Клинико-биохимические особенности сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом
На правах рукописи
СУНДЕТКАЛИЕВА ЭЛИНА ЗИНЕДУЛЛОВНА
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Черкасов Николай Степанович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Прахов Андрей Валерьевич
доктор медицинских наук, профессор
Башкина Ольга Александровна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «___» ___________2011 г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «____»_________2011 г
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских
диссертаций Д 208.005.01
кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Патология органов пищеварения у детей и подростков - одна из составляющих общей проблемы здоровья подрастающего поколения. Значимость ее в России существенно возросла, ввиду отчетливого подъема распространенности и уровня болезней органов пищеварения во всех возрастных группах детей (Гнусаев С.Ф., 2006; Римарчук Г.В., 2007; Урсова Н.И., 2008).
Медико-социальная значимость изучения данной патологии заключается в длительном хроническом рецидивирующем течении, развитии тяжелых осложнений, с манифестацией в наиболее ответственные периоды жизни и роста ребёнка (Прахов А.В.,2003; Башкина О.А., 2006; Баранов А.А.,2007).
Взаимодействие между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС) представляет несомненный интерес. Частота и вероятность совместного поражения пищеварительной и ССС определяются общностью многих факторов, ответственных за возникновение как гастроэнтерологических, так и сердечно-сосудистых заболеваний: наследственный, нервный, инфекционный, экологический, социальный (Парменова Л. П.,2006).
Близость расположения, общность иннервации с сердцем, способны вызывать патологию пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемию миокарда и др. (Булатов В.П., 2008).
Нередко заболевания верхних отделов ЖКТ и сердца проявляются синдромосходными состояниями, за которыми могут скрываться гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, функциональные заболевания пищевода и желудка, различные виды кардиалгии (Котлукова Н.П., Гнусаев С.Ф.,2006).
Пищеварительная система является не только объектом высших вегетативных влияний, но также по типу висцеровегетативных или висцерокардиальных связей может быть источником рефлексогенной активности, распространяющейся на сердечно-сосудистую систему (Бельмер С.В.,2005).
Диагностика и прогнозирование нарушений сердечной деятельности у детей с ХГД остается малоизученным. Биохимический показатель активности МВ-КФК и метаболические критерии: активность ферментов лимфоцитов (СДГ, ЛДГ) остаются мало изученными у детей с невоспалительными поражениями миокарда. Перспективным в решении проблем диагностики и прогнозирования нарушений сердечной деятельности у детей с ХГД является изучение клинико-биохимических показателей.
Цель работы: Установить клинико-биохимические особенности состояния сердечной деятельности и прогнозирования развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
Задачи исследования:
1. Оценить роль анамнестических факторов, способствующих развитию нарушения сердечной деятельности и миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
2. Выявить зависимость уровней активности МВ-КФК, ферментов лимфоцитов СДГ, ЛДГ, частоты встречаемости аритмий и величины зубца Т на ЭКГ при нарушениях сердечной деятельности у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом.
3.Разработать алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии на основе комплексной оценки анамнестических, клинико-биохимических и инструментальных данных у детей с хроническим гастродуоденитом.
Научная новизна
Впервые установлена роль анамнестических факторов при нарушении сердечной деятельности и развитии миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом. Впервые был проведен комплексный анализ активности МВ-КФК сыворотки крови и ферментов лимфоцитов: СДГ, ЛДГ у детей с изучаемой патологией. Впервые выявлена зависимость клинико-биохимических показателей и ЭКГ-данных при нарушениях сердечной деятельности. Впервые разработан и предложен комплексный алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом. На основании этого достигнуты высокие (91%) прогностические возможности риска развития миокардиодистрофии.
Практическая значимость:
Перенесенные в анамнезе заболевания: хроническая внутриутробная гипоксия, изменения сердечной деятельности плода, гипоксически-ишемическая кардиопатия в первые месяцы жизни, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и наличие хронических очагов инфекции в носоглотке позволяют отнести детей с хроническим гастродуоденитом в группу риска по нарушению сердечной деятельности и развитию миокардиодистрофии.
Определение уровней активности МВ-КФК сыворотки крови, СДГ, ЛДГ в лимфоцитах периферической крови у детей с хроническим гастродуоденитом может использоваться в клинической практике в качестве дополнительных критериев ранней диагностики миокардиодистрофии.
В клинической практике важное значение имеет разработанный трехэтапный алгоритм прогнозирования риска развития миокардиодистрофии, включающий комплексную оценку анамнестических, клинико-инструментальных, лабораторных данных и уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ с расчетом прогностических коэффициентов.
Использование результатов работы в педиатрической практике позволяет оптимизировать оценку сердечной деятельности, раннюю диагностику и прогнозирование развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
Положения, выносимые на защиту:
1.У детей с хроническим гастродуоденитом в развитии нарушений сердечной деятельности в 27,4 % случаев определенную роль играют сочетания анамнестических факторов: хронической внутриутробной гипоксии, изменения сердечной деятельности плода, гипоксически-ишемической кардиопатии, гипоксически-ишемической энцефалопатии в первые месяцы жизни.
2. Критериями оценки нарушений сердечной деятельности и ранней диагностики миокардиодистрофии могут служить увеличение активности МВ-КФК и снижение уровня ферментов лимфоцитов: СДГ, ЛДГ, а также наличие корреляционной зависимости их от частоты встречаемости аритмий и величины зубца Т на ЭКГ.
3. Для прогнозирования риска развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо учитывать перенесенные в первые месяцы жизни гипоксически-ишемическую кардиопатию, наличие аритмии, депрессию зубца Т, изменение сегмента ST на ЭКГ, увеличение активности уровней МВ-КФК в сыворотке крови, снижение СДГ, ЛДГ лимфоцитов и уровня показателя рН-желудочной секреции.
4. Разработан этапный алгоритм прогнозирования риска развития миокардиодистрофии, включающий комплексную оценку с расчетом прогностических коэффициентов и их суммарного значения для анамнестических, клинико-инструментальных данных, уровня активности в сыворотке крови МВ-КФК, СДГ и ЛДГ в лимфоцитах крови.
Внедрение результатов работы в практику
Установленные дополнительные критерии ранней диагностики МКД и оценки нарушений сердечной деятельности, основанные на определении активности МВ-КФК и уровней СДГ, ЛДГ у детей с хроническим гастродуоденитом, используются в клинической практике ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой», МУЗ «ДГКБ №2» и МУЗ «ДГП №5» г. Астрахани.
Трехэтапный алгоритм прогнозирования развития миокардиодистрофии, применяется в вышеуказанных детских учреждениях. Результаты диссертационной работы, включающие оценку сердечной деятельности и прогнозирования развития МКД у детей с ХГД, используются в лекционных курсах, при проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПО на кафедре госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА.
Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного медицинского общества педиатров (2009); на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (2009-2010); Конгрессе «Детская кардиология-2010» Москва; на конференции «Актуальные проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии -2010» Н.Новгород; XVII Российской гастроэнтерологической недели - 2011 Москва; на межкафедральном заседании АГМА (2011).
Публикации
По теме диссертации было издано 15 работ, в том числе 1 опубликована в научном журнале, включенном в перечень ВАК РФ.
Структура работы
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 227 источников, в том числе 177 отечественных и 50 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 18 таблицами, 3 схемами и 4 выписками из историй болезни.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Астраханской государственной медицинской академии (номер госрегистрации № 083.03) в рамках комплексной НИР «Перинатологические и клинико-биохимические аспекты диагностики и прогнозирования заболеваний сердца у детей» на 2009-2013 гг. по специальности 14. 01.08 – «Педиатрия».
Госрегистрация № 01200809936.
Содержание работы
Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России, на базе МУЗ «ДГКБ №2», ГУЗ «ОДКБ им.Н.Н.Силищевой», МУЗ «ДГП №5».
Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили наблюдения за 145 детьми в возрасте от 7 до 14 лет с хроническим гастродуоденитом длительностью заболевания от 3 до 5 лет, находившихся на стационарном лечении в областной детской клинической больнице им. Н.Н. Силищевой, в педиатрическом отделении городской детской клинической больницы №2 и при амбулаторном наблюдении в детской городской поликлинике №5 г. Астрахани.
Работа проводилась в 2 этапа: на 1-м этапе проведен анализ перинатальных факторов с использованием историй родов (уч.ф.№096/у), развития новорожденного (уч.ф. № 097/у) и индивидуальной карты амбулаторного больного (уч.ф.№112/у) с целью выявления факторов риска, а также перинатальной патологии ЦНС. Проанализированы выписки больных из стационаров, клиническое обследование по органам и системам, с акцентом на состояние желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Всего проанализировано 340 случаев.
На 2-м этапе исследовались биохимические особенности сердечной деятельности и проводилось комплексное изучение прогностического значения факторов риска развития МКД. С помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания проведена обработка прогностического веса 120 факторов у 145 детей.
На основании тщательного анализа жалоб при поступлении, данных анамнеза жизни и болезни, объективного осмотра и специальных лабораторных и клинико-инструментальных исследований все дети, страдающие хроническим гастродуоденитом, были распределены на 3 группы:
I) с признаками гиперсимпатикотонии без изменений сердечной деятельности – всего 76 наблюдаемых;
II) с нарушением сердечной деятельности на фоне гиперсимпатикотонии - 52 пациента;
III) с наличием миокардиодистрофии – 17 детей.
Контрольную группу составили 25 условно здоровых детей школьного возраста, без явной патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений. Основными требованиями к ним являлись отсутствие клинических жалоб и объективных данных при динамическом наблюдении в течение 3-6 месяцев.
Диагноз верифицирован нами на основании: исследования анамнеза жизни и заболевания жалоб больных; общеклинического обследования; изучения лабораторных (клинического, биохимического анализа крови, мочи, копрограммы) и инструментальных данных; результатов консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, окулиста) согласно стандартам диагностики 2008 г.
Для оценки повреждения миокарда использовалось определение уровня активности МВ-КФК методом иммунного ингибирования. Активность МВ-КФК измерялась в ЕД/л. За норму принималась 24,5 ± 0,6 Ед/л.
Цитохимический метод исследования состоял в изучении степени активности основных ферментов, катализирующих аэробный и анаэробный обмены клетки: СДГ и ЛДГ в лимфоцитах периферической крови. Результаты оценивались путем подсчета количества гранул в каждом из 30 лимфоцитов мазка крови, выражались количеством гранул в лимфоцитах (гр/л). За норму СДГ брали 18,5 ± 2,3 гр/л, ЛДГ 16,5 ± 2,5 гр/л.
Статистическая обработка осуществлялась методом вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Статистика 5.5» (StatSoft, США), «Microsoft Exel» для «Windows 7». Использовался метод математического моделирования, основанный на принципах расчета прогностических коэффициентов (ПК). Величина ПК вычислялась по информационному варианту формулы Байеса. Данные обрабатывались методом Е.В. Гублера (1990).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведен анализ влияния перинатальных, психотравмирующих, наследственных и других факторов, оказывающих воздействие на течение хронического гастродуоденита и нарушения сердечной деятельности.
Наиболее распространенными заболеваниями у матерей явились анемия беременных, дистония и их сочетания. Из неблагоприятных факторов течения беременности ведущими были фетоплацентарная недостаточность, гестоз, сочетающиеся с хронической внутриутробной гипоксией и изменениями сердечной деятельности плода. У детей с миокардиодистрофией чаще наблюдались нарушения сердечной деятельности плода (39,1%), ГИЭ (52,2%), ГИК (43,4%), матери страдали: анемией беременных (52,1%), дистонией (39,1%), фетоплацентарной недостаточностью, хронической внутриутробной гипоксией (65,2%).
При сопоставлении частоты встречаемости ХВГ, умеренной тахикардии, приглушенности тонов, нечистоты сердечных тонов, частоты выявления на ЭКГ неполной блокады правой ножки пучка Гиса установлены корреляционные связи. Наибольшая корреляционная зависимость определилась между частотой встречаемости приглушенности тонов сердца (r = 0,75), умеренной тахикардией (r = 0,67), брадикардией (r = 0,29) и частотой хронической внутриутробной гипоксией (рис.1)
Рисунок 1. Корреляционные связи между анамнестическими факторами и изменениями сердечной деятельности
Встречаемость ГИК на 1-2 году жизни коррелирует с признаками нарушения сердечной деятельности. Наиболее высшие коэффициенты корреляции определялись при этом у детей с приглушенностью тонов сердца (r=0,81) и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (r=0,62).
Частота встречаемости ГИЭ коррелировала преимущественно с приглушенностью тонов сердца (r=0,71), умеренной тахикардией (r=0,62) и частотой выявления брадикардии (r=0,61).
Следовательно, нарушения сердечной деятельности при ХГД у детей часто встречаются при сочетании ряда неблагоприятных факторов. Установлено, что перенесенные в анамнезе сочетания хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии новорожденного, ГИК, ГИЭ способствует до 19% случаев развитию нарушений сердечной деятельности у детей.
Таким образом, проведенный анализ позволяет считать, что в развитии нарушений сердечной деятельности у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом могут играть различные сочетания анамнестических факторов, как анте- так и постнатального характера. Важно отметить, что ряд этих факторов способствует развитию, как нарушению сердечной деятельности, так и хронического гастродуоденита. Однако такие факторы, как ХВГ, ГИК, ГИЭ, изменения в сердечно-сосудистой системе у детей раннего и дошкольного возраста значительно часто способствует возникновению хронического гастродуоденита, нарушению сердечной деятельности (27,4%) и МКД (9,8%) в наблюдаемых группах.
У детей без нарушений сердечной деятельности (76) через 5-7 дней и в динамике через 3-4 месяца от начала наблюдения уровни активности МВ-КФК, СДГ и ЛДГ существенно не отличались от таковых в группе условно здоровых.
В отличие от предыдущей, в группе детей с нарушением сердечной деятельности (52) клинические признаки изменения сердечно-сосудистой системы были выражены. Обращали внимание приглушенные тоны сердца, короткий систолический шум и умеренно выраженные нарушения реполяризации на ЭКГ. В динамике через 3-4 недели они уменьшались, а через 3-4 месяца исчезали.
Уровни активности МВ-КФК, СДГ и ЛДГ на первой недели наблюдения были умеренно увеличены, а через 3-4 мес. активность их существенно не отличалась от нормы. Все это позволило считать нарушения сердечной деятельности транзиторного характера.
Особое внимание заслуживала III группа детей с МКД (17). Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражались склонностью к тахи- или брадиаритмии (12), приглушенностью тонов сердца (13), коротким систолическим шумом (17). На ЭКГ определялись нарушения процессов реполяризации (11), снижение и альтерация амплитуды комплекса QRS (11) и блокада правой ножки пучка Гиса (8).
Уровни биохимических показателей: активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ как через неделю наблюдения, так в динамике - через 3-4 мес. оставались увеличенными, хотя в меньшей степени, чем в первую неделю.
Следовательно, у детей с МКД на фоне ХГД уровни МВ-КФК, СДГ и ЛДГ характеризуются умеренным повышением по сравнению с нормой и длительным сохранением их в динамике. В случаях рецидивирования ХГД течение патологического процесса осложняется и способствует изменению уровней биохимических показателей. В диагностике МКД наряду с клинико-инструментальными данными важно учитывать определение уровней МВ-КФК, СДГ и ЛДГ.
При изучении взаимосвязей биохимических показателей и ЭКГ данных, наиболее выраженной оказалась обратная корреляционная зависимость активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ со средней статистической величиной депрессии зубца Т (r=-0,75; r=-0,78) и прямая зависимость их от частоты встречаемости блокады правой ножки пучка Гиса (r=0,73; r=0,62) у детей с МКД (рис 2).
Рисунок 2. Выраженность коэффициентов корреляции между уровнями активности биохимических показателей и частотой встречаемости депрессии зубца Т на ЭКГ в исследуемых группах детей с ХГД
Коэффициенты корреляционной взаимосвязи биохимических показателей с проявлениями депрессии зубца Т и частотой блокады правой ножки пучка Гиса у детей с нарушением сердечной деятельности были менее выраженными по сравнению с таковыми при МКД.
Таким образом, важными дополнительными критериями диагностики МКД являются наличие выраженной обратной корреляционной зависимости между увеличением уровня активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ и величиной депрессии зубца Т, а так же прямой корреляционной связи этих показателей и частоты встречаемости блокады правой ножки пучка Гиса.
Нами была установлена взаимосвязь биохимических показателей: активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ и частотой встречаемости аритмий у детей с МКД. Уровень активности МВ-КФК находится в прямой корреляционной зависимости с частотой брадикардий (r = 0,77; r = 0,68) и обратной зависимостью с инверсией зубца Т. Ферменты лимфоцитов СДГ, ЛДГ находятся в прямой зависимости с инверсией зубца Т и в обратной с частотой встречаемости брадикардии (r= - 0,68; r= - 0,62) у детей с МКД (рис. 3).
Рисунок 3. Значение коэффициентов корреляции между уровнями активности биохимических показателей и брадикардий у детей с МКД.
При проведении корреляционной связи между признаками нарушения СД и показателями кислотности при рН-метрии нами было установлено, что при сопоставлении частоты встречаемости высокой кислотности, умеренной тахикардии, приглушенности тонов, нечистоты сердечных тонов, частоты выявления на ЭКГ НБПНПГ установлены корреляционные связи. Наибольшая корреляционная зависимость определялась между частотой встречаемости у детей приглушенности тонов сердца (r=0,55), умеренной тахикардией (r=0,67), НБПНПГ (r=0,64) и низкой кислотностью рН – показателя желудочной секреции (Рис. 4)
Рисунок 4. Взаимосвязь между основными признаками нарушения сердечной деятельности и рН - кислотности у детей с МКД
Нормальная кислотность желудочной секреции коррелировала преимущественно с умеренной тахикардией (r=0,62).
Встречаемость высокой кислотности коррелирует с признаками нарушения сердечной деятельности. Наиболее высшие коэффициенты корреляции определялись при этом у детей с приглушенностью тонов сердца (r=0,61), неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (r=0,62) и брадикардией (r=0, 61)
Таким образом, нами установлено, что нарушения сердечной деятельности при ХГД у детей часто встречаются при различных кислотозависимых состояниях. Установлено, что при наличии высокой кислотности желудочной секреции у детей чаще выявляются различные нарушения сердечной деятельности.
При анализе вероятных факторов риска развития МКД у детей с ХГД сопоставлялись эти факторы при нарушениях сердечной деятельности и дистрофических изменениях в миокарде. В группе детей с МКД частота встречаемости перечисленных факторов, включая лабораторные показатели (активность МВ-КФК, СДГ, ЛДГ) значительно выше по сравнению с таковыми в первой группе. Это свидетельствует о том, что изученные анамнестические и клинико-биохимические показатели могут служить факторами риска развития МКД у детей с ХГД.
Кроме этого, для целого ряда признаков обнаружено их существенное влияние на развития МКД. Наши исследования показали, что на развитие МКД у детей с ХГД значительное влияние оказывают наследственная предрасположенность (ПК=+4,2), вид родоразрешения (ПК=+5,1), хроническая внутриутробная гипоксия (ПК= +4,1), ГИК (ПК=+5,3), сочетание перинатальных факторов (ПК=+5,6), длительность патологического процесса, более 3 лет (ПК= +5,2).
В ходе проведенного исследования выявлено, что определение биохимических показателей у детей с ХГД в сочетании с клинико-анамнестическими и инструментальными данными значительно улучшает вероятность прогноза развития МКД, особенно важное значение имеет определение активности МВ-КФК, СДГ и ЛДГ в лимфоцитах крови. Прогнозирование МКД способствует своевременной диагностике и лечению.
Особое внимание заслуживает изучение прогностического значения факторов риска развития МКД. При нарушении сердечной деятельности и развитии МКД определена прогностическая значимость отдельных признаков и их совокупность. Изученные факторы были сгруппированы по степени значимости их прогностических коэффициентов. За слабо ассоциирующие с реализацией развития МКД принимались признаки с ПК меньше 5,0. Факторы, имеющие ПК более 5,0 определяли значимую реализацию развития МКД.
К факторам, прогностические коэффициенты которых расценены как умеренно влияющие (низкие) на развитие МКД, относят ГИЭ (ПК= + 2,6), поздний гестоз (ПК= +1,2), анемия беременных (ПК= - 2,5), угроза прерывания беременности (ПК= -3,0), умеренная брадиаритмия (ПК= + 2,2), умеренно ускоренная СОЭ (ПК= + 2,03), уровень МВ-КФК от 23,9 до 25,1 Ед/л (ПК= - 2,4), СДГ от 16,2 до 20,8 гр/л (ПК= - 2,1), активность ЛДГ от 14,0 до 19,8 гр/л (ПК= - 1,8) (рис. 5а).
Рисунок 5а. Прогностические коэффициенты факторов с низкой степенью риска развития МКД у детей с ХГД
Условные обозначения: высокие
1- ГИЭ 6 - СДГ
2- умеренная брадикардия 7 - МВ-КФК
3- СОЭ умеренно ускоренная 8 - анемия беременных
4 – поздний гестоз 9 – угроза прерывания беременности
5 – ЛДГ
Для прогнозирования риска развития МКД у детей с ХГД используются коэффициенты с высокой степенью: сочетание перинатальных факторов (ПК=+5,6), ГИК (ПК=+5,3), длительность ХГД более 3 лет (ПК= +5,2), наличие приглушенности тонов (ПК=+4,2), изменения сегмента ST (ПК=+6,2), депрессии зубца Т (ПК=+4,2) увеличение активности МВ-КФК от 31,4 до 33,0 Ед/л (ПК=+7,3), СДГ от 3,2 до 8,2 (ПК= +6,5), и ЛДГ от 4,6 до 8,8 (ПК= +6,2) (рис. 5б).
Рисунок 5б. Прогностические коэффициенты факторов с высокой степенью риска развития МКД у детей с ХГД
Условные обозначения: высокие
1- МВ-КФК 6 - ГИК
2- СДГ 7 - наличие приглушенности тонов
3- ЛДГ 8 - длительность ХГД более 3 лет
4 – изменение интервала ST 9 – депрессия зубца Т
5 –сочетание перинатальных факторов
Разработанные прогностические коэффициенты и алгоритм прогноза служат основой математической модели построения прогностических сценариев развития МКД. Они адекватно отражают предстоящие события прогнозирования дистрофического процесса в 81,2%. В 15,4% случаев предложенный прогноз не оправдывается, в связи с неполным учетом анализируемых признаков.
Суммарное значение прогностических коэффициентов от 35,0 до 49,0 позволяет прогнозировать возможное развитие МКД уже в начале наблюдения.
Проведенное исследование и анализ комплекса факторов, включая анамнестические, клинико-инструментальные данные и уровни биохимических показателей: МВ-КФК, СДГ и ЛДГ позволили разработать алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом.
Алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии
у детей с хроническим гастродуоденитом
I этап – оценка анамнестических данных. Выявление перинатальных факторов: перенесенной внутриутробной гипоксии, гипоксически-ишемической кардиопатии, гипоксически-ишемической энцефалопатии с различными синдромами.
II этап – клинико-биохимическая оценка. Выявление и оценка клинических признаков миокардиодистрофии. Оценка биохимических показателей и расчет прогностических коэффициентов для конкретного случая хронического гастродуоденита.
III этап - прогнозирование развития миокардиодистрофии. Оценка отдельных уровней активности ферментов МВ-КФК в сыворотке крови, лимфоцитарных ферментов СДГ, ЛДГ. При наличии перенесенной в первые месяцы жизни гипоксически-ишемической кардиопатии (ПК=+5,3), длительности ХГД более 3 лет (ПК=+5,2), наличие приглушенности тонов сердца (ПК=+5,2), суммарного изменения сегмента ST от изолинии (ПК=+6,2), отклонения зубца Т (ПК=+4,2), увеличения активности фермента МВ-КФК (ПК=+7,3), активности СДГ (ПК=+6,5), ЛДГ (ПК=+6,2), комплексная оценка прогностических факторов и их суммарного значения прогнозируют развитие миокардиодистрофии.
Использование I этапа алгоритма позволяет достичь прогнозирования МКД только в 25%, оценка прогностических факторов I и II этапов позволяет улучшить эффективность прогнозирования до 47%. Применение всех трех этапов прогнозирования МКД с подсчетом прогностических критериев в индивидуальных сценариях увеличивает эффективность его до 91%.
Следовательно, нами установлено прогностическое значение отдельных биохимических показателей при развитии МКД у детей с ХГД. Определение уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие МКД. Определение этих показателей при прогнозировании МКД является взаимодополняемым. Биохимические показатели имеют высокие уровни прогностических коэффициентов и их одновременное определение значительно улучшают процесс прогнозирования развития МКД.
Таким образом, нами определена частота встречаемости неблагоприятных анте- и постнатальных факторов у детей с ХГД. Установлено важное значение сочетания анамнестических факторов в 27,4% случаев способствующих развитию нарушения сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом и в 9,8% возникновению МКД.
Выявлены ведущие факторы риска развития МКД у детей с ХГД: хроническая внутриутробная гипоксия, гипоксически-ишемическая кардиопатия, перенесенная в первые месяцы жизни, нарушение сердечной деятельности, длительность заболевания более 3 лет и их сочетания. Разработанный 3-х этапный алгоритм прогнозирования МКД является определенным научно-практическим решением этой проблемы, успешно апробированным в клинической практике. Исследование этого алгоритма, включающего оценку клинико-анамнестических, клинико-инструментальных данных и определение уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ их прогностических коэффициентов позволяет своевременно с высокой точностью прогнозировать развитие МКД и определять объем адекватной терапии.
ВЫВОДЫ
- Установлено важное значение сочетания анамнестических факторов: хронической внутриутробной гипоксии, гипоксически - ишемической кардиопатии и энцефалопатии, приводящих в 27,4% случаев к развитию нарушений сердечной деятельности и в 9,8% возникновению МКД у детей с длительно текущим хроническим гастродуоденитом.
- У детей с нарушением сердечной деятельности на фоне хронического гастродуоденита выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением активности МВ-КФК, частотой встречаемости аритмий и уровнем показателя рН - желудочного секрета (r от 0,67 до 0,73); прямая зависимость между снижением активности ферментов лимфоцитов СДГ, ЛДГ и депрессией зубца Т коэффициент корреляции колеблется от 0,57 до 0,72.
- Разработан 3-х этапный алгоритм прогнозирования риска развития МКД, включающий комплексную оценку факторов с расчетом прогностических коэффициентов для сочетанных анамнестических (ПК=+5,6), клинико-инструментальных данных ХГД, нарушений сердечной деятельности: брадиаритмии (ПК=+4,8), тахиаритмии (ПК=+4,3), депрессия зубца Т (ПК= +4,2), смещение сегмента ST выше изолинии (ПК=+6,2) и уровней активности биохимических ферментов МВ-КФК (ПК=+7,3), СДГ (ПК=+6,5) и ЛДГ (ПК=+6,2), позволяющий с достоверностью до 91% прогнозировать развитие МКД.
Практические рекомендации
Рекомендуется учитывать у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, внутриутробную гипоксию, гипоксическо-ишемическую энцефалопатию в анамнезе и нарушение сердечной деятельности на первом году жизни в развитии МКД.
Учитывать в практической деятельности тот факт, что дети, страдающие ХГД более 3 лет и перенесшие сочетанные факторы, в большинстве случаев имеют риск возникновения МКД.
Разработанный алгоритм МКД, включающий комплексную оценку анамнестических, клинико-биохимических и инструментальных данных, рекомендуется к использованию в практической деятельности педиатра.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Список работ, опубликованных по теме диссертации в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ
1. Сундеткалиева, Э.З. Сочетанные поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем у детей / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Астраханский медицинский журнал. - 2011.- №1.- С. 23 - 27
Список остальных работ по теме диссертации
2. Сундеткалиева, Э.З. Распространенность сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаджиева В.Ш.// Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009 », Астрахань, 2009.- С. 84-86.
3. Сундеткалиева, Э.З. Йогулакт и лечение дисбиоза кишечника у детей с малыми аномалиями развития сердца/ Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаджиева В.Ш., Вербицкая Т.В. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009 », Астрахань, 2009.- С. 87-89.
4. Сундеткалиева, Э.З. Нарушения сердечной деятельности у детей с гастропатологией / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Тезисы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология - 2010», Москва, 2010, - С.371 – 374.
5. Сундеткалиева, Э.З. Клиническое значение внутрижелудочной рН-метрии при заболеваниях верхних отделов органов пищеварения/ Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», Н.Новгород 2010. – №1.– С.75.
6. Сундеткалиева, Э.З. Частота встречаемости заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в сочетании с лор-патологией и особенности ее структуры у детей / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаджиева В.Ш., Капкаева И.А. //Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» – Москва, 2010.- С.766.
7. Сундеткалиева, Э.З. Аритмии у детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом /Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», Н.Новгород, 2010. – №1.– С.77.
8. Сундеткалиева, Э.З. Состояние перинатальных факторов у детей с гастродуоденитами / Сундеткалиева Э.З. // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т.40 (LХIV). – Астрахань, 2009, - С.102-103
9. Сундеткалиева, Э.З Нарушение сердечной деятельности у детей с гастропатологией / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаждиева В.Ш., Никулина В.В. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010», Астрахань, 2010.- С.100-103
10. Сундеткалиева, Э.З. Нарушения ритма сердца у детей с хроническим гастродуоденитом / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Кокуев А.В.// Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010», Астрахань, 2010.- С.104-106
11. Сундеткалиева, Э.З. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными видами моторных нарушений / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С.// Тезисы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология - 2010», Москва, 2010, С.369 - 371
12. Сундеткалиева, Э.З. Основные механизмы развития висцерокардиальных синдромов у детей / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011 », Астрахань, 2011.- С.66-70
13. Сундеткалиева, Э.З. Элькар в коррекции нарушений сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011 », Астрахань, 2011.- С.71-76
14. Сундеткалиева, Э.З. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С.// Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011 », Астрахань, 2011.- С.77-79
15. Сундеткалиева, Э.З. Особенности вариабельности ритма сердца у детей с хроническим гастродуоденитом/ Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Комиссарова О.А.// Сборник материалов 17 Российской гастроэнтерологической Недели – Приложение к «Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», Москва, 2011- С. 216.
Список сокращений
ГИК – гипоксическо-ишемическая кардиопатия
ГИЭ – гипоксическо-ишемическая энцефалопатия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МВ-КФК - креатинфосфокиназа
МКД – миокардиодистрофия
НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса
ПС - пищеварительная система
ПМК - пролапс митрального клапана
СД – сердечная деятельность
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
ССС - сердечно-сосудистая система
ХГД - хронический гастродуоденит
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхо-кардиография
Сундеткалиева Элина Зинедулловна
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 2011. Тираж 100 экз. Заказ № 3104
__________________________________________________
Издательство ГБОУ ВПО
«АГМА Минздравсоцразвития России»
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
