Оценка эффективности слинговых операций в лечении стрессовой инконтиненции у женщин
На правах рукописи
ЕВСЮКОВА
ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛИНГОВЫХ ОПЕРАЦИЙ
В ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ У ЖЕНЩИН
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва 2006
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава МО
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Светлана Николаевна Буянова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Лаура Магомедовна Каппушева
Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Ищенко
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «__»____________2007 года в______ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ
Автореферат разослан «___»______________2006 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблемы гинекологии и урологии рассматривались вместе с давних времён. Об этом свидетельствуют древние письменные источники. Первый профессор гинекологии медицинской школы имени Дж. Хопкинса, Х. Келли, считал, гинекология и женская урология неразделимы. Нельзя быть специалистом в одной области, не изучая другую. Несмотря на это докторов, занимающихся лечением заболеваний органов мочевой и половой систем, готовят разные кафедры. Основные исследования по проблеме недержания мочи у женщин в XIX и начале XX века велись акушерами-гинекологами. Позднее появилась специальность урогинекология, объединяющая ряд самостоятельных направлений в клинической медицине. Это позволило более глубоко изучать данную проблему, опираясь на опыт как гинекологов, так и урологов. Повышенный интерес к весьма сложным и недостаточно изученным вопросам недержания мочи вызван высокой частотой распространения различных форм инконтиненции и неудовлетворённостью результатами лечения.
В Рязанской области с конца 70-х годов установился регрессивный тип возрастной структуры общества, т.е. в настоящее время преобладает население старше 50 лет и, кроме того, после 60 лет женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин. Таким образом, выявляется чёткая тенденция к «постарению» женского населения.
Проживая треть жизни в состоянии постменопаузы, женщины, естественно, не хотят мириться с ассоциированными с ней заболеваниями, в том числе и с недержанием мочи. Однако такие пациентки, как правило, имеют низкий материальный достаток и относятся к социально незащищённой части населения. Поэтому вопрос об улучшении качества жизни этих больных становится всё более актуальным, т.к. современные женщины в пожилом возрасте ведут активную жизнь, уровень их занятости в производстве остаётся высоким.
На сегодняшний день среди отечественных и зарубежных авторов остаётся неоднозначным подход к выбору тактики ведения больных с недержанием мочи. Решая проблему лечения различных форм инконтиненции у женщин, большинство специалистов склоняется к тому, что наиболее эффективным методом коррекции является хирургический. В тоже время хорошо известно, что оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов инконтиненции, а в ряде случаев вызывает появление новых расстройств мочеиспускания. Это связано с тем, что у больных, неудерживающих мочу, причина инконтиненции может быть разной. Часто недержанию мочи сопутствует пролапс гениталий, а также другие гинекологические и экстрагенитальные болезни. Пока недостаточно изучены взаимосвязи и взаимовлияния этих состояний друг на друга. При своевременном обращении к врачу качество жизни пациенток позволяет улучшить консервативное лечение, но в большинстве случаев заболевание имеет длительный анамнез и требует выполнения обширной операции.
Для коррекции стрессовой инконтиненции большинство клиницистов отдают предпочтение хирургическим методам. Из них наибольшей популярностью пользуются слинговые методики, т.к. они обеспечивают более надёжный механизм закрытия благодаря нормализации положения уретро-везикального сегмента, благоприятные отдалённые результаты и имеют низкий процент послеоперационных осложнений.
Усовершенствованная хирургическая техника и научно-технические достижения на современном этапе привели к созданию так называемых «новых» оперативных пособий, отличающихся низкой травматичностью, минимальным объёмом хирургического вмешательства при сохранении высокой эффективности. При всех достоинствах этих операций существенным недостатком является их очень высокая стоимость, что значительно снижает возможности широкого использования во многих регионах России с низким материальным уровнем жизни населения.
Применение предложенных ранее хирургических методов коррекции недержания мочи (операции Гебеля-Штеккеля, Олдриджа и др.), предусматривающих использование аутотканей, которые практически ничего не стоят, на протяжении длительного времени доказали свою эффективность и безопасность, но уходят в прошлое. Исходя из этого, совершенствование техники привычных оперативных вмешательств и поиск новых, наиболее рациональных вариантов, является вполне оправданным.
В развитых странах лечение недержания мочи включено в государственную программу, на эти цели выделяются значительные средства. Так, в США лечение обходится в 10,3 млрд. долларов в год, а в Швеции – 200 млн. долларов. В РФ вопрос о финансировании лечения недержания мочи пока не решался. Но активность, проявляемая как медиками, так и пациентами, страдающими недержанием мочи, выводят эту проблему вперёд по актуальности и технологичности.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения стрессовой инконтиненции путём использования аутотканей и синтетических материалов при слинговых операциях.
Задачи исследования:
- Сравнить эффективность клинических, функциональных, ультразвуковых и уродинамических методов исследования в диагностике стрессового недержания мочи.
- Определить показания и противопоказания для выполнения слинговых и комбинированных операций при недержании мочи.
- Усовершенствовать методику лечения стрессового недержания мочи по Гебелю-Штеккелю.
- Изучить отдалённые результаты хирургического лечения недержания мочи и провести сравнительный анализ эффективности классических и современных слинговых технологий.
Научная новизна исследования
Впервые на основании специальных методов исследования – УЗИ с трёхмерной реконструкцией изображения и комбинированного уродинамического исследования произведена оценка отдалённых (до 15 лет) результатов операции Гебеля-Штеккеля и доказана её высокая эффективность. Обоснована экономическая целесообразность выполнения методики Гебеля-Штеккеля в хирургической коррекции недержания мочи при напряжении.
Практическая значимость
Доказана целесообразность совершенствования и применения для лечения НМПН слинговых операций с использованием как синтетических протезов, так и аутоткани.
Внедрение в практическое здравоохранение
Предложенные методики петлевых операций: модифицированной Гебеля-Штеккеля и TVT, а также критерии выбора оптимального варианта хирургической коррекции, внедрены в повседневную практику гинекологических стационаров Рязани. Внедрение осуществлялось путём выполнения показательных операций, докладов на заседаниях Рязанского областного научного общества акушеров-гинекологов по проблеме недержания мочи.
Практические рекомендации, вытекающие из исследования, используются при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов и курсантов ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы
Обсуждение диссертации состоялось на заседании учёного совета МОНИИАГ 27 июня 2006 года.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Эффективность хирургического лечения недержания мочи при напряжении зависит от точности дифференциальной диагностики ГАМП, НМПН и смешанной формы недержания мочи. Диагностическая ценность для определения вида и типа недержания мочи при напряжении имеют опросник, дневник мочеиспускания, клинический и ультразвуковой методы исследования.
- Параллельно с разработкой и внедрением высокотехнологичных методов лечения недержания мочи при напряжении необходимо совершенствование классических вариантов операций: при равной эффективности и безопасности для больных операция Гебеля-Штеккеля имеет экономические преимущества по сравнению с уретропексией свободной синтетической лентой.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи и 4 тезисов в центральной печати, 1 работа в тезисах местной печати.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, приводятся результаты собственных исследований, а также имеются обсуждения результатов исследований, выводы, практические рекомендации. Диссертация содержит 16 таблиц и 13 рисунков.
Список литературы включает 238 источников (104 на русском и 134 на иностранном языках).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе городской клинической больницы №10 г. Рязани (главный врач – заслуженный врач РФ А.П.Харламов) Для сравнения были взяты материалы, полученные в гинекологической клинике МОНИИАГ (руководитель – д.м.н., профессор С.Н. Буянова). Ультразвуковые исследования проводились в лаборатории перинатальной диагностики МОНИИАГ к.м.н. М.А. Чечневой (руководитель лаборатории – д.м.н., профессор Л.И. Титченко). Комплексное уродинамическое исследование выполнялось в научно-консультативном отделении МОНИИАГ д.м.н. В.Д.Петровой.
Для решения поставленных задач нами были обследованы 123 женщины, оперированные в гинекологическом отделении больницы №10 г. Рязани с 1988 по 2004 год и в гинекологическом отделении МОНИИАГ с 2000 по 2004 год.
Критерием включения пациенток в исследование являлась перенесенная операция по поводу недержания мочи при напряжении по методикам Гебеля-Штеккеля или уретропексия свободной синтетической лентой TVT. При этом недержание мочи могло сочетаться с опущением или выпадением матки или другой гинекологической патологией.
I группу составили 57 женщин, оперированных по методике Гебеля-Штеккеля в городской клинической больнице №10 города Рязани. Во II группу были взяты 66 женщин, у которых применялась синтетическая петля по методикам TVT, TVT-O и TOT. Эти слинговые операции были выполнены в гинекологической клинике МОНИИАГ.
Для поиска оптимального метода хирургической коррекции стрессового недержанием мочи, а также реабилитации женщин после перенесённых операций было выбрано два методологических подхода. Первый подход включал в себя тщательное изучение и определение эффективности диагностических методов исследования для постановки правильного диагноза и выбора в дальнейшем необходимой тактики лечения больных; использование известных методик операций и их усовершенствование; внедрение в работу новых технологий и определение показаний для их выполнения; разработку принципов ведения послеоперационного периода. Исследование проведено, опираясь на собственный опыт, накопленный за многие годы профессиональной деятельности, по архивным данным и по текущему материалу. Второй подход заключался в изучении отдалённых результатов хирургического лечения. На основании полученных данных проводилось сравнение эффективности различных методик операций.
Результаты перенесённого лечения оценивали не ранее чем через два года после осуществления операции по субъективным и объективным критериям:
- жалобам;
- самооценке больной эффекта операции;
- осмотра в покое и при натуживании;
- проведения стандартного и специального УЗИ;
- данным комбинированного уродинамического исследования.
Для изучения отдалённых результатов хирургического лечения недержания мочи при напряжении нами были разосланы анкеты пациенткам, перенесшим операции. Ответ получен от 57 женщин в Рязани и от 66 – в Москве.
Объём исследования включал клинические, лабораторные, функциональные методы, метод анкетирования (дневники мочеиспускания, вопросники-анкеты), ультразвуковой (с трёхмерной реконструкцией изображения), комплексное уродинамическое исследование и статистический метод.
Клиническое обследование предполагало изучение анамнестических и катамнестических данных, жалоб больных, осмотр (общий и гинекологический), заполнение дневников мочеиспускания, выполнение лабораторных исследований. Для уточнения диагноза и объективной оценки результатов лечения выполнялись функциональные пробы (кашлевая, Вальсальвы, с тампоном-апликатором и др.).
Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, исследование флоры влагалища и цервикального канала, исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам проводились по общим методикам.
Дневники мочеиспусканий и анкеты-вопросники женщины заполняли после операции, также проводилась оценка качества жизни. Нами использовались вопросник I-PSS (международный вопросник симптомов нарушения мочеиспускания при заболеваниях простаты), индекс оценки качества жизни - QOL (оценка качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания) и шкала суммарной оценки симптомов инконтиненции – I IQ (Incontinence Impact Questionnarie).
Эхографическое исследование органов малого таза производилось с использованием ультразвукового аппарата «Akuson» с использованием датчиков 3,0-7,0 МГц. Объёмная реконструкция изображения осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании Tom Tec.
Всем пациенткам проводилось влагалищное и промежностное сканирование. Исследовались анатомия и положение мочевого пузыря и уретро-везикального сегмента, длина мочеиспускательного канала, ширина при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря, измерялся угол отклонения уретры от вертикальной оси тела () и угол, образованный задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря ().
Уродинамическое исследование позволило получить объективную информацию о функции мочевыводящих путей. Исследование проводилось на уродинамической установке «Wiest Yupiter – 8000 video» (Германия).
Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных и оригинальных компьютерных программ. Все полученные данные анализировались с помощью программ Microsoft Excel, Statistica SPSS 7,5 for Windows. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики (критерии Уилкоксона-Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Фишера, Хи-квадрат) и t-критерия Стъюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование были включены больные, идентичные по возрасту, паритету и характеру патологии. Так, средний возраст в 1 группе составил 52 года (квартили 48-55 лет), во 2 группе – 50 (от 44 до 56 лет). Большинство из них были в возрасте перименопаузы.
Женщин, не имевших родов, мы не наблюдали. Большинство исследуемых пациенток рожали дважды. Характерной особенностью родов были: быстрые роды (во 2 группе в 2 раза чаще, чем в 1) и роды крупным плодом (56 и 51,5% соответственно). Масса новорождённых 4000 г и выше была более чем у половины женщин в обеих группах.
Травмы мягких тканей родового канала имели место в 90% случаев, из них преобладали эпизиотомии и самопроизвольные разрывы промежности. Значительная часть пациенток считала послеродовый период началом заболевания.
Продолжительность заболевания до поступления в стационар колебалась от 1 года до 17 лет.
При поступлении в клиники все женщины предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, кроме того, при сопутствующих заболеваниях – на сухость, дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище, учащённое мочеиспускание, энурез, ноющие боли внизу живота и гиперменорею.
На момент операции около 40% женщин находились в репродуктивном периоде. У большинства пациенток естественная менопауза наступила в возрасте от 46 до 51 года. Ранняя менопауза была только хирургической (в 6,4%).
Важную роль в развитии и прогрессировании инконтиненции играли экстрагенитальные заболевания, приводящие к нарушению микроциркуляции в тканях, трофики, иннервации. Наши больные имели различную сопутствующую патологию. Частота её составила 87,7 в первой группе и 88,7% во второй. Наиболее часто больные страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями ЖКТ и варикозной болезнью. Около 50% больных имели в анамнезе хирургические вмешательства (герниопластику, пластику стенок влагалища с перинеолеваторопластикой, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки и др.). В 80% случаев недержанию мочи при напряжении сопутствовали цистоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, опущение матки и стенок влагалища, установленные клинически и при применении функциональных методов исследования.
Определённый ультразвуковой симптомокомплекс, характерный для стрессовой инконтиненции у женщин, позволил дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики. Установлено, что недержание мочи при напряжении I и II типов не имеет принципиальных различий в УЗ-картине и в патогенетическом механизме формирования анатомических изменений, приводящих к недержанию мочи, а являются лишь разной степенью выраженности патологического процесса. Характерным для этих типов недержания являются: отсутствие значительных анатомических нарушений уретро-везикального сегмента в покое; признаки гипермобильности при пробе Вальсальвы без цистоцеле или при незначительном цистоцеле.
Сфинктерная недостаточность или III тип недержания мочи – это инконтиненция совершенно иной природы, имеющая патогномоничные ультразвуковые критерии: расширение проксимального и среднего отдела уретры, деформация уретры в виде «воронки», отсутствие признаков гипермобильности уретро-везикального сегмента при пробе Вальсальвы.
При трёхмерной реконструкции во всех случаях отмечались изменения сфинктерного аппарата уретры, наиболее диагностически ценным являлось соотношение численного значения площади уретры к ширине её сфинктера. Комплексное уродинамическое исследование перед операцией давало возможность поставить правильный диагноз и избежать ненужное хирургическое вмешательство при гиперактивности детрузора.
Выбор тактики лечения у больных с НМПН определялся в соответствии с характером сочетанной патологии гениталий и тазового дна.
Рисунок 1. Алгоритм лечения больных с НМПН.
Всем пациенткам 1 группы произведена слинговая операция Гебеля-Штеккеля в нашей модификации. Особенности модификации операции Гебеля-Штеккеля заключаются в изменении прямоугольной формы лоскута на куполообразный и тем, что концы лоскута не только сшиваются между собой под уретрой, но и фиксируются к луковично-пещеристым мышцам.
Показанием для выполнения этой операции является стрессовое недержание мочи, обусловленное изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата. Преимуществом её перед другими слинговыми методиками являются: относительная простота выполнения; возможность использования для операции обычного инструментария; незначительные материальные затраты, позволяющие лечить больных с любым материальным достатком; методика позволяет надежно укрепить сфинктер уретры и избавить больную от недержания мочи при напряжении. По показаниям объём операции можно легко расширить как в сторону брюшной полости, так и в сторону влагалища.
Типы выполненных операций пациентам этой группы представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Типы выполненных операций больным 1 группы
| Вид операции | Количество больных 57 | |
| Абс. | % | |
| Слинговая операция Гебеля-Штеккеля | 3 | 5,26 |
| Операция Гебеля-Штеккеля + кольпо-перинеолеваторопластика | 33 | 57,9 |
| Операция Гебеля-Штеккеля + кольпо-перинеолеваторопластика + абдоминальная экстирпация матки | 1 | 1,75 |
| Операция Гебеля-Штеккеля + пластика передней и задней стенок влагалища и тазового дна | 13 | 22,8 |
| Операция Гебеля-Штеккеля + пластика передней и задней стенок влагалища и тазового дна + абдоминальная надвлагалищная ампутация матки | 4 | 7 |
| Операция Гебеля-Штеккеля + Манчестерская операция | 2 | 3,5 |
| Операция Гебеля-Штеккеля + трансвагинальная экстирпация матки + с кольпоперинеолеваторо-пластикой. | 1 | 1,75 |
В гинекологической клинике МОНИИАГ с 2000 г. при недержании мочи при напряжении выполняется операция уретропексии средней трети уретры синтетической петлёй или – TVT (свободная от натяжения вагинальная лента). Операция производится с помощью специально разработанных инструментов и устройства с двумя иглами, соединёнными с проленовой лентой длиной 45 см и шириной 1,1 см, заключённой в полиэтиленовый чехол. Эта методика применялась у пациентов 2 группы. По показаниям объём операции расширялся.
В таблице 2 представлены типы оперативных вмешательств в этой группе больных.
Таблица 2.
Типы выполненных операций больным 2 группы
| Вид операции | Количество больных 66 | |
| Абс. | % | |
| Слинговая операция TVT | 6 | 9 |
| Операция TVT + кольпоперинеолеваторопластика | 36 | 54,5 |
| Операция TVT + пластика передней и задней стенок влагалища и тазового дна | 16 | 24,5 |
| Операция TVT + Манчестерская операция | 3 | 4,5 |
| Операция TVT + трансвагинальная экстирпация матки + пластика передней и задней стенок влагалища и тазового дна | 5 | 7,5 |
Как видно из таблиц, предпочтение отдавалось комбинированным хирургическим вмешательствам, где в качестве урологических технологий выполнялась слинговая операция аутотканью или синтетическим материалом.
У большинства пациенток, в 1 - 94,7% и во 2 группе – в 91% основная операция дополнялась пластикой стенок влагалища и мышц тазового дна.
Операции, проводимые в первой группе, сопровождались рассечением передней брюшной стенки, для выкраивания апоневротическо-мышечного лоскута и длились около часа. Для больной это, конечно, большая травма и поэтому все операции проводились при хорошем обезболивании, которого можно добиться при эндотрахеальном наркозе или при эпидуральной анестезии. Операция TVT занимала времени около получаса и могла легко выполняться под местной анестезией, что делало её более привлекательной для пациентов.
Интраоперационные осложнения в 1 группе были у 2 пациенток в виде травмы мочевого пузыря и составили 3.5%, во 2 группе их не было. Эти осложнения не повлекли за собой никаких последствий в плане достижения положительного результата операции. Но хирургу нужно быть предельно внимательным и аккуратным, т.к. при незамеченной травме могли возникнуть более грозные осложнения. Кроме того, у 1 пациентки (1,75%) этой же группы на 7 день послеоперационного периода был выявлен уретрально-влагалищный свищ. Во 2 группе были отмечены только поздние послеоперационные осложнения (7,5%), обусловленные нарушением в технике операции и гиперчувствительностью к синтетическим материалам. При этом только в 2 случаях (3%) отмечен рецидив заболевания: при недостаточном натяжении ленты и при гиперкоррекции уретры. В этих ситуациях пришлось удалять фрагменты сетки и предлагать повторную операцию. Данные осложнения возникли при выполнении операции под наркозом, когда не проводились тесты на натяжение ленты, а опыт выполнения операции был ещё небольшим. Средняя продолжительность операции в 1 группе составила 71 мин, во 2 группе – 34 мин. Кровопотеря соответственно – 170 мл и 75 мл. Скорость выполнения минимизированной операции TVT в сравнении с методикой Гебеля-Штеккеля почти в 2 раза быстрее, при этом и кровопотеря соответственно почти в 2 раза меньше.
Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в 1 группе в среднем через 5 дней, а во 2 группе через 4 дня. Для восстановления мочеиспускания при его задержке применяли в 1 группе прозерин, уротропин, а во 2 группе аурикулотерапию.
В 1 группе в раннем послеоперационном периоде выявлено осложнение в виде уретро-влагалищного свища у 1 больной и во 2 группе у 1 больной выявлена обструкция уретры, вызванная гиперкоррекцией петли.
Отдалённые послеоперационные результаты прослежены от 1 до 10 лет. Критериями эффективности хирургической коррекции НМПН в отдаленном послеоперационном периоде служили: субъективная оценка больными эффекта операции (анкеты-опросники, дневники-мочеиспускания) и объективное отсутствие рецидива заболевания (УЗИ, КУДИ контроль).
Оценка качества жизни, включающая физический, эмоциональный и социальный статус больной, являлась показателем эффективности лечения. Больные отмечали улучшение качества жизни, многие вернулись к обычному жизненному ритму, позабыв о прошлых проблемах.
В отдалённом периоде после операции во 2 группе диагностирован рецидив стрессовой инконтиненции у одной пациентки в результате недостаточной коррекции уретры, приведшей к повторной слинговой операции, а также эрозии стенок влагалища, при которых эффективность операции сохранилась, но выполнялась косметическая операция по закрытию дефекта слизистой.
Влагалищные исследования и результаты функциональных проб в отдалённом послеоперационном периоде не дали возможности усомниться в эффективности проведённых операций, т.к. ни в одном случае не было выявлено подтекания мочи. Место фиксации лоскута хорошо определялось в виде небольшого вдавления передней стенки влагалища под уретрой, что говорило о состоятельности петли. Пролабирование уретры было выявлено у 3-х больных в 1 группе, однако жалоб на недержание мочи они не предъявляли.
УЗ параметры после операции имели положительную динамику в обеих группах. Среди особенностей УЗ картины после операции на экране хорошо просматривалась петля в средней трети уретры – либо мышечно-апоневротического лоскута, либо синтетического, у одной пациентки диагностировано выраженное варикозное расширение тазовых вен. Также у 10 женщин определялась дислокация уретровезикального сегмента, у 7 пациенток выявлено цистоцеле, из них у 4-х незначительная гипермобильность уретры, в 3-х случаях в покое на всём протяжении уретра оставалась в виде вертикально расположенной ригидной трубки, у 1 больной обнаружен умеренный рецидив ректоцеле. Определяемая сфинктерная недостаточность во всех случаях была корригирована в результате оперативного лечения. Анализ УЗИ после слинговых операций Гебеля – Штеккеля и TVT показал, что результаты их идентичны.
Таким образом, в 1 группе 98,25 % и во 2 группе 97 % женщин хорошо удерживали мочу и оценивали эффективность операции положительно, нами получены данные об улучшении качества жизни у обследуемых больных, восстановлении трудоспособности и психо-эмоционального состояния. Для оценки отдалённых результатов наиболее эффективными оказались клинические, функциональные и эхографические методы обследования.
Уродинамическое исследование было не столь специфично для характеристики отдалённых результатов, но его использование необходимо для диагностики функциональных нарушений детрузора. Таким образом, сравнительная оценка слинговых операций в обеих группах больных позволила сделать вывод об их высокой эффективности и безопасности.
Клиническая эффективность слинговых операций в обеих группах также была одинаковая, поэтому нами был произведен анализ стоимости каждой из них.
При проведении операции по методике Гебеля-Штеккеля экономические затраты не превышают стоимости обычной пластической операции, т.к. при её выполнении используются аутоткани и стандартный хирургический набор инструментов. Стоимость одного койко-дня пребывания в стационаре определяется из расходов на заработную плату (184 руб. 04 коп.) и налога на заработную плату (48 руб. 22 коп.), на медикаменты (52 руб. 93 коп.), на мягкий инвентарь (4руб. 71 коп.) и на питание (26 руб. 76 коп.). Итого – 316 руб.66 коп. в день. В среднем пациентка находилась в стационаре около 2-х недель, поэтому оперативное лечение одной больной с НМПН обходится в 4433 руб. 24 коп. Стоимость хирургической коррекции инконтиненции методом TVT увеличивается за счёт приобретения специального набора инструментов для операции стоимостью более 25 тысяч рублей. Анализ экономических затрат у наших больных показал: на выполнение операции Гебеля-Штеккеля требуется около 4000 рублей на человека, а операция TVT требует затрат более 30 тысяч рублей. Финансовая поддержка государства на этот вид лечения пока не проводится. Расходы, не предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, оплачиваются из средств самой больной.
Таким образом, операция Гебеля-Штеккеля при равной эффективности имеет отчётливые экономические преимущества по сравнению с уретропексией свободной синтетической петлёй, что даёт основания для использования её в практике урологов и гинекологов. Поэтому для жителей отдалённых регионов, с низким материальным достатком, более доступной является операция Гебеля-Штеккеля в комбинации с пластикой стенок влагалища и мышц тазового дна. Кроме того, операции Гебеля-Штеккеля может быть отдано предпочтение у больных с сахарным диабетом, поливалентной аллергией и другими заболеваниями иммунной системы.
Однако при дисплазии соединительной ткани и нормальной восприимчивости организма к аллотрансплантанту слинговая операция TVT с применением синтетической ленты остаётся операцией выбора для лечения недержания мочи при напряжении у женщин.
Таким образом, оптимизация лечения больных с НМПН заключается в правильной дооперационной диагностике, определении состояния и функциональных особенностей тазового дна, сопутствующих гинекологических заболеваний и применении адекватной для каждой больной методики слинговой операции.
ВЫВОДЫ
- Недержание мочи при напряжении в 85% наблюдений сочетается с опущением стенок влагалища и несостоятельностью тазового дна.
- Наиболее эффективным в диагностике стрессовой инконтиненции является сочетание клинических, функциональных и эхографических методов обследования. Уродинамическое исследование не столь специфично для диагностики недержания мочи при напряжении.
- При сочетании стрессового недержания мочи и пролапса гениталий слинговые операции целесообразно дополнять кольпоперинеолеваторопластикой, что позволяет улучшить результаты лечения.
- Изучение отдалённых результатов хирургического лечения недержания мочи при напряжении по методике Гебеля-Штеккеля показало её высокую эффективность. Она может выполняться у больных с сахарным диабетом и поливалентной аллергией. Эта операция в сравнении с методикой TVT требует значительно меньших материальных затрат.
- Слинговая операция TVT при несостоятельности соединительной ткани является операцией выбора для лечения стрессовой инконтиненции у женщин.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Для профилактики недержания мочи при напряжении необходимо совершенствование методов родоразрешения (правильное и бережное ведение родов, особенно периода изгнания, своевременное рассечение промежности с последующим восстановлением анатомических структур тазового дна и расширение показаний к кесареву сечению при наличии крупного плода).
- Диагностика недержания мочи при напряжении может быть основана на клиническом обследовании (оценка жалоб, анализ данных дневников мочеиспусканий и анкет, проведение функциональных проб, выявление пролапса гениталий); и ультразвуковом исследовании (трансвагинальное и промежностное сканирование и трёхмерная реконструкция изображения области уретровезикального сегмента), позволяющим выявить нереализованную сфинктерную недостаточность у больных с выраженным пролапсом гениталий. Комплексное уродинамическое исследование для диагностики стрессовой инконтиненции не специфично и может проводиться для исключения гиперактивности мочевого пузыря перед оперативным вмешательством.
- Модифицированная нами операция Гебеля-Штеккеля показала свою эффективность при лечении стрессового недержания мочи у женщин и может быть альтернативой TVT у больных с сахарным диабетом, поливалентной аллергией и при низком материальном достатке.
- Применение слинговой операции TVT целесообразно использовать у больных с недержанием мочи при напряжении, имеющих врождённую несостоятельность соединительной ткани.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Рязанцев Е.Л., Чикин В.Г., Евсюкова Л.В., Рязанцев М.Е., Юдина Н.В., Любимова А.Ю. Реабилитация больных пре- и постменопаузального возраста, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов. //Материалы 2 съезда Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. – М., 1997. – с. 310-311.
- Рязанцев Е.Л., Евсюкова Л.В. Наш опыт оперативного лечения относительного недержания мочи у женщин. //Материалы международной конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». – М., 1999. – с. 305-306.
- Рязанцев Е.Л., Чикин В.Г., Евсюкова Л.В., Соломатина Л.М. Отдалённые результаты оперативного лечения опущений и выпадений внутренних половых органов. //Тезисы юбилейной научной конференции «50 лет Рязанского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова». Ч.II. – Рязань, 2000, - с. 150-152.
- Рязанцев Е.Л., Лобанов В.А., Юдина Н.В., Евсюкова Л.В., Маркович В.В. Лечение относительного недержания мочи у женщин. //II научно-практическая конференция: «Недержание мочи у женщин». – С-Пб., 2001 – с. 71-72.
- Евсюкова Л.В. Отдалённые результаты хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин. //Тезисы V Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин». – М.,2006. – с. 29-30.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д., Муравьёва Т.Г., Евсюкова Л.В., Путиловский М.А. //Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – с. 68-69.
- Евсюкова Л.В., Рязанцев Е.Л. Опыт хирургического лечения недержания мочи при напряжении у женщин. // Российский медико-биологический вестник. – 2006. – №3. – с. 75-77.
