Клинико-психологическое исследование подростков с рецидивами суицидных попыток
На правах рукописи
БРУГ
Анна Валерьевна
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ С РЕЦИДИВАМИ СУИЦИДНЫХ ПОПЫТОК
14.00.18 – психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Попов Юрий Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович
доктор медицинских наук, профессор Микиртумов Борис Емельянович
Ведущее учреждение:
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » февраля 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01. при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан « »......... 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
кандидат медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Актуальность суицидального поведения во всем мире возрастает. Кроме того, происходит существенное увеличение числа детей и подростков до 18 лет, совершивших суицидальные действия (Курпатов А.В., Полетаева О.О., 2001, Вассерман Д., 2001, Тимченко И.В. и соавт., 2004). По статистике ВОЗ (2003), по количеству подростковых суицидов среди детей в возрасте от 15 до 19 лет Россия занимает первое место. По этим же данным в России ежегодно добровольно расстаются с жизнью около 2,5 тысяч несовершеннолетних в год. Подросткам свойственна тенденция к повторным суицидальным действиям. По данным некоторых авторов (Diekstra R.F., 1993, Ivarsson T., 1993, Fergusson D.M., Lynskey M.T., 1995) половина суицидентов детского и подросткового возраста совершали повторный суицид. Традиционно пограничные расстройства личности связывают с суицидными попытками без летального исхода, однако все более очевидными становятся факты, что для этих пациентов характерным является и самоубийство (Вассерман Д., 2001, Linehan M.M., 1993). Подростки со стойким суицидальным поведением отличаются определенными характерологическими особенностями (Личко А.Е., 1971, Нечипоренко В.В.,1991, Вассерман Д., 2001, Менделевич В.Д., 2001, Pfeffer C.R.,1986, Linehan M.M., 1993, Shaffer D., Gould M.S., Fisher P., et al, 1993, Mann J.J., Underwood M.D., Bakalian M.J., at al.,1998 и др.). Среди подростков, отличающихся серийностью суицидных попыток, чаще отмечается высокая психологическая склонность к делинквентности и алкоголизации (либо различным девиациям) (Erikson E.N., 1980, Nostrom T., 1988, Wasserman I.M.., 1992, Clark D., 1993, Skog O.J., 1993, Wasserman D., Varnik A., Eklund G., Varnik A., 1997, Garofalo R., Wolf R.C., Wissow L.S., et al., 1999, и др.), а также изменения характера по органическому типу и отчетливые признаки социальной дезадаптации (Fawcett J., Scheftner W., Fogg L., 1990, Salloway S., Malloy P., Cummings J.L., 1997 и др.). Рядом авторов описаны также семейные, социальные и другие внешние факторы, влияющие на суицидальную активность подростков (Вассерман Д., 2001, Farberow N.L., Shneidman E.S., 1961, Wolk-Wasserman D., 1986, Berman A., Jobes D.A., O Carroll P., 1997, Schmidtke A., Schaller S., 2000 и др.). В то же время проблема суицидального поведения, а в особенности многократных суицидных попыток, остается недостаточно изученной, несмотря на большой интерес к ней со стороны разных специалистов (Pfeffer C.R., 1986, Clark D., 1993, Shaffer D., Gould M.S., Fisher P., 1996 и др.) и ее крайнюю важность и актуальность в современном мире.
Целью исследования явилось выявление биологических, и социальных и психологических факторов, обуславливающих рецидивы суицидов у подростков, а также взаимное влияние изучаемых факторов друг на друга.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучить биологические факторы повышения частоты рецидивов суицидных попыток, таких как отягощенность наследственности психопатологией, повреждения головного мозга вследствие перенесенных перинатальных вредностей и черепно-мозговых травм, сопутствующие неврологические и психические заболевания.
2. Изучить социальные факторы повышения частоты рецидивов суицидных попыток, таких как различные формы аддиктивного и девиантного поведения, острые и хронические психотравмирующие ситуации, подверженность различным видам насилия, особенности реагирования на фрустрирующие ситуации, структура семьи и тип воспитания.
3. Изучить психологические факторы повышения частоты рецидивов суицидных попыток, таких как особенности акцентуаций характера, уровень различных видов агрессии, уровень общей и отдельных компонентов тревожности, наиболее часто используемые виды копинг-стратегий.
4. Изучить влияние уровня депрессии на частоту рецидивов суицидных попыток.
5. Определить типы и способы суицидальных действий среди подростков с одной суицидной попыткой и среди подростков с многократными суицидными попытками.
Научная новизна работы.
Впервые выявлены значимые клинические, психологические и социальные факторы, влияющие на повышение частоты рецидивов суицидных попыток у подростков. Также впервые выявлены виды и уровни агрессии, тревожности, аффективной неустойчивости, конфликтности, частоты использования в фрустрирующих ситуациях личностно-незрелых и неэффективных способов копинг-стратегий, которые наблюдаются у подростков с рецидивами суицидных попыток.
Практическая значимость исследования состоит в том, что:
1. выделены особенности характера и личности подростков с риском рецидива суицида, особенности у них уровней различных видов агрессии, тревоги, депрессии, использования копинг-стратегий;
2. выделены взаимовлияния различных факторов повышения суицидального риска и частоты рецидивов суицидных попыток, так как многие факторы оказывают не прямое, а опосредованное влияние;
3. выделены особенности сопутствующей психоневрологической патологии, снижающей адаптационные способности и, таким образом, влияющей на повышение частоты рецидивов суицидных попыток;
4. отмечено, что семейные проблемы, проблемы во взаимоотношениях между подростками и их родителями имеют непосредственное влияние на повышение суицидального риска и частоту рецидивов суицидных попыток.
Использование полученных данных способствует более четкой направленности психотерапевтической помощи и более эффективному подбору фармакологического лечения таких подросткам.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Причины повышения частоты рецидивов суицидных попыток многофакторны. Значимыми факторами, способствующими повышению частоты рецидивов суицидных попыток, следует считать дефекты в структуре семьи, хронические психотравмирующие ситуации внутри семьи, острые психотравмирующие ситуации, подверженность различным видам насилия, формы родительского воспитания и контроля в виде гипоопеки и снижения контроля и заинтересованности жизнью подростков.
2. Отягощенность наследственности психопатологией, а анамнеза психоневрологической патологией, наличие сопутствующей психоневрологической патологии, употребление различных психоактивных веществ формируют снижение адаптационных возможностей в фрустрирующих ситуациях, выраженную аффективную неустойчивость и, как следствие, повышение частоты возникновения конфликтных ситуаций в жизни подростков, а также неадекватную своим возможностям самооценку.
3. Особенности структуры личности у подростков с суицидальным поведением проявляются в виде более выраженного нонконформизма, реакции эмансипации, высокой психологической склонности к алкоголизации, дискордантности формирования характера, высокого и очень высокого риска социальной дезадаптации. Подросткам с рецидивами суицидных попыток свойственно более демонстративное суицидальное поведение.
4. Выявлению и оценке факторов, приводящих к повышению частоты рецидивов суицидных попыток у подростков способствует изучение медико-психологического анамнеза, выделение в клинической картине особенностей структуры личности, уровней различных видов тревоги, депрессии, общей и отдельных видов тревожности, а также частоты использования различных видов копинг-стратегий и особенностей форм родительского воспитания и контроля.
Апробация работы и реализация полученных результатов.
Результаты работы используются при проведении работы с подростками с суицидными попытками на отделении подростковой психиатрии НИПНИ им. В.М.Бехтерева и в работе Кризисного отделения и других подразделениях Санкт-Петербургского ГУ «Детская психиатрия», а также в работе подростковых отделений СПБ № 3 им. И.И.Скворцова-Степанова. Материалы диссертации изложены и обсуждены на Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), на Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии», посвященной 150-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), а также используются в образовательной деятельности Учебного центра НИПНИ им. В.М.Бехтерева. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе пособие для врачей и психологов.
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 176 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 128 отечественных и 148 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Работа проводилась с 2004 по 2007 годы на базе отделения подростковой психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, Кризисного отделения ЦВЛ «Детская психиатрия» и подростковых отделений (1 отд. – мужское, 12 отд. – женское) Городской психиатрической больницы №3 им. И.И. Скворцова-Степанова г. Санкт-Петербурга. Всего обследовано 150 подростков в возрасте от 14 до 20 лет включительно. Все подростки были разделены на 3 группы по 50 человек: 1-я группа – с одной суицидной попыткой или стойкими суицидальными намерениями, не повторявшиеся в течение 2-х лет динамического наблюдения (ср. возр. 17,24±2,01; 26 мал. в возр. 17,73±2,34 и 24 дев. в возр. 16,71±1,49), 2-я группа – с двумя и более суицидными попытками (ср. возр. 16,81±2,42; 22 мал. в возр. 17,73±2,95 и 28 дев. в возр. 16,39±1,88), 3-я группа (контрольная) – без суицидальных тенденций (ср. возр. 16,32±2,21; 28 мал. в возр. 16,56±2,04 и 22 дев. в возр. 16,76±2,36), учащиеся средних школ г. Санкт-Петербурга. Критериями исключения, общими для подростков всех трех групп, являлись: эндогенные психические заболевания; инвалидность по психическому или соматическому заболеванию; психотическое состояние любого генеза; наличие онкологического заболевания; ВИЧ-инфицированные; умственная отсталость. Исследование подростков начиналось не ранее 3 недель после совершения ими суицидной попытки.
В соответствии с целью и задачами работы были использованы следующие подходы и методики:
1. Анамнестическо-биографическое исследование, которое включало: психиатрическое освидетельствование подростка, опрос его по специально разработанной схеме с совместным заполнением разработанных для исследования карт больного. Использовались данные заключений ЭЭГ, доплерографии сосудов головного мозга и шеи. Изучались материалы предыдущих поступлений, выписки историй болезни и карт психиатрических или наркологических учреждений, где ранее лечились подростки, характеристики с места учебы и работы, а также письменные объяснения родителей подростков. Среди подростков контрольной группы проводилось биографическое исследование при помощи специально разработанных анкет-опросников.
2. Для патохарактерологического исследования применялся Патохарактерологический Диагностический Опросник (ПДО) с усовершенствованной процедурой обработки результатов (Иванов Н.Я., Личко А.Е., 2001). Кроме этого были использованы: шкала выявления уровня депрессии Зунга (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 1995), шкала выявления особенностей проявления агрессии по методике А.Басса, А.Дарки (Головей Л.А.,2001), шкала выявления стилей поведения в фрустрирующих стуациях по методике «Копинг-тест Лазаруса» (Lazarus R.S., Folkman S., 1984), методика «Многомерная оценка детской тревожности» (Ромицина Е.Е., 2006).
В соответствии с поставленными задачами исследования для изучения внутренних взаимосвязей уровня тревожности, депрессии и особенностей агрессивного поведения, мы применили математико-статистическую обработку при помощи программы Statistic 6.0. С помощью метода многомерной статистики – корреляционного анализа с использованием линейного коэффициента Пирсона были изучены внутренние взаимосвязи между полученными данными. Также статистически значимые различия между группами оценивались с помощью t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты анамнестически-биографического исследования
1. Отягощенность наследственности психопатологией в группе подростков с рецидивами суицидных попыток встречается достоверно чаще (критерий Стьюдента, р<0,05), чем в группе подростков с одной суицидной попыткой. Среди подростков с рецидивами суицидных попыток, по сравнению с подростками с одной суицидной попыткой, достоверно чаще встречается отягощенность наследственности алкоголизмом (24 чел. (48%) и 10 чел. (20%) соотв.) и пограничной психопатологией (10 чел. (20%) и 2 чел. (4%)), к которой мы отнесли специфические расстройства личности (F60), органическое расстройство личности (F07.0), невротические расстройства (F40, F41, F42, F43, F45, F48). У подростков с одной суицидной попыткой, по сравнению с подростками, имеющих рецидивы суицидных попыток, достоверно чаще встречается отягощенность наследственности эндогенными заболеваниями (F2, F3) (7 чел. (14%) и 1 чел. (2%)) и суицидом (4 чел. (8%) и 0 чел. (0%)). При корреляционном анализе в группе подростков с рецидивами суицидных попыток найдены отрицательные взаимосвязи между отягощенностью наследственности алкоголизмом и уровнем тревоги в отношениях со сверстниками (r=-0,57, р<0,05) и тревоги, связанной с успеваемостью в учебных заведениях (r=-0,76, р<0,05).
2. Отягощенность раннего анамнеза психоневрологической патологией. Наиболее часто встречаемой психоневрологической патологией в анамнезе изучаемых подростков являлась перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития, задержка речевого развития, черепно-мозговые травмы, эпилепсия или эписиндром. В группе подростков с рецидивами суицидных попыток, по сравнению с подростками с одной суицидной попыткой, во всех случаях психоневрологической патологии достоверных отличий не обнаружено.
3. Сопутствующая психоневрологическая патология встречалась в нашем исследовании в виде расстройства адаптации (F43.21, F43.22), органического расстройства личности (F07.0), резидуально-органического поражения головного мозга (F06), интоксикационного психоза (F11), алкоголизма с синдромом зависимости (F10.2), наркомании (F11, F12, F16), нервной анорексии (F50.0). Среди подростков с рецидивами суицидных попыток достоверно чаще (критерий Стьюдента, р<0,05), чем среди подростков с одной суицидной попыткой, встречаются подростки, страдающие органическим расстройством личности (18 чел. (36%) и 7 чел. (14%) соотв.). Подросткам с одной суицидной попыткой, по сравнению с подростками с рецидивами суицидных попыток, в момент совершения суицидной попытки достоверно чаще диагностировалось расстройство адаптации (36 чел. (72%) и 22 чел. (44 %) соотв.). По другим показателям достоверных различий не найдено.
4. Типы суицидных попыток. В нашем исследовании суицидные попытки были разделены на следующие типы: аффективные, демонстративные, истинные (Личко А.Е., 1983) и индуцированные (т.е. под влиянием внушения). В обеих группах исследования преобладает аффективный тип суицидных попыток (35 чел. (70%) в 1 группе и 31 чел. (62%) во 2 группе), на втором месте – демонстративный тип (11 чел. (22%) и 30 чел. (60%) соотв.). Истинные суицидные попытки встречаются относительно первых двух типов редко (4 чел. (8%) и 3 чел. (6%) соответственно). По частоте встречаемости демонстративных суицидных попыток получены статистически значимые (критерий Стьюдента, р<0,05) различия в группе подростков с рецидивами суицидных попыток по сравнению с подростками с одной суицидной попыткой (30 чел. (60%) и 10 чел. (20%) соотв.). В группе подростков с одной суицидной попыткой в отличие от подростков с рецидивами суицидных попыток (3 чел. (6%)) не встречались индуцированные суицидальные попытки, но отличия статистически недостоверны. Достоверных различий по другим типам суицидных попыток не выявлено.
5. Сравнительная характеристика акцентуаций характера у подростков с суицидальными тенденциями. У подростков с рецидивами суицидных попыток достоверно чаще (критерий Стьюдента, р<0,05), чем у подростков с одной суицидной попыткой, встречаются в чистом виде или в сочетании с другими типами (чаще всего с истероидными) неустойчивые (30% и 20% соотв.), гипертимные (26% и 18% соотв.) и шизоидные (20% и 14%) черты, а также эпилептоидные (20% и 14% соотв.), реже – психастенические (6% и 20% соотв.) черты. Имеются незначительные различия истероидных в чистом виде (4% в 1 группе и 2% во 2 группе) и циклоидных (4 и 2% соотв.) черт, встречающихся в обеих изучаемых группах.
6. Сравнительная характеристика способов суицидных попыток. Соответственно рекомендациям МКБ-10 (1994) мы выделяли следующие способы суицидных попыток: самоотравление лекарственными или наркотическими средствами (X64, Х62 по МКБ-10), преднам. (преднамеренное) самоповреждение посредством острого предмета (Х78), преднам. самоповреждение путем повешения или удушения (Х70), преднам. самоповреждение путем спрыгивания с высоты (Х80), преднам. самоповреждение путем прыжка под движущийся объект (Х81). Наиболее часто в обеих группах встречается такой способ попыток суицида как преднам. самоповреждение посредством острого предмета (23 чел. (46%) в 1 группе и 30 чел. (60%) во 2 группе), на втором месте по способу суицида - самоотравление лекарственными или наркотическими средствами (14 чел. (28%) и 13 чел. (26%) соотв.). В группе подростков с одной суицидной попыткой, в отличие от подростков с рецидивами суицидных попыток, не встречаются такие способы суицидов как самоповреждение путем повешения или удушения (12 чел. (24%)) и самоповреждение путем прыжка под движущийся объект (2 чел. (04%)). Статистически значимое различие (критерий Стьюдента, р<0,05) выявляется только по такому способу как самоповреждение путем повешения или удушения.
7. Сравнительный анализ структуры семьи. В нашем исследовании мы классифицировали структуру семьи по характеристикам «полная», «неполная», «сирота» и «дисгармоничная», «гармоничная» (Эйдемиллер Э.Г., 1978). Исследование подтвердило наличие статистически значимых различий (критерий Стьюдента, р<0,05) в группах исследования, причем статистически значимых различий в структуре семьи между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой не выявлено. Среди подростков контрольной группы и подростков с одной суицидной попыткой достоверно чаще встречались семьи по своей структуре гармоничные (25 (50%) в контрольной гр., 27 чел. (54%) в 1 гр. и 7 (14%) во 2 гр.) и полные (24 чел. (48%) в контр. и в 1 гр. и 16 чел. (32%) во 2 гр.), чем среди подростков с рецидивами суицидных попыток. При проведении корреляционного анализа в группе подростков с рецидивами суицидных попыток были получены положительные взаимосвязи между неполной семьей и уровнем негативизма (r=0,52, р<0,05), с частотой использования таких копинг-стратегий как «регрессия» (r=0,60, р<0,05) и «проекция» (r=0,54, р<0,05), уровнем общей тревожности (r=0,61, р<0,05), тревоги в отношениях со сверстниками (r=0,76, р<0,05) и родителями (r=0,48, р<0,05), тревоги, связанной с оценкой окружающих (r=0,55, р<0,05), со снижением психической активности, обусловленной тревогой (r=0,63, р<0,05). При проведении корреляционного анализа в этой же группе подростков были получены отрицательные взаимосвязи между неполной семьей и частотой использования такой копинг-стратегии как «поиск социальной поддержки» (r=-0,62, р<0,05), между полной семьей и уровнем негативизма (r=-0,52, р<0,05). Отрицательные взаимосвязи найдены также между дисгармоничной семьей и уровнем физической (r=-0,56, р<0,05) и косвенной агрессии (r=-0,48, р<0,05), раздражительности (r=-0,52, р<0,05).
8. Сравнительный анализ частоты различных видов аддиктивного поведения. Данные исследования свидетельствуют о том, что в контрольной группе подростки, в отличие от подростков с суицидными попытками, не имели опыта инъекций наркотических веществ и ингаляций токсических веществ. Статистически значимые различия (критерий Стьюдента, р<0,05) в неоднократном употреблении алкоголя с вредными последствиями имеют подростки изучаемых групп (5 чел. (10%) в контр. гр., 18 чел. (36%) в 1 гр. и 34 чел. (68%) во 2 гр.). Выявлены статистически значимые различия между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток по курению производных каннабиса (3 чел. (6%) и 18 (36%)), табакокурению (13 чел. (26%) и 30 чел. (60%)). Статистически значимые различия выявлены между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток в употреблении в виде ингаляций токсических веществ (8 чел. (16%) и 16 чел. (32%)). По данным исследования статистически значимых различий между группами по зависимостям от азартных игр не выявлено. При проведении корреляционного анализа в группе подростков с многократными суицидными попытками были найдены положительные взаимосвязи между употреблением наркотических веществ и уровнем физической (r=0,68, р<0,05), вербальной агрессии (r=0,56, р<0,05) и раздражительности (r=0,48, р<0,05), а также между употреблением алкоголя с вредными последствиями и уровнем физической (r=0,56, р<0,05) и вербальной агрессии (r=0,49, р<0,05). Отрицательные взаимосвязи в этой группе найдены между аддиктивным поведением в виде ингаляции токсических веществ и уровнем вербальной агрессии (r=-0,60, р<0,05), общей тревожности (r=-0,49, р<0,05) и снижением психической активности, обусловленное тревогой (r=-0,50, р<0,05).
9. Сравнительный анализ затяжных психических травм. В группе подростков с одной суицидной попыткой социально-неблагополучная семья отмечалась достоверно реже, чем у подростков с рецидивами суицидных попыток (14 чел. (28%) и у 22 чел. (44%), критерий Стьюдента, р<0,05). Наличие у родителей хронических инвалидизирующих соматических или психических заболеваний отрицалось подростками контрольной группы и отмечалось у 10 чел. (20%) (критерий Стьюдента, р<0,05) среди подростков с одной суицидной попыткой и у 13 чел. (26%) (критерий Стьюдента, р<0,05) среди подростков с рецидивами суицидных попыток. Подростки контрольной группы также отрицали наличие социального неблагополучия в семье. Подростки с одной суицидной попыткой отрицали сексуальные проблемы, как затяжную психотравму, что достоверно отличало их от подростков с рецидивами суицидных попыток (4 чел. (8%)). Подростки контрольной группы по сравнению с подростками как с одной суицидной попыткой (10 чел. (20%) и 25 чел. (50%) соотв.), так и с рецидивами суицидных попыток (10 чел. (20%) и 33 чел. (66%)) достоверно реже отмечали, как затяжную психотравму, наличие конфликтной семьи. Подростки всех групп отметили как затяжную психотравму школьные проблемы (23 (46%), 26 (52%) и 34 (68%) соотв.) и проблемы в отношениях со сверстниками противоположного пола (18 (36%), 13 (26%) и 20 (40%) соотв.) без статистически значимых различий между группами. При проведении корреляционного анализа в группе подростков с рецидивами суицидных попыток найдены положительные взаимосвязи между сексуальными проблемами, являющимися хроническим психотравмирующим фактором, и уровнем раздражительности (r=0,62, р<0,05), общей тревожности (r=0,51, р<0,05), тревоги в отношениях со сверстниками (r=0,64, р<0,05), вегетативной реактивности (r=0,65, р<0,05) и снижением психической активности, обусловленной тревогой (r=0,64, р<0,05). Положительные взаимосвязи найдены между затяжными проблемами в отношениях со сверстниками и уровнем общей тревожности (r=0,62, р<0,05). Отрицательные корреляционные взаимосвязи в этой группе найдены между социально-неблагополучной семьей и уровнем физической (r=-0,81, р<0,05) и косвенной (r=-0,62, р<0,05) агрессии, раздражительности (r=-0,70, р<0,05), подозрительности (r=-0,56, р<0,05), уровнем тревоги, возникающей в ситуации проверки знаний (r=-0,65, р<0,05). Отрицательные взаимосвязи найдены между наличием конфликтной семьи, и уровнем тревоги в отношениях с учителями (r=-0,50, р<0,05) и в ситуациях проверки знаний (r=-0,54, р<0,05). В этой же группе подростков найдены также отрицательные взаимосвязи между хроническими школьными проблемами и уровнем раздражительности (r=-0,65, р<0,05) и чувства вины (r=-0,52, р<0,05), уровнем общей тревожности (r=-0,54, р<0,05), тревоги в отношениях со сверстниками (r=-0,49, р<0,05), тревоги, возникающей в ситуации самовыражения (r=-0,54, р<0,05) или проверки знаний (r=-0,52, р<0,05), уровнем вегетативной реактивности, обусловленной тревогой (r=-0,75, р<0,05).
10. Сравнительный анализ острых психических травм. При опросе использовались наиболее значимые варианты ответов: смерть одного или обоих родителей, развод родителей, «раздел прав на ребенка». В графе «другие» предлагалось вписать ситуации, которые могли стать причиной острой психотравмы. Статистически значимые различия (критерий Стьюдента, р<0,05) в видах острых психотравмирующих ситуаций между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой были выявлены по графам: «смерть одного или обоих родителей» (0 чел. (0%) и 11 чел. (22%)), «раздел прав на ребенка» (5 чел. (10%) и 0 чел. (0%)), «другие» (0 чел. (0%) и 23 чел. (46%)). Статистически значимые различия в видах острых психотравмирующих ситуаций между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток были выявлены по графам: «смерть одного или обоих родителей» (0 чел. (0%) и 11 чел. (22%)), «другие» (0 чел. (0%) и 14 чел. (28%)). Статистически значимые различия в видах острых психотравмирующих ситуаций между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток были выявлены по графе «развод родителей» (13 чел. (26%) и 23 чел. (46%)).
В графе «другие», включающей вопросы о том, не становился ли подросток жертвой разбойного нападения, драк, несчастных случаев и не переносил ли травмы, у подростков контрольной группы положительных ответов не было, что, впрочем, не исключает того, что с ними не происходило подобных описанным происшествий. В графе «другие» подростки с суицидальными попытками выделили индивидуально значимые психотравмирующие ситуации.
При проведения корреляционного анализа в группе подростков с рецидивами суицидных попыток были найдены положительные взаимосвязи между разводом родителей, как острой психотравмой, и уровнем физической (r=0,64, р<0,05), вербальной (r=0,58, р<0,05), косвенной агрессии (r=0,64, р<0,05) и раздражительности (r=0,71, р<0,05), уровнем общей тревожности (r=0,54, р<0,05) и вегетативной реактивности, обусловленной тревогой (r=0,67, р<0,05).
11. Сравнительный анализ подверженности насилию. При проведении нашего исследования мы опросили подростков всех групп о том, подвергались ли они когда-либо психол. (психологическому) насилию (психологическое давление, угрозы, вербальные издевательства, оскорбления и т.п.), физич. (физическому) насилию (побои, физические издевательства, недостаточный уход в детстве и т.п.) и секс. (сексуальному) насилию (изнасилование, секс по принуждению и т.п.). Результаты исследования подтвердили, что случаи подверженности различным видам насилия встречаются чаще у подростков, имевших суицидные попытки, чем у подростков контрольной группы, а также чаще у подростков с рецидивами суицидных попыток, чем у подростков с одной суицидной попыткой. Подростки контрольной группы отрицают психол. насилие со стороны сверстников, физич. насилие со стороны родителей и любые виды секс. насилия, подростки с одной суицидной попыткой отрицают секс. насилие со стороны сверстников и родителей (или лиц заменяющих таковых). Статистически значимые различия между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток получены по шкалам «психол. насилие со стороны сверстников» (0 чел. (0%) и 18 чел. (36%)), «психол. насилие со стороны родителей» (5 чел. (10%) и 21 чел. (42%)), «физич. насилие со стороны сверстников» (3 чел. (6%) и 15 чел. (30%)), «физич. насилие со стороны родителей» (0 чел. (0%) и 26 чел. (52%)). Статистически значимые различия между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток получены по шкалам «секс. насилие со стороны сверстников» (0 чел. (0%) и 5 чел. (10%)).
При корреляционном анализе в группе подростков с рецидивами суицидных попыток были выявлены положительные взаимосвязи между психологическим насилием со стороны сверстников уровнем негативизма (r=0,64, р<0,05) и чувства вины (r=0,54, р<0,05) и обиды (r=0,51, р<0,05). Положительные взаимосвязи найдены между психологическим насилием со стороны родителей и уровнем негативизма (r=0,60, р<0,05), уровнем тревоги, связанной с оценкой окружающих (r=0,68, р<0,05) и тревоги, возникающей в ситуациях самовыражения (r=0,51, р<0,05). Также в этой же группе подростков найдены положительные взаимосвязи между физическим насилием со стороны родителей и уровнем тревоги, связанной с оценкой окружающих (r=0,57, р<0,05) и тревоги, возникающей в ситуациях самовыражения (r=0,55, р<0,05).
12. Сравнительный анализ типов воспитания и контроля со стороны родителей. Все подростки контрольной группы отрицают такой тип воспитания и контроля как гипоопека, что резко отличает их от подростков с суицидными попытками. По данному показателю получены статистически значимые различия во всех трех группах (0 чел. (0%) в контр. гр., 16 чел. (32%) в 1 гр. и 23 чел. (46%) во 2 гр.), т.е. уровень суицидальной активности возрастает по мере снижения контроля за подростком. Статистически значимые различия между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой получены по показателям «нормальное воспитание» (38 чел. (76%) и12 чел. (24%)) и по показателю «физические наказания» (3 чел. (6%) и 16 чел. (32%)). Статистически значимые различия между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток получены по показателям «нормальное воспитание» (38 чел. (76%) и 6 чел. (12%)) и по показателю «физические наказания» (3 чел. (6%) и 16 чел. (32%)). Статистически значимые различия между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток получены по показателю «жесткий контроль» (9 чел. (18%) и 2 чел. (4%)).
При проведении корреляционного анализа в группе подростков с рецидивами суицидных попыток были найдены положительные взаимосвязи между физическими наказаниями и уровнем вербальной агрессии (r=0,49, р<0,05) и тревоги в отношениях со сверстниками (r=0,57, р<0,05), снижением психической активности, обусловленное тревогой (r=0,62, р<0,05). Положительные взаимосвязи найдены между гипоопекой и частотой использования таких копинг-стратегий как «регрессия» (r=0,49, р<0,05) и «дистанцирование» (r=0,52, р<0,05), уровнем тревоги в отношениях со сверстниками (r=0,49, р<0,05) и снижением психической активности, обусловленное тревогой (r=0,50, р<0,05). Также в этой группе подростков найдены положительные взаимосвязи между гиперопекой и уровнем вербальной (r=0,70) и косвенной (r=0,50) агрессии, негативизма (r=0,78, р<0,05), подозрительности (r=0,56, р<0,05) и чувства обиды (r=0,55, р<0,05), частотой использования такой копинг-стратегии как «вытеснение» (r=0,51, р<0,05).
13. Сравнительный анализ типов патологического реагирования на психотравмы. В перечень патологических форм поведения и реагирования вошли различные неврозы, уходы из дома, воровство, беспорядочные половые связи, другие формы делинквентного поведения (прогулки в компании сверстников по тоннелю метро, провоцирование драки и т.п.) и посттравматическое стрессовое расстройство. В контрольной группе подростки отрицали и у них не удалось выявить воровство, беспорядочные половые связи и посттравматическое стрессовое расстройство. Статистически значимые различия между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток получены по показателям «невроз» (13 чел. (26%) и 34 чел. (68%)), «уходы из дома» (13 чел. (26%) и 27 чел. (54%)), «воровство» (0 чел. (0%) и 11 чел. (22%)), «беспорядочные половые связи» (0 чел. (0%) и 10 чел. (20%)), «делинквентное поведение» (13 чел. (26%) и 28 чел. (56%)). Статистически значимые различия между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток получены по показателям «другие формы делинквентного поведения» (15 чел. (30%) и 28 чел. (56%)) и «посттравматическое расстройство» (7 чел. (14%) и 1 чел. (2%)). Статистически значимые различия между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой получены по показателям «воровство» (0 чел. (0%) и 10 чел. (20%)) и «беспорядочные половые связи» (0 чел. (0%) и 10 чел. (20%)), а также по показателю «невроз» (13 чел. (26%) и 34 чел. (68%)).
Результаты психологического исследования
Сравнительная оценка особенностей проявления агрессии. В контрольной группе подростков повышенный уровень агрессии выявлен практически по всем шкалам, кроме шкал «раздражительность» (50,73±19,54), «подозрительность» (50,6±21,75) и «обида» (49,68±24,32). У обследованных подростков с одной суицидной попыткой только по шкале «подозрительность» результаты (48,96±26,76) не превышают нормативные данные, остальные показатели повышены, причем показатель «чувство вины» (76,89±19,60) считается крайне выраженным. У обследованных подростков с многократными суицидными попытками результаты превышают нормативные данные по всем показателям.
При сравнении особенностей агрессии у подростков с одной суицидной попыткой и подростков контрольной группы выявлены статистически значимые различия (критерий Стьюдента, р<0,05) по шкалам «вербальная агрессия» (61,8±18,32 и 68,07±17,74), «негативизм» (57,92±21,53 и 66,5±23,90) и «чувство вины» (76,89±19,60 и 59,81±24,32).
При сравнении особенностей проявления агрессии у подростков с рецидивами суицидных попыток и подростков контрольной группы выявлены статистически значимые различия по шкалам «подозрительность» (63,47±20,87 и 50,6±21,75), «обида» (69,3±21,49 и 49,68±24,32) и «чувство вины» (70,02±21,89 и 59,81±24,32).
При сравнении особенностей агрессии подростков с одной суицидной попыткой и рецидивами суицидных попыток выявлены статистически значимые различия по шкалам «негативизм» (57,92±21,53 и 67,35±21,09), «подозрительность» (48,96±26,76 и 63,47±20,87) и «обида» (54,94±23,41 и 69,3±21,49).
Сравнительная оценка проявлений тревоги и их уровней. При оценке результатов уровней тревоги в контрольной группе подростков и в группе исследования у подростков с одной суицидной попыткой были получены результаты в пределах нормы по всем шкалам. В группе подростков с рецидивами суицидных попыток повышены результаты по шкале «Тревога, связанная с оценкой окружающих» (5,57±2,60 при норме не выше 5).
При сравнении показателей уровней тревоги между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой получены статистически значимые различия по шкалам «Общая тревожность» (2,45±1,95 и 3,50±2,77), «Тревога в отношениях со сверстниками» (3,08±2,09 и 4,33±2,54), «Тревога в отношениях с учителями» (2,97±1,92 и 3,75±2,49), «Тревога в отношениях с родителями» (3,83±2,55 и 4,92±3,19), «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» (3,06±1,92 и 4,06±2,79), «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» (2,66±1,96 и 3,69±2,16). При сравнении показателей уровней тревоги между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток получены статистически значимые различия по шкалам «Общая тревожность» (2,45±2,79 и 3,74±2,79), «Тревога, связанная с оценкой окружающих» (3,84±2,18 и 5,57±2,60), «Тревога в отношениях с родителями» (3,83±2,55 и 4,76±2,99), «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» (3,06±1,92 и 4,76±2,34), «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» (2,66±1,96 и 3,72±2,26). При сравнении показателей уровней тревоги между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток получены статистически значимые различия по шкале «Тревога, связанная с оценкой окружающих» (4,33±2,49 по сравнению с 5,57±2,60).
Сравнительный анализ уровней депрессии. При оценке результатов, полученных в ходе исследования, было выявлено отсутствие депрессии в контрольной группе и наличие в среднем минимальной депрессии в обеих группах подростков с суицидальными тенденциями, что является статистически значимым различием (40,11±7,82 б. по 100-бальной шкале в контр. гр., 55,96±15,58 б. в 1 гр. и 58,89±15,63 б. во 2 гр., критерий Стьюдента, р<0,05). При сравнении уровней депрессии между результатами в группе подростков с одной суицидной попыткой и в группе подростков с рецидивами суицидных попыток статистически значимых различий не обнаружено.
При проведении корреляционного анализа в группах подростков с суицидными попытками найдены положительные взаимосвязи между уровнем депрессии и частотой встречаемости истинного типа суицидной попытки (r=0,58, р<0,05). Найдены положительные взаимосвязи между уровнем депрессии и частотой встречаемости такого вида суицидной попытки как отравление лекарственными или наркотическими веществами (r=0,84, р<0,05), между уровнем депрессии и частотой утверждений подростками о том, что мысли о смерти они имели еще в раннем детстве (r=0,58, р<0,05). Положительные взаимосвязи найдены также между уровнем депрессии и физическим насилием со стороны сверстников (r=0,65, р<0,05) и других (r=0,58, р<0,05), смертью одного или обоих родителей (0,58, р<0,05), как острых психотравм. Отрицательные взаимосвязи найдены между уровнем депрессии и частотой встречаемости такого вида суицидной попытки как нанесение повреждений острым предметом (r=-0,73, р<0,05), между уровнем депрессии и употреблением наркотических средств любой группы (r=-0,53, р<0,05).
Сравнительный анализ копинг-стратегий. При оценке результатов исследования, выявлено, что в контрольной группе подростков наиболее часто используются такие копинг-стратегии как «самоконтроль», «планирование решения», «положительная переоценка», в группе подростков с одной суицидной попыткой - «бегство-избегание», «самоконтроль», в группе подростков с рецидивами суицидных попыток – «бегство-избегание», «поиск социальной поддержки».
При сравнении результатов данного исследования между подростками контрольной группы и подростками с одной суицидной попыткой получены статистически значимые различия по шкалам «дистанцирование» (7,77±2,84 и 9,46±3,49), «принятие ответственности» (6,27±2,41 и 8,33±2,17), «бегство-избегание» (9,55±3,69 и 12,90±4,70). При сравнении результатов данного исследования между подростками контрольной группы и подростками с рецидивами суицидных попыток получены статистически значимые различия по шкалам «конфронтация» (8,05±2,85 и 10,64±3,37), «поиск социальной поддержки» (9,73±3,01 и 11,92±2,63), «принятие ответственности» (6,27±2,41 и 8,08±2,27), «бегство-избегание» (9,55±3,69 и 13,40±4,54). При сравнении результатов данного исследования между подростками с одной суицидной попыткой и подростками с рецидивами суицидных попыток получены статистически значимые различия по шкалам «поиск социальной поддержки» (10,31±3,54 и 11,92±2,63).
ВЫВОДЫ
1. Значимыми биологическими факторами, способствующими повышению суицидального риска и частоты рецидивов суицидных попыток у подростков являются: отягощенность наследственности психопатологией, повреждения головного мозга вследствие перенесенных перинатальных вредностей, черепно-мозговых травм и сопутствующие неврологические заболевания.
2. Социально-психологическими факторами, влияющими на появление рецидивов суицидных попыток у подростков являются: неполные, дисгармоничные, конфликтные, социально-неблагополучные семьи; острые психологические травмы, особенно развод родителей; подверженность сексуальному насилию со стороны сверстников. На появление рецидивов суицидных попыток у подростков большое влияние оказывает также тип воспитания и контроля со стороны родителей. Снижение опеки и контроля над жизнью и поведением подростка со стороны родителей достоверно повышает частоту рецидивов суицидных попыток.
3. Среди подростков с рецидивами суицидных попыток чаще встречаются следующие типы акцентуаций характера: неустойчивость, гипертимность и шизо-истероидность. По мере увеличения частоты рецидивов суицидных попыток чаще встречается демонстративный тип суицидных попыток, подростки начинают прибегать к суициду как к способу манипуляции окружающими и суицидальное поведение становится для них привычным способом разрешения конфликтных ситуаций. Подростки с рецидивами суицидных попыток чаще прибегают к такому способу суицида как самоповреждение путем повешения или удушения.
4. У подростков, которые совершили рецидивы суицидных попыток, чаще встречается делинквентное поведение. У подростков с рецидивом суицида чаще, чем у подростков, совершивших одну суицидную попытку, наблюдаются различные виды аддиктивного поведения, особенно употребление алкоголем и других психоактивных веществ.
5. Подростки с суицидальным поведением отличаются от подростков без суицидальных тенденций тем, что у них чаще встречается состояние депрессии, но уровень депрессии не коррелирует с частотой рецидивов суицидных попыток.
6. Подростки с рецидивами суицидных попыток отличаются высоким уровнем негативизма, подозрительности и обиды.
7. Подростки с рецидивами суицидных попыток используют в фрустрирущих ситуациях неэффективные копинг-стратегии («бегство-избегание», «дистанцирование»), характерные для подростков с суицидными тенденциями в целом, но подростки с рецидивами суицидных попыток чаще прибегают к поиску социальной поддержки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В психиатрической практике при выявлении подростков с риском рецидивов суицидных попыток необходим комплексный подход: в диагностике – тщательный сбор клинического и психологического анамнеза, психологическое обследование с целью диагностики уровней различных видов агрессии, тревоги, депрессии, использования копинг-стратегий, для выяснения особенностей характера и личности, а также различные виды инструментального обследования функционального состояния головного мозга.
2. Практическую значимость имеет поиск взаимовлияний различных факторов повышения частоты рецидивов суицидных попыток, так как многие факторы оказывают не прямое, а опосредованное влияние. Это дает возможность осуществлять более прицельно психотерапевтическую помощь подросткам с суицидальным поведением.
3. Большую роль необходимо отводить при работе с пациентами, отличающихся суицидальным поведением, семейной психотерапии, так как семейные проблемы, проблемы во взаимоотношениях между подростками и их родителями имеют непосредственное влияние на повышение частоты рецидивов суицидов. Необходимо повышать мотивацию к обучению подростков, которые многократно совершали суицидные попытки, делать акцент на их занятость, увлечения.
4. Так как для подростков с суицидальным поведением характерно использование неэффективных копинг-стратегий, в психотерапевтической работе с этими пациентами важно делать акцент на обучение их адекватным ситуации стратегиям поведения в фрустрирующих ситуациях.
5. Неотъемлемой частью работы с подростками, имевших рецидивы суицидных попыток, является терапия сопутствующей неврологической и психической патологии, которая является фактором, снижающим адаптационные возможности и учащающим психотравмирующие ситуации у этих подростков.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.* Попов Ю.В., Бруг А.В. Аддиктивное суицидальное поведение подростков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. – СПб., 2005. - №1. – С. 24-26.
2. Бруг А.В. Влияние межличностных отношений между врачом и пациентом на суицидальную активность длительно болеющих соматических больных // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» апрель 2007 г. – СПб., 2007. - С. 240-241.
3. Бруг А.В. Социальная и психологическая дезадаптация личности в практике работы с подростками // Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» 14-18 мая 2007 г. – СПб., 2007. – С. 205.
4. Попов Ю.В., Бруг А.В. Психотерапевтическая работа с подростками, имеющими суицидальные тенденции // Материалы конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» 9-11 октября 2007 г. – М., 2007. – С. 251.
5. Бруг А.В. Влияние уровня депрессии на рецидивы суицидных попыток у подростков // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» 18-19 октября 2007 г. – СПб., 2007. – С. 79.
6. Бруг А.В. Влияние типов родительского воспитания и контроля на рецидивы суицидов у подростков // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» 18-19 октября 2007 г. – СПб., 2007. – С. 78-79.
7. Бруг А.В. Влияние отношений между медицинским персоналом и пациентом на суицидальную активность пациентов // Проблемы городского здравоохранения / Сборник научных работ под редакцией Н.И. Вишнякова, Ю.П. Линц. – СПб., 2007. – Выпуск 12. – С. 103-104.
8. Каубиш В.К., Бруг А.В. Клинико-психологические особенности подростков с многократными суицидными попытками // Пособие для врачей.– СПб., 2007. – 24 с.
* Статья в соответветствии с Перечнем ведущих журналов и изданий ВАК, выпускаемых в Российской Федерации, в котором должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук (2006-2007).
