархе обследованных больных– 12,2±1,2 года,то есть вполне укладывающийся внормативные рамки (см. данные Н.В.Кобозевойи соавт., 1988, В.А.Мироновой, 1996). Процентдевочек, имевших раннее менархе (до 10 лет) былонезначительным - 8,3% наблюдений. К тому же,нельзя не принимать во внимание достаточновысокую частоту встречаемости (36,9%) позднеговозраста менархе (13 лет и старше).
Вместе с тем,полученные данные позволяют сделать вывод,что отсутствие явных признаков нарушенийонтогенеза вовсе не означают их полногоотсутствия. Об этом нам позволяют говоритьсведения о нарушениях менструального цикла сменархе у большей части больных, не тольков виде кровотечения с менархе, но и в виденерегулярных менструальных циклов. Вне зависимости от возрастаначала менструаций доля таких пациентоксоставила 65,1%, что свидетельствует овысокой вероятности «сбоя» в развитиирепродуктивной системы еще до менархе, чтосовпадает с иными результатамиисследований становления менструального цикла (В.А.Миронова, 1996). Соотношение аномального ирегулярногохарактера менструаций с менархе во всехвозрастных группах (имеется в видувозрастменархе) было примерно одинаковым – два к одному.Наибольший риск кровотечения с менархеможно предполагать у девочек, возрасткоторых в данный момент составляет 10 летили менее (55,9% от числа случаев в даннойвозрастной группе). Таким образом,характерменархе может свидетельствовать о высокомриске несостоятельности саморегуляцииразвивающейся репродуктивной системыиз-за нарушений онтогенеза. В частности,полученныеданные позволяют достаточно обоснованноутверждать, что ранее менархе увеличиваетвероятностьМКПП.
С практической точкизрения, здесь необходимо указать прямыеклинические признаки, на которые следует обращатьвнимание при решении вопроса о нарушенияхонтогенеза убольных с МКПП. Прежде всего, этоантропометрические параметры и некоторыесвязанные с ними данные лабораторногоисследования. У большинства больныхнаблюдаласьявная акселерация по росту (в среднем на 3,3 см; p<0,01) и массе тела(в среднем на 3,4 кг; p<0,01), особенно у девочек первойполовины пубертатного периода. В то жевремя у девочек с физиологическимвозрастом менархе или с задержкой половогосозревания различия данных антропометрии снормативными показателями сгладились илидаже приобрели отрицательное значение. Вчастности по индексу Брея (кг/м2) можно былонаблюдать достоверное отставаниеантропометрических параметров (-1,9; p<0,01), что былозафиксировано у больных почти всехвозрастов (за исключением одиннадцати ивосемнадцатилетних). Такую же закономерностьотметили В.Ф. Коколина (1998.), О.В. Тузинская(2004). Иначе говоря, в младших возрастныхгруппах нами наблюдались признакиакселерации физического развития, а встарших –его задержки (ретардации). Еще однимдоказательством акселерации, у больных младшихвозрастов, были данныерентгенографического исследования. Удевочек первой половины пубертатногопериода опережение костного возрастаотносительно календарного наблюдалосьпочти в 80% случаев. Аналогичные закономерности отмеченыи в возрастной группе 11-12 лет, тогда какв группе 14-летних физическое и половоеразвитие соответствовало, а у больныхболее старших возрастов – явно отставало отвозрастных нормативов. В результатеоказалось, что все обследованные пациентки находились примерно в одномбиологическом возрасте– 13 – 14 лет. Тоже можнобылоустановить и еще по несколькимклинико-лабораторным параметрам, в томчисле –объемуматки, концентрации в плазме кровиэстрадиола ипептидных гормонов.
Приведенных данныхвполне достаточно, чтобы признать наличиепризнаков дизонтогенеза у значительной части больных сМКПП. Однако, скорее всего, дизонтогенез явилсясущественным, но не абсолютным условием возникновенияМКПП. Так, у каждой третьей больной (34,9%)менструации имели с менархе регулярныйхарактер, и половина из их числа (51,7% от ихчисла) были в возрасте 11-12 лет.
Разумеется, при этом неследует исключать воздействия какого-либоповреждающего фактора, совпавшего с началомменструаций, у пациенток с вполнегармоничным развитием. В последнее время все чащедля установления вероятных причинзаболеваний в клинической медицине используется термин«факторы риска», или совокупность внешнихи/или внутренних воздействий,увеличивающих вероятность возникновениязаболевания(Р. Флетчер с соавт., 1998). В качестве факторовриска возникновения расстройстврепродуктивной системы исследователичаще всего упоминают острые психогении илидлительноепсихологическое напряжение,неблагоприятную экологическую обстановкув месте проживания, гиповитаминоз,алиментарную недостаточность, ожирение итому подобные (E. Xiao,M. Ferin, 1997; И.С. Долженко1999; Ю.А. Гуркин, 2000; Л.В. Ткаченко, 2002; О.В.Калинина,2003; И.В. Жуковец, 2003; О.В. Тузинская,2004; Н.Н. Антипина, 2005; Б.Е. Микиртумов, 2005 имногие другие). Иначе говоря, тем самымподтверждается соображения о том, что несуществует какой-либо наиболееспецифичной причинности для развития МКПП.Каждое заболевание в конкретном случаеимеет собственную многофакторную причинность,но чаще всего оно есть продуктвзаимодействия комплекса случайныхфакторов ииндивидуальной реактивности организма(И.В. Давыдовский, 1962). Впрочем, чаще других какнаиболее вероятная (от 26% до 70%) причинаМКППП в исследованиях последних летуказывается психологический стресс(ТкаченкоЛ.В., 2002; Жуковец И.В., 2003; Калинина О.В.; 2003;ТузинскаяО.В., 2004).
Действительно, изсубъективных и объективныханамнестических сведений нам сталоизвестно, что 89,8% больных начало маточныхкровотечений связывали с одновременнымвоздействием ряда неблагоприятныхфакторов. Из их числа 67,8% больныхназвалиразличного рода длительныеэмоционально-психологические нагрузки илиострые психологические травмы, то есть то,что обычно определяют как психологический стресс (точнее – дистресс). При чем это обстоятельствовысказывалось активно, без наводящихвопросовврача. Доля же других условий, которыебольные выдвигали на первый план, какпричинукровотечений не достигала и четверти от числаобследованных (22,0%). Но при этом, мыпонимали, что собственно психологический стрессможет исполнять двоякую роль. С однойстороны, как условие для нарушениягармоничного развития (чаще – длительныепсихологические нагрузки), с другой – как факторзапускающий (чаще острые психологические травмы). В частности вкачестве острой психологической травмымогло выступать собственно менархе, в томслучае еслидевочка не подготовлена к этому, илипопросту «…всю жизнь боялась вида крови иу себя и посторонних». Последнемуобстоятельству на этапеклинико-психологического исследования мыполучили довольно красноречивое подтверждение, о чем будетсказано ниже.
При изучении статусабольных, помимо упомянутых физикальныхданных, основное внимание уделялось наличию (244наблюдения; 59,5%)или отсутствию (166наблюдений;40,5%) кровотечения при поступлении, какфактору, влияющему на отклонения показателейгомеостаза. Основное внимание было уделеносравнению параметров периферической крови снормативами, результаты которых быливполнеожидаемы. Были определены достоверныесмещения к нижней границе нормыпоказателей и количества эритроцитов(p<0,01), исодержания гемоглобина (p<0,01). Числобольных с дефицитом железа (концентрация ниже 97% отсреднего нормативного показателя) составило 122человека (34,2% от общего числа наблюдений), ас дефицитом гемоглобина – 120 человек (33,6%).Сочетание дефицита железа с дефицитомгемоглобина мы выявили в более чем вчетверти от всех наблюдавшихся случаев (26,9%; 96наблюдений).
Здесь же следуетотметить, что основные показателигемостазиограммы не давали основанийутверждать о наличии значимых измененийсвертывающей системы крови. Из общего наборапараметров, отражающих функциональноесостояние гемостаза, можно было лишь отметить,что в группе больных с кровотечениемсреднийпоказатель агрегации тромбоцитов былотчетливо и статистически достоверносмещен в сторону нижней границы нормы (p<0,05).
Вне зависимости отналичия кровотечения отмечено увеличениесредней величины относительного числалейкоцитов по сравнению с нормативными среднимизначениями. К тому же в группе больных скровотечением это смещение былодостовернобольше (p<0,01), чем в группе безкровотечения. Принимая во внимание этотфакт, мы проанализировали результаты исследованиямикроценоза влагалища и параметрыиммунного статуса. Определено, что болеечем в 1/3 случаев от всех наблюдений (39,8%)была выявлены признаки местного воспалительногопроцесса. В большинстве случаев этотпроцесс был представлен бактериальным вагинозом(22,9% от общего числа обследованных больныхи 57,7% от числа больных с вторичнойинфекцией). При этом у больных с вторичнойинфекциейвлагалища были установлены признаки«напряжения» иммунной системы,выразившиеся относительным повышением еегуморальных факторов. При соотнесении этихданных срезультатами анализа микробнойобсемененности и вируснойинфицированности влагалища причинаособенностей иммунного статуса былаочевидной. Таким образом, изменения кровиносили вторичный характер и были болеевыражены у больных с кровотечениями в моментобследования.
В дополнение кклиническому описанию различных вариантовразвития МКПП, необходимо сделать еще одно,на наш взгляд существенное, замечание. А именно,в ходе обследования наших пациентов мы невыявили некоторых нарушений, о которыхсообщалиисследователи проблемы подростковогопериода (Каюшева И.В. 1980; Смольникова В.Б. и соавт.,1995; И.В. Кузнецова, 1999 и другие). В частности,не было обнаружено существенныхнарушенийобмена гормонов щитовидной железы исущественных отклонений в иммунномстатусе, которые авторы часто ассоциируют с МКПП.
Исследованиегормонального статуса больных припоступлении всегда является предметомособого внимания в случаях МКПП. Влияниецентральных и периферических эндокринных и обменныхфакторовприводит к нарушению секрециигонадотропинов и половых стероидов.Считается в частности, что механизмдисфункции яичников заключается внеадекватной стимуляции гипофизагонадолиберином и связаннепосредственно или с понижением концентрации вкрови ЛГ и ФСГ, или стойким повышениемуровня ЛГ, или хаотическими изменениямисекрециигонадотропинов (Ю.А.Гуркин, 2000). Чаще всего убольных с МКПП имеется, как правило,беспорядочный характер выделения ЛГ иФСГ. Вместе с тем на первом этапезаболевания, в раннем пубертате, активациягипоталамо-гипофизарной системыобуславливает периодический выброс ЛГ (впервую очередь) и ФСГ, концентрация которыхв плазме крови, превышает нормальныеуровни. В позднем пубертате, и особенно прирецидивах МК, секреция гонадотропиновснижается. Коколина В.Ф. (1998) указывает наациклический монотонный низкий илиповышенный уровень экскреции ЛГ. По ееданным уровень экскреции ФСГ у девушек в13-16 лет выше, чем у здоровых девушек. В то же времясредние значения ЛГ у больных с МКППпревышают возрастную норму лишь в группе 12-13летних (В.А. Миронова, В.И. Кулаков, 1997; И.С.Сидорова,Н.В. Логвиненко, 1997). То есть, все указанныездесь исследователи описывают изменениевзаимодействия центральных ипериферических регуляторов репродуктивнойфункции. Образно говоря, центральные ипериферические компоненты регуляции, а так жеэффекторные компоненты (органы и ткани)репродуктивной системы «не понимают» друг друга. Унаших пациенток продукции ЛГ и ФСГ во всехвозрастных группах была выше нормативныхпараметров, и соответствовала по величинеовуляторным пикам гонадотропинов у здоровыхженщиндетородного возраста. Это можетсвидетельствовать о том, что центрыгипоталамуса, ответственные замаксимальную продукцию гонадотропиновфункционально созрели, но отсутствуеткоординация коррекции их с другимизвеньями репродуктивной системы. В результатепроявления механизма «коротких» обратныхсвязей, вероятно, каждый из максимальныхвыбросов гонадотропинов подавляетсобственную дальнейшую максимальную продукцию(Е.М.Вихляева, 2002), обусловливая тем самым«хаотичность» пиков гонадотропинов убольных и «пульсирующий» характер кривыхэкспрессииЛГ и ФСГ.
Кроме «фазности»функциональных нарушений,сопровождающихся МКПП, из данных различныхисследований можно установить, что ихклинические проявления неоднородны (И.В.Кузнецова, 1999; Тузинская О.В., 2004; УвароваЕ.В. и соавт,2005). Причем, определенные типовые признакинаходятся в зависимости от того, на какомуровне (центральном или периферическом)регулирующих компонентов илиэффекторных органов и тканейрепродуктивной системы произошлонарушение согласованной деятельности(саморегуляции).
В ходе анализапервичных данных было обращено внимание назначительную неоднородность клинической картиныМКПП. При этом феноменология расстройств(данныефизикального обследования и гормональныйпрофиль) чаще всего соответствовалаповышеннойили пониженной концентрации эстрадиола,что собственно и позволяло и ранее в рядеисследований выделять гипоэстрогенный илигиперэстрогенный типы МКПП (В.Ф.Коколина, 1998; Ю.А. Гуркин, 2000; И.В. Жуковец, 2003).Анализируя первичные данные, мы убедилисьв некоторой «недостаточности» дихотомического подходав квалификации МКПП. Поэтому висследовании было апробировано несколькоприемов для определения наиболееинформативных диагностическихкритериев.
Во-первых, и этоестественно, наиважнейшим критериемоценки состояния больной, прежде всего,является наличие или отсутствиекровотечения при обращении больного запомощью. Но, при делении обследованныхбольных по данному признаку, былиполучены довольно неясные результаты, которыес трудом поддавались интерпретации. Вчастности согласно данным «усредненногогормонального портрета» обеих групп получалось, что узначительной части больных наблюдаетсяодновременное повышение ЛГ и ФСГ, хотятакаяассоциация возможна только в оченькороткий промежуток времени – в овуляторный периодменструального цикла у здоровых женщин.В связи с этим, данный критерий наличия кровотечения встатусеможно использовать, на наш взгляд, толькодля определения «ургентности» состояния больной.Но одновременно следует признать, что он,скорее всего, мало пригоден дляопределения характера нарушенийфункциональной системы, особенно еепериферического (гуморального) компонентарегуляции.
Во-вторых, в практикедостаточно часто наблюдаются больные сМКПП с нормативной концентрацией эстрадиола,которых, однако, условно относили к гипоэстрогенномутипу, поскольку концентрация эстрадиола вплазме крови при динамическом наблюдении колебаласьот нормативного до заниженного значения.Кроме того, при обследовании таких больных,и это уже упоминалось, становитсясовершенно несостоятельным сравнениеинтересующего параметраконцентрации эстрадиола с нормативами, исходя изкалендарного возраста конкретнойпациентки.
Именно в этой связи,была предпринята попытка классифицироватьвсех наблюдавшихся пациенток по показателюконцентрации эстрадиола сначала«расчетным»путем при помощи кластерного анализа(методом K-means),а затем оценить качество даннойклассификации с помощью критериев,которые обычно применяются придихотомическом определение типа МКПП (гипер- игипоэстрогенный тип). В результате былополучено три кластера, в которых у больных средниезначения концентрации эстрадиоладостоверно различались друг от друга и не«пересекались» в своих маргинальныхзначениях:
- кластер больных сгиперэстрогенией и нормоэстрогениейF=108,2; p<0,0001;
- кластер больных сгиперэстрогенией и гипоэстрогенией F=332,7; p<0,0001;
- кластер больных снормоэстрогенией и гипоэстрогенией F=294,5; p<0,0001.
К тому же были полученыданные (дискриминантный анализ) овозможности предикции концентрации эстрадиоладругими параметрами. В том числе толщинаэндометрия, объемы матки и яичников, атакже уровни концентрации кортизола и ЛГ.Иначе говоря, перечисленные параметры, включая,разумеется, показатель концентрациисамого эстрадиола, можно использовать в качествеклинических предикторов полученнойрасчетной классификации. Но, применяя процедурупроверки полученной нами классификациислучаев МКПП, мы убедились, что не все стольоднозначно.С помощью выделенных предикторов можнобыло корректно определить тип МКПП в 54,2%случаев.
Вместе с тем, этот, напервый взгляд контрпродуктивный результатлишний раз доказывает, что в случаях с МКПП мыимеем дело либо с «разрегулированной»,либо не до конца отрегулированнойсистемой. По всей видимости, когда нетвозможностиправильно распознать тип МКПП (гипер-,нормо-, или гипоэстрогенный), мы имеем делос нарушениемфункциональной связи периферическогорегулятора функции репродуктивной системы(эстрадиола) и эффекторных органов. Поэтому было признано целесообразным выделить нетолько типы данного расстройства, но и егоформы (типичная и атипичная),характеризующие степень корреляцииэстрадиола сдругими показателями зрелостирепродуктивной системы. Выделение типов и форм МКППпозволило нам создать описательную модельбольного с МК ПП, обобщив их наиболеехарактерные проявления.
В случае гиперэстрогенного типа МКПП(21,2%обследованные больные)концентрация эстрадиола может быть вполтора раза выше возрастной нормы (436,9±98,0 пмоль/л),имеется дисгармоничное ускоренноеразвитие эффекторных органов и тканейрепродуктивной системы в сочетании сфизической акселерацией. Функциональныенарушенияскорее обусловлены относительнойретардацией (отставанием) центральныхрегулирующих компонент. Внешне такиебольные выглядят вполне физическиразвитыми,но в психологическом плане могутобнаруживать незрелость в суждениях ипоступках. Отличительными чертами типичнойформы являетсязначительное увеличение размеров матки иконцентрации ЛГ в плазме кровиотносительно возрастной нормы, а так жеасимметричное увеличение яичников. Приатипичной форме размер матки ниже возрастнойнормы, однако, яичники симметрично увеличены.Вероятная роль психологического дистрессав происхождении обеих формгиперэстрогенных МКПП сомнительна,уровень концентрации кортизола в пределахнормы. Наибольшая вероятность развитиягиперэстрогенного типа МКПП в начале (11-12лет P=0,33) иконце (17-18 лет P=0,38) пубертатного периода.Следуетотметить, что вплоть до 17 лет чаще можетвстречаться атипичная форма.
В случае нормоэстрогенного типа МКПП (37,5 наблюдений) данныеантропометрии и степень развития вторичныхполовых признаков свидетельствуют огармоничномразвитии. Однако размеры матки меньшевозрастной нормы. По всей видимости, этообстоятельство служило причиной, покоторой данный тип МКПП некоторыеисследователи относят к гипоэстрогенному типу.В качестве отличительной черты атипичной формынормэстрогенных МКППнеобходимо выделить значительнопревышающие норму концентрации ЛГ икортизола, при чем повышенное содержаниепоследнегосвидетельствует о высокой вероятностиэмоционально-стрессового происхожденияматочных кровотечений. Нормоэстрогенный тип МКПП(так же как обе его формы) встретился спримерно равной вероятностью в течениевсего пубертатного периода. Но все женаиболее часто его случаи наблюдались упациенток в возрасте от 13 до 16 лет.
Гипоэстрогенный типМКПП (41,3% наблюдений)оказался наиболее часто встречающимся в ходенастоящего исследования. Концентрацияэстрадиола в два - два с половиной раза (взависимости от формы) была ниже нормативов(среднее групповое значение параметра былопрактически вдвое ниже, чем среднее погруппе в нормэстрогенном кластере - 126,7±34,4пмоль/л; F=363,2; p<0,001). Заслуживает вниманиязначительное несоответствие облика(«хрупкое» телосложение, недоразвитыевторичные половые признаки) и довольно высокогоуровня психологического развития сэлементами так называемого «перфекционизма»(стремление превосходить окружающих вовсем). В типичныхслучаях, развитие которыхболее вероятно во всех возрастных группах,матка в объеме была значительно меньшевозрастной нормы (до полутора раз),эндометрий тонкий, яичники скорее симметричные и вобъеме немного превышали нормативные показатели.Уровень кортизола в плазме кровизначительно превосходил нормативныезначения (p<0,01). Особо следует отметитьвысокую вероятную роль психогенныхфакторов в происхождении маточныхкровотечении и постоянную готовность кстрессовым реакциям, наиболее вероятным содержанием которыхявляются депрессивно-тревожныерасстройства в сочетании с нарушением сна. В атипичныхслучаях гипоэстрогенииклиническая картина весьма напоминаеттаковую при нормоэстрогенном типе, нонаблюдается на фоне весьма низкой(возможно даже ниже, чем в типичных случая)концентрации эстрадиола. Объем матки имеетнесколькоменьшие, чем в нормативе, значения, яичникиасимметрично увеличены. Вероятностьэмоционально-стрессовых реакций невысока,но следует обратить внимание на возможноеналичие умеренных тревожных расстройств вобщей структуре жалоб.
Попарно сравниваябольных с одинаковым уровнем содержанияэстрадиола было установлено, что втипичных случаях больше половины больныхимели низкиепоказатели концентрации эстрадиола(99случаев; 52,4%), в атипичных – их доля былазначительно ниже (p<0,01), и составляла немногим болеечетверти случаев (45 наблюдений; 28,1%). Упациентов сотносительно высокой концентрациейэстрадиола напротив, и абсолютно иотносительно большее число случаевимелиатипичную форму МКПП – 51человек (31,9%)против 23(12,2%), однако этого былонедостаточно, чтобы установитьдостоверность этого различия (p=0,072). И только вгруппе больных с нормальной концентрациейэстрадиола как абсолютное, так иотносительное число случаев типичной иатипичной формой МКПП было примерноодинаковым - соответственно 67 человек (35,4%) и 64 (40,0%).
Следует отметить, чтодо настоящего времени существуютопределенные разногласия, каких больныхотносить к диагностической категории МКПП.В соответствие с первым подходом, к МКПП можно отнестилюбое маточное кровотечение у девушек додостиженияраннего детородного возраста (В.Ф.Коколина, 1999;J.Queennan Jr., 2004). Второйдиагностический подход предполагает, чтоМКПП самостоятельное расстройствоподросткового возраста, и не может бытьобусловлено иными специфическими, в томчисле гинекологическими, расстройствами.Более того,по мнению Ю.А. Гуркина (2000), к данному видунарушения функции развивающейсярепродуктивной системы можно отнеститолько кровотечения, впервые возникшие непозднее трех лет с менархе.
В настоящей работе мыпридерживались второй точки зрения. ВлитературеМКПП часто называют "диагнозом исключения"(CrosignaniP.G., Rubin B., 1990; Cowan B., Morrison J., 1991; Rosenfield R., Barnes R., 1993), так как они впериод полового созревания могут бытьсимптомом системных заболеваний изаболеваний половых органов (Redmond G., 1989). Однако, мысчитаем, что следует различать МКППи синдром маточногокровотечения у подростков. Причем указанный синдром можетсопровождаться практически теми жеклиническими и параклиническимиатрибутами, которые описаны в обширнойлитературе по этомувопросу, и в целом подтверждаютсярезультатами проведенного намиисследования. Однако синдром маточногокровотечения, безусловно, несет в своемпатофизиологическом и клиническомсодержании специфические признакивызвавшего его расстройства, что в первую очередьнеобходимо учитывать при назначениикомплекса лечебно-профилактических мероприятий.Исходя из этих соображений, при отбореклиническихнаблюдений применялись достаточно жесткиекритерии исключения, даже приминимальномподозрении на наличие у больной иных, в томчисле латентных, специфических расстройств. Вособенности это касалосьгинекологической, эндокринной,гематологической и хромосомной патологии,а также выраженных признаковорганического поражения ЦНС.
Учитывая современныевзгляды на функциональные расстройства внастоящем исследовании, помимоклинико-психологического исследованиябольных с МКПП, аналогичные измерения были проведены вгруппе сравнения (группа подростков безпризнаков нарушения менструального цикла).На рисунке 1, представленном ниже, отчетливо видно, чтоуровень субъективного стресса, как ответна началоменструальных кровотечений, у здоровыхдевочек в первые два – три дня достоверно (p<0,05) превышает теже показатели в последующие дни.
| a. Общий уровеньсубъективного стресса | b. Соотношение кластеров«погружения» и «избегания» | |||
| деньменструального цикла | выраженность в баллах | |||
 | - среднее значениеи стандартная шибка | -погружение | ||
| (M±SE) | ||||
| -избегание | ||||
| Рис.1 | ||||
| Уровень субъективного стресса (поM. Horowitz; 1976) в первыевосемь дней менструального цикла у девочекподростков без гинекологическойпатологии | ||||
У здоровых девочекчастота психологического дистресса(оценка по GHQ-28) во время менструации достаточновысока (34,6%), и приближалась по значению кчастоте психологического дистресса убольных с МКПП (46,3%). Но все же, при исследованииуровней тревожности (шкалаСпилбергера-Ханина), у больных этипоказателидостоверно превысили таковые у здоровыхдевочек по степени выраженностиреактивной (ситуационной) и личностнойтревоги. Аналогичные данные получены О.В.Калининой (2003), показавшей наличие высокой долибольных с личностной тревогой (76,9%) идепрессивными состояниями (74,1%). Если крезультатам клинико-психологическогоисследования добавить данные о частоте иструктуре жалоб, то складывается вполнеочевидная клиническая картина общего адаптационногосиндрома. Более того,результаты психологического эксперимента,проведенного в рамках настоящейдиссертационной работы показали, что впериодполового созревания у девочек имеет местонизкая резистентность к различного родастрессогенным воздействиям. Так же высокавероятность формирования «порочногокруга» -стресс вызывает нарушения менструальногоцикла, что в свою очередь увеличиваетстепень эмоционально-психологическогонапряжения и так далее. Одним издоказательств этого утверждения служатрезультаты корреляционного анализауровней субъективной реакции на болезнь ипсихологического дистресса. Мы понимали,что субъективная реакция может быть обусловленасобственно кровотечением в моментобследования. В связи с этим было решеноразделиввесь контингент больных на две группы– больные скровотечением в момент обследования и безнего (в состоянии компенсаторнойолигоменореи). Но, не смотря на наличие илиотсутствие кровотечения, связьпсихологического дистресса и субъективнойреакции на болезнь была практически одинаковой.Вместе с тем было выявлено, что уровниоценок состояний дистресса значительно идостоверно выше у больных с кровотечением (p<0,001). Оценкасубъективной реакции на болезнь у них в среднембыла вдвое выше, чем у больных скомпенсаторной олигименореей. К тому жесредние параметры реактивной и личностной тревогив первой группе превысили верхнююграницу, тогда как во второй - находились впределах средних значений (p<0,05).
Следует признать, чтодо настоящего времени среди клиницистов, втом числе гинекологов, существуетопределенный скепсис в отношениипсихологического обследования больных.Поэтому, для большей доказательности, впервыемы сделали попытку выяснить, на сколькополученные данные могут быть предикторамитех или иных параметров, использующихся вгинекологической практике. В частности–гормонального профиля. Наиболеепримечательным результатом, на наш взглядбыло то, что у больных с наличием психологическогодистресса (по данным опросника GHQ-28) уровеньконцентрации кортизола в плазме крови(418,9±111,4 нмоль/л) был достоверно выше (p<0,0001), чем тот жепоказатель вгруппе больных без психологическогодистресса (268,6±67,5 нмоль/л). Одновременно с этим, у первыхконцентрация эстрадиола (181,4±61,4 пмоль/л)быладостоверно ниже (p=0,005), чем у вторых (269,9±178,9 пмоль/л).Стойкое повышение секреции кортизолавсегда свидетельствует о выраженныхнарушениях нейромедиаторного обмена вцентральнойнервной системе, так как фактическиозначает недостаточную эффективностьдействиясистемы обратной отрицательной связи.Majiakov M.A. et al. (1995) показал, чтоэндокриннаяось АКТГ - кора надпочечников в периодеполового созревания при всехпатологических процессах увеличивает своюактивность,но при МКПП это эпизодическое увеличениеможно рассматривать как вариантфизиологической реакции на стрессорное воздействие,каковым и является нарушения менструальной функции.
Полученные данные нетолько позволяют использоватьпсихологическое исследование какпредиктор функциональных нарушенийрепродуктивной сферы, но в целом объективноподтверждают роль стресса в формировании МКПП.Помимо этого, некоторые из использованныхв данном исследовании параметровопределения психологического состояния больных сМКПП можно применять как критерии,уточняющие собственно клиническую картинуданного расстройства. Иначе говоря,влияние «центрального» компонента навозникновение нарушений функций регуляциирепродуктивной системы не вызывало сомнений.
Выбор метода лечениядля врача любой специальности должен бытьпродолжением диагностического решения,вытекающего из комплекса клинических,лабораторных и параклинических сведений обольном. Однако при определениииндивидуального комплекса нарушений гомеостазабольного, лечащему врачу бывает крайнесложно определить последовательность иадекватность лечебного вмешательства.Широкий спектр выбора методов лечения, нанаш взгляд, не упрощает принятие решения.Кроме того, на лечащего врача всегда влияетшаблон «общепринятых» терапевтических приемов,существующих на современном этаперазвития медицинских знаний.
Лечебное воздействиедолжно быть, прежде всего, должно бытьориентировано на то звено репродуктивнойсистемы, дисфункция которого в данныйотрезок времени преобладает, а тактикуведения больной следует строить, исходя извозможностей репродуктивной системы. Впериоде полового созревания, как правило,всегда задействовано «центральное» звенорепродуктивной системы и поэтому лечебноевоздействиедолжно, прежде всего, направлено накоррекцию гипоталамо-гипофизарнойдисфункции. Основу этой терапии должнысоставлять негормональные лекарственные инемедикаментозные воздействия.
Использование средствсо специфическим воздействием накакой-либо из компонентов«разрегулированной» функциональнойсистемы нецелесообразно. Анализируя этот вопрос спозиций общей теории функциональныхсистем можно придти к выводу, что любаяпроцедура по восстановлению саморегуляциидолжна органично взаимодействовать совсеми компонентами системы, а неизбирательно с каким-либо из них. Инымисловами, восстановительные мероприятиядолжны стать внешним регулирующимфактором, который коррелирует со всемиэлементами системы. В противном случае, вособенности когда механизмвосстановительной процедуры не до концаизучен, от специфического воздействия насимптом-мишень (то есть на нарушение вотдельном звене системы) можно получить эффектусугубляющий нарушения согласованнойдеятельности всей системы. В конечном итоге, поутверждению К.В.Судакова (1998), дажеспецифическое внешнее воздействие обязательновызывает неспецифическую системнуюреакцию. Поэтому, если клиницист не имеетдостаточных сведений о том, какой будет этареакция, начинать восстановительныемероприятия следует с применения наименееспецифичных, позитивно влияющих на весьорганизм воздействий.
Соглашаясь с даннымконцептуальным подходом к восстановлениюнарушенныхфункции при МКПП, следует все же отметить,что, на практике, врач в таких случаяхрешаетдвоякую задачу. И, прежде всего, если убольной наблюдается кровотечение,угрожающеевызвать серьезные осложнения, клиницист в первуюочередь обязан специфическими методамиустранить причину этого «симптома-мишени».Однако в дальнейшем, даже если лечебныйметод оказался высоко эффективен дляпроведения гемостаза, его применениескорее не вполне оправдано в последующем.
В нашей работе впервыепроведен критический анализ собственногоопыта применения различных терапевтическихметодов лечения. В качестве критериевклассификации первичных сведений всебольные были сгруппированы по методулечения, статусу при поступлении (скровотечением – без кровотечения) и по сведениям об отдаленныхрезультатах терапии (от 6 мес. до 5 лет). Сцелью регуляции менструального цикла по методулечения больные были разделены на 3 группы:принимавшиеКОК - комбинированные оральныеконтрацептивы (33,2%), прогестагены (30,3%) инегормональную, в основном антигомотоксическуютерапию (36,5%). В этих препаратах, наряду склассическими гомеопатическими средствамииспользуются следующие составляющие:
- гомеопатизированныеаллопатические средства,
- витамины, коферменты, кислоты исоли, участвующие в цикле обменатрикарбоновых кислот, хиноны и другие карбонильныесоединения,
- нозоды (препараты, приготовленныепо гомеопатической технологии изпатогенноговозбудителя или из продукта егожизнедеятельности),
- суисные компоненты(приготовленные из тканей и органовживотных и используемые для лечениясоответствующей органной патологии).
Основной цельюантигомотоксической терапии являетсямаксимально возможное для каждого конкретногослучая устранение токсических проявленийхронического заболевания путем адекватногокомплексного воздействия на нервную,эндокринную и иммунную системы и нормализацииметаболизма тканей органов, пораженныхпатологическим процессом.
Отдаленные результатыпрослежены у 142 больных. Так, общееколичество рецидивов или нерегулярных циклов вгруппе принимавших КОК составило 54,2%, вгруппе принимавшей прогестагены -58,1%, упациенток, которым проводилосьнегормональное антигомотоксическое лечение – в 15,7%. Важнойсоставляющей медикаментозного лечения явиласьпсихотропная терапия, назначаемаяпсихиатром или психотерапевтом.
Оценка клиническойзначимости выбора терапевтической тактикибыла проведена путем построения деревапринятия решений, когда рассчитываетсяклиническая значимость с учетомвероятности событий по методике, предложеннойSox N.C. et al. (1988). Данный методлучше отражает изучаемую эффективностьтерапии, чем многоходовая таблицараспределения частот. Таким образом,совокупный вклад решений о терапии больныхс МКПП, поступивших в стационар скровотечением составил 68%, безкровотечения – 79%. Обращает на себя внимание то,что для больных с кровотечением в данномслучае наибольшую клиническуюзначимость имели решения о назначениикомбинированных оральных контрацептивов– 81%, анаименьшую – прогестагенов (59%). Для больных,поступивших в стационар без кровотечения в моментобследования, наиболее обоснованным былоназначение негормональных препаратов (94%), КОК ипрогестагены назначались в 65% случаев.Совершенно очевидно, что полученныевеличины клинических значений обозначаютоценку качества принятых терапевтическихрешений.Следовательно, решения, принятые длябольных без кровотечения имели болеевысокую оценку (были более оправданы), чем длябольных с кровотечением. Суммарнаяэффективность терапии при атипичных формах былазначительно выше (84%), чем в случаяхтипичных форм МКПП (64%). В случае применениянегормональной терапии не былоотмечено нетолько ни одного случая рецидива, но инерегулярных циклов. Достаточно высокой былаэффективность КОК (75%) и прогестагенов (70%), асуммарная вероятность рецидивов послеотмены гормональной терапии составила 14%. Вслучаях же типичной формы МКПП напротив,эффективность всех видов терапии, кроменегормональных, была снижена. Суммарноечисло регулярных циклов не достигло и половины(48%), а вероятность рецидивов составила 39%.Наименее благоприятным было применениепрогестагенов, именно в этом случаеотметилась наибольшая вероятность рецидивов (39%).По всей видимости низкая эффективностьтерапии в ряде случаев связана сдостаточно высокой резистентностьюбольных с МКПП к гормональнымпрепаратам, что требует особого внимания кним и пересмотра терапевтической тактики. Кроме этого,полученный феномен можно объяснитьпреимущественно периферическиммеханизмом действия С-21 стероидныхгормонов (Бабичев В.И., 1995). К тому же, назначениепрогестагенов девочкам-подросткам в 12-14лет часто приводит к активизации ими и без тогоактивизированных структур мозга в периодеполового созревания (Ткаченко Н.М. 1995). Вмногочисленных исследованиях, где авторамиотмечается хороший терапевтический эффектпри приеме гестагенов с целью регуляциименструального цикла у больных с МКПП, намине обнаружено оценки результатов наотдаленных этапах после прекращениятерапии (Н.М. Пасман и соавт., 2003;В.Ф.Коколина, 2005; И.Б. Заспанова, 2000; S.Betsy S. 2000).
Достаточно хорошийэффект получен при использовании КОК,особенно при гиперэстрогенном типе МК.Вероятность рецидивов при типичных формахМКПП, вне зависимости от типа кровотечения,составила 13%, а при типичных - 11%. Но все же,следует отметить, что при атипичных формахМКПП применение КОК чаще приводило кустойчивойрегуляции менструального цикла (61%). Втипичных же случаях доля положительногоэффекта была значительно ниже (31%). Неисключено,что это связано с механизмом действияпрепарата, сочетающего в себе центральноеи периферическое действие (Ткаченко Н.М., 1995). Авторсчитает, что эндогенные эстрогены изменяютметаболизм нейротрансмиттеров, а также процессы,связанные с серотонинэргическимсубстратом. С другой стороны, первичнаягипоталамическая дисфункция в периодеполового созревания, обуславливаетнедостаточную эффективность КОК при нормальном инизком содержании эстрадиола, а также притипичнойформе МКПП.
Таким образом,учитывая вышесказанное, можно полагать,что гипоталамо-гипофизарная система удевушек высокочувствительна к воздействиюполовых стероидов. Поэтому следует оченьосторожно подходить к вопросу о выборевида гормональной терапии и курсов ихприменения. Изучение вопроса о зависимостиэффекта терапии от количества курсовлечения показало, что оптимальным являетсятерапия неболее 3 курсов. Одним курсом лечения мыдобиваемся лишь разрыва патологическойцепи, не создавая условий ее правильного ритмаработы. Поэтому после проведение курсагормональной терапии направленной надостижение гемостаза, добиватьсяустановления регулярной цикличной функциирепродуктивной системы лучше всегонегормональными препаратами длязакрепленияновых взаимоотношений между ее звеньями.Эффективность данного подхода подтверждается нетолько нашим исследованием. ТакВ.А.Миронова (1996), изучив особенности репродуктивной системыженщин детородного возраста с маточнымикровотечениями пубертатного периода ванамнезе,показала восстановления 2-х фазногоменструального цикла у 83,3% пациенток,получивших сцелью регуляции менструального цикла КОКна 2-3 месяца. Назначение прогестагенов воII фазу циклаприводило к стойкому эффекту лишь в 14,3% наблюдений,тогда как циклическая витаминотерапия вкомплексе с физиотерапией оказалась эффективнойв 42,8% случаев.
Наилучшуюэффективность показал комплекснегормональных терапевтическихмероприятий. В частности вероятностьрецидивов при всех типах типичных формМКПП составила лишь 9%, тогда как регулярныеменструальные циклы устанавливались у 77%больных. В случаях атипичных форм МКППциклическая функция репродуктивнойсистемыустановилась у всех пациенток.
Проведенный намианализ вероятности вариантов исхода приразличных типах и формах МКПП в случаяхприменения различных терапевтическихметодов наглядно иллюстрируетпреимущества неспецифического подхода.Главным, что следовало бы выделить особо,является тот факт, что наименьшаявероятность неблагоприятного исходанаблюдалась нами при использованиинегормональной терапии, включавшейкомплекс неспецифическихреабилитационных воздействий. В том числе -позитивно влияющих на психо-эмоциональнусферу наших пациенток. Заметим, что приведенныеданные можно рассматривать так же каксвоеобразный диагностический прием(ex juvantibus), для решениявопроса о том, что же все-таки представляютматочные кровотечения подростковогопериода.
На основаниивышеизложенного можно полагать, чтоматочные кровотечения пубертатногопериода являются функциональными приотсутствии выявленных эндогенных или экзогенныхпричин и проявляющихся в разной степенидисинхронизации становления периодаполового созревания и рассогласованностив действиисистемы гипоталамус-гипофиз-яичники.Тактика врача должна быть направлена на регуляциюи профилактику нарушений менструальногоцикла с учетом выделенных типов и формматочных кровотечений, специфических психическихрасстройств,что позволит повысить эффективностьлечения у больных с маточнымикровотечениями пубертатного периода.Учитывая высокий процент стрессовых ситуаций,предшествовавших кровотечению, необходимопроводитьпсихологическое тестирование споследующей коррекцией у специалиста.
ВЫВОДЫ
- Маточные кровотеченияпубертатного периода отражаютфункциональные нарушения формированиярепродуктивной системы, в генезе которыхзначимыми факторами явились дисгармонияфизического и полового развития (92,0%), эмоциональные,психологические и умственные перегрузки (67,8%), наследственнаяпредрасположенность к нарушениямменструального цикла (50,4%) и онкологическимзаболеваниям (40,8%), а такженеблагоприятный длярождения возраст первородящих матерей(48,0%).
- Возраст возникновения маточныхкровотечений пубертатного периодаобусловлен темпами полового созреваниядевочек-подростков. У всех больныхзаболеваниедебютирует в периоде становленияменструального цикла (первые 2-3 годапослеменархе): в 29,5%– совпадает с менархе (чаще упациенток до 11 лет); в 35,6% - после периоданерегулярных менструаций (чаще в группе 11-12летних); в 34,9% - после периода регулярныхменструаций(чаще в группе13- 18 летних).
- Пусковыми факторами возникновенияматочного кровотечения у 68% девочек-подростовявились интенсивные умственные нагрузки иострые психические травмы, а у 22% - острыереспираторно – вирусные инфекции. У 10% девочек четкойпричины МК ПП выявлено не было.
- Маточные кровотеченияпубертатного периода распределились поуровню эстрогенных влияний по трем типам(гипоэстрогенные - 41,3%, нормоэстрогенные -37,5% и гиперэстрогенные - 21,1%) и с учетомсоответствия гормональных иклинико-лабораторных особенностейзаболевания по двум формам (типичные– 54,2% иатипичные– 45,8%).
- Вероятность типичной и атипичнойклинической картины МКПП при гипоэстрогенном типекровотечения составила 62% и 38%, принормоэстрогенном типе – 51 и 49% и пригиперэстрогенном –32% и 68% соответственно.
- Психологический статус девочекподросткового возраста с ненарушеннымритмом менструаций характеризуетсяциклически повторяющимися в менструальныедни тревожными феноменами и высокойготовностью к стрессогенным расстройствам.
- Маточное кровотечение, особенноего рецидив, вызывает усугублениеличностной и реактивной тревожности, углублениесубъективного переживания кровопотери сразвитиемхронических депрессивных иэмоционально-стрессовых расстройств уподростков.Проявления дистресса в 3,7 раза чащедиагностировались у больных с типичнымиформами и преимущественно пригипоэстрогенном типе кровотечения.
- Наилучший исход заболеванияотмечен у больных с МК ПП, получившихкомплекс неспецифических лечебныхвоздействий, вне зависимости от типа иформы заболевания. Регулярные менструациипосле отмены терапии имели 90-100% подростков.
- После применения комбинированныхоральных контрацептивов регулярныеменструациичаще всего (73%) имели больные сгиперэстронным типом и атипичной формой(61%) МК ПП. Отсутствие регулярныхменструаций сохранилось у 62-65% больных сгипо- и нормоэстрогенными типами МК ПП и у69% подростков с типичной формойзаболевания.
- Гестагенные препараты оказалисьнаименее эффективным способомпрофилактики любых типов МК ПП, особеннопри типичной форме заболевания (эффективность 28%).
- Эффективность лечебноговоздействия в целом оказалась в 1,3 разавыше у больных с атипичной формой (84%), чем вслучаях с типичной формой МК (64%). Приатипичной форме суммарная вероятностьрецидивов оказалась равной 9%, а при типичной– 20%.
- При выборе метода регуляциименструального цикла и профилактикирецидивов необходимо учитывать тип и форму МК ППи психосоматической статус больных, отдаваяпредпочтение комплексу разработанногонами негормонального воздействия.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ:
- Девочки пубертатного периода,имеющие отклонения в физическом иполовом созревании, острые и хроническиестрессовые ситуации относятся к группериска по возникновению МКПП и нуждаются вдиспансерном наблюдении детскимгинекологомс целью раннего выявления и коррекциинарушений менструального цикла.
- В комплекс обследования девочек сМКПП обязательно следует включить оценкутаких факторов риска как эмоциональные,психологические и умственныеперегрузки,наследственные и соматические заболеванияи неблагоприятный для рождения возрастпервородящих матерей, уточнение уровнябиологического развития (антропометрия, половаяформула по Таннеру, рентгенограмма кистейрук, УЗИ органов малого таза, гормональныйпрофиль); лабораторное обследование,позволяющие подтвердить функциональныйхарактер МКПП (общее и биохимическоеисследование крови, гемостазиограмма,иммунный статус, ЭЭГ, РЭГ); определениеособенностей психологического статуса.Для объективизации психологическогоисследования можно применить шкалу отношения к психотравмирующемусобытию по M.Горовитцу с двумя формами реагирования настресс (погружение и избегание), модифицированныешкалы личностной и реактивной тревоги поСпилбергеру – Ханину, опросник общего здоровья,разработанный Д. Голбергом.
- При выделении типов и формы МКППнаряду с определением концентрацииэстрадиола в плазме крови, необходимоуточнить соответствие диагностическихкритериев(объемные параметры матки, яичников, длинашейки матки, толщина эндометрия, уровень ЛГ икортизола). гипо-, нормо- игиперэстрогенемии. Несоответствие уровняполового и физического развития больныхклиническому портрету подростка с выделеннымитипами МК ПП, а также размеров матки иэндометрия типу кровотечения и уровню плазменногоэстрадиола, являются клиническимипризнаками атипичной формы МКПП.
- Тактика ведения девочек на этапеостановки кровотечения состоит впроведениисимптоматического гемостаза, в том числе сприменением антигомотоксическихпрепаратов. В случае отсутствия эффекта втечение 3-5 дней, маточных кровотечениях, осложненныханемией, показан гормональный гемостазнизкодозированными монофазными КОК.Суточная гемостатическая дозаэтинилэстрадиола не должна превышать 90 мкги постепенно ежедневно уменьшаться до 30мкг при положительном эффекте гемостатическоголечения. Показаниями к хирургическомугемостазуявляется отсутствие эффекта отразличных видов гемостатической терапии,длительные рецидивирующие и анемизирующиекровотечения, наличие клинических и УЗИпризнаков полипов эндометрия и/илицервикального канала с обязательнымгистероскопическим контролем.
- Всем больным, имеющимдепрессивные расстройства и социальнуюдисфункцию,особенно подросткам с типичной формой и снормо- и гипоэстрогенными типами МК ПП,показана консультация психиатром илипсихотерапевтом с подбором психокоррегирующихсредств и методов лечебного воздействия.Регуляция менструального цикла и профилактикарецидива кровотечения обязательно должнавключатькоррекцию нарушений физического ипсихического состояния с учетом индивидуальныхособенностей и биологического возраста,типов и форм МКПП.
- При гипо-, нормоэстрогенномтипе и типичной форме МКПП наиболеецелесообразно применение негормональныхметодов лечения, включающих в себяобщеукрепляющую, антигомотоксическую ипсихотропную терапию.
- При гиперэстрогенном типепоказано применение негормональнойтерапии или комбинированных оральныхконтрацептивов.
- При атипичных формах МКППвозможно применение любого методалечения.
- Длительность и целесообразностьповторных курсов лечения зависит отобщего состояния девушки,сопутствующих заболеваний,психического статуса, переносимости препарата.Число повторных курсов может доходить до6-ти, но составлять не менее 3курсов.
- Подростки с МК ПП требуютдинамического обследования и наблюдениядо возраста18 лет с последующей передачей длянаблюдениягинекологу-эндокринологу, т.к. являютсягруппой высокого риска нарушенийменструального цикла и эндокринногобесплодия врепродуктивном периоде жизни.
СПИСОКНАУЧНЫХ ТРУДОВ ВЕСЕЛОВОЙ Н.М.
ПО ТЕМЕДИсСЕРТАЦИИ
| 1. | УвароваЕ.В. Богданова Е.А. Предтеченская О.А. Веселова Н.М. Применение гистероскопии у девушек сювенильными маточными кровотечениями // Сбнаучн.трудов IVВсерос. конф. по детской и подростковойгинекологии “Современныепрофилактические, диагностические итерапевтические технологии в клиникедетской гинекологии”, М., 2000. — С. 74 –75. |
| 2. | УвароваЕ.В. Веселова Н.М.К вопросу о целесообразностипроизводства гистероскопии ивыскабливания эндометрия при ювенильныхматочных кровотечениях // В кн.: Лапароскопия игистероскопия в акушерстве и гинекологии(под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян), М., 2002. — С. 398-400 |
| 3. | Богданова Е.А. Уварова Е.В. Веселова Н.М.Возможности гормонального гемостаза ипоследующего лечения марвелоном больных сювенильными маточными кровотечениями // Матер.IV Рос. форума“Мать и дитя”, М., 2002. — часть 2. — С. 76-78. |
| 4. | Веселова Н.М.Уварова Е.В. Роль психических иэмоциональных расстройств в генезематочных кровотечений пубертатногопериода // Вопр. современной педиатрии. — 2003. — Т. 2. — прилож. № 1. — С. 61. |
| 5. | Дебольская А.И. Уварова Е.В. Веселова Н.М.Урогенитальные инфекции в этиологии маточныхкровотечений пубертатного периода //Материалы Межд. конгресса “Профилактика,диагностика и лечение гинекологическихзаболеваний”. М., 2003. — С.33. |
| 6. | УвароваЕ.В. Веселова Н.М. Маточные кровотеченияпубертатного периода // Российский вестникперинатологии и педиатрии. — 2004. — № 5. — С. 35-39. |
| 7. | УвароваЕ.В., Мешкова И.П., ВеселоваН.М. Сальникова И.А. Квопросу о стандартах диагностики и терапии приматочных кровотечениях пубертатногопериода // Русский медицинский журнал. — 2005. — Том 13. — № 1. — С.48-52. |
| 8. | УвароваЕ.В. Веселова Н.М. Маточные кровотеченияпубертатного периода (междисциплинарноерешение гинекологической проблемы) //Репродуктивное здоровье детей иподростков. — 2005. — № 3. — С. 30-38. |
| 9. | УвароваЕ.В. Веселова Н.М. Железодефицитная анемия у девочекс маточными кровотечениями пубертатногопериода // Русский медицинский журнал. — 2004. — Том 12, № 13. — С.780-782. |
| 10. | Веселова Н.М. Сравнительный анализ показателейпсихологического стресса при маточныхкровотечениях и нормальном менструальномцикле у подростков // Журнал Российскогообщества акушеров-гинекологов. М., 2004. — № 2. — С. 41-45. |
| 11. | E.V.UvarovaI.G.Gainova N.M.Veselova I.A.Salnicova Anew approach towards an old problem. Combined oral contraceptives in uterine bleedings and dysmenorrea in girls // The European Journal of ContraceptionReproductiv Health Care. The 8 th Congress of the Europen Society ofContracehtion.Edinburg. — 2004. —. P. 132. |
| 12. | Веселова Н.М.Мартюшов А.Н Роль психологическоготестирования у девочек-подростков сматочными кровотечениями пубертатногопериода // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».М., 2004. — С. 314-315. |
| 13. | Antipina N., Tabagoa N., Burlev V. Veselova N. Multiorganic pathology of reproductive system of girls with dysfunctional uterine bleedings and chronic tonsillitis. // In Book of Abstracts YIII the European Congress on pediatric and adolescent Gynecology, Praque, Czech Republic. — Galen, 2000. — p. 39-40. |
| 14. | УвароваЕ.В., Веселова Н.М. Сальникова И.А. Результатыприменения микронизированногопрогестерона у девочек-подростков сматочными кровотечениями // Репродуктивное здоровьедетей и подростков. — 2005. — №1. — С. 28-34. |
| 15. | УвароваЕ.В., Дебольская А.И., Веселова Н.М. ЕжоваЛ.С. К вопросу диагностики рецидивирующихматочных кровотечений пубертатногопериода // Репродуктивное здоровье детей иподростков. — 2005. — №1. — С.111-114. |
| 16. | Сальникова И.А., Уварова Е.В., Веселова Н.М. Квопросу о возможности замены высокодозных нанизкодозные комбинированные оральныеконтрацептивы для остановки маточногокровотечения в пубертатном периоде. //Репродуктивное здоровье детей иподростков. — 2005. — №1. — С.121-123. |
| 17. | УвароваЕ.В.. Веселова Н.М. Железодефицитная анемия у девочекс маточными кровотечениями пубертатного периода.// Репродуктивное здоровье детей и подростков. —, 2005. — №1. С.53-57. |
| 18. | Веселова Н.М.Маточные кровотеченияпубертатного периода.//В кн. Рациональнаяфармакотерапия в акушерстве и гинекологиипод ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. – М.: Изд-во«Литера». –2005. – ТомIX. - Гл. 40.– С.519-527. |
| 19. | УвароваЕ.В., Веселова Н.М. Обоснование выбора гестагенов длялечения маточных кровотечений в пубертатномпериоде // «Российский вестникакушера-гинеколога». – 2005. – Том 5. — № 2. – С. 61-63. |
| 20. | Веселова Н.М.Эффективность антигомотоксическойтерапии в регуляции менструального цикла убольных с маточными кровотечениямипубертатного периода // «Практическаягинекология: от новых возможностей к новойстратегии». Материалы Международногоконгресса. М., 2006. — С.33-34. |
| 21. | УвароваЕ.В., Веселова Н.М.. Сальникова И.А. Маточныекровотечения пубертатного периода // Buletin de Perinatologie. Revista Stiintifico- Practica, Вестникперинатологии. — 2005. — № 4. — С.77-81. |
| 22. | Веселова Н.М. Оценкаклинической значимости выбора терапии убольных с маточными кровотечениями пубертатногопериода // XIIIРоссийский Национальный Конгресс «Человек иЛекарство». Сборник материалов конгресса.— М., 2006.— С.369. |
| 23. | Веселова Н.М.,Уварова Е.В., Бурлев В.А. Рольмелатонина в развитии маточныхкровотечений пубертатного периода //Научно-практический медицинский журнал«Медицина в Кузбассе» Актуальные вопросыакушерства и гинекологии. — 2006. — Спецвыпуск № 2. — С.109-111. |
| 24. | УвароваЕ.В.. Веселова Н.М. Маточные кровотеченияпубертатного периода // Pos. Vestn. Perinatol Pediat. — 2004. — №5. — С.35-39. |
| 25. | Веселова Н.М.Влияние хронического тонзиллита настановление менструальной функции (глава вруководстве) // Руководство по гинекологиидетей и подростков.- Под ред. В.И.Кулакова,Е.А.Богдановой. М.: «Триада-Х», 2005. — С.253-257. |
| 26. | Веселова Н.М.,Уварова Е.В. Ювенильное маточноекровотечение (глава в руководстве) //Руководство по гинекологии детей иподростков.- Под ред. В.И.Кулакова,Е.А.Богдановой. М., «Триада-Х», 2005.—С.258-274. |
| 27. | Каменецкая Г.Я., Уварова Е.А.,Веселова Н.М.,Соколова М.Ю. Групповая психотерапия в клиникедетской и подростковой гинекологии.Тревожность у подростков с кровотечениямипубертатного периода // Контрацепция издоровье женщины.. — 2005. —№ 1. – С.393-394. |
| 28. | Веселова Н.М. Маточные кровотеченияпубертатного периода (глава в руководстве) //Руководство поамбулаторно-поликлинической помощи вакушерстве и гинекологии под ред. КулаковаВ.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2006. – С.441-454. |
| 29. | Дебольская А.И., Веселова Н.М.Некоторые спорные вопросы классификации,этиологии ипатогенеза маточных кровотеченийпубертатного периода // Репродуктивноездоровьедетей и подростков. — 2006. — №1. — С. 28-32. |
| 30. | УвароваЕ.В., Лободина И.М., ВеселоваН.М. Патомимическиенарушения при маточных кровотечениях у подростков(случай из практики) // Репродуктивноездоровье детей и подростков. — 2006. — №2. — С.54-60. |
| 31. | Веселова Н.М. Оценкаэффективности различных методоврегулирующей терапии у девочек-подростков сматочными кровотечениями пубертатногопериода // Проблемы репродукции - Материалыпервого международного конгресса порепродуктивной медицине. М.: Медиа сфера, 2006. — С. 38-39. |
| 32. | Веселова Н.М.Маточные кровотечения пубертатногопериода (обзор литературы). Вопросыгинекологии, акушерства и перинатологии.— 2006. — Том 5. — № 5 – С. 68-85. |
| 33. | Уварова Е.В., Стрижакова М.А., Веселова Н.М., Гайнова И.Г., ДолженкоИ.С., Латыпова Н.Х., Мешкова И.П., НемченкоО.А., Астахова Н.А.. Глухова К.М., Киселева И.А. Стандартные принципы обследованияи лечения детей и подростков с гинекологическимизаболеваниями и нарушениями половогоразвития. М.: Триада - Х, 2004. — 136с. |
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
| АСТ | -аспартатаминотрансфераза |
| ВДКН | -врожденная дисфункция корынадпочечников |
| ПГ 2 | -вируспростого герпеса 2 типа |
| ГИФ | -гипоксии индуцированной фактор |
| ГСПП | -гипоталамический синдром пубертатногопериода |
| ДВС | - синдромдиссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови |
| ЖДА | -железодефицитная анемия |
| КОК | -комбинированные оральныеконтрацептивы |
| ЛГ | -лютеинизирующий гормон |
| МКПП | - маточные кровотеченияподросткового периода |
| МТ | -мелатонин |
| ОФРФ | -основной фактор роста фибробластов |
| ПЦР | -исследование –полимеразная цепная реакция |
| РЭГ | -реоэнцефалограмма |
| СПКЯ | - синдромполикистозных яичников |
| СЭФР | -сосудисто - эндотелиальный фактор роста |
| Т3 | -трийодтиронин |
| Т4(св.) | -тироксин свободный |
| ТТГ | -тиреотропный гормон |
| ФСГ | -фолликулостимулирующий гормон |
| ЦДК | -цветовое доплеровское картирование |
| ШЛРТ | - шкалыличностной и реактивной тревоги Спилбергера |
| ЩФ | -щелочная фосфатаза |
| ЭХ -клетки | -энтерохромаффинные клетки |
| GHQ | - опросник общего здоровья (General HealthQuestionnaire,) |
| IES | - Impact of Event Scale,шкала отношения к психотравмирующемусобытию |
