Медицинские аспекты профилактики папилломавирусной инфекции у девочек-подростков московской области
На правах рукописи
БЕЛАЯ
ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Зароченцева Нина Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Щукина Наталья Алексеевна
доктор медицинских наук Назарова Нисо Мирзоевна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «____» ________________ 2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан «____» ________________ 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Репродуктивное здоровье детей, особенно подростков, вызывает обеспокоенность во всем мире. Подростковый период является важнейшим этапом в жизни человека, одним из главных периодов роста и формирования организма. Время полового созревания исследователи называют критическим периодом постнатального развития женского организма, и именно в этот период у подростков возникают многие медицинские проблемы. К сожалению, многие авторы признают снижение потенциала здоровья каждого последующего поколения по отношению к предыдущему (Чечулина О.В., Уварова Е.В., 2007).
Особая значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья подростков объясняется кризисной демографической ситуацией в стране, обусловленной не только социальными причинами, но и низкими репродуктивными возможностями современной молодежи.
В настоящее время в Московской области, как и в Российской Федерации, в целом, отмечаются негативные тенденции демографических показателей и показателей состояния здоровья населения: снижается рождаемость, увеличивается общая смертность, растет гинекологическая заболеваемость у девочек-подростков.
Одной из причин ухудшения репродуктивного здоровья населения является инфекционная заболеваемость, особенно заболеваемость урогенитальными инфекциями.
Одной из самых распространенных и социально значимых инфекций, передающихся половым путем, способных вызывать рак аногенитальной области, является папилломавирусная инфекция. За последнее десятилетие количество ВПЧ-инфицированных, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ,2004), увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Московской области, как и по всей России, неуклонно растет. Прирост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) с 2002 по 2006 годы составил 20,3%. Особенно значимым является рост ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний у молодых женщин до 29 лет (по данным Чиссова В.И., Старинского В.В., 2005).
Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом, и напрямую связано с возрастом сексуального дебюта и возрастом инфицирования вирусом папилломы человека у женщин. По данным Brown D.R., Shew M.L., Qadadri B. (2005) раннее начало половой жизни в сочетании с ВПЧ-инфекцией увеличивает риск РШМ в 22 раза. По данным исследований последних лет до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта (Brown D.R. et al., 2005), при этом даже при наличии одного партнера 20% женщин заражены (Ley S. et al, 1991).
Рискованное поведение подростков делает их наиболее уязвимыми в плане ранней инфицированности ВПЧ.
В связи со всем вышеперечисленным состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современного российского общества, а сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов – это приоритетная государственная задача.
Данная научная работа была проведена в рамках областной программы «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека», которая была начата в 2007 году. Следует отметить, что Московская область стала первым регионом Российской Федерации проведения масштабного пилотного проекта по иммунизации против РШМ.
Цель исследования: снижение инфицированности вирусом папилломы человека среди девочек-подростков Московской области.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности репродуктивного поведения девочек-подростков в Московской области.
2. Определить инфицированность вирусом папилломы человека высокого и низкого канцерогенного риска у девочек-подростков МО.
3. Изучить состояние шейки матки, вульвы и влагалища у сексуально-активных ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных девочек-подростков.
4. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий среди девочек-подростков по профилактике ВПЧ-инфекции.
5. Оценить эффективность разработанного комплекса медицинских мероприятий по профилактике ВПЧ-инфекции.
Научная новизна исследования
Впервые в рамках профилактичеких осмотров в школах МО проведены исследования по определению инфицированности вирусом папилломы человека с определением высоко- и низкоонкогенных типов вируса среди девочек-подростков в возрасте 1417 лет. На основании анкетирования девочек-подростков определены особенности репродуктивного поведения и репродуктивные “установки” современных школьниц. На основании анкетирования родителей определены информированность населения о роли вируса папилломы человека и отношение их к вакцинации. Выявлены факторы риска возникновения гинекологических заболеваний у сексуально-активных девочек-подростков МО. Разработана и внедрена программа вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО среди девочек-подростков, направленная на снижение инфицированности вирусом папилломы человека. Впервые проведено комплексное углубленное обследование сексуально-активных вакцинированных и невакцинированных девочек-подростков; представлена тактика ведения девочек-подростков с папилломавирусной инфекцией.
Практическая значимость работы
Впервые разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий среди девочек-подростков по профилактике папилломавирусной инфекции. Обоснована необходимость и доказана эффективность проведения обязательных информационно-образовательных программ в школах для подростков, родителей и учителей, а также необходимость проведения широких просветительных мероприятий среди населения. Высокая инфицированность современных школьниц вирусом папилломы человека определяет необходимость широкого внедрения обязательной вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний среди девочек-подростков до сексуального дебюта.
Результаты настоящего исследования найдут широкое применение в практическом здравоохранении, в детских поликлиниках, женских консультациях, кабинетах планирования семьи и гинекологических стационарах.
Положения, выносимые на защиту
1. В возрасте 1417 лет 27,5% девочек-подростков МО сексуально активны, из них 50,5% инфицированы вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска, 2,8% низкоонкогенными типами ВПЧ.
2. Широкая распространенность вируса папилломы человека среди девочек-подростков (50,5%), наличие ВПЧ-ассоциированных заболеваний среди них (26,6%), высокая сексуальная активность современных школьниц, редкое использование барьерных методов контрацепции и низкий уровень знаний у подростков о роли ВПЧ в процессах канцерогенеза диктуют необходимость проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий и информационно-образовательных программ в школах.
3. Вакцинопрофилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний среди девочек-подростков должна быть доступным, обязательным и повсеместно распространенным мероприятием.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены на ежегодных семинарах и научно-практических конференциях МОНИИАГ, Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2008, 2009 гг.), Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (2008), международных конференциях (2008, 2009, 2010 гг.). Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета МОНИИАГ 18 ноября 2010 года.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику МОНИИАГ, в работу женских консультаций и кабинетов планирования семьи, в работу детских гинекологов г. Люберцы, Наро-Фоминск, Мытищи, Раменское, Видное, Клин, Красногорск, Коломна, Ногинск; используются в качестве лекционного материала на курсах повышения квалификации для практических врачей Московской области.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 130 стр. машинописного текста, состоит из 6 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследования, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 240 источников, в том числе 153 отечественных и 87 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе цели и задач было проведено обследование и анкетирование 740 девочек-подростков в возрасте от 14 до 17 лет. В исследовании принимали участие учащиеся школ, ПТУ и колледжей Люберецкого района Московской области.
I группу (основную) составили 100 девочек-подростков, которые в возрасте 12–13 лет в рамках программы вакцинопрофилактики в МО вакцинированы квадривалентной вакциной Гардасил.
II группу (контрольную) составили 640 девочек-подростков в возрасте от 14 до 17 лет, которым вакцинация не проводилась.
С целью изучения состояния шейки матки, вульвы и влагалища в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии было проведено комплексное обследование 85 сексуально-активных девочек-подростков.
1 подгруппу (из I группы) составили 25 сексуально-активных вакцинированных девочек-подростков.
2 подгруппу (из II группы) составили 30 ВПЧ-позитивных сексуально-активных девочек-подростков.
3 подгруппу (из II группы) составили 30 ВПЧ-негативных сексуально-активных девочек-подростков.
Все девочки на момент обследования находились в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст обследуемых пациенток в I группе составил 14,8±0,6 лет, во II группе – 15,5±0,7 лет. В I группе преобладали девочки в возрасте от 15 до 16 лет (56,0%), во II группе – от 16 до 17 лет (51,4%).
Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании девочек-подростков были использованы следующие методы:
— анкетирование (вопросы анкеты касались половой жизни, контрацепции, инфекций, передаваемых половым путем, вредных привычек);
— общеклинические: общий анамнез, осмотр;
— микробиологическое исследование в клинической лаборатории МОНИИАГ;
— ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции на базе ФГУН ЦНИИЭ и в клинической лаборатории МОНИИАГ;
— ПЦР-диагностика в реальном времени для определения ДНК ВПЧ, с применением тест-системы «АмплиСенс» с выявлением типов высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого канцерогенного риска (6, 11) на базе ФГУН ЦНИИЭ;
— расширенная кольпоскопия проводилась с помощью кольпоскопа «Leisegang» (Германия) при увеличении в 15 раз с целью выявления и конкретизации изменений эпителиального покрова шейки матки, для документирования кольпоскопических картин использовалась видеоприставка. При оценке кольпоскопических картин мы использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки кольпоскопии в Барселоне в 2003 г.;
— цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса по Папаниколау (Pap-smear-test);
— статистический метод: обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel Pentium IV 600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2001 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стъюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализируя клинико-анамнестические данные пациенток, нами не выявлены различия в характере нарушений менструального цикла и экстрагенитальной патологии. Большинство пациенток обеих групп (89,0 и 87,5%) перенесли более двух детских инфекций. Наступление менархе у обследованных девочек-подростков в большинстве случаев было своевременным. Возраст менархе варьировал от 11 до 14 лет, в среднем составляя в I группе – 12,1±0,8 лет, во II группе – 12,2±0,7 лет и достоверно не отличался от такового в популяции.
Наиболее частым нарушением менструального цикла во всех группах были нерегулярные менструации (23,0 и 35,2%). Нарушение менструального цикла в анамнезе по типу олигоменореи наблюдалось преимущественно у пациенток II группы – у 32,0%, в I группе – у 21,0% обследованных девочек. Ювенильные маточные кровотечения были у 4 (4,0%) девочек I группы и у 21 (3,2%) – II группы.
Дисменорея наблюдалась у каждой третьей (35,0%) из обследованных девочек в I группе и у 27,5% во II группе. Чаще всего обследованных девочек-подростков из обеих групп беспокоил предменструальный синдром (46,0 и 42,2% соответственно).
С целью изучения репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков в Московской области нами проведено анкетирование 640 девочек-подростков II группы.
В ходе исследования было установлено, что 176 девочек-подростков II группы (27,5%) имели сексуальные отношения. Среди школьниц количество девочек, вступивших в половые контакты, до 15 лет было равно 7 (12,5%), в возрасте 15–16 лет – 53 (20,8%), 16–17 лет – 116 (35,2%). Наибольшее количество сексуально-активных наблюдалось среди учащихся ПТУ и колледжей и составило 80,3% (п=57). В то же время, по данным Е.В. Уваровой, И.С. Савельевой (2005) в России к 15-летнему возрасту сексуальный дебют имеют 5,6% девушек и 19,5% юношей.
Среди причин вступления в сексуальные отношения 41,1% девочек указали любовь, 19,8% – физическое влечение. На настойчивость полового партнера указали 14,7% девочек. Остальные мотивации: любопытство –12,5%, случайность – 7,9%, состояние алкогольного опьянения – 3,9%. Весьма тревожным фактом является промискуитет, когда при наличии одного постоянного партнера 35,7% девочек-подростков имели отношения еще с 1–2 сексуальными партнерами. При этом 42,8% девочек-подростков указали на то, что обычно смена полового партнера происходила без личных переживаний. В исследовании подростковой популяции М.Fisher и соавт. (2001) показали, что наличие более 2 половых партнеров является независимым фактором риска инфицирования подростков ВПЧ.
Результаты анкетирования показали, что большинство девочек-подростков не задумываются о предупреждении беременности и инфекций, передаваемых половым путем. Так, барьерную контрацепцию (презерватив) использовали только 23,8% девочек-подростков.
Серьезную проблему представляют вредные привычки у девочек-подростков. Результаты опроса показали, что 78,1% опрошенных девочек курят, 58,9% периодически употребляют спиртные напитки. Следует отметить, что многочисленные исследования признают роль курения в прогрессировании папилломавирусной инфекции и развитии рака шейки матки, вульвы и влагалища (Thomas D.B., 2001; Celentano D.D., 2003).
Проведенное анкетирование выявило недостаточное информирование подростков об инфекциях, передаваемых половым путем, в том числе и о ПВИ. Среди опрошенных подростков 65,0% знали об урогенитальных инфекциях и о возможных путях профилактики. В то же время о канцерогенной роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки знали только 5,5% девочек-подростков.
Анкетирование матерей обследованных девочек в свою очередь показало, что только 17,9% опрошенных матерей считают необходимым сексуальное образование подростков. При этом 48,0% матерей были готовы дать согласие на вакцинацию против рака шейки матки своих дочерей, но только 25,0% в возрасте 12–13 лет.
С целью определения инфицированности девочек-подростков в Люберецком районе Московской области вирусом папилломы человека нами проведено обследование 640 девочек-подростков, учащихся школ, ПТУ и колледжей, по выявлению ДНК ВПЧ у 176 (27,5%) сексуально-активных и 464 (72,5%) сексуально-неактивных девочек.
Следует отметить, что обследование проводилось у всех групп в рамках профилактических осмотров школьниц с их согласия и согласия родителей.
Проведенное обследование выявило, что инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) среди всех обследованных девочек-подростков составила 17,2 % (табл. 1). Среди 176 сексуально-активных девочек-подростков инфицированность ВПЧ ВКР оказалась крайне высокой и составила 50,5%.
Таблица 1.
Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-
подростков в Московской области
| Тип ВПЧ | Всего (п=640) | Сексуально-активные (п=176) | Сексуально -неактивные (п=464) | |||
| абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |
| ВПЧ высокого канцерогенного риска, в т.ч. типы ВПЧ: 16-й, 18-й | 110 35 | 17,2 5,5 | 89 35 | 50,5 19,8 | 21 - | 4,5 - |
| ВПЧ 6-й и11-й типы | 9 | 1,4 | 5 | 2,8 | 4 | 0,9 |
Следует отметить, что вирус высокого канцерогенного риска был выявлен даже у 4,5% сексуально-неактивных девочек-подростков. Наибольшим онкогенным потенциалом среди вирусов папилломы человека обладают ВПЧ 16–го и 18–го типов (примерно 70% всех случаев рака шейки матки) (Роговская С.И., 2005). По данным нашего исследования инфицированность ВПЧ 16–го и 18–го типов среди всех обследованных девушек составила 5,5%, при этом среди сексуально-активных школьниц инфицированность была значительно выше и составила 19,8%, а среди сексуально неактивных девочек-подростков указанные типы ВПЧ не встречались. Инфицированность низкоонкогенными типами ВПЧ (6-й и 11-й), которые ответственны за 90,0% случаев образования аногенитальных кондилом и в 100% случаев - за развитие рецидивирующего вестибулярного папилломатоза у взрослых и детей (Роговская С.И., 2005), среди всех обследованных девочек-подростков составила 1,4%. Среди сексуально-активных школьниц инфицированность составила 2,8%, а среди сексуально-неактивных – 0,9%.
С возрастом сексуальная активность девочек-подростков прогрессивно увеличивается. В то же время, необходимо отметить, что инфицированность ВПЧ ВКР среди всех сексуально-активных девочек-подростков была крайне высокой и варьировала от 43,0 до 53,5% во всех возрастных группах (табл. 2). Таблица 2.
Инфицированность ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) среди сексуально-активных девочек-подростков
| Возраст | Общее число (абс. число) | Сексуально- активные (абс. число) | ВПЧ ВКР (абс. число) | % от общего количества | % от сексуально- активных |
| 14-15 лет | 56 | 7 | 3 | 5,4 | 43,0 |
| 15-16 лет | 255 | 53 | 24 | 9,4 | 45,5 |
| 16-17 лет | 329 | 116 | 62 | 18,9 | 53,5 |
| Всего | 640 | 176 | 89 | 13,9 | 50,5 |
Полученные нами результаты свидетельствуют о крайне высокой инфицированности вирусом папилломы человека среди девочек-подростков. Проведенные эпидемиологические исследования по изучению распространенности ВПЧ-инфекции в подростковой популяции (Rosenfeld W.D., Vermund S.H., 2001) показали, что у подростков в возрастной группе от 13 до 21 года частота инфицирования была равна 38,2%, причем подростки в возрасте 13–18 лет приблизительно в 2 раза чаще были инфицированы, чем молодые люди в возрасте 19–21 года. Moscicki A.B. и соавт. (2008) обнаружили ВПЧ-позитивность у 15,0% девочек-подростков в возрасте 14–19 лет.
Следует подчеркнуть, что наличие ДНК вируса папилломы человека, выявленное методом ПЦР, не позволяет оценить клиническую ситуацию и выставить диагноз, поэтому необходимо проведение комплексного дообследования ВПЧ-позитивных девочек-подростков.
С целью изучения состояния шейки матки, вульвы и влагалища у сексуально-активных девочек-подростков было проведено комплексное обследование 60 невакцинированных девочек-подростков из II группы, которые в зависимости от наличия ВПЧ были разделены на подгруппы. Одним из основных методов диагностики патологии шейки матки является кольпоскопия.
Эктопия шейки матки кольпоскопически определялась в нашем исследовании практически с одинаковой частотой у пациенток обеих подгрупп (26,6 и 30,0%). По данным Е.В. Уваровой и др. (2009) именно особенности состояния шейки матки в подростковом периоде, такие как высокая частота эктопий, легкая ранимость и травмируемость однорядного цилиндрического эпителия, активация процессов плоскоклеточной метаплазии в период полового созревания создают оптимальные условия для внедрения и репликации ВПЧ.
Многослойный плоский эпителий встречался в 2 раза реже у девочек 2 подгруппы по сравнению с 3 подгруппой (16,6 и 33,3%; р<0,05), нормальная зона трансформации была диагностирована у трети (30,0 и 36,6%) девочек обеих подгрупп.
Атипический эпителий в виде мозаики (16,6%), пунктации (13,3%), ацето-белого эпителия (26,6%), лейкоплакии (13,3%), немых йод-негативных зон, определялся только у 26,6% ВПЧ-позитивных девочек-подростков 2 подгруппы. Остроконечные кондиломы вульвы и влагалища также были выявлены только у 26,6 % девочек-подростков 2 подгруппы. Цилиндрический эпителий, пораженный вирусом папилломы человека, напоминающий при кольпоскопии «жемчужные грозди», определялся у 10,0% пациенток. Признаки цервицита наблюдались в 2 раза чаще у девочек-подростков 2 подгруппы (63,3 и 36,6%), по сравнению с 3 подгруппой (р<0,05).
Одним из основных базовых общепризнанных методов диагностики заболеваний шейки матки является цитологический метод исследования.
На основании проведенного исследования было выявлено, что у девочек-подростков 2 подгруппы чаще всего определялись мазки II типа (PAP II) (76,7%), свидетельствующие о наличии воспалительных изменений, мазки I типа (РАР I) наблюдались только у 16,7%, III тип мазка (PAP III) был выявлен у 6,6% девочек-подростков. Койлоцитоз, как наиболее специфичный морфологический признак ПВИ, был определен у 26,6% девочек 2 подгруппы. Гипер-паракератоз, проявляющийся наличием безъядерных “чешуек” плоского эпителия, скоплением блестящих безъядерных клеток, наличием мелких клеток плоского эпителия, расположенных разрозненно или в пластах, был выявлен у 23,3% девочек 2 подгруппы.
Среди девочек-подростков 3 подгруппы у 56,6% определялись мазки I типа и у 43,4% – мазки II типа.
Одним из факторов, инициирующих развитие ВПЧ-поражений шейки матки, является наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем. По данным различных авторов количество сексуально-трансмиссивных заболеваний в анамнезе у женщин с ВПЧ почти в 2 раза больше, чем в популяции ( Искоростинская О.А., 2003; Кулаков В.И., Алешкин В.А., Богданова Е.А., 2000).
Анализ результатов ПЦР-обследования выявил высокий инфекционный индекс у ВПЧ-позитивных девочек-подростков, что может свидетельствовать о неполноценности иммунных механизмов, которые, как известно, оказывают непосредственное влияние на прогрессирование папилломавирусной инфекции.
Среди ВПЧ-позитивных девочек-подростков 2 подгруппы инфекции, передаваемые половым путем, выявлялись чаще, чем в 3 подгруппе: Ureaplasma urealyticum в 2 раза чаще (13,3 и 6,6% соответственно), Chlamydia trachomatis – также в 2 раза чаще (6,6 и 3,3%), Trichomonas vaginalis – в 4 раза (13,3 и 3,3%), Cytomegalovirus – в 7 раз (23,3 и 3,3%), ВПГ – в 2,5 раза (16,6 и 6,6%). Крайне неблагоприятным фактом является высокая частота инфицированности сексуально-активных старшеклассниц специфическими возбудителями (Trichomonas vaginalis у 16,6% и Neisseria gonorrhoeae у 3,3%).
Таким образом, полученные результаты анкетирования и обследования девочек-подростков МО свидетельствуют о высокой сексуальной активности современных школьниц, их рискованном поведении, наличии у большинства девочек факторов риска развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки. ВПЧ-инфицирование встречается чаще у девочек-подростков с ранним началом половой жизни, большим количеством половых партнеров, курящих и пренебрегающих методами барьерной контрацепции, поэтому следует согласиться с тем, что игнорирование проблемы становления и реализации сексуальности современных подростков совершенно недопустимо (Куликов А.М., 2009).
Принципы профилактики ПВИ у девочек-подростков
Профилактика заболеваний, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем, а также с папилломавирусной инфекцией, заключается в снижении вероятности или предотвращении заражения, что достигается путем реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Профилактика ПВИ у девочек-подростков включает:
1. Проведение детским гинекологом обязательной санитарно-просветительной работы среди подростков в школах. Профилактическая работа с девочками-подростками направлена на сохранение их репродуктивного здоровья и включает: пропаганду здорового образа жизни, пропаганду моногамных отношений, отказ от раннего сексуального дебюта, информирование подростков о последствиях безответственного сексуального поведения, о канцерогенной роли ВПЧ и возможностях профилактики. Применение барьерных средств контрацепции необходимо, однако это лишь снижает риск развития рака шейки матки и экзофитных кондилом, но не обеспечивает надежную защиту против ВПЧ-инфекции. Следует отметить, что работа с подростками должна строиться на следующих принципах: добровольности, бесплатности, уважения личности, доброжелательности. Необходимо помнить, что подростки имеют право на самостоятельный информированный выбор, а также право на безопасность и комфортность.
2. Проведение информационно-образовательных мероприятий для родителей и учителей с привлечением средств массовой информации c целью повышения информированности среди населения о роли ВПЧ в развитии рака шейки матки и возможностях вакцинопрофилактики. Итогом является информированное согласие родителей на вакцинацию девочек в возрасте 12–13 лет.
3. Проведение вакцинации девочек-подростков от ВПЧ оптимально до сексуального дебюта, т.е. в возрасте 12–13 лет.
4. Проведение регулярных профилактических осмотров.
Для проведения вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний была выбрана квадривалентная вакцина Гардасил против ВПЧ 6,11,16,18 типов, которая в настоящее время зарегистрирована в 109 странах мира, в том числе в Российской Федерации – с 2006 г.
Вакцинация проводилась девочкам-подросткам до сексуального дебюта в возрасте 12–13 лет, по схеме трехкратно (0–2–6 месяцев), при условии подписания информированного согласия родителями. Непосредственное введение доз препарата происходило в условиях вакцинальных кабинетов детских поликлиник или в прививочных кабинетах в школах после осмотра педиатром.
Начало вакцинальной программы в Московской области выявило недостаточность знаний о ПВИ и ее последствиях, как среди подростков, так и среди родителей, и учителей, а также негативное отношение в обществе к вакцинации вообще, и к вакцинации юных девочек против ВПЧ, в частности.
Следует отметить, что родители были обеспокоены и безопасностью новых вакцин. Опасения родителей и учителей были связаны с тем, что вакцинация может спровоцировать увеличение сексуальной активности в период полового созревания. Некоторые родители высказывали мнение, что вакцинировать необходимо в более позднем возрасте. Однако большинство родителей не знали, что их дети живут половой жизнью.
Использование квадривалентной вакцины Гардасил в Московской области продемонстрировало ее безопасность и хорошую переносимость девочками-подростками. С момента начала вакцинации не было отмечено серьезных осложнений.
Особенности репродуктивного поведения вакцинированных девушек-подростков. Для оценки эффективности проведенных образовательных программ среди подростков спустя 2–3 года после вакцинации было проведено анкетирование уже 100 вакцинированных девочек I группы в возрасте 14–17 лет. В ходе исследования установлено, что из 100 девочек 25,0% живут половой жизнью. До 15 лет сексуальный дебют был отмечен у 4,0% девочек, в возрасте 15–16 лет сексуально-активны 24,0%, а наибольшее количество сексуально-активных девочек-подростков также оказалось среди учащихся колледжей и составило 44,0% (рис. 1).
*достоверность различий показателей по сравнению с II группой, р<0,05.
Рис. 1. Сексуальная активность девочек-подростков I и II группы.
Результаты сравнительного анкетирования показали, что вакцинированные девочки-подростки в 3,5 раза чаще применяют барьерные методы контрацепции, более постоянны в отношениях с партнером, промискуитет среди них составил 16,0%.
Проведенная санитарно-просветительная работа в школах дала положительные результаты, уровень информированности девочек-подростков по вопросам профилактики ИППП значительно повысился. Позитивным является появившееся чувство ответственности за свое здоровье и здоровье полового партнера. Все вакцинированные девочки знали о канцерогенной роли ВПЧ и возможностях первичной профилактики (рис. 2).
*достоверность различий показателей по сравнению с II группой, р<0,001.
Рис. 2. Сравнительное анкетирование вакцинированных и невакцинированных девочек подростков.
Применение квадривалентной вакцины Гардасил в Московской области продемонстрировало ее высокую эффективность.
При ПЦР-обследовании 100 вакцинированных девочек-подростков вирус папилломы человека не был выявлен, как у сексуально-активных, так и у сексуально-неактивных девушек.
При проведении кольпоскопического исследования у 25 сексуально-активных вакцинированных девочек-подростков 1 подгруппы эктопия шейки матки определялась у 28,0% девочек. Многослойный плоский эпителий встречался у 32,0%, нормальная зона трансформации была диагностирована у 40,0% девочек. Аномальные кольпоскопические картины у девочек 1 подгруппы не определялись.
При проведении цитологического исследования в 1 подгруппе мазки I типа (РАР I) определялись у 36,0%, а мазки II типа (PAP II) у 64,0% обследованных девочек. У 8,0% девочек были выявлены гипер-паракератоз и дистрофические изменения клеток.
При обследовании девочек-подростков 1 подгруппы на урогенитальные инфекции, мы получили результаты, свидетельствующие о преимущественно дисбиотических изменениях. Так, были выявлены только Micoplasma hominis у 12,0%, Ureaplasma urealyticum – у 8,0%, Саndida alb. – у 8,0%, Gardnerella vag. – у 12,0%. Специфических возбудителей у девочек в данной подгруппе выявлено не было.
Таким образом, в настоящее время внедрение программ, направленных на профилактику онкологических заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, путем вакцинации, крайне актуально, необходимо и эффективно. Наиболее эффективным в долгосрочной перспективе представляется популяционная иммунизация девочек до сексуального дебюта, т.е. наиболее рационально вакцинировать девочек в возрасте 12–13 лет. Улучшить успешность реализации программы вакцинопрофилактики против ВПЧ, как показали наши наблюдения, можно путем обязательной общественно-просветительной работы.
ВЫВОДЫ
1. Факторами риска развития папилломавирусной инфекции у девочек-подростков Московской области являются: высокая сексуальная активность (27,5%), раннее начало половой жизни (до 15 лет сексуально активны 12,5% девочек-подростков), наличие нескольких половых партнеров (35,7%), частая смена половых партнеров (42,8%), курение (78,1%), отсутствие достаточных знаний о папилломавирусной инфекции (5,5%), редкое использование барьерных методов контрацепции (23,8%).
2. Инфицированность вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска среди сексуально-активных девочек-подростков в Московской области в возрасте 14–17 лет составляет 50,5%, из них ВПЧ 16–го и 18–го типов – 19,8%, ВПЧ 6–го и 11–го типов – 2,8%.
3. Эктопия шейки матки встречается с одинаковой частотой у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных девочек-подростков (26,6 и 30,0%), аномальные кольпоскопические картины, связанные с вирусом папилломы человека встречаются только у 26,6% ВПЧ-позитивных девочек-подростков.
4. Профилактика папилломавирусной инфекции среди девочек-подростков должна включать в себя вакцинопрофилактику, проведение которой целесообразно до сексуального дебюта, а также комплекс санитарно-просветительных мероприятий, проведение информационно-образовательных программ для родителей и учителей с привлечением средств массовой информации для повышения уровня информированности о значимости ПВИ в процессе канцерогенеза и возможностях первичной профилактики.
5. Применение квадривалентной вакцины Гардасил у девочек-подростков до сексуального дебюта в возрасте 12–13 лет обеспечивает максимальную эффективность в профилактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Профилактика папилломавирусной инфекции включает санитарнопросветительную работу среди населения с использованием средств массовой информации, целенаправленное консультирование подростков в школах, проведение информационно-образовательных мероприятий среди родителей и учителей, посвященных роли ВПЧ в развитии рака шейки матки и вакцинопрофилактику девочек-подростков.
2. Профилактическая работа с девочками-подростками по сохранению репродуктивного здоровья должна включать проведение обязательных образовательных программ в школах, направленных на пропаганду здорового образа жизни, изменение поведения, направленного на сохранения своего репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности; пропаганду моногамных отношений, отказ от раннего сексуального дебюта, информирование подростков о последствиях безответственного сексуального поведения, информирование о возможностях ранней профилактики ИППП и рака шейки матки, отказ от вредных привычек.
3. Вакцинопрофилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний должна стать доступным и неотъемлемым компонентом в комплексе медицинских мероприятий по профилактике папилломавирусной инфекции среди девочек-подростков.
4. Проведение вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний среди девочек-подростков целесообразно до сексуального дебюта в возрасте 12–13 лет; обязательным условием является получение информированного согласия родителей.
5. Тактика ведения ВПЧ-позитивных девочек-подростков должна быть щадящей и наблюдательной, включать лечение сопутствующей урогенитальной инфекции, коррекцию микробиоценоза и проведение имунокоррегирующей терапии. При инфицировании высокоонкогенными типами ВПЧ осмотр рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев, при инфицировании низкоонкогенными типами вирусов – 1 раз в год.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Белая Ю.М., Зароченцева Н.В., Булычева Е.С., Мельник Т.Н., Чугунова Т.В. Особенности репродуктивного поведения девочек-подростков в Московской области. // Материалы 11-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». – М., 2010. – С. 310–311.
2. Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Вакцинопрофилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний у девочек-подростков в Московской области. // Материалы курса международной школы «Герпетическая инфекция. Генитальный герпес и другие инфекции, передаваемые половым путем». 2–й образовательный курс «Современные подходы к профилактике генитальных вирусных инфекций». – М., 2010. – С. 82–84.
3. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Булычева Е.С., Белая Ю. М. Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, в Московской области. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – №1. – С. 71–75.
4. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Шипулина О.Ю., Михеева И.В., Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – Том 10. – №5. – С. 46–49.
5. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Булычева Е.С., Белая Ю.М., Шипулина О.Ю., Михеева И.В. Инфицированность вирусом папилломы человека девочек-подростков Московской области. // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». – М., 2010. С. 168–169.
