Клинико-лабораторные особенности и сравнительная оценка ущерба здоровью населения кыргызстана от хронических поражений печени

На правах рукописи

УСМАНОВА Назира Рафиковна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ КЫРГЫЗСТАНА ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.05- Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек- 2004

Работа выполнена на кафедре терапевтических дисциплин №2 медицинского факультета Кыргызско - Российского Славянского Университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Миррахимов Эркин Мирсаидович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Фаворов Михаил Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молдобаева Марина Сатаровна

доктор медицинских наук, профессор

Мамасаидов Абдимуталиб Ташалиевич

Ведущая организация: Казахский национальный медицинский

университет им. С.Д. Асфендиярова,

г. Алматы

Защита состоится «17» сентября 2004 г. в 13 ч 00 мин на заседании диссертационного совета Д 730.001.02 при Кыргызско - Российском Славянском Университете по адресу: 720040, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кыргызско - Российского Славянского Университета (Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан «29» июня 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Бримкулов Н.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБ - Всемирный Банк

ВГ - вирусные гепатиты

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВ- гепатит В

ГППЖ - годы потенциально потерянной жизни

ГС- гепатит С

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МЗ КР - Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СиДиСи - Центры по контролю за заболеваемостью

ХПП - хронические поражения печени

ХВГ - хронический вирусный гепатит

DALY- disability- adjusted life years (годы, скоррегированные на

инвалидность)

HBV- вирус гепатита В

HBV DNA – ДНК вируса гепатита В

HCV- вирус гепатита С

HDV- вирус гепатита D

HIV- вирус иммунодефицита человека

ИФА - иммуно - ферментный анализ

ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

СД - сахарный диабет

РК - Республика Казахстан

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ПТИ - протромбиновый индекс

ХГ – хронический гепатит

МТВС – минимальный теоретический возраст смерти

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Хронические гепатиты (ХГ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Актуальность обусловлена этиологическим разнообразием, высоким уровнем заболеваемости, смертности, повсеместным распространением гепатотропных вирусов.

Наиболее сложную проблему представляют хронические вирусные гепатиты, обусловленные парентеральными формами - В, С, D, вследствие высокой степени хронизации и перехода процесса в конечные стадии - цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному. Частота хронических форм вирусных гепатитов в 5-6 раз превышает острые формы. Хронические вирусные гепатиты широко распространены среди населения всего земного шара. В настоящее время во всем мире насчитывается 350 миллионов человек с хронической HBV- инфекцией, из этого числа больных у 15-25% ожидается летальный исход от гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени, что составляет в среднем 750000 смертельных исходов в год. Исход гепатита зависит от возраста, вероятность стать хронически инфицированным выше у лиц, инфицированных в молодом возрасте. Вирусом гепатита D инфицировано приблизительно 17 миллионов человек из 300 миллионов носителей вируса гепатита В. HDV- инфекция значительно утяжеляет течение хронического вирусного B гепатита. Около 3% населения земного шара инфицированы вирусом гепатита С, что составляет почти 170 миллионов человек. Хроническая HCV- инфекция через 20 лет от начала инфицирования в 20% случаев приводит к циррозу печени. HCV инфекция до настоящего времени еще недостаточно изучена. Вероятно, что потребление алкоголя и коинфекция другими вирусами (таких как HIV, HBV и других) оказывает влияние на исход заболевания.

При выборе приоритетных направлений для служб здравоохранения оценивается ущерб, наносимый заболеваниями обществу. В настоящее время ВОЗ и ВБ в качестве единого индикатора ущерба от болезней принят показатель DALY, или Годы жизни, скоррегированные на инвалидность. Так как заболеваемость и смертность являются частотными показателями, они не могут служить в качестве единого индикатора ущерба.

Республики Центрально- Азиатского региона, в том числе и Кыргызстан, отличаются высоким уровнем заболеваемости ВГ и высоким уровнем распространения возбудителей парентеральных ВГ среди населения, частота выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (ВГВ) превышает 8%, антител к вирусу гепатита С- 6%, антител к вирусу гепатита D-6%.

В тоже время проблемы хронических гепатитов являются малоизученными в Кыргызской Республике. До сих пор не дана оценка социальному ущербу от заболеваний для общественного здравоохранения.

Целью настоящей работы являлась оценка клинико – лабораторных и сравнительная оценка социальных особенностей ХПП на современном этапе в Кыргызстане.

Основными задачами исследования являлись:

1. Изучение этиологии ХПП среди больных, госпитализированных в терапевтические клиники г. Бишкек.
2. Изучение клинико- лабораторных особенностей ХПП, в том числе хронических вирусных поражений печени, вызванных HBeAg- негативными штаммами вируса гепатита В.
3. Выявление распределения факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В, С и D, вызывающих хронические поражения печени.
4. Оценка социального ущерба от хронических поражений печени (ХПП).

Научная новизна исследования:

Впервые в Кыргызской Республике на основании комплексного клинико- лабораторного исследования больных показана этиологическая структура ХПП, при этом установлено превалирование хронических вирусных поражений печени.

Впервые проведен многофакторный регрессионный анализ факторов риска у больных хроническими гепатитами.

Впервые в Кыргызстане выявлено наличие HBeAg- отрицательных штаммов HBV при репликации ДНК вируса и установлены клинические особенности течения ХПП, вызванных последними.

Впервые в Кыргызской Республике дана сравнительная оценка ущербу, наносимого ХПП общественному здравоохранению с использованием современных методов количественного определения ущерба.

Практическая значимость:

Наличие HBeAg- негативных штаммов HBV диктует необходимость проведения ПЦР - диагностики для выявления репликации ДНК HBV и уточнения тактики лечения больных при наличии серологической картины интеграции с одновременной репликацией вируса.

В отделении гастроэнтерологии Национального Центра Кардиологии и Терапии внедрена анкета для больных ХПП, выявляющая эпидемиологические, клинические и лабораторные особенности ХПП. Выявлены факторы риска инфицирования HBV/HDV и HCV, что позволяет усовершенствовать профилактические мероприятия.

Результаты работы позволили получить представление о социальной значимости ХПП по числу потенциально недожитых лет, что может служить ориентиром для определения приоритетных направлений в здравоохранении.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В этиологии ХПП преобладают хронические вирусные поражения печени, обусловленные вирусами гепатитов В, С и D. На их долю приходится почти 77% всей хронической патологии печени (HBV- 17,5%, HDV-29,2%, HCV-26,7%, HBV+HCV- 4,1). Основными факторами, способствующими передаче вирусов В, С и D при ХПП, являются контакты с больными вирусными гепатитами в семье, оперативные вмешательства в анамнезе, пользование общими туалетными принадлежностями с другими лицами и употребление внутривенных наркотиков.

2. Клинические проявления ХПП сходны вне зависимости от этиологии. Однако, сопутствующий сахарный диабет был достоверно чаще при HCV- инфекции, а хронический гломерулонефрит был выявлен у больных, инфицированных HBV.

3. Показано наличие HBeAg отрицательных форм вируса ГВ у больных с хронической HBV- инфекцией и отсутствие различий в клинических проявлениях поражения печени независимо от репликации или интеграции ДНК HBV.

4. ХПП занимают одно из ведущих мест в ущербе, наносимом заболеваниями по показателям годам потенциально потерянных лет (8-ое место) и смертности (7-ое место), а в возрастной группе 45-64 года данной патологии принадлежит 5- ое место по обоим показателям.

Личный вклад автора:

Исследования по клинико- эпидемиологической характеристике ХПП, этиологическая расшифровка ХПП с использованием ИФА и ПЦР - методов, расчет показателя ГППЖ от заболеваний и статистический анализ результатов исследования выполнены лично автором.

Апробация работы:

Материалы исследования доложены в виде научных докладов на рабочем совещании по проблеме вирусных гепатитов и дозорного слежения за острыми вирусными гепатитами (г. Бишкек, 2001); рабочем совещании в Министерстве здравоохранения Республики Казахстан по совершенствованию оказания медицинской и профилактической помощи при вирусных гепатитах (г. Астана, 2001); Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины», посвященной Международному Году Гор (Бишкек, 2002); Международной конференции по программам эпидемиологии и интервенциям в общественном здравоохранении (г. Мадрид, 2002); Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины» (г. Бишкек, 2003).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 9 научных статей, из них 6 - в научных журналах, 3 - в сборниках; 4 тезиса; 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, литературного обзора, раздела «Материалы и методы», 3-х разделов собственных исследований, заключения, выводов и списка использованных источников.

Работа изложена на 103 страницах компьютерной машинописи, содержит 5 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 190 источников, в том числе 41 на русском языке и 149 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование больных проводилось методом случайной выборки. В исследование включались все больные с хроническими поражениями печени, госпитализированные в отделения гастроэнтерологии Национального Центра Кардиологии и Терапии и Национального Госпиталя с декабря 2002 г по июль 2003 г. В исследование было включено 120 больных с ХПП: хроническими гепатитами минимальной, умеренной и очень высокой степени активности, циррозами печени А, В, С классами тяжести по Чайлд – Пью в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 44,6 ± 12,8 лет).

Среди обследованных 55 мужчин и 65 женщин. Давность заболевания составила в среднем 5,33 лет.

Диагноз хронического поражения печени устанавливали на основании общепринятых критериев: продолжительность заболевания более 6 месяцев, наличие сочетания нескольких из ниже перечисленных показателей: повышенных уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина, прямого и/или непрямого, пониженного содержания альбуминов, повышения - глобулиновой фракции, положительных результатов на наличие маркеров инфицирования, снижение ПТИ при циррозах печени.

Критериями исключения являлись:

1. Цирротические изменения печени, обусловленные застойной сердечной недостаточностью;

2. Вторичные поражения печени, обусловленные другими заболеваниями: гипотиреоидизм, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани и т.д.;

3. Портальная гипертензия и асцит, обусловленные поражением органов малого таза.

Материалом для лабораторных исследований на биохимические анализы являлись сыворотки исследуемых больных. Взятие крови для исследований проводили из локтевой вены утром натощак после 12- часового голодания.

Для изучения вирусной этиологии ХПП использовали два метода определения маркеров инфицирования: серологический (ИФА) и метод ПЦР для определения ДНК вируса ГВ.

В пробах сывороток больных ХПП определяли следующие маркеры инфицирования вируса гепатита В (HBV): HВsAg, anti-HВcore, HВeAg, anti-HВe; вируса гепатита С (HCV): anti-HCV; вируса гепатита D: anti-HDV. Маркеры инфицирования определяли методами иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест- систем фирм «ИмБио», «Вектор- Бест», Россия. Положительные результаты исследования на HВsAg и anti-HCV подтверждали в тесте нейтрализации и Supplement test.

ДНК HBV определяли методом качественного анализа «nested» RT-PCR. Анализ на наличие ДНК HBV проводился с использованием ПЦР – лаборатории «Combo Daigger and Phenix».

Методика ПЦР диагностики HBV- DNA выполнялась согласно протоколу исследования, изданному Harold S. Margolis и Omana Nainan.

УЗИ печени и селезенки проводили на аппарате Aloka- 630 с использованием линейного датчика 3,5-5,0 МГц, УЗИ сосудов печени на аппарате Acuson Sequoia с абдоминальным конвексным датчиком 5,0 МГц.

Анкетирование больных.

Автором была разработана рабочая анкета для опроса больных хроническими поражениями печени. Данная анкета включает 20 вопросов, имеющих отношение к демографическим данным; 98 вопросов по эпидемиологии; 47 вопросов по клинической картине заболевания; 20 вопросов по лабораторно- инструментальным данным; и графа, посвященная лечению ХПП, проводимому в условиях стационара и амбулаторно.

Данная анкета была апробирована СиДиСи, Программами для Центрально- Азиатского Региона, г. Алматы, а затем внедрена для опроса больных ХПП в клиниках г. Бишкек - в отделениях гастроэнтерологии Национального Центра Кардиологии и Терапии и Национального Госпиталя.

Полученные результаты обрабатывались статистически с определением средних величин и средней ошибки (М±m) в программе Statistica 5.0, достоверность различий между сравниваемыми параметрами определялась с помощью критерия t Стьюдента, корреляция - непараметрического критерия Спирмана, а также критерия различия процентов. Различие между двумя сравниваемыми параметрами считалось достоверным при р<0,05.

Анализ ущерба от заболеваний на территории Кыргызской Республики основывался на статистических данных официальной регистрации, представленных Медико-информационным центром при МЗ КР за 1999- 2000 гг. по количеству смертельных исходов от заболеваний (статистическая форма 12).

Ущерб от заболеваний определяли по показателям смертности и ГППЖ.

Значение ГППЖ выражали в количестве лет, не дожитых до потенциального предела жизни. ГППЖ – это мера влияния преждевременной смертности на население. Показатель ГППЖ определяли исходя из данных частотного распределения. Последний рассчитывали как сумму разностей лет между определенным минимальным теоретическим возрастом смерти (МТВС) и фактическим возрастом смерти всех лиц, умерших до МТВС. За потенциальный предел жизни принимали возраст 65 лет согласно рекомендациям СиДиСи. Из анализа исключались возрастные группы старше 65 лет. Устанавливалась середина каждой возрастной группы по следующей формуле: середина = (нижняя граница + верхняя граница + 1)/2. Индикатор ГППЖ по каждой возрастной группе младше 65 лет устанавливался путем вычитания середины из указанного возраста.

Возрастной показатель ГППЖ подсчитывали как произведение ГППЖ группы на число умерших лиц в этой возрастной группе. Общий показатель ГППЖ высчитывали как сумму всех возрастных ГППЖ.

Результаты собственных исследований. В исследование было включено 120 больных в возрасте 17-66 лет (средний возраст 44,7± 12,8 лет), из них мужчин 55 человек в возрасте 17-66 лет (средний возраст 40,9 ± 13,7 лет) и 65 женщин в возрасте 20-64 лет (средний возраст 47,8 ± 11,1 лет). Длительность заболевания от момента установления диагноза составила 1-24 года (средняя длительность заболевания 5,33 года).

По результатам лабораторной диагностики, маркеры инфицирования HBV- инфекцией были выявлены у 21 человека (17,5%), HDV- инфекции у 35 человек (29,2%), HCV- у 32 пациентов (26,7%), маркеры микст - инфекции HBV+HCV у 5 человек (4,1%). Маркеры вирусных гепатитов были отрицательными у 27 человек, что составляет 22,5%. (рис.1).

Рисунок 1. Этиология ХПП по данным образцов сывороток больных, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии (n=120)

Как известно, по данным ВОЗ (А.И. Хазанов, 2003), фактором риска развития алкогольной болезни печени является употребление алкоголя более 8 литров чистого этанола в год. Если учитывать данный факт и включить лиц, употребляющих более 8 литров чистого этанола в год как лиц с алкогольной болезнью печени, то только среди пациентов с неверифицированным гепатитом, алкогольное поражение печени было установлено среди 15 человек (12,5%). Среди лиц, инфицированных HBV- инфекцией 6 человек злоупотребляли алкоголем (28,6% или 5% от общей выборки больных), среди больных HDV –гепатитом, сопутствующее алкогольное заболевание печени было выявлено тоже у 6 человек (17,4% или 5% от общего числа исследуемых). При гепатите С злоупотребляло алкоголем 8 человек (18,75% или 6,7% от общего числа больных). Так, если брать во внимание употребление алкоголя как этиологический фактор развития ХПП, количество больных неверифицированным гепатитом уменьшается вдвое. На долю вирусных гепатитов приходится 73 случая (60,8%); на вирусные гепатиты + алкогольное поражение- 20 человек (16,7%), неверифицированный гепатит был зарегистрирован у 12 человек (10%) и алкогольное поражение печени у 15 (12,5%). (Таблица 1).

Из сопутствующих заболеваний было отмечено 3 случая поражения почек у больных, имеющих маркеры ВГВ в фазе интеграции, причем у всех трех человек методом ПЦР обнаружена ДНК ВГВ. При HCV- инфекции сахарный диабет встречался в 9,4% случаев, чаще, чем при HBV- инфекции (3,3%). Корреляция была выявлена только при сочетании HCV- инфекции и сахарного диабета II типа (р<0,006).

Таблица 1

Этиологическая структура ХПП

Этиология	Количество больных	Процентное соотношение
HBV- инфекция	15	12,5%
HBV+ алкоголь	6	5%
HDV- инфекция	29	24,2%
HDV+алкоголь	6	5%
HCV- инфекция	24	20%
HCV+алкоголь	8	6,7%
HBV+HCV- инфекция	5	4,1%
Неверифицированный гепатит	12	10%
Алкогольная болезнь печени	15	12,5%
ВСЕГО	120	100%

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была зафиксирована у 18 больных из 120. 14 случаев ЯБЖ (ДПК) были диагностированы у больных с клинически декомпенсированным циррозом печени.

В работе мы анализировали факторы, способствующие передаче парентеральных вирусных гепатитов у больных с ГВ и ГС, а также факторы риска при неверифицированном поражении печени. Среди анализируемых факторов риска имели место следующие: желтуха в анамнезе, переливание крови, оперативные вмешательства, госпитализации, донорство, служба в армии, нахождение в условиях заключения, венерические заболевания в анамнезе, употребление инъекционных наркотиков, татуировки, использование совместно с другими лицами туалетных принадлежностей, контакт с человеческой кровью, контакт с токсинами, контакт с больными вирусными гепатитами в семье (сексуальные или бытовые), тесный контакт с больными лейкозами, употребление алкоголя, стоматологические вмешательства, количество половых партнеров, неиспользование презервативов.

Вышеперечисленные факторы мы оценивали при HBV- инфекции, HCV- инфекции и при неверифицированном поражении печени. Причем в HBV-инфекцию включили HDV- инфекцию, так как пути передачи этих вирусов одинаковы, а также микст - гепатиты HBV+HCV ввиду небольшого числа случаев последних (5 человек) и заведомо более тяжелого течения HBV- инфекции, чем гепатита, вызванного HCV.

При анализе прямая корреляционная связь была выявлена у больных ХПП HBV-инфекцией и следующими факторами риска: желтуха в прошлом (р<0,03), контактом с больным гепатитом в семье (р<0,01), операциями в анамнезе (р<0,02), посещениями стоматолога (р<0,02), службой в армии (р<0,02), употреблением алкоголя (р<0,001) и беспорядочными половыми отношениями в анамнезе (р<0,03), рис. 2.

Рисунок 2. Факторы, способствующие передаче HBV при ХПП

Для гепатита С была выявлена четкая корреляционная связь между HCV-инфекцией и операциями в анамнезе (р<0,02), госпитализациями (р<0,04), внутривенным употреблением наркотиков (р<0,02), желтухой в анамнезе (р<0,03), использованием общих туалетных принадлежностей (р=0,01), рис.3.

Рисунок 3. Факторы, способствующие передаче ВГС при ХПП

При неверифицированном гепатите ведущими факторами служили употребление алкоголя (р<0,0001), перенесенные в анамнезе венерические заболевания (р<0,03), беспорядочные половые связи (р<0,05), низкий прожиточный уровень (р<0,01), рис. 4.

Рисунок 4. Факторы риска при ХПП неизвестной этиологии

Для определения наиболее значимых факторов риска при ХПП различной этиологии нами был проведен многофакторный регрессионный анализ, который включал 12 факторов риска: посещение стоматологических кабинетов, желтуха в прошлом, злоупотребление алкоголем, служба в армии, оперативные вмешательства в анамнезе, контакт с больным гепатитом в семье, беспорядочные половые отношения, госпитализации в анамнезе, использование с другими лицами туалетных принадлежностей, употребление наркотиков внутривенно, низкий уровень жизни, венерические заболевания. Так, при ХПП, вызванных вирусом гепатита В наиболее значимыми были желтуха в прошлом (р<0,004) и контакт с больным вирусным гепатитом (p<0,01). При вирусных поражениях печени, вызванных HCV, значение имели операции (p<0,03), употребление внутривенных наркотиков (p<0,03) и совместное использование с другими лицами туалетных принадлежностей (р<0,01). Для больных ХПП неизвестной этиологии при построении многофакторной регрессии ведущее место среди факторов риска имели употребление алкоголя (p<0,01) и низкий уровень жизни (p<0,05), (табл. 2).

Сыворотки 42 больных хроническим вирусным гепатитом В без HBe-антигенемии были тестированы на наличие ДНК ВГВ методом ПЦР. Из них, у 27 человек (средний возраст 40±14,9) в сыворотках крови при использовании последнего была выявлена ДНК HBV, что свидетельствует о репликации вируса.

Таблица 2.

Факторы риска при ХПП в зависимости от этиологии по данным многофакторного анализа (пошаговой регрессии)

HBV- ХПП	HCV-ХПП	ХПП неизвестной этиологии
Желтуха в анамнезе (p<0,004)	Операции в анамнезе (p<0,03)	Употребление алкоголя (p<0,01)
Контакт с больным вирусным гепатитом (p<0,01)	Употребление внутривенных наркотиков (p<0,03)	Низкий уровень жизни (p<0,05)
-	Совместное использование туалетных принадлежностей (р<0,01)	-

У 25 обследованных больных были выявлены также маркеры инфицирования HDV (средний возраст 39,8±14,6 лет), а остальные 17 человек имели только HBV (средний возраст 42,2±14,7 лет).

Из 17 человек, инфицированных HBV, 3 пациента, что соответствует 17,6%, не имели ДНК ВГВ в сыворотке крови (средний возраст 54,6±2,5 лет), а 14 больных, при наличии маркера интеграции, имели ДНК ВГВ (средний возраст 39,5±14,9). На долю данной категории больных пришлось 82,4% (р=0,04).

Вследствие того, что вирус гепатита D не может существовать без ВГВ - инфекции и у нас в исследовании находилось всего 3 человека с серологической картиной интеграции и отсутствием ДНК ВГВ в сыворотке крови, мы объединили лиц с ВГВ и ВГD - инфекцией в две группы- 42 человека. Первая группа имела ДНК ВГВ и серологические маркеры интеграции (27 больных, или 64,3%). Вторая группа пациентов (15 человек, или 35,7%) при наличии серологических маркеров интеграции не имела ДНК ВГВ. В результате сравнительного анализа, мы получили следующие данные (таблица 3).

Таблица 3

Лабораторные показатели у больных ХВГ-В в зависимости от наличия ДНК.

	ДНК ВГВ (+), n=27				ДНК ВГВ (-), n=15
Показатели	Сред.	Мин.	Макс.	Ст.от.	Сред.	Мин.	Макс.	Ст.от.	PI-II
АЛТ	138,99	12,0	2375,0	447,59	66,8	20,0	154,0	43,11	0,54
АСТ	49,65	12,0	293,0	51,55	51,4	5,0	208,0	46,86	0,91
О.билирубин	21,62	3,4	67,6	19,63	20,37	4,5	54,1	17,07	0,83
Прямой	4,01	0	38,07	9,4	2,7	0	22,5	6,54	0,63
Непрямой	16,85	3,4	45,1	11,32	17,67	4,5	45,1	11,92	0,82
ПТИ	80,1	42,8	90,0	8,37	83,46	78,0	100,0	5,57	0,16
О.белок	69,67	32,0	98,0	11,32	69,86	50,0	87,0	12,16	0,95
Альбумин	37,52	18,9	60,0	11,89	38,78	22,9	59,8	10,88	0,81
Глобулины	61,2	33,7	81	13,06	60,45	40,1	77,1	11,63	0,84
Гамма фр.	34,47	6,8	57,1	12,9	37,17	20,8	61,0	12,08	0,49
Коэф. А/Г	0,66	0,21	1,5	0,35	0,67	0,3	1,4	0,33	0,85
Гемоглобин	123,6	81,0	162,0	19,4	131,8	110,0	158,0	15,89	0,17
Эритроциты	4,14	3,0	5,0	0,55	4,37	3,7	5,0	0,52	0,19
ЦП	0,84	0,7	0,9	0,06	0,86	0,8	1,0	0,06	0,6
Лейкоциты	4,6	2,0	7,7	1,62	4,29	2,4	6,7	1,3	0,54
Тромбоциты	226,2	161,5	300,0	36,33	212,3	160,0	312,8	47,2	0,29
СОЭ	20,3	3,0	53,0	14,4	16,2	2,0	52,0	17,15	0,42

Из полученных нами результатов следует, что достоверных различий в лабораторных показателях в зависимости от наличия или отсутствия ДНК в сыворотке крови нет.

Данные исследования указывают на тот факт, что нет корреляции между гепатитами с различной серологической картиной. Таким образом, отсутствие HBeAg не может служить показателем интеграции ввиду того, что большинство исследованных нами больных, имели серологическую картину интегративного процесса, тогда как в крови обнаруживали ДНК HBV. Эти факты говорят в пользу репликации вируса. Клиническая картина у больных с наличием ДНК HBV и отсутствием HBeAg варьировала в широких пределах: от клинически неактивного гепатита до декомпенсированного цирроза печени, что было отмечено и у группы лиц, у которых при наличии антител к HBeAg не было выявлено ДНК HBV методом ПЦР.

Следует отметить, что именно у больных с ХПП, обусловленных наличием предположительно мутантных штаммов HBV, был выявлен гломерулонефрит, нефротическая форма – 2 пациента, причем активность патологического процесса в печени не была высокой в обоих случаях. Выявлена корреляционная связь (р<0,006) между ХПП обусловленным ВГС и сахарным диабетом, что может указывать на внепеченочные проявления ГС- инфекции.

Значительные социально- экономические изменения, происшедшие в Кыргызской Республике в постсоветское время во многом осложнили ситуацию по инфекционной и неинфекционной заболеваемости и смертности. Известно, что оценка ущерба от болезней, является одним из приоритетных показателей состояния общественного здравоохранения.

Кыргызская Республика входит в состав постсоветского пространства, где ущерб от заболеваний оценивается при помощи общепринятых показателей, таких как заболеваемость, смертность и инвалидность. Однако выше перечисленные показатели являются частотными и не могут в полной мере служить индикаторами ущерба от заболеваний. Считают, что наиболее информативным является количественный индикатор ущерба - ГППЖ, предложенный впервые ВОЗ, а затем принятый ВБ и СиДиСи.

Таким образом, одной из основных задач нашей работы являлось определение ущерба от заболеваний в Кыргызской Республике при помощи использования показателей смертности и лет потенциально потерянной жизни, а также сравнение значимости обоих показателей в оценке ущерба.

По показателю смертности хронические поражения печени находятся на 7-ой позиции, составляя 22,18 на 100 000 населения (рис.5).

Рисунок 5. Показатели смертности от наиболее значимых причин, КР, 1999

Использование индикатора ГППЖ-65 для оценки ущерба показывает (рис. 2), что от хронической патологии печени в 1999 году в Кыргызской Республике недожито 11852 года (рис.6).

Рисунок 6. ГППЖ-65 от основных причин смерти, КР, 1999

Очень большую роль в оценке ущерба от заболеваний играет возраст наступления смертельного исхода. Таким образом, это положение определило актуальность установления ущерба в различных возрастных группах: 0-14 лет, 15-44 года и 45-64 лет.

Как показывают данные наших исследований, у детей (0-14 лет) смертность от ХПП составляет 2,72 на 100000.

По показателю ГППЖ, ущерб от сравниваемых причин (рис. 7) такой же, как и по показателю смертности. В этой возрастной группе в 1999 году было недожито 2832 года от ХПП.

Рисунок 7. ГППЖ-65 детей (0-14 лет), КР, 1999

В наиболее социально значимой возрастной группе (15-44 лет), ХПП находятся на 6-ом месте по смертности, на их долю приходится 7,95 на 100 000 населения.

В данной возрастной группе оценка ущерба при помощи показателя ГППЖ дает аналогичное ранжирование (рис.8).

Рисунок 8. ГППЖ-65 среди взрослых (15-44лет), КР, 1999

По данным нашей исследовательской работы, возрастная группа 45-64 лет теряет 5946 потенциально потерянных лет.

Из материалов, приведенных на рис.9, следует, что ущерб, оцененный по показателю ГППЖ в старшей возрастной группе, ранжируется точно также как по показателю смертности.

Вышеуказанная возрастная группа потеряла в 1999 г. 3075 потенциально непрожитых лет от ХПП.

Рисунок 9. ГППЖ-65 в возрасте старше 45 лет, КР, 1999

ВЫВОДЫ

1. Среди больных ХПП, находившихся под наблюдением, в этиологии удельный вес вирусных поражений печени составляет до 77%, из них 49% всех ХПП обусловлено вирусными гепатитами В и D.
2. Показано наличие ХПП, вызванных HВeAg- негативными штаммами при высокой репликативной активности ДНК ВГВ. Клинические проявления HВeAg- негативных хронических гепатитов не имеют отличий от таковых, вызванных вариантами вируса гепатита В с типичным серологическим профилем.
3. При гепатите С достоверно чаще, чем при других поражениях печени встречался сахарный диабет II типа, а поражение почек наблюдалось при хроническом вирусном гепатите В.
4. Многофакторный регрессионный анализ позволил установить, что наиболее значимыми факторами риска заражения при хронической ВГВ - инфекции были желтуха в прошлом и контакт с больным вирусным гепатитом в семье; для хронического ГС - оперативные вмешательства, употребление наркотиков внутривенно и использование туалетных принадлежностей совместно с другими лицами; для неверифицированного гепатита имело значение злоупотребление алкоголем и низкий уровень жизни.
5. Критерий «Годы потенциально потерянной жизни- 65» позволил установить, что ХПП определяют 11852 потенциально недожитых года и занимают 8-ое место по этому критерию среди других социально значимых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Превалирование в этиологии хронических поражений печени HBV/HDV- инфекции предполагает расширение вакцинопрофилактики и совершенствование мер первичной и вторичной профилактики.

2. Установленные факторы, способствующие передаче хрониогенных вирусов гепатита В, С и D, требуют проведений мероприятий по повышению санитарной культуры населения и по борьбе с наркоманией.

3. Больным ХГВ независимо от серологического профиля по HBeAg необходима ПЦР диагностика для установления репликации ДНК HBV и определения тактики лечения.

4. Критерий «Годы потенциально потерянной жизни-65» позволяет количественно определить ущерб от заболеваний и может дать необходимую информацию для разработки целенаправленных профилактических мер.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Результаты генотипирования изолятов вирусов гепатита С и G, циркулирующих на территории Кыргызской Республики.// Центрально- Азиатский медицинский журнал, том VI, №6, 1999, С. 349-352. (соавт.: Глиненко В.М., Кутукеев Т.С., Усманов Р.К., Ясина Т.Л., Фаворов М.О., Новиков Д., Темиргалиева Б.К., Селиванов Н.А.)
2. Место хронических поражений печени в структуре смертности для Кыргызской республики.// КРСУ. Медицинский факультет. Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана (ежегодный сборник статей преподавателей и сотрудников медицинского факультета КРСУ, выпуск 2), Бишкек, 2002, С. 144-148. (соавт.: Э.М. Миррахимов, Джумагулова А.Б., Фаворов М.О.)
3. Сравнительная оценка ущерба от заболеваний в Кыргызской Республике, 2000.// Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской Республики, Бишкек-2002, С. 343-345. (соавт.: Э.М. Миррахимов, М.О. Фаворов).
4. Этиология хронических поражений печени в г. Бишкек// Центрально- Азиатский медицинский журнал. VIII Международная конференция молодых ученых и студентов. Труды, часть 1, том VIII, 2002, приложение 2, С. 128-129. (соавт.: Миррахимов Э.М., Апушкина В.В., Исакова Ж.С., Фаворов М.О.).
5. Значение хронических поражений печени и смертности от них для общественного здравоохранения Кыргызской Республики.//Центрально- Азиатский медицинский журнал, том VIII, №1, 2002, С. 21-25. (соавт.: Миррахимов Э.М., Джумагулова А.Б., Фаворов М.О.).
6. Хронические поражения печени - этиология, значение для общественного здравоохранения Кыргызской республики. // Сборник тезисов Международной конференции Актуальные проблемы гепатологии, Астана, 2002 (соавт.: Миррахимов Э.М., Фаворов М.О).
7. Chronic liver lesions- etiology and disease burden in the Kyrgyz Republic. // Revista Espanola de Salud Publica, volumen 76, suplemento, 2002, P. 101 ( EM Mirrakhimov, MO Favorov).
8. Место хронических поражений печени в структуре смертности населения КР.// Научно- практический журнал Гастроэнтерология Санкт- Петербурга, №2-3/2002, с. 134 (соавт.: Э.М. Миррахимов, А.Б. Джумагулова, М.О. Фаворов).
9. Этиология хронических поражений печени в Бишкеке.// Научно- практический журнал Гастроэнтерология Санкт- Петербурга, №2-3/2002, с. 134. (соавт.: Э.М. Миррахимов, Ж.С. Исакова, А.Б. Джумагулова, М.О. Фаворов).
10. Хронические поражения печени (хронические гепатиты, циррозы печени): классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Методические рекомендации.- Бишкек, 2002.- 61 с. (соавт.: А.А. Ибрагимов, З.Т. Саткыналиева, Р.Р. Калиев, Т.М. Ибрагимова, М.Н. Джумабаев, В.В. Апушкина).
11. Дозорное эпидемиологическое слежение (sentinel surveillance) за острыми вирусными гепатитами: Методические рекомендации.- Бишкек, 2002.- 14 с. (соавт.: Усманов Р.К., Исакова Ж.С., Темиргалиева Б.К., Кучук Т.Э., Козукеев Т.Б., Анкудинова Л.А., Чернова И.Г., Кутманбаев З.А., Омурзаков Ж.О., Назаров А.М., Эшенкулова П.З., Кутукеев Т.С., Нургазиев Р.Т., Джумагулова А.Б., Фаворов М.О.)
12. Показатели смертности и лет потенциально потерянной жизни для оценки ущерба от заболеваний. Место хронических поражений печени среди основных причин смертности в Кыргызстане.//Центрально- Азиатский медицинский журнал. IX Международная итоговая конференция молодых ученых. Труды, том IX, 2003, приложение 1, С. 122.
13. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов в Кыргызской Республике.//Научно- практический журнал. Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. №2, 2003, С. 63-66. (соавт.: Ж.О. Омурзаков, О.Т. Касымов).
14. Оценка проблемы вирусных гепатитов в Кыргызской Республике.//Центрально- Азиатский медицинский журнал, том IX, 2003, приложение 3, С. 92-97. (соавт.: Усманов Р.К., Чернова И.Г., Омурзаков Ж.О.).
15. Проблема хронических поражений печени в КР, 2003.// Избранные вопросы гастроэнтерологии. Сборник научных трудов, посвященный 70- летию заслуженного врача КР К.К. Кожоназарова, 2003. С. 119-122. (соавт.: М.А. Атабекова, А.А. Ибрагимов, В.В. Апушкина, М.Н. Джумабаев).