Влияние индукторов овуляции на состояние молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия
На правах рукописи
АЛИБАХШОВА
Фархангез Кайхусравовна
ВЛИЯНИЕ ИНДУКТОРОВ ОВУЛЯЦИИ НА СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ
ФАКТОРАМИ БЕСПЛОДИЯ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010 г.
Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова».
Научные руководители:
кандидат медицинских наук, профессор Лопатина Татьяна Владимировна
доктор медицинских наук, профессор Рожкова Надежда Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Краснопольская Ксения Владиславовна
доктор медицинских наук,
профессор Ашрафян Лев Андреевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Защита состоится «_____» ________20 ___ г., в ________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».
Автореферат разослан “____” ___________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Успешное решение проблем, связанных с диагностикой и лечением бесплодия, привело к постановке новых задач, поскольку целью лечения бесплодия является не только наступление беременности, но в первую очередь сохранение здоровья женщины и рождение здоровых детей. В настоящее время наиболее актуальной является проблема влияния методов, используемых для достижения беременности у женщин с бесплодием на состояние их здоровья.
Mолочные железы-органы репродуктивной системы и являются «мишенями» для стероидных гормонов, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и различных биологически активных соединений. Поэтому патологические стимулы, возникающие в результате нарушений в сложной цепи гормональных взаимоотношений, могут привести к развитию как гипер-, так и гипопластических изменений.
Исследования молекулярных механизмов пролиферативных (гиперпластических) процессов показали, что основной путь стимуляции клеточного деления реализуется через гормон-зависимые каналы. Для всех гиперпластических процессов характерно сильнейшее влияние стероидных гормонов. Так, в женской репродуктивной системе ключевыми «игроками» являются эстрогены: эстрон, эстрадиол, эстриол. Лечение бесплодия сопровождается использованием препаратов, стимулирующих функцию яичников, при этом наблюдается значительное повышение уровня эндогенных гормонов, в первую очередь, эстрогенов. Поэтому дисбаланс нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы может привести к нарушению физиологических преобразований в молочной железе и развитию в ней патологической пролиферации.
Исследование воздействия лекарственных препаратов, в частности, индукторов овуляции, имеет важное значение, так как многие женщины с бесплодием, с одной стороны, имеют показания к стимуляции функции яичников, с другой стороны, часть женщин на фоне стимуляции овуляции можно отнести к группе риска по заболеваниям молочной железы.
Впервые индукторы овуляции начали применять с 60-ых годов прошлого столетия и их использование в клинике вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) постоянно увеличивается. Прошло достаточно времени для оценки воздействия индукторов овуляции на общее состояние здоровья женщин и органы репродуктивной системы в частности. Особую озабоченность вызывает возможное негативное воздействие этих препаратов на молочные железы.
Поскольку, большинство факторов риска развития патологии молочной железы, в частности, бесплодие связано с длительным воздействием эндогенных половых стероидов возможность ассоциации применения индукторов овуляции с риском рака молочной железы представляет серьезный научный и клинический интерес.
Все вышеизложенное заставляет относиться к гормональной терапии при бесплодии с осторожностью и разрабатывать пути профилактики развития патологии молочной железы у женщин с бесплодием. В связи с этим, целью настоящего исследования явилось: оценить воздействие гормональной терапии в программах ВРТ на состояние молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия и разработать профилактические мероприятия, направленные на снижение возможного отрицательного влияния индукции овуляции на молочные железы.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
- Представить клиническую характеристику больных с различными факторами бесплодия с учетом состояния молочных желез по данным клинического обследования, УЗИ и рентгеномаммографии.
- Проанализировать частоту и структуру различных заболеваний молочных желез у женщин с бесплодием.
- Определить динамику состояния молочных желез по данным УЗИ и радиотермометрии на фоне применения индукторов овуляции.
- Разработать комплекс профилактических мероприятий для предупреждения возможной отрицательной динамики состояния молочных желез в рамках программ ВРТ.
Научная новизна
Проанализирована структура доброкачественных изменений молочной железы у женщин с различными факторами бесплодия. Определено влияние гормональной терапии в циклах индукции овуляции на состояние молочной железы у женщин с различными факторами бесплодия в зависимости от возраста, наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), схем индукции овуляции, числа попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), дозы гонадотропинов, количества полученных ооцитов, развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и уровня преовуляторного эстрадиола. Проведена оценка не только объективного состояния молочной железы, но и субъективной оценки женщинами, с помощью специально разработанной тест-анкеты.
Практическая значимость
Доказана необходимость обязательного обследования молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия в рамках подготовки к проведению программ ВРТ, ввиду высокой частоты доброкачественных изменений молочных желез у женщин данного контингента.
Обоснована длительность интервала между проведением программ ВРТ не менее шести месяцев.
Показана необходимость проведения профилактических мероприятий для уменьшения отрицательных влияний гормональной терапии в рамках программ ВРТ негормональными препаратами, в частности, гомеопатическими фитопрепаратами.
Положения, выносимые на защиту:
- Более чем у половины женщин с различными факторами бесплодия отмечаются доброкачественные заболевания молочных желез, среди которых преобладает диффузная фиброзно-кистозная мастопатия; три четверти выявленной патологии приходится на эндокринный фактор.
- У пациенток в программах ВРТ отмечается достоверное увеличение диаметра млечных протоков, а также повышение среднего уровня температуры в тканях молочных желез, прямо коррелирующее с числом попыток ЭКО, дозой гонадотропинов, количеством полученных ооцитов, наличием СГЯ и уровнем преовуляторного эстрадиола.
- При проведении индукции овуляции отмечается снижение субъективной оценки пациентками состояния молочных желез, проявляющееся в их болезненности и нагрубании. Профилактическое назначение негормональных гомеопатических фитопрепаратов, влияющих на молочные железы, благоприятно воздействует на состояние молочных желез у женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации изложены на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007).
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (31 марта 2010 г.).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практическую работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М Сеченова, аспирантами и ординаторами.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 103 страницах, содержит 9 рисунков, 20 таблиц. Список литературы содержит 110 работ, в том числе 66 работ отечественных авторов и 44 работы зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Обследовано 215 женщин репродуктивного возраста, обратившихся по поводу лечения бесплодия в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции (руководитель проф. Т.А. Назаренко) в 2005–2008 гг.
Все пациентки указывали на отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течение 1 года и более. Первичное бесплодие было у 62 (28,7%) больных, вторичное – у 153 (71,3%). Длительность бесплодия колебалась от 1,5 до 10 лет (в среднем 5,75±0,2 года).
Обследование больных начинали со сбора анамнеза. Тщательно выясняли жалобы, наследственность, перенесённые соматические заболевания и операции, аллергологический анамнез, менструальную и детородную функции, перенесенные гинекологические заболевания и операции, историю настоящего заболевания.
После опроса больной проводилось объективное обследование: общее и специальное исследования по органам.
Специальное исследование включало: осмотр и пальпацию молочных желез, ультразвуковое исследование молочных желез, рентгеномаммографию, радиотермометрию, опрос по тест-анкете.
Всем 215 женщинам для оценки исходного состояния молочных желез в зависимости от возраста и структуры молочных желез проводили УЗИ и рентгеномаммографию. УЗИ молочных желез проводили на 5–8 день менструального цикла, рентгеномаммографию на 6–9 день менструального цикла. УЗИ молочных желез проведено 162 и рентгеномаммография 53 пациенткам.
Для оценки динамики состояния молочных желез в программах ВРТ проводились УЗИ и радиотермометрия.
Для выполнения УЗИ молочных желез использовали аппарат высокого разрешения (SIEMENS SIENA -Япония); датчик 7,5 Гц, в режиме реального времени. Группу исследования составили 50 пациенток с различными факторами бесплодия, которым с целью достижения беременности применяли различные программы ВРТ. Измерялась толщина фибро-гландулярной зоны и диаметр млечных протоков.
Радиотермометрия проводилась компьютеризированным диагностическим комплексом РТМ-01-РЭС (Россия). В состав комплекса входят радиодатчик с антенной аппликатором, датчик температуры кожи и блок обработки информации, а также персональная ЭВМ и принтер. Группу исследования составили 65 пациенток с различными факторами бесплодия, которым проводилась программа ЭКО. Измерялась средняя температура в тканях молочной железы.
С целью субъективной оценки состояния молочных желез, в спонтанных циклах и на фоне применения индукции овуляции, была разработана тест-анкета с системой баллов в первую и вторую фазы нормального и индуцированного циклов. Установлена 4-х балльная оценка, из которых 0 – отсутствие неприятных ощущений со стороны молочной железы, 1 – незначительное нагрубание и болезненность молочной железы, 2 – умеренное нагрубание и болезненность молочной железы и 3 – выраженное нагрубание и болезненность молочной железы.
Для «защиты» молочной железы при проведении циклов индукции овуляции и суперовуляции, у женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией, использовали препарат мастодинон.
Мастодинон-растительный негормональный препарат, основным действующим компонентом которого является Agnus castus, или как его еще часто называют, монаший перец (прутняк). Кроме прутняка, мастодинон содержит еще несколько фито-компонентов. Препарат разработан в Германии фирмой Бионорика. Показанием к применению являются фиброзно-кистозная мастопатия, предменструальный синдром, нарушение менструального цикла.
100 обследованных женщин с ДФКМ, которым проводилась программа ЭКО, были рандомизированы на группу пациентов, принимавших мастодинон (I группа) и группу пациентов, не принимавших мастодинон (II группа).
I группа пациенток – 50 женщин с бесплодием и ДФКМ, получавших негормональный гомеопатический фитопрепарат в течение 3 циклов до начала лечения и на фоне индукции овуляции. Мастодинон назначался по схеме: по 30 кап. 2 раза в сутки или по 1 таб. 2 раза в сутки.
II группа пациенток – 50 женщин с бесплодием и ДФКМ, не получавших терапию препаратом мастодинон до начала и на фоне индукции овуляции.
Статистические методы обработки результатов исследования Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6., StatSoft Inc. (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика больных с различными факторами бесплодия с учетом состояния молочных желез по данным клинического обследования, УЗИ и рентгеномаммографии.
Из 215 пациенток трубно-перитонеальный фактор бесплодия установлен у 114 (53,1%), эндокринный – у 65 (30,3%), мужской – у 31 (14,5%) и бесплодие неясного генеза у 5 (2,1%) пациенток. Сочетанные факторы бесплодия- эндокринный/трубно-перитонеальный или эндокринный/мужской рассматривались, как эндокринный; трубно-перитонеальный/мужской диагностировался, как трубно-перитонеальный (рис. 1).
Рисунок 1. Структура факторов бесплодия у обследованных пациенток.
Доброкачественная патология молочной железы выявлена у 135 из 215 пациенток (62,6%): ДФКМ с преобладанием железистого компонента у 29 пациенток (13,6%), фиброзно-жировая инволюция (ФЖИ) – у 21 (9,8%), фиброаденомы у 3 (1,2 %), ДФКМ с преобладанием кистозного компонента – у 82 (38%) (рис. 2).
Рисунок 2. Распределение структуры патологии молочных желез.
При анализе частоты и вида доброкачественных изменений молочной железы у женщин с различными факторами бесплодия было обнаружено, что наибольшая доля доброкачественных изменений молочных желез встречалась у пациенток с эндокринным фактором бесплодия – в 75,5% (n=49). У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия частота доброкачественных изменений молочных желез составила 57,5 % (n=66). При мужском факторе бесплодия доброкачественные изменения молочных желез встречались в 53,1% случаев (n=16), при бесплодии неясного генеза - у 42,8 % (n=2) (рис. 3).
.
Рисунок 3. Распределение заболеваний молочной железы в зависимости
от факторов бесплодия.
Влияние индукторов овуляции на состояние молочных желез по данным УЗИ.
УЗИ молочных желез было проведено 50 пациенткам с различными факторами бесплодия, которые поступили в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции с целью проведения программ ВРТ.
Проведено измерение толщины фибро-гландулярной зоны и диаметра млечных протоков до начала индукции овуляции и после проведения программ ВРТ.
Толщина фибро-гландулярной зоны в исследуемой группе до начала проведения индукции овуляции, составила 13,95±0,35 мм. После проведения индукции овуляции толщина фибро-гландулярной зоны составила 14,07±0,35 мм, что не имело достоверных различий. При измерении диаметра млечных протоков в динамике была отмечена достоверная разница между показателями. Так, диаметр млечных протоков в группе исследования до проведения индукции овуляции был равен в среднем 1,22±0,06 мм; после проведения индукции овуляции диаметр млечных протоков составил 1,50±0,07 мм. Таким образом, при УЗИ молочной железы нами не отмечено динамики толщины фибро-гландулярной зоны после проведения индукции овуляции, однако имело место достоверное увеличение диаметра млечных протоков после проведения индукции овуляции по сравнению с группой контроля.
Сравнительные результаты УЗИ молочной железы до и после проведения индукции овуляции приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Сравнительные результаты УЗИ молочной железы
| Данные УЗИ молочных желез | Группа исследования | |||
| Исходно | После Лечения | Через 3 мес. | Через 6 мес. | |
| Железист ткань (мм) | 13,95±0,35 | 14,07 ±0,35 | 14,0±0,27 | 13,95±0,13 |
| % изменения | 0,86% | 0,36% | ||
| Р | 0,1173 | 0,4763 | ||
| Диаметр протоков (мм) | 1,22±0,06 | 1,50±0,07 | 1,35±0,07 | 1,3±0,03 |
| % изменения | 22,9% | 10,7% | ||
| Р | 0,00149 | 0,0237 | 0,0467 | |
При контрольном измерении толщины фибро-гландулярной зоны
и диаметра млечных протоков через 3 и 6 месяцев выяснилось, что диаметр млечных протоков через 3 месяца уменьшился только на половину, а через 6 месяцев практически достиг исходного. Вышеуказанные измения представлены на рисунках 4 и 5.
Рисунок 4. Динамика изменения толщины железистой ткани молочной железы.
Рисунок 5. Динамика изменения диаметра млечных протоков.
Влияние индукторов овуляции на состояние молочных желез по данным радиотермометрии.
Было обследовано 65 женщин с бесплодием в возрасте от 25 до 44, средний возраст 33,5±0,7 лет. Всем женщинам проводилась программа ЭКО. РТМ проводилась до и после индукции овуляции. В результате в группе исследования у 25 (38,5%) женщин из 65 отмечалось повышение средней температуры в тканях молочных желез, у 40 (61,5%) – динамики средней температуры в тканях молочных желез отмечено не было.
Динамика изменения средней температуры в тканях молочных желез пациенток представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Динамика изменения средней температуры в тканях молочных желез пациенток
| Средняя температура в тканях молочных желез | Группа исследования (n=65) | |
| повышение t 38,5% (n=25) | без изменения t 61,5% (n=40) | |
| До лечения (исходно) | 34,13±0,17 | 34,75±0,21 |
| После лечения | 34,98±0,13* | 34,73±0,19 |
Проанализирована зависимость изменения температуры в тканях молочной железы в рамках проведения программы ЭКО от возраста пациенток, наступления беременности в программе ЭКО, схемы индукции овуляции, количества попыток ЭКО, дозы гонадотропинов, количества полученных ооцитов, наличия синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и уровня преовуляторного Е2. Корреляции между изменением уровня средней температуры молочной железы и возрастом пациенток: в первой подгруппе возраст составил 33,6±1,3 лет, во второй подгруппе 34,1±2,1 года не отмечено. Не было выявлено корреляции и между изменением уровня средней температуры в молочной железе и схемой индукции овуляции – в первой подгруппе у 36,0% пациенток проводилась индукция овуляции по короткой схеме и у 64% – по длинной. Во второй подгруппе индукция овуляции у 14,3% проводилась по короткой и у 85,7% – по длинной схеме.
Также не было отмечено корреляции между изменением температуры в молочной железе и наступлением беременности в программе ЭКО – в первой подгруппе беременность наступила у 32,0%, во второй подгруппе – у 26,9%. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Зависимость изменения средней температуры в тканях молочных желез от возраста пациенток, схемы индукции овуляции и наступления беременности в программе ЭКО
| Параметры пациенток | Повышение температуры-подгруппа 1 (n=25) | Нет динамики температры подгруппа 2(n=40) | Коэффициент корреляции |
| Возраст | 33,6±1,3 | 34,1±2,1 | R=0,12 |
| Схема протокола | |||
| Короткая | 9 (36%) | 9 (22,5%) | R=0,07 |
| Длинная | 16 (64%) | 31 (77,5%) | R=0,11 |
| Беременность | 8 (32%) | 10 (26,9%) | R=0,16 |
В то же время, была отмечена умеренная достоверная корреляционная зависимость между изменением средней t в тканях молочной железы и количеством попыток ЭКО (R=0,41; P<0,05), дозой гонадотропинов (разовая доза) при проведении индукции суперовуляции (R=0,46; P<0,05), количеством полученных ооцитов (R=0,37; P<0,05), наличием синдрома гиперстимуляции яичников (R=0,52; P<0,05) и уровнем преовуляторного эстрадиола (R=0,40; P<0,05). Так, в подгруппе с повышением уровня средней температуры молочной железы количество попыток ЭКО составило 2,4±0,3. В подгруппе без изменения динамики температуры молочной железы количество попыток ЭКО составило 1,7±0,2. Доза гонадотропинов в первой подгруппе составила 263±0,15 МЕ в день. Во второй группе пациенток доза препарата составила 183±0,18 МЕ в день. В первой и второй подгруппах количество ооцитов составило в среднем 12,3±1,4 и 9,2±1,8 соответственно. Синдром гиперстимуляциии яичников отмечался в первой подгруппе у 24% пациенток, во второй подгруппе у 11,5% пациентов. Уровень преовуляторного эстрадиола составил, в среднем, 10528 пмоль/л в первой подгруппе, 5367 пмоль/л во второй подгруппе. Эти данные представлены в таблице 4.
Поскольку повышение уровня средней температуры в тканях молочной железы может свидетельствовать о повышении пролиферативной активности, мы решили провести повторное обследование 20 женщин I подгруппы (подгруппа с повышением средней температуры) перед очередной попыткой ЭКО.
Таблица 4.
Зависимость изменения средней температуры в тканях молочных желез от количества попыток ЭКО, разовой дозы гонадотропинов, количества ооцитов, наличия СГЯ, уровня Е2 в день введения триггера овуляции
| Параметры стимулирован-ных циклов | Повышение температуры подгруппа 1 (n=25) | Нет динамики температуры подгруппа 2 (n=40) | Коэффициент корреляции |
| Количество попыток ЭКО | 2,4±0,3 | 1,7±0,2 | R= 0,41 |
| Разовая доза гонадотропинов в МЕ | 263±15 | 183±18 | R=0,46 |
| Кол-во ооцитов | 12,3±1,4 | 9,2±1,8 | R=0,37 |
| Синдром гиперстимуля-ции яичников | 6(24%) | 11,5% | R=0,52 |
| Уровень Е2 в день введения триггера овуляции (пмоль/л) | 10528±463 | 5367±387 | R=0,40 |
11 женщин было обследовано через 6 месяцев и 9 женщин через 12 месяцев после проведения программы ЭКО. Установлено, что через 6 месяцев после проведения программы ЭКО уровень средней температуры в тканях молочной железы снизился на половину, а через 12 месяцев – практически достиг исходного (таблица 5).
Таблица 5.
Средний уровень t в тканях молочных желез женщин 1-й подгруппы
в динамике
| Время обследования | До лечения | После | Через 6 мес | Через 12 мес |
| Число пациенток | n=25 | n=25 | n=11 | N=9 |
| Средняя t в молочных железах | 34,09±0,21 | 34,88±0,13* | 34,52±0,16* | 34,11±0,13 |
| Р | 0,0013 | 0,0363 | 0,8561 |
*р<0,05 по сравнению с исходной температурой.
Динамика изменения средней температуры в тканях молочных желез у женщин подгруппы с повышением средней температуры в тканях молочных желез представлена на рисунке 6.
Рисунок 6. Динамика изменения средней температуры в тканях молочных желез у женщин 1-й подгруппы.
Субъективная оценка состояния молочной железы у пациенток в программах ВРТ.
Субъективная оценка состояния молочных желез пациенток в программах ВРТ проводилась с помощью специальной тест-анкеты, заполнивших 200 женщин с бесплодием в возрасте от 25 до 44 (33,1±0,4). Тест-анкета с 4-х балльной системой учитывала параметры молочных желез в первую и вторую фазы нормального и индуцированного циклов: 0 – отсутствие неприятных ощущений со стороны молочной железы, 1 – незначительное нагрубание и болезненность молочной железы, 2 – умеренное нагрубание и болезненность молочной железы и 3 – выраженное нагрубание и болезненность молочной железы. С помощью тест-анкеты мы попытались выяснить исходное субъективное состояние молочной железы данного контингента пациенток. Выявлено, что у 23,5 % пациенток в первую фазу неиндуцированного цикла преобладали баллы 1 и 2. 3 балла отмечалось только у 0,5%. Во вторую фазу неиндуцированного цикла баллы 1 и 2 отмечались у 62%, 3 балла у 32% пациенток.
На фоне индукции овуляции в первую фазу индуцированного цикла у пациенток процент баллов 1–2 возрос до 45%, а процент балла 3 – до 11%. Процент баллов 1–2 во вторую фазу индуцированного цикла составил 65,5%, 3 балла отмечалось у 19% пациенток. На основании приведенных данных можно говорить об ухудшении субъективного состояния молочной железы у пациенток программы ЭКО на фоне индукции овуляции.
Оценка эффективности терапии препаратом мастодинон с целью нивелирования отрицательного воздействияиндукции овуляции на молочную железу.
Для оценки эффективности терапии негормональным гомеопатическим фитопрепаратом с целью нивелирования отрицательного влияния индукции овуляции на состояние молочных желез обследованы 100 пациенток репродуктивного возраста с ДФКМ, которым проводилась программа ЭКО. Средний возраст пациенток колебался от 26 до 39 лет (32±5,8 лет). Пациентки были разделены на 2 группы.
I группа – 50 женщин с бесплодием и диффузной мастопатией, получавших негормональный гомеопатический фитопрепарат мастодинон по 30 кап. 2 раза в сутки или по 1 таб. 2 раза в сутки в течение 3 циклов до начала лечения и на фоне индукции овуляции.
II группа пациентов – 50 женщин с бесплодием и диффузной мастопатией, не получавших терапию препаратом мастодинон.
С целью оценки субъективного состояния молочной железы на фоне приема препарата мастодинон нами была использована описанная выше тест-анкета, а также пальпация молочных желез. Все женщины предъявляли характерные для ФКМ жалобы: болевые ощущения различного характера и интенсивности, в виде продолжительных болей, иррадиирущих в подмышечную область, область плеча, лопатку, увеличение объема груди, чувство распирания, появление уплотнений. По тест-анкете преобладали баллы 2–3. При мануальном исследовании молочная железа упруго-эластической консистенции, отмечалась болезненность молочной железы, определялось большое количество мелких, округлых образований величиной с чечевицу или горох, малоподвижных. Диагноз ФКМ был подтвержден данными ультразвукового исследования и маммографии.
В I группе пациентов на фоне проведенного лечения негормональным гомеопатическим фитопрепаратом перед началом индукции овуляции, уменьшились или исчезли жалобы на чувство распирания, тянущие боли в области молочной железы. По тест-анкете преобладали баллы 0–1. При мануальном исследовании молочная железа у большинства пациенток была мягко-эластической консистенции, безболезненна. На фоне проведения индукции овуляции значительного ухудшения состояния со стороны молочной железы, у пациенток группы I отмечено не было.
Во II группе после индукции овуляции отмечено ухудшение субъективных ощущений в виде продолжительных болей, чувства распирания. По тест-анкете преобладал балл 3. При мануальном исследовании отмечено нагрубание и болезненность молочной железы. У большинства пациенток консистенция молочной железы была плотно-эластическая.
Таким образом, отмечен положительный эффект в виде снижения частоты нагрубания и болезненности молочной железы, у пациенток, принимавших препарат мастодинон.
Таблица 6.
Сравнительная клиническая характеристика молочной железы в группах получавших и неполучавших мастодинон
| Группа 1 | Группа 2 | ||||
| Параметры молочной железы | До приема негормональных гомеопатических фитопрепаратов | После приема негормональных гомеопатических фитопрепаратов | После индукции овуляции | До индукции овуляции | После индукции овуляции |
| МЖ упруго-эластической консистенции | 50 (100%) | 9 (18%) | 13 (26%) | 50 (100%) | 8 (16%)* |
| МЖ плотно-эластической консисенции | – | 2 (4%) | – | 42 (84%) * ** | |
| МЖ мягко-эластической консистенции | 41 (82%) | 35 (70%) | – | ||
| Болезненность при пальпации МЖ | 50 (100%) | 12 (24%) ** | 15 (30%)** | 50 (100%) | 46 (92%) |
| Баллы по тест- анкете(средний балл) | 2,6±0,1 | 1,5±0,2 | 1,7±0,3 | 2,6±0,2 | 2,9±0,1 |
*Р<0,05 – сравнение с исходными показателями;
**Р <0,05 – сравнение двух групп
ВЫВОДЫ:
- У 62,6% женщин с различными факторами бесплодия отмечаются доброкачественные изменения молочных желез; наиболее часто встречается диффузная фиброзно-кистозная мастопатия – 51,6%. При этом доброкачественные изменения молочных желез выявлены у пациенток с эндокринным фактором бесплодия – в 75,5%; при трубно-перитонеальном факторе – в 57,5%; при мужском – в 53,1%; при бесплодии неясного генеза – в 50% случаев.
- После проведения индукции овуляции по данным УЗИ молочных желез происходит достоверное увеличение диаметра млечных протоков (до лечения – 1,22±0,06 мм, после – 1,50±0,07 мм (P<0,05)). Возвращение к исходному диаметру млечных протоков происходит не ранее, чем через 6 месяцев после проведения индукции овуляции.
- По данным радиотермометрии у 38,5% женщин после индукции овуляции отмечено повышение средней t тканей молочных желез; у 61,5% – динамики отмечено не было. Не выявлено корреляции между повышением средней t тканей молочных желез и возрастом пациенток (R=0,12), схемой индукции овуляции («короткий» –R=0,07; «длинный» – R=0,11) и наступлением беременности в программе ЭКО ( R= 0,16).
- Выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением средней t тканей молочных желез и количеством попыток ЭКО (R= 0,41), дозой гонадотропинов (R=0,46), количеством ооцитов (R= 0,37), уровнем преовуляторного Е2 (R=0,40) и наличием синдрома гиперстимуляции яичников (R=0,52). Нормализация средней t тканей молочных желез происходит не ранее, чем через 12 месяцев после индукции овуляции.
- По результатам тест-анкетирования на фоне индукции овуляции отмечено ухудшение субъективной оценки состояния молочных желез: частота жалоб, оцениваемых в 1–2 балла возросла до 45% по сравнению с 23,5% в спонтанном цикле, жалоб оцениваемых в 3 балла – до 11% по сравнению с 0,5% в неиндуцированном цикле.
- Применение негормональных гомеопатических фитопрепаратов в циклах подготовки к индукции овуляции и на фоне индукции овуляции позволяет уменьшить болезненность и нагрубание молочных желез при проведении программ ВРТ у женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Исследование молочных желез должно быть обязательным пунктом обследования пациенток с бесплодием различного генеза при подготовке к проведению программ ВРТ: женщинам до 35 лет рекомендуется УЗИ молочных желез или рентгеномаммография по показаниям, старше 35 лет – рентгеномаммография.
- Минимальным интервалом между проведением повторных программ ВРТ, следует считать срок не менее 6 месяцев, так как по данным УЗИ нормализация диаметра млечных протоков происходит только через указанный интервал времени.
- С целью уменьшения субъективных ощущений со стороны молочных желез (болезненность и нагрубание) у женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией следует назначать гомеопатические негормональные фитопрепараты в течение 3 месяцев до индукции и на фоне индкуции овуляции, в частности препарат мастодинон по 1 таблетке 2 раза в день.
- При обследовании пациенток с бесплодием необходимо выявлять факторы риска развития патологии молочных желез: наследственный фактор, нейроэндокринные факторы, неблагоприятные факторы репродуктивного анамнеза.
- Следует применять более «мягкие» схемы стимуляции функции яичников (минимально возможные дозы гонадотропинов, сочетание гонадотропинов с антиэстрогенами, более позднее начало стимуляции – после 5-го дня менструального цикла), с целью уменьшения развития синдрома гиперстимуляции яичников, тем самым уменьшая отрицательное влияние стимуляции овуляции на состояние молочных желез.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Алибахшова Ф.К., Куземина С.В. Современные аспекты применения фитопрепаратов при патологии молочных желез у женщин с бесплодием. Тезисы // Материалы 16-й международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии: сегодня и завтра» 20 лет ЭКО в России. — Ростов-на- Дону, 2006. – С. 24.
2. Алибахшова Ф.К., Куземина С.В., Лопатина Т.В., Белоглазова С.Е., Возможность ультразвукового исследования в оценке состояния молочных желез у женщин с бесплодием при индукции суперовуляции в программе ЭКО. Современные аспекты применения фитопрепаратов при патологии молочных желез у женщин с бесплодием. Тезисы // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».– М.,2007. – С. 317–318.
3. Лопатина Т.В., Куземина С.В., Алибахшова Ф.К. Патология молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия. Тезисы // Материалы 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.,2007. – С. 141.
4. Лопатина Т.В., Алибахшова Ф.К., Куземина С.В., Белоглазова С.Е., Зыряева Н.А. Субъективная оценка состояния молочных желез у женщин с бесплодием в программе ЭКО и ПЭ. Тезисы. // Материалы. 4-го Международного конгресса «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий» (проблемы и решения). – М., 2007. – С. 40–41.
5. Алибахшова Ф.К., Ипен С.М., Куземина С.В., Лопатина Т.В. Возможности радиотермометрии в определении влияния индукторов овуляции на состояние молочной железы у женщин в программе ЭКО. //Проблемы репродукции. – 2008.– №1. — С. 354–355 (перечень ВАК РФ).
6. Куземина С.В., Алибахшова Ф.К, Ипен С. Опыт использования фитопрепаратов при патологии молочных желез у женщин с бесплодием. //Врач. – 2006. – № 9. – С. 55–58.
7. Куземина С.В., Алибахшова Ф.К., Прокопенко С.П., Лопатина Т.В. Влияние гормональной терапии на состояние молочных желез в циклах индукции овуляции у женщин с различными факторами бесплодия (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – 2008. – № 6. – С. 26–32 (перечень ВАК РФ).
