Заболевания слюнных желез при поражении щитовидной железы
На правах рукописи
УДК: 616.316-06: 616.379-008.64
Асиятилов Гасан Абудалович
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.21 – «Стоматология»
14.00.03 – «Эндокринология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Абдусаламов Магомед Расулович
доктор медицинских наук, профессор Абусуев Сагадула Абдуллатипович
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Пожарицкая Мария Михайловна.
доктор медицинских наук, профессор Давыдов Андрей Львович.
Ведущая организация - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологии».
Защита состоится "_17_"__марта__2009 г. в _11_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
(127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича д. 10 а.
Автореферат разослан "___"____________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент О. П. Дашкова
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Проблема дисфункции щитовидной железы и связанные с этим различные заболевания слюнных желез имеют как общий, так и региональный характер (климатогеографический, экологический, этнический, возрастной, и др.)
Для сельской местности Дагестана характерны существенные климато- географические особенности по местным поясам, которые имеют заметные различия качества экосистемы по природным, антропогенным и экологическим факторам (А.Б.Денисов, 1989; Х.А. Ордашев,1997; Rais L.,Simmons H. et all., 1980)
Слюнные железы имеют тесную филогенетическую и онтогенетическую связь с другими железами эндокринной системы (М.И. Грошиков,1977; И.Р. Лазовских, 1981; И.Ф. Ромачева, Л.А.Юдин, В.В. Афанасьев и др.,1987; Alonso de Rena V., Dis Dios R. et all., 2004), поэтому изменения в системе эндокринных желез органического или функционального характера отражаются на функциональном состоянии слюнных желез в силу того, что последние являются железами первичной ферментативной обработки пищи (С.В. Вовчук 1975; Л.В. Дударь; М.И.Гусак 1981; Chang С. P., Shian V. et all., 2003).
Изменение секреторной активности слюнных желез при эндокринных нарушениях нашло свое отражение в данных литературы последних лет (М.Л.Пискунов,1985; И.С. Саидкаримов 2006г; Birkner E., Broza Z. ett all.,2002). Вместе с тем работ, в которых дается анализ взаимосвязи и взаимозависимости слюнных и щитовидной желез мало, а сведения, содержащиеся в них, касаются какого-то одного органа дигестивного аппарата.
Известно регулирующее влияние гормонов щитовидной и других желёз на состояние слюнных желез и органов полости рта, особенно, на их секреторную функцию (Т.С. Москвина 1993; В.В. Афанасьев, В.В. Стародубцев 1995; А.И. Воложин, Н.И. Лосев 1997; В.В. Афанасьев, А.Б. Денисов и др. 2001; Wiedzinski E., Chen Y. ett all. 2003). Имеются сообщения о кооперации слюнных и щитовидной желез в метаболизме йода и тиреоидных гормонов (А.А. Варшавская, Н.П. Шилкина и др. 1996; А.Б. Денисов, 2003; Garsia – Mar M., Fontanils U ett all 2005).
Сиаладенозы могут сопровождаться болевыми ощущениями, нарушением саливации, поражением органов и тканей полости рта, что придает проблеме не только медико-биологическое, но и социальное значение.
Сиаладеноз в основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, обусловливая значительные трудо- и экономические потери, а существующие методы лечения и реабилитации больных с данной патологией не являются достаточно эффективными (В.В.Афанасьев, О.В. Авдиенко 2006; Changlai S., Chen W. 2002 и др).
В связи с этим становится актуальным изучение взаимосвязи и взаимозависимости нарушений функциональной активности щитовидной и слюнных желез. Вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы.
Целью работы является выявление особенностей взаимовлияния функциональных и морфологических нарушений слюнных желез при различных формах дисфункции щитовидной железы с учетом того, что эндемический зоб является краевой патологией в Республике Дагестан, а так же выработка оптимальных критериев диагностики и методов корригирующей терапии сиаладеноза у данных пациентов.
Задачи исследования:
1. На основании комплексного обследования больных выявить частоту и характер поражения слюнных желез у пациентов с заболеваниями щитовидной железы с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных.
2. Изучить влияние гипо- и гипертиреоза на секреторную активность слюнных желез, а также состояние органов и тканей полости рта.
3. Провести сопоставление различных клинико-лабораторных показателей данных пациентов и выделить наиболее информативные из них для диагностики поражения слюнных желез и органов полости рта, протекающего на фоне дисфункции щитовидной железы.
4. На основе полученных данных разработать комплекс лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий больных сиаладенозом на фоне гипер- и гипотиреоза.
Научная новизна:
- Впервые установлено, что у жителей горных районов Дагестана (аварцы, даргинцы, кумыки), как в городе, так и в сельской местности существует повышенный риск развития сиаладеноза на фоне гипертиреоза.
- Установлено, что ведущим признаком сиаладеноза у больных гипертиреозом (86 %) и гипотиреозом (72%) является объективное снижение секреторной активности слюнных желез. Оно сопровождается повышением вязкости слюны, которая является одним из факторов, предрасполагающих к развитию стоматологических заболеваний и наиболее выражено у больных гипертиреозом.
- Обнаружено снижение функциональной активности слюнных желез у 81% больных с поражением щитовидной железы, что позволяет отнести этих пациентов к группе высокого риска по развитию сиаладеноза.
- Впервые выявлено, что увеличение околоушных желез на фоне снижения их секреции встречается только у 22% пациентов с дисфункцией щитовидной железы.
- Впервые доказано, что снижение функциональной активности слюнных желез у больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза сопровождается изменениями химического состава смешанной слюны. При этом отмечается снижение активности альфа-амилазы, увеличение концентрации общего белка и фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы независимо от функционального состояния щитовидной железы.
- Впервые установлено, что у больных сиаладенозом отмечается повышение концентрации Т4 в слюне и сыворотке крови при одновременном изменении показателей содержания тиреотропного гормона (ТТГ).
- Показано, что гигиеническое состояние полости рта у больных сиаладенозом на фоне дисфункции щитовидной железы неудовлетворительное. При этом отмечается значительное увеличение индекса гигиены по сравнению с контролем, однако, различий в зависимости от функционального состояния щитовидной железы не отмечается.
- Показана необходимость разработки программы комплексного лечения и реабилитации больных сиаладенозом на фоне функциональных нарушений щитовидной железы, которую необходимо осуществлять в специализированных Центрах.
Практическая ценность результатов исследования:
1. Проведенные исследования показали необходимость проведения диспансерного наблюдения за больными с дисфункцией щитовидной железы с целью своевременного выявления у них сиаладеноза и назначения комплексного лечения.
2. Показано, что лечение и реабилитацию больных сиаладенозом на фоне гипо- и гиперфункции щитовидной железы целесообразно осуществлять под руководством стоматолога специализированного Центра в тесном взаимодействии с эндокринологом и стоматологической службой районного звена.
3. Предложена программа комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающем на фоне дисфункции щитовидной железы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Частота и выраженность неопухолевых заболеваний слюнных желез и органов полости рта в зависимости от характера поражения щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).
2. Особенности патологических изменений органов полости рта и слюнных желез у больных с гипо- и гипертиреозом.
3. Содержание гормонов, ферментов и микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с дисфункцией щитовидной железы связано с содержанием этих веществ в смешанной слюне.
4. Программа лечения и реабилитации больных сиаладенозом на фоне дисфункции щитовидной железы должна осуществляться под руководством хирурга-стоматолога специализированного Центра в тесном взаимодействии с эндокринологом и стоматологической службой районного звена.
Личный вклад автора.
Автор лично провёл комплексное скрининговое и стоматологическое обследование 92 больных с дисфункцией щитовидной железы, определил скорость секреции, вязкость и Ph-метрию смешанной слюны, провёл сиалографию у 60 больных сиаладенозом, осуществил забор смешанной слюны у 92 больных и 20 пациентов контрольной группы с целью проведения биохимического анализа слюны. Полученные результаты были статистически обработаны и интерпретированы, а также представлены в виде текста, таблиц и рисунков.
Внедрение результатов исследования.
Предложенные методы диагностики и лечения больных сиаладенозами, протекающими на фоне дисфункции щитовидной железы внедрены в практику отделений эндокринологии и челюстно-лицевой хирургии РКБ г. Махачкалы. Результаты исследования используются в преподавании на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре эндокринологии ДГМА, а так же в практическую работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ и хирургического отделения Московского городского челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМА (г Махачкала, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием (Махачкала, 2007г); межкафедральном совещании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры эндокринологии ДГМА (сентябрь, 2008 г.), межкафедральном совещании кафедры хирургической стоматологии ДГМА и кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ (ноябрь, 2008 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из которых
2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 122 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 181 источников (102 отечественных и 79 иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 5 рисунками.
Основное содержание работы.
Материал и методы исследования.
Всего мы провели комплексное клинико-лабораторное обследование 92 больных: 12 мужчин и 80 женщин, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении. Возраст больных колебался в пределах 20 - 77лет.
У 28 (из 92) больных, которые находились на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ДГМА по поводу заболеваний слюнных желез, при дополнительном обследовании на кафедре эндокринологии впервые выявили функциональные нарушения щитовидной железы.
Остальные 64 пациента проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении по поводу различных заболеваний щитовидной железы, сопровождавшихся нарушением её функции (гипо- или гипертиреоза). У них, при скрининговом обследовании, мы впервые диагностировали дистрофические заболевания слюнных желез, протекавшие по типу интерстициального сиаладеноза (таб.1).
Табл. 1. Распределение больных сиаладенозом по полу и в зависимости от
нарушения функции щитовидной железы (гипо и гипертиреоз).
| Пол | Всего: | Группа наблюдения | Р | |||||
| Гипотиреоз | Гипертиреоз | |||||||
| Ч.б | % | Ч.б | % | Ч.б | % | % | ||
| муж. | 12 | 13 | 4 | 11 | 14 | 0,655 | ||
| 33 % | 8 | 67 % | 100% | |||||
| жен. | 80 | 87 | 32 | 89 | 86 | |||
| 40 % | 48 | 60 % | 100% | |||||
| Итого: | 92 | 100% | 36(39%) | 100% | 56(61%) | 100% | 100% | |
Примечание: ЧБ – число больных
Из табл.1 видно, что преимущественно болели женщины (87%). Около трети больных страдали гипотиреозом (39 %). На долю гипертиреоза приходилось 61 % пациентов.
Всех больных с интерстициальным сиаладенозом разделили в зависимости от нарушения функции щитовидной железы на 2 группы: в 1-ую группу вошли больные с гипотиреозом (36), 2 группу составили пациенты с гипертиреозом (56). В выделенных группах провели анализ результатов эпидемиологического и клинического обследования больных.
В зависимости от выявленных функциональных нарушений щитовидной железы и на основании комплексного обследования слюнных желез у данных больных, мы диагностировали начальную (3 пациента), клинически выраженную (73) и позднюю (16) стадии заболевания.
Контрольную группу составили 20 пациентов обоего пола, в возрасте от 20 до 65 лет (8 ж и 12 м), которые обратились на кафедру хирургической стоматологии ДГМА по поводу различных заболеваний челюстно-лицевой области и не имевших хронической патологии со стороны слюнных и щитовидной желез, а так же внутренних органов.
Таким образом, всего мы обследовали 112 пациентов.
Анализ частоты заболеваемости в зависимости от возраста позволил установить, что наиболее часто заболевание встречалось в возрастной группе от 20 до 40 лет (40 больных), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.
Всех больных обследовали в стоматологическом кресле, при искусственном освещении с помощью обычного набора стоматологических инструментов. Материалы регистрировали в специально разработанных картах обследования пациентов.
С целью выявления ранних признаков заболеваний слюнных желез у больных с дисфункцией щитовидной железы, которые находились на лечении в отделении эндокринологии, мы использовали скрининговую систему обследования.
На первом этапе больные с нарушением функции щитовидной железы заполняли анкету, которая включала формализованные вопросы и была рассчитана на определение групп риска. С этой целью использовали анкету № 1, разработанную проф. С.А. Абусуевым (2003) и дополненную нами.
На втором этапе больные, у которых обнаружили патологию со стороны слюнных желез, заполняли анкету № 2, разработанную проф. В.В. Афанасьевым (1993), с целью сужения круга лиц, подлежащих в дальнейшем всестороннему обследованию в рамках заданной программы.
Анкету № 3 разработанную проф. В.В.Афанасьевым, заполнял врач. В ней отмечали данные местного статуса со стороны слюнных желез и органов полости рта. Анкеты были нами адаптированы и дополнены для работы с больными гипо- и гипертиреозом.
На третьем этапе формировали группы диспансерного наблюдения из числа выявленных больных.
Оценку состояния твердых тканей зубов определяли путем подсчета индекса КПУ. Наряду с этим фиксировали наличие клинических признаков заболеваний пародонта: подвижность зубов, наличие зубного камня, патологических карманов. Выделяли гингивит, пародонтит (по степени тяжести), пародонтоз, использовали пробу Шиллера-Писарева, ортопантомограммы. Степень воспалительных изменений в них количественно определяли комбинированным периодонтальным индексом (П.А. Леус, 1988).
Контроль за гигиеническим состоянием полости рта проводили на основании определения гигиенического индекса по методу Грин-Вермильона.
Обследование всех 92 больных проводили совместно с эндокринологом. Длительность функциональных нарушений щитовидной железы у больных была в пределах от 1 года до 11 лет.
Оценку состояния слюнных желез осуществили на основании комплексного обследования, предложенного И.Ф. Ромачевой (1973) и В.В.Афанасьевым (1993).
Обращали внимание на наличие припухлости в области больших слюнных желез, определяли консистенцию, четкость границ, их размеры, наличие боли, состояние регионального лимфатического аппарата. При массировании железы определяли характер выделяемого железой секрета.
Степень воспалительных изменений в тканях периодонта устанавливали комбинированным периодонтальным индексом. Для исключения возрастных изменений в периодонте в группах сравнения использовали возрастные параметры от 30 до 45 лет.
Сиалометрию осуществляли в течение 6 мин. Скорость саливации определяли в мл/мин. Смешанную слюну собирали утром и натощак. В норме скорость саливации составила 0,28 мл/мин.
Для оценки структуры слюнной железы использовали сиалографию с водорастворимыми рентгеноконтрасными препаратами – «Верографин» 76% и «Урографин» 60% по методу И.Ф.Ромачевой (1973).
Биохимические исследования смешанной слюны и сыворотки крови провели у всех 92 больным и у 20 пациентов контрольной группы в следующем объеме: определение содержания общего белка, активности альфа-амилазы, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ, ГГТ, КФК, микроэлементов (Са, Р, Мg, Fe), тироксина и тиреотропного гормона.
Таким образом, всего провели 752 методов исследования (таб. 2).
Статистическую обработку материала проводили с использованием руководств Маркова А.М., Полякова А.С.(1978). Использовали пакет статистических программ Windows XP Professional, МS Excel 2000 и программы Biostat 4.03. Сравнительный анализ данных проводили с использованием t-критериа Стъюдента.
Табл. 2. Объем проведенных исследований.
| № п/п | Методы исследования | Количество исследований |
| 1 | Общеклинические | 112 |
| 2 | Сиалография | 60 |
| 3 | Сиалометрия | 92 |
| 4 | рН-метрия | 112 |
| 5 | Вискозиметрия | 112 |
| 6 | Цитологическое исследование секрета | 60 |
| 7 | Скрининговое обследование больных с поражением щитовидной и слюнных желез | 92 |
| 8 | Биохимический анализ слюны и сыворотки крови | 112 |
| Всего: | 752 |
Клиническая характеристика больных саладенозами при дисфункции щитовидной железы.
Анализ данных о заболеваемости СЖ в сочетании с гипо- и гипертиреозом в зависимости от этнических групп населения Республики Дагестан показал преобладание больных сиаладенозом на фоне гипертиреоза у жителей горных районов (аварцы - 75 %, даргинцы - 60 %, кумыки - 67 %) и обратная зависимость - преобладание гипотиреоза у жителей плоскостной зоны (азербайджанцы - 100%; лезгины - 83%).
Длительность заболевания щитовидной железы у наших больных была различной и составила следующие сроки: до 3-ёх лет- 39 %, 4-6 – 37 % и в сроки более 7 лет-24 %.
Таким образом, результаты эпидемиологического обследования больных гипо- и гипертиреозом показали, что наиболее часто болели женщины (87 %) и в наиболее трудоспособном возрасте. Гипертиреоз наблюдался преимущественно у жителей горных районов.
Результат клинических исследований больных сиаладенозом.
У всех 92 больных на основании результатов комплексного обследования начальную стадию сиаладеноза выявили у 3-ёх пациентов, клинически выраженную – у 73 и позднюю стадию - у 13 больных.
У всех пациентов сиаладеноз протекал на фоне нарушения функции щитовидной железы.
В анамнезе периодическое увеличение околоушных желез отметили у 66 (из 73) больных с дисфункцией щитовидной железы в клинически выраженной стадии сиаладеноза, что составило 90 %, и 13 (из 16) - 81 % пациентов поздней стадии. В начальной стадии (3 пациента) увеличения околоушных слюнных желез в анамнезе не отметили.
Ксеростомия была ведущим симптомом у большинства больных сиаладенозом на фоне нарушения функции щитовидной железы и наиболее выражена - у пациентов с гипертиреозом, который приводил к более интенсивному подавлению функции слюнных желез.
При обследовании больных мы обнаружили, что увеличение околоушных слюнных желез было у 20 (из 92) пациентов, что составило 22%. У 72 (78 %) больных слюнные железы не были увеличены.
Анализ распределения больных по группам показал, что гиперплазия слюнных желез относительно чаще наблюдалась у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы (60%).
Таким образом, у большинства больных сиаладенозом слюнные железы не были увеличены; в то же время у этих пациентов отмечалось снижение их секреторной активности.
При осмотре полости рта у 80% больных как с гипо – так и гипертиреозом отметили выраженную сухость слизистых оболочек губ и рта. Слизистая оболочка была бледно- розового цвета, местами атрофична.
Язык был обложен у 32 % пациентов.
Результаты сиалометрии у больных сиаладенозом вне зависимости от типа поражения щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) позволили выявить достоверное снижение секреции слюны по сравнению с контролем во всех стадиях болезни. Так, в начальной стадии сиаладеноза скорость секреции составила 0,5 ± 0,02 мл/мин, в клинически выраженной: 0,35 ± 0,03 мл/мин и в поздней: 0,21 ± 0,03 мл/мин (контроль: 0,71±0,04 мл/мин).
Результаты исследования вязкости слюны показали, что повышенная и резко повышенная вязкость составила 87 % случаев (соответственно 45 % и 42 %) у больных с гипотиреозом (36 пациентов). Такую же картину наблюдали и у больных с гипертиреозом: 83 % случаев (соответственно 42 % и 41 %) среди 56 пациентов.
Результаты сиалографии, показали, что в начальной стадии (3 больных) на сиалограммах хорошо определялась тень паренхимы, небольшое сужение околоушного и протоков I-III порядков; в местах деления протоки часто имели незначительные колбовидные утолщения. В отдельных случаях наблюдали незначительное расширение околоушного протока.
В стадии клинически выраженных признаков и поздней (57 больных) отмечали резкое сужение всех протоков. Контуры железистой ткани прослеживались неотчетливо.
Таким образом, сиалографическая картина характеризовалась нарастанием явлений сужения протоков, соответствующих стадиям сиаладеноза.
Гигиеническое состояние полости рта у всех больных сиаладенозом на фоне дисфункции щитовидной железы было неудовлетворительным.
Показатель интенсивности кариеса (индекс КПУ) достоверно превышал контрольный в обеих группах больных.
Амилаза является интегральным показателем биохимической активности секрета слюнной железы при дисфункции щитовидной, который обусловлен тем, что у человека альфа-амилаза секретируется только слюнными и поджелудочной железами.
Результаты определения активности альфа-амилазы смешанной слюны до и после стимуляции секреции показали, что независимо от функционального состояния щитовидной железы имело место достоверное снижение активности альфа-амилазы. При этом стимуляция слюноотделения приводила в обеих группах к повышению активности альфа – амилазы, однако её концентрация оставалась достоверно ниже нормы. Особенно это было выражено у больных с гипертиреозом (табл. 3).
Таб. 3. Показатели активности альфа-амилазы смешанной слюны в зависимости от типа дисфункции щитовидной железы.
| Группы обследованных | Активность альфы – амилазы | |
| До стимуляции саливации | После стимуляции саливации | |
| Гипотиреоз (п=36) | 29,0 ± 2,9 | 31,1 ± 2,9 |
| Гипертиреоз (п=56) | 26,13 ± 2,2 | 28,03 ± 3,1 |
| Контрольная группа (п=20) | 49,78 ± 2,0 | 57,03 ± 6.0 |
Изучение концентрации общего белка в смешанной слюне у больных с дисфункцией щитовидной железы показало увеличение его концентрации у всех больных с гипотиреозом и гипертиреозом (таб. 4). После стимуляции саливации концентрация белка в слюне снижалась в обеих группах и достоверно не отличалась от контроля.
Таб. 4. Показатели содержания общего белка слюны у больных сиаладенозом в зависимости от типа дисфункции щитовидной железы.
| Группы обследованных | Концентрация общего белка (г/л) | |
| До стимуляции саливации | После стимуляции саливации | |
| Гипотиреоз (п=36) | 2,9 ± 0,2 | 1,4 ± 0,1 |
| Гипертиреоз (п=56) | 3,2 ± 0,1 | 1,4 ± 0,9 |
| Контрольная группа (п=20) | 2,0 ± 0,1 | 1,5 ± 0,8 |
Полученные данные свидетельствовали об активации воспалительных процессов в полости рта у больных с дисфункцией щитовидной железы и коррелировали со степенью тяжести пораженных тканей.
Средние показатели активности щелочной фосфатазы (таб. 5) в обеих группах и особенно в группе гипотиреоза (28,5±1,4 г/л) значительно (более чем в 3-4 раза) превышали таковые контроля (7,2±0,2 г/л) как до, так и после стимуляции саливации (р<0,05). Это свидетельствовало о преимущественном усилении воспалительных процессов в полости рта у больных с дисфункцией щитовидной железы.
Таб. 5. Показатели активности щелочной фосфатазы у больных сиаладенозом в зависимости от типа дисфункции щитовидной железы.
| Группы обследованных | Активности щелочной фосфотазы (г/л) | |
| До стимуляции саливации | После стимуляции саливации | |
| Гипотиреоз (п=36) | 28,5 ± 1,4 | 25,3 ± 1,5 |
| Гипертиреоз (п=56) | 18,6 ± 1,2 | 22,0 ± 1,7 |
| Контрольная группа (п=20) | 7,2 ± 0,2 | 6,1 ± 0,4 |
В сыворотке крови щелочная фосфатаза так же достоверно имела различия между группами больных (р< 0,001).
Мы установили, что различия показателей АЛТ, АСТ, ГГТ и КФК, между группами больных с гипо – и гипертиреозом было статистически не значимо.
Содержания Р в смешанной слюне было повышено по сравнению с контролем в обеих группах (таб. 6), особенно в группе гипертиреоза (более чем в 10 раз). Содержание фосфора в группе гипотиреоза превышало контроль в 3 раза.
Учитывая тот факт, что у больных с гипотиреозом активность щелочной фосфатазы была выше, чем у больных с гипертиреозом можно говорить о зависимости содержания Р от активности щелочной фосфатазы.
Таб. 6. Показатели корреляции результатов сиалометрии с содержанием микроэлементов в слюне больных сиаладенозом.
| Активность ЩЖ | Показатель | Содержание микроэлементов в слюне | |||
| Fe | Ca | P | Mg | ||
| Гипертиреоз | к. Спирмена | 0,252 | -0,259 | -0,346 | -0,480 |
| P | 0,091 | 0,082 | 0,019 | 0,000 | |
| Гипотиреоз | к. Спирмена | -0,337 | 0,135 | -0,4 | 0,144 |
| P | 0,124 | 0,544 | 0,065 | 0,518 | |
Таким образом, у больных сиаладенозом наблюдаются деструктивные изменения слюнных желез, что ведет к нарушению их функции на фоне изменения всех биохимических процессов, протекающих в патологически измененных железах.
Анализ содержания гормонов в смешанной слюне показал отсутствие статистически значимой корреляции показателей сиалометрии с содержанием Т4, ТТГ и ГГТ.
Таким образом, результаты исследований показали, что скорость саливации у больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза сопровождалась изменениями химической характеристики выделяющего секрета.
Как известно, наибольший процент биохимической активности смешанной слюны больных определяет активность гидролитических ферментных систем, участвующих в дистантном полостном пищеварении. Для слюнных желез маркерным ферментом является амилаза, кроме того, альфа-амилаза преимущественно секретируется слюнными железами. Учитывая это, определение амилазы, других ферментов, общего белка в слюне и сыворотке крови позволяет оценить роль слюнных желез в экскреторном процессе при гипо- и гипертиреозе.
Лечение больных сиаладенозом.
Для проведения стоматологического лечения больных, страдающих заболеваниями щитовидной железы, мы организовали республиканский специализированный Центр по оказанию помощи в условиях диспансерного наблюдения на базе Республиканской Клинической больницы в г. Махачкале.
В Центр из отделения эндокринологии направлялись больные, у которых были обнаружены или заподозрены признаки заболевания слюнных желез. Также в Центр обращались больные с заболеваниями слюнных желез по направлению городских и районных стоматологических поликлиник.
По результатам комплексного обследования и установления диагноза пациента ставили на диспансерный учет, составляли индивидуальный план (схему) лечения, а также давали практические рекомендации участковому стоматологу по ведению данного больного в амбулаторных условиях.
Всех пациентов, находящихся на диспансерном учете, периодически вызывали для контрольного осмотра с целью динамического наблюдения за ними. Специалисты Центра оценивали эффективность проводимого в амбулаторных условиях лечения, а также курировали больного в период обострения основного заболевания.
Согласно предложенной схеме, пациентов, направляемых в Центр, осматривал стоматолог.
По результатам комплексного обследования составляли индивидуальный план, включавший: медикаментозную коррекцию нарушения функции слюнных желез, санацию полости рта, рациональное протезирование, организацию рационального питания, лечение основного и сопутствующих заболеваний у профильных специалистов.
Для стимуляции слюноотделения предписывали: ирригацию полости рта 0,5 % раствором лимонной кислоты (1 чайная ложка на 1 литр воды) 3 раза в день, после чего рекомендовали чистку зубов зубными пастами (Жемчуг, Арбат), содержащими Са. Кроме того, рекомендовали употребление продуктов, содержащих вещества, стимулирующие саливацию. С этой же целью предписывали периодический массаж области больших слюнных желез.
Для восстановления эпителиального покрова протоков в слюнных железах вводили 0,1 - 0,3 мл масляного раствор каротина по методу О.В. Рыбалова.
В случае выраженного нарушения секреторной активности слюнных желез проводили увлажнение слизистой оболочки полости рта 4-5 мл раствора Лизоцима. Утром (после еды) и вечером (перед сном) назначали смазывание слизистой оболочки полости рта раствором каротина в масле, после чего не рекомендовали принимать пищу и воду в течение часа. Кроме того, использовали электрофорез на область околоушных слюнных желез с растворами протеолитических ферментов (ДНК-азы, трипсина, химопсина) на область больших слюнных желез по методу А.Ф.Коваленко (1987). Курс лечения составлял 7 - 10 процедур по 10 - 15 мин. ежедневно.
Особое внимание уделяли снятию зубных отложений, так как обильное их образование в условиях сниженной секреции и повышения вязкости слюны, являлось фактором риска развития заболеваний пародонта.
Существенную роль в комплексном лечении играла рациональная диетотерапия. В пищевом рационе больных с нарушением функции щитовидной железы должны присутствовать низкомолекулярные, легко усвояемые углеводы и витамины.
Результаты комплексного лечения больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза изучали в динамике наблюдений в сроки от 6 месяцев до 1 года.
Эффективность проведенного лечения больных в условиях Центра оценивали по результатам оценки стоматологического статуса двух групп.
В первую группу вошли 29 больных с дисфункцией щитовидной железы, которые в течение 1 года наблюдались в Центре по поводу сиаладеноза, им проводили комплексную терапию слюнных желез.
Вторую группу составили 22 пациента с дисфункцией щитовидной железы, наблюдавшиеся у участкового врача-стоматолога. Терапевтическое лечение у них не сочеталось с медикаментозной коррекцией деятельности слюнных желез.
Эффективность терапии оценивали в сравнительном аспекте по изменению в динамике скорости секреции смешанной слюны у наблюдаемых пациентов до и после лечения (таб. 7), а также по изучению гигиенического индекса.
Таб. 7. Результаты сиалометрии у больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза до и после лечения.
| Группы обследованных Больных | Показатели сиалометрии до лечения | Показатели сиалометрии после лечения | ||
| до стимуляции | после стимуляции | до стимуляции | после стимуляции | |
| 1 группа (n=29) | 2,2 ± 0,3 | 2,6 ± 0,2 | 3,0 ± 0,4 Р<0,05 | 3,9 ± 0,2 Р<0,001 |
| 2группа (n=22) | 2,2 ± 0,2 | 2,9 ± 0,3 | 2,8 ± 0,2 | 3,1 ± 0,3 |
| Контрольная группа (n=20) | 3,9 ± 0,2 | 4,5 ± 0,2 | - | - |
Из таблицы 7 видно, что проведение комплексного лечения больным 1-ой группы в Центре позволило добиться достоверного увеличения секреции смешанной слюны, особенно - после ее стимуляции, что свидетельствовало в пользу нормализации не только фоновой секреции, но и резервных экскреторных механизмов.
В то же время, у больных 2-ой группы параметры секреции после лечения достоверно не менялись.
Оценка гигиенического состояния полости рта показала (таб. 8), что у больных гипо- и гипертиреозом 1 группы качество состояния слизистой оболочки полости рта и зубов достоверно улучшилось в значительно большей степени, чем у пациентов, не получавших данного лечения (2 группа).
Таб. 8. Показатели индекса гигиены (Green Wermillion) у больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза до и после лечения.
| Группы обследованных | Индекс гигиены (в баллах) | |
| До лечения | После лечения | |
| 1 группа (n=29) | 1,9 ± 0,1 | 1,3 ± 0,1 Р<0,05 |
| 2 группа (n=22) | 1,9 ± 0,1 | 1,8 ± 0,1 Р0,05 |
| Контрольная группа n=20 | 1,1 ± 0,1 | |
Подводя итог результатам комплексного лечения больных сиаладенозом на фоне нарушения функции щитовидных желез, проводимого под эгидой диспансерного наблюдения в созданном нами Центре, следует подчеркнуть, что сочетание общепринятых лечебно-профилактических мероприятий с целью лечения патологии щитовидной железы с медикаментозной коррекцией функции слюнных желез позволяет существенно повысить эффективность терапии данных пациентов.
Выводы.
1. Заболевания щитовидной железы в виде гипо- или гипертиреоза являются патогенетическим фактором выраженных нарушений секреторной активности слюнных желез. В этой связи данную категорию пациентов следует относить к группе повышенного риска развития сиаладеноза и заболеваний зубочелюстной системы.
2. Сиаладеноз, развивающийся на фоне дисфункции щитовидной железы, приводит к изменению химического состава смешанной слюны. При этом отмечается: снижение активности альфа-амилазы (29,0±2,9 и 26,1±2,2 ммкат/л), увеличение концентрации общего белка (2,9±0,2 и 3,1±0,1 г/л) и фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы (28,5±1,4 и 18,6±1,2 г/л) независимо от функционального состояния щитовидной железы, что способствуя развитию заболеваний полости рта и зубов.
3. Ведущим признаком сиаладеноза у больных гипертиреозом
(86 %) и гипотиреозом (72%) является снижение саливации, что сопровождается повышением вязкости слюны, наличием интенсивного кариеса, изменениями слизистой оболочки полости рта в виде сухости с явлениями атрофии, поражением тканей пародонта и снижением гигиены полости рта, что наиболее выражено у больных гипертиреозом.
4. У больных сиаладенозом на фоне дисфункций щитовидной железы имеется корреляционная связь между интенсивностью гигиенического индекса (КПУ) и содержанием микроэлементов (Са, Р) в слюне и сыворотке крови.
5. Использование комплексной терапии у больных сиаладенозом, развившимся у пациентов с нарушением функции щитовидной железы позволяет добиться стойкой ремиссии в течении заболевания. Вследствие этого больные с дисфункцией щитовидной и слюнных желез нуждаются в комплексном обследовании и лечении, требующем тесного сотрудничества эндокринологов и стоматологов.
Практические рекомендации.
1. Больные, страдающие дисфункцией щитовидной железы, должны быть отнесены к группе повышенного риска в плане развития заболеваний слюнных желез. В связи с этим необходимо формирование регистра больных с гипо- и гипертиреозом в эндемических зонах республики Дагестан с целью адресной защиты здоровья этой группы больных.
2. Проведение диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов показано с целью своевременного выявления у них сиаладеноза и назначения комплексного лечения.
3. Лечение и реабилитацию больных сиаладенозом на фоне гипо - и гиперфункции щитовидной железы целесообразно осуществлять под руководством стоматолога специализированного Центра в тесном взаимодействии с эндокринологом и стоматологической службой районного звена.
4. Предложенная программа комплексного обследования и лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне дисфункции щитовидной железы, позволяет проводить своевременную диагностику и адекватную терапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Ордашев Х.А. Поражение слюнных желез при эндокринных заболеваниях.// Сборник научных трудов. 56-й научной конференции молодых ученых и студентов, Махачкала, 2002, стр. 335-337.
2. Ордашев Х.А. Состояние слюнных желез у больных интерстициальным сиаладенитом.// Новые технологии в медицине, сб. статей, Махачкала, 2004, стр. 310-313.
3. Асиятилов А.Х., Абусуев С.А., Ордашев Х.А.). Особенности функционального состояния слюнных желез при патологии щитовидной железы.// Материалы VII Всероссийского научного форума «Стоматология 2005», М., 2005, стр. 30-31.
4. Абусуев С.А., Асиятилов А.Х., Халитов И.А. Содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови и смешанной слюне при симптоматической ксеростомии.// Материалы Юбилейной научно-практической конференции посвященной 40-летию стом. Факультета ДГМА, Махачкала, 2005, стр. 26-27.
5. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Интестициальный сиаладенит.// Актуальные вопросы стоматологии, сб. научных трудов конф. посвященной 20-летию каф. стом. ФП ППС, Махачкала, 2005, стр. 69-73.
6. Ордашев Х.А., Аталаев М.М., Шахбанов А.К. Изменение содержания микроэлементов в слюне и сыворотке крови у больных сиалозами при заболеваниях щитовидной железы.// Материалы Юбилейной научно-практической конференции посвященной 40-летию стом. Факультета ДГМА, Махачкала, 2005, стр. 26-27.
7. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Состояние щитовидной железы и органов полости рта при хроническом сиаладените и сиалозе.// Актуальные вопросы стоматологии, сб. научных трудов конф. посвященной 20-летию каф. стом. ФП ППС, Махачкала, 2005, стр. 51-54.
8. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Тиреоидные гормоны слюны в оценке функционального состояния слюнных желез.// Материалы Юбилейной научно-практической конференции посвященной 60-летию проф. В.В.Афанасьева «Заболевания и повреждения слюнных желез», М., 2006, стр. 22-23.
9. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А., Эфендиева А.М. Содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови и слюне при заболеваниях щитовидной и слюнных желез.// Сборник трудов международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности», Махачкала, 2007, стр. 70-71.
10. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А., Эфендиева А.М. Влияние функциональных нарушений щитовидной железы на ткани и органы полости рта.// Сборник трудов международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности», Махачкала, 2007, стр. 70-71.
11. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Состояние больших слюнных желез у больных с заболеваниями щитовидной железы.// Сборник научных трудов посвящен. 75-летию ДГМА, Махачкала, 2007, стр. 67-68.
12. Ордашев Х.А. Состояние слюнных желез при эндемическом зобе.// Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2008, стр. 281-282.
13. Абусуев С.А., Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Содержание тироксина и тиреотропного гормона в слюне и сыворотке крови у больных сиалопатиями на фоне заболеваний щитовидной железы.// Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2008, стр. 1-3.
