Хирургическое и медикаментозное лечение пациентов с пищеводом барретта
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Шабанова Наталья Евгеньевна
ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА
14.01.17 – хирургия,
14.01.04 – внутренние болезни
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор
Дурлештер Владимир Моисеевич;
доктор медицинских наук профессор
Корочанская Наталья Всеволодовна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Черноусов Александр Федорович;
доктор медицинских наук доцент
Болотова Елена Валентиновна.
Ведущая организация Московский областной научно-
исследовательский клинический
институт.
Защита состоится 25 марта 2011 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262–73–75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор Ю.Р.Шейх–Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в настоящее время очень актуальна из-за ее высокой распространенности, наличии как типичных клинических симптомов, так и нетипичных, значительно ухудшают качество жизни больных, которые затрудняют диагностику ГЭРБ (В.Т. Ивашкин и соавторы 2006). В последние годы увеличилось количество больных, страдающих ГЭРБ и ее осложнениями (В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, 1999; В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; И.В.Мананников, 2003; Я.С.Циммерман, Л.Г.Вологжанина, 2005; B.B.Dean et al., 2003). Пищевода Барретта (ПБ), является одним из осложнений ГЭРБ и с ним связанны дисплазия и аденокарцинома пищевода (Я.С.Циммерман, 2003, 2004; Р.Р.Бектаева и соавт., 2005; G.S.Cooper et al., 2002; P.Sharma, E.I.Sidorenko, 2005). Распространенность ПБ среди лиц с эзофагитом в среднем составляет 8% с колебаниями от 5 до 30% (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; Б.Д.Старостин, 2003; А.М.Хаджибаев, 2003). Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода(АКП) регистрируется у больных с ПБ. Частота АКП развития у больных с ПБ возрастает до 800 случаев на 100 000 населения в год (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; J.Lagergren, 2005). Выживаемость при аденокарциноме пищевода низкая, составляет не более 11% в течение пяти лет. Ранняя диагностика и эффективное лечение ПБ, как предракового заболевания является основным в профилактике аденокарциномы пищевода (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; Б.Д.Старостин, 2003; G.S.Cooper et al., 2002; P.Sharma, E.I.Sidorenko, 2005).
Во многих случаях ПБ не диагностируется потому, что клиническая картина при развитии ПБ ничем не отличается от клиники неосложненной ГЭРБ, а в ряде случаев может протекать бессимптомно. По данным патологоанатомов, на 1 случай диагностированного ПБ приходится 20 не диагностированных (A.J.Cameron и соавт. 1990). Оптимальный способ диагностики ПБ до настоящего времени не разработан.
В настоящее время оптимальным подходом к консервативной терапии ГЭРБ является проведение длительной основной в течении 4–8 недель и поддерживающей 6–12 месяцев, а в ряде случаев и пожизненной терапии, что существенно снижает комплаентность пациентов. Вероятность обострения ГЭРБ очень высока при несоблюдении таких условий и составляет до 90–95% в год (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; Б.Д.Старостин, 2004; Я.С.Циммерман, 2004). В связи с этим актуальными остаются поиски хирургического метода устранения патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с ПБ на основе разработки алгоритмов ранней диагностики и уточнения показаний к оперативному лечению, оценки отдаленных результатов операции устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии, оптимизации схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) оптимизировать алгоритм ранней диагностики ГЭРБ, осложненной ПБ;
2) уточнить показания к раннему хирургическому лечению пациентов с ПБ;
- разработать наиболее клинически и экономически эффективный алгоритм предоперационной подготовки пациентов с ГПОД и ПБ;
- оценить клинические, морфологические и функциональные результаты операции устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии и трансформацию параметров качества жизни (КЖ) пациентов после комплексного лечения;
- провести клинико–экономический анализ «стоимость–полезность» и «стоимость–эффективность» результатов комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения ГЭРБ, осложненной ПБ.
Новизна результатов исследования
1) Установлены патогенетические взаимосвязи клинических, морфологических и функциональных параметров, показателей нутритивного статуса и качества жизни больных с ПБ.
2) Предложена методика комбинированной хромоскопии при эндоскопическом исследовании пациентов с ГЭРБ с целью улучшения диагностики ПБ (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.).
3) Изучена трансформация морфо–функционального статуса верхнего отдела пищеварительной трубки после хирургического и медикаментозного лечения ГЭРБ, осложненной ПБ.
4) Оптимизированы схемы предоперационной подготовки больных с использованием изомеров ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты углубляют представления о трансформации течения ГЭРБ, осложненной ПБ, после оперативного лечения по технологии создания арефлюксной кардии, уточняют представления о социально–экономических эффектах консервативного и хирургического методов лечения, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.
Практическая значимость исследования
1. Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать измененную слизистую оболочку пищевода для более точного взятия биопсии и морфологической верификации диагноза пищевода Барретта.
2. Продемонстрировано, что технология устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии через два месяца после операции приводит к полному восстановлению барьерной функции пищеводно – желудочного перехода (ПЖП), устранению патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), способствует замедлению прогрессирования метаплазии в слизистой оболочке пищевода; в течение трех лет послеоперационного наблюдения уровень КЖ больных приближается к популяционной норме.
3. Предложенный дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к своевременной хирургической коррекции ГЭРБ, осложненной ПБ, обладает медико–социальной, клинико–экономической эффективностью и приводит к снижению затрат на консервативное лечение пациентов.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 231 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (87 источника на русском и 134 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 37 рисунков и 51 таблицу.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено обследование 80 пациентов с ГЭРБ, в том числе 36 больных с ПБ, находившихся на лечении в МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно–диагностическое объединение» (КМЛДО) в 2007 – 2010 годах. В исследование включались пациенты с клинической картиной ГЭРБ и длительностью анамнеза заболевания более пяти лет. В результате проспективного динамического наблюдения больные были разделены на 3 группы. В 1–ю группу (21 человек) вошли больные, у которых установлена неэрозивная форма (НЭРБ) заболевания, во вторую включены пациенты с эзофагитом А и В стадий по Лос–Анджелесской классификации (n=23). Третья группа была представлена пациентами, у которых выявили ПБ (n=36). ГПОД была диагностирована у 67 человек (83,8%) из 80 обследованных. Консервативную терапию получали все лица, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении; хирургическое лечение было проведено 61 (76,3%) по оригинальной методике устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии.
Контрольную группу составили 24 практически здоровых добровольца (12 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 26 до 55 лет.
Количество мужчин достоверно преобладало над числом женщин во 2–й и 3–ей группах, что можно объяснить наиболее частой встречаемостью ГЭРБ и ПБ у мужчин, согласно нашим и литературным данным.
Наблюдаемые больные прошли комплексное клиническое, морфологическое и функциональное исследование, включающее: эндоскопическую и морфологическую оценку слизистой оболочки пищевода, полипозиционное рентгенологическое исследование эзофагогастродуоденального комплекса, суточное рН–мониторирование, исследование нутритивного статуса; параметры КЖ оценивались по опросникам MOS – SF–36 и GIQLI; проведен клинико–экономический анализ «затраты/полезность» и «затраты/эффективность» эффективности консервативного и хирургического методов лечения, а также рассчитывали индекс QALY, который дает интегральную оценку проводимого лечения (П.А.Воробьев, 2008).
Для решения статистических задач использовали прикладную программу «Статистика–6» для Windows XP (версия 2002). При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применялся расчет величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью с помощью U – критерия Манна–Уитни, Spearmen, Kendall Tau и Gamma. Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера и 2. Различия считали достоверными при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В своей работе мы впервые использовали комбинированную хромоскопию (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.) растворами Люголя 1% и метиленового синего 1% во время эндоскопии с целью улучшения визуализации патологических изменений слизистой оболочки пищевода. Первым наносили раствор Люголя, неизмененный эпителий приобретал темный коричневый цвет и четко визуализировались края пораженной слизистой пищевода. Вторым красителем наносили метиленовый синий. Очаги метаплазии окрашивались в темный сине - коричневый цвет, а неизменная слизистая оболочка (СО) пищевода приобретала светлый сине – коричневый цвет. После комбинированной окраски визуализировались участки слизистой с неровными краями по типу языков пламени, как правило, не возвышающиеся над поверхностью, из них брали биопсию для морфологической верификации диагноза.
При анализе эффективности медикаментозного лечения пациентов объединили в две группы; первая включала пациентов с неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ, вторая – с ПБ. Всем больным проводилось консервативное лечение, которое включало курсы ИПП в среднетерапевтической дозе (омепразол и эзомепразол – 40 мг/сут, поддерживающая терапия – 20 мг/сут), прокинетики, антациды и альгинаты в режиме «по требованию».
После проведения обследования на Helicobacter pylori при позитивных результатах назначали антихеликобактерную терапию по трехкомпонентной схеме в течение 14 дней, согласно Маастрихтскому консенсусу 2005 года [Malfertheiner P. et al., 2007].
Проведенный клинико – экономический анализ показал, что после консервативной терапии ГЭРБ без ПБ прирост КЖ составил 0,07 QALY при приеме омепразола и 0,12 – эзомепразола, а затраты на лечение в течение 1 года составили – 55 054,5 рублей и 42 061,7 рублей. У пациентов с ГЭРБ и ПБ прирост КЖ был меньше и составил 0,05 и 0,08 QALY, а стоимость курса лечения за 1 год – 79 636,9 рублей (омепразол) и 57 775,2 рублей (эзомепразол). Показатель «затраты/полезность» при использовании эзомепразола, по сравнению с группой больных, получавших омепразол, оказался ниже на 23,6% в группе ГЭРБ без ПБ и на 27,4% - при наличии ПБ.
Следует отметить, что наибольший прирост КЖ отмечен в группе больных, принимающих эзомепразол, что сопровождается уменьшением частоты рецидивов и экономических затрат на терапию и более высоким КЖ пациентов. Полученные данные обосновывают клиническую и экономическую целесообразность проведения медикаментозной терапии ИПП третьего поколения, особенно, при выявлении ПБ.
На основе проведенного анализа полученных результатов обследования и консервативного лечения были выделены показания к своевременному хирургическому лечению (устранение ГПОД и формирование арефлюксной кардии) у пациентов с ПБ:
1.Клинические: сохранение изжоги на фоне адекватной медикаментозной терапии; внепищеводные проявления ГЭРБ.
2.Эндоскопические: наличие «языков пламени» на слизистой оболочке пищевода; пептические стриктуры пищевода; множественные эрозии пищевода на фоне адекватной медикаментозной терапии.
3.Гистологические: желудочно – кишечная метаплазия; кишечная метаплазия; дисплазия легкой степени.
4. Рентгенологические: большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – кардиофундальные, субтотальные и тотально – желудочные.
5. Функциональные (рН–метрические): число длительных рефлюксов больше 5 минут 4 рефл./сут.; продолжительность рефлюкса 10 минут; индекс De Meester 30; высокий рефлюкс, достигающий средней трети пищевода.
6. Социальные: низкий уровень жизни, не дающий возможности провести адекватную медикаментозную терапию и санаторно–курортное лечение; нежелание пациента длительно принимать лекарственные препараты, несоблюдение врачебных рекомендаций и отказ от консервативной терапии в пользу хирургического лечения; неэффективность ранее проведенной медикаментозной терапии; снижение параметров качества жизни более чем на 40–50%.
При неэффективности консервативного лечения и наличии осложнений 61 пациенту была проведена операция, направленная на восстановление всех элементов арефлюксной кардии по оригинальной методике В.И.Оноприева (1993).
В основе операции лежит мобилизация дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с сохранением стволов вагусов и главной двигательной ветви Латерже и восстановлением всех топографо–анатомических элементов физиологической кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго–кардио–фундо–(интер) круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственной арефлюксной кардии. На первом этапе прецизионного формирования арефлюксной кардии выполняется суперселективная проксимальная ваготомия, которая начинается скелетированием пищеводного отверстия диафрагмы и её левой ножки путём пересечения пищеводно–диафрагмальных, диафрагмо–кардиальных и диафрагмо–фундальных связок. После формирования пищеводно–кардиально–желудочного клапана далее его фиксируют швами–связками: к краям пищеводного отверстия диафрагмы фиксируются стенки пищевода за остатки связочного аппарата, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто–нервные пучки, входящие в стенку пищевода; накладываются 4 вшивных лавсановых 8–образных швов–связок. Первый фиксирует заднюю стенку пищевода к основанию левой ножки диафрагмы. Второй — левую стенку пищевода к левой ножке диафрагмы, третьим или четвёртым фиксируем к краю пищеводного отверстия диафрагмы переднюю стенку пищевода левее основания переднего вагуса и пятым швом–связкой – переднюю стенку пищевода к верхнему краю пищеводного отверстия диафрагмы. В первый шов–связку захватывается дно желудка, во второй — задняя стенка дна желудка. После наложения фиксированных пищеводно–диафрагмальных швов–связок пищевод теряет способность к смещению в средостение. Для восстановления замыкательной функции кардии создаются новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме пищеводно–желудочного клапана методом боковой инвагинации с восстановлением связочного аппарата кардии.
 |  |
| Рис. 1. Этап формирования швов-связок. | Рис. 2. Окончательный вид арефлюксной кардии. |
На завершающем этапе создания арефлюксной кардии передняя и задняя стенки дна желудка замыкаются над абдоминальным пищеводом и кардией и фиксируются швом–связкой № 5. В сформированной арефлюксной кардии восстанавливается и усиливается угол Гиса, газовый пузырь желудка, клапан Губарева и особенно нижний пищеводный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли. Этап формирования швов – связок и окончательный вид вновь созданной арефлюксной кардии представлен на рис.1, 2.
При эндоскопическом исследовании пациентов через 2 месяца после создания арефлюксной кардии отмечалось восстановление плотного смыкания кардии и четкая положительная динамика со стороны патологических изменений слизистой оболочки пищевода: эзофагит отсутствовал у всех пациентов с ГЭРБ без ПБ, а у пациентов с ПБ размеры сегментов метаплазии не увеличивались согласно Пражским критериям. Такая тенденция сохранялась и в более отдаленные сроки после оперативного вмешательства, и лишь через 1 год у 1 (5,9 %) больного в группе ГЭРБ без ПБ был выявлен эзофагит ст.А по Лос – Анджелесской классификации.
После оперативного лечения оценивали изменения протяженности сегментов метаплазии согласно Пражским критериям (2004). Протяженность сегментов не увеличивалась, следовательно, прогрессирования заболевания не отмечено (таблица 1).
Таблица №1 Характеристика сегментов пищевода Барретта согласно Пражским критериям (2004)
| Сегменты | Ультракороткий сегмент | Короткий сегмент | Длинный сегмент |
| n = 10 | n = 21 | n = 5 | |
| До лечения, медианы (см) | |||
| Значение М | 0,5 | 1,0 | 5,0 |
| Значение С | 0,4 | 0,5 | 1,0 |
| Через 1 год после хирургического лечения, медианы (см) | |||
| n = 8 | n = 21 | n = 5 | |
| Значение М | 0,4 | 0,8 | 4,0 |
| Значение С | 0,4 | 0,5 | 0,5 |
Из таблицы 1 видно, что высота (М) через 1 год после оперативного лечения имела тенденцию к уменьшению. Ультракоротких сегментов выявлено было на 2 меньше, что, возможно, было связано с их дистальным расположением и формированием арефлюксной кардии.
Все пациенты с ПБ находились на динамическом диспансерном наблюдении. Эндоскопическое исследование с хромоскопией проводилось через 1 год после оперативного вмешательства с обязательной биопсией СО пищевода в нижней трети. Ни у одного пациента не было выявлено прогрессирования метаплазии и появления дисплазии СО пищевода.
При полипозиционной рентгенографии эзофагогастродуоденального комплекса через 2 месяца после оперативного лечения восстанавливалось плотное смыкание кардии. В течение 1 года послеоперационного наблюдения ГПОД не выявлялись; данная рентгенологическая картина оставалась без изменений и на протяжении последующего диспансерного наблюдения.
 | ||
| Рис.3а. Среднее значение рН в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. | ||
 | ||
| Рис.3б. Процент общего времени с рН < 4 в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. | ||
 | ||
| Рис.3в. Число продолжительных рефлюксов более 5 минут в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. | ||
 | ||
| Рис.3г. Наибольшая продолжительность рефлюкса в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. | ||
 | ||
| Рис.3д. Индекс De Meester в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Группы больных в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения: a – до операции, b – через 2 месяца после операции, c – через 6 месяцев, d – через 1 год, e – норма. * – р<0,05 по сравнению с группой до операции.. | ||
Через 2 месяца после формирования арефлюксной кардии достоверно (р<0,05) снизились следующие показатели суточной рН–метрии пищевода: % общего времени с рН<4 – в 2,8 раз при ГЭРБ без ПБ и в 5,3 – ГЭРБ с ПБ; наибольшая продолжительность рефлюкса – в 3,6 раз при ГЭРБ без ПБ и в 7,0 – ГЭРБ с ПБ; число продолжительных рефлюксов более 5 минут – в 3,3 раза при ГЭРБ без ПБ и в 4,7 – ГЭРБ с ПБ; индекс De Meester – в 4,7 раз при ГЭРБ без ПБ и в 5,5 – ГЭРБ с ПБ; в обеих группах среднее значение рН в нижней трети пищевода достоверно (р<0,05) повысилось в среднем до 6,5 (рис.3.а– 3.д).
Мониторинг состояния больных с оценкой ранних и отдаленных результатов хирургического лечения включал оценку КЖ. Через полгода показатели физического и психического здоровья повышались в обеих группах и к 1–му году наблюдения в ряде случаев достигали показателей группы здоровых лиц.
Пациентов с ПБ в послеоперационном периоде мы наблюдали в течение последующих 3 – х лет. Анализ клинических, эндоскопических, рентгенологических данных выявил уменьшение ведущих клинических симптомов ГЭРБ после проведенного хирургического лечения в течение первого года наблюдения в послеоперационном периоде, полное исчезновение в течение второго года и появление на 3–ий год клинической картины ГЭРБ у одного пациента с рецидивом ГПОД, что составило 5% от общего количества прооперированных больных. Прогрессирования метаплазии и дисплазии СО пищевода не выявлено ни у одного пациента. Результаты суточной рН–метрии на втором и третьем году наблюдения продемонстрировали аналогичную картину, что и на 1–ом году после хирургического лечения, и подтвердили отсутствие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР).
Показатели КЖ у пациентов с ПБ дополнительно оценивались на 2– ом и 3–ем годах после оперативного вмешательства с помощью опросника MOS SF–36. Показатели динамики изученных параметров представлены на рисунках 4, 5.
Из рисунка 4 видно, что через 1 год после хирургического лечения достоверно (р < 0,05) повысились все показатели физического здоровья и достигли показателей здоровых людей, кроме «физического функционирования»; сохранялись на этом уровне на 2–ом и 3–ем годах наблюдения. По данным рисунка 5 показатели психического здоровья достоверно (р < 0,05) повышались через 1 год поле проведенного оперативного вмешательства и сохранялись в этих пределах весь период наблюдения.
Рис. 4. Параметры качества жизни физического здоровья больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводом Барретта до и после оперативного лечения в сравнении со здоровыми людьми.
Примечание: PF – физическое функционирование; RF – ролевое физическое функционирование; BP – болевой синдром; GH – общее здоровье; PSH – суммарные измерения физического здоровья. *- отмечены достоверные отличия от пациентов до операции (p<0,05).
Рис. 5. Параметры качества жизни психического здоровья больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводом Барретта до- и после операции по сравнению со здоровыми людьми.
Примечание: RE – ролевое эмоциональное функционирование; VT – жизнеспособность; MH – психическое здоровье; SF – социальное функционирование; MSH – суммарные измерения психологического здоровья.
Проведенный клинико-экономический анализ показал, что после оперативного лечения существенно трансформируются течение заболевания и расходы системы заболевания на ведение больных (таблицы 2, 3).
Таблица №2 Медико – экономическая эффективность устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии в течение 1 года послеоперационного периода
| Параметры | Неопериро-ванные | Оперированные без ПБ | Оперированные с ПБ |
| Удельные прямые затраты (руб.) в расчете на 1 пациента | 79 580,1 | 98 353,5 | 102 676,7 |
Качество жизни (QALY):
| 0,66 0,80 0,14 | 0,60 0,80 0,20 | 0,72 0,82 0,10 |
| Показатель Затраты/полезность | 99 475,1 | 122 941,9 | 125 215,5 |
Таблица №3 Медико–экономическая эффективность устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии на 2–м году послеоперационного наблюдения
| Параметры | Неопериро-ванные | Оперированные без ПБ | Оперированные с ПБ |
| Удельные прямые затраты, (руб.) в расчете на 1 пациента | 80 909,7 | 29 280,7* | 30 431,1* |
Качество жизни (QALY):
| 0,80 0,81 0,01 | 0,80 0,86 0,06* | 0,82 0,88 0,06* |
| Показатель Затраты/полезность | 99 888,5 | 34 047,3* | 34 580,8* |
В течение 1–го года после операции показатель «затраты/полезность» у пациентов с ГЭРБ без ПБ на 23,6% и с ПБ – на 25,9% выше, по сравнению с больными, получающими консервативное лечение (табл. 3). В то же время в течение 2–го года после операции аналогичный показатель у больных ГЭРБ без ПБ был меньше на 65,9 % и с ПБ – на 65,4 % при сравнении с группой пациентов, продолжающих консервативную терапию (табл. 4).
Полученные данные обосновывают клиническую и экономическую целесообразность проведения хирургического лечение у пациентов с ГЭРБ. Первый год после операции является более затратным, но в последующие годы улучшается КЖ и снижаются расходы на лечение.
Анализ показателей «затрата/эффективность» свидетельствует, что наиболее дорого обходится обществу и пациенту 1–й год диспансерного наблюдения после устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии – анализируемый показатель выше на 12,4% (у больных с ГЭРБ без ПБ) и 17,3% (ГЭРБ с ПБ), по сравнению с неоперированными пациентами. На втором году наблюдения показатель «затраты/эффективность» ниже у прооперированных в группе ГЭРБ без ПБ на 67,3 % и с ПБ – на 66%, по сравнению с группой лиц, получающих медикаментозное лечение. Существенных различий в экономической эффективности оперативного лечения пациентов с ГЭРБ с метаплазией и без метаплазии слизистой оболочки пищевода отмечено не было.
Итак, хирургическое лечение пациентов с ГЭРБ улучшает клинический статус, происходит трансформация эндоскопической картины у всех прооперированных пациентов, показатели суточной рН–метрии пищевода после формирования арефлюксной кардии приближаются к нормативным значениям, рентгенологическое исследование подтверждает устранение ГПОД и полное восстановление нормальной функции кардии в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, повышаются показатели качества жизни в течение всего периода наблюдения и через 1 год они приближаются к параметрам популяционной нормы, общие затраты на лечение на втором году динамического наблюдения у прооперированных пациентов значительно ниже, по сравнению с пациентами, продолжающими консервативное лечение.
ВЫВОДЫ
1. Комбинированная хромоскопия у пациентов с длительностью анамнеза заболевания ГЭРБ более пяти лет улучшает визуализацию измененной СО пищевода и обеспечивает прицельное взятие биопсии с последующей морфологической верификацией диагноза.
2. Использование в качестве предоперационной подготовки эзомепразола, по сравнению с курсовым приемом омепразола, уменьшает частоту рецидивов эзофагита в течение года у пациентов с ГЭРБ без ПБ в 1,8 раз и с ПБ – в 2,1 раз, сопровождается снижением показателей «затраты/полезность» на 23,6% в группе ГЭРБ без ПБ и на 27,4% – с ПБ, «затраты /эффективность» – на 23,2% и 22,8%, соответственно.
3. Показаниями к своевременному хирургическому лечению пациентов с ПБ являются: частые (3–4 раза в год) клинические и эндоскопические рецидивы ГЭРБ на фоне адекватной медикаментозной терапии, некомплаентность пациентов, внепищеводные проявления заболевания, фиксированные ГПОД.
4. Оригинальная технология формирования арефлюксной кардии приводит в течение 1 года послеоперационного наблюдения к устранению изжоги у 94,1% пациентов с ГЭРБ без ПБ и у 95,6% с ПБ, эрозивных изменений СО пищевода, устранению ГПОД, снижению % общего времени с рН<4 в 2,8 раз при ГЭРБ без ПБ и в 5,3 – ГЭРБ с ПБ, наибольшей продолжительность рефлюкса – в 3,6 раз при ГЭРБ без ПБ и в 7,0 – ГЭРБ с ПБ; уменьшению числа продолжительных рефлюксов более 5 минут – в 3,3 раза при ГЭРБ без ПБ и в 4,7 – ГЭРБ с ПБ и индекса De Meester – в 4,7 раз при ГЭРБ без ПБ и в 5,5 – ГЭРБ с ПБ; повышению параметров КЖ до уровня популяционной нормы. Выявленная трансформация клинических, морфологических и функциональных показателей сохраняется не менее трех лет после оперативного лечения.
5. Через 1 год после хирургического лечения, по сравнению с группой больных, получающих медикаментозную терапию, показатель «затраты/ полезность» выше на 23,6% у больных с ГЭРБ без ПБ и на 25,9% – с ПБ, а спустя 2 года достоверно ниже на 65,9% и 65,4%, соответственно.
6. В течение 1 года послеоперационного наблюдения показатель «затраты/эффективность» при сопоставлении с медикаментозной терапией у пациентов с ГЭРБ без ПБ выше на 12,4% и с ПБ – 17,3%, а через 2 года достоверно ниже на 67,3% и 66,0% соответственно.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Корочанская, Н.В. Эффективность консервативной терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, Н.Е.Шабанова, Т.М.Семенихина, И.С.Клитинская, Р.М.Тлехурай, Р.Э.Туйсузян // Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство». – Краснодар, 2008. – С.48.
2. Семенихина, Т.М. Гастроэнтерологические «маски» гипотиреоза / Т.М.Семенихина, И.С.Клитинская, Н.Е.Шабанова, В.Ф.Тиммерман // Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство». – Краснодар, 2008. – С.77.
3. Дурлештер, В.М. Показания к проведению хромоскопии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, Т.М.Семенихина, И.С.Клитинская, Р.М.Тлехурай, Н.Е.Шабанова, Р.Э.Туйсузян // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 4 – С. 48.
4.Корочанская, Н.В. Канцеропревенция у пациантов с гастро–эзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, Т.М.Семенихина, Н.Е.Шабанова, Р.М.Тлехурай, И.С.Клитинская // Материалы IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – Москва, 2008. – С. 639 – 640.
5. Тлехурай, Р.М. Возможности хромоскопии в современной эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно – кишечного тракта / Р.М.Тлехурай, А.В.Оноприев, Т.А.Гучетль, С.А.Габриэль, Т.К.Бжассо, С.С.Смирнова, О.Я.Гончар, Е.В.Найденов, Н.Е.Шабанова // «Вестника муниципального здравоохранения». [Электронный ресурс] – www.vestnik.kmldo.ru. – 2008.
6. Корочанская, Н.В. Динамика параметров 24–часовой рН–метрии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после хирургического лечения по методике В.И. Оноприева / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, Т.М.Семенихина, В.В.Рябчун, Н.Е.Шабанова // Материалы VI международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Тайланд – Камбоджа, 18-28 февраля, 2009. – С. 29 – 30.
7. Корочанская, Н.В. Эритромицин в диагностике моторных нарушений тонкой кишки у пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / Н.В.Корочанская, Т.М.Семенихина, В.В.Оноприев, Р.Г.Рыжих, Н.Е.Шабанова // Материалы VI международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Тайланд – Камбоджа, 18-28 февраля, 2009. – С. 30.
8. Тлехурай, Р.М. Хромоскопия в современной эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно – кишечного тракта / Р.М.Тлехурай, А.В.Оноприев, С.А.Габриэль, Т.А.Гучетль, Т.К.Бжассо, С.С.Смирнова, Е.В.Найденов, О.Я.Гончар, Н.Е.Шабанова // Второй Конгресс врачей ЮФО с международным участием 27–28 марта Ростов-на-Дону, 2009. – Сборник научных статей. – С. 85 – 90.
9. Корочанская, Н.В. К вопросу об эндоскопии с хромоскопией в диагностике пищевода Барретта / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, Т.М.Семенихина, Н.Е.Шабанова, Р.М.Тлехурай // Ежегодное научно-практическое издание Гастроэнтерология Юга России. – Ростов-на-Дону, 2009. – С.165 – 166.
10. Шабанова, Н.Е. Эндоскопия с хромоскопией в диагностике пищевода Барретта / Н.Е.Шабанова, Р.М.Тлехурай, С.С.Смирнова, О.Я.Гончар, Т.К.Бжассо // Материалы VII научно–практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение». – Анапа, 2009. – С. 125–127.
11. Корочанская, Н.В. Опыт эндоскопии с хромоскопией в диагностике пищевода Барретта / Н.В.Корочанская, С.А.Габриэль, Т.М.Семенихина, Р.М.Тлехурай, Н.Е.Шабанова, А.В.Самородский, С.С.Смирнова, Т.К.Бжасо // Материалы пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва, 2009. – С. 10.
12. Корочанская, Н.В. Первый опыт применения комбинированной хромоскопии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, С.А.Габриэль, Т.М.Семенихина, Р.М.Тлехурай, Н.Е.Шабанова, С.С.Хусаинова, И.Ю.Свечкарь, О.Я.Гончар // Материалы X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – Москва, 2009. – С. – 972 – 973.
*13. Корочанская, Н.В. Роль эндоскопии с комбинированной хромоскопией в диагностике пищевода Барретта / Н.В.Корочанская, В.М.Дурлештер, С.А.Габриэль, Р.М.Тлехурай, В.В.Рябчун, Н.Е.Шабанова, Т.М.Семенихина, С.С.Хусаинова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – N 9 (14) – С. 70 – 73.
14. Шабанова, Н.Е. Морфоэндоскопическая верификация пищевода Барретта / Н.Е.Шабанова, Л.Г.Дряева, Р.М.Тлехурай // Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». – Москва, 2010. – С. 192.
15. Корочанская, Н.В. Расширение возможностей манометрии в диагностике скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Н.В.Корочанская, Т.М.Семенихина // Вестник современной клинической медицины. – Казань, 2010. – Т. 3, № 1.– С. 161 – 162.
16. Корочанская, Н.В. Усовершенствование методики манометрического исследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) / Н.В.Корочанская, Т.М.Семенихина, Н.Е.Шабанова, Л.А.Власкина // Материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва, 2010. – С. 37.
17. Корочанская, Н.В. Хромоскопия в диагностике пищевода Барретта / Н.В.Корочанская, С.А.Габриэль, Р.М.Тлехурай, Т.М.Семенихина, В.В.Рябчун, Н.Е.Шабанова, Л.Г.Дряева, И.Ю.Свечкарь // Материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва, 2010. – С.10.
18. Корочанская, Н.В. Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта / Н.В.Корочанская, С.А.Габриэль, Т.М.Семенихина, Р.М.Тлехурай, Н.Е.Шабанова, А.В.Самородский, С.С.Хусаинова, О.Я.Гончар // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – №3. – С.103–104.
19. Габриэль, С.А. Первые результаты эндоскопического лигирования пищевода Барретта / С.А.Габриэль, С.С.Хусаинова, Р.М.Тлехурай, А.В.Самородский, Н.Е.Шабанова// Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – №3. – С.93.
20. Дурлештер, В.М. Клинико-экономическая оценка отдаленных результатов устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта / В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, Н.Е.Шабанова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 3. – С. 96.
21. Дурлештер, В.М. Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс–эзофагита / В.М.Дурлештер, Р.Ш.Сиюхов, И.Ю.Свечкарь, Р.Б.Беретарь, Н.Е.Шабанова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 3. – С.95.
22. Корочанская, Н.В. Современные подходы к хемопрофилактике аденокарциномы пищевода / Н.В.Корочанская, В.К.Мазо, Н.Е.Шабанова // «Вестник муниципального здравоохранения». [Электронный ресурс] – www.vestnik.kmldo.ru. – 2010.
*23. Семенихина, Т.М. Показания к своевременному хирургическому лечению пациентов с пищеводом Барретта / Т.М.Семенихина., В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, Н.Е.Шабанова, С.А.Габриэль, С.А.Тлехурай, В.В.Рябчун, Д.С.Мурашко // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №. 8. – С. 172 – 179.
*24. Мурашко, Д.С. Аспекты диагностики и хирургического лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода / Д.С.Мурашко, В.М.Дурлештер, Р.Ш.Сиюхов, В.В.Рябчун, Е.А.Голуб, Н.Е.Шабанова// Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 8. – С. 137–140.
*25. Дурлештер, В.М. Современный взгляд на диагностику и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.М.Дурлештер, Н.В.Корочанская, Н.Е.Шабанова, Р.Ш.Сиюхов, Т.М.Семенихина, Р.М.Тлехурай, С.А.Габриэль, И.Ю.Свечкарь // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – №. 1. С. 52 – 57.
