Эндометриоидные кисты яичников: содержание регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексом и цитокинов
На правах рукописи
третьякова
Татьяна ВАсильевна
ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ: СОДЕРЖАНИЕ
РЕГУЛЯТОРНО-ТРАНСПОРТНЫХ БЕЛКОВ, ИММУННЫХ
КОМПЛЕКСОМ И ЦИТОКИНОВ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва — 2012 год
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Баженова Людмила Григорьевна
доктор биологических наук Зорина Вероника Николаевна
Официальные оппоненты:
Буянова Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, гинекологическое отделение, руководитель;
Серебренникова Клара Георгиевна — доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, кафедра семейной медицины, профессор.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.
Защита состоится «____»________2013 г.в_____ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области по адресу: 101000, Москва, ул.Покровка, д.22А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» по адресу: 101000, Москва, ул. Покровка, д.22А.
Автореферат разослан «___»_______________20___ г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Наружный генитальный эндометриоз является одним из социально значимых гинекологических заболеваний, приводя к нарушению репродуктивной функции, бесплодию и инвалидизации наиболее активной части женского населения (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Biavis A.L. et al., 2011). Распространенность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, сложность выбора методов эффективного лечения, рецидивирующее течение заболевания побуждают не только к теоретическому изучению патогенетических механизмов заболевания, но и к поиску доступных, эффективных и, вместе с тем, низкозатратных диагностических и прогностических тестов, уместных для применения в клинической практике.
В этой связи, большой интерес представляет изучение роли в патогенезе эндометриоза таких полифункциональных факторов иммунной системы, как регуляторно-транспортные белки, контролирующие межклеточные взаимодействия, участвующие в реализации врожденного и адаптивного иммунного ответа (2-макроглобулин (а2-МГ), лактоферрин (ЛФ), ассоциированный с беременностью 2-гликопротеин (АБГ)), а также некоторые аутоантитела, способствующие развитию аутоиммунных процессов, поскольку эндометриоз все чаще относят к иммунозависимой патологии (Mier-Kyama С.М., 2006, 2008; Cabrera J., 2011).
Особый интерес на сегодняшний день представляет изучение как клеточного, так и белкового состава не только в общей циркуляции, но и непосредственно в зоне локализации процессов – в перитонеальной жидкости и в составе кистозного содержимого. Подобный комплексный подход к исследованию необходим не только для детализации некоторых аспектов патогенеза наружного генитального эндометриоза, но и разработки новых методов оценки эффективности лечения и прогноза заболевания, что, в конечном итоге, направлено на сохранение здоровья, репродуктивной функции и улучшения качества жизни женщины.
Цель исследования — разработать критерии оценки эффективности лечения больных с эндометриоидными кистами яичников и уточнить патогенетические механизмы развития заболевания, путем комплексного изучения содержания регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексов и цитокинов в крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом.
Поставленная цель определила основные задачи исследования:
- Оценить клиническую эффективность хирургического и комбинированного с аГнРГ методов лечения больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ).
- Определить предикторы восстановления фертильности у пролеченных больных.
- Исследовать сывороточные концентрации регуляторно-транспортных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1-АТ), иммунных комплексов (АБГ-IgG, а2-МГ-IgG) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-) в динамике лечения больных с ЭКЯ для уточнения их патогенетической и прогностической роли в оценке эфективности лечения.
- Исследовать содержание регуляторно-транспортных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1-АТ), иммунных комплексов (АБГ-IgG, а2-МГ-IgG) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-) в перитонеальной жидкости и содержимом кист у больных с ЭКЯ для уточнения их роли в патогенезе заболевания.
Научная новизна
Впервые получены сравнительные данные по содержанию ЛФ, а1-АТ, а также а2-МГ, АБГ и их специфических иммунокомплексов в различных биологических жидкостях при эндометриоидных кистах яичников, уточняющие их роль в иммунопатогенезе эндометриоза и позволяющие определить их значение в прогнозе исхода заболевания и восстановления фертильности.
Впервые проведено сопоставление уровней ряда цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-), участие которых в патогенезе эндометриоза считается общепризнанным, в периферической крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом при эндоментриоидных кистах яичников, с концентрациями а2-МГ и АБГ, осуществляющими их транспорт к рецепторам на клетках-мишенях, а также с уровнями ЛФ, оказывающего влияние на их синтез. Изучено в сравнимых условиях влияние оперативного и комбинированного лечения эндометриоидных кист яичников на изменения сывороточных концентраций вышеперечисленных показателей.
Практическая значимость
На основании полученных данных обоснована необходимость внедрения в практику определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-IgG в качестве дополнительных диагностических критериев наружного генитального эндометриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.
Определение специфических комплексов АБГ-IgG в перитонеальной жидкости может расцениваться как дополнительный маркер оценки пролиферативного потенциала эндометриоидных кист яичников.
Динамика сывороточных уровней ЛФ и а2-МГ до и после оперативного лечения больных с эндометриоидными кистами яичников может быть использована в оценке эффективности хирургического лечения больных.
Нормализация уровня ЛФ в первые 6 месяцев после лечения больных эндометриоидными кистами яичников может быть использована в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.
Личный вклад автора в исследование
Автором, на базе оперативных гинекологических отделений МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка было проведено обследование пациенток, верификация диагноза, лечение (хирургическое, комбинированное) и наблюдение в послеоперационном периоде больных с эндометриоидными кистами яичников, а также, совместно с сотрудниками НИЛ иммунологии ГОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, проведен анализ результатов клинико-лабораторных, иммунологических исследований в динамике и статистическая обработка полученных результатов и написание публикаций в открытой печати по основным результатам исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Эндометриоидные кисты яичников наиболее часто диагностируются у женщин в возрасте до 29 лет при распространенных формах заболевания, страдающих бесплодием. Хирургический метод лечения приводит к эффективному купированию симптомов в краткосрочном послеоперационном периоде (до 1,5 лет) и восстановлению фертильности у трети пациенток, желающих забеременеть.
2. Предикторами восстановления фертильности у больных с ЭКЯ являются: возраст пациенток, длительность бесплодия, количество беременностей и родов в анамнезе. Дополнительное назначение аГнРГ в послеоперационном периоде способствует восстановлению фертильности у каждой второй пациентки.
3. В крови больных с ЭКЯ снижены концентрации альфа2-макроглобулина, повышены уровни иммунокомплексов АБГ-IgG и лактоферрина. Лечение больных (хирургическое и комбинированное) приводит к нормализации уровней а2-МГ и снижению уровней ЛФ и ФНО-. Нормализация сывороточного уровня ЛФ в динамике лечения больных может быть использована в качестве дополнительного прогностического критерия восстановления фертильности в ближайшие 1,5 года после проведенного лечения.
4. В перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников значительно снижено содержание ЛФ и повышен уровень иммунокомплексов АБГ-IgG, по сравнению с их уровнем при простых серозных кистах яичников. При этом средние концентрации всех изученных показателей (ЛФ, а2-МГ, а1-АТ, АБГ-IgG, а2-МГ-IgG, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-) в содержимом эндометриоидной кисты значительно выше, чем в содержимом серозной кисты яичника (в 2-142 раза), что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты на фоне отсутствия специфической реакции клеток микроокружения и явлений депрессии неспецифического иммунного ответа, что указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010г.); ХI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011); 15-й Международной конференции «Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2012).
Диссертационная работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ 26.06.2012, протокол № 5.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 6 из них в рецензионных журналах списка ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них внедрены в лечебную практику гинекологических отделений МЛПУ «ГКБ №1» и ООО «Медицинский Центр» г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ Министерства здравоохранения РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 235 литературных источника, и зних 58 отечественных и 177 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования представлен на рис.1:
Рис. 1. Дизайн исследования.
Для решения поставленных задач обследовано 160 женщин с наружным генитальным эндометриозом II—IVст. распространенности по классификации Американского общества фертильности (R-AFS, 1986). Возраст обследуемых пациенток варьировал от 21 до 45 лет (средний возраст – 31,1±0,4 лет). Критерии исключения из программы исследования: наличие острой генитальной, тяжелой экстрагенитальной патологии; злокачественных новообразований; беременности; прием эстроген-гестагенных препаратов. Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование; ректороманоскопия; фиброгастроскопия; кольпоскопия цифровым видеокольпоскопом; абдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза (УЗИ). Оперативное лечение проводилось лапароскопическим доступом. Лапароскопия осуществлялась по стандартной методике с использованием аппаратуры «Каrl Storz» GmbH& C (Германия); телевизионной системы Telecam SLи Tricam SL; электрохирургических генераторов Autcom 200, Autcom 350. Лечение было направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов: удаление эндометриоидных кист яичников (тщательное вылущивание капсулы), имплантатов по брюшине, крестцово-маточным связкам (метод Адамян Л.В., 2006). Удаленные ткани (эндометриоидные кисты, гетеротопии с брюшины) исследовались патоморфологически.
После проведения хирургического лечения пациентки были подразделены на две подгруппы. В первую вошли 86 женщин (30,8±0,6 лет), дополнительно получавшие после хирургического лечения гормональную терапию аГнРГ (назначался Диферелин или Бусерелин 3,75 мг внутримышечном, через 28 дней на период 3–4 мес.) и во вторую подгруппу – 74 женщины (31,6±0,6 лет), отказавшиеся от применения аГнРГ. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании характеристики болевого синдрома, менструального цикла, а также восстановления репродуктивной функции (у заинтересованных в этом женщин).
Группа сравнения была представлена 10 пациентками (24±1,2 лет) с верифицированным диагнозом доброкачественная серозная киста яичника, которым было проведено оперативное лечение по показаниям: размеры образования более 5 см, выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от консервативной терапии или разрыв кисты.
Контрольная группа состояла из 38 практически здоровых женщин (24±1,2 лет), отобранных по результатам планового профосмотра с учетом вышеперечисленных критериев исключения, принятых в данной работе.
Согласно задачам исследования был произведен разовый забор образцов крови у контрольной группы и группы сравнения до оперативного лечения. У больных НГЭ образцы крови брались в динамике: до проведения оперативного лечения, и через 6 месяцев после операции. Забор перитонеальной жидкости (ПЖ) и кистозного содержимого (КС) производился интраоперационно.
Для определения концентраций альфа-2-макроглобулина и альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом использовали метод количественного горизонтального низковольтного ракетно-линейного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозного геля (Зорин Н.А., 1983).
Определение уровней всех изученных цитокинов и концентрации ЛФ в образцах сыворотки, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом проводилось методом ИФА с использованием коммерческих наборов (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и инструкций к ним.
Для определения специфических иммунных комплексов (а2-МГ-IgG и АБГ-IgG) в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом использовали сконструированные de novo тест-системы на базе НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ (патент РФ №2209435).
Для статистической обработки полученных результатов использовали лицензионную версию сертифицированной РС программы для биостатистики InStat 2.0 (Instat Biostatistics, Intuitive Software for Science (GraphPad, США). Данная программа представляет собой пакет основных методов параметрической и непараметрической статистики, позволяющий обрабатывать сравниваемые группы последовательно при помощи нескольких критериев и посттестов. Проверка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Парное межгрупповое сравнение проводилось по U-критерию Манна–Уитни, корреляционный анализ проводился по критерию Пирсона (Pearson), либо Спирмана (Spearman). Критическое значение уровня значимости – 0,05. Дополнительно статистическая обработка полученных результатов проводилась в центре БИОСТАТИКА при Томском государственном университете.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 160 больных ЭКЯ 43% женщин находились в возрасте до 29 лет. Анализ социального статуса выявил, что большинство больных эндометриозом, участвовавших в обследовании (73%) являлись служащими, причем 19% из них занимали руководящие должности. Таким образом, ЭКЯ чаще всего встречались у пациенток интеллектуального труда, жительниц городов, женщин с высоким социальным уровнем.
Анализ клинического течения заболевания у обследованных пациенток показал, что наиболее распространенным симптомом было нарушение менструального цикла (50%), пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения – у 34%. Болевой синдром установлен у 46% пациенток. Около четверти (24%) обследованных жаловались на гиперполименорею и предменструальные боли (26%). Дисменорея и диспареуния обнаруживались у 20% и у 15% больных с ЭКЯ соответственно. У 2/3 женщин, участвовавших в исследовании, имелось сочетание сразу нескольких жалоб, и только в 7% наблюдений жалобы отсутствовали. Основной причиной, побуждавшей пациенток с эндометриоидными кистами яичников обращаться в клинику, было бесплодие (71%): первичное у 56% и вторичное – у 44% пациенток.
При поступлении на плановую операцию всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование. Из общепринятых для данной патологии показателей лишь уровень СА-125 значительно отличался от показателей контрольной группы. Среднее содержание СА-125 при ЭКЯ было 29,1±2,3 Ед/мл, а у 30% обследованных его уровень был выше предельно допустимых значений для здоровых женщин (35 Ед/мл).
Интраоперационно установлено, что 24,4% пациенток имели двусторонние эндометриоидные кисты яичников, у 75,6% женщин была односторонняя локализация кист с диаметром от 3 до 9 см. По нашим наблюдениям эндометриоидные кисты чаще локализовались на левом яичнике. У 24% обследованных основной группы дополнительно был обнаружен поверхностный эндометриоз контрлатерального яичника и у 59% пациенток – эндометриоз брюшины. При интраоперационном обследовании выявлено многообразие морфологических проявлений эндометриоза: отмечены пятнистые, белые, красные, темные (коричневые, синюшные, черные), поверхностные везикулезные и глубокие инфильтративные очаги. Размеры гетеротопий – от 1 до 10 мм в диаметре.
После оперативного лечения пациенты были разделены на 2 подгруппы. В первую группу вошли 86 пациенток, которым в послеоперационном периоде проводилась дополнительная терапия аГнРГ (диферелин, бусерелин 3,75 мг внутримышечно в течение 3–4 мес.). Вторая группа включала 74 пациенток, отказавшихся от гормональной терапии. Основными параметрами оценки эффективности лечения являлись: купирование болевого синдрома, отсутствие менометроррагий, восстановление фертильности, рецидив заболевания.
Через 6 месяцев после операции было проведено повторное клиническое обследование всех пациенток. Большинство женщин были удовлетворены проводимым лечением: после оперативного вмешательства наблюдалось уменьшение симптомов эндометриоза (дисменореи, диспареунии и хронических тазовых болей), восстановлена фертильность у 44 (38,9%) женщин через 5–18 мес. Сравнительная оценка клинической эффективности пролеченных больных показала лучшие результаты при комбинированном лечении. Нами установлено сохранение болевого синдрома у каждой 10-й больной и менометроррагий – у каждой 5-й после хирургического лечения, не получившие лечения аГнРГ (таблица 1).
Таблица 1.
Сравнительная оценка клинической эффективности пролеченных
больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) (в %)
| Параметры оценки клинической эффективности пролеченных больных ЭКЯ | Группы обследованных женщин | |
| 1-я группа (операция + аГнРГ), n=86 | 2-я группа (операция), n=74 | |
| Наличие болевого синдрома | 3 (3,5%) | 9 (12,2%) |
| Мажущие кровянистые выделения | 8 (9,3%) | 15 (20,3%) |
| Рецидив (эндометриоидная киста) | 2 (2,3%) | 3 (4,1%) |
Анализ восстановления фертильности в зависимости от вида лечения больных ЭКЯ показал, что у тех пациенток, которые получали в послеоперационном периоде аГнРГ, беременность наступила у каждой второй из числа планирующих восстановление фертильности (табл. 2). В группе больных, не получавших гормональную терапию в послеоперационном периоде, беременность наступила только у каждой 4-й пациентки.
Таким образом, применение в послеоперационном периоде аГнРГ способствовало более частому восстановлению фертильности, чем проведение только оперативного лечения. Кроме того, восстановление фертильности у пролеченных больных зависело от возраста (DF=4; p=0,0091) пациенток и длительности бесплодия (DF=4; p<0,0001): у пациенток старше 30 лет при длительности бесплодия более 5 лет прогноз по восстановлению фертильности был неблагоприятным. Кроме того, ухудшало шансы восстановить фертильность наличие более 4-х беременностей в анамнезе (DF=4; p=0,0329), притом, что роды в анамнезе эту вероятность приближали (DF=4; p=0,0122).
Таблица 2.
Показатели фертильности пролеченных больных с бесплодием
| Параметры оценки фертильности пролеченных больных ЭКЯ с бесплодием | Группы обследованных женщин | |
| 1-я группа (операция+ аГнРГ), n=60 | 2-я группа (операция), n=53 | |
| Восстановление фертильности Спонтанная беременность: Роды Неразвивающаяся берем. Прогрессирующая берем. Индуцированная (ЭКО): Роды Неразвивающаяся берем. Прогрессирующая берем. | 30 (50,0%) 18 (30,0%) 12 (20,0%) 3 (5,0%) 3 (5,0%) 12 (20,0%) 8 (66,6%) 2 (3%) 2 (3,3%) | 14 (26,4%) 7 (13,2%) 7 (13,3%) 0 0 7 (13,2%) 4 (7,5%) 1 (1,9%) 2 (3,8%) |
Результаты иммунологического исследования
При изучении содержания регуляторно-транспортных белков в периферической крови в динамике лечения больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) нами установлено, что уровни а2-макроглобулина (а2-МГ) перед операцией были значимо ниже нормативных значений и только к 6 месяцам послеоперационного периода достигали уровня здоровых женщин. У пациенток после комбинированного лечения этот процесс был более быстрым. Исходные уровни лактоферрина (ЛФ) у пациенток с ЭКЯ были повышены при эндометриозе, по сравнению в их сывороточными концентрациями у больных с простыми серозными кистами (СКЯ) и здоровыми женщинами, и снижались на фоне лечения. При этом нормализация сывороточных концентраций ЛФ ассоциировалась с восстановлением фертильности в ближайшие 1,5 года после операции. Так, у женщин, забеременевших после проведеного лечения уровень ЛФ составлял 0,76±0,15мг/л, высокие уровни ЛФ наблюдались не более, чем у 20% обследованных, в то время как у женщин, желавших забеременеть, но потерпевших неудачу, несмотря на проведенное лечение, концентрации ЛФ составляли 1,35±0,23 мг/л, высокие показатели выявлялись в 60% наблюдений.
Сывороточное содержание а1-АТ было повышено у пациенток с ЭКЯ, по сравнению с его уровнем у больных с СКЯ. Лечение существенно не влияло на сывороточные концентрации белка.
Таблица 3.
Сывороточные концентрации изученных показателей в динамике лечения больных с эндометриоидными кистами яичников
| Показатель | Контроль | До операции | После операции | |
| хирургическое лечение+аГрНГ | хирургическое лечение | |||
| а2-МГ, г/л | 2,43±0,11 | 2,07±0,09 р2<0,0001 | 2,44±0,15 р1=0,021 | 2,25±0,20 |
| а2-МГ-IgG, мкг/мл | 1,09±0,18 | 0,94±0,1 | 1,51±0,17 p1=0,004 p2=0,090 | 1,66±0,42 p1=0,020 |
| АБГ, г/л | 0,008±0,001 | 0,008±0,002 | 0,012±0,004 | 0,0011±0,005 |
| АБГ-IgG, мкг/мл | 2,24±0,17 | 2,54±0,21 | 3,44±0,31 p1=0,016 p2<0,0001 | 2,80±0,50 |
| а1-АТ, г/л | 2,16±0,11 | 2,42±0,1 p2=0,042 | 2,45±0,13 p2=0,035 | 2,41±0,11 p2=0,014 |
| ЛФ, мкг/мл | 0,78±0,04 | 1,33±0,09 p2<0,0001 | 1,02±0,11 p1=0,033 p2=0,023 | 1,09±0,21 p1=0,027 p2=0,030 |
| ИЛ-6, пкг/мл | 2,47±0,1 | 3,25±0,55 | 3,94±1,02 | 3,00±0,30 |
| ИЛ-8, пкг/мл | 2,5±1,1 | 4,5±0,8 | 6,5±1,4 | 7,2±1,6 |
| ФНО, пкг/мл | 0,73±0,28 | 1,9±0,4 | 1,3±0,5 | 0 |
| ИЛ-10, пкг/мл | 4,5±0,5 | 6,2±0,7 | 6,4±1,3 | 2,1±0,6 |
Примечание: р1 – достоверность различий между группой больных до операции в сравнении с группами больных после операции; р2 – достоверность различий в показателях между группами больных и группой здоровых женщин.
Концентрации ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопро-теина (АБГ) демонстрировали недостоверную тенденцию к повышению при эндометриозе. Исходные концентрации иммунокомплексов а2-МГ-IgG в крови больных с эндометриоидными и серозными кистами были сопоставимы до лечения, тогда как сывороточные уровни АБГ-IgG были повышены у пациенток с наружным генитальным эндометриозом. После лечения уровни как а2-МГ-IgG, так и АБГ-IgG иммунокомплексов у пациенток с ЭКЯ повышались на 30–40%.
Концентрации цитокинов в сыворотке были подвержены значительной индивидуальной вариабельности, не позволившей нам в ряде случаев выявить достоверные различия между нормой и патологией.
Выявленные нами изменения концентраций изученных показателей в сыворотке крови при эндометриоидной кисте яичника в целом следуют тенденциям типичной воспалительной реакции в ответ на активный рост новообразования, разрушающего клетки микроокружения. Мы полагаем, что данные изменения в значительной степени вторичны и усиливаются с утяжелением процесса. При лечении более быстро реагирующие показатели гуморального иммунитета нормализуются, а уровни более медленно выводящихся из циркуляции белков остаются повышенными.
Проведение коррелятивного анализа изученных показателей в сыворотке крови больных с эндометриоидными кистами яичников позволило установить достоверную положительную взаимосвязь уровней СА-125 (неспецифического, но широко используемого маркера патологической пролиферации) с содержанием ЛФ, ИЛ-8 и иммунокомплексов АБГ-IgG, что указывает на участие данных показателей в патологической пролиферации при эндометриозе и позволяет рекомендовать их определение в качестве дополнительных прогностических критериев формирования эндометриоидных кист яичников при наружном генитальном эндометриозе.
При изучении содержания иммунорегуляторных белков в перитонеальной жидкости (зоне локализации патологического процесса) было установлено, что уровни а2-МГ и а1-АТ, сходных в своей функции ингибирования протеиназ, сопоставимы как при эндометриоидных, так при серозных кистах яичников (табл. 4). Более того, их концентрации в перитонеальной жидкости были полностью сопоставимы с уровнем белков в кистозном содержимом только эндометриоидных кист. При этом в содержимом эндометриоидных кист уровни а2-МГ и а1-АТ были в 10 раз выше, чем в содержимом серозных кист.
Таким образом, при эндометриозе содержание данных белков в перитонеальной жидкости и кистозном содержимом не различалось, в то время как при серозной кисте их уровни в перитонеальной жидкости были в 7-10 раз выше, чем в кистозном содержимом.
Таблица 4.
Сравнительное содержание регуляторно-транспортных белков,
иммунокомплексов и цитокинов в перитонеальной жидкости и
кистозном содержимом при эндометриоидной и простой серозной кисте
| Показатель | Эндометриоидная киста | Серозная киста | ||
| ПЖ | КС | ПЖ | КС | |
| а2-МГ (г/л) | 0,48±0,03 | 0,57±0,09 p10,0001 | 0,41±0,07 | 0,06±0,01 р2<0,0001 |
| а2-МГ-IgG (мкг/мл) | 1,02±0,08 | 2,41±0,12 р10,0001 p20,0001 | 1,08±0,12 | 0,80±0,15 |
| АБГ- IgG (мкг/мл) | 2,06±0,09 р1=0,0018 | 2,07±0,16 p1=0,0002 | 1,66±0,14 | 0,94±0,19 р2=0,0056 |
| а1-АТ (г/л) | 0,49±0,05 | 0,56±0,07 p1=0,0001 | 0,5±0,09 | 0,05±0,01 р20,0001 |
| ЛФ (мкг/мл) | 0,05±0,01 p1=0,0015 | 13,41±1,54 р1=0,0006 p20,0001 | 0,24±0,08 | 3,41±1,49 р2=0,0060 |
| ИЛ-8 (пкг/мл) | 142±40,7 | 1228,2±60,5 р1=0,0028 p20,0001 | 104,4±38,5 | 745,9±183,7 р2=0,0027 |
| ИЛ-6 (пкг/мл) | 216,5±39,60 p1=0,0035 | 7972,5±1514 p1=0,0020 p20,0001 | 66,9±7,2 | 131,4±56,4 |
| ФНО- (пкг/мл) | 7,5±3,8 | 42,6±9,8 p1=0,0090 p2=0,0016 | 1±1 | 0,3±0,3 |
Примечание: р1 – статистическая значимость различий при сравнении заболеваний,
р2 – при сравнении различных биожидкостей при одной патологии.
Содержание в эндометриоидных кистах иммунокомплексов а2-МГ-IgG и АБГ-IgG было выше, чем в содержимом серозных кист. Наряду с этим, в перитонеальной жидкости уровени иммунокомплексов а2-МГ-IgG были сопоставимы при эндометриоидных м серозных кистах яичников. Что касается содержания иммунокомплексов АБГ-IgG, то было установлено значимое повышение их в перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе, по сравнению с их уровнем в перитонеальной жидкости при СКЯ.
Уровень лактоферрина в кистозном содержимом при эндометриозе был в 4 раза выше, чем в серозной кисте. Однако содержание данного белка в перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников было напротив, значительно ниже, по сравнению с их содержанием в перитонеальной жидкости при серозных кистах яичников.
Максимальные концентрации цитокинов были обнаружены внутри новообразований и были подвержены значительной индивидуальной вариабельности. Статистически значимая разница в их содержании в перитонеальной жидкости при эндометриоидных и серозных кистах была устанлвлена только для ИЛ-6: при наружном генитальном эндометриозе его концентрации были в 2 раза выше.
Таким образом, в перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников повышено содержание ИЛ-6 без значимого повышения ФНО-а и, как ни пародоксально, значимо снижено содержание иммунорегуляторного ЛФ, являющегося, в числе прочего, маркером воспалительной реакции, а также обладающего в норме антибактериальной, противовирусной и главное – противоопулевой активностью. Кроме того, установлены повышенные уровни иммунокомплексов АБГ-IgG, при том, что АБГ обладает иммуносупрессорной активностью, что в какой-то мере объясняет наличие явной недостаточности и неадекватности неспецифического иммунного ответа при наружном генитальном эндометриозе, обусловливающее имплантацию и пролиферацию видоизмененных эндометриоидных клеток.
Напротив, в кистозном содержимом при эндометриоидной кисте уровни всех изученных показателей были значительно выше, чем в группе сравнения, что, по нашему мнению свидетельствует о повышенной синтетической активности видоизмененных клеток. Подобный гиперсинтез эндометриоидными клетками цитокинов и иммунорегуляторных белков, принимающих тучастие в патологических пролиферативных процессах, позволяет имплантировавшимся эндометриоидным клеткам быстро пролиферировать, формируя плотное инкапсулированное новообразование, хорошо защищенное от элиминации иммунокомпетентными клетками.
Мы полагаем, что выявленные нами закономерности не только вносят ряд уточнений в малоизученные механизмы патогенеза эндометриоидных кист яичников, но и могут быть использованы в качестве дополнительных маркеров данного заболевания при дифференциальной диагностике, и в качестве прогностических маркеров восстановления фертильности у пролеченных больных.
Так, врожденный дефицит а2-МГ, усугубляющийся активным его расходованием при воспалении любого генеза, в сочетании с дефектом синтеза АБГ, провоцирующим формирование иммунокомплексов, может способствовать имплантации эндометриоидных клеток и стимуляции их роста, как за счет активного транспорта к ним биологически активных соединений, так и за счет иммуносупрессии, нарушения баланса синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, инактиванции ФНО- и прочих вариантов защиты клеток ЭКЯ от апоптоза. Это предположение основано на том, что белки семейства макроглобулинов принимают самое непосредственное участие в регуляции иммунных реакций, апоптоза, пролиферации, в том числе – злокачественной, и других процессах, включая транспорт цитокинов, факторов роста и регуляцию их синтеза.
Гиперсинтез лактоферрина видоизмененными эпителиальными клетками (в содержимом эндометриоидных кист), стимулирует в свою очередь гиперсинтез хемоаттрактанта ИЛ-8 – признанного «участника» патологических процессов при ЭНД, особенно в зоне локализации процесса. При этом дефицит ЛФ в перитонеальной жидкости способствует беспрепятственной имплантации эндометриоидных клеток.
Помимо теоретической значимости проведенного исследования, уточняющего патогенетические механизмы такого сложного мультифакторного заболевания как эндометриоз, результаты нашей работы позволяют рекомендовать использование определения содержания а2-МГ, АБГ-IgG и ЛФ в сыворотке крови в качестве дополнительного прогностического критерия формирования ЭКЯ при наружном генитальном эндометриозе. При этом нормализация сывороточного уровня лактоферрина на фоне лечения больных эндометриоидными кистами яичников может быть использована в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.
ВЫВОДЫ
- Эндометриоидные кисты яичников встречаются у 42,5 % пациенток репродуктивного возраста, имеющих в 79,4 % распространенные формы заболевания (III–IV ст.) и в 70,6% из них страдающих бесплодием, в 55,0% – первичным.
- Восстановление фертильности у пролеченных больных сопряжено с возрастом (р=0,0091) пациенток, длительностью бесплодия (p<0,0001), количеством беременностей (р=0,0329) и родов (р=0,0122) в анамнезе. Прием аГнРГ после хирургического лечения позволяет восстановить фертильность у 50,0% пациенток, что на 23,6% выше, чем только после хирургического лечения.
- В сыворотке крови больных с эндометриоидными кистами яичников повышены уровни лактоферрина (на 71%), -1-антитрипсина (на 12%), иммунокомплекса АБГ-IgG (на 13%) и ФНО- (в 2,6 раза) и снижено содержание альфа-2-макроглобулина (на 15%), в сравнении со здоровыми женщинами. Хирургическое и комбинированное лечение приводит к нормализации уровней а2-МГ, снижению уровней ЛФ и ФНО-. Нормализация сывороточных показателей ЛФ ассоциирована с восстановлением фертильности.
- Установлена прямая корреляционная связь содержания СА-125 с ЛФ (r=0,376) и АБГ-IgG (r=0,500), и обратная – с а2-МГ (r= –0,480), что указывает на участие данных показателей в патологической пролиферации при эндометриозе и позволяет рекомендовать их определение в качестве дополнительных прогностических критериев формирования эндометриоидных кист яичников при наружном генитальном эндометриозе.
- В перитонеальной жидкости больных с эндометриоидными кистами яичников снижено содержание ЛФ (в 4,8 раза) и повышено содержание иммунокомплексов АБГ-IgG (в 1,2 раза), в сравнении с серозными кистами яичников, что свидетельствует о депрессии местного неспецифического иммунного ответа при эндометриоидных кистах яичников, а также указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.
6. В содержимом эндометриоидных кист яичников повышены концентрации регуляторно-транспортных белков (ЛФ – в 3,9 раз, а2-МГ – в 9,5 раз, а1-АТ – в 11,2 раз), иммунокомплексов (АБГ-IgG – в 2,2 раза, а2-МГ-IgG – в 3 раза) и цитокинов (ИЛ-6 – в 61 раз, ИЛ-8 – в 1,6 раза, ФНО- – в 142 раза), в сравнении с содержимым серозных кист яичников, что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Наиболее частый дебют ЭКЯ в возрасте до 29 лет определяет необходимость широкого внедрения в практику лапароскопического обследования и определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-IgG в качестве дополнительных диагностических критериев наружного генитального эндометриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.
- Больным ЭКЯ в динамике лечения показано диагностическое исследование сывороточного уровня ЛФ и а2-МГ. Нормализация уровней данных белков (определение уровня ЛФ в сыворотке крови ниже 1,2 мг/л и а2-МГ выше 2 г/л) в послеоперационном периоде является благоприятным прогностическим признаком восстановления фертильности.
- Определение уровня иммунных комплексов АБГ-IgG выше 2,3 мг/л в перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом может расцениваться как маркер высокого пролиферативного потенциала новообразования и применяться в качестве дополнительного прогностического критерия течения заболевания.
Список работ опубликованных по теме диссертации
- Зорина В.Н., Промзелева Н.В., Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Рябичева Т. Г., Архипова С.В., Зорина Р.М. Изменения цитокинового профиля, а также уровней белков транспортеров при пролиферативных заболеваниях придатков матки // Медицинская иммунология. – 2009. – Т.11. – №2–3. – С. 185–191(перечень ВАК РФ).
- Зорина В.Н., Козлов И.Г., Третьякова Т.В., Промзелева Н.В., Баженова Л.Г., Зорина Р.М., Рябичева Т.Г., Зорин Н.А. Некоторые реактанты острой фазы при различных типах пролиферативных заболеваний придатков матки // Клиническая лабораторная диагностика. – 2009. – №10. – С.16–19 (перечень ВАК РФ).
- Зорина В.Н., Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Козлов И.Г., Зорина Р.М., Рябичева Т.Г., Зорин Н.А Клиническая оценка вариаций белков острой фазы и цитокинов в крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010.– Т.9. – №1. – С. 22–24 (перечень ВАК РФ).
- Bazhenova L.G., Tretyakova T.V., Zorina V.N., Zorina R.M. Several acute-phase proteins and cytokines in blood and peritoneal fluid of patients with endometriosis // World Asthma and COPD forum and World forum of pediatrics-Apr.24-27 Dubai-UAE-International Journal on Immunorehabilitation. – 2010. –Vol.12. – №1. – Р.83.
- Баженова Л.Г., Третьякова Т.В., Зорина В.Н., Зорина Р.М., Зорин Н.А. Альфа -2-макроглобулин и его иммунные комплексы МГ-IgG в биологических жидкостях у больных с заболевание яичников // Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». – М., 2010. – С. 307–308.
- Третьякова Т.В., Зорина Р.М., Баженова Л.Г., Зорина В.Н. Сывороточные концентрации лактоферрина и альфа-2-макроглобулина в дифференциальной диагностике наружного эндометриоза //Сб. тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». – М., 2011. – С. 346–347.
- Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Зорина В.Н Некоторые белки острой фазы воспаления в динамике лечения больных с эндометриоидными кистами яичников// Тезисы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». – М.: Изд-во журнала StatusPraesens. – 2012. – С.138–139.
- Баженова Л.Г., Третьякова Т.В., Зорина В.Н. Сравнительные концентрации лактоферрина в биожидкостях при эндометриоидных и простых кистах яичнгиков// Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2012. – С. 226–227.
- Третьякова Т.В., Зорина В.Н, Баженова Л.Г., Зорина Р.М. Патогенетическая роль регуляторно-транспортных белков и их иммуннокомплексов в крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом при наружном эндометриозе // Аллергология и иммунология. – 2012. – Т.13. – № 1. – С.50 (перечень ВАК РФ).
- Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Зорина Р.М., Чирикова Т.С., Зорина В.Н. Влияние оперативного лечения и гормонотерапии на показатели острофазовых белков, специфических иммунокомплексов и цитокинов в сыворотке крови женщин с наружным генитальным эндометриозом // Российский вестник акушера-гинеколога – 2012. – Т.12. – №4. – С.17–20 (перечень ВАК РФ).
- Зорина В.Н., Третьякова Т.В., Зорина Р.М., Баженова Л.Г., Рябичева Т.Г., Зорин Н.А. Сравнительное содержание регуляторно-транспортных белков, цитокинов и специфических иммунных комплексов в крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом у женщин при наружном эндометриозе// Акушерство и гинекология. – 2012. – №6. – С.12–14 (перечень ВАК РФ).
