Современные технологии в лечении больных с неотложными состояниями в гинекологии
На правах рукописи
Ререкин Игорь Анатольевич
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
В ГИНЕКОЛОГИИ
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
МОСКВА– 2007
Работа выполнена в ФГУ Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий и
ОГУЗ Орловская областная клиническая больница
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Гаспаров Александр Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный деятель науки РФ Манухин Игорь Борисович
доктор медицинских наук,
профессор Ищенко Анатолий Иванович
доктор медицинских наук Агаджанова Анна Арамовна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Росздрава», г. Москва
Защита состоится « » 2007 г. в ________ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ
Автореферат разослан «_____» ________________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Серова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы отмечен значительный рост ургентных состояний в гинекологии, поэтому совершенствование неотложной помощи является одной из приоритетных задач современной медицины [Краснопольский В.И., 2001; Гаспаров А.С.,2003, 2005; Айламазян Э.Н., 2003; Кулаков В.И., 2006; Манухин И.Б., 2006; Elito J.Jr.et all., 2005; Graesslin O.et all., 2005; Noguchi S.et all., 2005].
Важность проблемы обусловлена особенностями клинического течения, трудностями ранней диагностики, недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечения, применением неадекватных, а в ряде случаев и необоснованных оперативных вмешательств с развитием послеоперационных осложнений [Ищенко А.И., 2006; Aungst M. et all., 2004], что приводит к снижению репродуктивного здоровья женщин, их инвалидизации, а порой и к летальному исходу [Cавельева Г.М. и др., 1997; Серов В.Н. и др., 2000; Гаспаров А.С., 2004; Сидельникова В.М. и др., 2004; Радзинский В.Е.,2006; Andersen B.et all., 2005; Gervaise A.et all., 2005; Loffer F.D., 2005]. В связи с этим особую актуальность представляет оптимизация тактики ведения ургентных больных и разработка новых подходов к их лечению.
В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают эфферентные и квантовые методы терапии, которые находят широкое применение в лечении хирургических, терапевтических заболеваний и акушерской патологии [Баранов И.И., 1999; Серов В.Н. и др., 2000; Федорова Т.А., 2002; Агаджанова А.А., 2005; Berlot G.et all., 2004; Burnouf T.et all., 2004; Kyles D.M.et all., 2005; Larsson A.et all., 2005].
Вместе с тем, в гинекологической практике, а тем более при неотложных состояниях, данные методы используется недостаточно. До настоящего времени не определены критерии отбора больных с острыми гинекологическими заболеваниями для проведения эфферентной и квантовой терапии, недостаточно изучены механизмы воздействия указанных способов лечения на системы гомеостаза. Это определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данных заболеваний.
Работами ряда авторов показано, что включение в программы иммунокоррекции препаратов, разработанных на основе цитокинов (эпокрин, лейкинферон, беталейкин, суперлимф и др.), в лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов [Ковальчук Л.В., 2003; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Baker J.E., 2005; Congote L.F et all., 2005; Lee S.H. et all., 2005]. Однако небольшой клинический опыт применения системной и локальной цитокинотерапии обосновывает актуальность дальнейшего изучения механизмов ее активности и расширения показаний к назначению, в том числе при острых гинекологических заболеваниях [Козлов В.К., 2002; Ковальчук Л.В., 2003; Kawano Y.et all., 2004; Harada M.et all., 2005].
В связи с вышеизложенным разработка комплексного и дифференцированного подхода к лечению и особенно последующей реабилитации больных с ургентными гинекологическими заболеваниями является одной из важнейших задач практического здравоохранения.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями путем разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и особенности ургентной гинекологической заболеваемости в современных условиях.
- Провести комплексную оценку показателей гемодинамики и гомеостаза (в том числе иммунного) у женщин с острыми гинекологическими заболеваниями.
- Изучить влияние эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии на реологические свойства, гемодинамику и кислотно - основное состояние крови, показатели периферической крови, клеточного, гуморального иммунитета, цитокинового статуса и уровень эндотоксикоза у больных с острой гинекологической патологией.
- Оптимизировать тактику ведения больных с ургентными гинекологическими заболеваниями путем применения дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии.
- Оценить клиническую эффективность дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии при оказании неотложной помощи гинекологическим больным.
- Провести сравнительный анализ эффективности стандартных и предложенных методов лечения с учетом отдаленных результатов.
- Оценить влияние предложенных методов лечения на качество жизни женщин в отдаленном периоде после перенесенных ургентных гинекологических заболеваний.
Научная новизна
Изучены частота и структура ургентных гинекологических заболеваний в современных условиях, определены особенности их течения и тактические подходы в ведении данных пациенток.
На основании изучения показателей гемодинамики, гемостаза, метаболизма, иммунной системы организма пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями впервые проведена комплексная оценка состояния ведущих функциональных систем организма и определена их значимость в течении патологического процесса.
Определено влияние дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии на динамику показателей ведущих функциональных систем организма при острой гинекологической патологии.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные программы лечения при острых гинекологических заболеваниях с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии.
Проведена сравнительная оценка эффективности использования при неотложных состояниях в гинекологии предложенных и общепринятых методов лечения.
Проведен анализ отдаленных результатов лечения пациенток, перенесших острые гинекологические заболевания, и оценка качества их жизни при использовании традиционных и предложенных программ лечения.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрен комплекс мероприятий с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии для оказания лечебной помощи больным с острой гинекологической патологией, позволяющий выбрать оптимальную программу предоперационной подготовки и восстановительного лечения при указанной патологии. Реализация разработанных программ позволяет сократить сроки лечения, число послеоперационных осложнений, исключить летальность и улучшить качество жизни женщин в отдаленном периоде.
В ходе исследования определены и обоснованы показания к применению препаратов рекомбинантного эритропоэтина при анемии у больных с неотложными состояниями, что позволило снизить объемы и частоту гемотрансфузий на 27,2%, сократить сроки лечения пациенток на 2,9 дней, а также снизить на 12,2% число осложнений.
Использование локальной цитокинотерапии позволило улучшить результаты консервативного лечения, а также течение послеоперационного периода у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Положения, выносимые на защиту
1. В настоящее время преимущественный рост числа пациенток, требующих неотложной помощи, происходит за счет увеличения количества больных с внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей матки и яичников.
2. Течение ургентных гинекологических заболеваний сопровождается нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов детоксикации, показателей гемостаза, иммунной системы, гемодинамики, кислотно-основного состояния крови.
3. Использование в комплексном лечении больных с острыми гинекологическими заболеваниями эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии приводит к нормализации исходно нарушенных показателей гомеостаза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, числа рецидивов у пациенток с воспалительными заболеваниями и улучшению качества жизни женщин.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Российской научно–практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001); VII-IX Всероссийских Форумах с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003-2005), на конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий (Москва, 2003), II Всемирной конференции по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (2004), Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Российском научно-практическом Форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии » (Орел, 2005), I Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005), Всероссийской конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика, иммунотерапия» (Курск, 2006).
Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 27.06.2006 г. и заседании Апробационной комиссии 07.07.2006 г
По данной теме получены патенты на два изобретения:
«Способ перевязки маточной артерии при экстирпации матки» (Патент на изобретение № 2248761).
«Способ лечения больных с маточными кровотечениями» (Патент на изобретение № 2273497).
Оформлено 14 рационализаторских предложений.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные программы ведения больных с неотложными гинекологическими заболеваниями с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии внедрены в клиническую практику ОГУЗ Орловской областной клинической больницы, МУЗ Городской больницы скорой медицинской помощи им. Н.А.Семашко, в ОГУЗ Орловского родильного дома, МЛПУЗ Городского родильного дома, г. Орла, гинекологического отделения городской клинической больницы N 79 г. Москвы. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, включает 62 таблицы, 26 рисунков. Список литературы содержит 474 источника, в том числе 254 отечественных и 220 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в ФГУ НЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий: отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии (руководитель – профессор А.С. Гаспаров), отделении гравитационной хирургии крови (руководитель – профессор Т.А.Федорова), лаборатории клинической биохимии (руководитель – профессор В.А. Бурлев) и в ОГУЗ Орловская областная клиническая больница (главный врач – Ю.С.Ворохобкин).
Нами проведен ретроспективный анализ 1261 истории болезни женщин с острыми гинекологическими заболеваниями за 1996-2000 годы. Проспективное обследование проведено у 697 женщин: 312 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ); 164 - с маточными кровотечениями; 164 - с внутрибрюшными кровотечениями и 57 – с нарушением кровоснабжения опухолей матки и придатков.
Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы – основную (п=410) и контрольную (п=287). В основную группу были включены 196 больных с острыми ВЗОМТ, 106 - с маточными кровотечениями, 80 - с внутрибрюшными кровотечениями и 28 больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий, в контрольную - 116 пациенток с воспалительными заболеваниями, 58 - с маточными, 84 - с внутрибрюшными кровотечениями и 29 больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий. Пациенткам контрольной группы проводилось стандартное лечение, пациенткам основной группы в программы традиционного лечения были включены методы эфферентной и квантовой терапии, системная и локальная иммунокоррекция. Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту и характеру патологического процесса в гениталиях.
Показанием к проведению эфферентной, квантовой и цитокинотерапии являлись наличие эндотоксикоза и анемии: в до- и послеоперационном периоде при острых ВЗОМТ, а так же при консервативной тактике ведения больных, в до- и послеоперационном периоде при маточных кровотечениях в условиях обязательного гемостаза; в послеоперационном периоде при внутрибрюшных кровотечениях и нарушениях кровоснабжения опухолей внутренних гениталий.
Сеансы плазмафереза (ПА) проводились в дискретном режиме, который осуществлялся в соответствии с методиками ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий [Кулаков В.И. с соавт., 2002].
Эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК) выполняли гелий – неоновым лазером на низкоинтенсивном лазерном аппарате ШАТЛ-01 М, при мощности на выходе 2 мВт и длиной волны 0,63 мкм. Курс лечения состоял из 7-12 процедур, продолжительностью от 15 до 30 минут, что определялось тяжестью состояния больной и динамикой учитываемых показателей.
Использование ЭЛОК в сочетании с ПА включало в себя проведение 2-3 сеансов дискретного ПА при одновременном полном или укороченном курсе квантовой терапии [Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., 2002].
Системную цитокинотерапию осуществляли препаратом человеческого рекомбинантного эритропоэтина «Эпокрин» (РЭПО) (ГНЦ ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов»; г. Сб.-Петербург) в суммарной дозе 6000 МЕ/мл трехкратно через день. Выбор способа введения препарата (подкожный или внутривенный) зависел от тяжести анемии.
Локальная цитокинотерапия проводилась препаратом «Суперлимф» (композит гетерологичных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТФР-, МИФ и противомикробных пептидов; «Иммунохелп» - РГМУ, Москва) в виде вагинальных суппозиториев ежедневно в течение 5-7 дней.
При оценке эффективности лечения больных учитывали данные анамнеза, объективного обследования, клинико-лабораторных и функциональных исследований при поступлении, в динамике и после лечения.
Кроме того, у 256 респонденток проанализированы отдаленные результаты лечения в сроки до 18 месяцев после выписки из стационара.
Анализ состава периферической крови выполнялся на аппарате “Maxm Analyzer “(Англия); биохимические исследования проводились по стандартным методикам на анализаторе «Monarch chemistry system» (Италия) и «Medica easylyte Na, K, Ca» (Канада). Для определения КОС и газов крови использовали анализатор «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия). Уровень молекул средней массы определяли по методу Н.И. Габриэляна и Малаховой М.Я.(1995), в системе гемостаза исследовалось сосудисто-тромбоцитарное, коагуляционное звено и общая коагуляционная активность крови. Гистологические исследования биоптатов выполнены по стандартным методикам на автоматическом процессоре «Leica TP – 1020» и криостате «Leica CМ-1510» (Германия). С целью оценки показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, уровень иммуноглобулинов A, M, G (Ig) и цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- в сыворотке крови и влагалищных смывах, концентрацию эритропоэтина в сыворотке крови. Фенотип лимфоцитов оценивали непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва). Количественная оценка уровней цитокинов проводилась с помощью набора реагентов ТОО “Протеиновый Контур”, ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Иммунологические исследования выполнялись на кафедре иммунологии медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.А. Снимщикова).
Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивалось импедансной плетизмографией на реоанализаторе «Кредо» (Россия).
Для анализа качества жизни пациенток нами был предложен модифицированный вариант анкеты-опросника «Качество жизни женщин» ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий, включающей 5 основных категорий (показатели физической активности, психического состояния, социального, ролевого и сексуального функционирования), субъективную оценку собственного здоровья, оцениваемых по 3-х бальной системе, а также гинекологическую и экстрагенитальную заболеваемость.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного комплекса «Excel» на компьютере «Pentium IV».
Результаты исследования и их обсуждение
Ретроспективный анализ 1261 историй болезни пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Орловской областной клинической больницы, показал (таблица 1), что среди острых гинекологических заболеваний доминировали острые ВЗОМТ (41,4%), маточные кровотечения (31,6%), внутрибрюшные кровотечения (20,8%), нарушения кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (6,2%). За период с 1996г. по 2000 г. выявлено увеличение частоты заболеваний, сопровождавшихся внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий.
Таблица 1
Структура ургентной заболеваемости в 1996-2000 годах
| № п/п | Нозологии | 1996 год | 1997 год | 1998 год | 1999 год | 2000 год | Всего |
| 11. | Воспалительные заболевания | 119 44,7% | 109 47,2% | 96 33,9% | 90 39,5% | 108 42,7% | 522 41,4% |
| 22. | Маточные кровотечения | 83 31,2% | 68 29,4% | 105 37,1% | 70 30,7% | 72 28,5% | 398 31,6% |
| 3. | Внутрибрюшные кровотечения | 52 19,6% | 43 18,6% | 59 20.9% | 54 23,7% | 55 21,7% | 263 20,8% |
| 4. | Нарушение кровоснабжения опухолей гениталий | 12 4,5% | 11 4,8% | 23 8,1% | 14 6,1% | 18 7,1% | 78 6,2% |
| 5. | Всего пациенток в данном году | 266 100% | 231 100% | 283 100% | 228 100% | 253 100% | 1261 100% |
Возраст пациенток значительно варьировал в зависимости от вида патологии: так, среди женщин с острыми ВЗОМТ и внутрибрюшными кровотечениями преобладали пациентки репродуктивного возраста (при этом в динамике пятилетнего мониторинга отмечено «омоложение» контингента больных с острыми ВЗОМТ). Среди женщин с маточными кровотечениями превалировали пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. В группе больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий четкой возрастной зависимости установлено не было. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток с ургентной патологией был отягощен в 69,0% случаев при острых ВЗОМТ, в 68,5% - при нарушении кровоснабжения опухолей внутренних гениталий, в 47,2% и 64,3% - при внутрибрюшных и маточных кровотечениях соответственно. У больных с ВЗОМТ превалировали острый и деструктивный сальпингоофориты: - пиовар и пиосальпинкс - 34,7% и 43,1%; при внутрибрюшных кровотечениях – внематочная беременность (76,2%).
Большинство пациенток поступили в стационар в экстренном порядке, в 67,5% случаев в удовлетворительном состоянии. Состояние средней тяжести отмечалось у 27,1% больных, тяжелое - в 5,4% случаев. Тяжесть состояния, как правило, была обусловлена наличием выраженной интоксикации (перитонит, пельвиоперитонит) или анемией в результате острой кровопотери. Необходимо отметить, что в последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа пациенток, поступающих в состоянии средней тяжести и тяжелом состоянии.
Анализ жалоб, предъявляемых больными при поступлении в стационар, показал, что клинические проявления острых ВЗОМТ и нарушения кровоснабжения опухолей внутренних гениталий в большинстве случаев характеризовались преобладанием болевого и интоксикационного синдромов. При внутрибрюшных и маточных кровотечениях доминировали симптомы, связанные с нарушением гемодинамики и постгеморрагической анемией. При этом следует отметить высокую частоту анемии токсического генеза у больных с острыми ВЗОМТ и нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (31,9% и 22,8%, соответственно), а у пациенток с внутрибрюшными и маточными кровотечениями – постгеморрагической анемии (30,4% и 81,5%, соответственно).
Учитывая клиническую картину заболевания и установленный диагноз, разрабатывалась индивидуальная тактика ведения больной.
В течение первых суток произведена операция 63,0% больным с острыми ВЗОМТ, из них каждой четвертой пациентке - в первые 6 часов с момента поступления в стационар. Остальным пациенткам операция производилась отсроченно, после предоперационной подготовки, включающей антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Пациентки с внутрибрюшными кровотечениями в большинстве случаев (70,3%) были оперированы в экстренном порядке (в остальных случаях операции предшествовало дополнительное обследование, в виду стертой симптоматики заболевания, для проведения дифференциальной диагностики). При наличии маточного кровотечения операция произведена 90,0% пациенткам (40,0% - в экстренном порядке, 60,0% - отсроченно, что было обусловлено двумя факторами: 1) проведением медикаментозной коррекции волемических нарушений и анемии, 2) удовлетворительным состоянием больной и необходимостью дополнительного обследования. В 10,0% случаях проведено консервативное лечение.
В группе больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий 20,0% женщин оперированы в экстренном порядке, 80,0% - отсрочено. Отсроченность оперативного лечения в большинстве случаев была обусловлена стертостью клинических проявлений заболевания, отсутствием перитонеальных явлений, необходимостью дообследования и проведения предоперационной подготовки больной.
Таким образом, у большинства пациенток (за исключением случаев продолжающихся внутрибрюшных и маточных кровотечений, массивной кровопотери) проводилась предоперационная подготовка, направленная на купирование острых проявлений воспалительного процесса, подавление агрессии микробного возбудителя, коррекцию метаболических нарушений. Длительность предоперационной подготовки варьировала от 2- 4 часов до 2-2,5 суток и определялась индивидуально в зависимости от вида патологии, стадии патологического процесса, выраженности интоксикации, наличия сопутствующих осложнений и необходимости проведения дооперационного обследования.
Однако, по данным ретроспективного анализа, в ряде случаев (22,1%) выжидательная тактика у больных с неуточненным диагнозом приводила к прогрессированию и утяжелению заболевания и развитию осложнений.
Анализ использования различных доступов и объема оперативного лечения в ургентных ситуациях показал, что у пациенток с острыми ВЗОМТ эндоскопическим доступом выполнялась преимущественно диагностическая лапароскопия и санация органов малого таза. При операциях путем чревосечения у этих больных в 22,0% случаях произведена сальпингэктомия, в 34,5% - аднексэктомия, в 16,6% - радикальные операции. В группе пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений, при чревосечении и эндоскопическом способе оперативного лечения объемы хирургических вмешательств были аналогичными (тубэктомия и туботомия при трубной беременности ушивание и резекция яичника при апоплексии и разрыве кист) с той разницей, что при эндоскопическом доступе чаще производились органосохраняющие операции. При хирургическом лечении женщин с маточными кровотечениями в основном применялись полостные и влагалищные операции. Лечебно-диагностическое выскабливание стенок матки произведено 57,0% больным; надвлагалищная ампутация - 45,0%; экстирпация матки - 9,0%; консервативная миомэктомия влагалищным доступом при наличии рождающихся субмукозных узлов – в 7,5% случаев.
При нарушении кровоснабжения опухолей наиболее частыми операциями при лапаротомии были надвлагалищная ампутация матки (48,2%) и аднексэктомия (26,8%), эндоскопическими - аднексэктомия.
Следует отметить низкую частоту использования эндоскопических операций (14,6%) в ургентных ситуациях, что связано с отсутствием достаточного количества специалистов, владеющих эндоскопическими методиками.
Анализ лабораторных данных пациенток всех групп до лечения позволил установить изменения, характерные для различных видов патологии. Так, для пациенток с острыми ВЗОМТ было характерно наличие интоксикационной анемии (31,9%), метаболического ацидоза, эндотоксикоза, гиперкоагуляции, изменения параметров иммунного гомеостаза и периферической гемодинамики.
У большинства пациенток с маточными кровотечениями (81,5%) выявлялась постгеморрагическая анемия (Нв 84,5±3,1) и эндотоксикоз (в послеоперационном периоде).
Для пациенток с внутрибрюшными кровотечениями было характерно наличие острой постгеморрагической анемии (30,4%), метаболического ацидоза, нарушений иммунитета, изменений показателей периферической гемодинамики, которые выражались повышением общего периферического сосудистого сопротивления (до начала лечения и на 1-2 сутки послеоперационного периода).
При нарушении кровоснабжения опухолей внутренних половых органов у всех пациенток определялись признаки эндогенной интоксикации (повышение уровня молекул средней массы и белков острой фазы) и изменения показателей периферической гемодинамики.
Общепринятая тактика ведения женщин с острыми гинекологическими заболеваниями и проводимая традиционная терапия в полной мере не обеспечивала коррекции выявленных нарушений, что приводило к осложненному течению послеоперационного периода у каждой пятой больной. В частности, после операций по поводу ВЗОМТ частота гнойно-воспалительных осложнений составила 23,46% (параметрит, инфильтраты и нагноение послеоперационной раны, эндометрит); внутрибрюшных кровотечений - 16,7% (инфильтрат в области оперированных придатков матки – 6,0%, оофорит – 6,0%, инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, соответственно 3,5% и 1,2%); маточных кровотечений - 22,0% (эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, раневая инфекция, тромбофлебит); нарушений кровоснабжения опухолей внутренних гениталий - 17,86% (параметрит - 14,29%, нагноение и инфильтрат послеоперационной раны – 3,57 %).
Следует отметить, что несмотря на предоперационную коррекцию анемии, после операции она регистрировалась с частотой от 15,0% (при острых ВЗОМТ) до 40,0% (при маточных кровотечениях).
Таким образом, анализ полученных данных показал, что для всех групп пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями, оперированных в экстренном порядке, был характерен высокий процент осложнений, среди которых доминировали гнойно-воспалительные процессы и анемия. Это отразилось на продолжительности и результатах лечения.
При анализе результатов лечения и исходов заболевания пациенток с острыми ВЗОМТ (табл.2) установлено, что средние сроки пребывания больных в стационаре составили 14,6±0,67 дня, что согласуется с данными литературы [Косаченко А.Ж., 2005]. Заслуживает внимания тот факт, что, в группе пациенток с внутрибрюшными кровотечениями случаев смертности не отмечено, все женщины были выписаны из стационара с выздоровлением, при этом отмечалась тенденция к снижению средних сроков пребывания больных в стационаре (с 9,5±0,44 дней в 1996 году до 8,5±0,47 - в 2000 году).
Летальность пациенток с тяжелыми ВЗОМТ за последние годы выросла более чем в 4 раза, что обосновывает необходимость поиска новых средств и способов лечения этой патологии. Показатели исходов лечения пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий характеризовались длительным пребыванием больных в стационаре (14,7± 0,32 дней) и сокращением числа случаев выздоровления (со 100% до 94,4%), за счет роста смертности от данной патологии (5,6%).
Таблица 2
Исходы лечения пациенток с острыми ВЗОМТ
| Показатель | 1996 год | 1997 год | 1998 год | 1999 год | 2000 год | Среднее |
| Средний койко/день | 14,3± 0,65 | 14,5± 0,63 | 15,6± 0,65 | 14,7± 0,74 | 14,1± 0,68 | 14,6± 0,67 |
| Исход: | ||||||
| Выздоровление | 64,0% | 73,0% | 71,9% | 67,2% | 57,8% | 66,8% |
| Улучшение | 36,0% | 25,7% | 28,1% | 32,8% | 38,0% | 32,1% |
| Летальный исход | 0% | 1,3% | 0% | 0% | 4,2% | 1,1% |
| Исходы лечения у пациенток с маточными кровотечениями | ||||||
| Показатель | 1996 год | 1997 год | 1998 год | 1999 год | 2000 год | Среднее |
| Средний койко/день | 11,0± 0,92 | 9,8± 0,82 | 10,6± 0,69 | 9,3± 0,71 | 7,7± 0,81 | 9,7± 0,79 |
| Исход: | ||||||
| Выздоровление | 58,3% | 76,7% | 71,2% | 68,6% | 64,4% | 67,8% |
| Улучшение | 41,7% | 23,3% | 28,8% | 31,4% | 35,6% | 32,2% |
В связи с этим нами предложены оптимизированные программы ведения пациенток с неотложной гинекологической патологией, включающие эфферентные и квантовые методы терапии, а также способы системной и локальной иммунокоррекции.
Оценка применения эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии у больных с острыми ВЗОМТ
У 196 больных с острыми ВЗОМТ в комплексе с традиционной терапией в до - и послеоперационном периоде, а также при консервативном ведении применялись индивидуально подобранные дополнительные методы лечения. Плазмаферез проведен 39 пациенткам, в том числе 20 больным в сочетании с локальной цитокинотерапией; эндоваскулярное лазерное облучение крови – 36 больным, 29 больным проведена комбинированная терапия, включающая сеансы плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови. В комплексе консервативной терапии сеансы плазмафереза получила 21 пациентка, сочетание плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови - 9, эндоваскулярное лазерное облучение крови - 25 женщин. При наличии токсической анемии 12 пациенткам с острыми ВЗОМТ назначалась системная цитокинотерапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином. Кроме того, 25 пациенткам проведена локальная цитокинотерапия (в 10 случаях в сочетании с сеансами плазмафереза).
Сравнительная оценка применения в предоперационной подготовке пациенток с острыми ВЗОМТ традиционной терапии, сеансов дискретного плазмафереза или эндоваскулярного лазерного облучения крови, как при экстренном, так и отсроченном оперативном лечении, выявила более высокую эффективность использования плазмафереза, что, вероятно, обусловлено полноценным купированием синдрома эндогенной интоксикации.
Так, периоперационное применение сеансов плазмафереза и его комбинация с ЭЛОК в послеоперационном периоде позволило нормализовать температуру тела пациенток в послеоперационном периоде на 4,6±1,06 и 4,2±0,99 сутки, соответственно. В группе больных, получавших эндоваскулярное лазерное облучение крови или традиционную терапию нормализация температуры тела отмечалась только на 8-9 сутки (p<0,05).
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных основной группы при использовании плазмафереза составила 8,6±1,18 и 9,1±1,16 суток, а при эндоваскулярном лазерном облучении крови и в контрольной группе – 13-14 суток (p<0,05).
Использование в послеоперационном периоде предложенных схем лечения позволило значительно снизить длительность послеоперационного периода, частоту осложнений и сроки пребывания больных в стационаре. Средний койко-день практически во всех подгруппах основной группы был значительно ниже, чем в контрольной (табл. 3).
Пациенткам, оперированным по поводу острых ВЗОМТ и получавшим рекомбинантный человеческий эритропоэтин, гемотрансфузии не проводились. В контрольной группе трансфузии эритроцитарной массы были проведены 29 пациенткам в объеме 816,9±137,3 мл (рис. 1).
Таблица 3
Показатели эффективности лечения больных, оперированных по поводу острых ВЗОМТ
| Параметры | Группа | Показатель |
| Частота гнойно-воспалительных осложнений (%) | Контрольная | 23,46% |
| Основная | 11,82% | |
| Плазмаферез в послеоперационном периоде | 2,73% | |
| Плазмаферез периоперационно (плазмаферез - хирургическое лечение – плазмаферез) | 0,91% | |
| Плазмаферез периоперационно + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 1,82% | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 2,72% | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно (облучение крови - хирургическое лечение – облучение крови) | 0,91% | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 0,91% | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» в послеоперационном периоде | 0 | |
| Плазмаферез и локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» в послеоперационном периоде | 1,82% | |
| Длительность послеоперационного периода (сутки) | Контрольная | 15,6±0,85 |
| Основная | ||
| Плазмаферез периоперационно (плазмаферез - хирургическое лечение – плазмаферез) | 11,1±0,87* | |
| Плазмаферез в послеоперационном периоде | 10,1±0,75* | |
| Плазмаферез периоперационно + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 11,6±0,94* | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 12,5±0,81* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно | 10,0±1,29* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 10,1±1,1* | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» в послеоперационном периоде | 9,2±0,91* | |
| Плазмаферез и локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» в послеоперационном периоде | 9,9±0,95* | |
| Кол-во койко/ дней | Контрольная | 17,6±0,81 |
| Основная | ||
| Плазмаферез периоперационно (плазмаферез - хирургическое лечение – плазмаферез) | 12,6±1,07* | |
| Плазмаферез в послеоперационном периоде | 11,5±0,93* | |
| Плазмаферез периоперационно + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 15,1±1,21 | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 15,2±0,77* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно | 12,5±2,39* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде | 12,0±1,43* | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» в послеоперационном периоде | 10,7±1,56* | |
| Плазмаферез и локальная цитокинотерапия препаратом «Суперлимф» в послеоперационном периоде | 10,1±1,50* | |
Примечание: здесь и в табл. 4-7, * - p<0,05 – достоверность различий с показателями контрольной группы. Показатели при лечении анемии «Эпокрином» представлены в сравнении с данными контрольной группы у женщин с анемиями.
Рис. 1 Частота гемотрансфузий на фоне приема «Эпокрина» у больных с анемией.
Примечание: по оси ординат – частота гемотрансфузий - %; 1 - пациентки основной группы, получавшие консервативную терапию; 2 - пациентки контрольной группы, получавшие консервативную терапию; 3 - пациентки основной группы, которым проводилось оперативное лечение; 4 - пациентки контрольной группы, которым проводилось оперативное лечение.
Особый интерес представляет анализ послеоперационных осложнений в сравниваемых группах пациенток. Так, у женщин с острыми ВЗОМТ, получавших по поводу токсической анемии эритропоэтин, осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось, в то время как в контрольной группе они были в 25,0% случаев. При консервативном лечении больных данной группы эффект лечения рекомбинантным человеческим эритропоэтином проявлялся в раннем купировании болевого синдрома, снижении частоты осложнений, а так же частоты и объемов гемотрансфузий (таблица 4, рис. 1).
Таким образом, применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в комплексном лечении анемий токсического генеза существенно повышает эффективность традиционной терапии.
Большой интерес представляют также результаты оценки эффективности применения предложенных эфферентных и квантовых методов в консервативном лечении и реабилитации пациенток с острыми ВЗОМТ.
Таблица 4
Показатели эффективности лечения больных с острыми ВЗОМТ, получавших консервативную терапию.
| Параметры | Группа | Показатель |
| Максимальная температура тела (°С) | Контрольная | 37,7±0,12 |
| Основная | ||
| Плазмаферез | 37,5±0,19 | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови | 37,7±0,29 | |
| Плазмаферез + локальная цитокинотерапия | 37,5±0,15 | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови | 37,1±0,19* | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» | 38,8±0,47 | |
| Локальная цитокинотерапия | 37,7±0,15 | |
| Длительность лихорадочного периода (сутки) | Контрольная | 5,5±0,64 |
| Основная | ||
| Плазмаферез | 3,6±0,43* | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови | 5,0±2,27 | |
| Плазмаферез + локальная цитокинотерапия | 3,65±0,50* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови | 4,4±0,75 | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» | 7,8±1,70 | |
| Локальная цитокинотерапия | 5,45±0,60 | |
| Длительность болевого синдрома (сутки) | Контрольная | 9,7±0,65 |
| Основная | ||
| Плазмаферез | 4,7±0,49* | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови | 7,5±0,87* | |
| Плазмаферез + локальная цитокинотерапия | 4,6±0,61* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови | 6,8±0,54* | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» | 6,5±1,02* | |
| Локальная цитокинотерапия | 6,3±0,75* | |
| Частота осложнений (%) | Контрольная | 5,7 |
| Основная | 4,7 | |
| Плазмаферез | 0 | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови | 1,2 | |
| Плазмаферез + локальная цитокинотерапия | 0 | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови | 1,2 | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» | 2,3 | |
| Локальная цитокинотерапия | 0 | |
| Количество койко-дней | Контрольная | 12,5±0,87 |
| Основная | ||
| Плазмаферез | 10,2±0,67* | |
| Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови | 12,0±1,09 | |
| Плазмаферез + локальная цитокинотерапия | 10,1±0,74* | |
| Эндоваскулярное лазерное облучение крови | 9,9±0,43* | |
| Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» | 12,3±1,98 | |
| Локальная цитокинотерапия | 10,5±0,85* | |
При использовании в комплексной консервативной терапии больных плазмафереза или эндоваскулярного лазерного облучения крови была отмечена более быстрая нормализация температуры тела, раннее купирование болевого синдрома, снижение продолжительности пребывания больных в стационаре и количества осложнений (табл. 4). Сочетанное применение сеансов плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови у женщин с указанной патологией сопровождалось лишь уменьшением длительности болевого синдрома (табл. 4).
Таким образом, наиболее эффективными из предложенных методов консервативного и послеоперационного лечения пациенток с острыми ВЗОМТ являются плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови, а также их сочетанное использование в послеоперационном периоде. Вместе с тем, применение в программах консервативного лечения ВЗОМТ плазмафереза в сочетании с ЭЛОК приводит к ослаблению их лечебного действия, а использование плазмафереза в комбинации с локальной цитокинотерапией повышает эффективность лечения. Это подтверждается результатами лабораторного обследования больных.
Известно, что при назначении эфферентной, квантовой терапии, а также цитокинотерапии непосредственному воздействию подвергаются форменные элементы крови. Полученные результаты показали, что в контрольной группе, как при оперативном, так и при консервативном лечении с использованием традиционной тактики ведения больных с острыми ВЗОМТ, достоверных положительных изменений показателей «красной крови» не происходило.
При этом на 1-2-е сутки у всех больных было зарегистрировано транзиторное снижение числа ретикулоцитов, более выраженное у женщин контрольной группы (с 11,34±1,76 %0 до 9,0±3,11%0 и с 9,64±1,15%0 до 7,5±0,59%0, соответственно). После применения эфферентных методов лечения у больных с острыми ВЗОМТ уже на 1-2-е сутки лечения отмечалось достоверное повышение уровня гемоглобина (с 98,80±1,80 до 120,4±2,12 г/л) и содержания эритроцитов (с 3,17±0,15 млн. до 3,96±0,08 млн.), что подтверждает имеющиеся в литературе сведения о стимуляции гемопоэза после проведения как эфферентных, квантовых методов лечения, так и курсов цитокинотерапии. Кроме того, установлена тенденция к снижению уровня гематокрита, а также числа тромбоцитов, что свидетельствовало об улучшении реологических свойств крови при применении плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови.
На фоне проводимого лечения у больных с острыми ВЗОМТ контрольной и основных групп отмечалась положительная динамика в лейкоцитарной формуле. Выявлено достоверное снижение количества лейкоцитов с 12,46±0,52 до 7,58±0,76 х 109 /л, более выраженное у пациенток, получавших в послеоперационном периоде сеансы плазмафереза, а также сеансы плазмафереза в сочетании с локальной цитокинотерапией препаратом «Суперлимф». При консервативном лечении аналогичная зависимость установлена на фоне раздельного использования плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови и сочетанного применения плазмафереза и локальной цитокинотерапии. Следует отметить, что применение вышеуказанных методов лечения приводило не только к быстрой нормализации формулы «белой» крови, но и к повышению сниженного числа лимфоцитов и моноцитов по сравнению с традиционной терапией. Описанные изменения в контрольной группе происходили, как правило, на 5-7 сутки лечения, в то время как в основной группе - на 1-2 сутки, как при оперативном так и при консервативном лечении. Достоверным оказалось и уменьшение показателя СОЭ с 25,7-30,9 мм/час до лечения до 15-26 мм/час на седьмые сутки после лечения. При этом нормализация СОЭ отмечалась у больных основной группы, получавших в послеоперационном периоде сеансы плазмафереза и/или эндоваскулярного лазерного облучения крови, комбинацию плазмафереза и локальной цитокинотерапии, а также у пациенток с воспалительными заболеваниями, при консервативном лечении у которых применись предложенные методики.
На фоне лечения препаратом «Эпокрин» у всех больных отмечалось значительное улучшение клинико-лабораторных показателей, наиболее выраженное в случаях его применения в послеоперационном периоде.
Данные биохимических параметров крови до лечения у всех пациенток с острыми ВЗОМТ находились в пределах физиологических колебаний. После проведения сеансов плазмафереза выявлено транзиторное снижение уровня общего белка в пределах физиологических значений на 2 сутки (с 70-73 до 69-67 г/л). Однако уже к 7 суткам уровень общего белка практически возвращался к исходному (69-71 г/л). В контрольной группе подобных изменений не отмечено. Уровни таких метаболитов, как мочевина, креатинин, глюкоза, а также электролитов при использовании предложенных методов лечения больных с острыми ВЗОМТ значительных изменений не претерпевали. Следует отметить достоверное увеличение уровня сывороточного железа, связанное с приемом железосодержащих препаратов, более выраженное у пациенток, получавших системную цитокинотерапию (с 8,86±1,24 мкмоль/л до 15,7±1,50 мкмоль/л). Это сочеталось с достоверным повышением уровня эритропоэтина в сыворотке крови больных, получавших как консервативное, так и оперативное лечение (с 27,3±2,90 до 65,8±6,40 ММЕд/мл и с 30,6±3,20 до 54,2±5,60 ММЕд/мл, соответственно).
Как известно, острофазовые белки (ОФБ) являются своеобразными неспецифическими маркерами нарушения биохимических параметров гомеостаза, независимо от природы и характера повреждающего воздействия. В связи с этим проведено изучение уровня продукции С-реактивного белка (CRP) на фоне различных схем лечения у женщин с острыми ВЗОМТ. Установлено, что для большинства оперированных больных было характерно резкое возрастание содержания активности CRP на 1-2 сутки после хирургического вмешательства. Так у 67,0 % пациенток отмечалось его увеличение на 25,4-28,6%, а также увеличение концентрации серомукоида на 7-15% по сравнению с исходным уровнем (при неосложненном течении послеоперационного периода). У пациенток, получавших лечение с использованием эфферентной и квантовой терапии, локальной и системной цитокинотерапии, к 5-7 суткам уровень CRP и серомукоида приближался к нормальным значениям, по сравнению с больными контрольной группы, у которых их динамика была менее выражена (с 28,3±2,20 мг/л до 18,6±1,48 мг/л и с 0,41±0,03 до 0,35±0,02ед.опт.пл.,соответственно). Несмотря на то, что при консервативном лечении пациенток с острыми ВЗОМТ не отмечалось пиков продукции острофазовых белков, положительная динамика CRP и серомукоида была также более выражена у больных, получавших сеансы плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови и локальную цитокинотерапию, у которых эти показатели приблизились к значениям нормы.
Одним из информативных показателей эндогенной интоксикации является уровень молекул средней массы, который определялся спектрофотометрически в диапазоне волн 248-286 нм. Реакция молекул средней массы на всех длинах волн проявлялась в их увеличении по сравнению с исходным уровнем на 1-2 сутки после лечения. Так, уровень молекул средней массы при длине волны, равной 248 нм, превышал исходный на 14-21% после оперативного вмешательства. На 5-7 сутки уровень молекул средней массы у пациенток основных групп приблизился к нормативным значениям (0,29±0,01ед.опт.пл.), а в контрольной группе достоверно не снижался (0,50±0,04ед.опт.пл.).
Исследование состояния системы гемостаза при всех вариантах применения эфферентной и квантовой терапии у оперированных больных на 1-2 сутки послеоперационного периода выявили положительные изменения: снижение ПТИ с 86,3±2,12% до 79,3±2,88%; фибриногена с 4,9±1,43 г/л до 2,8±0,27 г/л; увеличение фибринолитической активности крови с 269,9±11,7 мин. до 209,3±30,1 мин., времени рекальцификации с 128,8±5,45 c. до 136,8±5,31 с. и АЧТВ с 41,6±2,04 c. до 43,8±0,50 c.. К 5-7 суткам лечения ПТИ и фибриноген возрастали (86,0±4,13 % и 3,3±0,44 г/л, соответственно), время рекальцификации и АЧТВ снижалось (до 112,6±2,88 и 35,0±1,64 c., соответственно), а фибринолитическая активность крови продолжала возрастать (до 200,8±23,4 мин.). Аналогичная закономерность была установлена при использовании плазмафереза в консервативном лечении.
В отличие от этого, у пациенток контрольной группы на 1-2 сутки лечения отмечались признаки гиперкоагуляции (увеличение ПТИ до 103,6±2,05% ; фибринолитической активности крови до 120,4±19,6 мин. и уменьшение времени рекальцификации до 90,2±12,5 с.), сохраняющиеся на 5-7 сутки.
Анализ результатов исследования КОС и кислородного метаболизма у женщин с острыми ВЗОМТ на фоне применения различных способов терапии показал, что у большинства больных (93,5%) до лечения выявлялся компенсированный метаболический ацидоз; у 6,5% женщин - компенсированный метаболический алкалоз. В ходе стандартного лечения показатели КОС крови оперированных и консервативно пролеченных пациенток достоверных и динамических изменений не претерпевали. После применения плазмафереза на 1-2 сутки отмечен рост парциального давления двуокиси углерода (СО2) с 36,9±1,38. до 42,7±2,73 мм рт. ст. с последующей его нормализацией к 5-7 суткам терапии. Одновременно выявлен достоверный рост парциального давления кислорода с 51,7-53,9 мм рт. ст. до 63,6-94,9 мм рт. ст. на 5-7 сутки лечения при параллельном росте сатурации кислорода. Содержание бикарбонатов к окончанию лечения также возрастало (с 22,4±0,75 ммоль/л до 24,9±0,60 ммоль/л; р<0,05).
Параметры оснований и стандартных бикарбонатов тоже претерпевали существенные изменения. Так, на фоне оперативного лечения и применения сеансов плазмафереза, содержание ВЕ (избытка оснований) к 5-7 суткам возрастало с -1,00±1,70 до -0,53±2,14 ммоль/л, а содержание ВЕесf (избытка оснований во внеклеточной жидкости) – с-1,35±2,35 до - 0,60±2,51 ммоль/л. Изменения в содержании ВВ (буферных оснований) в сыворотке крови сравниваемых групп больных выявить не удалось. Наиболее выраженная положительная динамика КОС и кинетики кислородного метаболизма была отмечена при использовании в послеоперационном периоде сеансов плазмафереза, а также сочетанного применения плазмафереза с эндоваскулярным лазерным облучением крови.
При изучении цитокинового статуса до начала лечения у всех женщин отмечались изменения продукции цитокинов двух типов. Первый тип, характеризовался увеличением синтеза провоспалительных цитокинов –ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли (ФНО-) и сопровождался «активным» течением заболевания у 87,5% женщин. Более высокие концентрации в смывах из очага воспаления отмечены для ИЛ-1 (496,5±20,4 пг/мл) и ИЛ-8 (390,6±15,95 пг/мл), что было сопряжено с выраженностью воспалительной реакции. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что избыточные концентрации ИЛ-1 и ИЛ-8 в полостных смывах могут служить маркером активности местного ответа при гнойно-воспалительных процессах [Симбирцев А.С., 2004]. Следует отметить, что показатели продукции ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНО- в очаге воспаления значительно превышали их концентрацию в сыворотке крови. Второй тип реакции организма на локальный воспалительный процесс характеризовался «стертым» затяжным течением патологического процесса у 12,5% больных, со снижением продукции ИЛ-1 (до 15,0±3,1 пкг/мл), ИЛ-6 (до 8,05±1,45 пкг/мл), ИЛ-8 (до 20,35±2,45 пкг/мл) и ФНО- (до 14,05±5,05 пкг/мл). Следует отметить, что операционный стресс, как правило, сопровождался транзиторным повышением продукции «воспалительных» цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-) со снижением их уровня к 5-7 суткам лечения. Наиболее выраженная положительная динамика основных показателей цитокинового статуса отмечена на фоне применения плазмафереза и локальной цитокинотерапии. После окончания курса лечения повышения уровня ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНО- (при исходном их снижении) не отмечалось только у 2 женщин. У 20,0% пациенток сеансы плазмафереза и локальной цитокинотерапии приводили к активации эндогенной продукции ИЛ-1 и ИЛ-8 в очаге воспаления. У остальных (75,0%) женщин на фоне использования плазмафереза и локальной цитокинотерапии наблюдалась нормализация концентраций провоспалительных цитокинов как в смывах, так и в сыворотке крови. После курса традиционной терапии уровни исследуемых цитокинов изменялись в зависимости от исходного содержания, однако, значений нормы в смывах из очага воспаления достигали только у 12,5% женщин. Аналогичная зависимость установлена и при использовании других предложенных способов лечения острых ВЗОМТ. Вместе с тем, у большинства больных (67,0%) наблюдалась нормализация концентрации ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-. в сыворотке крови. Следует отметить, что у 96,0% пациенток положительная динамика клинических проявлений сочеталась с улучшением до нормальных значений показателей локального цитокинового статуса.
Наряду с этим, при «активном» течении заболевания отмечалось увеличение концентрации IgG (1,03±0,33 г/л) в смывах из зоны воспаления, что может быть следствием изменения сосудистой проницаемости и более интенсивной транссудации белков из сыворотки крови. При затяжном течении патологического воспалительного процесса IgG в смывах не обнаруживался или определялся в следовых концентрациях, что, вероятно, связано с блокадой циркулирующих иммуноглобулинов антигенами микроорганизмов. При регрессии воспалительного процесса после курса лечения, наблюдалось изменение, в зависимости от исходного уровня, концентрации IgG. Указанная динамика IgG была более выражена на фоне применения плазмафереза, в том числе в сочетании с локальной цитокинотерапией (снижение уровня IgG при проведении стандартной терапии до 0,87±0,03 г/л; только сеансов плазмафереза - до 0,7±0,05 г/л; плазмафереза в сочетании с локальной цитокинотерапией до 0,55±0,09 г/л (p< 0,05).
Оценка исходного состояния системного иммунитета показала наличие у 85,6% пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий лабораторных признаков иммунодефицита, а именно, уменьшении числа CD4+ (до 30,01±1,9%), CD8+ (до 17,9±1,6%), CD19+ (до 9,3±1,08%) – позитивных клеток, а также нарушение функциональной активности Т- лимфоцитов в виде снижения экспрессии ранних CD25+, CD71+ (до 3,66±0,15% и 2,7±0,05%, соответственно) и поздних HLA-DR+ (22,05±1,05%) индуцибельных маркеров. Кроме того, иммунные нарушения у 65,0% больных проявлялись повышением фагоцитарной активности нейтрофилов (до 89,5±1,7%), гиперэкспрессией CD95+ рецепторов (до 18,1±0,5%), отражающих готовность клеток к Fas–зависимому апоптозу. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (до 34,7±1,5%) было выявлено в 20,0% случаев. На фоне применения сеансов плазмафереза в сочетании с локальной иммунокоррекцией, как при оперативном, так и консервативном лечении больных отмечалась нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов, числа регуляторных Т-лимфоцитов, экспрессирующих не только стабильные (CD4+, CD8+), но и активационные маркеры: CD25+ (4,26±0,25%), CD71+ (3,46±0,05%) CD95+ (11,95±0,5%), HLA-DR+(30,45±0,5%), что свидетельствовало о патогенетически значимом восстановлении функционально активного состава клеток. В контрольной группе пациенток, получавших традиционное лечение, по окончании курса терапии, изменения показателей Т-звена иммунитета были менее выражены, при этом нормализации числа CD25+, CD71+, CD95+, HLA-DR+-клеток не наблюдалось. Достоверная положительная динамика после проведения локальной иммунокоррекции отмечалась также в отношении В-лимфоцитов - CD19+ клеток (14,1±0,9%) и сочеталась с восстановлением исходно сниженного (до 6,2±0,6 г/л) уровня IgG, однако значительных различий по сравнению с традиционной терапией в отношении продукции IgG установлено не было.
Таким образом, проведенные исследования показали, что включение локальной иммунокоррекции в программу комплексного лечения женщин с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к нормализации показателей системного и местного иммунитета, что способствует повышению эффективности терапии.
Оценка показателей гемодинамики свидетельствовала о том, что в раннем послеоперационном периоде (на 1-2 сутки) у всех пациенток с острыми ВЗОМТ отмечалось увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), наиболее выраженное у женщин, получавших традиционное лечение (2080,8±244,3 и 1540,6±25,3 дин*см-5хс). При использовании у больных эфферентных методов, в частности, плазмафереза, на 5-7-е сутки наблюдалось снижение ОПСС до 1445,0±30,9 дин*см-5хс, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (1734,9±112,8 дин*см-5хс; p<0,05).
Оценка применения эфферентных, квантовых методов и системной цитокинотерапии у больных с маточными кровотечениями
Проведено обследование 164 женщин с маточными кровотечениями, из которых 106 больным в комплексную терапию были включены сеансы эфферентной, квантовой и системной цитокинотерпии. Контрольную группу составили 58 больных с маточными кровотечениями, получавших стандартную терапию.
Сравнительный анализ результатов использования предложенных способов в лечении и реабилитации пациенток с маточными кровотечениями выявил их различную эффективность (табл. 5.). Так, наилучшие результаты были получены нами при проведении методов эфферентной и квантовой терапии в дооперационном периоде, после остановки маточного кровотечения перед радикальной операцией по поводу миомы, аденомиоза и (или) структурной патологии эндометрия. Предложенная тактика лечения приводила к быстрой нормализации температуры тела после операции, снижению объемов гемотрансфузий (с 690,0±284,61 мл до 360,0±90,0 мл; р<0,05) и исключала развитие гнойно-воспалительных осложнений. При этом наиболее выраженный клинический эффект отмечался при назначении плазмафереза или его сочетания с ЭЛОК и менее выраженный – при использовании эндоваскулярного лазерного облучения крови.
Включение указанных методов лечения в послеоперационное ведение больных сопровождалось лишь уменьшением частоты гнойно-воспалительных осложнений и длительности лихорадочного периода после оперативного вмешательства.
Вместе с тем, различные варианты использования эндоваскулярного лазерного облучения крови и особенно периоперационно, приводили к удлинению сроков пребывания пациенток в стационаре за счет необходимости проведения полного курса ЭЛОК (7-12 сеансов).
Известно, что постгеморрагические железодефицитные анемии, обусловленные маточными кровотечениями, являются тем патологическим фоном, на котором развиваются послеоперационные осложнения. В связи с этим особого внимания заслуживают результаты применения у больных с постгеморрагической анемией системной цитокинотерапии препаратом рекомбинантного эритропоэтина. Его использование позволяет значительно снизить объем и частоту гемотрансфузий или полностью отказаться от них (рис.1).
Изучение динамики показателей периферической крови больных с маточными кровотечениями на фоне применения оптимизированных программ лечения выявило повышение показателей красной крови, что было связано не только с остановкой кровотечения, но и с позитивной реакцией организма на стимуляцию гемопоэза при применении плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови. Это проявлялось в достоверном увеличении количества ретикулоцитов у пациенток основной группы уже на 1-2 сутки, а в контрольной – лишь на 5-7 сутки. Следует отметить, что на фоне системной цитокинотерапии наблюдалось динамичное увеличение уровня эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина на фоне минимизированных гемотрансфузий, в то время как в контрольной группе частота гемотрансфузий оставалась высокой (рис. 1). Изменение лейкоцитарной формулы отражало снижение интоксикации и проявлялось увеличением числа моноцитов (с 5,28±0,58% до 7,7±0,47%) и сегментоядерных нейтрофилов (с 62,5±1,76% до 66,3±1,86%; р<0,05). При включении сеансов плазмафереза в предоперационную подготовку больных и при проведении комбинированного лечения (плазмаферез в сочетании с эндоваскулярным лазерным облучением крови) положительные изменения были наиболее выражены.
Биохимические параметры до лечения находились в пределах нормативных значений, за исключением уровня средних молекул, которые составляли у пациенток с маточными кровотечениями в среднем 0,38±0,02 ед. опт. пл.. У женщин контрольной группы достоверных изменений уровня средних молекул не наблюдалось, что указывало на сохранение признаков эндотоксикоза, который усугублялся повышением концентрации в сыворотке крови белков острой фазы (с 0,17±0,01 до 0,24±0,03 ед.опт.пл.; p<0,05) на 1-2 сутки лечения. На фоне применения сеансов плазмафереза отмечалось транзиторное снижение уровня общего белка (с 70,2±2,25 до 64,8±4,56 г/л), который восстанавливался уже к 5-7-м суткам лечения и повышение концентрации белков острой фазы на 15-25%. Вместе с этим, выявлено достоверное снижение уровня средних молекул (с 0,38±0,02 до 0,28±0,04 ед.опт.пл.; р<0,05), свидетельствующее об уменьшении эндогенной интоксикации.
При использовании системной цитокинотерапии отмечен статистически достоверный рост уровня эритропоэтина в сыворотке крови на 5-7 сутки с 17,3±3,90 ММЕд/мл до 39,8±5,60 ММЕд/мл (p<0,05) и сывороточного железа уже на 1-2 сутки лечения с 10,5±1.55 мкмоль/л до 16,1±2,65 мкмоль/л (p<0,05 к данным контрольной группы). Это связано с приемом пациентками препарата «Тардиферон», включенного в обязательную терапию рекомбининтным эритропоэтином.
Изучение у женщин с маточными кровотечениями параметров гемостаза, гемодинамики и КОС на фоне различных видов лечения показало, что они находились в пределах нормативных значений, как в контрольной, так и в основной группах и при проведении сеансов эфферентной и квантовой терапии их достоверных изменений не отмечено. Это может свидетельствовать об отсутствии выраженного влияния предложенных методов лечения на гемодинамику, гемокоагуляционные свойства крови и КОС пациенток, оперированных по поводу маточных кровотечений.
Исследование иммунного статуса женщин с маточными кровотечениями показало, что оперативное вмешательство сопровождалось в 42,0% случаях кратковременным снижением (на 1-2 сутки) числа CD4+, CD8+, CD19+ клеток в среднем на 8-10%, индукцией продукции ИЛ-1 и ФНО- (до 60,5±3,5 и 75,2±4,5 пкг/мл). К 7 суткам послеоперационного периода большая часть исследуемых показателей у пациенток контрольной группы приблизилась к исходным значениям до операции. Исключение составили низкие значения числа CD4+клеток и повышение в сыворотке крови ФНО- (до 65,5±1,5 пкг/мл). Использование в комплексном лечении предложенных способов эфферентной и квантовой терапии позволило у большинства женщин (75,0%) улучшить, а у 40,0% полностью нормализовать показатели клеточного иммунитета и цитокинового статуса. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась на фоне применения сеансов плазмафереза и особенно сочетания плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови.
Таким образом, у больных с маточными кровотечениями при использовании предложенных методов лечения выявлены положительные системные клинические эффекты, обусловленные стимуляцией гемопоэза, снижением уровней эндотоксикоза и улучшением адаптационных иммунологических реакций в Т-системе иммунитета и показателях цитокинового статуса.
Оценка применения эфферентных, квантовых методов и системной цитокинотерапии у больных с внутрибрюшными кровотечениями
Анализ эффективности лечения 164 женщин, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений (основную группу составили 80 пациенток, контрольную - 84 женщины) показал преимущество использования предложенных методов в ведении больных по сравнению с общепринятым лечением по целому ряду показателей (табл. 6).
Так, использование в этой группе больных плазмафереза или эндоваскулярного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде приводило к ранней нормализации температурной реакции и более быстрому купированию болевого синдрома (на 4,4±0,4 - 5,5±0,7 сутки у больных основной группы и лишь на 7,1±0,3 сутки у женщин, получавших стандартное лечение), что способствовало сокращению длительности пребывания пациенток в стационаре.
Следует отметить, что при назначении эндоваскулярного лазерного облучения крови послеоперационное осложнение было отмечено лишь у одной больной (1,25%).
Сочетание плазмафереза с ЭЛОК выявило недостаточно выраженную клиническую эффективность предложенного лечения.
Использование при внутрибрюшных кровотечениях РЭПО-терапии (препаратом «Эпокрин») приводило не только к более быстрой регрессии клинических и лабораторных симптомов анемии, но и позволило снизить частоту гемотрансфузий на 14,8%, а также исключить развитие послеоперационных осложнений.
Анализ динамики показателей периферической крови пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений с применением различных вариантов лечения, выявил нормализацию показателей как эритроидной части крови, так и лейкоцитарной формулы, что, вероятно, было обусловлено, с одной стороны, прекращением кровотечения, а с другой - стимуляцией гемопоэза на фоне проводимых методов лечения. Описанные изменения в большинстве случаев были выражены уже на 1-2 сутки лечения при проведении сеансов плазмафереза в послеоперационном периоде и на 5-7 сутки при комбинации плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови. Менее выраженная положительная динамика показателей отмечалась при проведении в послеоперационном периоде только эндоваскулярного лазерного облучения крови. Следует отметить, что на фоне традиционного лечения нормализация указанных показателей происходила на 5-7 сутки лечения. На фоне терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином улучшение лабораторных показателей заключалось в достоверном увеличении количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, снижении лейкоцитоза уже на 1-2 сутки послеоперационного периода, палочкоядерных нейтрофилов - к 5-7 суткам у данной исследуемой группы. Следует отметить, что значимых биохимических нарушений у пациенток с внутрибрюшными кровотечениями не отмечалось. Исключение составил показатель уровня молекул средней массы, который до лечения превышал нормативные значения, составляя 0,36±0,01- 0,39±0,02 ед. опт. пл. Выявленный при этом некоторый рост белков острой фазы на 1-2 сутки лечения был обусловлен, по-видимому, хирургическим вмешательством. Предложенное лечение нормализовало данные показатели в среднем к 5-7 суткам послеоперационного периода. Кроме того, применение методов эфферентной и квантовой терапии приводило к достоверному снижению значений уровня средних молекул (до 0,35±0,02 ед. опт. пл.) уже на 1-2 сутки лечения, с нормализацией на 5-7 сутки послеоперационного периода до 0,33±0,01 ед. опт. пл.; p<0,05). Наилучший эффект выявлен при использовании плазмафереза и комбинации плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде (в меньшей степени – только при использовании лазерного облучения). В контрольной группе указанной положительной динамики выявлено не было.
Уровень эритропоэтина в сыворотке крови пациенток с постгеморрагическими анемиями на фоне применения РЭПО-терапии на 5-7- сутки лечения был достоверно выше, чем в контрольной группе (55,4±7,80 ММЕд/мл и 18,5±5,60 ММЕд/мл соответственно). Если в основной группе концентрация сывороточного железа в динамике лечения оставались в пределах физиологических колебаний, то в контрольной группе отмечено достоверное снижение концентрации сывороточного железа с 19,2±2,94 до 8,99±0,54 мкмоль/л (p<0,05) на 1-2 сутки лечения.
Анализ основных показателей гемостаза у пациенток данной группы показал, что они находились в пределах физиологических колебаний как до - так и в динамике лечения, и достоверных изменений на фоне применения эфферентных и квантовых методов лечения в контрольной и основной группах нами получено не было.
При изучении динамики КОС крови и ее кислородтранспортной функции на фоне применения эфферентной и квантовой терапии у пациенток с внутрибрюшными кровотечениями было выявлено наличие на 1-2 сутки признаков метаболического ацидоза, которые купировались к 5-7 суткам послеоперационного периода во всех группах больных. При этом повышение сатурации кислорода (до 90-93%) наблюдалось только у пациенток основной группы. Описанные изменения были наиболее выражены у женщин после проведения плазмафереза в послеоперационном периоде. Особо следует отметить изменение у больных с внутрибрюшными кровотечениями адаптационных иммунологических реакций. Так, до операции на фоне кровотечения у 68,0% больных имелся существенный дисбаланс иммунокомпетентных клеток, который проявлялся снижением числа CD4+, CD8+, CD25+, CD19+ и повышением CD95+ лимфоцитов, тенденцией к уменьшению уровня IgG (до 6,9±0,2 г/л). Показатели цитокинового статуса находились в пределах физиологических колебаний здоровых женщин. При анализе иммунограмм больных на 1 сутки после операции выявлено снижение указанных выше показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 15-18% от исходных значений. Следует отметить повышение в сыворотке крови ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- на 20-30% у большинства (65,0%) женщин. У женщин контрольной группы исследуемые показатели приближались к исходным значениям только к 7 суткам после оперативного вмешательства, а значительная положительная динамика с их нормализацией отмечалась у 60,0% больных только при использовании в комплексном лечении сеансов плазмафереза или комбинации сеансов плазмафереза и лазерного облучения крови.
Основные показатели центральной и периферической гемодинамики пациенток с внутрибрюшными кровотечениями находились в пределах нормативных значений. Исключение составили величины ОПСС, которые были повышены у всех женщин до лечения и возрастали на 1-2 сутки послеоперационного периода. В контрольной группе позитивных и достоверных изменений показателей периферической гемодинамики не происходило. Проведение сеансов плазмафереза в послеоперационном периоде приводило к снижению ОПСС на 5-7 сутки лечения с 1679,8±178,5 до 1095,7±300,2 дин*см-5хс (p<0,05). Включение в программы послеоперационного ведения эндоваскулярного лазерного облучения крови к улучшению гемодинамических сдвигов у данных пациенток не приводило.
Таким образом, у больных с внутрибрюшными кровотечениями при использовании предложенных методов эфферентной, квантовой и системной цитокинотерапии выявлены позитивные клинические эффекты, обусловленные стимуляцией гемопоэза, снижением интоксикации и уровней эндотоксикоза, улучшением адаптационных иммунологических реакций, параметров кислотно-основного состава крови и периферической гемодинамики.
Оценка применения эфферентных и квантовых методов терапии у больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий
Результаты применения оптимизированных программ ведения больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (основную группу составили 28 женщин, контрольную - 29 пациенток) представлены в таблице 7, из которой следует, что наиболее эффективным является использование у пациенток в послеоперационном периоде сеансов дискретного плазмафереза. Сочетание данной методики с эндоваскулярным лазерным облучением крови было менее эффективно. Применение в послеоперационном периоде сеансов квантовой терапии обеспечивало выраженный противовоспалительный эффект, проявившийся в отсутствии гипертермической реакции и послеоперационных осложнений, однако использование полного курса лазерного облучения крови (7-12 сеансов) приводило к удлинению сроков пребывания больных в стационаре на 3-4 дня, что экономически невыгодно, и может быть осуществлено на этапе реабилитации данных больных в амбулаторных условиях.
Представляют интерес данные по изучению влияния предложенных методов лечения на показатели периферической крови пациенток, оперированных по поводу данной патологии. Так, в первые сутки послеоперационного периода у большинства женщин отмечено повышение показателей «красной крови» (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов), по-видимому, за счет возможной дегидратации и операционного стресса. Наблюдающееся снижение гематокрита (с 34,1±1,25 до 29,8±1,03 л/л; р<0,05) к 5-7 суткам лечения было, вероятно, обусловлено, в числе прочего, восполнением ОЦК водными растворами в ходе сеансов плазмафереза. Кроме того, к 5-7 суткам наблюдалась нормализация лейкоцитарной формулы: снижение исходно повышенного общего числа лейкоцитов (с 9,6±1,11х 109 /л до 5,8±0,65х 109 /л ; р<0,05), СОЭ (с 12,8±2,57 до 10,0±2,1 мм/час), количества палочкоядерных и сегментноядерных нейтрофилов. Описанная положительная динамика в большей степени была выражена при проведении комбинации плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде (нормализация показателей уже на 2 сутки лечения). При применении только сеансов плазмафереза нормализация этих показателей наблюдалась на 5-7 сутки. Использование стандартных методов лечения приводило к восстановлению показателей гемограммы на 9-10 сутки лечения.
Показатели основных биохимических параметров у большинства пациенток с нарушением кровообращения опухолей внутренних половых органов, находились в пределах нормативных значений, за исключением уровня средних молекул, которые у больных контрольной группы на 1-2 сутки послеоперационного периода в абсолютных значениях возрастали и к 5-7 суткам не снижались, что указывало на сохранение эндотоксикоза. Использование методов эфферентной и квантовой терапии, сопровождалось у всех женщин снижением уровня средних молекул с 0,38±0,04 - 0,39±0,02 до 0,31±0,01 - 0,32±0,01 ед.оп. пл. (р<0,05) уже на 1-2 сутки лечения. Следует отметить, что наиболее значимые позитивные изменения адаптационного синдрома и коррекции эндотоксикоза наблюдались у пациенток, получавших плазмаферез в комбинации с лазерным облучением крови, а также при проведении сеансов плазмафереза в послеоперационном периоде. Нами не были получены достоверно различимые данные в показателях коагулограммы, КОС крови сравниваемых групп пациенток, оперированных по поводу данной патологии.
Сравнительная оценка иммунологических показателей в исследуемых группах до операции не выявила значимых нарушений в Т-, В-системах иммунитета, а также цитокиновом статусе. Следует отметить, что после оперативного вмешательства уровни исследуемых цитокинов не превышали в сыворотке крови концентрации 50 пкг/мл, а к 7 суткам лечения определялись только в следовых количествах.
Кроме того, проведение плазмафереза и комбинация плазмафереза и лазерного облучения крови в послеоперационном периоде приводили к достоверному снижению исходно повышенных значений общего периферического сопротивления сосудов на 5-7 сутки лечения с 1775,1±145,3 до 1031,5±171,5 дин*см-5хс. (p<0,05). Традиционное лечение, а также использование в послеоперационном периоде сеансов лазерного облучения крови не приводило к изменению показателей периферической гемодинамики.
Таким образом, у больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий при использовании предложенных методов эфферентной и квантовой терапии выявлены позитивные клинические эффекты, обусловленные снижением уровней эндотоксикоза, а при использовании плазмафереза - улучшением показателей периферической гемодинамики.
Отдаленные результаты лечения острых гинекологических
заболеваний
Эффективность проведенного лечения и его влияние на качество жизни пролеченных больных оценивалось нами по состоянию физической активности, психического статуса, социального и ролевого функционирования, сексуального поведения, частоте обострения экстрагенитальных заболеваний, рецидивов, а также субъективной оценки женщинами собственного здоровья.
С этой целью нами были проанализированы результаты анкетирования 256 пациенток с ургентной гинекологической патологией, из которых 112 (43,7%) были пролечены с использованием вновь предложенных способов лечения. Результаты опроса показали, что применение традиционного лечения приводило к улучшению качества жизни лишь у 21,5% женщин, а при использовании предложенного (эфферентной, квантовой терапии системной и локальной цитокинотерапии) – у 52,7% пациенток. При этом значительно улучшались показатели психоэмоциональной сферы и физической активности, способствующие в свою очередь повышению ролевого и социального функционирования, улучшению сексуальной функции, и в конечном итоге - к высокой субъективной оценке женщиной состояния собственного здоровья. Кроме того, применение предложенных программ лечения, по сравнению с традиционными методами, позволило уменьшить частоту рецидивов заболевания у пациенток с острыми ВЗОМТ на 30,4%.
Анализ течения хронических экстрагенитальных заболеваний у пациенток, перенесших ургентные гинекологические заболевания, показал значительное снижение случаев их обострения или декомпенсации во всех группах женщин, где применялись предложенные программы лечения, включающие эфферентные, квантовые методы лечения (у больных с острыми ВЗОМТ - на 57,4%, нарушением кровоcнабжения опухолей внутренних гениталий – на 37,1%, маточными кровотечениями - на 33,6% и внутрибрюшными кровотечениями - на 22,6% по сравнению с контрольной группой). Данный эффект мы объясняем системным противовоспалительным, детоксикационным и иммунокорригирующим действием примененных методов. При дальнейшем наблюдении отмечено существенное улучшение течения не только основных, но и сопутствующих гинекологических заболеваний, например, хронического сальпингоофорита, частота рецидивов которого снизилась на 16,5%, что также можно объяснить «санирующим» и детоксикационным эффектом использованных методов лечения.
Таким образом, использование эфферентных, квантовых методов лечения, системной и локальной цитокинотерапии в комплексном лечении и реабилитации пациенток с ургентной гинекологической патологией позволяет улучшить исход заболевания, а также качество жизни в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного и реабилитационного периода.
Таблица 5
Показатели эффективности лечения больных с маточными кровотечениями
| Показатель | Контрольная группа (n=58) | Основная группа (n=106) | ||||||||
| Консер-вативное лечение п=8 | Оперативное лечение п=50 | Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» n=6 | Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» в до- и послеоперационном периоде n=37 | Плазмаферез периоперационно n=14 | Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно n=8 | Эндоваскулярное лазерное облучение крови периоперационно n=8 | Плазмаферез в послеоперационном периоде n=15 | Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови послеоперационно п=12 | Эндоваскулярное лазерное облучение крови послеоперационно п=6 | |
| Болевой синдром (сутки) | 6,7±1,1 | 7,3±0,6 | 0* | 4,8± 0,4* | 5,8± 0,8 | 8,2± 1,5 | 6,7± 0,3 | 5,9± 0,7 | 8,9± 1,2 | 5,7± 0,8 |
| Максимальная t тела (°С) | 36,8±0,1 | 37,3±0,1 | 36,7±0,1 | 37,3±0,1 | 37,0±0,2 | 37,2±0,2 | 37,5±0,2 | 37,1±0,2 | 37,3±0,1 | 37,0±0,3 |
| Сутки нормализации t | 0 | 4,9±0,6 | 0 | 4,5±0,5 | 4,0±1,8 | 2,8±0,4* | 3,0±0,6* | 3,6±1,1 | 4,0±1,3 | 3,0±0,6* |
| Частота осложнений (%) | 0 | 22,0 | 0 | 13,5* | 0* | 0* | 0* | 3,0* | 2,0* | 1,0* |
| Длительность послеоперационного периода(сутки) | Отсутствовал | 10,2±0,7 | Отсутствовал | 9,2±0,7 | 9,2±0,8 | 11,3±1,8 | 11,3±2,0 | 9,8±0,8 | 11,8±1,2 | 11,5±1,4 |
| Средний койко/день | 6,7±1,1 | 12,9±0,9 | 3,7±1,2* | 11,1±0,8 | 10,8±0,7 | 15,7±0,9* | 16,3±0,9* | 11,3±0,7 | 14,9±0,7 | 15,0±1,4 |
Таблица 6
Показатели течения послеоперационного периода у больных с внутрибрюшными кровотечениями.
| Показатель | Контрольная группа n=84 | Системная цитокинотерапия препаратом «Эпокрин» п=17 | Плазмаферез n=26 | Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови n=24 | Эндоваскулярное лазерное облучение крови n=13 |
| Болевой синдром (сутки) | 7,1±0,3 | 5,1±0,7* | 4,4±0,4* | 5,5±0,7* | 5,2±0,4* |
| Максимальная t тела (°С) | 37,4±0,1 | 37,5±0,1 | 37,1±0,1* | 37,2±0,2 | 37,2±0,1* |
| Сутки нормализации t | 4,1±0,3 | 3,7±0,5 | 2,6±0,5* | 3,4±0,5 | 3,6±0,4 |
| Частота осложнений (%) | 16,7 | 0* | 0* | 0* | 1,25* |
| Частота гемотрансфузий (%) | 32,4 | 17,6* | 0* | 6,7* | 13,0* |
| Длительность послеоперационного периода (сутки) | 8,6±0,3 | 8,1±0,6 | 7,3±0,5* | 7,9±0,6 | 8,5±0,2 |
| Средний койко/день | 9,5±0,3 | 8,5±0,6 | 8,2±0,6* | 9,6±0,8 | 8,7±0,2* |
Таблица 7
Показатели течения послеоперационного периода у больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий.
| Показатель | Контрольная группа n=29 | Плазмаферез n=13 | Плазмаферез + эндоваскулярное лазерное облучение крови n=10 | Эндоваскулярное лазерное облучение крови n=5 |
| Болевой синдром (сутки) | 9,9±0,6 | 6,6±0,9* | 7,0±1,7 | 7,5±1,5 |
| Максимальная t тела (°С) | 37,4±0,1 | 37,6±0,4 | 37,2±0,4 | 36,9±0,3 |
| Сутки нормализации t | 5,4±0,6 | 7,3±3,4 | 3,0±1,0* | 2,0±0,1* |
| Частота осложнений (%) | 17,86 | 3,57* | 3,57* | 0* |
| Длительность послеоперационного периода (сутки) | 9,2±0,6 | 8,9±0,9 | 9,5±2,5 | 9,0±1,0 |
| Средний койко/день | 11,5±0,8 | 10,9±1,4 | 11,3±2,0 | 15,0±1,0* |
ВЫВОДЫ
- В структуре ургентных гинекологических заболеваний наибольший удельный вес занимают острые ВЗОМТ (41,4%), маточные (31,6%) и внутрибрюшные кровотечения (20,8%), а также нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов (6,2% случаев).
- Наиболее характерными системными нарушениями у пациенток с острыми ВЗОМТ являются: анемия (31,9%), изменения периферической гемодинамики, кислотно- основного состояния (метаболический ацидоз - 93,5%, метаболический алкалоз - 6,5%), эндотоксикоз (86,6%), гиперкоагуляция (77,8%), иммунологические нарушения (дисбаланс продукции цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-; снижение числа иммунорегуляторных CD4+, CD8+, CD19+, CD25+, CD71+, HLA-DR+ лимфоцитов, уровня IgG в сыворотке крови, дисфункция нейтрофильных фагоцитов); у пациенток с маточными кровотечениями - анемия (81,5%) и эндотоксикоз в послеоперационном периоде ; у пациенток с внутрибрюшными кровотечениями - острая постгеморрагическая анемия (30,4%), метаболический ацидоз (78,7%), нарушения в Т- и В- системах иммунитета, изменения показателей периферической гемодинамики (62,2%); у пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних половых органов - эндотоксикоз (77,2%) и изменение показателей периферической гемодинамики.
- Разработанная программа ведения больных с ургентной патологией с включением эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии по сравнению с общепринятой тактикой ведения позволяет улучшить течение послеоперационного периода: уменьшить длительность гипертермической реакции на 1,5±0,1 суток, продолжительность болевого синдрома на 2,2± 0,2 суток и снизить в 2-3 раза частоту послеоперационных осложнений.
- Проведение периоперационной комплексной терапии с включением эфферентных, квантовых методов лечения и цитокинотерапии у пациенток с ургентными гинекологическими заболеваниями способствует нормализации показателей периферической крови, улучшению гемостазиологических показателей и гемодинамики, снижению уровня эндотоксикоза, нормализации кислотно-основного состояния крови, показателей системного, локального иммунитета и цитокинового статуса (интерлейкинов-1, 6, 8 и ФНО-) в послеоперационном периоде.
- Использование в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф» приводит к быстрой нормализации показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов и устранению дисбаланса провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-) в 75,0% случаев.
- Включение в комплексную терапию токсической и постгеморрагической анемии системной цитокинотерапии человеческим рекомбинантным эритропоэтином (препарат «Эпокрин») способствует быстрой и эффективной коррекции анемии, продукции эритропоэтина и позволяет уменьшить частоту гемотрансфузий в среднем на 30,0% (на 34,5% при острых воспалительных заболеваниях гениталий, на 14,8% при внутрибрюшных кровотечениях и на 32,4% - при маточных кровотечениях).
- Применение эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии в комплексном лечении больных с ургентной патологией позволяет сократить сроки лечения на 3,5±0,3 дня, уменьшить частоту рецидивов заболевания у пациенток с острыми ВЗОМТ на 30,4% при наблюдении в течение 1,5 лет, снизить частоту обострения и декомпенсации экстрагенитальных заболеваний у женщин всех групп на 40,1± 1,7%.
- Разработанная комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий с применением плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови и цитокинотерапии у женщин с неотложными состояниями в гинекологии приводит к улучшению качества жизни (физического, психического статуса, социального, сексуального и ролевого функционирования) у 52,7% пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При острых гинекологических заболеваниях в комплексной терапии целесообразно использовать плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови и цитокинотерапию.
Сеансы плазмафереза следует выполнять в дискретном режиме. Курс лечения - 2-3 сеанса через день. Объем удаляемой плазмы должен составлять 40-50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Замещение плазмы осуществляется коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении к удаляемой плазме 1,2: 1. Введение гепарина проводится из расчета 50-100 ед. на кг массы тела пациентки.
Противопоказаниями к проведению плазмафереза является анемия (Hb < 60 г/л), признаки продолжающегося кровотечения, тромбоцитопения, гипокоагуляция. При наличии гипопротеинемии (уровень белка ниже 60 г/л) и необходимости проведения плазмафереза рекомендуется использовать белковые препараты (10% раствор альбумина).
Эндоваскулярное лазерное облучение крови проводится аппаратом ШАТЛ-01М, при мощности на выходе 2 мВт и длиной волны 0,63 мкм в течение 15 - 30 минут, 7-12 процедур, ежедневно. Противопоказаниями к проведению данной процедуры являются тяжелые декомпенсированные экстрагенитальные заболевания, продолжающееся кровотечение, тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, гипокоагуляция, психические и острые инфекционные заболевания.
В комплексном лечении анемии целесообразно применять системную цитокинотерапию препаратом человеческого рекомбинантного эритропоэтина «Эпокрин» в дозе 30 МЕ/кг подкожно через день в течение 3 суток.
Для повышения эффективности терапии больных с острыми ВЗОМТ рекомендуется использовать локальную цитокинотерапию препаратом «Суперлимф» (композит гетерологичных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТФР-, МИФ и противомикробных пептидов) в виде вагинальных суппозиториев в дозе 25 мкг /сутки в течение 5-7дней.
Выбор метода терапии (эфферентная - плазмаферез, квантовая - эндоваскулярное лазерное облучение крови и цитокинотерапии – системной или локальной) или их комбинации должен быть обоснованным и индивидуальным.
У пациенток с острыми ВЗОМТ при наличии эндотоксикоза показано проведение 1 сеанса плазмафереза в предоперационном периоде (с обязательным замещением части объема свежезамороженной плазмой) и проведением 1-2 сеансов плазмафереза в раннем послеоперационном периоде (в режиме плазмообмена) или в программах консервативного лечения больных. Кратность сеансов может быть увеличена или минимизирована в зависимости от тяжести заболевания и полученного клинического эффекта.
У женщин с осложненными формами ВЗОМТ (гнойные тубоовариальные образования, пельвиоперитонит, перитонит) в послеоперационном периоде целесообразно использование комбинации плазмафереза с эндоваскулярным лазерным облучением крови (ЭЛОК) в следующем режиме: вначале чередование сеансов плазмафереза и ЭЛОК через день (по 2-3 сеанса плазмафереза и ЭЛОК), затем 7-10 процедур ЭЛОК.
У больных с осложненными формами ВЗОМТ (пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования) целесообразно также использование комбинации сеансов плазмафереза и локальной цитокинотерапии препаратом «Суперлимф» (проводится в послеоперационном периоде по окончании сеансов плазмафереза или на этапе реабилитации).
У пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений и у больных с маточными кровотечениями проведение сеансов плазмафереза в послеоперационном периоде показано в случае наличия факторов риска возникновения инфекционных осложнений (нарушение жирового обмена, сахарный диабет, хронические инфекционные заболевания) и при инфекционных послеоперационных осложнениях. Сеансы плазмафереза проводятся в режиме плазмообмена.
У больных с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (некроз миоматозного узла, перекрут ножки кисты яичника) при наличии эндотоксикоза показано проведение сеансов плазмафереза или их комбинации с эндоваскулярным лазерным облучением крови по методике, разработанной для пациенток с острыми воспалительными заболеваниями.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ререкин И.А., Мамошина В.М., Кочергина Е.Г. Диагностика, лечение и ультразвуковой контроль за терапией пациенток с ювенильными маточными кровотечениями // Актуальные вопросы научно-практической медицины. Мат. межобластной научной конференции. – Орел, 1997. – С. 370-376
- Ререкин И.А., Кочергина Е.Г. Тубоовариальные воспалительные образования: диагностика, лечение и прогноз // Актуальные вопросы научно-практической медицины. Материалы межобластной научной конференции. – Орел, 1997. – С. 377-384
- Ререкин И.А., Ступина Т.В. Эфферентные методы лечения в клинике ургентной гинекологической патологии // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Охрана здоровья матери и ребенка». – Москва, 2001. – С. 185.
- Ререкин И.А. Перспективы использования методов эфферентной терапии в гинекологии // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Мат. II Российской научно-практической конф. – Орел, 2001. – С. 167-168.
- Ререкин И.А. Маточные кровотечения в гинекологии // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Материалы II Российской научно-практической конференции. – Орел, 2001. – С. 168.
- Ререкин И.А. Особенности экстренной лапароскопии в гинекологии // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины. Материалы II Российской научно-практической конференции. – Орел, 2001. – С. 168-169.
- Ререкин И.А. Эндоскопические аспекты трубной беременности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. – Курск, 2001. – С. 99-101.
- Ререкин И.А., Лупов В.И. Некоторые дифференциально-диагностические особенности острой гинекологической и хирургической патологии // Акт. вопр. акушерства и гинекологии. Мат. научно – практической конференции, посвященной 80-летию проф. М.И. Медведевой. – Курск, 2001. – С. 103-105.
- Ререкин И.А., Бурлев В.А. Теоретические предпосылки применения рекомбинантного эритропоэтина при анемиях в гинекологии // Актуальные вопросы научно – практической медицины. Выпуск 6. – Орел, 2002. – С. 408-410.
- Яковлев А.П., Ререкин И.А. Организация автоматизированной больничной информационной системы в гинекологической службе: Сборник трудов. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Рязань, 2002. – С. 147-149.
- Снимщикова И.А., Ререкин И.А., Юдина С.М., Акулова Г.Е. Экспериментальное обоснование применения препаратов эндогенных иммуномодуляторов при инфекционных поражениях генитального тракта // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка – 2003». – Москва, 2003. – С. 263-264.
- Снимщикова И.А., Ререкин И.А., Юдина С.М., Пальчик Е.А., Акулова Г.Е. Эффективность локальной иммунокоррекции при гнойно – воспалительных заболеваниях гениталий // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка – 2003». – Москва, 2003. – С. 264-265.
- Ререкин И.А. Алгоритм применения отечественного рекомбинантного эритропоэтина при анемиях в ургентной гинекологии // Медицинская иммунология. – 2003. – Т.5, №3-4. – С. 441.
- Снимщикова И.А., Юдина С.М., Медведев А.И., Ререкин И.А., Шманева И.А. Эффективность ультразвуковой кавитации в сочетании с локальной иммунокоррекцией при гнойно-воспалительных заболеваниях // Мед. иммунология. – 2003. – Т.5, №3-4. – С. 460.
- Ререкин И.А. Эффективность применения рекомбинантного эритропоэтина при анемиях в ургентной гинекологии // Мат. V съезда иммунологов и аллергологов. - 2003. - №2. – С. 155.
- Снимщикова И.А., Медведев А.И., Круглый В.И. Ререкин И.А., Халилов М.П., Лялюхина Е.М. Эффективность локальной иммунокоррекции в сочетании с ультразвуковой кавитацией при гнойно-воспалительных заболеваниях // Тезисы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». – Москва 2-3 октября 2003. - С. 64.
- Федорова Т.А., Ререкин И.А., Пальчевская С.В. Применение гемафереза и фотомодификации крови в лечении больных при ургентных заболеваниях в гинекологии // Материалы конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». – Москва 25-26 ноября 2003. - С. 76-77.
- Федорова Т.А., Ререкин И.А., Пальчевская С.В. Плазмаферез в реабилитации больных после радикальной операции по поводу миомы и эндометриоза матки // Мат. конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» - Москва 25-26 ноября 2003. - С. 96-98.
- Ререкин И.А., Картавцева В.И. Опыт применения эндоскопических операций при внематочной беременности // Актуальные вопросы научно-практической медицины. Выпуск 7. – Орел, 2003. – С. 262 – 264.
- Снимщикова И.А., Ререкин И.А. Применение эфферентной терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией в лечении цитокин-опосредованного иммунодефицита при острых воспалительных заболеваниях гениталий // Ученые записки. - Т. 2. - Здравоохранение. Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии. – Орел, 2004. – С. 56 – 59.
- Ререкин И.А. Перспективы использования рекомбинантного эритропоэтина для коррекции анемий // Ученые записки. - Т.2. - Здравоохранение. Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии. – Орел, 2004. – С. 79 – 87.
- Снимщикова И.А., Ререкин И.А., Юдина С.М., Анцупова В.С., Мусат Н.П. Клинико-бактериологические аспекты антигеннеспецифической иммунокоррекции при инфекционных поражениях генитального тракта // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5, №1. – С. 120
- Ререкин И.А., Снимщикова И.А. Шманева И.А. Эфферентные и квантовые методы терапии в лечении больных с ургентными гинекологическими заболеваниями // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5, №1. – С. 140.
- Снимщикова И.А, Ререкин И.А., Халилов М.А., Пальчевская С.В. Экспериментальное обоснование применения препарата суперлимф при иммунодефицитах // Сборник материалов международной Российско – Американской научно – практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». – Тула, 2004. – С. 174.
- Снимщикова И.А, Ререкин И.А., Пехото О.К., Пальчик Е.А., Шманева И.А., Батраченко О.Е. Иммунокоррекция цитокин-опосредованного иммунодефицита у больных с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Мед. иммунология. – 2004. – Т.6, № 3-5. – С. 464-465.
- Ререкин И.А., Снимщикова И.А, Батраченко О.Е., Анцупова В.С. Перспективы использования методов эфферентной и квантовой терапии в лечении женщин с внематочной беременностью // Мед. иммунология. – 2004. – Т.6, № 3-5. – С. 388.
- Серов В.Н., Снимщикова И.А., Ререкин И.А. Применение эфферентной терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией в лечении острых воспалительных заболеваний гениталий // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». Москва 12-15 октября 2004. – С. 480-481.
- Ререкин И.А. Современные подходы к лечению анемий при неотложных состояниях в гинекологии // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». Москва 12-15 октября 2004. – С. 459.
- Ререкин И.А. Современные технологии в лечении женщин с внематочной беременностью // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». Москва 12-15 октября 2004. – С. 458-459.
- Ререкин И.А. Значение диагностической гистероскопии в клинике ургентной гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний; под ред. Кулакова В.И. - М.: «Пантори», 2004. – С. 56.
- Ререкин И.А. Использование плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови в комплексном лечении женщин с внематочной беременностью // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний; под ред. Кулакова В.И. – М.: «Пантори», 2004. – С. 288.
- Снимщикова И.А., Ререкин И.А., Медведев А.И., Калинчев А.А. Оптимизация лечения цитокинопосредованного иммунодефицита у женщин с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Фармакотерапия: исследования и практика. Серия «Гинекология, урология». – 2004. - № 1. - С. 8-10.
- Медведев А.И., Снимщикова И.А., Костина Г.И., Ререкин И.А. Применение иммунотропных препаратов в лечении инфекций и воспалительных заболеваний урогенитального тракта // Фармакотерапия: исследования и практика. Серия «Гинекология, урология». – 2004. - № 1. - С. 36-37.
- Ререкин И.А., Снимщикова И.А., Батраченко О.Е., Анцупова В.С., Пальчевская С.В., Шманева И.А. Современные технологии в охране репродуктивного здоровья // Материалы 1-ой международной научно-практической конференции «Научный потенциал 2004». – Днепропетровск, 2004. – Т. 32. – С. 54.
- Снимщикова И.А., Медведев А.И., Ререкин И.А., Пехото О.К., Анцупова В.С., Шманева И.А. Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии // Аллергология и иммунология. – 2005. – Т.6, №2. – С. 189.
- Снимщикова И.А., Пехото О.К., Анцупова В.С., Ререкин И.А., Колчева О.В. Современные подходы к профилактике спаечных процессов органов малого таза // Russian Journal of Immunology. – 2005. – V. 9, S.2. – P. 210
- Снимщикова И.А., Анцупова В.С., Пехото О.К., Ререкин И.А., Шманева И.А., Колчева О.В., Вашунин А.А., Данилов В.Ю., Медведева О.А. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению спаечного процесса // Мат. I Всероссийской конференции патологоанатомов 31 мая – 2 июня 2005 года. Орел, 2005. – С. 52.
- Пальчевская С.В., Ререкин И.А, Снимщикова И.А., Анцупова В.С. Оптимизация лечения анемий при неотложных состояниях в гинекологии // Доказательная медицина и фармакоэкономика. М. – 2005. – Спец. выпуск. – С. 82.
- Ререкин И.А. Использование современных технологий в перинатальной медицине // Доказательная медицина и фармакоэкономика. М. - 2005. – Спец. выпуск. – С. 86.
- Ререкин И.А., Шманева И.А. Использование современных технологий в охране репродуктивного здоровья женщин // Современное состояние специализированной медицинской помощи: сборник трудов – Орел, 2006. – С. 248-250.
- Ререкин И. А., Снимщикова И.А. Изменения цитокинового профиля женщин с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Современное состояние специализированной медицинской помощи: сборник трудов – Орел, 2006. – С. 250-254.
- Гаспаров А.С., Тер-Овакимян Ф.Э., Бабичева И.А., Барабанова О.Э., Ререкин И.А., Каушанская Л.В., Стрекалова Е.Л., Элибекова О.С., Товмасян В.М. Новая концепция оказания помощи при ОГЗ. // Ремедиум. – 2006. – Май. – С. 23 – 27.
- Бабичева И.А., Гаспаров А.С., Ререкин И.А., Меликян К.Р. Отдаленные результаты субтотальной гистерэктомии (СТГ), выполненной различными доступами // Мат. 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2006. – С. 325.
- Тер-Овакимян А.Э., Элибекова О.С., Гаспаров А.С., Ререкин И.А. Апоплексия яичника: клинические формы, методы и отдаленные результаты лечения // Мат. 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2006. – С. 531.
- Снимщикова И.А., Анцупова В.С., Медведев А.И., Пехото О.К., Ререкин И.А. Нарушение баланса цитокинов при спаечных процессах органов малого таза // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2006. - №24. – С. 135-141.
- Ререкин И.А. Эфферентные и квантовые методы в лечении острых гинекологических заболеваний. Методические рекомендации для врачей. – Орел, 2006. - 32 с.
Изобретения
1. Серов В.Н., Ререкин И.А. Способ перевязки маточной артерии при экстирпации матки. // Патент на изобретение № 2248761, 2005.
2. Ререкин И.А., Серов В.Н. Федорова Т.А. Пальчевская С.В., Данилов А.Ю., Стрельченко Е.В. Способ лечения больных с маточными кровотечениями // Патент на изобретение № 2273497, 2006.
