Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
На правах рукописи
ПЕСКОВА ЕВГЕНИЯ ОЛЕГОВНА
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
14.00.01 — Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кирющенков Александр
Прокопьевич
доктор медицинских наук. Новикова Светлана Викторовна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита диссертации состоится « » 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан « » 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины. В России пациентки с воспалительными заболеваниями составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных [Г.М. Савельева с соавт., 2002, В.И. Краснопольский соавт., 1999, 2001]. Наиболее сложной проблемой является лечение и профилактика хронических форм воспалительных заболеваний. Многократное использование антибактериальных средств приводит к культивированию — антибиотикорезистентных штаммов, аллергизации больных, подавлению функций иммунной системы. В это же время на практике нередко полностью игнорируются другие патогенетические методы лечения, в том числе иммунокорригирующая терапия. Данные аспекты остаются практически неизученными у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и которые составляют значительную часть амбулаторных и стационарных гинекологических больных.
Течение воспалительного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы. Иммунные реакции — важнейшее звено патогенеза воспалительного процесса, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания [С.Н. Буянова, 1990, Г.Д. Кузьмина, 1992, А.К. Батырова, 1993, А.Н. Стрижаков 1993, Н.М. Подзолкова, 1996, Т.Б. Добровольская, 2003]..
Последнее десятилетие ХХ века — качественно новый период формирования концепции этиопатогенеза большинства инфекционных заболеваний, их лечения и профилактики осложнений; и значительные успехи в лечении и профилактике инфекций в хирургии, акушерстве и гинекологии достигнуты за счет применения иммунокорригирующих препаратов [Р.В. Петров, 1994, Е.Н. Денисова, 1999, В.И. Кирилов, 1999, Т.Г. Тареева, 2000, Р.М.Хаитов, 2000, А.Н. Стрижаков 2004].
Препарат «Галавит» с успехом применяется в хирургии для лечения гнойно-септических осложнений, кардиологической, онкологической, неврологической практике. Однако в гинекологической практике его применение до настоящего времени было ограничено комплексным лечением папиломовирусной инфекции шейки матки, имеется единичное сообщение об его использовании у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки (Репин И.В., 2001).
Препарат «Виферон» широко применяется в акушерской практике (Т.Г. Тареева, 2000), сообщения об его использовании у гинекологических больных единичны (Н.А. Щукина, Т.Б. Добровольская, 2003).
Реабилитация пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза – широкое понятие, иммунная реабилитация — важнейшая ее часть, которой в настоящее время уделяется недостаточное внимание, что и послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: улучшение исходов лечения гинекологических больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза за счет выявления и коррекции иммунных нарушений.
Задачи исследования:
- Выявить особенности клинического течения острых и хронических ВЗОМТ в современных условиях, определить основные причины, приводящие к хронизации воспалительного процесса.
- Определить характер иммунных нарушений у пациенток с острыми и обострением хронических ВЗОМТ за счет изучения продукции регуляторных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S 100, МР 65 и АСВР 14/18.
- Оценить клиническую эффективность препарата «Галавит» у пациенток с острыми и обострением хронических ВЗОМТ, изучить его влияние на показатели иммунного статуса в ходе лечения.
- Оценить клиническую эффективность препарата «Виферон-2» у пациенток с острыми и обострением хронических ВЗОМТ, изучить его влияние на показатели иммунного статуса в ходе лечения.
- Разработать схемы иммунокоррекции у больных с острыми и хроническими ВЗОМТ в стационарной и амбулаторной гинекологической практике.
Научная новизна исследования
Выявлены особенности клинического течения у пациенток с различными формами ВЗОМТ в современных условиях, определены причины, приводящие к хронизации воспалительного процесса. Определен характер продукции регуляторных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S 100, МР 65 и АСВР 14/18 при острых ВЗОМТ (инициация заболевания и его исход) и обострении хронических ВЗОМТ.
Практическая значимость работы
Оценена клиническая эффективность препаратов «Галавит» и «Виферон-2» у пациенток с острыми и обострением хронических ВЗОМТ, изучено их влияние на показатели иммунного статуса в ходе лечения.
Практическому здравоохранению предложены коррекции выявленных нарушений иммунитета при различных формах воспаления в стационарной и амбулаторной гинекологической практике, что позволило снизить частоту рецидивов и осложнений воспалительного процесса.
Положения, выносимые на защиту
1. Одной из причин хронизации воспалительного процесса у гинекологических больных являются некорригированные иммунные нарушения. Применение в комплексе стандартного лечения иммунокорриги-рующей терапии (препараты «Галавит», «Виферон-2») у пациенток с острыми ВЗОМТ улучшает течение и исход заболевания.
2. У пациенток с хроническими ВЗОМТ иммунокоррекция является одним из обязательных, патогенетически обусловленных звеньев лечения, способствующих формированию более длительного периода ремиссии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета МОНИИАГ. Результаты исследования доложены на конференции «Инфекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Московский областной перинатальный Центр, г. Балашиха, 2007 год), VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (симпозиум «Иммунотерапия в хирургии и гинекологии», г. Москва, 2007 год), ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.).
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику стационаров и НКО МОНИИАГ, гинекологического отделения МУЗ «Озерская ЦРБ» Московской области.
По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 4 рисунка.
Список литературы включает 149 источников на русском и 42 источника на иностранном языке.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследование и лечение 117 больных проводилось на базе гинекологической клиники МОНИИАГ и гинекологического отделения МУЗ «Озерская ЦРБ» Московской области.
В проведении научных исследований принимала участие сотрудник НИИ Физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского МГУ — к.ф.м.н., с.н.с. С.Ю. Лукашенко.
Для реализации поставленной цели нами обследовано две группы больных: I группа — 45 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, давность заболевания у которых в среднем составила 4 суток и II группа — 72 пациентки с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, давность заболевания у которых в среднем составила 5 лет.
Возраст пациенток варьировал от 17 до 58 лет, средний возраст больных с острыми ВЗОМТ составил 22 года, обострением хронических ВЗОМТ — 30 лет. Большинство — (78%) всех обследуемых женщин были в репродуктивном возрасте.
39% пациенток имели вредные привычки: 34% — никотиновую зависимость, 5% злоупотребляли алкоголем, 1(0,8%) пациентка страдала хроническим алкоголизмом.
Ввиду того, что пациентки с обострением хронических ВЗОМТ были несколько старше – средний возраст составил 30 лет — частота экстрагенитальных заболеваний у них была выше (87,5%) по сравнению с первой группой (55,6%).
Предрасполагающими факторами развития острых ВЗОМТ были: раннее начало половой жизни (в среднем 17 лет), игнорирование методов барьерной контрацепции, большое количество половых партнеров (в среднем 4), наличие воспалительных заболеваний нижних отделов полового тракта – эрозий, кольпита у 51% больных.
Все пациентки первой группы имели острые ВЗОМТ — острый сальпиногоофорит, эндометрит (100%), в 6,7% случаев сальпиногоофорит осложнился острым пельвиоперитонитом, и в 11% — формированием гнойных тубоовариальных образований.
Все пациентки второй группы страдали хроническим сальпингоофоритом с частыми обострениями, у 90% имелся хронический метроэндометрит. У пациенток данной группы в 47% случаев сформировался синдром хронических тазовых болей, в 22,4% — бесплодие (у 12,2% — первичное, у 10,2% — вторичное), 8% оперированы по поводу внематочной беременности.
Сопутствующие гинекологические заболевания достоверно чаще встречались у пациенток с длительным воспалительным анамнезом, т.е. у больных второй группы: эндометриоз в 27,6% случаев, миома матки — в 12,5%, вторичные поликистозные яичники — в 22,2%.
Анализ клинического течения у пациенток с острыми и хроническими ВЗОМТ показал, что в современных условиях превалирует «стертая» клиническая и лабораторная симптоматика, при этом ведущим клиническим симптомом являлся астенический.
Необходимо отметить, что, несмотря на наличие болевого синдрома, болезненности при пальпации в области матки и придатков и гнойных выделений из половых путей, фебрильная температура при поступлении наблюдалась только у 8(17,8%) больных с острыми ВЗОМТ и у 7(9,7%) пациенток с обострением хронических ВЗОМТ. Лейкоцитоз наблюдался только у пациенток с обострением хронических ВЗОМТ (12,5% наблюдений). Ни у одной из больных с острыми ВЗОМТ (даже при наличии пельвиоперитонита) число лейкоцитов не превышало верхней границы нормы. Лимфопения наблюдалась у 12% пациенток с острыми и у 24% — с обострением хронических ВЗОМТ.
Скорость оседания эритроцитов была повышена у 31,3% пациенток с острыми и у 14% — с обострением хронических ВЗОМТ (максимальные показатели 40 мм/ч, медиана 11 мм/ч в первой группе и 9 мм/ч во второй).
Больных обследовали с использованием стандартных клинических, биохимических, гемостазиологических, функциональных методов. Проводилось:
- стандартное общеклиническое обследование;
- бактериологическое исследование;
- УЗИ органов малого таза;
- исследование иммунореактивности организма за счет изучения уровня сывороточной иммунореактивности организма к естественным регуляторным белкам ОБМ, S 100, МР 65 и АСВР 14/18 (методом твердофазного иммуноферментного анализа). В качестве «внутреннего стандарта» использовали сыворотку здоровых женщин, не имевших признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний. Количественная оценка выражалась в условных единицах, представляющих собой процентное отношение к уровню реакции эталонной контрольной сыворотки.
Результаты исследования и их обсуждение
Все больные получали стандартное лечение: антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительную, инфузионную (дезинтоксикацион-ную), десенсибилизирующую и симптоматическую терапию.
Больные основных групп с первых суток лечения получали иммунокорригирующие препараты «Галавит» и «Виферон-2» по схеме.
Пациентки 1-й группы с острыми ВЗОМТ (45 больных) в процессе лечения были разделены на подгруппы:
- Подгруппа 1а – (12 больных с острыми ВЗОМТ), которым с первых суток лечения в комплекс противовоспалительной терапии был включен препарат «Галавит» по следующей схеме: в 1 день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 в/м, с 5 суток через день по 0,1 в/м 5 инъекций (всего на курс 10 инъекций препарата по 0,1 г).
- Подгруппа 1б – (15 больных с острыми ВЗОМТ), которым с первых суток лечения в комплекс противовоспалительной терапии был включен препарат «Виферон-2» (человеческий рекомбинантный интерферон 2 в дозе 500 000 МЕ) ректально по две свече в течение 10 дней;
- Подгруппа 1в – (18 больных) с острыми ВЗОМТ, которым проводилось стандартное лечение без применения иммунокорректоров.
Группа 2 из 72 больных с обострением хронических ВЗОМТ в процессе лечения также была разделена на аналогичные подгруппы:
- Подгруппа 2а — (22 больных с обострением хронических ВЗОМТ), которым с первых суток лечения в комплекс противовоспалительной терапии был включен препарат «Галавит» по следующей схеме: в 1 день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 в/м, с 5 суток через день по 0,1 в/м 5 инъекций (всего на курс 10 инъекций препарата).
- Подгруппа 2б – (23 больных) с обострением хронических ВЗОМТ, которым с первых суток лечения в комплекс противовоспалительной терапии был включен препарат «Виферон-2» (человеческий рекомбинантный интерферон 2 в дозе 500 000 МЕ) ректально по две свече в течение 10 дней;
- Подгруппа 2в — (27 больных) с обострением хронических ВЗОМТ, которым проводилось стандартное лечение без применения иммунокорректоров.
Препарат «Галавит» представляет собой иммунокорригирующее и проти-вовоспалительное средство. Высокая эффективность «Галавита» при воспали-тельных заболеваниях обусловлена его способностью обратимо снижать в острый период болезни избыточную активность моноцитов/ макрофагов и продукцию ими провоспалителъных веществ (ФНО, ИЛ-1, простагландинов), а также генерацию реакционно-способных радикалов.
В состав препарата «Виферон-2» помимо человеческого рекомбинантного интерферона в количестве 500 000 МЕ (международных единиц) входят антиаксиданты — а-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах. Комплексным составом «Виферона-2» обусловлен ряд его преимуществ: усиливается его иммуномодулирующее действие на Т - и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е.
Клинически при использовании иммунокорректоров с первого дня лечения у больных с острыми ВЗОМТ нами наблюдалось:
- более раннее купирование явлений интоксикации и болевого синдрома;
- улучшение психосоматического состояния, выражавшееся в уменьшении слабости и появлении положительного настроения;
- клиническое улучшение состояния на фоне проводимой терапии наступило в среднем с 2 - 3 суток, контрольной — с 4 суток
- пациентки, получавшие иммунокорригирующую терапию, выписаны из стационара на 10 сутки, пациентки контрольной группы — на 12 сутки.
Для оценки иммунореактивности в ходе лечения нами использован метод твердофазного иммуноферментного анализа. Известно, что физиологическая продукция естественных антител класса IgG к белкам ОБМ, S 100, АСВР 14/18, МР-65 варьирует от –15 до +40 условных единиц (или 85-140% от нормы) и изменяется под влиянием различных неблагоприятных факторов.
В группе больных с острыми ВЗОМТ до лечения отмечалось однонаправленное изменение параметров гуморального иммунитета: продук-ция естественных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18 была умеренно снижена, и большинство (69%) пациенток имели отклоне-ния, свидетельствующие о наличии активного воспалительного процесса. Динамика продукции данных аутоантител представлена в таблице 1.
Через 14 дней от начала лечения «Галавитом» в подгруппе 1а нами отмечались достоверные положительные изменения, носившие однонаправленный характер: продукция аутоантител увеличивалась, что свидетельствовало о компенсации отдельных гуморальных параметров иммунитета на фоне острого воспалительного процесса, что, несомненно, явилось положительным фактором, и уже на 14 сутки показатели были близки к норме. Через 30 дней от начала лечения (и соответственно начала острого процесса) данные показатели были оптимальными — от +17 до + 33 усл. ед., что свидетельствовало о стабилизации гуморального звена иммунитета. Аналогичные изменения наблюдались нами и при лечении «Вифероном-2», но нормализация параметров происходила медленнее.
У больных контрольной подгруппы 1в без иммунокоррекции исходная продукция естественных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S100, МР-65, АСВР 14/18 была близка к норме и составила +5 – 6 у.е., т.е. по данным параметрам гуморального иммунитета пациентки контрольной группы изначально были компенсированнее, чем пациентки основной группы.
Однако даже при лучшем (компенсированном) исходном фоне при проведении стандартной терапии (без иммунокоррекции) при исследовании через 14 дней определялось достоверное однонаправленное снижение уровня исследуемых аутоантител: ОБМ с +5, до –49, S100 с –6 до –52, МР –65 с –3 до –55) АСВР 14/18 с –5 до –54, что свидетельствовало о декомпенсации звеньев гуморального звена иммунитета к исходу острого воспалительного процесса при видимом клиническом благополучии (все пациентки в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара).
Таблица 1
Динамика продукции естественных аутоантител к аутоантигенам (ОБМ, S100, АСВР 14/18, МР-65) при острых ВЗОМТ при лечении «Галавитом» (n=12), «Вифероном» (n=15) и стандартном лечении (n=18)
| Показатели (в условных единицах), группы | Подгруппы больных | Медиана | Квартили | ||
| med | Q1 | q2 | |||
| ОБМ | 1а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом»* После 30 дней лечения «Галавитом»* | –23 3 17 | –40 –25 16,5 | –22 19 85 |
| 1б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном»* После 30 дней лечения «Вифероном»* | –52 –22 7 | –65 –37 –26 | –48 1 18 | |
| 1в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | 5 –49 | –25 –67 | 26,5 –23 | |
| S-100 | 1а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом»* После 30 дней лечения «Галавитом»* | –32 –6 21 | –46 –20 18 | –12 23 82,5 |
| 1б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном»* После 30 дней лечения «Вифероном»* | –57 –23 4 | –59 –37 –19 | –44 –6 22 | |
| 1в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –6 –52 | –30 –63,5 | 31,5 –13 | |
| МР-65 | 1а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом»* После 30 дней лечения «Галавитом»* | –38 4 33 | –42 –12 31,5 | –9 20 62,5 |
| 1б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном»* После 30 дней лечения «Вифероном»* | –50 –17 18 | –42 –12 –9 | –9 20 24 | |
| 1в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –3 –55 | –30,5 –62,5 | 15,5 –10 | |
| АСВР | 1а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом»* После 30 дней лечения «Галавитом»* | –18 –5 23 | –42 –24 19,5 | –12 13 56,5 |
| 1б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном»* После 30 дней лечения «Вифероном»* | –54 –16 –3 | –57 –26 –12 | –43 –12 15 | |
| 1в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –5 –54 | –28 –64,5 | 25,5 –13,5 | |
Достоверные изменения относительно исходного значения (Р<0,01):
* - увеличение продукции аутоантител, - уменьшение.
В дальнейшем нами проводилось наблюдение за пациентками после выписки из стационара: первые полгода пациентки наблюдались каждые 3 месяца, в последующем осмотр проводился каждые 6 месяцев. Длительность наблюдения за пациентками составила 12 — 36 месяцев (медиана 18 месяцев, квартили 15 и 20 месяцев). В течение первого года хронизация заболевания наблюдалась нами у 5(18,5%) пациенток с острыми ВЗОМТ, получившими иммунокорригирующие препараты [из них у 2(16,7%) пациенток, получивших препарат «Галавит», через 10 и 12 месяцев соответственно и у 3(20%) пациенток, получивших препарат «Виферон -2» (через 6, 6 и 12 месяцев)] и у 9(50%) пациенток без иммунокоррекции [через 6 месяцев были повторно госпитализированы 3(16,7%) пациентки, через 9— 12 месяцев — 6(33,4%) пациенток].
Касаясь характера продукции естественных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S100, МР-65 АСВР 14/18, у 83,4% больных с обострением хронических ВЗОМТ, необходимо отметить, что она была умеренно снижена (от –9 до – 23 у.е.).
Как видно из таблицы 2, через 14 дней от начала лечения «Галавитом» продукция антител (ОБМ, S100, МР-65, АСВР 14/18,) увеличилась незначительно и варьировала соответственно от + 4 до –24 у.е. (т.е. составила 76 — 104% от нормы). Нормализация показателей гуморального иммунитета у данных пациенток наступила лишь к 30 дню от начала лечения «Галавитом» (достигла 100 —126%), однако, по сравнению с пациентками с острыми ВЗОМТ, положительная динамика у больных с хроническими ВЗОМТ была менее выражена. При лечении «Вифероном-2» достоверной положительной динамики концентрации исследуемых аутоантител нами не выявлено (таблица 2).
Таблица 2
Динамика продукции естественных аутоантител к аутоантигенам (ОБМ, S100, АСВР 14/18, МР-65) у больных с обострением хронических ВЗОМТ при лечении «Галавитом», «Вифероном–2» и стандартном лечении
| Показатели (в условных единицах), группа | Подгруппы больных | Медиана | Квартили | ||
| med | Q1 | q2 | |||
| ОБМ | 2а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом» После 30 дней лечения «Галавитом»* | –19 –9 0 | –31 –23 –11 | 35 40 47,5 |
| 2б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном» После 30 дней лечения «Вифероном» | 32 12 21 | 16 –40 –20 | 45 42 38 | |
| 2в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –6 –19 | –32 –56 | –4 10 | |
| S-100 | 2а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом» После 30 дней лечения «Галавитом»* | –23 –24 12 | –48 –31 –18,5 | 29 –19 43 |
| 2б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном» После 30 дней лечения «Вифероном» | 20 –9 –3 | –22 –33 –27 | 59 47 44 | |
| 2в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –10 –6 | –38,5 –55 | –2,5 7 | |
| МР-65 | 2а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом» После 30 дней лечения «Галавитом»* | –9 –5 26 | –43 –38 –7,5 | 26 29 61 |
| 2б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном» После 30 дней лечения «Вифероном» | 26 2 4 | 10 –26 –22 | 39 31 27 | |
| 2в | Контрольная группа (исходн. уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –7 –11 | –40 –49 | 5 9 | |
| АСВР | 2а | До лечения «Галавитом» После 14 дней лечения «Галавитом»* После 30 дней лечения «Галавитом»* | –17 4 14 | –43 –24 –18,5 | 25,5 15 39 |
| 2б | До лечения «Вифероном» После 14 дней лечения «Вифероном» После 30 дней лечения «Вифероном» | –2 7 10 | –9 –14 –14 | 49 27 32 | |
| 2в | Контрольная группа (исходн.уровень) Контрольная группа (через 14 дней) | –10 –14 | –33 –61 | 7 6,5 | |
Достоверные изменения относительно исходного значения (Р<0,01):
* - увеличение продукции аутоантител, - уменьшение.
Таким образом, при обострении хронических ВЗОМТ компенсация отдельных показателей гуморального иммунитета происходила значительно позже (через месяц после эпизода обострения) и только при условии применения иммунокорректоров (в нашем исследовании, «Галавита»).
Без проведения иммунокоррекции у больных с обострением хронических ВЗОМТ имеющиеся иммунные нарушения неуклонно прогрессировали (отрицательная динамика).
Дальнейшее наблюдение показало, что в течение одного года обострение заболевания выявлено у 40(55,6%) пациенток с хроническими ВЗОМТ.
В группе пациенток с обострением хронических ВЗОМТ, которые получили лечение «Галавитом», обострение отмечено в 7(31,8%) случаев: у 1(4,6%) пациентки через 6 месяцев, у 6(27,2%) — через 8 — 12 месяцев.
В группе пациенток с обострением хронических ВЗОМТ, которые получили лечение «Вифероном-2», обострение заболевания в течение года наблюдалось в 10(43,5%) случаев. У большинства — 8(34,7%) больных обострение наступило через 6 месяцев, у 1(4,5%) пациентки — через 8 месяцев, и еще у 1(4,5%) — через 12 месяцев.
В группе пациенток с обострением хронических ВЗОМТ, которые получили стандартную терапию, рецидив заболевания (в течение года наблюдения) был самым высоким среди всех групп — 23(85,2%): 14(51,8%) пациенток обратились по поводу обострения воспалительного процесса через 6 — 8 месяцев, у 9(48,2%) больных обострение воспалительного процесса произошло через 8 — 12 месяцев.
Таким образом, характер течения и частота рецидивирования у больных с острыми и хроническими ВЗОМТ существенно зависели от использования иммунокорректоров. Лучшие результаты нами получены при использовании препарата «Галавит».
ВЫВОДЫ
- Особенностями клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях является «стертая» клиническая и лабораторная симптоматика, склонность к рецидивирующему течению; одной из причин хронизации воспалительного процесса являются некорригированные иммунные нарушения.
- У 69% больных с острыми ВЗОМТ наблюдаются иммунные нарушения, выражающиеся в снижении продукции естественных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18 (дефицит белков от 27 до 37%). Аналогичные нарушения наблюдаются у 83,4% больных с обострением хронических ВЗОМТ (дефицит продукции данных белков составляет 9 — 23%).
- При проведении стандартной терапии у пациенток с острыми ВЗОМТ к исходу острого воспалительного процесса наблюдается декомпенсация отдельных звеньев гуморального звена иммунитета (достоверное снижение концентрации белков: ОБМ с +5, до –49, S100 с –6 до–52, МР-65 с –3 до–55, АСВР 14/18 с –5 до –54).
- При проведении стандартной терапии у пациенток с обострением хронических ВЗОМТ имеющиеся иммунные нарушения прогрессируют (продукция белков ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18 снижается соответственно с – 6 до – 19, с –7 до –11, с –10 до –14), что способствует перманентнорецидивирующему течению заболевания — обострение заболевания в течение года наблюдается у 85,1% больных.
- Включение в комплекс стандартного лечения острых ВЗОМТ препарата «Галавит» улучшает клиническое течение заболевания и обеспечивает стабилизацию уровня иммунореактивности: продукция аутоантител ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18 нормализуется на 14 сутки, на 30 сутки наблюдается оптимальная продукция данных белков — 117- 133%. При лечении данным препаратом пациенток с обострением хронических ВЗОМТ стабилизация продукции данных аутоантител наступает к 30 дню от начала лечения, при этом по сравнению с пациентками с острыми ВЗОМТ положительная динамика менее выражена.
- При включении в комплекс стандартного лечения больных с острыми ВЗОМТ препарата «Виферон-2» наблюдаются аналогичные тенденции, однако нормализация продукции аутоантител ОБМ, S-100, МР-65, АСВР 14/18 происходит медленнее. В группе пациенток с обострением хронических ВЗОМТ достоверной положительной динамики продукции данных аутоантител нами не выявлено.
- Включение иммунокорригирующей терапии «Галавитом» и «Вифероном-2» в комплекс стандартного лечения острых ВЗОМТ способствует снижению частоты рецидива заболевания в 3 и 2,5 раза соответственно и способствует формированию более длительного периода ремиссии у 68,2% и 56,5% больных с хроническими ВЗОМТ соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациенткам с острыми ВЗОМТ целесообразно включение иммунокорригирующих средств в схему стандартного лечения. При острых ВЗОМТ целесообразно применять:
- препарат «Галавит» по следующей схеме: в 1 день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 в/м, с 5 суток через день по 0,1 в/м 5 инъекций (всего на курс 10 инъекций препарата). Препарат уменьшает интоксикацию, оказывает общестимулирующее действие, улучшает сон, способствует появлению положительного настроя на лечение (при практически отсутствии противопоказаний к его применению и побочных эффектов);
- препарат «Виферон-2» (человеческий рекомбинантный интерферон 2 целесообразно назначать в дозе 500 000 МЕ ректально два раза в сутки в течение 10 дней;
2. У пациенток с обострением хронических ВЗОМТ:
- препарат «Галавит» целесообразно применять по «удлиненной» схеме: вначале как при остром воспалении в 1 день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 в/м, с 5 суток через день по 0,1 в/м 5 инъекций (всего на курс 10 инъекций препарата), затем по 1 свече (0,1г) ректально два раза в неделю – 10 свечей, что особенно удобно при амбулаторном лечении);
3. Пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, целесообразно ее проведение в амбулаторных условиях сразу после выписки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Добровольская Т.Б., Будыкина Т.С., Пескова Е.О., Лукашенко С.Ю. Аутоиммунные нарушения у гинекологических больных с острыми и хроническими гнойными заболеваниями органов малого таза и их коррекция. // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2004. — Т. 4. — № 5. — С. 30—33.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И., Дуб Н.В., Будыкина Т.С., Мазурская Н.М., Лукашенко С.Ю. Добровольская Т.Б., Сафарова С.С., Пескова Е.О. Диагностика стадии и степени тяжести гнойного воспаления у гинекологических больных. // Пособие для врачей МЗ РФ. — М., 2004. — 24 с.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Пескова Е.О., Никогосян С.Д. Опыт применения препарата «Галавит» у гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза. // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2004. —Т. 4. — № 6. — С. 46—50.
- Щукина Н.А., Добровольская Т.Б., Будыкина Т.С., Лукашенко С.Ю., Пескова. Е.О. Особенности нарушений аутоиммунитета у гинекологических больных с гнойными заболеваниями внутренних половых органов. // Материалы 1-го Евро-Азиатского конгресса. — Санкт-Петербург, 2004. — С.45.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И., Дуб Н.В., Будыкина Т.С., Мазурская Н.М., Лукашенко С.Ю., Добровольская Т.Б., Сафарова С.С., Пескова Е.О. Диагностика стадии и степени тяжести гнойного воспаления у гинекологических больных. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — М., 2004. — Т. 4, — № 5. — С.88 — 96.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Шаповаленко С.А., Будыкина Т.С., Лукашенко С.Ю, Добровольская Т.Б., Пескова Е.О., Никогосян С.Д. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений). // Пособие для врачей МЗ РФ. — М., 2005. — С. 21.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Пескова Е.О. Опыт применения препарата «ГАЛАВИТ» у гинекологических больных с острыми ВЗОМТ. // Тезисы международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии». — М., 2005. — С. 123—124.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Шаповаленко С.А., Будыкина Т.С., Лукашенко С.Ю, Добровольская Т.Б., Никогосян С.Д., Пескова Е.О. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений). // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2005. — Т. 5. — № 2. — С.77 — 82.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И., Никогосян С.Д., Пескова Е.О. Поздние осложнения кесарева сечения. // Материалы 4-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии». — Петрозаводск, 2006. — С. 473—480.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Будыкина Т.С. Никогосян С.Д., Пескова Е.О. Иммунная реабилитация у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза. // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2006. —Т. 6. — № 2. — С.63—67.
- Щукина Н.А., Лукашенко С.Ю., Пескова Е.О. Результаты использования препарата Галавит у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. // Материалы 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2007. — С. 465 — 466.
- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Никогосян С.Д., Пескова Е.О. Нарушения гемостаза у гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза. // Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». — Казань, 2007. — С. 122.
- Щукина Н.А., Будыкина Т.С., Пескова Е.О., Горшилин. А.В., Оптимизация лечения гинекологических больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза. // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 577.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Пескова Е.О. Лечение гнойно-септических гинекологических заболеваний и их профилактика. // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2007. — Т. 7. — С. 8—10.
