Оптимизация гистероскопического хирургического лечения субмукозной миомы матки
На правах рукописи
ИСАМОВА УМЕДА ШАРИФОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЫ МАТКИ
14.00.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий.
| Кулаков Владимир Иванович |
Научный руководитель:
академик РАМН, доктор
медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Титченко Лариса Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Гаспаров Александр Сергеевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится «____» ______________ 2008__г. в _______ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии.
Автореферат разослан «____» ______________ 2008__г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
Серова О.Ф.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов, частота ее достигает 27-45% (Кулаков В.И., Сидорова И.С., Dubuisson J.В.). Вместе с тем в последние годы миома матки все чаще встречается у молодых и даже юных пациенток, в связи, с чем достаточно остро встает вопрос о сохранении репродуктивной и менструальной функции.
В то же время подслизистая миома обнаруживается только у 15,3% оперированных (Медведев М.В., Хохолин В.Л.).
Субмукозная локализация узлов опухоли составляет 20-32% случаев миомы матки. Субмукозные узлы, как правило, сопровождаются выраженной клинической картиной: длительные, обильные менструации со сгустками, анемизирующие больную, ациклические кровотечения, болевой синдром, бесплодие и невынашивание беременности. Консервативное лечение подслизистых узлов миомы оказывается безуспешным. Практически всегда приходится прибегать к оперативному лечению, предполагающему или удаление матки или сохранение органа в случае миомэктомии со вскрытием полости матки и вытекающими из этого возможными осложнениями в сохранении и реализации репродуктивной функции (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., Вихляева Е.М., Паллади Г.А.).
Оптимальным и наименее инвазивным способом удаления субмукозной миомы матки в настоящее время признан гистероскопический (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., Wamsteker K., de Blok S.).
С середины ХХ–го века в клинической практике гинекологов используются инструментальная, монополярная электрохирургическая и лазерная методики удаления субмукозных миоматозных узлов при гистероскопии. В последние годы в клиническую практику внедряется биполярная электрохирургическая методика гистероскопической хирургии, предполагающая возможность безопасного удаления больших объёмов тканей миоматозного узла, то есть, методика способствующая радикальности первичной миомэктомии, а именно, полному удалению узла в ходе одной операции (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И.).
К настоящему времени в исследованиях отечественных и зарубежных авторов подробно рассмотрены технологические аспекты гистероскопической миомэктомии, в основном, с позиций одной отдельно взятой методики (Filshie G.M., Nicolaides K.H., Goldstein S.R., Wamsteker К., Emanuel M.H., de Kruif J.H.).
При общепринятом подходе к алгоритму диагностики субмукозной миомы, а именно УЗИ с последующей гистероскопией, выбор метода удаления узла зачастую обуславливается не возможностями того или иного метода, а его наличием в практической деятельности той или иной клиники, без учёта типа и размеров миоматозных узлов. В то же время анатомические и физиологические особенности субмукозных узлов и матки с одной стороны, не всегда позволяют осуществить радикальное вмешательство, а с другой стороны, позволяют производить миомэктомию в несколько этапов.
В случаях необходимости сохранения генеративной функции и при условии соблюдения мер безопасности различных методик гистероскопической миомэктомии оправдано повторное (этапное) малоинвазивное эндоскопическое вмешательство. Обоснованной этапная гистероскопическая миомэктомия может быть и в тех клинических ситуациях, когда нет необходимости в сохранении матки, но риск операции в объёме гистероэктомии больше, чем риск этапных малоинвазивных вмешательств.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования явилось оптимизация органосохраняющего хирургического гистероскопического лечения субмукозной миомы матки, путём оценки возможностей различных методик гистероскопической миомэктомии, с учётом анатомических особенностей узлов, для обеспечения радикальности и безопасности вмешательства.
Задачи исследования:
- Изучить технические аспекты инструментальной, резекционной и вапоризационной методик удаления субмукозных миоматозных узлов.
- Определить критерии целесообразности применения эндохирургического инструментального удаления субмукозных миоматозных узлов.
- Провести сравнительный анализ гистероскопических монополярных электрохирургических технологий – резекции и вапоризации для удаления субмукозных миоматозных узлов
- Разработать оптимальные параметры и режимы резекционной и вапоризационной методик электрохирургической деструкции субмукозных миоматозных узлов.
- Изучить влияние предоперационной медикаментозной подготовки на эффективность проведения инструментального и электрохирургического методов удаления субмукозных миоматозных узлов.
Научная новизна
Впервые предпринят сравнительный анализ комплексного применения различных методик трансцервикальной миомэктомии. На основании проведенных исследований установлено, что гистероскопическая трансцервикальная миомэктомия является малоинвазивным, эффективным методом органосохраняющего хирургического лечения в случае применения оптимальной, в каждой конкретной клинической ситуации, одной из методик удаления субмукозной миомы: инструментальной, резекционной или вапоризационной, определяемой размером узла и величиной его интрамуральной части.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволяет дифференцировано подходить к выбору методики гистероскопического удаления субмукозной миомы.
Выявлены условия и клинические критерии, обеспечивающие проведение радикальной инструментальной миомэктомии. Предложено комбинированное применение резекционной, вапоризационной и инструментальной методик гистероскопической миомэктомии. Установлены критерии выбора оптимальных параметров выходной мощности электрогенератора для проведения монополярной электрохирургической резекции и вапоризации субмукозных миоматозных узлов.
Определены локализация и размеры субмукозных узлов миомы, требующие проведения предоперационной подготовки эндо-и миометрия с целью обеспечения радикальности и безопасности монополярных электрохирургических методик миомэктомии.
Положения, выносимые на защиту:
- При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопиию, а также их комбинацию, позволяет выявлять размер узла, его локализацию в полости матки и объём интрамуральной части, что и определяет выбор методики гистероскопической миомэктомии.
- Инструментальная методика гистероскопической миомэктомии, обеспечивает первичное радикальное удаление субмукозных узлов диаметром до 1см и не требует предварительной супрессии эндо- и миометрия.
- Методика резекции субмукозных миоматозных узлов, дополненная вапоризацией является методикой выбора при узлах диаметром до 5см, а её радикальность и безопасность, в условиях монополярной электрохирургии, обеспечиваются предоперационной супрессией эндо- и миометрия и интраоперационным контролем уровня интравазации жидкости-диэлектрика, не более 1500мл.
- Этапный метод гистероскопической миомэктомии с применением монополярных электрохирургических методик резекции и вапоризации, в пределах капсулы узлов, диаметром от 1 до 5см, с различной локализацией в полости матки и различным объёмом интрамуральной части исключает необходимость лапароскопического контроля и может проводиться под интраоперационным УЗИ.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на Международном эндоскопическом конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2007), VIII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва 2006), IV Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий». Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий в ГКБ им. С.П.Боткина (4 сентября 2007г.). Апробация диссертации состоялась в ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» совместно с кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репрудоктологии ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченева, 24сентября 2007г.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу на базе гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 83 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных нами задач были обследованы 103 больных с субмукозным расположением единственного диагностированного узла миомы матки в возрасте от 23 до 56 лет.
С целью определения критериев выбора оптимальной методики гистероскопической миомэктомии классификация К. Wamsteker была положена в основу формирования трёх групп сравнения: 1 группа - больные с узлами 0 типа – 31(30,1%) больная. 2 группа – больные с узлами I типа – 34(33,0%) больных. 3 группа – больные с узлами II типа – 38(36,9%) больных. В нашем исследовании мы также учитывали и размеры узлов.
Распределение больных по группам с учетом типа узлов и их размеров представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от типа и размера узла
| Размер узла | Тип узла | |||||||
| 0 (1 группа) | I (2группа) | II (3группа) | всего | |||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| До 1 см | 14 (44%) | 45 | 8 (25%) | 23 | 10 (31%) | 26 | 32 (100%) | 31 |
| 1-2 см | 5 (24%) | 16 | 5 (24%) | 15 | 11 (52%) | 29 | 21 (100%) | 20 |
| 2-3 см | 8 (28%) | 25 | 11 (38%) | 32 | 10 (34%) | 26 | 29 (100%) | 28 |
| 3-4 см | 2 (18%) | 7 | 6 (55%) | 18 | 3 (27%) | 8 | 11 (100%) | 11 |
| 4-5 см | 2 (20%) | 7 | 4 (40%) | 12 | 4 (40%) | 11 | 10 (100%) | 10 |
| Итого | 31 | 100 | 34 | 100 | 38 | 100 | 103 | 100 |
Менструальная функция у обследованных пациенток характеризовалась следующим образом: период менархе в среднем наступил в возрасте 13,2±1,1 лет; менструальный цикл установился сразу у 97 (94,2%) пациенток, у 4 (3,9%) – в течение года и более, у 1 (1,0%) не установился; средняя продолжительность менструального цикла составила 27,7±2,1 дней, длительность менструаций – 5,8±1,9 дней; обильные менструации отметили 33 (36,9%) пациентки, болезненные – 38 (38,8%). В репродуктивном периоде находились 93 (90,3%) прооперированных больных и 10 (9,7%) – в перименопаузе.
Таблица 2
Гинекологические заболевания перенесенные пациентками
| Гинекологические заболевания | n | % |
| Аденомиоз (эхографически и эндоскопически) | 34 | 33 |
| Хронический эндометрит | 15 | 15 |
| Хронический сальпингит | 19 | 18 |
| Хронический сальпингит, осложненный перитонитом | 1 | 1 |
| Поликистоз яичников | 3 | 3 |
| Функциональные кисты яичников | 4 | 4 |
| Эндометриоидная киста яичника | 2 | 2 |
| Цистаденома яичника | 4 | 4 |
| Цервикоз | 6 | 6 |
| Псевдоэрозия шейки матки | 63 | 61 |
| Бартолинит | 3 | 3 |
n – абсолютное число больных
Распределение экстрагенитальной патологии среди данной выборки представлено в таблице 3.
Таблица 3
Экстрагенитальные заболевания у обследованных пациенток
| Экстрагенитальные заболевания | n | % |
| Заболевания системы органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмония) | 14 | 14 |
| Заболевания сердечно-сосудистой системы Гипертоническая болезнь ХИБС Пороки сердца Вегето-сосудистая дистония Хроническая варикозная недостаточность | 55 52 11 4 11 16 | 53 51 10 4 10 16 |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания желудка и кишечника Болезни печени и желчного пузыря | 43 29 13 | 41 28 13 |
| Заболевания мочевой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, киста почки, нефроптоз) | 15 | 15 |
| Эндокринные заболевания Сахарный диабет Заболевания щитовидной железы Ожирение Несахарный диабет | 33 3 18 8 2 | 32 3 17 8 2 |
| Патология молочных желез (мастопатия, фиброаденома, рак) | 12 | 12 |
| Заболевания опорно-двигательной системы | 3 | 3 |
| Глазные заболевания (миопия, катаракта) | 4 | 4 |
| Кожные заболевания (псориаз, экзема) | 6 | 6 |
| Железодефицитная анемия | 17 | 17 |
n – абсолютное число больных
Для уточнения внутриматочной патологии перед операцией проводили диагностическую газовую или жидкостную гистероскопию. Определяли размеры и характер миомы, количество узлов и их локализацию. Кроме этого, оценивали самый важный для миомэктомии параметр — глубину расположения интрамуральной части узла по классификации. Помимо визуализации субмукозного узла применяли специальные методики. Уменьшая или увеличивая приток жидкости во время гистероскопии, изменяли внутриполостное давление и тем самым степень выбухания узла в полость матки, что позволяло надежно дифференцировать подслизистые узлы первого типа от второго и выявлять интрамуральные узлы миомы с центрипетальным ростом. Для полного представления о типе узла, его качественной и количественной характеристик проводили контрастную эхогистерографию, гистероскопию и одномоментное УЗИ. Для уточнения состояния эндометрия перед миомэктомией производили прицельную биопсию эндометрия и эндоцервикса с последующим морфологическим исследованием во вторую фазу менструального цикла. При наличии маточного кровотечения диагностическая гистероскопия дополнялась лечебно-диагностическим тотальным выскабливанием с гемостатической целью.
Гистероскопическое хирургическое вмешательство проводили в плановом порядке, с учетом всех противопоказаний к гистероскопии. Специфическим моментом предоперационной подготовки к резекции субмукозных узлов являлось торможение менструальной функции, направленное на уменьшение размеров миоматозного узла, истончение эндо- и миометрия с целью уменьшения кровоснабжения. Предоперационную гормональную подготовку проводили комбинированным оральным контрацептивом «Марвелон» по 21 дневной схеме и аналогами рилизинг – фактора гонадотропного гормона («Золадекс», «Декапептил – депо», «Бусерелин» –3,75мг – 1 амп. один раз в 28 дней в мес.). Предоперационное лечение гормонами приводило к гипоплазии или атрофии эндометрия, что улучшало условия проведения операции за счёт хорошей видимости и уменьшало кровопотерю во время операции и обеспечивало почти 30%-ное уменьшение размеров узла.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении трансцервикальной миомэктомии применялись различные гистероскопические методики: инструментальная; резекционная; вапоризационная; комбинированная (резекционно-вапоризационнно-инструментальная). Данные о применявшихся первично методиках гистероскопической миомэктомии при различных типах выявленных узлов представлены в таблице 4.
Таблица 4
Типы субмукозных миоматозных узлов и первичные методики миомэктомии.
| Методика миомэктомии | 0 тип | I тип | II тип | Всего |
| Инструментальное | 9+5 | 4 | 7 | 25(24%) |
| Резекция | 17 | 8 | 10 | 35(34%) |
| Вапоризация | 4 | 3 | 7(7%) | |
| Резекция+Вапоризация | - | 15 | 11 | 26(25%) |
| Комбинированная | - | 3 | 7 | 10(10%) |
| Итого | 31(31%) | 34(33%) | 38(36%) | 103(100%) |
Попытки инструментального удаления миоматозных узлов 0 типа непосредственно при диагностической гистероскопии были предприняты у 19 больных. В результате применения эндоскопических ножниц и щипцов диаметром 2мм, у больных с узлами 0 типа диаметром до 1см, путём пересечения ножки узла и его эвакуации из полости матки удалены узлы, располагавшиеся по передней, задней и боковым стенкам у 9(64%) больных.
При локализации узлов в дне матки - у 5(36%) больных, пересечение ножки узла эндоинструментами диаметром 2мм было технически невозможно из-за недоступности ножки. По ходу гистероскопии был осуществлен переход на использование эндоинструмента диаметром 4мм, которым после захвата узла щипцами, произведено его откручивание и эвакуация из полости матки.
Попытки непосредственно, во время диагностической гистероскопии, инструментального удаления узлов 0 типа диаметром от одного до двух сантиметров у 5 больных, даже при использовании эндоинструментов диаметром 4мм, были неудачными, что потребовало перехода на электрохирургию. Была произведена вапоризация узлов с последующим инструментальным удалением оставшихся тканей.
Таким образом, субмукозные узлы 0 типа диаметром до 10 мм во всех случаях удалены с применением 2мм и 4мм эндоинструментов, а диаметром 10-20мм с применением методики вапоризации узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (30±15 мл, не превышая 50 мл). Длительность вмешательства составляла от 25 до 35 мин. Субмукозные узлы 0 типа с диаметром более 2см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 12 больных: 2–3см у 8 больных; 3–4см у 2 больных и 4–5см ещё у 2 больных. То есть, выявленные узлы занимали практически всю полость матки, имея при этом различную локализацию своего основания. Гистероскопическая миомэктомия проводилась с использованием монополярной электрохирургической методики резекции в условиях постоянно-проточного расширения полости матки жидкостью диэлектриком (5%раствор глюкозы) под гравиметрическим контролем уровня интравазации, 8,5мм гистерорезектоскопом «Олимпас». Максимальные цифры внутри- маточного давления составляли 150 мм рт/ст., потока жидкости 400 мл/мин. Максимальная выходная мощность генератора в режиме –«резание» - 80 Вт.
Следует подчеркнуть, что уровень потока жидкости, а следовательно и внутриматочного давления, а так же выходная мощность генератора подбирались индивидуально у каждой больной по ходу операции на таких минимальных цифрах, которые обеспечивали бы чёткую визуализацию полости матки без примеси крови, и рассечение тканей узла без искро – и газообразования. Субмукозные узлы 0 типа диаметром от 2см до 5 см всех случаях удалены с применением методики монополярной электро- хирургической резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл). Продолжительность вмешательства не более 30 мин., ни в одном из 12 случаев объем интравазации при эндохирургическом вмешательстве не превысил 800 мл, что подтверждает адекватность предоперационной подготовки и техники выполнения гистерорезектоскопии.
Гистероскопическая миомэктомия субмукозных миоматозных узлов I типа Субмукозные узлы I типа осуществлена у 34 пациенток. По факту кровотечения диагностическая гистероскопия с кюретажем стенок полости матки, предпринята у 19 (56%) больных, у остальных 15(44%) больных диагностическая гистероскопия проводилась в первую фазу цикла, сразу после окончания менструации. Субмукозные узлы I типа диаметром до 10 мм удалены с применением 2мм и 4мм эндоинструментов при локализации узлов по передней и боковым стенкам, при расположении узлов в дне матки конверсия инструментальной методики на электрохирургию, - вапоризацию узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, позволила удалить узлы в течение одного вмешательства. Кровопотеря во всех случаях была минимальна (не превышала 50 мл). Длительность вмешательств составила от 15 до 30 минут. Субмукозные узлы I типа с диаметром более 1см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 26 больных: 1-2см у 5 женщин, 2-3см у 11 больных; 3-4см у 6 и 4-5см ещё у 4 больных. Во всех случаях при диагностической гистероскопии миомэктомия не проводилась. Субмукозные узлы I типа диаметром от 1 до 2см во всех 5 случаях не зависимо от локализации основания удалены с применением методики монополярной электрохирургической резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл). Продолжи- тельность вмешательства не более 30 мин., ни в одном из случаев объем интравазации при эндохирургическом вмешательстве не превысил 600 мл.
На рисунке1. отражен алгоритм гистероскопической миомэктомии узлов I типа.При гистерорезекции субмукозных узлов I типа диаметром от 2 до 3см (всего 11 больных) первичное вмешательство с применением методики резекции было эффективным (полное удаление узла) у 3 больных. В 8 случаях резецировать интрамуральную часть узла не представлялось возможным. Попытки смещения интрамуральной части узла к полости матки – изменение внутриматочного давления, инструментальное вылущивание и введение утеротонических средств, эффекта не дали. Был осуществлён переход к вапоризации интрамуральной части узла, при этом у 4-х пациенток в результате уменьшения размеров узла он вышел в полость матки, и был резецирован. В остальных 4-х случаях «рождения» узла в полость матки не произошло и вмешательство было прекращено. Интрамуральная часть миоматозного узла была оставлена на 2-й этап резекции у 4 из 11 больных. В ходе вапоризации на фоне введения утеротонического и вазопрессорного препарата терлипрессина (в/в 800-1000мкг) – «Реместип» были отмечены негативные эффекты: повышенное газообразование при вапоризации и большие потери жидкости через цервикальный канал, как следствие сокращения миометрия тела матки и расширения цервикального канала.
Продолжительность вмешательств составила от 20 до 40 минут, а наибольшее время определялось продолжительностью вапоризации до достижения критических цифр интравазации жидкости-диэлектрика в 1500мл, когда операция прекращалась. Удавалось удалить от до 2/3 объёма узлов.
Второй этап резекции у 4 больных был предпринят через1-1,5 месяца, на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, по показаниям УЗИ, свидетельствоваших о смещении оставшейся интрамуральной части узла в полость матки.,
На втором этапе все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены (резецированы) полностью. Оставшиеся части узлов можно было охарактеризовать как узлы 0 – I типа, в трёх случаях в виде детрита шаровидной формы, а в одном случае в виде типичного субмукозного узла. Продолжительность вмешательств не более 15 минут. Кровопотеря до 20 мл. Интравазация жидкости до 300мл.
При гистерорезекции субмукозных узлов I типа диаметром от 3 до 4см (всего 6 больных) и диаметром от 4 до 5см ( всего 4 больных) первичное вмешательство начиналось с резекции части узла выступавшей в полость матки. Полностью удалить весь объём узла, используя только методику резекции, ни в одном из 10 случаев не удалось. Потребовалось дополнительное применение методики вапоризации интрамуральной части узлов(с инструментальным удалением тканей после их деструкции), которая была эффективна у 2-х больных с узлами 3-4см в диаметре и 2-х больных с узлами 4-5см. Ещё 3-х пациенток полностью были удалены интрамуральные части узлов путём вылущивания эндохирургическими щипцами(диаметр 4мм). У остальных 3-х больных полностью удалить оставшиеся интрамуральные части узлов не представилось возможным ввиду: ограничения продолжительности вмешательства объёмом интравазации жидкости-диэлектрика(1,5 литра) и малой подвижностью узла в его капсуле.
Второй этап резекции у 3 больных был предпринят через1-1,5 месяца, на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, с учётом даных УЗИ, свидетельствовавших о смещении (пролабировании) оставшейся интрамуральной части узла в полость матки. На втором этапе так же, как и у больных с узлами до 3см в диаметре, все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены (резецированы) полностью. Оставшиеся части узлов можно было охарактеризовать как узлы 0 – I типа, во всех трёх случаях в виде типичного субмукозного узла. Продолжительность вмешательств не более 20 минут. Кровопотеря до 20 мл., интравазация жидкости до 400мл.
Таким образом, при гистероскопической миомэктомии субмукозных узлов I типа диаметром до 1см возможно эффективное применение инструментальной методики, дополненной методикой вапоризации. То есть, узел удаляется полностью при первичном вмешательстве. При миомэктомии узлов I типа, диаметром от 1см до 5см, оптимальной является монополярная электрохирургическая резекционная методика в комбинации с вапоризацией и инструментальным удалением интрамуральной части узла. Основным ограничителем продолжительности и радикальности миомэктомии на первом этапе является уровень интравазации жидкости-диэлектрика в объёме 1500мл. Поэтапное выполнение радикальной миомэктомии позволяет предупредить развитие осложнений без лапароскопического контроля за ходом резекции.
Гистероскопическая миомэктомия субмукозных миоматозных узлов II типа осуществлена у 38 пациенток. По факту кровотечения диагностическая гистероскопия с кюретажем стенок полости матки, предпринята у 10(26%) больных, у остальных 28(74%) больных диагностическая гистероскопия проводилась в первую фазу цикла, сразу после оканчания менструации.
Попытки инструментального удаления миоматозных узлов II типа, непосредственно при диагностической гистероскопии, были предприняты у 10 больных с узлами с диаметром до 1см. В результате применения эндоскопических ножниц и щипцов (диаметром 2мм), у 6 больных узлы исходившие из передней и боковых стенок, путём вскрытия капсулы узла ножницами с последующим его вылущиванием из стенки матки и эвакуацией из полости матки щипцами были полностью удалены.
При локализации узлов в дне матки (всего 4 больных) - у 1 больной удалось произвести вскрытие капсулы узла ножницами и вылущить его из стенки щипцами диаметром 4мм. Вскрытие капсулы узла ножницами ещё у 3-х больных было успешным, но вылущение их из стенки, как щипцами диаметром 2мм, так и диаметром 4мм было технически невозможно из-за недостаточности фиксации узла в браншах инструмента. По ходу гистероскопии был осуществлен переход на использование монополярной электрохирургической методики – вапоризации. Была произведена вапоризация узлов с последующим инструментальным удалением оставшихся тканей.
Таким образом, субмукозные узлы II типа диаметром до 10 мм удалены с применением 2мм и 4мм эндоинструментов при локализации узлов по передней и боковым стенкам, при расположении узлов в дне матки конверсия инструментальной методики на электрохирургию, - вапоризацию узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, позволила удалить узлы в течение одного вмешательства. Кровопотеря во всех случаях была минимальна(не превышала 50 мл). Субмукозные узлы II типа с диаметром более 1см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 28 больных: 1-2см у 11 женщин, 2-3см у 10 больных; 3-4см у 3 и 4-5см ещё у 4 больных. Во всех случаях при диагностической гистероскопии миомэктомия не проводилась. Субмукозные узлы II типа диаметром от 1 до 2см в 7 случаях из 11, не зависимо от локализации, удалены с применением методики монополярной электрохирургической резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл).
В 4 случаях после резекции, выступающей в полость матки части узла, потребовалось проведение вапоризации интрамуральной части, что обеспечило уменьшение узла в размерах, его «рождение» из капсулы в полость матки и создало условия для окончательной резекции. При гистерорезекции субмукозных узлов II типа диаметром от 2 до 3см (всего 10 больных) первичное вмешательство с применением методики резекции было эффективным (полное удаление узла) у 3 больных. В 7 случаях резецировать интрамуральную часть узла не представлялось возможным. Был осуществлён переход к вапоризации интрамуральной части узла, при этом у 5 пациенток, из 7, в результате уменьшения размеров узла он вышел в полость матки, и в 3-х случаях был полностью резецирован. В остальных 2-х случаях «рождения» узла в полость матки не произошло, а оставшаяся интрамуральная часть была вылущена щипцами. У 2-х больных интрамуральную часть миоматозного узла вылущить не удалось и она была оставлена на 2-й этап резекции (двое больных из десяти). Продолжительность вмешательств составила от 30 до 40 минут, а наибольшее время определялось продолжительностью вапоризации и вылущения интрамуральной части узлов, до достижения критических цифр интравазации жидкости-диэлектрика в 1500мл, когда операция прекращалась. Удавалось удалить до 2/3 объёма узлов. Кровопотеря ни в одном случае не превышала 100мл. Второй этап резекции у 2-х больных был предпринят через 1,5-2 месяца, на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, по данным УЗИ, свидетельствоваших о смещении оставшейся интрамуральной части узла в полость матки. На втором этапе все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены(резецированы) полностью вмешательство начиналось с резекции части узла выступавшей в полость матки. При гистерорезекции субмукозных узлов II типа диаметром от 3 до 4см (всего 3 больных) и диаметром от 4 до 5см (всего 4 больных) первичное Полностью удалить весь объём узла, используя только методику резекции, ни в одном из 7 случаев не удалось. Потребовалось дополнительное применение методики вапоризации интрамуральной части узлов и дополнительной резекции «родившейся» в полость интрамуральной части узла. Полностью удалить оставшиеся интрамуральные части узлов путём вылущивания эндохирургическими щипцами (диаметр 4мм) удалось у 3-х пациенток. У остальных 4-х больных из 7 полностью удалить оставшиеся интрамуральные части узлов не представилось возможным ввиду: ограничения продолжительности вмешательства объёмом интравазации жидкости-диэлектрика (1,5 литра) и малой подвижностью узла в его капсуле. На втором этапе так же, как и у больных с узлами до 3см в диаметре, все вмешательства были эффективными, то есть узлы были удалены(резецированы) полностью. Оставшиеся части узлов можно было охарактеризовать как узлы 0 – I типа, во всех четырёх случаях в виде типичного субмукозного узла. Продолжительность вмешательств не более 20 минут. Кровопотеря до 20 мл. Интравазация жидкости до 400мл. При гистероскопической миомэктомии субмукозных узлов II типа, диаметром до 1см возможно эффективное применение инструментальной методики, дополненной методикой вапоризации. То есть, узел удаляется полностью при первичном вмешательстве. При миомэктомии узлов II типа, диаметром от 1см до 5см, оптимальной является монополярная электрохирургическая резекционная методика в комбинации с вапоризацией и инструментальным удалением интрамуральной части узла. Основным фактором, ограничивающим продолжительность и радикальность миомэктомии на первом этапе, является уровень интравазации жидкости-диэлектрика в объёме 1500мл. Поэтапное выполнение радикальной миомэктомии на фоне супрессии эндо- и миометрия позволяет предупредить развитие возможных осложнений без лапароскопического контроля за ходом резекции.
Алгоритм гистероскопической миомэктомии субмукозных миоматозных узлов II типа представлен на рисунке 2.
Рис.2. Алгоритм гистероскопической миомэктомии узлов II типа
Таким образом, выбор методики гистероскопической миомэктомии, обеспечивающей первичное радикальное удаление субмукозного узла основывается на результатах дооперационной диагностики, выявляющей размер субмукозного узла, его локализацию в полости матки и объём его интрамуральной части, в соответствии с классификацией по трём типам: 0 тип, I тип и II тип. Радикальность и безопасность гистероскопической миомэктомии с применением монополярных электрохирургических методик – резекции и вапоризации обеспечиваются предоперационной супрессией эндо- и миометрия и интраоперационным контролем уровня интравазации жидкости-диэлектрика, не более 1500мл. Этапный метод гистероскопической миомэктомии с применением монополярных электрохирургических методик резекции и вапоризации, в пределах капсулы узлов, диаметром от 2 до 5см, с различной локализацией в полости матки и различным объёмом интрамуральной части исключает необходимость лапароскопического контроля и может проводиться под интраоперационным УЗИ.
ВЫВОДЫ
- При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопиию, а также их комбинация, позволяла объективно устанавливать размер узла, его локализацию в полости матки и объём интрамуральной части, что и определяло выбор методики гистероскопической миомэктомии. Субмукозные узлы 0 типа выявлены у 31больной, I типа - у 34 больных, II типа - у 38 больных из 103 обследованных с единственным субмукозным узлом миомы.
- Инструментальная методика гистероскопической миомэктомии без предварительной супрессии эндо- и миометрия, обеспечила первичное радикальное удаление субмукозных узлов всех типов, диаметром до 1см у 25(78,1%)больных из 32-х, а у 7(21,9%) больных потребовалось дополнительное применение вапоризации.
- Методика вапоризации, при мощности 250-300Вт в режиме «резание» во всех случаях применения носила вспомогательный характер, приводя только к уменьшению объёма узла, без его удаления и возможности гистологического исследования.
- Методика резекции, при мощности 80-90 Вт в режиме «резание», и дополненная вапоризацией является методикой выбора при субмукозных миоматозных узлах всех типов, диаметром от 1 до 5см. Радикально при первичном вмешательстве удалены узлы у 53 (80,3%) больных из 66. В остальных 13( 19,7%) случаях вмешательства были прекращены ввиду угрозы избыточной интравазации жидкости диэлектрика и глубокого расположения интрамуральной части узла.
- Радикальность и безопасность резекции и вапоризации, в условиях монополярной электрохирургии, обеспечивались предоперационной супрессией эндо- и миометрия и интраоперационным контролем уровня интравазации жидкости-диэлектрика, не более 1500мл.
- Этапный метод с применением монополярных электрохирургических методик резекции и вапоризации, в пределах капсулы узлов, применён в 13( 12,6 %) случаях из 103 первичных гистероскопических миомэктомий. При повторном вмешательстве узлы удалены полностью у всех 13 больных. Этапный метод исключал необходимость проведения на первом этапе лапароскопического контроля за глубиной резекции интрамуральной части узла и осуществлялся под интраоперационным УЗ контролем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При субмукозных миоматозных узлах 0 и I типа, диаметром до 10мм методом выбора может быть инструментальное (ножницы-щипцы-электрод) удаление с использованием операционного гистероскопа с рабочим каналом диаметром до 2мм.
Применение операционного гистероскопа с рабочим каналом диаметром 4мм, предпочтительно, так как, позволяет использовать более мощные эндохирургические инструменты.
Вмешательство может проводиться как при газовом, так и при жидкостном расширении полости матки. Жидкость диэлектрик (глюкоза 5%) применяется в случае использования монополярных электрохирургических электродов, а при применении биполярных электродов электропроводящая жидкость (физиологический раствор). Удаление субмукозных узлов диаметром до 10мм не требует предоперационной супрессиии эндо-и миометрия и может проводиться, как на этапе первичной диагностической и лечебной гистероскопии/кюретажа, так и сразу после менструации.
Оптимальным методом удаления субмукозно расположенных миоматозных узлов 0, I и II типа, диаметром до 5 см, независимо от их локализации является метод трансцервикальной гистерорезектоскопической миомэктомии (ТГРМ) с использованием монополярной электрохирургической технологии и методик резекции и вапоризации.
- Монополярные электрохирургические, резекционная и вапоризационная, методики применяются только при расширении полости матки жидкостями диэлектриками.
- Эффективность и безопасность резекции и вапоризации субмукозных узлов, а именно – одноэтапное удаление, при интравазации в пределах 1,5 литров жидкости диэлектрика, зависит от эффективной дооперационной супрессии эндо-и миометрия. Достижение эффекта супрессии оценивается по данным трансвагинального УЗИ, свидетельствующих об атрофии эндометрия и уменьшении размеров миоматозного узла. Как правило достаточно 2-3 месяцев применения аналогов РГТ или антигонадотропных препаратов при размерах узлов 0 типа менее 4см, а I и II типа, менее 3 см.
- При размерах узлов 0 типа более 4см, а I и II типа, более 3 см резекция осуществляется в 2-3 этапа с перерывом в 1- 2 месяца на фоне продолжающейся супрессии эндо- и миометрия, что обусловливается ограничением продолжительности вмешательства, зависящим от превышения 1,5 литров интраоперационной интравазации жидкости диэлектрика.
- Одноэтапности полной миомэктомии субмукозных узлов I и II типа, за счёт удаления, оставшейся после резекции и вапоризации, интрамуральной части, может способствовать применение инструментального метода, осуществляемого эндохирургическими щипцами диаметром 3-4мм.
- Этапный метод удаления субмукозных миоматозных узлов I и II типа позволяет проводить гистероскопическую миомэктомию без интраоперационного лапароскопического контроля.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Исамова У.Ш., Гистероскопическое хирургическое удаление субмукозной миомы матки // Аспиранты и соискатели. – М., 2006. — №4. — С. 217—220.
- Исамова У.Ш., Роль гистероскопии в лечении субмукозных миоматозных узлов // Медицинские науки. – М., 2006. — №4 (16). — С. 21—24.
- Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., Кроткова Л.Л., Варианты гистероскопического хирургического лечения субмукозного миоматозного узла. // Материалы 8-го Российского форума «Мать и Дитя». – М., 2006. — С. 397—398.
- Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., Кроткова Л.Л., Предоперационная медикаментозная подготовка больных с собмукозным миоматозным узлом. // Материалы 8-го Российского форума «Мать и Дитя». –М., 2006. — С.398—399.
- Кроткова Л.Л., Курчишвили В.И., Исамова У.Ш. Восстановление менструальной и репродуктивной функции после гистероскопической миомэктомии. //Материалы Международного эндоскопического конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». –М., 2007. — С.325—327.
- Исамова У.Ш., Кроткова Л.Л., Гистероскопические технологии в восстановлении менструальной и репродуктивной функции у больных с субмукозной миомой матки. // Материалы 4-го Международного конгресса «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)». –М., 2007. — С. 21—22.
- Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., Исмаилова С.С., Сравнительная эффективность методик лечения субмукозных миоматозных узлов.//Трудный пациент. – М., 2007. — № 5. — С. 5—8.
- Саркисов С.Э., Исамова У.Ш., Гистероскопия в лечении субмукозной миомы матки // Журнал Российского общества Акушеров-гинекологов –М., 2007. — №1. — С.5—8.
- Исамова У.Ш., Саркисов С.Э. К вопросу о выборе методики гистероскопической миомэктомии // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2008. — Т.8. — №1. — С.75—77.
