Термическая аблация эндометрия в лечении гиперпластических процессов
На правах рукописи
ЧАУСОВА
НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ТЕРМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
14.00.01 –Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава МО
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Каппушева Лаура Магомедовна
Доктор медицинских наук, Щукина Наталья Алексеевна
Ведущее учреждение:
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.
Защита диссертации состоится «___»____________2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО (101100, г. Москва, ул. Покровка, 22а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан «___»_________________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Гиперпластические процессы эндометрия, как возможная основа для формирования злокачественных опухолей, представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток.
Изучение этиологии и поиск эффективных и безопасных методов их лечения остаются весьма актуальными. Наиболее распространенным методом диагностики и лечения ГПЭ является фракционное выскабливание стенок матки с гистологическим исследованием соскоба и последующей гормональной терапией. Однако во многом эффективность гормональной терапии зависит от типа гормонального средства, назначаемого врачом (Мириманов А.В., 1998; Панкратов В.В., 2004).
При отсутствии клинического и/или морфологического эффекта консервативного лечения – хирургическое вмешательство.
Многие исследователи настоятельно рекомендуют выполнять гистероскопию больным с патологией эндометрия, информативность которой составляет 94,5% (Адамян Р.Т., 1991; Баскаков П.Н., Литвинов В.В., 1997; Каппушева Л.М., 2001). Преимуществом гистероскопии является визуализация изменений, характерных для данного вида патологии и возможность целенаправленного забора материала для гистологического исследования (Кузнецова Т.А., Маркова Е.А., 1996; Медведев Б.И., Астахова Т.В., 1996). Гистероскопия важна не только для диагностики внутриматочной патологии, но и для контроля за тщательностью удаления патологически измененного эндометрия (Афанасьев А.А., Кулавский В.А., 1996; Бреусенко В.Г., 1988).
На сегодняшний день, несмотря на широкое использование гистероскопии и проведение противорецидивной гормонотерапии ГПЭ, частота рецидивов остается высокой, достигая в среднем 50%.
Тем не менее, несмотря на успехи современной гормональной терапии, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения больных с гиперплазией слизистой тела матки.
При стойких рецидивирующих ГПЭ, особенно развивающихся на фоне заболеваний желез внутренней секреции, ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени, прибегают к гистерэктомии.
Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволило пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии.
В доступной медицинской литературе до настоящего времени дискутируются показания к тому или иному виду внутриматочной хирургии, возможности использования при сочетанной патологии матки, нет критериев оценки эффективности проведенного лечения, анализа причин развития рецидива заболевания. Проблема выбора того или иного метода аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени.
В отечественной литературе мы встретили единичные работы с обобщающими данными об использовании термоаблации эндометрия. Сравнительная оценка различных методов воздействия на эндометрий легла в основу научного поиска.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия путем применения термической аблации.
Задачи исследования:
- Оценить роль различных генитальных и экстрагенитальных заболеваний как факторов риска развития ГПЭ в пременопаузе.
- На основании ретроспективного анализа оценить клиническое значение различных методов диагностики ГПЭ.
- Обосновать показания к проведению термоаблации эндометрия при ГПЭ.
- Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методами термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения термоаблации эндометрия с использованием современных методик оценки качества жизни пациенток.
Научная новизна.
1. Произведена оценка различных методов диагностики гиперпласти-ческих процессов эндометрия.
2. Научно обоснована целесообразность применения термической аблации эндометрия в лечении рецидивирующей гиперплазии, особенно у больных с осложненным экстрагенитальным анамнезом.
Практическая значимость.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, уменьшить число интраоперационных осложнений, снизить процент рецидивов после оперативного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Группу риска по развитию рецидивирующей ГПЭ составляют больные, имеющие неоднократные внутриматочные вмешательства, гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий, а также избыточную массу тела.
2. Термическая аблация эндометрия по технологии «Thermachoice» и гистерорезектоскопия являются методами выбора в лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия.
3. Термоаблация эндометрия имеет значительные преимущества перед резектоскопией ввиду меньшей травматичности и длительности операции, отсутствии тяжелых интраоперационных осложнений и ранней ребилитации больных.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия используется в повседневной практике отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ.
Апробация работы.
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 24 апреля 2007 года.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 6 рисунков, 8 диаграмм, 16 фотографий. Библиография включает 112 источника на русском и 118 источников на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Нами было обследовано 55 женщин пременопаузального периода. Алгоритм обследования больных состоял в следующем:
- Изучение анамнеза заболевания, жалоб.
- Бимануальный вагинальных осмотр.
- Лабораторные и специальные методы исследования.
- УЗИ органов малого таза, допплерометрия сосудов матки.
- Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки.
- Гистологическое исследование полученного препарата.
Все манипуляции осуществлялись в перечисленном порядке.
Пациентки были разделены на две группы. В I группу вошли 25 пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, которым выполнялась термическая аблация эндометрия, II (контрольную) группу составили 30 больных с гиперплазией эндометрия, которым проводилось хирургическое лечение в объеме гистерорезектоскопии, резекции эндометрия.
Возраст пациенток в двух группах был сопоставим, соответственно 46 лет и 49 лет.
Критерии включения в исследование:
1. Пременопаузальный период.
2. Доброкачественная рецидивирующая гиперплазия эндометрия.
3. Отсутствие эффекта от гормональной терапии или наличие противо-показаний к ее проведению.
Критерии исключения:
- Постменопауза или репродуктивный период.
- Атипическая гиперплазия или рак эндометрия.
- Миома матки, деформирующая полость.
Результаты исследования и их обсуждение.
Анализ анамнестических данных показал, что срочные самопроизвольные роды имели 96% пациенток I группы и 96,7% - II группы.
Обращает на себя внимание большое количество абортов у всех обследованных пациенток: два и более медицинских аборта имели 36% больных I группы и 53,3% - II группы. Неоднократные выскабливания стенок полости матки способствовали нарушениям рецепторного аппарата эндометрия и чувствительности его к половым гормонам. Следовательно, неоднократные внутриматочные вмешательства могли явиться предпосылкой развития гиперплазии эндометрия.
У большинства пациенток заболевание было диагностировано за несколько лет до обращения в МОНИИАГ. Всем пациенткам ранее неоднократно, до 5 раз (в среднем дважды) проводилось лечебно-диагностическое выскабливание. Соответственно снижалась восприимчи-вость эндометрия к гормональным препаратам. Это стало одной из причин рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия.
Лечение гормональными препаратами получали 21(84%) и 22(73,3%) пациенток первой и второй групп соответственно. Длительность терапии в среднем у больных I группы составила 6 месяцев, у пациенток II группы - 4 месяца. Лечение проводилось как в режиме монотерапии, так и комбинированное лечение несколькими препаратами. Терапия назначалась по стандартной методике: дюфастон по 20 мг/сут с 5 по 25 день менструального цикла, норколут по 10 мг/сут с 16 по 25 день менструального цикла, 17-ОПК по 250мг на 14-й, 17-й, 21-й дни цикла, препараты пролонгированного действия (бусерилин) назначались 1 раз в 28 дней. Количество курсов терапии гестагенами у пациенток первой группы группе было от 1 до 4, у пациенток второй группы 1 - 2.
Несмотря на проводимое лечение, рецидивы гиперпластических процессов эндометрия были отмечены у большинства больных, включенных в исследование. Возможно, стандартная противорецидивная терапия была недостаточной для полноценной коррекции гиперэстрогенемии у данной группы.
В структуре сопутствующей гинекологической патологии наиболее часто встречались гормонозависимые заболевания: миома матки у 37(67,3%) пациенток, у 35(63,6%) аденомиоз, а также хронические воспалительные заболевания придатков у 13(23,6%).
Особого внимания заслуживает анализ характера экстрагенитальной патологии.
Наиболее часто наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь у 44% и 53,3% женщин в первой и второй группах соответственно, варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдалось у 40% и 36,7% больных. У 40% пациенток I группы и 43,3% II группы имелись заболевания эндокринной системы: патология щитовидной железы, сахарный диабет, одинаково часто (36%) у пациенток первой второй групп встречалось ожирение 2-3 степени.
При этом у 4(16%) пациенток 1 группы и у 8(26,8%) пациенток 2 группы имелись тяжелые экстрагенитальные заболевания, исключающие применение системной гормональной терапии (корригированный порок сердца, системная красная волчанка, бронхиальная астма, хроническая венозная недостаточность, ожирение 3 степени).
Одним из методов диагностики ГПЭ является УЗИ, позволяющее оценить размеры матки, структуру миометрия, эндометрия и придатков матки. Всем обследуемым пациенткам произведено ультразвуковое исследование на 5-8 день менструального цикла. Для оценки васкуляризации миометрия и эндометрия проводилась допплерометрия сосудов матки (аркуатных и спиральных артерий).
Критериями постановки диагноза гиперплазии эндометрия служили толщина и эхоструктура эндометрия. Толщина гиперплазированного эндометрия в среднем составляла 1,4-1,5 см. Внутренняя структура эндометрия была однородной и имела губчатое строение, с наличием множественных небольших точечных анэхогенных включений диаметром до 0,2 см, не определялась четкая граница переднего и заднего листков эндометрия. Сохранялся четкий контур базального слоя миометрия. У 43,3% пациенток II группы выявлены полипы эндометрия в виде патологически измененного участока эндометрия размерами 0,3-0,5 см, гиперэхогенной структуры с четкими контурами.
Кроме того, у 37(67,3%) пациенток выявлена миома матки небольших размеров, у 35(63,6%) аденомиоз.
Также проводилась допплерометрия сосудов матки (аркуатных и радиальных артерий). В норме при ЦДК всегда возможно определение аркуатных сосудов и радиальных артерий. В неизмененном эндометрии на 5-8 день менструального цикла при ЦДК локусы кровотока не определяются. У всех обследованных нами пациенток при ЦДК визуализировались аркуатные и радиальные артерии.
Отсутствие локусов кровотока в эндометрии при ЦДК принимали за нормативные значения. В 98% наблюдений четко определялись локусы кровотока в проекции базальных артерий и в эндометрии (спиральных артериях). У 16(64%) женщин произведены измерения линейных скоростей кровотока на уровне аркуатных и радиальных артерий. Полученные данные сравнивались с нормативными значениями по литературным данным ( ЛИПМАН ). Отмечалось увеличение частоты визуализации кровотока в базальных и спиральных артериях. Было выявлено, что во всех артериях миометрия происходит снижение средних значений показателей сосудистого сопротивления по сравнению с нормативными данными, что свидетельствует об активации внутриорганного кровотока.
Применение современной технологии, такой как сочетание трехмерной реконструкции и энергетического допплера, позволило определить показатели объемного кровотока в эндометрии у 16(64 %) женщин I группы.
Следующим обязательным важным этапом диагностики и лечения явились гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистологическим исследованием соскобов.
Таким образом, основными показаниями для проведения внутриматочных хирургических вмешательств были:
- Наличие рецидивирующей ГПЭ и неэффективность предыдущей гормонотерапии – 43 наблюдения;
- Наличие рецидивирующей ГПЭ у пациенток, имеющих абсолютные противопоказания к проведению гормональной терапии – 12 наблюдений.
Возникла необходимость индивидуального подбора хирургического лечения данной категории больных. Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволила пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии. В нашем исследовании проводилось хирургическое лечение методами термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии с резекцией эндометрия.
Термоаблация эндометрия проводилась следующим образом. Под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки. После этого повторно производили гистероскопию с целью контроля адекватного удаления патологически измененного эндометрия и исключения субмукозных миоматозных узлов и распространенной формы аденомиоза. Осуществляли термоаблацию при помощи системы GYNECARE THERMACHOICE, Johnson & Johnson Company (США). Одноразовый латексный баллон вводился через цервикальный канал в полость матки, заполнялся стерильным 5% раствором глюкозы. Нагревание раствора глюкозы и термическое воздействие на стенки матки производилось при помощи контрольного блока с программным управлением, создающего необходимые параметры воздействия: температура 87С, внутриматочное давление 150-180 мм рт.ст., длительность процедуры 8 минут.
Во время проведения операции Термачойс ни у одной больной не возникло осложнений. Общая длительность процедуры составила в среднем 20 мин.
Пациенткам II группы под общей анестезией (ЭТН) производилась гистероскопия с последующей резекцией эндометрия. Время операции составило 40-60 мин. Во время проведения оперативного вмешательства у 7(23,3%) больных возникли осложнения различной степени тяжести: у 6 (20%) развились симптомы экстравазации в виде артериальной гипертензии, тахикардии. При этом у четырех больных они были быстро купированы назначением лазикса. У двух больных потребовалось более длительное наблюдение и лечение (устранение гиперволемии, гипергидратации и дисэлектролитемии). У 1(3,3%) больной произошла перфорация матки, что потребовало расширения объема операции до гистерэктомии.
Мы также изучили изменения показателей центральной гемодинамики во время термоаблации и гистерорезектоскопии. Изучались показатели центральной гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем (МО), среднее динамическое давление (СДД), общее периферическое сопротивление (ОПС), работа левого желудочка, фракция сердечного выброса (ФВ), индекс сократимости миокарда (S%). Исследования проводились методом эхокардиографии с помощью ультразвукового сканера «Алока-500» (Япония) и состояли из четырех этапов: исходные данные (1 этап), максимум анестезии и начало гистероскопии (2 этап), травматичный момент гистероскопии – гистерорезектоскопия или термоаблация (3 этап), окончание гистероскопии (4 этап).
Проведенные исследования позволили отметить более благоприятные изменения гемодинамики во время термоаблации по сравнению с гистерорезектоскопией. Непосредственно во время термоаблации показатели гемодинамики не были нарушены: наблюдалась нормальная величина ударного и минутного объемов сердца, нормальная величина ОПС или умеренное его повышение (на 12%), артериальное давление во время термоаблации было в пределах нормы (не выше 120/70 мм рт.ст.), по окончании гистероскопии показатели не были нарушены. Во время гистерорезектоскопии наблюдалось более выраженное повышение ОПС – на 40% по сравнению с исходными данными (и нормой) и снижение ударного и минутного объемов сердца, что свидетельствовало о более выраженном спазме периферических сосудов, сохраняющемся и по окончании гистероскопии. У больных с исходной артериальной гипертензией во время термоаблации показатели артериального давления были нормальными, исходно повышенное ОПС находилось в нормальных пределах. Указанные изменения центральной гемодинамики у больных II группы связаны с имевшим место синдромом водной перегрузки разной степени выраженности.
Данное исследование показало преимущество термической аблации перед резектоскопией ввиду меньшей инвазивности и продолжительности, что особенно важно для больных, имеющих высокий риск оперативного вмешательства ввиду осложненного экстрагенитального статуса.
Морфологическое исследование биоптатов эндометрия наиболее часто выявляло железисто-кистозную гиперплазию эндометрия – у 72,7% больных, у 21,8% - фиброзный полип эндометрия, у 5,5% - железисто-фиброзный полип эндометрия. Сочетание гиперплазии эндометрия и полипа эндометрия наблюдалось у 25,5% пациенток, воспалительные изменения выявлены в 18,2% случаях.
После операции у всех больных оценивались жалобы, клинические проявления, проводилось УЗИ через 7 дней, 3, 6, 12 и 18 месяцев.
После термической аблации в течение 30-40 дней наблюдались выделения из половых путей, которые вначале носили кровянистый характер, а затем серозный, объем выделений был незначительным.
Через 7 дней после операции УЗ-картина была представлена расширенной полостью матки, заполненной неоднородным содержимым, инфильтрацией в миометрии на глубину 0,5-1см. При ЦДК кровоток в сосудах базального слоя не определялся.
Через 3 месяца пациентки I группы жалоб не предъявляли. Выделений из половых путей, болей внизу живота не было. Всем пациенткам было произведено УЗИ, которое показало следующую картину: линейное М-эхо, отсутствие инфильтрации в миометрий; при ЦДК кровоток в базальном слое не определялся.
Через 6 месяцев после термоаблации эндометрия, у 5(20%) женщин возобновились менструации по типу опсоменореи, у 20(80%) сохранялась аменорея. При УЗИ у 20(80%) пациенток полость матки имела линейный характер, отмечались синехии в полости матки, у 5(20%) обнаружены участки эндометрия толщиной 3-5 мм. При ЦДК у всех пациенток I группы кровоток в базальном слое не определялся.
В дальнейшем, через 12 и 18 месяцев, у 20(80%) женщин I группы сохранялась аменорея, у 4(16%) - опсоменорея. УЗ-картина была аналогичной, что и через 6 месяцев.
В программу послеоперационного обследования I группы нами была включена офисная гистероскопия. Целью данной процедуры, проводимой амбулаторно без анестезиологического пособия, явилась оценка эффективности проведенного оперативного лечения. По возможности оценивалась степень атрофии эндометрия, интенсивность и распространенность синехий в полости матки. Множественные синехии в области внутреннего зева имелись у 23 (96%) больных, что косвенно служило подтверждением облитерации полости матки. У 1 (4%) больной гистероскопически и морфологически выявлена атрофия эндометрия.
Пациенток после резекции эндометрия в течение первых двух недель беспокоили периодически тянущие боли внизу живота. После гистерорезектоскопии в течение 30 дней наблюдались умеренные сукровичные выделения из половых путей. После операции при УЗИ в динамике наблюдалось более длительное время (до 1 месяца) расширение полости матки, заполненной неоднородным содержимым.
Через 3 месяца после гистерорезектоскопии пациентки жалоб не предъявляли, выделений из половых путей не было. При УЗИ полость матки была сомкнута, наблюдалось линейное М-эхо.
В последующем, через 6 месяцев у всех пациенток II группы наблюдалась аменорея. При УЗИ полость матки имела линейный характер, определялись синехии в полости матки.
У 3(10%) больных II группы через 12 месяцев после операции возобновились обильные кровяные выделения из половых путей. При УЗИ диагностирован рецидив гиперплазии эндометрия. В связи с этим данным пациенткам была выполнена гистерэктомия. У 27(90%) сохранялась аменорея.
Результаты проведенного лечения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты лечения
| Признак | I группа (n=25) | II группа (n=30) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Аменорея | 20 | 80 | 26 | 87 |
| Возобновились менструации | 4 | 16 | - | - |
| Рецидив заболевания | 1 | 4 | 3 | 10 |
Для оценки качества жизни больных использовали анкеты QoL. Женщины отвечали на вопросы касательно клинических проявлений гинекологического заболевания до и через год после операции. 24 (96%) пациенток отметили значительное улучшение состояние здоровья, 1 (4%) не отметила каких-либо изменений (Р<10-7).
Характеризуя эффективность примененных методов лечения, следует отметить, что основным критерием эффективности эндохирургического вмешательства считается формирование маточной формы аменореи. После проведенной термической аблации эндометрия методом Термочойс у 80% наступила аменорея, у 16% возобновились менструации по типу опсоменореи, что мы также расцениваем как положительный эффект лечения. Только у одной больной возобновились менометроррагии, что потребовало проведения хирургического лечения в объеме гистерэктомии. Данная больная имела осложненный экстрагенитальный статус: корригированный порок сердца, длительно принимала фибринолитические препараты, что, на наш взгляд, явилось дополнительной причиной менометроррагий. При морфологическом исследовании выявлена гиперплазия эндометрия.
После проведенной резекции эндометрия у 90% больных наступила маточная форма аменореи, у 10% выявлен рецидив заболевания, что потребовало выполнения гистерэктомии.
В таблице 2 приведена сравнительная характеристика тяжести гистерорезектоскопии и термической аблации эндометрия.
Таблица 2
Сравнительная характеристика тяжести операций
| Признак | Термоаблация эндометрия | Резекция эндометрия |
| Вид анестезии | в/в наркоз | ЭТН |
| Риск экстравазации | Отсутствует | 20-30% |
| Риск перфорации матки | Отсутствует | 1-4% |
| Длительность операции | 20 минут | 40-60 минут |
| Кровопотеря | min | 50-200 мл |
Следует сказать, что термоаблация эндометрия исключает такие осложнения, как ранение маточных сосудов и перфорация матки. Кроме того – это стандартная процедура, в то время как глубина инвазии при гистерорезектоскопии зависит от опыта и предпочтений хирурга. Термоаблацию эндометрия можно рекомендовать больным с отягощенной экстрагенитальной патологией, у которых имеется высокий риск анестезиологического пособия во время проведения гистерорезектоскопии и гистерэктомии, при этом сокращается продолжительность пребывания больной в стационаре и исключается необходимость длительной лекарственной терапии. Существенно сокращается послеоперационный койко-день, расход антибактериальных и обезболивающих препаратов, достигается более быстрая и полноценная реабилитация больных. Анализ данных доказывает, что улучшение показателей качества жизни наблюдается как после термоаблации, так и после гистерорезектоскопии, при этом темпы повышения этих показателей после термической аблации эндометрия значительно превосходят таковые после гистерорезектоскопии.
ВЫВОДЫ
- Факторами риска развития рецидивирующих форм ГПЭ в пременопаузе являются гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий и их сочетание, неоднократные внутриматочные вмешательства, а также экстрагенитальные заболевания (ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы).
- Совокупное применение трансвагинального ультразвукового сканирования, цветного доплеровского картирования, гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия и гистологического исследования соскоба позволяет диагностировать патологическую трнсформацию слизистой тела матки в 100% случаев.
- Показаниями к применению термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии являются: наличие рецидивирующей гиперплазии эндометрия, не поддающейся медикаментозной коррекции и наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии.
- Термоаблация эндометрия является методом выбора у соматически отягощенных больных с рецидивирующей ГПЭ в пременопаузальном периоде. Преимуществами термической аблации эндометрия перед гистерорезектоскопией являются меньшая травматичность и длительность операции, отсутствие тяжелых интраоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и сроков реабилитации.
- Эффективность использования аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии у женщин в пременопаузе при сроке наблюдения до двух лет составляет 96%, резекции эндометрия – 90%.
- Темпы улучшения показателей качества жизни женщин после термической аблации эндометрия превосходят таковые после гистерорезектоскопии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Следует выделить в отдельную группу больных с высоким риском развития ГПЭ. Это женщины, имеющие в анамнезе позднее менархе, нарушения менструального цикла, большое количество внутриматочных вмешательств, наличие воспалительных заболеваний гениталий в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом, а также избыточную массу тела. В этой группе необходимо проведение УЗИ (ТВУЗС и допплер) не реже 1 раза в 6 месяцев.
- Целесообразно проведение цветного доплеровского картирования кровотока в базальных и аркуатных артериях как высокоинформа-тивного метода диагностики ГПЭ.
- Наиболее информативным является сочетание гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия. В современных гинекологических стационарах не следует выполнять «слепого» РДВ в связи с отсутствием визуального осмотра цервикального канала и полости матки, а также контроля за адекватностью выполнения вмешательства.
- При рецидиве ГПЭ в пременопаузальном периоде целесообразно проведение аблации эндометрия как окончательного этапа лечения. При этом преимуществами обладает баллонная аблация эндометрия в связи с наименьшей травматичностью и длительностью операции, отсутствием грозных осложнений.
- Гистерорезектоскопия – адекватный метод лечения ГПЭ, однако имеет ряд грозных осложнений, таких как развитие синдрома водной перегрузки организма, перфорации матки. При возникновении водной интоксикации для восстановления водного и электролитного баланса необходимо применять фуросемид (лазикс) и, по показаниям, солевые растворы внутривенно под контролем центрального венозного давления.
- Не рекомендуется проведение термической аблации эндометрия больным, принимающим длительное время высокие дозы фибринолитических препаратов (например, после кардиохирургических операций) в связи с высоким риском развития рецидива менометроррагий на фоне коагулопатии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Попов А.А., Мазурская Н.М., Мананникова Т.Н., Чаусова Н.А., Земсков Ю.В.. Сравнительная характеристика изменений показателей центральной гемодинамики при гистерорезектоскопии и термоаблации эндометрия. // Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург.2005.Том LIV, спецвыпуск.с-94.
- Попов А.А., Чечнева М.А., Чаусова Н.А., Баринова И.В. Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Тезисы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2006. с.487
- Попов А.А., Мананникова Т.Н., Чечнева М.А., Чаусова Н.А., Баринова И.В.. Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург.2006.Том LV, спецвыпуск.с-106.
- Попов А.А., Мананникова Т.Н., Чечнева М.А., Чаусова Н.А., Кирюшкина О.Г. Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Тезисы XVI международной конференции РАРЧ. Журнал «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». Ростов-на-Дону. 2006. с. 102
