Оптимизация санаторного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

АЮПОВ ИЛЬДУС МУСИНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится: « 25 » декабря 2008 г. в_11_часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» по адресу: (121069, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» (121069, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан «____» ________2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическая реваскуляризация миокарда стала методом выбора в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) вследствие ее широкого распространения и недостаточной эффективности медикаментозного лечения (Раков А.Л., 2001; Бокерия Л.А. с соавт., 2004). Несмотря на большие успехи, достигнутые в хирургическом лечении ИБС, ее эффективность напрямую связана с качеством послеоперационной реабилитации (Мандрыкин С.Ю. с соавт., 2004). Даже успешно проведенная реваскуляризация миокарда не предотвращает дальнейшее прогрессирование атеросклероза, что делает проблему вторичной профилактики ИБС еще более актуальной для данной категории больных (Аронов Д.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002).

Эффективность восстановительного лечения в значительной степени зависит от полноценности комплексов реабилитационных мероприятий и соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации, а также определяется клинико-функциональными и психологическими особенностями послеоперационного периода. О высокой медико-социальной значимости проблемы организации реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда подчеркивается в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». На этапе санаторной реабилитации наряду с медикаментозной терапией используются бальнеологические и преформированные факторы, методы психотерапии, которые показали определенную свою эффективность у больных, перенесших инфаркт миокарда, с хронической ИБС. Применение физических факторов в комплексной терапии пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда до конца не изучено. Между тем, адекватное восстановительное лечение в послеоперационном периоде во многом определяет качественное восстановление здоровья, психологического статуса, физической работоспособности и предотвращение инвалидности.

Цель исследования повышение эффективности санаторного восстановительного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с применением физиотерапевтических методов.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клинико-гемодинамических изменений, психологического статуса, эндотелиальной функции и цитокинового профиля крови у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при поступлении в санаторий.
2. Изучить влияние санаторного лечения с применением сочетанного воздействия физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры на параметры внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции, липидного и цитокинового профиля крови у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
3. Изучить эффективность применения внутритканевого электрофореза диклофенака в комплексной реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с оценкой влияния на цитокиновый статус, эндотелиальную функцию и клинико-функциональное состояние.
4. Проанализировать влияние разработанных лечебных комплексов на клиническую эффективность санаторной терапии, психологический статус и качество жизни больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с оценкой отдаленных результатов.
5. Разработать практические рекомендации по повышению эффективности санаторного восстановительного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с внедрением в стандарты санаторной помощи.

Научная новизна. На основании комплексного обследования дана характеристика изменениям клинико-функциональных, гемодинамических параметров и психологического статуса больных, оперированных на сосудах сердца по поводу ИБС больных при поступлении в санаторий. Установлено наличие признаков эндотелиальной дисфункции с преобладанием вазоконстрикторного звена, дислипидемии, дисбаланса цитокинового профиля с угнетением противовоспалительных цитокинов.

Обоснована эффективность лечебных комплексов с включением физиотерапевтических методов (внутритканевого электрофореза диклофенака, сухих углекислых ванн) и физических тренировок в санаторной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Выявлено, что сочетанное применение сухих углекислых ванн и ФТ оказывает существенное влияние на вазорегулирующую функцию эндотелия с улучшением вазодилататорной функции на фоне позитивных изменений метаболизма липидов, возрастания физической работоспособности и улучшения параметров внутрисердечной гемодинамики.

Впервые установлено, что включение в комплекс лечения процедур внутритканевого электрофореза диклофенака приводит к стабилизации параметров цитокинового статуса крови и улучшению клинического состояния оперированных на сосудах сердца больных.

Установлено, что применение разработанных лечебных комплексов приводит к улучшению психологического состояния и повышению качества жизни больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда с сохранением результатов в отдаленный период.

Практическая значимость. Проведенными исследованиями показана целесообразность комплексной оценки исходного состояния эндотелия сосудов, цитокинового и липидного профиля плазмы крови у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда, поступивших на санаторный этап реабилитации для дифференцированного и индивидуализированного подбора программ реабилитации.

Показано, что для повышения эффективности санаторного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда целесообразно в комплексы реабилитации включить процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака, способствующих улучшению цитокинового статуса и эндотелиальной функции и клинического состояния, повышения качества жизни.

Для практического применения разработаны комплексы санаторного восстановительного лечения больных после хирургической реваскуляризации миокарда на основе сухих углекислых ванн и физических тренировок с включением процедур внутритканевого электрофореза НПВП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при поступлении на санаторный этап реабилитации имеется нестабильность клинико-функционального и психологического состояния, дисфункция эндотелия в виде снижения его вазодилататорных свойств, гиперсекреция провоспалительных и депрессия противовоспалительных цитокинов, дислипидемия у большинства.
2. Комплексное санаторное восстановительное лечение с сочетанием физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда способствует улучшению вазорегулирующей функции эндотелия, благоприятно воздействует на липидный спектр плазмы крови и регулирует цитокиновый статус.
3. Комплексная санаторно-курортная реабилитация больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, с применением разработанных лечебных комплексов способствует улучшению клинико-гемодинамических и психологических параметров, повышению качества жизни пациентов и имеет отдаленные результаты.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований применяются в практической работе кардиореабилитационных отделений санатория «Зеленая роща». Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Межрегиональном форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийском Форуме «Здравница-2007» (Уфа, 2007), «Зравница 2008» (Москва, 2008), Всероссийском научном Форуме по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине и физиотерапии (Москва, 2008). Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии по восстановительной медицине БГМУ (Уфа, май 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК издании.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендация и списка цитируемой литературы, который содержит 170 отечественных и 80 зарубежных источников. Работа изложена на 134 листах компьютерного набора, иллюстрирована 21 таблицами и 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Наблюдения проведены у 135 больных ишемической болезнью сердца со средним возрастом 52,06±6,32 года, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, проходивших санаторный этап реабилитации в кардиореабилитационном отделении санатория «Зеленая роща». Все больные поступали на реабилитацию в санаторий на 22-24 день после оперативного вмешательства (АКШ, МКШ, АКШ в сочетании с МКШ) и на 12-14 день после ЭВП. Среди обследованных, больные с одним перенесенным ИМ в анамнезе – 64 (47,4 %), с двумя ИМ – 28 (20,7%), с тремя ИМ – 2 (1,48%), без ИМ в анамнезе – 41 (30,37%) человек. Прямая реваскуляризация миокарда (АКШ, АКШ+МКШ) проведена 91 больному, ЭВП- 44 больным.

В исследование включались преимущественно больные без приступов стенокардии или со стабильной стенокардией I-II ФК(42 больных), с НК не выше I ст.

На первом этапе проводилась оценка клинико-функционального состояния и психоэмоционального статуса больных, перенесших оперативные вмешательства согласно единого протокола. Комплексное санаторное лечение включало санаторно-курортный режим, климатотерапию, лечебное питание, лечебную физкультуру, психотерапию, физиотерапевтические методы. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию по преемственности со стационарным этапом лечения больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Она включала в себя антиагрегантную терапию (аспирин), нитраты пролонгированного действия (нитросорбид по требованию), -блокаторы (эгилок), ингибиторы АПФ (эналаприл), статины (симвастатин).

В зависимости от проводимой терапии больные разделены на группы. Первую группу составили 46 пациентов, которым назначался I реабилитационный комплекс, состоящий из базисной терапии и физических тренировок. Вторая группа из 45 пациентов, дополнительно к базисной терапии получала II реабилитационный комплекс, включающий, физические тренировки, сеансы сухих углекислых ванн и процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака. Электрофорез диклофенаком проводили больным, у которых в послеоперационном периоде отмечались признаки послеоперационного перикардита или плеврита. Группу сравнения составили 44 пациента, получавшие только базисную терапию. Группы больных были сопоставимы по возрасту, основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям. В контрольную группу вошли 25 здоровых мужчин того же возраста, отдыхающие в том же санатории «Зеленая роща», не имевших патологии со стороны других органов и систем, оказывающих значительное влияние на изучаемые показатели.

Для проведения процедур сухих углекислых ванн использовались специальные сидячие ванны «Реабокс» (фирма «Конверсия», Москва). Процедуры сухих углекислых ванн проводились при скорости подачи газа - 10-15 л/мин, температуре газовой смеси – 28o С. Продолжительность процедуры составляла 10-15 минут при ежедневном назначении, курс лечения состоял из 15 ванн. Процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака проводились накладыванием электродов с прокладками площадью по 25 кв.см. на грудную клетку билатерально при силе тока 15-20 мА, длительности процедуры не менее 25-30 минут через 30-40 минут после иньекции 3,0-5,0 мл диклофенака. На курс лечения -5 ежедневных процедур. Психотерапия осуществлялась групповым и индивидуальными методами, в том числе в «Школе для больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда»

Физические тренировки проводились в виде дозированной ходьбы, терренкура, на велотренажере в режиме пульс лимитированных тренировок в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке.

В исследование не включались лица с сопутствующими заболеваниями печени, почек, легких, эндокринной системы, требующих медикаментозной коррекции, с недостаточностью кровообращения выше II ФК по NYHA, сахарным диабетом, АГ выше 170/100 мм. рт. ст. Повторное обследование проводилось при выписке из санатория и через 3 месяца после санаторного этапа реабилитации.

Методы исследования.

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе «Cardio Smart Hellige GMBH» (Германия). Холтеровское мониторирование ЭКГ (аппарат фирмы ЗАО «Инкарт») осуществлялось путем регистрации ЭКГ в биполярных отведениях, соответствующих отведениям V1-V2 стандартной ЭКГ, с последующей расшифровкой на дешифраторе «Trend Setter LCJ VII» с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа. Параметры внутрисердечной гемодинамики исследовались на эхокардиографе на аппарате «Vivid 3» (Англия) с допплер – приставкой. Индивидуальную толерантность больных к физической нагрузке определяли с помощью велоэргометрии на велоэргометре фирмы «SCHILLER» (Швейцария) по методу непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.А., 1992).

Функциональное состояние эндотелия изучалось по ЭЗВД и ЭНЗВД методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения 7-8 МГц (Gelermajer D.S., 1992), с применением сублингвально 500 мкг нитроглицерина. Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли иммуноферментным методом с тест-системами фирмы «Biomedica» (Австрия). Показатели липидного спектра определяли энзиматическим методом с наборами реагентов фирмы «Новохол» на химической анализаторной системе FР-900 фирмы "Lаbsystems" (Финляндия). Цитокиновый профиль крови оценивали по содержанию интерлейкинов 1b (ИЛ-1b), ИЛ-6, фактора некроза опухолей альфа (TNF-a), ИЛ-10, ИЛ-4 методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Оценка психологического статуса проводилась с помощью опросника САН, СМОЛ, шкалы HADS. Для оценки качества жизни применялся Опросник здоровья -36 (SF-36).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере «Pentium IV» c использованием стандартной программы «Microsoft office-2000» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows». Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применялся коэффициент корреляции r. Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-2000».

Результаты исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выписке из стационара и поступлении в санаторий у большинства больных выявлена эндотелиальная дисфункция в виде снижения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, наиболее выраженное у лиц, подвергшихся АКШ+МКШ (табл. 1). Величина ЭЗВД и ЭНЗВД у этих больных на 57,29% (р<0,05) и на 40,5% (р<0,05) соответственно ниже аналогичного показателя группы контроля, при низких значениях исходного диаметра плечевой артерии - на 14,8% (р<0,05).

Таблица 1 - Состояние эндотелиальной функции у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда при поступлении в санаторий (M+m)

Показатели	Контроль n=25	ЭВП n=44	АКШ n=40	АКШ+МКШ n=51
Исходный диаметр плечевой артерии, мм	4,39±0,08	4,13±0,06°	3,98±0,04°а	3,74±0,03°бв
Диаметр на 30 сек реактивной гиперемии, мм	5,36±0,09	5,06±0,07°	4,55±0,05°а	4,35±0,04°бв
Диаметр на 60 сек реактивной гиперемии, мм	4,89±0,13	4,61±0,01°	4,11±0,05°а	3,99±0,03°бв
ЭЗВД %	11,31±0,19	7,22±0,16°	5,09±0,09°а	4,83±0,04°бв
ЭНЗВД, %	17,34±0,38	13,01±0,32°	10,56±0,29°а	10,32±0,28°б
ЭТ-I (фмоль/мл)	0,38±0,05	1,14±0,08°	1,36±0,09°	1,46±0,11°б

° - значимость различий показателей в сравнении с контролем; а- между ЭВП и АКШ; б- между ЭВП и АКШ+МКШ; в - между АКШ и АКШ+МКШ, при р<0,05.

Уровень ЭТ-1 у больных существенно превышает данные контроля, наиболее значимое у больных, перенесших АКШ+МКШ.

У большинства оперированных отмечено нарушение липидного обмена, преимущественно у лиц, перенесших БАП, средние значения ОХС у которых на 37,26% (р<0,05), ХСЛПНП на 71,67% (р<0,05) выше контроля.

Цитокиновый статус крови обследуемых характеризовался дисбалансом в виде достоверного превышения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ 1, ФНО-) и снижения противовоспалительных (ИЛ-10 и ИЛ-4) в сравнении с группой контроля (табл. 2).

Таблица 2 - Цитокиновый профиль крови у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда (М±m)

Показатели	Контроль n=25	ЭВП n=44	АКШ n=40	АКШ+МКШ n=51
ИЛ–6, пг/мл	45,32±1,07	106,75±2,57°	129,92±2,86°а	142,50±3,51°бв
ИЛ-10, пг/мл	11,02±0,18	9,40±0,15°	6,42±0,13°а	5,87±0,11°бв
ИЛ-4, пг/мл	0,89±0,04	0,65±0,02°	0,5±0,01°а	0,48±0,01°б
ИЛ-1, пг/мл	34,6±0,99	59,0±1,18°	63,62±1,23°а	84,0±1,47°бв
TNF-, пг/мл	29,15±0,91	32,5±0,97°	51,9±1,14°а	84,77±2,03°бв

° - значимость различий показателей в сравнении с контролем; а- между ЭВП и АКШ;

б- между ЭВП и АКШ+МКШ; в - между АКШ и АКШ+МКШ, при р<0,05.

У пациентов, перенесших АКШ, содержание ИЛ-6, ИЛ 1 и ФНО- оказалось выше, чем у группы контроля на 186,72% (р<0,05), 83,87% (р<0,05) и 78,04% (р<0,05) соответственно. Уровни противовоспалительных цитокинов у данной группы значимо ниже значений контроля – ИЛ-10 на 41,74% (р<0,05) и ИЛ-4 на 43,82% (р<0,05). У больных после АКШ+МКШ значения противовоспалительных цитокинов существенно ниже контрольных: ИЛ-10 - на 46,73% (р<0,05) и ИЛ-4 - на 46,07% (р<0,05). При этом уровни ИЛ-6 в 2,1 раза (р<0,05), ИЛ-1 в 1,4 раза (р<0,05) и ФНО- в 1,9 раза (р<0,05) превышали аналогичные показатели здоровых.

Наиболее значимые изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при поступлении в санаторий наблюдались в группе больных, подвергшихся АКШ + МКШ. Показатели КДР у них достоверно превышали значения контроля на 23,87% (р<0,05), КСР – на 54,27% (р<0,05), КДО – на 15,21% (р<0,05), КСО – на 18,14% (р<0,05). В то же время, у пациентов данной группы наблюдалось достоверное снижение УО на 20,9% (р<0,05), ФВ на 19,92% (р<0,05), % ds на 23,69% (р<0,05) по сравнению со здоровыми. В группе больных после АКШ на момент поступления в санаторий выявлено возрастание КДР на 21,48% (р<0,05) и КСР на 51,71% (р<0,05) в сравнении с контрольной группой. У лиц после ЭВП сдвиги параметров внутрисердечной гемодинамики были менее значимы.

Количество больных с низкой толерантностью к физической нагрузке наибольшее среди пациентов после АКШ, у которых средние значения ТФН – на 55,92% (р<0,05) ниже контрольной группы. По данным ХМ ЭКГ отмечены предсердные и желудочковые экстрасистолы с наибольшим количеством у лиц, перенесших АКШ. Эпизоды ишемии (болевой и безболевой) при физической нагрузке и в покое зарегистрированы у больных, перенесших АКШ– до 14,22±0,79 (р<0,05) и 6,23±0,42 (р<0,05) минут соответственно (у 21%), против 12,74±0,69 (р<0,05) и 4,61±0,26 (р<0,05) у больных после ЭВП (у 33 %).

Корреляционный анализ, проведенный у обследуемых между изученными показателями определил наличие взаимосвязей: прямой между ИЛ-1 и КДО (r=0,46, р<0,05), ИЛ-10 и ХСЛПВП (r=0,38, р<0,05), КСО и ИЛ-4 (r=0,42, р<0,05), КСО и ИЛ-10 (r=0,37, р<0,05), ЭЗВД и ХСЛПВП (r=0,43, р<0,05), ЭТ-1 и ХСЛПНП (r=0,36, р<0,05), ЭТ-1 и ФНО- (r=0,35, р<0,05). Обратная взаимосвязь выявлена между ОХС и ФВ (r=-0,51, р<0,05), КДО и ЭТ-1 (r=-0,41, р<0,05), ТГ и ЭЗВД (r=-0,53, р<0,05), ХСЛПНП и ЭЗВД (r=-0,56, р<0,05), ЭЗВД и ИЛ-6 (r=-0,55, р<0,05).

Анализ профилей личностей по данным СМОЛ показал, что у большинства больных яркими оказались шкалы ипохондрии (45%), депрессии (38%), эмоциональной лабильности (15%), тревожности (32 %), что клинически выражается в наличии тревожно-депрессивно-ипохондрических расстройств.

Таким образом, у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при поступлении на санаторно-курортный этап реабилитации, клинико-функциональное состояние характеризуется эндотелиальной дисфункцией со снижением вазодилататорных и возрастанием вазоконстрикторных свойств, гиперлипидемией, дисбалансом цитокинового профиля с угнетением противовоспалительных и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Отклонения показателей внутрисердечной гемодинамики заключаются в увеличении объемных и линейных размеров левого желудочка, снижении величины фракции выброса и степени %ds левого желудочка. При этом степень выявленных нарушений зависит от объема и вида выполненной хирургической реваскуляризации миокарда и последующего течения заболевания с более существенными нарушениями при прямой реваскуляризации миокарда с наличием тревожно-депрессивно-ипохондрических расстройств.

На фоне проводимой комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением дозированных физических тренировок и сеансов СУВ у обследуемых при выписке из санатория отмечается снижение ОХС, ХСЛПНП и ТГ при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными данными. Более выраженный гиполипидемический эффект выявлен при сочетанном применении дозированных физических тренировок и СУВ.

На фоне I реабилитационного комплекса у обследуемых изменения эндотелиальной функции носили менее выраженный характер, чем при применении сухих углекислых ванн и дозированных физических тренировок. У больных ИБС, перенесших АКШ на фоне физических тренировок ЭЗВД возросла на 25,93% (р<0,05), ЭНЗВД – на 23,39%(р<0,05) по сравнению с исходом. Применение II комплекса реабилитации у этих пациентов способствовало более выраженным изменениям вазодилататорной функции в виде роста ЭЗВД на 35,36% (р<0,05), ЭНЗВД на 25,47% (р<0,05). В группе сравнения при этом величина ЭЗВД увеличилась на 19,45%, ЭНЗВД – на 11,36% (р<0,05) от первоначальных значений.

Санаторный этап реабилитации способствовал изменениям уровня ЭТ-1 в сторону снижения, наиболее выраженным у больных после ЭВП при применении II реабилитационного комплекса, что составило 28,5% (р<0,05) от исхода, при наличии достоверной разницы с группой сравнения. Через 3 месяца после санаторного этапа реабилитации в данной группе пациентов уровень ЭТ-1 оказался ниже на 36,44% (р<0,05) по сравнению с первоначальными значениями. У больных на фоне процедур внутритканевого электрофореза диклофенака, отмечается наибольшая динамика показателей эндотелиальной функции с приближением значений к уровню контроля.

Следовательно, результаты наших исследований свидетельствуют, что восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на санаторном этапе с включением физических методов, позитивно влияет на содержание ЭТ-1, значения ЭЗВД и ЭНЗВД, что отражается на улучшении функционального состояния эндотелия с возрастанием вазодилататорных и уменьшением вазоконстрикторных свойств. Уменьшение вазоконстрикторного действия ЭТ-1, приводящее к снижению скорости адгезии положительно сказывается на функционировании эндотелия (Семенов А.В. с соавт., 1999; Патарая С.А. с соавт., 2000). Потенцирование эффектов СУВ и дозированных физических тренировок, внутритканевого электрофореза диклофенака способствует улучшению вазодилатирующих свойств эндотелия (Бубнова М.Г. с соавт., 2003; Панова Л.Н., 2005; Шютт А. с соавт., 2005).

Анализ показателей цитокинового профиля крови на фоне комплексной санаторно-курортной реабилитации выявил динамику, прежде всего, в группе противовоспалительных цитокинов. Через 24 дня санаторного лечения в большей степени отмечается динамика уровня ИЛ-10 у лиц, подвергшихся АКШ - во II реабилитационной группе в виде возрастания на 10,31% (р<0,05), в I группе - на 8,88% (р<0,05) от исходных данных. У пациентов перенесших ЭВП уровень ИЛ-10 изменился в меньшей степени и примерно одинаково в каждой группе. За 24 дня санаторного этапа реабилитации показатель ИЛ-4 возрос в наибольшей степени у больных, перенесших ЭВП. Реабилитационный комплекс с включением СУВ и ФТ способствовал возрастанию уровня ИЛ-4 на 25,4% (р<0,05) от значений исхода. Применение I комплекса привело к увеличению уровня ИЛ-4 на 18,75% (р<0,05), при увеличении на 14,06% (р<0,05) в группе сравнения.

На фоне санаторно-курортного лечения отмечаются статистически достоверные изменения провоспалительных цитокинов в сторону их убыли. Наиболее значимые изменения уровня ИЛ-6 в сторону снижения произошли у больных ИБС после ЭВП, получавших II реабилитационный комплекс – на 29,4% (р<0,05), при снижении – на 17,02% (р<0,05) на фоне I реабилитационного комплекса. Санаторное лечение с включением ФТ способствовало снижению ИЛ-1 на 8,67% (р<0,05), ФНО- на 6,79% (р<0,05), ИЛ-6 на 13,74% (р<0,05) у больных после АКШ, при применении II реабилитационного комплекса снижение как ИЛ-1, так и ФНО- менее выражены. Известно, что ИЛ-6, являясь мощным провоспалительным цитокином, подавляет выработку не только противовоспалительных цитокинов, но и ингибирующее воздействует на секрецию ИЛ-1 и ФНО- (Beamet N.B. et al., 1995, Ярилин А.А., 1997).

У больных, получавших процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака, изменения цитокинового профиля существенно значимы. Сдвиги как провоспалительных, так и провоспалительных цитокинов при этом приближаются к значениям контроля при наличии достоверной разницы с группой больных без применения данного метода. Через 3 месяца у данных больных отмечается сохранение полученных в результате санаторного лечения эффектов в виде достоверно низких значений ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-. Такие данные свидетельствуют, что применение процедур внутритканевого электрофореза диклофенака совместно с СУВ, физическими тренировками оказывает противовоспалительный эффект. Кроме непосредственного противовоспалительного воздействия диклофенака, это возможно связано с улучшением микроциркуляции крови, уменьшением некроза, адгезивных свойств эндотелия при СУВ и ФТ, что влияет на патогенетические звенья ИБС (Ребров А.П. с соавт., 2004).

На фоне санаторного лечения физические тренировки способствовали снижению КСО у больных после ЭВП на 13,38% (р<0,05), после АКШ на 7,38% (р<0,05).

Рис. 1. - Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования на этапах реабилитации (% от исхода), * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными; - с группой сравнения; при р<0,05.

Сочетание СУВ и ФТ привело к более значимым сдвигам параметров внутрисердечной гемодинамики, существенно значимые через 3 месяца.

Отмечается повышение толерантности к физической нагрузке у оперированных, как в конце санаторного этапа реабилитации, так и через 3 месяца после него, с более выраженным эффектом при сочетанном применении физических методов. Возрастание ТФН у больных после АКШ на фоне ФТ составило 23,50% (р<0,05), при применении СУВ и ФТ 29,56% (р<0,05). Наибольший рост ТФН через 3 месяца отмечен у лиц, перенесших ЭВП, получавших в санатории II реабилитационный комплекс и составляет 57,8% (р<0,05) от исходного, и значимо отличается от группы сравнения. Выявлено возрастание количества больных с высокой (до 66,2% против 32%), средней работоспособностью (до 33,8%).

У больных ИБС, имеющих при поступлении в санаторий приступы стенокардии в 33,6% случаях, наблюдалось их исчезновение. Применение II комплекса реабилитации у пациентов после АКШ привело к уменьшению эпизодов ишемии при физической нагрузке и в покое соответственно - на 49,96% (р<0,05) и – на 23,8% (р<0,05) от исхода, при менее значимом эффекте I комплекса реабилитации. Отмечено достоверное уменьшение количества больных с предсердными и желудочковыми экстрасистолами.

При оценке эффективности лечения по тестам САН существенный прирост отмечается в категории «самочувствие» и «настроение». У пациентов после прямой реваскуляризации миокарда улучшение психологического состояния происходит более медленно. Это связано с тем, что «открытая» операция на сердце сама по себе рассматривается больным и его близкими как весьма мощная травма, сопровождающаяся сильными эмоциональными переживаниями. Необходимо отметить положительное влияние на психоэмоциональный статус включения физических тренировок в программу комплексной реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда. По данным показателей СМОЛ отмечается улучшение психического статуса в виде снижения уровня невротизации, депрессивно-ипохондрических расстройств.

Изменения параметров качества жизни на фоне санаторного лечения отмечены по шкалам «физическое функционирование» (PF), «общее здоровье» (GН), «телесная боль» (ВР), «жизнеспособность» (VT), «психическое здоровье» (МН), «эмоциональное состояние» (RE), «социальное функционирование» (SF)».

Наибольшие сдвиги параметров КЖ выявлены при использовании лечебного комплекса с сочетанием СУВ и физических тренировок (табл. 3).

Таблица 3. -Влияние санаторной реабилитации на параметры качества жизни больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (M+m)

Показатели		Группа сравнения	1 группа	2 группа
PF	До санатория	44,1 ± 5,2	43,3 ± 6,4	47,3 ± 5,3
	После	51,1 ±9,4	64,8 ± 3,0 а	64, 2 ± 4,9 аб
RP	до	24,1 ± 7,4	27,2 ± 6,2	27,0 ± 6,7
	после	42,3 ± 9,8	49,7 ± 8,2 б	57,0 ± 8,3 аб
ВР	до	33,4± 4,7	40,1 ± 5,4	41,2 ± 7,1
	после	45,5 ± 6,4	60,3 ± 6,3аб	66,3 ± 5,5 аб
GH	до	44,2 ± 7,0	47,3 ± 8,1	49,2 ± 5,9
	после	51,9 ± 8,8	63,9 ± 8,6 аб	68,9 ± 9,4 аб
VT	до	43,4 ± 7,5	45,2 ± 5,5	44,2 ±5,4
	после	51,4 ± 5,7	62,3 ± 5,9 аб	67,3 ±6.1 аб
SF	до	51,3 ± 5,4	53,1 ± 3,2	52,5 ± 6,6
	после	56,1 ± 7,3	64,4 ± 6,1 аб	69,4 ± 6,4 аб
RE	до	57,1 ± 4, 9	58,2 ± 9,1	59,1 ±6,1
	после	63,8 ± 8,1	78,8 ± 9,1аб	84,7 ± 6,9аб
МН	до	56,1 ± 6,2	56,3 ± 5,7	56,2 ± 6,1
	после	61,1 ± 6,6	75,2 ± 8,0 аб	81,1 ± 7,2 аб

а- значимость различий показателей относительно группы сравнения;

б- до и после санаторного лечения, при р<0,05.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших реконструктивные операции на сосудах сердца, при поступлении на санаторный этап реабилитации отмечается нарушение функционального состояния эндотелия в виде снижения вазодилатирующих и повышения вазоконстрикторных свойств с увеличением эндотелина-1, изменения цитокинового профиля плазмы крови с гиперэкспрессией провоспалительных и депрессией противовоспалительных цитокинов, наиболее выраженные у больных после аортокоронарного шунтирования.
2. У больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда отмечается снижение физической работоспособности, изменения внутрисердечной гемодинамики с увеличением объемных параметров, тревожно-депрессивные расстройства в 75% случаев и низкие показатели качества жизни.
3. Санаторное восстановительное лечение больных после хирургической реваскуляризации миокарда способствует улучшению функционального состояния эндотелия с возрастанием ЭЗВД на 35,36%, ЭНЗВД на 25,47% со снижением эндотелина-1 на 28,5% после АКШ при применении СУВ и физических тренировок.
4. Применение сочетанного воздействия физических тренировок с сеансами сухих углекислых ванн способствует стабилизации цитокинового статуса с возрастанием противовоспалительных -ИЛ-10 и ИЛ-4 и снижением провоспалительных - ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО- цитокинов с менее значимыми изменениями на фоне физических тренировок без сухих углекислых ванн. Процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака способствуют нормализации цитокинового профиля.
5. Санаторное лечение больных ИБС после АКШ и ЭВП приводит к возрастанию толерантности к физическим нагрузкам с улучшением объемных параметров внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда с более значимой динамикой параметров при сочетанном применении физических методов.
6. Разработанные лечебные комплексы на основе физических тренировок, СУВ, внутритканевого электрофореза НПВП, являются высокоэффективными и доступными в послеоперационной реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ и ЭВП, имеют отдаленный позитивный результат, существенно снижают частоту тревожно-депрессивных расстройств и повышают качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов, позволяющих оценить особенности течения послеоперационного периода после хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС, а также для подбора программ восстановительного их лечения и контроля за эффективностью проводимой реабилитации.
2. Для оптимизации восстановительного лечения больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, учитывая частоту тревожно-депрессивных расстройств, целесообразно на санаторном этапе проведение психологической реабилитации с обучением в «школе больных ИБС, перенесших реконструктивные операции на сердце».
3. У больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, на этапе санаторной реабилитации целесообразно сочетание физических методов (СУВ, физических тренировок) в связи с их потенцирующим воздействием на эндотелиальную функцию, цитокиновый и липидный профиль крови, физическую работоспособность. Использование внутритканевого электрофореза НПВП рекомендуется оперированным больным, имеющим послеоперационные изменения воспалительного характера в виде плеврита или перикардита.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-гемодинамические параметры и эндотелиальная функция у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда на этапе санаторной реабилитации. / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Х.М. Мустафин, С.Х. Камалетдинов // Сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. – Самара, 2006. - С.34-36.
2. Влияние гидрокинезотерапевтических комплексов на эндотелиальную функцию, параметры гемодинамики у больных инфарктом миокарда / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.Р. Валеева, Г.Т. Бикбулатова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007. - С.51-54.
3. Влияние санаторной реабилитации на психоэмоциональный статус больных после хирургической реваскуляризации миокарда / Д.Х. Юсупов, И.М. Аюпов, Н.Х. Янтурина, Э.К. Мутагарова // Курортные ведомости. -2007. - № 3.- С. 39-40.
4. Влияние санаторной реабилитации с применением физических тренировок на эндотелиальную функцию больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / С.Х. Камалетдинов, Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Н.С. Янтурина // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. – Москва, 2007.- С.123-124.
5. Гидрокинезотерапия в реабилитации больных инфарктом миокарда / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Т.Ф. Пчелякова, С.Х. Камалетдинов // Курортные ведомости. – 2007.- № 3.- С. 37-39.
6. Применение сухих углекислых ванн в сочетании с ловастатином у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации / Л.Т. Гильмутдинова, Э.Р. Фаизова, И.М. Аюпов // Методические рекомендации. – Уфа, 2007.- 11с.
7. Применение дозированных физических тренировок в комплексной реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда в условиях санатория / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.К. Мутагарова, Т.Ф. Пчелякова // Методические рекомендации. – Уфа, 2007.- 19с.
8. Применение небиволола в комплексной санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда / Т.Ф. Пчелякова, Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов [и др.] // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Уфа, 2007.- С.127-129.
9. Применение физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда в условиях санатория «Зеленая роща» / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.Р. Валеева [и др.] // Методические рекомендации. – Уфа, 2007.- 10с.
10. Психоэмоциональный статус больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда на фоне санаторно-курортной реабилитации / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.К. Мутагарова, Д.Х. Юсупов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Уфа, 2007.- С.54-56.
11. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / Е.Н. Галимуллина, С.Х. Камалетдинов, И.М. Аюпов, А.Н. Михайлова // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины – Москва, 2007.- С.61-62.
12. Санаторное восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, С.Х. Камалетдинов [и др.] // Вестник восстановительной медицины. -2007. -№ 2. - С. 35-37.
13. Физические тренировки в санаторной реабилитации больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Л.Т. Гильмутдинова, С.Х. Камалетдинов, И.М. Аюпов, Н.С. Янтурина // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. – Москва, 2007.- С.65.
14. Физические факторы в восстановительном санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда / И.М. Аюпов, Л.Т. Гильмутдинова, Е.Н. Галимуллина [и др.] // Материалы Всероссийского форума «Здравница - 2007». – Уфа, 2007.- С. 43-44.
15. Физические тренировки в реабилитации больных инфарктом миокарда / С.Х. Камалетдинов, Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов [и др.] // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии. - Москва, 2008.- С.115.
16. Эффективность триметазидина в комплексной санаторной терапии больных инфарктом миокарда со стенокардией / И.М. Аюпов, О.В. Зиновьев, Л.Т. Гильмутдинова // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии.- Москва, 2008.-С. 13.
17. Психотерапевтическая коррекция депрессивных состояний при сосудистой патологии на санаторном этапе / И.М. Аюпов, Д.Х. Юсупов, С.Х. Камалетдинов [и др.] // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Всероссийского Форума «Здравница - 2008».- Москва, 2008.- С.43.

Список сокращений

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ЭВП – эндоваскулярное протезирование

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛ – интерлейкин

ИМ – инфаркт миокарда

КСР – конечно-систолический размер левого желудочка

КДР – конечно-диастолический размер левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО – конечно-систолический объем левого желудочка

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ОХС – общий холестерин

ТГ – триглицериды

ТФН – толерантность к физической нагрузке

СУВ – сухие углекислые ванны

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФНО- - фактор некроза опухоли

ФТ- физические тренировки

УО – ударный объем

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД – эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭКГ – электрокардиография

ЭТ-1 – эндотелин - 1

ЭХО – КГ – эхокардиография

%ds – степень систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка