Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

КИРИЛЛОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.43. – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и

в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь

имени А.А.Вишневского МО РФ»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Михаил Михайлович Кириллов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Евгеньевна Гембицкая

доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Алексеевна Федорова

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Георгиевич Кочетков

Ведущее учреждение: ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени акад.

Н.Н.Бурденко Минобороны РФ»

Защита диссертации состоится « » 2008 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского

государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

А.Л. Александров

Актуальность работы обусловлена нарастающим значением бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в пульмонологической практике в связи с учащением их тяжелых форм, в том числе сочетанных с внелегочной патологией (Чучалин А.Г., 1992; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Кириллов М.М. и др., 2005). БА и ХОБЛ – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы – наиболее распространенные среди населения. БА страдают более 100 млн. человек в мире, в странах Европы – более 5% населения. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. Несмотря на большое число публикаций, касающихся БА и ХОБЛ, сохраняется нерешенность многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы, в том числе о взаимоотношениях этих заболеваний. Несомненно, БА и ХОБЛ имеют сходные черты, но им присущи и характерные особенности (Шмелев Е.И.,2002). Дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ приобретает принципиальное значение, так как схемы лечения, особенно базисная терапия, отличаются. Большие трудности связаны с частым сочетанием этих заболеваний с заболеваниями других органов и систем. Одним из наиболее частых является сочетание БА и ХОБЛ с заболеваниями пищеварительной системы (ПС) (Гембицкий Е.В. с соавт., 1996, 2000; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006). Роль патологии ПС (равно как и роль хронических легочных процессов) в формировании ситуации взаимного отягощения практически не исследована ни пульмонологами, ни гастроэнтерологами. В научном плане речь идет о конкретном прецеденте в изучении проблемы полиморбидности на примере заболеваний легких, об исследовании патогенетических связей одновременно протекающих процессов и на этой основе – о разработке комплексных вариантов терапии. Практические требования состоят в уточнении тактики диагностического, терапевтического и организационного ведения больных БА и больных ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС, в условиях пульмонологического стационара. Новым является вопрос о степени общности и особенностях патологии ПС при БА и ХОБЛ.

Цель исследования:

Изучение структуры, частоты, факторов риска заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ, разработка клинико-патогенетической группировки патологических процессов в ПС у этих больных и сравнительная оценка степени их общности и особенностей, формирование на этой основе дифференцированной диагностической и терапевтической тактики ведения данных больных в условиях пульмонологического стационара.

Задачи исследования:

1. Изучение структуры и частоты заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ с учетом степени тяжести и динамики последних.

2. Нозологическая характеристика и оценка общности и особенностей клини-ческого течения, патогенеза и морфологии заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ.

3. Исследование влияния патогенных факторов хронических легочных заболева-ний (эндогенная интоксикация, нарушения гемодинамики, аллергия) и традиционных факторов риска на возникновение и течение гастроэнтерологических заболеваний.

4. Обоснование возможных принципов клинико-патогенетической группировки заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ.

5. Разработка рекомендаций, касающихся диагностической, лечебной и организа-ционной тактики ведения больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищевари-тельной системы, в условиях пульмонологического стационара.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания органов пищеварения – один из наиболее частых видов внелегочной висцеральной патологии, сочетающейся с БА и ХОБЛ или осложняющей их течение, типичный пример формирования полиморбидной патологии, включая ситуации взаимного отягощения. Ее структура и частота зависят от клинико-патогенетической вариантности, степени тяжести, длительности и фазы течения заболеваний легких.

2. Патологические изменения в ПС у больных БА и ХОБЛ составляют две группы: патогенетически связанные с основными заболеваниями и не имеющие с ними патогенетической связи (предсуществующие – с обострением или без него и интеркуррентные).

3. Патология пищеварительной системы при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, что проявляется близкой частотой и структурой заболеваний, сходством демографических и нозологических характеристик, однозначностью критериев клинико-патогенетической группировки, сходством основных факторов риска и методологии диагностических и терапевтических подходов. Особенности патологии ПС отражают особенности БА и ХОБЛ и сводятся к большей роли аллергии, рефлюксных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне при БА, и, напротив, к большей роли длительного курения, эндогенной интоксикации, необратимой обструкции бронхов и легочного сердца в генезе заболеваний ПС при ХОБЛ.

4. Заболевания пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ требуют соответствующей диагностической и прогностической оценки, терапевтической и профилактической коррекции, дифференцированных в зависимости от тяжести данной патологии и ее последствий. Оправдан широкий подход к оценке патологии ПС, сочетанной с БА и ХОБЛ, с дифференциацией степени ответственности пульмонолога и гастроэнтеролога в ведении больных с данной патологией. Это выдвигает дополнительные организационные требования к гастроэнтерологическому обеспечению пульмонологического стационара.

Научная новизна исследования:

1. Применен комплексный сравнительный подход к оценке всего спектра заболе-ваний пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ.

2. Разработаны принципы и критерии группировки заболеваний пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ на основе определения степени их клинико-патогенетической связи с основными заболеваниями.

3. Установлены степень общности и особенности структуры нозологических форм, клинического течения и морфологии заболеваний ПС при БА и ХОБЛ в зависимости от их формы и тяжести.

4. Дана оценка влияния патогенных факторов сопоставляемых заболеваний легких, а также традиционных факторов на течение патологических процессов в пищевари-тельной системе.

5. Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагности-ческой, терапевтической и организационной тактики в ведении больных БА и ХОБЛ с патологией ПС с учетом степени выявленных различий между ними и складывающихся ситуаций взаимного отягощения основных и сопутствующих процессов.

Практическая значимость:

1.Определение контингентов больных БА и больных ХОБЛ с патологией органов пищеварения, требующих дополнительного (гастроэнтерологического) диагностического контроля в условиях пульмонологического стационара.

2.Определение дифференцированных комплексов диагностического контроля при основных формах патологии ПС, осложняющих БА и ХОБЛ или сопутствующих им.

3. Уточнение показаний к курсовому применению терапевтических средств при БА и ХОБЛ с учетом сочетанности их течения с патологией ПС.

4. Разработка организационных требований к ведению больных БА и ХОБЛ в усло-виях пульмонологического стационара при их сочетании с патологией ПС.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы были доложены на межкафедральных совещаниях (СГМУ, г.Саратов, 1995, 1997 гг., СарВМИ, г. Саратов, 2006, 2007), на 4, 5, 6, 10, 11, 13, 14, 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995 гг., Новосибирск, 1996г., Москва, 2002г., С-Петербург, 2003г. Казань, 2007г.), на международных симпозиумах по БА (Саратов, 1994г.; Иерусалим, Израиль, 1995 г.; Монпеллье, Франция, 1996 г.), на заседаниях Российской гастроэнтерологической недели (С-Петербург, 1995г., Москва, 2007г.).

Публикации: 39 научных работ, в том числе 9 в рецензируемой центральной печати, 2 в зарубежной и монография.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского городского пульмонологического центра, кафедр терапии, терапии для усовершенствования врачей и военно-полевой терапии СарВМИ, пульмонологических отделений 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского.

Структура работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 260 работ отечествен-ных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 209 стр., иллюстрирован 37 таблицами, 2 рисунками и клиническим примером.

Общая характеристика обследованных, методы исследования

Обследовано 562 больных БА и 672 больных ХОБЛ, находившихся в клинике тера-пии Саратовского военно-медицинского института (пульмонологический центр г. Саратова) и в пульмонологических отделениях 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского в 1998 – 2007 гг.

Больные бронхиальной астмой. В соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К Булатова (1969), дополненной Г.Б.Федосеевым (1984, 1995, 2006), а также в соответствии с Международным консенсусом по БА (1992) у 223 больных (39,7%) была диагностирована атопическая, у 80 (14,2%) больных – инфекционно-зависимая, у 239 (42,5%) – смешанная и у 20 (3,6%) аспириновая формы заболевания. С легким персистирующим течением астмы было 96 чел. (17,2%), со средне-тяжелым – 388 (69,1%), с тяжелым – 78 (13,9%). Больных в стадии обострения БА было 437 (77,8%).

Мужчин было 446 чел. (79,4%), женщин - 116 (20,6%). Распределение больных по возрасту отражало особенности госпитализации больных (преобладали больные старше 60 лет). В возрасте до 40 лет было 78 чел. (15,1%), от 40 до 70 – 276 чел. (53,6%) и старше 70 – 161 (31,3%). Средний возраст больных БА составил 63,3 года. Средняя продолжительность БА у обследованных составила 9,2 года. ДН наблюдалась у 71,7% больных. Ее степень зависела как от степени тяжести астмы, так и от фонового бронхита. ФВД исследовалась у 549 больных (97,7%), в том числе у 30% в динамике. Нарушения носили обструктивный характер и, как правило, имели значительную или резкую степень. 30% больных БАлт были курящими. При БАст удельный вес курящих составил 29%. В группе БАст, принимавших системные ГКС, - 41%, среди больных БАтт - 21%. В лечении использовались общепринятые схемы, виды и комплексы медикаментозного воздействия.

В интересах более адекватной оценки, в том числе с позиции анализа случаев сочетания БА с сопутствующей патологией ПС и в еще большей мере с позиции сопоставления БА и ХОБЛ, группа больных БАСТ была разделена на две: без применения системных ГКС и с применением курсовой терапии ГКС. В результате были созданы 4 рабочие группы: 1) больные БАлт (96 чел., 17,2%), 2) больные БАст, не получавшие системных ГКС – 204 чел. (36,3%), 3) больные БАст, получавшие системные ГКС – 184 чел. (32,8%), 4) больные БАтт – 78 чел. (13, 9%).

В результате обследования патология ПС различного характера и генеза была установлена у 286 больных БА (50,9%). Эти больные составили основную группу. Больные без патологии ПС (276 чел., 49,1%) были отнесены к сравнительной группе.

Были выделены три варианта сочетания БА с патологией ПС: с патологией только ЖКТ - 71 чел. (24,8%), только ГБС - 77 чел. (26,9%) и с сочетанными формами изменений - 138 больных (48,3%). Распределение больных по срокам формирования патологии ПС в сопоставлении со временем развития БА свидетельствовало о преобладании тех из них, у кого это стало возможным до развития БА (продолжительность БА составила 8,5 лет, патологии ПС– 11,4 года).

В качестве сравнительной группы были обследованы 96 больных гастроэнтероло-гического отделения с патологией ПС, не страдавшие заболеваниями легких. Частота основных нозологических форм у данной группы больных была представлена следующим образом: язвенная болезнь желудка и ДПК 51%, хронический гастрит 42,7%, хронический панкреатит 31,2%, холециститы 27%, ГЭРБ 18,7%, заболевания кишечника 18,7%, заболевания печени 9,4%. В интересах сопоставления прижизненных и посмертных статистических показателей были проанализированы данные секционных наблюдений у 33 умерших от ХНЗЛ (в основном от БА), сочетанных с патологией ПС. Диагностика заболеваний ПС осуществлялась в соответствии со Стандартами диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (М. 2002).

Больные ХОБЛ. Обследовано 672 больных. В соответствии с классификацией (Глобальная инициатива по ХОБЛ, М. 2003), у 133 из них диагностировалась I (легкая) ст. заболевания, у 185 – II (средняя) ст., у 240 -III (тяжелая) ст. и у 114 крайне-тяжелая степень (IV). Больных с обострением ХОБЛ было 499 из 672 (74,3%). Мужчин было 576 (85,7%), женщин 96 – 14,3%. Распределение по возрасту: до 40 лет 7,7%, 40-70 лет – 41,8%, старше 70 – 50,4. Средний возраст больных составил 73,3 года. Длительность ХОБЛ у больных в среднем составила 13 лет. Распределение больных по степени тяжести основывалось, также как и при БА, на функциональном критерии, а именно на оценке показателей ФВД (ЖЕЛ, ОФВ 1). Распределение (в %) было близким с аналогичной группировкой при астме. ФВД было исследовано у 653 больных, что составило 97,2%. Степень ДН зависела от степени тяжести ХОБЛ. ДН I ст.имелась у 188 чел. (28,0%), ДН II ст. – у 259 чел. (38,5%), ДН III ст. – у 102 чел. (5,2 %). Среди больных ХОБЛ легкой степени табак курили 2/3. При ХОБЛ II ст. курящие составили 88%. Все больные ХОБЛ III ст. курили. Все пациенты с ХОБЛ IV ст. относились к разряду «злостных курильщиков».

В интересах достижения условий сопоставления частоты данных при БА и ХОБЛ было сформировано следующее соотношение групп больных: легкая степень БА – ХОБЛ I ст., средняя степень тяжести БА (без применения системных ГКС) – ХОБЛ II ст., средняя степень тяжести БА (больные, получавшие системные ГКС) – ХОБЛ III ст. и, наконец, БА тяжелой степени – ХОБЛ крайне-тяжелой степени.

В лечении больных ХОБЛ использовались общепринятые современные схемы, виды и комплексы медикаментозного воздействия.

В результате обследования патология ПС различного характера и генеза была установлена у 356 больных ХОБЛ. Эти больные составили основную группу (53,0%). Больные ХОБЛ без патологии ПС были отнесены к сравнительной группе. Среди всех больных ХОБЛ, сочетанной с заболеваниями ПС, по аналогии с БА, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ (43 чел., 12,1%), с патологией только ГБС (129 чел., 36,2%) и с сочетанными формами патологии (189 чел., 51,7%). Распределение больных по срокам формирования патологии ПС в сопоставлении со временем развития ХОБЛ свидетельствовало о преобладании тех из них, у кого это стало возможным (как и при БА) до развития ХОБЛ (средняя продолжительность ХОБЛ у них составила 9,5 лет, а патологии ПС– 13 лет).

Наряду с общеклиническими методами были использованы специальные методы исследований, как по профилю заболеваний легких, так и по профилю заболеваний пищеварительного тракта. Исследование ФВД осуществлялось на аппарате «Этон – 1», исследование газов крови и КОС – микрометодом Аструпа. У части больных использовались компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по общепринятой методике. Определение иммуноглобулинов А, М, G, Е проводилось по методу Mancini, исследовались ЦИК. У части больных ставились скарификационные пробы в условиях аллергологического центра. Критериями исключения из исследования являлись: злокачественные заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Больным, предъявлявшим диспептические жалобы, проводилась фиброэзофаго-гастродуоденоскопия (ФЭГДС), в части случаев с гастробиопсией. При эндоскопическом исследовании оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительно-деструктивных, атрофических и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки. При морфологической оценке хронического гастрита придерживaлись Сиднейской системы 1998 г. Выделялись неатрофический, атрофический и особые формы гастрита. Наличие Helicobacter pylori определяли бактериоскопически. Диагностические критерии заболеваний гастродуоденальной зоны, кишечника и гепатобилиарной системы основывались на положениях Римского консенсуса 1999 г.

У части больных проводились колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гаммасцинтиграфия печени; компьютерная томография органов брюшной полости.

Проводились исследования содержания ферментов в крови (АЛТ, АСТ и др.), глюкозы крови, холестерина, триглицеридов, общего билирубина, общего белка, показателей коагулограммы, фибриногена, креатинина крови, электролитов в сыворотке крови, С-РБ и др. При лабораторных исследованиях использовались современные общепринятые методики (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Больные с обострением БА и ХОБЛ обследовались в динамике: в первые 3-5 сутки, в периоде затихающего обострения (7-12 сутки) и при выписке.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера IBM PC AT – PENTIUM IV по методу Фишера и Стьюдента с вычислением среднеарифметической (М) и средней ошибки квадрата отклонения (m) по разработанным программам с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости различий (Дьяконов В.П., 1986; Трохименко Я.К.,1987; Гланц С., 1999). Для сравнения процентных величин использовался критерий хи-квадрат. Использовались корреляционный и регрессионный анализы.

Результаты исследования и их обсуждение

Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме

Частота данной патологии у мужчин и женщин существенно отличалась: у мужчин она составила 61,1%, у женщин - 38,9 %. Основной контингент с патологией исследуемой сферы пришелся, как среди мужчин, так и среди женщин на возраст от 40 до 70 лет (в сумме 52,8%). В сравнительной группе – без патологии ПС – соотношение мужчин и женщин было сходным. Чем значительнее был возраст больных, тем чаще наблюдалось у них сочетание БА с заболеваниями ПС.

Клинико-патогенетическая вариантность БА сказывалась на формировании патологии ПС. Ее частота при атопической астме статистически достоверно отличалась от частоты при инфекционно-зависимой форме (53,3 и 42,2%, р <0,01).

Таблица 1

Частота патологии ПС в зависимости от степени тяжести БА

Группы больных	п	В том числе с патологией ПС
	абс	абс	%
БАлт	96	39	40,6
БАст (без ГКС)	204	107	52,4
БАст (с ГКС)	184	88	47,8
БАтт	78	48	61,5

Число больных с патологией ПС увеличивалось с нарастанием тяжести и продолжительности БА. Таким образом, основу группы больных БА, отягощенной патологией ПС, составляли мужчины, лица старше 60 лет, с атопической и смешанной формами заболевания, с длительностью течения процесса более 10 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, особенно с гормонозависимостью. На долю этих больных пришлось до 40%. Альтернативная группа больных была представлена 15%.

Частота основных видов патологии ПС у больных БА представлена в табл. 2.

Таблица 2

Частота основных форм патологии ПС при БА

Заболевания ПС	Бронхиальная астма, п=562
	Абс	%
ГЭРБ	33	5,6
Хронический гастрит	129	22,9
Язвенная болезнь	81	14,4
Симптоматические язвы	23	4,1
Хронический панкреатит	53	9,4
Хронический холецистит	124	22,1
Хронический гепатит	8	1,4
Стеатоз печени	41	7,3
Заболевания кишечника	24	4,3

Наиболее частыми являлись: хронический гастрит, хронические холециститы, ГЭРБ, эрозивно-язвенные поражения желудка и 12 ДПК, а также панкреатит. В целом эти формы составили почти 3/4 всей патологии.

Сопоставление показало, что степень тяжести БА имеет значение в нарастании частоты отдельных патологических форм. Это относилось к частоте (при легкой и тяжелой формах соответственно) язвенной болезни желудка и ДПК (5,1% и 41,7%), хронического холецистита (30,7% и 54,2%), хронического панкреатита (2,6% и 20,8%). Среди больных с сочетанной БА, в отличие от неотягощенной БА, наблюдалось несколько большая частота случаев ее тяжелого течения: соответственно 17,0 и 10,7%.

У мужчин несколько выше был удельный вес патологии ЖКТ, у женщин – ГБС. В ранние сроки развития БА ситуация выраженного взаимного отягощения представляла редкость (до 10% от всех случаев). Максимум сочетанности форм ПС с БА (до 60%) приходился на сроки от 5 до 10 лет длительности астмы. Эта закономерность была особенно характерна для варианта БА + сочетанная патология ПС.

При атопической астме частота случаев с патологией ЖКТ (гастрит, ГЭРБ, симптоматические язвенные поражения) оказывалась на порядок выше, чем при астме инфекционно-зависимой. Почти половина «осложненной» атопической астмы была представлена именно заболеваниями желудка и пищевода.

Число случаев формирования гастродуоденальной патологии и патологии ГБС до возникновения БА по своей частоте (80,0%) превышает число случаев формирования этой патологии уже на фоне БА (20%). Совпадение по времени обострения БА и сопутствующих ей заболеваний ПС в целом отмечено в 13,4% случаев. Однако чаще периоду обострения астмы соответствовало состояние ремиссии патологии ПС

Анализ частоты патологии ПС у 33 больных ХНЗЛ (в основном БА тяжелого течения), умерших в клинике терапии в 1974 – 1994, то есть до настоящего исследования, констатировал морфологически выраженные патологические изменения ЖКТ у 30% умерших и изменения печени, поджелудочной железы, желчного пузыря более чем у 60% из них. Сопоставление этих наблюдений с данными прижизненной диагностики убеждает в вдвое меньшей частоте посмертной патологии желудка и, наоборот, в более значительной прижизненной гиподиагностике заболеваний печени, видимо за счет нераспознанных застойных и дистрофических изменений.

Выше уже приводились данные о влиянии длительности БА, пола и возраста больных, вариантности и тяжести течения заболевания на частоту патологии ПС и ее конкретных форм. Есть и другие факторы, потенциально способные вызвать изменения в ПС (обструкция бронхов, легочно-сердечная недостаточность, эндогенная интоксикация, внелегочные аллергические процессы, лекарственные факторы), а также традиционные факторы, в частности инфицированность НР.

Патология ПС у больных БА отличается многообразием и, несомненно, различной степенью связи с патологией легких – временной и, тем более, патогенетической: от тесной, причинно-следственной, связи до ее полного отсутствия. Попытка четко сгруппировать эти изменения по патогенетическому принципу встретила различные трудности не только вследствие дефицита данных, но и в силу спорности трактовки степени патогенетического единства БА и того или иного процесса в ПС. Наибольшие сложности связаны с разработкой критериев степеней такого единства. Ни один из критериев сам по себе не решал задачу такой дифференциации, но их сумма оказалась более информативной. Нами предложены и использованы следующие критерии:

1. Развитие патологии ЖКТ и ГБС позже возникновения БА или на ее фоне + 3 балла, «позже» необязательно означает, что «в связи», но предполагает такую вероятность;
2. Четкая (повторяющаяся во времени) связь активных проявлений патологии ПС с обострением БА + 2 балла;
3. Несоответствие незначительного участия традиционных факторов риска патологии органов пищеварения значительному влиянию факторов риска развития собственно астмы и ее обострения + 1 балл;
4. Обратимый характер обострения патологических процессов в ПС, соответствующий характеру регрессии БА + 1 балл;
5. Соответствие остроты течения воспалительного, эрозивно-язвенного, геморрагического, рефлюксного процессов в ПС степени выраженности обострения БА + 2 балла;
6. Высокая эозинофилия крови (более 10%) и особенно мокроты + 1 балл;
7. Проявления внелегочной аллергии (поллиноз, кожные аллергозы) + 1 балл;
8. Высокий показатель бронходилятационного теста + 1 балл.

Об отсутствии патогенетической связи исследуемой патологии с БА свидетельствовали альтернативные признаки:

1. Заведомо предшествующий астме характер патологии ПС -3 балла;
2. Несовпадение во времени обострений патологии ПС и обострений БА -2 балла;
3. Выраженность (и сочетанность) традиционных факторов риска ПС при отсутствии значительного участия факторов риска БА - 1 балл;
4. Отсутствие остроты течения заболеваний пищеварительной системы на фоне выраженного обострения астмы - 1 балл;
5. Отсутствие эозинофилии крови и мокроты - 1 балл;
6. Отсутствие проявлений внелегочной аллергии (поллинозы, кожные аллергозы) - 1 балл;
7. Низкий показатель бронходилятационного теста - 1 балл;
8. Несоответствие тяжести течения БА более значительной выраженности (тяжести течения) заболеваний ЖКТ и ГБС - 2 балла.

Предложенные критерии положительного (подтверждение патогенетической связи с БА) и отрицательного характера (отсутствие патогенетического единства) не вполне одинаковы по значимости и могут быть измерены в баллах и иначе. Но они приемлемы как прецедент. Выявление критериев с соответствующим знаком, оцениваемых в сумме не менее чем 5-ю баллами (+ или -), было условием классификационного выбора в каждом случае. Менее доказательные суммы баллов не позволяли с несомненностью утверждать о патогенетическом единстве изменений ПС и БА.

Полярный характер выбора классификационного решения позволил с относительной надежностью констатировать две альтернативные группы изменений: изменения ЖКТ и ГБС, патогенетически связанные с БА, и изменения, не имеющие патогенетической связи с БА, прежде всего предшествующие и сопутствующие ей. Небольшое место в приведенной структуре принадлежало заболеваниям ПС, возникающим на фоне БА, но патогенетически независимо от нее, то есть интеркуррентным. К числу заболеваний органов пищеварения с весьма вероятной патогенетической связью с БА по типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорных, интоксикационных и других патогенных влияний нами были отнесены ГЭРБ, симптоматические язвы и эрозии желудка и 12-ти перстной кишки., в части случаев хронический гастрит.

Распределение больных по выраженности нарушений ФВД служило критерием их тяжести. Характер нарушений свидетельствовал о преимущественно обструктивных, в 55% значительных и резких, изменениях. Бронходилятационный тест оказался положительным в 97,6%. Исследование парциального давления кислорода в артериализированной крови, а также показателей КОС в группе больных с патологией ПС, выявило изменения, отражающие нарастание ДН по мере утяжеления БА. При БАтт они приобретали максимальную выраженность: РаО2 составило 50,9± 2,5 мм рт.ст. (в норме 78,4±1,2, p < 0,001). Показатель рН составил 7,27±0,1 (норма 7,41±0,06 ), РаСО2 – 54,0±2,1 мм рт.ст. (норма 41,3±1,1, р <0,01). На фоне гипоксемии развивался некомпенсированный дыхательный алкалоз или метаболический ацидоз. Изменения в группе больных неотягощенной астмой имели ту же направленность, но были менее значительными.

Признаки перегрузки правых отделов сердца, увеличение систолического давления в легочной артерии (выше 30-35 мм рт.ст), установленные соответственно при ЭКГ и эхокардиографии, были отмечены примерно с одинаковой частотой как при неотягощенной, так и отягощенной БА (в 26-30% наблюдений), в основном при тяжелой астме. Это было тесно связано с развитием легочно-сердечной недостаточности.

Частота лабораторных проявлений обще-воспалительного процесса в периоде обострения БА увеличивалась по мере нарастания тяжести заболевания. Особенно характерным это было для частоты лейкоцитоза, высоких показателей ЛИИ, фибриногена и С-РБ. В случаях БА без сопутствующего бронхита частота высокого ЛИИ снижалась. Частота случаев полицитемии составила в целом 17,2%.

Нарушения обменных процессов и в периоде обострения, и в стадии ремиссии БА были отмечены достаточно часто (гипергликемия, гиперхолестеринемия, ферментемия). Однако, четкой зависимости в нарастании частоты изменений по мере утяжеления течения БА установлено не было. Частота случаев гипопротеинемии оказалась незначительной (2,0-4,0%). Установлено, что по достижении стадии ремиссии нарушения ряда обменных процессов, особенно в случаях сочетанной астмы, существенно нарастают (АЛТ, АСТ, гиперхолестеринемия и др.). Это может быть отнесено к влиянию медикаментозной нагрузки и не купированной патологии ПС.

Частота повышения уровней Ig А, М и G незначительно и незакономерно отличалась при различных степенях тяжести БА, сводясь к умеренному росту антигенемии (IgА и IgG). Показатели IgМ и ЦИК в группе с сочетанной астмой отчетливо увеличивались по мере утяжеления заболевания. Что касается частоты повышения концентрации IgЕ, то можно было констатировать ее высокий уровень при БА при всех степенях тяжести, в т.ч. в ремиссии. При сочетанной астме этот показатель закономерно сочетался с большей частотой эозинофилии мокроты и с большей частотой положительных скарификационных аллергологических проб (84,6% против 45,6% при астме не сочетанной). Следует подчеркнуть, что эозинофилия крови и особенно мокроты, являясь показателями аллергии, чаще наблюдались при легкой, не сочетанной БА. По мере утяжеления астмы частота эозинофилии снижалась.

Таким образом, по целому ряду показателей (клинические особенности, выраженность ДН, уровень эндогенной интоксикации, нарушения ряда обменных процессов, сдвиги в иммунограмме) БА, сочетанная с патологией ПС, характе-ризовалась особенностями, свидетельствовавшими о более глубоком вовлечении указанных патогенных факторов и процессов, чем это наблюдалось в случаях неотягощенной астмы. Важной представляется и направленность изменений в динамике заболевания. Рассмотрение частных форм патологии ПС подтверждает общие закономерности.

ГЭРБ была отмечена в 33 случаев при БА. Это было подтверждено инструментально. У каждого третьего больного ГЭРБ проявлялась, как правило, острыми эрозиями слизистой пищевода. Патология пищевода практически всегда являлась частью более широкого поражения ЖКТ. В 18% наряду с ГЭРБ у больных был установлен дуодено-гастральный рефлюкс. Аллергический фон (поллинозы, нейродермиты, высокая эозинофилия крови и мокроты) имелся у 45,5% больных ГЭРБ (чаще, чем в случаях не сочетанной астмы). Среди больных отмечено преобладание мужчин (51,5%), но значительно меньшее, чем среди всех больных с патологией ПС. 69,7% их составили больные в возрасте до 70 лет. У 48% больных ГЭРБ имелось сочетание с гормонозависимой БА.

Чем тяжелее и длительнее была астма, тем чаще ГЭРБ развивалась уже на фоне основного заболевания (при БАст в 75%, в целом – в 45,5%). Давность патологии пищевода в среднем составляла 6 лет. Клиническая симптоматика ГЭРБ была типичной. Обострение ее в 66,7% по времени совпадало с периодами обострения БА. В выраженных случаях жалобы носили более упорный характер, нарушения возникали в ночное время, провоцируя приступы удушья и болей за грудиной. Эндоскопически в 23,7% наблюдался катаральный, а в 43,3% эрозивный эзофагит.

Применение средств терапевтической коррекции ГЭРБ сводилось к назначению больным диеты, антацидных и антисекреторных препаратов, прокинетиков, рекомендациям не ложится 1-2 часа после еды, сон с приподнятым изголовьем (во избежание ночного рефлюкса). Устанавливались более строгие схемы применения ГКС. В ходе лечения, по мере купирования приступов удушья у 38,5% больных была отмечена четкая положительная динамика проявлений ГЭРБ, однако чаще последние, стихая, сохранялись и в периоде начинающейся ремиссии БА.

Весьма сложным оказалось распределение больных с ГЭРБ в соответствии с клинико-патогенетической группировкой по отношению к БА. Больные с высокой степенью связи изменений с БА составили 55,5%. Несколько менее четкий характер положительной патогенетической связи (+2 - +4 балла) имелся еще у 20% больных. Альтернативная группа больных (- 4 - -2 балла) составила 25%.. Сопоставление «полярных» групп больных (тех, у кого на фоне устранения приступов астмы отмечена динамика в течении ГЭРБ, и тех, у кого такой динамики не было) показало, что если для первых были характерны: а) высокий патогенетический балл, б) уменьшение жалоб в ходе лечения, в) применение средств коррекции, г) принципиальная возможность обратимости процесса за время лечения в стационаре, то для второй, более инертной по течению, группы, по этим тестам были констатированы отрицательные или низкие показатели. Сопоставление характеристик клинического течения ГЭРБ у больных БА с традиционным течением этого заболевания (по наблюдениям в гастроэнтерологическом отделении) не выявило особых различий. Для легочной группы были характерны рецидивы удушья или кашля в ночное время, меньшая полнота обследования в динамике, меньшая комплексность лечения и увеличение сроков достижения ремиссии.

По данным клинико-эндоскопических исследований частота хронического гастрита составила 23% (129 из 562 или 45,1% от больных с патологией ПС). В 117 случаях гастрит наблюдался в стадии обострения.

Таблица 3

Частота сочетаний хр. гастрита с другими заболеваниями ПС у больных БА, %

Группы больных	ГЭРБ	Язвенная болезнь	СРК	Холецистит	Панкреатит
Хр.гастрит, п= 129	18,5	21,5	12,6	32,6	11,9

Как изолированный вид патологии органов пищеварения он был отмечен у 23 больных (17%). Частота заболевания нарастала с возрастом больных. 82% из них были моложе 70 лет. Преобладали больные с длительностью гастрита до 15 лет. Распределение больных по срокам формирования гастрита свидетельствовало об определенном преобладании группы с его возникновением до развития БА (в 74,8%).

Среди факторов риска хронического гастрита могло быть влияние стрессовых ситуаций, связанных с тяжелыми приступами удушья, с воспалительной, иногда гнойной, интоксикацией фонового хронического бронхита, а также воздействие длительного перорального приема медикаментов (лечение астмы проводилось в 90%, а гастрита в 57%), в том числе ГКС (системные ГКС получали 35 больных). Вероятно, в генезе гастрита играла роль и нередкая аллергизация организма больных астмой. Косвенно об этом свидетельствовала значительная частота случаев внелегочных проявлений аллергии - 56,3% и превышение концентрации Ig Е в крови (60,9%)

В процессе непосредственного наблюдения удалось установить временную связь обострения гастрита и астмы в 26,9% случаев. Жалобы больных имели в основном типичный характер. Их предъявляли до 55% больных. Клиника обострения проявлялась умеренным болевым синдромом, традиционно связанным с приемом пищи. В половине случаев обострение было малосимптомным. Наряду с болью наблюдались и диспептические явления. Симптомы гастрита нередко сочетались с признаками поражения желчных путей и кишечника. В половине случаев (судя по данным ЭФГДС) гастриту сопутствовали и явления дуоденита. Приоритетное значение приобретало эндоскопическое исследование. Поверхностный гастрит характеризовался традиционной картиной. Атрофический (субатрофический) гастрит характеризовался сглаженностью рельефа и истончением слизистой оболочки очагового или диффузного характера. Наблюдались эрозивные формы, а также смешанный гастрит на фоне дуодено-гастрального рефлюкса. Гастробиопсия (12 наблюдений) выявила характерную для атрофии перестройку тканей и другие изменения ткани. При исследовании на НР в 72,9% результат был положительным.

Эндоскопические признаки дуоденита чаще свидетельствовали о поверхностном варианте изменений, реже об атрофии. Примерно в 1/3 случаев УЗИ брюшной полости выявляло признаки сопутствующих калькулезного или бескаменного холецистита и панкреатита. При колоноскопии и ирригоскопии в 12% случаев определялись признаки патологии кишечника.

Применение средств терапевтической коррекции патологии желудка использовало-сь в целом в 57% случаев, или в половине случаев с обострением гастрита (в группе с тяжелой астмой – в 84%). Тактика коррекции была обычной, однако почти половине больных гастритом, получавших перорально системные ГКС, коррегирующая терапия не назначалась. В большинстве случаев, особенно с гормональной астмой, обострение гастрита не имело тенденцию к купированию и продолжение лечения назначалось при выписке больных. Сопоставление с частотой положительной динамики БА, равной 95%, выявляло инертность течения сопутствующего ей процесса в желудке.

Больные с высокой степенью патогенетической связи изменений в желудке с астмой (+ 5 и более баллов) при легких вариантах заболевания составили 30%, при БАст и БАтт – 26,3%. Это относилось к случаям гастрита, развившегося на фоне астмы, с обострениями, синхронными обострениям основного заболевания, на фоне высокой эозинофилии крови и мокроты и часто вследствие длительного перорального приема ГКС. Менее четкий характер положительной связи (+2 - +4 балла) был свойственен еще 10-15% больных. Таким образом, более 40% случаев хронического гастрита у больных, обнаруживало определенную степень патогенетической связи с БА. Но 40% больных имело признаки патогенетической независимости гастрита от основного заболевания.

Сравнение с течением хронического гастрита в гастроэнтерологическом отделении позволило оттенить некоторые особенности, характерные для больных гастритом при БА: меньшую степень сочетанности и малосимптомность. При этом нужно учесть не-

полноту и меньшую динамичность гастроэнтерологического обследования у легочных больных. В целом, проведенный анализ показывает, что одно из наиболее частых при БА заболеваний ЖКТ – хронический гастрит – проявляет определенную времен-ную и - в части наблюдений – патогенетическую связь с основным заболеванием, обладает клиническими особенностями по сравнению с самостоятельной формой гастрита. Вместе с тем, это заболевание на фоне, как правило, эффективного лечения обострения БА, отличается гораздо большей инерцией в своем течении. По-видимому, это зависит как от недостаточно энергичного лечения патологии желудка в пульмо-нологическом стационаре, так и от повреждающего влияния медикаментозной терапии, применяемой при БА, на состояние желудка при отсутствии достаточной протекции.

Частота язвенной болезни желудка и ДПК. у больных БА составила в целом 14,4% (81 из 562). Язвенная болезнь желудка имелась у 26 больных (4,6% от общего числа больных БА), язвенная болезнь ДПК – у 50 чел. (8,8%), у 5 больных наблюдалась язвенная болезнь желудка и ДПК (0,8%). Двукратное преобладание язв с локализацией в 12-ти п.к., судя по литературе, характерно и для общей гастроэнтерологической практики. В 72 случаях больные обследовались в стадии обострения ЯБ, в 9 – в стадии ремиссии. О значительной частоте сочетанности язвенной болезни с другими заболеваниями ПС свидетельствуют данные табл. 4.

Таблица 4

Частота сочетаний язвенной болезни с другими заболеваниями ПС у больных БА,%

Группы больных	ГЭРБ	Гастрит	СРК	Холецистит	Панкреатит
ЯБ, п=81	12,4	44,9	4,5	37,1	16,9

Соотношение больных по полу выявило равенство групп: 50,6 и 49,4%. 59,6% были в возрасте моложе 70 лет. Длительность течения заболевания превышала 5 лет. Формирование ЯБ до развития БА отмечено в 80% случаев. Частота внелегочных форм аллергии составила 47,2%. Пациенты, у которых обострения БА сочетались во времени с обострением ЯБ, встреч0ались относительно редко – в 20,2%. Симптоматика выраженных форм обострения ЯБ желудка и ДПК была достаточно типичной, однако случаи с малосимптомным течением заболеванием преобладали. Выраженное обострение характеризовалось болевым и диспептическим синдромами, запорами. Пилорические язвы протекали более тяжело. При сочетании обострения ЯБ с приступным периодом БА состояние больных заметно ухудшалось. Для сочетанного течения БА и ЯБ оказывалась менее характерной классическая сезонность течения язвенной болезни. При эндоскопии в 14,6% случаев язвы желудка и ДПК сочетались с множественными эрозиями. В 26 случаях были выполнена гастробиопсия. При исследовании в 83,3% обнаружен НР. В 70% случаев биохимические исследования у больных ЯБ не имели отклонений от нормы.

Терапевтическая коррекция обострений ЯБ была применена лишь в 56% случаев (при тяжелой астме – в 78,3% и, как правило, тогда, когда больные предъявляли соответствующие жалобы). Использовались диета, антациды, антисекреторные препараты. Динамику заболевания удалось проследить у половины больных. Если купирование БА наблюдалось к моменту выписки больных во всех случаях, то устранение проявлений обострения ЯБ лишь в 10,0%. Явное преобладание случаев язвенной болезни, развившейся до БА (более 80%), значительный % случаев ЯБ без обострения на фоне БА (72), низкий % сочетания по времени обострения ЯБ и обострения БА (20) свидетельствуют в целом об отсутствии патогенетической зависимости ЯБ от основного заболевания в большинстве случаев. Высокая степень такой зависимости была лишь у 19% больных. Приведенный анализ свидетельствует о неоднородности групп больных БА и ЯБ по характеру патогенетической общности этих заболеваний и, следовательно, о необходимости дифференцированного отноше-ния к лечению ЯБ в каждом конкретном случае. Относительно изолированные формы ЯБ среди легочных больных наблюдались даже реже, чем в группе больных гастроэнтерологического отделения (18 и 36% соответственно). Результаты лаборатор-ных, эндоскопических исследований в сравниваемых группах существенно не отличались.

Терапия обострений ЯБ у больных, находившихся в гастроэнтерологическом отделении, имела классический характер, существенно отличаясь от тех неполных мер коррекции, которые назначались в группе больных БА, причем далеко не у всех и, в частности не включали в себя эрадикацию НР. В связи с этим представляется естественной и разница в достигаемой эффективности лечения. В гастроэнтерологическом отделении процент достижения ремиссии составлял 94, в легочном отделении – 30. Все это свидетельствовало о существенных различиях в организации лечения ЯБ в этих стационарах.

У 23 больных БА, в основном с гормонозависимостью, отмечено развитие симптоматических гастродуоденальных язв (4,1% от всех больных БА или 8,0% от больных с сочетанной БА). Им изредка сопутствовали ГЭРБ, гастрит и ЯБ. В развитии симптоматического эрозивно-язвенного поражения могут иметь значение побочное ульцерогенное действие проводимой лекарственной терапии, стрессовые влияния (применительно к БА – тяжелые приступы удушья, эмоциональное напряжение)..

В противоположность ЯБ, в этой группе больных 90% были моложе 70 лет. В 80% появление язв и эрозий представляло острый процесс. В 66% случаев их развитие происходило на фоне обострения БА. В 50% у больных имелись те или иные внелегочные аллергические процессы. У 23,5% отмечено повышение содержания Ig Е в крови. Клинические проявления чаще имели стертый характер, хотя эндоскопическая картина была типичной. Наблюдалась умеренная ферментемия: АСТ в среднем составила 50 Е/л, при норме 28,0±2,9, АЛТ была повышена в 33,3%. Наблюдалось некоторое учащение гиперхолестеринемии, фибриногенемии.

Терапевтическая коррекция назначалась 65% больных. Купирование обострения БА в течение месяца было достигнуто у всех больных, однако устранение язв и эрозий за этот период времени произошло лишь в половине случаев. Патогенетический балл в рассматриваемой группе был высоким (более +5) практически во всех случаях. Это свидетельствовало о неизменно высокой степени патогенетической связи данной патологии с БА, что существенно отличало ее от язвенной болезни.

Частота заболеваний кишечника, по данным клинических и клинико-инструментальных исследований, составила 4,3% (24 чел.), или 8,3% от всех случаев сочетанной астмы. Патология кишечника была представлена синдромом раздраженного кишечника во всех его проявлениях, дивертикулезом толстой кишки. Эта группа заболеваний отличалась высоким уровнем сочетанности с патологией других органов ПС. Мужчин в этой группе было 50,%. Лиц до 70 лет – тоже 50,%. Отмечено длительное течение СРК от 4 до 20 лет. Несмотря на доминанту сведений об астме как основном заболевании, анамнестические данные о патологии кишечника все же имелись. Это позволяло констатировать, что у основной массы больных патология кишечника была первичной по отношению к астме. Колоноскопия выполнялась в 46,2% случаев. В половине наблюдений слизистая оболочка выглядела чаще неизмененной, иногда отечной, гиперемированной, реже наблюдался субатрофический характер процесса, тонус кишки был снижен или повышен. При ирригоскопии выявлялось увеличение количества гаустр, признаки нарушения тонуса. ЭФГДС во всех случаях констатировала признаки хронического гастрита, реже дуоденита, в отдельных случаях ГЭРБ, рубцовой деформации 12 ДПК.

Терапевтическая коррекция патологии кишечника осуществлялась у 63,4% больных. Это сводилось к назначению диеты, лекарственных препаратов (в зависимости от варианта расстройства моторики кишки).

Среди больных преобладали те, изменения у которых не имели патогенетической связи с БА. Лица с числом баллов -5 - -2 составили 65%, противоположная тенденция (+2 - +4 баллов) отмечена в 35%. Однако, в целом было очевидно, что заболевания кишечника у больных БА не являются ее осложнением. Более того, у 60% больных с той или иной патологией кишечника в ходе обострения астмы сохранялась ремиссия.

Общая численность случаев патологии печени при БА, в том числе в сочетании с другими заболеваниями, по нашим наблюдениям, равнялась 8,7% (49 чел. из 562), а их удельный вес среди больных с патологией ПС -- 17,1%. Группа больных, взятых для анализа, составила 49 чел. Хронический гепатит имелся у 8 больных (1,4% от 562 больных), стеатоз печени у 41 (7,3%). Преобладали мужчины (80%), больные старше 70 лет составили 75%. У 42% больных процесс в печени был продолжительностью более 5 лет, причем до развития БА наблюдался у 80%. Весьма частыми в развитии этих заболеваний были такие факторы риска, как алкоголизм, ожирение, перенесенный острый гепатит и др. Случаи совпадения во времени обострения хронического гепатита с обострением БА наблюдались не чаще, чем в 10%. Внелегочные формы аллергии отмечены у 20% больных. Специфические жалобы предъявляли не более 20% больных. Объективные признаки гепатита отмечены лишь у 3-х больных. Ультразвуковое исследование гораздо чаще - в 60,0% - определяло увеличение размеров органа, усиление сосудистого рисунка, увеличение эхогенности, диффузные изменения обменного характера, признаки стеатоза. Повышение АСТ отмечено в 10 % определений, АЛТ - в 12 %. Гиперхолестеринемия была отмечена у 25% больных. Эффективность лечения гепатита (диета, гепатопротекторы) была низкой.

Отсутствие патогенетической зависимости изменений в печени от БА (-2--4 балла) было характерно для 80% случаев. Клиническое течение (как и в сравнительной группе) отличалось малосимптомностью и, вместе с тем, отчетливыми изменениями при УЗИ. Комплексность и эффективность терапии гепатита, обычные в практике гастроэнтерологического отделения, у больных БА не достигались.

Заболевания желчного пузыря представлены двумя группами: 1) бескаменным холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей и 2) желчно-каменной болезнью (калькулезный холецистит). Частота бескаменного холецистита составила 14,4% (83 из 562 больных), или 28,3% от всех случаев патологии ПС, превышая частоту калькулезного холецистита. 55% больных с бескаменным холециститом обследовались в стадии обострения, больные с калькулезной формой – в 33,3%. В большинстве случаев холецистит сочетался с другими формами патологии ПС.

Таблица 5

Частота сочетаний холецистита с патологией других органов ПС у больных БА, %

Группа больных	ГЭРБ	Гастрит	Язвенная болезнь	СРК	Болезни печени	Панкреатит
Холецистит, п=124	4,9	41,1	22,1	10,4	22,7	43,5

Частота бескаменного холецистита и дискинетических расстройств при БАлт и БАст (без ГКС) и БАст и БАтт (ГКС) была примерно одинаковой. Наблюдалось некоторое преобладание женщин и больных моложе 70 лет. 75% из них имели длительность заболевания в 5-15 лет. Более чем в 90% случаев констатировалось преобладание случаев развития патологии желчного пузыря до развития БА. Анамнестические сведения о холецистите были скудными. Частота внелегочных проявлений аллергии составляла 43%, а повышение концентрации IgЕ в крови – 44,2%. Совпадение во времени обострений холецистита и БА отмечено всего лишь у 11% больных. Жалобы больных были типичными (монотонная тупая боль и дискомфорт в правом подреберье, провоцируемые обильной едой, жирной пищей), однако таких больных было не более половины. Весьма скудной была и объективная симптоматика. Приступы желчной колики были редкими. У части больных боль смещалась и в околосердечную область. Боль сочеталась с изжогой, горечью во рту, метеоризмом, неустойчивым стулом. УЗИ пузыря было выполнено у 88% больных. Выявлялись утолщение и уплотнение стенки, деформация желчного пузыря. Случаи гиперферментемии не превышали 15-22%.

Применение средств терапевтической коррекции (диета, спазмолитики, поли-ферменты, холеретики) использовалось лишь в 37%. Тем не менее у значительной части больных явления обострения холецистита удавалось снять.

Средний балл патогенетической связи с БА в исследованной группе составил -2. О приоритете случаев, не имевших патогенетической связи с БА, свидетельствовали явное преобладание ситуаций, когда холецистит развивался до астмы (в 92,6%), редкость совместного обострения холецистита и астмы (89%), редкость обострений холецистита в период госпитализации (14%).

Частота калькулезного холецистита при БА составила 7,3% (41 из 562 больных), или 15% от всех случаев патологии ПС при БА. Соотношение с частотой бескаменного холецистита выглядело как 1 к 2. ЖКБ нередко сочеталась с хроническим гастритом (41,1%), хроническим панкреатитом (38,8%), СРК (10,4%). То же можно было отметить и в отношении больных гастроэнтерологического отделения. Среди больных, как и при бескаменном холецистите, несколько преобладали женщины, в возрасте до 70 лет. Длительность процесса достигала 15 и более лет, причем в 93% случаев развитие холецистита опережало возникновение БА. Полнота анамнеза в этой группе больных заметно отличалась в лучшую сторону по сравнению с бескаменным вариантом. Внелегочные проявления аллергии наблюдались весьма часто – в 43%. По клиническому течению преобладали пациенты с бессимптомной формой заболевания. Имевшаяся в меньшем проценте симптоматика холецистита была достаточно типична.

УЗИ было выполнено в 88% случаев. Камни в желчном пузыре установлены у всех, отключение желчного пузыря – в 4-х. Отмечено увеличение концентрации АСТ и АЛТ. Привлекает внимание статистически достоверное увеличение уровня фибриногена в крови. Терапевтическая коррекция применялась лишь у 1/3 больных. Какой-либо динамики в течении холецистита (в отличие от его бескаменного варианта) в период лечения не наблюдалось. «Патогенетический балл» превысил в среднем – 5, что подтверждало, что хронический калькулезный холецистит – заболева-ние, не имеющее патогенетической связи с БА.

Частота хронического панкреатита составила 9,4%, или 18,8% из всех больных с патологией ПС при астме. Его сочетанность с другими поражениями ПС оказалась частой, особенно с хроническим холециститом (69%), гастритом (23%), язвенной болезнью (21,5%). Изолированный вариант панкреатита отмечен лишь в 7,7%. Преобладали мужчины в возрасте до 70 лет. Продолжительность процесса достигала 20 лет. Панкреатит в 96,9% случаев предшествовал развитию БА. Положительный аллергологический анамнез имелся лишь в 12,3%. Временная связь обострений панкреатита с обострением БА наблюдалась в 10,8% случаев. Больные обследовались в 92% случаев в стадии обострения панкреатита.

Несмотря на длительное, как правило, течение панкреатита, анамнестических данных об обследовании и лечении больных по этому поводу было немного. Симптоматика панкреатита относительно четко выявлялась лишь в половине наблюдений. В большинстве случаев боль в верхней половине живота была единственной жалобой больных. Нередким был и диспептический синдром. При УЗИ установлено увеличение размеров железы – в 10%, уплотнение ее – в 60%, то и другое – в 30%. Гиперамилаземия наблюдалась редко. Наблюдалась тенденция к гипер-холестеринемии, гиперфибриногенемии и гипергликемии.

Терапевтическая коррекция применялась у 40% больных. Купирование обострения отмечено лишь в 20% случаев, тогда как в гастроэнтерологическом стационаре эффект достигался в 70%. Это контрастировало с положительной динамикой БА, отмеченной у всех больных. Удельный вес больных с отсутствием патогенетической связи панкреатита с астмой (-2 - 5 баллов) составил 70%. Альтернативная группа была немногочисленной.

Для группы больных БА, отягощенной более сложным комплексом заболеваний ПС, оказались характерными некоторые особенности: преобладание тяжелых форм БА; более высокий (по сравнению с аналогичными группами больных, имевших изолированную патологию ЖКТ и ГБС) уровень обследованности больных и частоты госпитализаций по поводу сопутствующих процессов; увеличение частоты жалоб полиорганного характера, частоты и тяжести обострений до степени развития ситуации взаимного отягощения; большая частота и выраженность гиперферментемии; отсутствие синхронности и даже направленности в течении процессов (по срокам их формирования относительно астмы, по длительности течения, по временной связи обострений с обострениями БА, по характеру патогенетической связи).

Все это свидетельствовало о диссоциированном участии различных процессов в ПС и, вместе с тем, об их относительной взаимообусловленности в формировании и течении ситуации взаимного отягощения с БА. Это свидетельствовало и о различном характере их отношений с БА. Диссоциация была характерна и для оценки патогенетической связи БА и сопутствующих заболеваний: для патологии ЖКТ такая связь была несколько более характерной, для патологии ГБС, напротив, оказалась несвойственной. Все это предполагает необходимость в дифференцированной диагностической и терапевтической тактике при том или ином сочетании патологии.

Патология ПС при хронической обструктивной болезни легких.

Обследование 672 больных ХОБЛ различной степени тяжести, проведенное в динамике, позволило выявить патологические изменения ПС у 356 из них, или в 53,0%, среди них мужчины составили 76,7%, женщины 23,3% (в неотягощенной группе 83% и 17%). Основной контингент с ХОБЛ пришелся, как среди мужчин, так и среди женщин, на возраст от 40 до 70 лет и старше (в сумме - 91,8%, тогда как до 40 лет их насчитывалось всего 8,2%). В сравнительной группе – без патологии ПС - это соотношение было близким. Преобладание мужчин, как среди больных с сочетанной, так и с не сочетанной ХОБЛ, подтверждает не только значение возраста больных, но и такого фактора риска, как длительное курение. Чем значительнее был возраст больных, тем чаще наблюдалось у них сочетание основного заболевания с заболеваниями ПС (соответственно в 15,5% у больных в возрасте до 40 лет и в 71,4% в возрасте старше 70 лет, р<0,001). Частота патологии не зависела от степени тяжести ХОБЛ, однако увеличивалась при увеличении продолжительности основного заболевания. Частота основных заболеваний ПС при ХОБЛ приведена - в табл.6.

Таблица 6

Частота основных видов патологии ПС при ХОБЛ

Заболевания ПС	ХОБЛ, п=672
	Абс	%
ГЭРБ	20	3,0
Хронический гастрит	150	22,3
Язвенная болезнь	74	11,0
Симптоматические язвы	38	5,6
Хронический панкреатит	53	7,9
Хронический холецистит	171	25,4
Хронический гепатит	22	3,3
Стеатоз печени	86	12,8
Заболевания кишечника	59	8,8

Среди всех больных ХОБЛ, сочетанной с заболеваниями ПС, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ (43 чел.), с патологией только ГБС (129 чел.) и с сочетанными формами патологии (184 чел).

Таким образом, основу группы больных ХОБЛ, отягощенной патологией ПС, составили мужчины, лица старше 60 лет, с длительностью легочного заболевания более 12 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с длительным стажем курения. На долю этих больных пришлось более 40%. Альтернативная группа (женщины и мужчины моложе 40 лет, с непродолжительным (до 10 лет) легким или средне-тяжелым течением, не получающие ГКС, лица с небольшим стажем курения) не превышала 10%.

Выше уже приводились данные о влиянии длительности ХОБЛ, пола и возраста больных заболевания на частоту патологии ПС и ее конкретных форм. Указанные влияния могут рассматриваться в качестве факторов риска. Есть факторы риска самой ХОБЛ и факторы, традиционные для формирования патологии ПС. Среди легочных факторов риска развития патологии ЖКТ и ГБС наиболее значимыми являлись, эндогенная интоксикация, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, длительность курения, применение пероральных лекарственных средств.

Патология ПС у больных ХОБЛ отличается многообразием и, несомненно, различной степенью связи с патологией легких – временной и, тем более, патогенетической: от тесной, причинно-следственной, связи до ее отсутствия. Нами предложены и использованы следующие критерии степени патогенетической связи патологии ПС и ХОБЛ:

1. Развитие патологии ЖКТ и ГБС позже возникновения ХОБЛ или на ее фоне + 3 балла, «позже» необязательно означает, что «в связи», но предполагает такую вероятность;
2. Четкая (повторяющаяся во времени) связь активных проявлений патологии ПС с обострением ХОБЛ + 2 балла;
3. Несоответствие незначительного участия традиционных факторов риска патологии органов пищеварения значительному влиянию факторов риска развития собственно легочного заболевания и его обострения + 1 балл;
4. Обратимый, характер течения обострения патологических процессов в ПС, соответствующий динамике обострения ХОБЛ + 1 балл;
5. Соответствие остроты течения воспалительного, эрозивно-язвенного, гемор-рагического, рефлюксного процессов в ПС степени выраженности обострения ХОБЛ + 2 балла;
6. Интенсивный характер курения + 1 балл;
7. Отрицательный характер бронходилятационного теста + 1 балл;
8. Полицитемия + 1 балл.

Об отсутствии патогенетической связи исследуемой патологии с ХОБЛ свидетельствовали альтернативные признаки:

1. Заведомо предшествующий характер патологии ПС -3 балла;
2. Несовпадение во времени обострений патологии ПС и обострений

ХОБЛ -2 балла;

3. Выраженность (и сочетанность) традиционных факторов риска ПС при отсутствии значительного участия факторов риска ХОБЛ – 1 балл;
4. Отсутствие остроты течения заболеваний органов пищеварения при обострении ХОБЛ - 1 балл;
5. Положительный характер бронходилятационного теста - 1 балл;
6. Отсутствие интенсивного курения (в анамнезе) - 1 балл;
7. Несоответствие тяжести течения ХОБЛ более

значительной выраженности заболеваний ЖКТ и ГБС - 2 балла.

8. Отсутствие полицитемии - 1 балл.

Предложенные критерии положительного (подтверждение патогенетической связи с ХОБЛ) и отрицательного характера (отсутствие патогенетического единства) не одинаковы по значимости. Полярный характер выбора классификационного решения позволил с относительной надежностью констатировать две альтернативные группы изменений: изменения ЖКТ и ГБС, патогенетически связанные с ХОБЛ, и изменения, не имеющие с ней патогенетической связи, прежде всего предшествующие и сопутствующие ей, а также интеркуррентные. К числу патологических изменений с весьма вероятной патогенетической связью с ХОБЛ по типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорных, интоксикационных и других патогенных влияний нами были отнесены случаи с ГЭРБ, симптоматические язвы и эрозии желудка и ДПК, в части случаев хронический гастрит.

Клинико-анамнестическая манифестность патологии ПС являлась обычным условием соответствующего углубленного и эффективного обследования больных. Распределение больных с сочетанной ХОБЛ по выраженности нарушений ФВД четко соответствовало степени тяжести основного заболевания. Характер нарушений свидетельствовал о преимущественно обструктивных изменениях на уровне мелких бронхов. Изменениям, особенно при ХОБЛ III и IV ст., был свойственен необратимый или малообратимый характер. Бронходилятационный тест оказался положительным лишь у 12 из 80 больных ХОБЛ без патологии ПС (15%) и у 24 из 81 в сочетанных случаях ХОБЛ (29%).

Исследование Ра02 в артериализированной крови в периоде обострения ХОБЛ, а также показателей, характеризующих КОС, в группе больных с патологией ПС выявило изменения, закономерно отражавшие нарастание ДН по мере утяжеления течения основного заболевания. При ХОБЛ IV ст. они приобретали максимальную выраженность: РаО 2 составило 54,5мм рт.ст. (в норме 78,4 + 1,2), рН 7,1 (норма 7,41+ 0,06), РаСО 2 59,3 мм рт. ст. (норма 41,3 + 1,1, р <0,01) На фоне гипоксемии в большинстве случаев развивался метаболический ацидоз. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали о выраженности общевоспалительного процесса у значительной части больных, особенно в группе, сочетанной с заболеваниями ПС. Очевидно и то, что частота его проявлений в периоде обострения увеличивалась по мере нарастания тяжести заболеваний. Особенно характерно это было для частоты лейкоцитоза, высоких показателей ЛИИ, фибриногена и С-РБ. Частота случаев полицитемии составила в целом 13,7 %, тогда как анемия наблюдалась в 7,0%. Нарушения обменных процессов и в периоде обострения, и в стадии ремиссии были отмечены достаточно часто (гипергликемия, гиперхолестеринемия). Однако, четкой зависимости в нарастании частоты изменений по мере утяжеления течения ХОБЛ установлено не было. Частота повышения уровней Ig А, М и G незначительно и незакономерно отличалась при различных степенях тяжести ХОБЛ. Показатели ЦИК в группах с сочетанной и не сочетанной ХОБЛ увеличивались по мере утяжеления заболевания. Что касается частоты повышения концентрации Ig Е, то можно было констатировать ее высокий уровень при всех степенях тяжести заболевания, в т.ч. в ремиссии, однако существенно меньший, чем при БА. Этот показатель сочетался с частотой эозинофилии мокроты.

Частота ГЭРБ при ХОБЛ составила 3,0% (20 из 672 чел.). Признаки ГЭРБ были подтверждены инструментально в 96%. Среди эндоскопических проявлений в 32,5% наблюдался катаральный эзофагит, в 40,5% - эрозивный. ГЭРБ в большинстве случаев сочеталась с хроническим гастритом (87%). В 21,7% отмечено сочетание патологии пищевода с язвенной болезнью желудка и ДПК. В 4,3% наряду с ГЭРБ у больных был установлен дуодено-гастральный рефлюкс. Легочно-сердечная недостаточность была отмечена лишь в тяжелых случаях - в 21% (чаще, чем при БА). Аллергический фон в отличие от астмы отсутствовал. Среди больных отмечено преобладание мужчин (73,9%). 56,5% их составили больные в возрасте до 70 лет.

Распределение больных по срокам формирования у них ГЭРБ относительно сроков возникновения самой ХОБЛ свидетельствует, что чем тяжелее и длительнее было заболевание легких, тем чаще ГЭРБ развивалась уже на фоне основного заболевания (в целом – в 52,2%). Давность ГЭРБ в среднем составляла 8 лет. Анамнестические сведения, как правило, были скупыми. Клиническая симптоматика ГЭРБ была типичной. Обострение ее в 26,1% по времени совпадало с периодами обострения ХОБЛ. В выраженных случаях жалобы носили более упорный характер. Применение средств терапевтической коррекции ГЭРБ сводилось к назначению больным диеты, анисекреторных средств, прокинетиков. Устанавливались более строгие схемы применения ГКС. В ходе лечения была отмечена четкая положительная динамика ХОБЛ и проявлений ГЭРБ, однако чаще последние, стихая, сохранялись и в периоде начинающейся ремиссии, в том числе и в случаях применения мер коррекции.

Весьма сложным оказалось распределение больных в соответствии с клинико-патогенетической группировкой. Больные с высокой степенью связи изменений составили 63%. Это относилось к случаям ГЭРБ, разившейся на фоне ХОБЛ, обострения которых сочетались во времени. Несколько менее четкий характер положительной патогенетической связи (+2 - +4 баллов) имелся еще у 15 - 20% больных. Альтернативная по характеру связи группа больных составила 15%. Сопоставление «полярных» групп больных (тех, у кого отмечена динамика в течении ГЭРБ, и тех, у кого такой динамики не было) показало, что если для первых были характерны: а) высокий патогенетический балл, б) применение средств коррекции, г) возможность обратимости процесса за время лечения в стационаре, то для второй, инертной по течению группы, по этим тестам были низкие показатели.

По данным клинико-эндоскопических исследований частота хронического гастрита составила 22,3% (150 из 672). Как изолированный вид патологии он был отмечен у 24 больных (14,4% от всех случаев гастрита при ХОБЛ).

Таблица 7

Частота сочетаний хронического гастрита с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ, %

Группы больных	ГЭРБ	Язвенная болезнь	СРК	Холецистит	Панкреатит
Гастрит, п=150	17,0	10,0	11,2	48,2	36,1

Соотношение мужчин и женщин в группе анализа было таким же, как и во всей группе: 75,3 и 24,7%.Частота заболевания нарастала с возрастом больных, но тем не менее, 42% из них были моложе 70 лет. Среди обследованных преобладали больные с длительностью гастрита от 5 до 25 лет. Больные обследовались в стадии обострения в 114 случаях (76%) и в ремиссии – в 36 случаях (24%). Распределение больных по срокам формирования гастрита (до или после возникновения самой ХОБЛ) свидетельствовало о существенном преобладании группы с его возникновением до развития легочного заболевания (в 80,7%). Среди факторов риска гастрита было влияние длительного курения, воспалительной, иногда гнойной интоксикации, а также воздействие длительного перорального приема медикаментов (лечение ХОБЛ проводилось в 90%, а гастрита в 44%), в том числе ГКС. В процессе непосредственного наблюдения удалось установить временную связь обострения гастрита и ХОБЛ в 20,5% случаев.

Жалобы больных имели в основном типичный характер. Их предъявляли до 43% больных. Клиника обострения проявлялась умеренным болевым синдромом. В половине случаев обострение было малосимптомным или даже бессимптомным. Наряду с болью наблюдались и диспептические явления. Симптомы гастрита нередко сочетались с признаками патологии желчных путей и кишечника. Приоритетное значение приобретало эндоскопическое исследование, выполненное в 79%. Поверхностный гастрит характеризовался традиционной картиной. Атрофический (субатрофический) гастрит характеризовался сглаженностью рельефа и истончением слизистой оболочки очагового или диффузного характера. Наблюдались эрозивные формы, а также смешанный гастрит. Гастробиопсия (13 случаев) выявляли характерную перестройку тканей и другие изменения. В 46,1%, (реже, чем при БА) при исследовании выявлен НР. Примерно в половине случаев УЗИ брюшной полости выявляло признаки сопутствующих калькулезного или бескаменного холецистита и панкреатита. При колоноскопии и ирригоскопии в 11% случаев определялись признаки СРК и других изменений кишечника.

Чем длительнее был пероральный прием лекарств, тем эффективнее шло купиро-вание ХОБЛ и тем большим оказывалось побочное влиияние на состояние слизистой оболочки желудка. Почти половине больных гастритом, получавших перорально системные ГКС, корригирующая терапия не назначалась. Применение средств терапевтической коррекции патологии желудка использовалось в целом в 44% случаев, или в половине случаев с обострением гастрита. Тактика коррекции была обычной. Однако, в большинстве случаев, обострение гастрита не имело тенденции к регрессии и лечение продолжалось на амбулаторном этапе.

Больные с высокой степенью патогенетической связи изменений в желудке с ХОБЛ (+ 5 и более баллов) при легких вариантах заболевания составили 30%, при тяжелых – 20,3%. Это относилось к случаям гастрита с обострениями, синхронными обострениям основного заболевания, и в ряде случаев возникшими вследствие длительного перорального приема ГКС. Менее четкий характер положительной связи (+2 - +4 балла) был свойственен еще 10-15% больных. Таким образом, более 40% случаев хронического гастрита у больных ХОБЛ, обнаруживало определенную степень патогенетической связи.

Сравнение с характером течения хронического гастрита у больных гастроэнтерологического отделения позволило оттенить некоторые особенности. Первая из них – меньшая степень сочетанности с другими заболеваниями ПС, вторая – малосимптомность. При этом нужно учесть неполноту и меньшую динамичность обследования у легочных больных. Более комплексным и результативным было и лечение гастрита при одинаковых сроках: клинико-эндоскопическая ремиссия достигалась втрое чаще, чем у легочных больных.

Частота язвенной болезни желудка и ДПК у больных ХОБЛ составила в целом 11% (74 из 672). Язвенная болезнь желудка имелась у 24 больных (3,6% от общего числа больных ХОБЛ), язвенная болезнь ДПК – у 45 чел. (6,7%), у 3-х больных язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (0,45%). В 71% случаев выявлено обострение ЯБ. В 14 случаях язвенная болезнь являлась изолированным поражением (19%), в остальных случаях она сочеталась (табл. 8).

Таблица 8

Частота сочетаний ЯБ с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ, %

Группы больных	ГЭРБ	Гастрит	СРК	Холецистит	Панкреатит
ЯБ, п=74	6,8	49,3	8,2	24,7	16,1

Среди больных явно преобладали мужчины (80,8%). 54,8% были в возрасте моложе 70 лет. Длительность течения заболевания превышала 5 лет. Формирование ЯБ до развития БА отмечено в 89,1% случаев. Частота внелегочных форм аллергии составила 8,2%. Пациенты, у которых обострения ХОБЛ сочетались во времени с обострением ЯБ, встречались в 38,8%. Симптоматика выраженных форм обострения ЯБ желудка и ДПК была достаточно типичной, однако малосимптомное и бессимптомное течение заболевания преобладало. Выраженное обострение характеризовалось болевым и диспептическим синдромами. Язвы верхнего отдела желудка были редкими и протекали атипично. Пилорические язвы протекали более тяжело (приступообразность болей, рвота). При сочетании обострения ЯБ с обострением ХОБЛ состояние больных заметно ухудшалось. Для сочетанного течения ХОБЛ классическая сезонность ЯБ не была характерной.

При эндоскопии в 17,8% случаев язвы желудка и ДПК сочетались с множествен-ными острыми эрозиями, в 1 случае установлены признаки кровотечения. В 26,0% наблюдалась только рубцовая деформация луковицы. В 24 случаях была выполнена гастробиопия. В 83,9% выявлен НР. В 70% случаев биохимические исследования у больных ЯБ не имели отклонений от нормы. Обнаруживалось лишь некоторое повышение в крови АЛТ и АСТ, а также концентрации холестерина и триглицеридов.

Терапевтическая коррекция обострений ЯБ была применена лишь в 50,7% случаев и, как правило, тогда, когда больные предъявляли соответствующие жалобы. Если купирование обострения ХОБЛ наблюдалось к моменту выписки больных во всех случаях, то положительная эндоскопическая динамика ЯБ лишь в 10%.

Явное преобладание случаев ЯБ, развившейся до ХОБЛ (более 89%), низкий % сочетания по времени обострения ЯБ и легочного обострения (38,8) свидетельствовали в целом об отсутствии патогенетической зависимости ЯБ от основного заболевания в большинстве случаев. Высокая степень такой зависимости была лишь у 21% больных. Приведенный анализ свидетельствует о неоднородности групп больных ХОБЛ с ЯБ по характеру патогенетической общности этих заболеваний и, следовательно, о необходимости дифференцированного отношения к их диагностике и лечению.

Классический характер терапии обострений ЯБ у больных, находившихся в гастроэнтерологическом отделении, существенно отличался от тех неполных мер коррекции, которые назначались в группе легочных больных. В связи с этим представляется естественной и разница в достигаемой эффективности лечения. В гастроэнтерологическом отделении процент достижения ремиссии составлял 94, в легочном отделении – 10. Все это свидетельствовало о существенных различиях в организации лечения ЯБ в этих стационарах.

У 38 больных ХОБЛ отмечено развитие симптоматических гастродуоденальных язв (5,6% от всех больных или 10,4% от больных с сочетанной ХОБЛ). Им часто сопутствовала ГЭРБ. В противоположность ЯБ, в этой группе больных 51,4% были моложе 70 лет. В 90% появление язв и эрозий представляло острый процесс. В 44% случаев их развитие происходило на фоне обострения ХОБЛ. Клинические проявления чаще имели стертый характер, хотя эндоскопическая картина была типичной. Терапевтическая коррекция назначалась 61% больных с выявленной патологией, однако устранение язв и эрозий произошло лишь в половине случаев. Патогенетический балл в рассматриваемой группе был высоким (более +5) практически во всех случаях. Это свидетельствовало о неизменно высокой степени патогенетической связи данной патологии с ХОБЛ, что существенно отличало ее от хронической язвенной болезни.

Частота патологических заболеваний кишечника по данным клинических и клинико-инструментальных исследований у больных ХОБЛ составила 8,8% (59чел.), или 16,6% от всех случаев сочетанной ХОБЛ. Патология кишечника была представлена синдромом раздраженного кишечника во всех его проявлениях, полиппозом, дивертикулезом толстой кишки. Эта группа заболеваний отличалась высоким уровнем сочетанности с патологией других органов ПС, что характерно и для соответствующих больных в гастроэнтерологическом отделении.

Мужчин было 79%. Лиц до 70 лет –37,7%. Отмечена длительность патологии от 5 до 25 лет. С учетом анамнеза можно было констатировать, что у основной массы больных патология кишечника была первичной по отношению к астме. Клиника СРК была типичной. Колоноскопия выполнялась в 64,2% случаев. В большинстве наблюдений слизистая оболочка выглядела чаще неизмененной, иногда отечной, гиперемированной, реже наблюдался субатрофический характер процесса, тонус кишки был снижен или повышен. При ирригоскопии выявлялось увеличение количества гаустр, признаки нарушения тонуса. ЭФГДС в 80% случаях констатировала признаки хронического гастрита, реже дуоденита, в отдельных случаях ГЭРБ, рубцовой деформации ДПК. Терапевтическая коррекция патологии кишечника осуществлялась у 43,4% больных.

Среди больных преобладали те, изменения у которых не имели патогенетической связи с ХОБЛ. Лица с числом баллов -5 - -2 составили 65%, противоположная тенденция (+2 - +% баллов) была отмечена в 35%. У 70% больных с той или иной патологией кишечника в ходе обострения ХОБЛ сохранялась ремиссия.

Общая численность случаев патологии печени при ХОБЛ, в том числе в сочетании с другими заболеваниями, по нашим наблюдениям, равнялась 16,1% (108 чел. из 672), а их удельный вес среди больных с патологией ПС - 29,6%. Хронический гепатит имелся у 22 больных (3,3% от 672 больных), стеатоз печени - у 86 (12,8%). Преобладали мужчины (80,0%). Больные старше 70 лет составили 75 %. У 42% больных процесс в печени был продолжительностью более 5 лет, причем до развития ХОБЛ наблюдался у 90%. Документальные сведения о результатах предшествующего обследования и лечения по поводу заболеваний печени имелись у 40% больных. Случаи совпадения во времени обострения хронического гепатита с обострением ХОБЛ наблюдались не чаще, чем в 10%. Внелегочные формы аллергии отмечены всего у 7% больных.

Специфические жалобы предъявляли не более 20% больных. Умеренное увеличение печени определялось у 5 больных. УЗИ гораздо чаще - в 80% - определяло увеличение размеров органа, усиление сосудистого рисунка, увеличение эхогенности, диффузные изменения обменного характера, признаки гепатоза. Повышение АСТ отмечено в 18% определений, АЛТ - в 22%. Показатели функциональных проб печени, судя по средним данным, были изменены незначительно, за исключением концентрации холестерина. Гиперхолестеринемия была отмечена у 34 % больных. Отсутствие патогенетической зависимости изменений в печени от ХОБЛ (-2- - 4 балла) было характерно для 80% случаев. Клиническое течение (как и в сравнительной группе) отличалось малосимптомностью и, вместе с тем, отчетливыми изменениями при УЗИ. Комплексность и эффективность терапии гепатита, обычные в практике гастроэнтерологического отделения, у больных ХОБЛ не достигались.

Заболевания желчного пузыря, как и при БА, были представлены двумя группами: 1) бескаменным холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей и 2) желчно-каменной болезнью (калькулезный холецистит). Частота бескаменного холецистита при ХОБЛ составила 23,7% (50 из 672 больных), или 7,4% от всех случаев патологии ПС. Холецистит сочетался с другими формами патологии ПС (табл. 9).

Таблица 9

Частота сочетаний бескаменного холецистита с патологией других органов ПС у больных ХОБЛ,%

Группа больных	Гастрит	Язвенная болезнь	СРК	Панкреатит
Холецистит, п=50	37,3	9,5	12,3	42,3

Наблюдалось заметное преобладание женщин и некоторое преобладание больных старше70 лет. 75% больных имели длительность заболевания в 5-15 лет. Более чем в 90% случаев констатировалось развитие патологии желчного пузыря до развития ХОБЛ. Анамнестические сведения о холецистите были скудными. Совпадение во времени обострений холецистита и ХОБЛ отмечено у 9,9% больных. Жалобы больных были типичными для холецистита, однако таких больных было не более 50,0%. Весьма скудной была и объективная симптоматика. УЗИ было выполнено у 66% больных. Выявлялись утолщение и уплотнение стенок, деформация желчного пузыря. Случаи гиперферментемии не превышали 15-22%.. То же относилось и к повышению уровня билирубина, глюкозы и фибриногена.

Применение средств коррекции использовалось лишь в 33%. Тем не менее, у значи-тельной части больных явления обострения бескаменного холецистита удавалось снять к моменту выписки. Средний балл патогенетической связи с ХОБЛ в исследованной группе составил – 2. О приоритете случаев, не имевших патогенетической связи с БА, свидетельствовали явное преобладание ситуаций, когда холецистит развивался до ХОБЛ (в 92,6%), редкость совместного обострения холецистита и ХОБЛ (10%), редкость обострений холецистита в период госпитализации (17%). Но определенную роль обострения ХОБЛ в обострении холецистита (увеличение медикаментозной нагрузки) исключить нельзя. У всех больных с бескаменным холециститом, находившихся в гастроэнтерологическом отделении (16 чел.) имелись и другие поражения ПС. (У больных ХОБЛ это наблюдалось в 90% случаев). Лечение холецистита в условиях гастроэнтерологического отделения было более комплексным и более эффективным.

Частота калькулезного холецистита при ХОБЛ составила 18,0% (121 из 672 больных), или 33,4% от всех случаев патологии ПС, существенно превышая частоту бескаменного холецистита. Соотношение с частотой бескаменного холецистита выглядело как 50: 121(1 к 2,42). ЖКБ нередко сочеталась с хроническим панкреатитом (48,8 %), гастритом (35,0%), СРК (10,0 %). То же можно было отметить и в отношении больных гастроэнтерологического отделения. Помимо больных с собственно калькулезным процессом в желчном пузыре, наблюдались больные с постхолецистэктомическим синдромом, составлявшие 4,7%. В стадии обострения обследовались 50 чел. из 67. Среди больных, как и при бескаменном холецистите, преобладали женщины, в возрасте более 70 лет. Длительность процесса достигала 15 и более лет, причем в 92,9% случаев развитие холецистита опережало возникновение ХОБЛ. Полнота анамнеза заметно отличалась в лучшую сторону по сравнению с бескаменным вариантом. Симптоматика калькулезного холецистита была типична. УЗИ было выполнено в 66%. Камни в желчном пузыре установлены во всех случаях.

Терапевтическая коррекция применялась лишь у 33% больных. Какой-либо динамики в течении холецистита (в отличие от его бескаменного варианта) в период лечения не наблюдалось. «Патогенетический балл» превысил в среднем – 5, что подтверждало, что калькулезный холецистит – заболевание, не имеющее патогенетической связи с ХОБЛ.

Частота хронического панкреатита составила 7,9%, или 14,8% из всех больных с патологией ПС при ХОБЛ (53 из 356 чел.). Сочетанность панкреатита с другими поражениями ПС оказалась частой, особенно с хроническим холециститом (75%), гастритом (50,0%), язвенной болезнью (12,5%). Изолированный вариант панкреатита имелся лишь в 5,4%. Преобладали мужчины в возрасте старше 70 лет. Продолжительность процесса достигала 5 - 20 лет. Панкреатит в 80,0% случаев предшествовал развитию ХОБЛ. Временная связь обострений панкреатита с обострением в течении ХОБЛ была редкой – 16,1%. Аллергологический анамнез был отмечен всего лишь в 3,6. Симптоматика панкреатита относительно четко выявлялась лишь в половине наблюдений. При УЗИ установлено увеличение размеров железы – в 10%, уплотнение ее – в 60%, то и другое – в 30%. Наблюдалась тенденция к гиперхолестеринемии, гиперфибриногенемии и гипогликемии.

Терапевтическая коррекция применялась у 55% больных. Купирование обострения отмечено лишь в 20% случаев, тогда как в гастроэнтерологическом стационаре эффект достигался в 70% случаев. Это контрастировало с положительной динамикой в течении основного заболевания, отмеченной у всех больных. Удельный вес больных с отсутствием патогенетической связи панкреатита с ХОБЛ(-2 - 5 баллов) составил 70%.

У более чем 190 больных ХОБЛ наблюдалось сочетание различных форм патологии ПС, включавших одновременно заболевания и ЖКТ, и ГБС. Первые были представлены хроническим гастритом или язвенной болезнью ДПК, а патология ГБС – холециститом, хроническим панкреатитом, реже – гепатитом.

Хронический гастрит в сочетании с патологией печени наблюдался в 28 случаях (гепатит, стеатоз печени). В 14 случаях ХОБЛ имела легкое и средне-тяжелое течение, в 14 - тяжелое, гормонозависимое. Обе составляющих единого процесса имели примерно одинаковую продолжительность и распределение больных по срокам формирования относительно ХОБЛ, для обоих заболеваний было характерно предваряющее развитие. Для данной группы больных в связи с сочетанностью и, следовательно, как правило, большей тяжестью патологии ПС была характерна большая полнота анамнестических данных, в частности о возможных факторах. Совпадение во времени обострения патологического процесса в ПС и обострения ХОБЛ было весьма характерным для гепатита и менее характерным для гастрита. Частота жалоб увеличивалась, но их характер оставался типичным. В анализируемой группе чаще определялась гиперферментемия, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия и фибриногенемия. Несмотря на сравнительно большую выраженность клинической картины сочетанной патологии, терапевтическая коррекция последней в условиях пульмонологического стационара осуществлялась весьма редко и односторонне. Возможно в связи с этим положительная динамика в состоянии заболеваний желудка и печени в ходе лечения ХОБЛ достигалась редко. Суждение о степени патогенетической связи в рассматриваемой группе больных было затруднительно. Тем не менее, оказалось, что в целом для этой группы был характерен отрицательный вариант связи, несмотря на противоречивость влияний.

Сочетание хронического гастрита с бескаменным холециститом и панкреатитом наблюдалось, как правило, у больных с тяжелой формой ХОБЛ. Продолжительность обоих процессов составляла в большинстве случаев 10-20 лет. Соотношение больных по срокам развития компонентов сочетанной патологии было одинаково: в 80-83% они предшествовали ей. Обострение гастрита совпадало с обострением ХОБЛ в 20,5%, холецистита – в 10%, панкреатита - в 16%. Субъективная и объективная картина в каждом случае сочетания несколько отличались. Несмотря на применение средств терапевтической коррекции (у 40% больных это было сделано) положительная динамика была достигнута всего лишь в 15%. Распределение больных (и конкретных заболеваний) по характеру и степени патогенетической связи с ХОБЛ свидетельствовало о преобладании ее отрицательных вариантов.

Для сочетания хронического гастрита и калькулезного холецистита было характерно явное преобладание больных с заболеваниями, возникшими до ХОБЛ. Эта группа сочетанных процессов, как и предыдущие, характеризовалась более высокой полнотой анамнестических данных. Временная связь гастрита с обострением ХОБЛ отмечена в 20%, а обострения ЖКБ с обострением ХОБЛ – несколько реже - в 10%. Эти случаи характеризовались типичными жалобами. ФЭГДС подтверждала клинические данные о хроническом гастрите и дуодените. УЗИ в 100% выявляло присутствие камней в желчном пузыре. Терапевтическая коррекция указанной патологии ПС осуществлялась у 40 % больных. Положительная динамика в ее течении была редкой. Положительная патогенетическая связь с ХОБЛ не превышала 15%..

Сочетание заболеваний кишечника и патологии печени наблюдалось в нескольких случаях, как правило, у лиц старше 70 лет, при большой длительности заболеваний, почти всегда превышавшей длительность ХОБЛ. Типичная симптоматика обычно подтверждалась УЗИ, ирригоскопией и колоноскопией. Коррекция сопутствующих заболеваний проводилась редко и без эффекта. Патогенетическая связь с заболеванием легких была нехарактерной.

Группа больных ХОБЛ с более сложным сочетанием заболеваний ПС, включавшем одновременно 4 – 6 нозологических форм, насчитывала 13 чел. (4,5% больных). Возраст обследованных всегда превышал 70 лет. Большинство относилось к тяжелой и крайне-тяжелой формам ХОБЛ. Соотношение по времени со сроками развития ХОБЛ сопутствующих компонентов было примерно одинаковым: и патология ЖКТ, и патология ГБС чаще предшествовали возникновению заболевания легких. Сочетание полиорганной патологии усугубляло состояние больных и сказывалось на формировании структуры жалоб и клинической картины в каждом конкретном случае, свидетельствуя о возникновении ситуации взаимного отягощения. Инструментальное и лабораторное обследование больных становилось более полным. Терапевтическая коррекция назначалась особенно по поводу ведущего компонента патологии, но ее эффективность была невысокой. Суждение о патогенетических взаимоотношениях исследуемых процессов оказалось весьма трудным. И все же удельный вес альтернативных групп составил соответственно 10% с положительной связью и 65% - с отсутствием таковой.

Общность и особенности патологии ПС при БА и ХОБЛ

Структурные характеристики БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией ПС (табл. 10), свидетельствуют об особенностях этих заболеваний, но в целом предполагают как основную тенденцию – представление об их общности.

Таблица 10

Сопоставление общих и общеклинических показателей при БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией пищеварительной системы

Показатели	БА, п =280		ХОБЛ, п =316		Разница, в %
	абс	%	абс	%
Мужчины	194	69,3	254	80,4	+11,1, р=0,018
Старше 70 лет	88	31,4	167	52,9	+ 21,5, р=0,0001*
Обострение заболевания легких	214	76,4	271	74,2	- 2,2
Продолжительность заболевания легких (лет)	10, 1	-	13,9	-	+ 3,8
ДН П-Ш ст.	168	60,0	167	52,8	- 7,2
Легочно-сердечная недосточность	29	10,4	60	16,4	+ 6,0
Положительный бронхо- дилятационный тест	86	93,5	12	15,0	- 78,5, р=0,0001*
Алергологический анамнез	109	38,9	19	5,2	- 33,7, р=0,0001*
Эозинофилия крови	21	18,8	15	8,2	- 10,6
Эозинофилия мокроты	48	37,2	18	9,9	- 27,3, р=0,0001*
Процент курящих	90	32,0	284	90,0	+58,0, р=0,0001*
% получающих ГКС (в т.ч. в знаменателе системных ГКС)	126/ 40	45,0/14,0	120/ 11	34,0/3,5	- 11, р=0,006* /11,5, р=0,0001*

* разница в показателях между БА и ХОБЛ статистически достоверна

Особенности несомненны: более старший возраст больных ХОБЛ в сопоставлении с БА, редкость алергологического анамнеза, свидетельства необратимости бронхиальной обструкции в подавляющем большинстве случаев, меньшая частота эозинофилии мокроты и крови, а также более чем вдвое больший удельный вес курящих и вдвое меньший процент применения системных ГКС. К этому следует добавить применение при ХОБЛ в стадии обострения антибиотиков. Особенности, повторяющие хорошо известные этиологические и патогенетические отличия астмы и ХОБЛ, лишь подтверждаются нами на достаточно большом материале. Представляет интерес сопоставление данных лабораторных исследований.

Таблица 11

Результаты сопоставления выраженности лабораторных нарушений при БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией пищеварительной системы

Показатели	БА, п =280		ХОБЛ, п=316		Разница в %
	Абс	%	абс	%
ЛИИ (>2,1)	51/127	40,2	63/162	38,9	- 1,3
Глюкоза (>6,23 ммоль/л)	69/252	27,4	101/325	31,1	+3,7
Билирубин (>29 мкмоль/л)	10/219	4,6	11/246	4,5	- 0,1
Общий белок (>85 ммоль/л)	14/199	7,0	18/221	8,1	+ 1,1
Холестерин (>6,2ммоль/л)	43/119	36,1	34/95	35,8	- 0,3
АЛТ (>40 е/л)	37/270	13,7	39/347	11,2	- 2,5
АСТ (>(38 е/л)	35/270	12,9	43/347	12,4	- 0,5
Фибриноген (>4,0 г/л)	14/74	18,9	34/120	28,3	+9, 6, р=0,007*
Ig A (>3,4 г/л)	7/68	10,3	5/66	7,6	- 2,7
Ig M (>2,15 г/л)	5/68	7,4	10/66	15,2	+ 7.8, р=0,03
Ig G (>19 г/л)	1/68	1,5	10/66	3,0	+ 1,5
Ig E (>200 г/л)	38/59	64,4	7/27	25,9	- 38,5,р=0,00001*
ЦИК (>90 ед)	11/64	17,2	16/61	26,2	+ 9,0, р=0,008*
Креатинин (>146 г/л)	10/242	4,1	22/314	7,0	+ 2,9
К сыворотки (>4,6 ммоль/л)	5/7	71,4	4/8	50,0	- 21,4, р=0,01
Триглицериды (>2,57ммоль/л)	3/24	12,5	7/30	23,3	+ 10,8,р=0,009*
Эозинофилы (>6%)	15/127	11,8	12/162	7,4	- 4,4
С- РБ(>8 ед.)	1/8	12,5	9/15	60,0	+ 47,5, р=0,001*

* разница между показателями при БА и ХОБЛ статистически достоверна

Определенной общностью отличаются характер и частота осложнений БА и ХОБЛ, их фоновой и сопутствующей патологии (табл. 12).

Таблица 12

Частота осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний при БА и ХОБЛ

Виды патологии	Бронхиальная астма, п = 562		Хроническая обструктивная болезнь легких, п = 672
	Абс	%	абс	%
О с л о ж н е н и я
ДН 1 ст.	97	23,6	188	28,0, р=0,08
ДН П ст.	245	59,6	259	38,5, р=0,00001*
ДН Ш ст.	61	14,8	102	15,2
Эмфизема легких	300	53,3	600	69,4,р=0,0001*
Пневмосклероз	265	47,1	600	74,4, р=0,0001*
ЛСН	53	9,0	80	11,9
Ф о н о в ы е		з а б о л е в а	н и я
Хронический бронхит	180	32,0	-	-
Аллергические заболевания	231	41,0	41	6,1,р=0001*
С о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е в а н и я
ИБС, гипертони-ческая болезнь	308	55,0	447	66,5, р=0,001*
Мочекаменная болезнь	71	12,6	231	34,4, р=0,0001*

*Разница между БА и ХОБЛ статистически достоверна (р < 0,01- 0,0001)

Сопоставление структурных характеристик БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС (табл. 13), подтверждает уже отмеченное ранее влияние БА и ХОБЛ на разницу в ряде показателей вследствие особенностей возраста, частоты аллергического процесса, обратимости обструкции. Отягощенность БА и ХОБЛ патологией ПС в основном не изменяет указанной доминанты и проявляется лишь изменениями отдельных сравниваемых параметров, свидетельствующими об их более глубоком вовлечении в патологические процессы. Исключение составляет частота фактора курения, закономерно большая при ХОБЛ, чем при астме, причем независимо от присоединения патологии ПС.

Таблица 13

Сопоставление общих и общеклинических показателей при БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищеварительной системы (%)

Показатель	БА, п=286	ХОБЛ, п=356	Разница
Мужчин	52,7	75,0	+ 22,3р=0,00001*
Старше 70 лет	30,6	57,6	+ 27,0, р=0,00001*
Развитие позже заболеваний легких	16,4	13,4	- 3,0
По типу осложнения	11,7	15,3	- 3,6
Без обострения на фоне заболевания легких	71,3	76,3	+ 5,0
С обострением на фоне заболевания легких	18,4	19,2	+ 0,8
Моноорганная патология ПС	14,5	15,9	+ 1,4
Сочетание обострения патологии ПС и обострения заболевания легких	20,5	17,8	- 2,8
Легочно-сердечная недостаточность	8,8	13,2	+ 4,4
Внелегочная аллергия	43,3	6,1	- 37,2р=0,00001*
Использование инструментальной диагностики	85,2	92,9	+ 7,5
Эозинофилия крови	19,4	19,3	- 0,1
Эозинофилия мокроты	30,1	9,1	- 21,0, р=0,0001*
Положительный бронходилятационный тест	97,6	29,6	- 68,2, р=0,00001*
ДН П-Ш ст.	48,2	46,0	- 1,8
Применение пероральных системных ГКС	14,0	3,5	-11,5, р=0,0001*
Фактор курения	30,0	88,0	+ 58,0, р=0,0001*
% подтверждения НР при цитологии СОЖ	72,9	46,1	- 26,8,р=0,01*
Проведение коррекции при патологии ПС	47,2	42,6	- 5,4

*разница показателей при БА и ХОБЛ статистически достоверна (р<0,01- 0,00001)

Интерес представляет сопоставление частоты основных форм патологии ПС при БА и ХОБЛ (табл. 14)

Таблица 14

Частота основных видов патологии ПС при БА и ХОБЛ

Заболевания ПС	Бронхиальная астма, п=562		ХОБЛ, п=672
	Абс	%	абс	%
ГЭРБ	33	5,6	20	3,0
Хронический гастрит	129	22,9	150	22,3
Язвенная болезнь	81	14,4	74	11,0, р=0,007*
Симптоматические язвы	23	4,1	38	5,6
Хронический панкреатит	53	9,4	53	7,9
Хронический холецистит	124	22,1	171	25,4, р=0,16
Хронический гепатит	8	1,4	22	3,3
Стеатоз печени	41	7,3	86	12,8, р=0,016*
Заболевания кишечника	24	4,3	59	8,8, р=0,0017*

* разница в показателях при БА и ХОБЛ статистически достоверна

Очевидно отсутствие существенных отличий сравниваемых показателей при БА и ХОБЛ. Это свидетельствует о доминанте общности патологии ПС при таких, казалось бы, различных заболеваниях. Возможно, что более частое развитие стеатоза печени и патологии кишечника при ХОБЛ в сравнении с БА связано с влиянием значительной разницы в возрасте этих больных (средний возраст больных БА составил 63,3 года, а больных ХОБЛ – 73,3 года).

Отмеченное преобладание общности патологии ПС при БА и ХОБЛ подтверждает и анализ характера их клинико-патогенетических взаимоотношений (табл. 15) в соответствии с изложенными выше критериями такой оценки.

Таблица 15

Сопоставление показателей клинико-патогенетической группировки патологии ПС при БА и ХОБЛ

Бронхиальная астма п =286		Хроническая обструктивная болезнь легких п= 356
Показатель	Кол-во баллов	Показатель	Кол-во баллов
Развитие патология ПС после заболевания легких	140	Развитие патология ПС после заболевания легких	144
Совпадение времени обострений заболеваний ПС и БА	117	Совпадение времени обострений заболеваний ПС и ХОБЛ	127
Преобладание факторов риска БА	143	Преобладание факторов риска ХОБЛ	178
Обратимость заболеваний ПС	33	Обратимость заболеваний ПС	77
Преобладание тяжести БА над тяжестью патологии ПС	172	Преобладание тяжести ХОБЛ над тяжестью патологии ПС	260
Эозинофилия мокроты	86	Высокая интенсивность курения	250
Аллергологический анамнез	124	Отрицательный бронходилятационный тест	250
Положительный бронходилятационный тест	280	Высокая полицитемия	30
Развитие патологии ПС до заболеваний легких	717	Развитие патологии ПС до заболеваний легких	924
Нет связи обострений ПС и БА	455	Нет связи обострений ПС и ХОБЛ	586
Преобладание факторов риска ПС	212	Преобладание факторов риска ПС	265
Отсутствие остроты течения заболеваний ПС	253	Отсутствие остроты течения заболеваний ПС	279
Отсутствие эозинофилии	200	Высокий показатель положительного бронходилятационного теста	106
Отсутствие внелегочной аллергии	162	Отсутствие фактора курения	106
Низкий показатель положительного бронходилятационного теста	6	Отсутствие остроты течения заболеваний ПС	452
Несоответствие тяжести БА тяжести заболеваний ПС	400	Отсутствие полицитемии	226

Как видно, первые 8 показателей нашей группировки и при БА, и при ХОБЛ свидетельствуют о положительном характере патогенетической связи патологии ПС с основными заболеваниями. Сумма баллов по этим 8 показателям при БА составила 1023, при ХОБЛ- 1229. Из общего количества баллов (3408 и 4173 соответственно) это составило 30,0% при астме и 29,4% при ХОБЛ. Соответственно на вторую группу из 8 показателей, свидетельствовавших об отсутствии патогенетической связи патологии ПС с БА и ХОБЛ, пришлось 70,0% и 70,6%. Несмотря на различие в контингенте сопоставляемых групп, альтернативный характер положительных и отрицательных характеристик уравнивал условия оценки тесноты патогенетической связи заболеваний ПС с БА и ХОБЛ и позволял установить преобладание больных с отсутствием или слабой выраженностью такой связи.

Программу сопоставления различных параметров патологии ПС при БА и ХОБЛ завершают результаты анализа общности и отличий лабораторных нарушений.

Таблица 16

Результаты сопоставления выраженности лабораторных нарушений при БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищеварительной системы

Показатели	БА, п=286		ХОБЛ, п=356		Разница в %
	абс	%	абс	%
ЛИИ (>2,1)	52/98	53,1	69/167	41,3	- 11,8 р=0,003*
Глюкоза (>6,23 ммоль/л)	84/247	34,0	87/335	25,9	- 7,1, р=0,012
Билирубин (>29мкмоль/л)	9/232	3,9	13/260	5,0	+1,1
Общий белок (>85г/л)	19/200	9,5	21/230	9,1	-0,4
Холестерин (>6,2 ммоль/л)	58/152	38,2	39/131	29,8	-8,4, р=0,029
АЛТ (>40е/л)	39/269	14,5	44/348	12,6	-1,9
АСТ (>38е/л)	37/269	13,8	51/348	14,7	+1,9
Фибриноген (>4,0г/л)	20/90	22,2	40/114	35,1	+12,9, р=0,0003*
Ig A (>3,4г/л)	2/63	3,2	13/84	15,5	+12,3, р=0,0003*
Ig M (>2,15г/л)	13/63	20,6	11/85	12,9	-7,7
Ig G (>18 г/л)	3/63	4,8	8/84	9,5	+4,7
Ig E(> 200г/л)	41/66	62,1	7/23	30,4	-31,7, р+0,0001*
ЦИК (>90ед)	14/59	23,7	15/75	20,0	- 3,7
Креатинин (>146мкмоль/л)	13/244	5,3	15/308	4,9	-0,4
Калий сыворотки (>4,6 ммоль/л)	5/11	45,5	11/21	52,4	-6,9,р=0,08
Триглицериды (>2,57 ммоль/л)	4/38	10,5	12/54	22,2	+11,7,р=0,000*
Эозинофилы крови(>6%)	8/98	8,2	15/167	8,9	+ 0,7
С-РБ (>8 ед.)	8/27	29,6	15/33	45,5	+15,9, р=0,0001*

* разница показателей при БА и ХОБЛ статистически достоверна (р<0,01- 0,0001)

Следует отметить, что при весьма частом превышении нормы таких показателей, как ЛИИ и уровень фибриногена (к этому следует добавить значительную частоту лейкоцитоза, эозинофилии и базофилии крови, а также С-РБ, подтверждающих значение общевоспалительного процесса), глюкозы, холестерина и триглицеридов крови, АЛТ и АСТ, свидетельствующих о патологии печени, Ig А, M, E и ЦИК, отражающих иммунологические нарушения, статистически достоверная) разница относилась лишь к частоте эозинофилии мокроты и Ig Е при БА и к частоте высокой концентрации фибриногена, триглицеридов, Ig A и С-РБ при ХОБЛ.

При не сочетанных формах БА и ХОБЛ частота и характер нарушений лабора-торных показателей были менее выраженными, но, в целом отражали те же закономерности, что и в группе больных с сочетанной патологией.. Это свидетельствует о доминирующем значении легочных, а не сопутствующих заболеваний в формировании нарушений в обще-воспалительном, обменном и иммунологическом блоках, как при БА, так и при ХОБЛ.

Таким образом, статистическая основа сопоставления патологии ПС при БА и ХОБЛ, включая оценку клинико-патогенетической связи изменений патологических процессов при этих заболеваниях, выявляет доминанту общности исследуемой патологии. Это подтверждает вывод о том, что внелегочная висцеральная сфера (на примере патологии ПС) при БА и ХОБЛ оказывается более инертной и независимой по сравнению с нозологической самостоятельностью самих БА и ХОБЛ. Очевидно, что она при этих заболеваниях в преобладающей степени характеризуется общностью.

Судя по результатам раздельного анализа патологии ПС при болезнях легких и результатам их сопоставления, заболевания ПС при БА и ХОБЛ в клиническом течении, симптоматологии, диагностической доказательности, системности поражения, терапевтических подходах и возможностях прогноза, как правило, соответствовали своим первичным, классическим, аналогам. Тем не менее, не являясь основным предметом госпитализации, заболевания ЖКТ и ГБС - спутники болезней легких - испытывали неблагоприятные влияния последних - интоксикации, аллергии, нарушений гемодинамики, длительного применения пероральных медикаментозных средств, в частности ГКС, что не могло не сказываться на характере их течения, обостряя и изменяя его. При этом, оставаясь патологией «второго плана», непрофильной для пульмонологического отделения, эта патология оказывалась диагностически и терапевтически обделенной.

Патогенетическая основа заболеваний в ПС при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, особенно в той их части, которой свойственна клинико-патогенетическая независимость от влияний легочных заболеваний. Отмечено важное значение аллергии, главным образом при БА, особенно легкой и средне-тяжелой. С частотой проявлений внелегочной аллергии, иммуноглобулинемии Е коррелировали частота ГЭРБ, симптоматических гастродуоденальных язв, обменных нарушений печени (r = 0,78). При ХОБЛ эта связь прослеживалась в меньшей степени.

Длительная интоксикация, определяемая по результатам оценки характера мокроты, нарастанию лейкоцитоза, ЛИИ, увеличению СОЭ, по уровню С-РБ и фибриногенемии, была характерна главным образом для ХОБЛ (без патологии ПС r= 0,87, с патологией 0,95) и лежала в основе субатрофических и эрозивных процессов в слизистых желудка и ДПК (r=0,99). Эти явления отмечались и при астме (без патологии ПС - r=0,83, с патологией r=0,92), вероятно за счет ее частого сочетания с фоновым хроническим бронхитом. Корреляционный анализ подтвердил достоверное значение повышения ЛИИ в росте показателей АЛТ и в меньшей мере АСТ, фибриногена, т.е. в формировании нарушений обменных функций при БА и ХОБЛ. Между показателем ЛИИ и уровнем билирубина отмечен наиболее высокий коэффициент обратной корреляции: r = - 0,58. Регрессионный (кусочково-разрывной) анализ при оценке значения степени интоксикации в формировании обменных нарушений при БА и ХОБЛ выявил влияние их отягощенности патологией ПС. Влияние гипоксемии на частоту эрозивных процессов и функциональное состояние печени выражалось следующим образом: корреляции ЖЕЛ (ОФВ 1) и частоты эрозий слизистой желудка для БА составили r = 0,87, для ХОБЛ = 0,97; корреляции ЖЕЛ и частоты нарушений обменных процессов (АЛТ, АСТ, билирубин, фибриноген в сумме) для БА составили r = 0,99, для ХОБЛ r = 0,86. Величина корреляций существенно возрастала по мере нарастания дефицита ЖЕЛ (ОФВ 1), особенно для показателей АЛТ.

Сочетанные влияния указанных патогенных факторов БА и ХОБЛ, закономерно формировавшие особенности течения конкретных форм патологии ПС, в целом отражены в материалах наших исследований, но их сложные механизмы и взаимосвязи требуют дополнительного специального изучения.

Рассмотрение основных проявлений патологии ПС при БА и ХОБЛ, в интересах обеспечения сравнимости, было сделано по единой логической схеме, с учетом степени тяжести основного процесса, стадии заболевания легких и стадии сопутствующей патологии. Однако остается необходимой задача сопоставления конкретных заболеваний ПС при БА и ХОБЛ. Это позволило бы на частном уровне попытаться оценить степень общности и различий гастроэнтерологической патологии, сопутствующей болезням легких.

Таблица 17

Результаты сопоставления клинико-диагностической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при БА и ХОБЛ (в %)

Показатель	БА, п = 33	ХОБЛ, п = 20	Разница
Мужчины	51,5	73,9	+ 22,4, р=0,001*
Старше 70 лет	30,3	43,5	+13,2, р=0,01*
Возникновение позже заболеваний легких	45,5	52,2	+ 6,3
По типу осложнения	42,4	60,9	+ 18,5*
Предшествующее без обострения	30,3	17,4	- 12,9
С обострением	30,3	39,1	+ 8,8
Использование инструмент. диагностики	94,0	100,0	+ 6,0
Моноорганность	-	-	-
Сочетание обострений	66,7	26,1	- 39,3, р=0,001*
Легочное сердце	6,1	21,7	+ 15,6, р=0,01*
Аллергия	45,5	-	- 45,5, =0,001*
Лечение патологии ПС	72,7	60,9	- 12,2

* разница показателей между БА и ХОБЛ статистически достоверна

Наряду с констатацией признаков, характерных для ХОБЛ (большая частота мужчин, лиц старше 70 лет и большая частота легочного сердца), а также для БА (аллергия, свойственная только этому заболеванию), следует отметить большую частоту случаев, когда ГЭРБ наблюдается по типу осложнения или течет с обострением – причем и при БА, и при ХОБЛ (чаще при ХОБЛ). Сочетанное течение обострений основного заболевания и ГЭРБ, частое и при БА, и при ХОБЛ, наблюдалось существенно чаще при БА. Выявленные отличия, несмотря на их статистическую значимость, трудно объяснимы.

Таблица 18

Результаты сопоставления клинико-диагностической картины хронического гастрита при БА и ХОБЛ (в %)

Показатель	БА, п = 129	ХОБЛ, п = 150	Разница
Мужчины	59,3	75,3	+ 16,0, р=0,0001*
Старше 70 лет	17,9	53,4	+ 25,0, р=0,0001*
Позже заболеваний легких	25,2	19,3	-5,9
По типу осложнения	16,3	19,9	+ 3,3
Без обострения	64,4	74,7	+10,3
С обострением	26,7	23,5	+ 3,2
Использование инструмент. диагностики	90,4	93,4	+ 3,0
Моноорганность	17,0	14,5	- 2,5
Сочетание обострений	24,4	20,5	- 3,9
Легочное сердце	5,9	10,2	+ 4,3
Аллергия	56,3	7,2	- 49,1,р=0.0001*
Лечение патологии ПС	57,1	44,0	- 12,9,р=0,01

* разница показателей между БА и ХОБЛ статистически достоверна

Разница клинико-диагностической картины хронического гастрита, очевидно связана не с особенностями самого гастрита при БА и ХОБЛ (существенных отличий нет), а с особенностями основных заболеваний (большая частота мужчин, больных старше 70 лет – при ХОБЛ, большая частота проявлений аллергии – при БА).

Таблица 19

Результаты сопоставления клинико-диагностической картины язвенной болезни при БА и ХОБЛ (в %)

Показатель	БА, п = 81	ХОБЛ, п = 74	Разница
Мужчины	50,6	80,8	+ 30,2,р=0,001*
Старше 70 лет	39,3	52,1	+ 12,8
Позже заболеваний легких	16,9	10,9	- 6,0
По типу осложнения	13,5	13,7	+0,2
Без обострения	71,9	65,8	- 6,1
С обострением	17,9	31,5	+13,6,р=0,01*
Использование инструмент. диагностики	68,5	87,7	+19,2, р=0,01*
Моноорганность	17,9	19,2	+ 1,3
Сочетание обострений	20,2	28,8	+ 8,6
Легочное сердце	14,6	21,9	+ 7,3
Аллергия	47,2	8,2	- 39,0, р=0,001*
Лечение патологии ПС	56,2	50,7	-6,5

* разница статистически достоверна (р<0,01 – 0,001)

Анализ показывает, что отмечаемая разница отражает не столько особенности язвенной болезни, сколько особенности ХОБЛ по отношению к астме. Это касается демографических показателей (преобладание мужчин и лиц старше 70 лет), а также редкость аллергологического анамнеза. Вместе с тем, очевидны показатели, свидетельствующие о более частом обострении язвенной болезни при ХОБЛ.

Таблица 20

Результаты сопоставления клинико-диагностической картины холецистита при БА и ХОБЛ (в %)

Показатель	БА, п = 124	ХОБЛ, п =171	Разница
Мужчины	43,8	25,6	- 18,2, р=0,01
Старше 70 лет	34,0	62,6	+28,6,р=0,0001*
Позже заболеваний легких	7,4	7,1	-0,3
По типу осложнения	4,9	7,6	+ 2,7
Без обострения	83,4	82,2	- 1,2
С обострением	9,8	10,4	+ 0,6
Использование инструмент. диагностики	87,7	90,0	+ 2,3
Моноорганность	13,5	22,7	+ 9,2, р=0,01
Сочетание обострений	11,0	9,9	- 1,1
Легочное сердце	6,1	14,2	+ 8,1, р=0,01
Аллергия	42,9	7,1	- 35,8, р=0,0001*
Лечение патологии ПС	36,8	33,2	-3,6

* разница показателей при БА и ХОБЛ статистически достоверна (р<0,01-0,0001)

Группа больных ХОБЛ, страдающих холециститом, характеризуется статистически значимым преобладанием женщин и лиц старше 70 лет, однако это вообще характерно для ХОБЛ у пожилых в сравнении с БА. И, напротив, в этой группе существенно реже отмечена аллергия, чем при астме, что вполне закономерно, но вряд ли имеет отношение к холециститу. Необходимо отметить большую частоту изолированного течения холецистита при ХОБЛ и редкость случаев холецистита, которые могли бы быть «осложнением» – и при БА, и при ХОБЛ.

Таблица 21

Результаты сопоставления клинико-диагностической картины панкреатита при БА и ХОБЛ (в %)

Показатель	БА, п = 53	ХОБЛ, п = 53	Разница
Мужчины	66,1	66,1	-
Старше 70 лет	26,1	57,1	+ 31,0, р=0,001*
Позже заболеваний легких	3,2	10,7	+ 7,5
По типу осложнения	9,2	10,7	+ 1,5
Без обострения	86,1	76,7	-9,4
С обострением	9,2	12,5	+3,3
Использование нструмент. диагностики	86,1	94,6	+8,5
Моноорганность	7,7	5,4	-2,3
Сочетание обострений	10,8	16,1	+ 5,3
Легочное сердце	9,2	8,9	-0,3
Аллергия	12,3	3,1	- 9,2
Лечение патологии ПС	40,0	55,4	+15,4, р=0,01*

* разница показателей статистически достоверна (р<0,01- 0,001)

Разница в частоте показателей очевидна (более пожилой возраст больных ХОБЛ, большая частота случаев обострения панкреатита при ХОБЛ, большая частота проведенного лечения у этих больных), достигает даже статистически достоверной значимости (р < 0,01), но трудно объяснима и вряд ли закономерна. Возможно большая частота обострений течения панкреатита при ХОБЛ потребовала большей частоты его лечения.

Таблица 22

Результаты сопоставления клинико-диагностической картины заболеваний кишечника при БА и ХОБЛ, в %

Показатели	БА, п = 24	ХОБЛ, п = 59	Разница, в %
Мужчины	50,0	79,2	+29,2, р=0,001*
Старше 70 лет	48,0	62,3	+5,3
Позже заболеваний легких	23,1	9,4	- 13,7
По типу осложнения	11,5	18,9	+7,4
Без обострения	61,5	69,8	+8,3
С обострением	38,5	22,6	-15,9,р=0,01*
Использование нструмент. диагностики	84,6	98,1	+ 13,7
Моноорганность	11,5	7,3	- 4,2
Сочетание обострений	26,9	24,5	- 2,4
Легочное сердце	23,1	7,5	- 15,6,р=0,001
Аллергия	38,5	1,9	- 36,6,р=0,001*
Лечение патологии ПС	46,2	43,4	- 2,8

* разница показателей статистически достоверна ( р<001-0001)

Разница в частоте приведенных показателей между группами больных БА и ХОБЛ с патологией кишечника, как правило, незначительна. Однако, обращает внимание большая частота мужчин старше 70 лет среди больных ХОБЛ, большая редкость развития у них патологии кишечника на фоне ХОБЛ, большая редкость случаев легочного сердца и, особенно, аллергологического анамнеза.

Суммируя данные анализа сопоставления частных форм патологии ПС при БА и ХОБЛ, следует выделить три закономерности: 1) о доминанте влияния на формирование клинической картины у больных с патологией ПС заболеваний легких, со свойственными им клинико-патогенетическими особенностями; 2) о сходстве основных параметров самой патологии ПС у легочных больных и 3)об иерархии патогенетических связей различных форм патологии ПС по степени их тесноты с основными заболеваниями. Частный анализ подтверждает общие закономерности.

Одним из основных выводов является констатация значительного отставания темпа достижения ремиссии большинства случаев заболеваний ПС при БА и ХОБЛ по сравнению с темпом достижения ремиссии основного – легочного заболевания.. Вместе с тем, сравнение с характером течения аналогичных заболеваний в условиях гастроэнтерологического отделения при равных сроках пребывания больных на койке убеждает в возможностях достижения их лучшей динамики при организации полноценной диагностики и лечения.

Однако в реальной практике ведения этих больных в условиях пульмонологического отделения такие возможности оказываются существенно меньшими, чем в гастроэнтерологическом стационаре. Среди причин этого очевидны худшие диагностические возможности стационара, предназначенного для других целей, более ограниченный спектр медикаментозных средств и методов лечения патологии ПС у легочных больных, а главное, отсутствие необходимой мотивации у персонала и, в какой-то степени, у самих больных к лечению сопутствующей патологии, особенно при незначительных проявлениях последней. В меньшей степени это связано с ограничениями в диагностике и лечении, продиктованными тяжестью больных в периоде обострения БА и ХОБЛ. И тем не менее у определенной части больных с заболеваниями ПС, при активном участии консультанта-гастроэнтеролога, было проведено достаточно полное обследование и лечение с использованием современных методов. Результаты терапевтической коррекции в этой группе больных оказались в какой-то мере сопоставимы с результатами лечения соответствующих групп больных в условиях гастроэнтерологического отделения.

У части больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС, отмечены признаки выраженного обострения заболеваний ПС. Именно эти больные требовали активного наблюдения консультанта-гастроэнтеролога. Среди больных с патологией ЖКТ эти случаи составили около 40%, среди больных с патологией ГБС - 30%. У остальных больных проявления обострения сопутствующей патологии либо отсутствовали, либо были незначительными.

Выявление (или подтверждение) патологии ПС у больных БА и ХОБЛ обычно приходилось на 3-10 сутки после поступления в стационар, что сделало возможным своевременное применение средств терапевтической коррекции. Примерно в эти же сроки становилась возможной и оценка степени патогенетической связи диагностируемой патологии с основными заболеваниями - БА и ХОБЛ. Так или иначе, определяемая к 3-10 дням пребывания больных в стационаре, такая оценка, как правило, предполагала возможность достижения ремиссии в течении этих заболеваний при активном лечении самого заболевания легких и сопутствующей ему патологии. Чем ярче была клиника обострения этой патологии на фоне обострения основного заболевания, тем определеннее воспринималась патогенетическая связь между ними и тем большими становились возможности проводимой терапии. Ретроспективно было установлено, что у больных с положительной динамикой заболеваний ЖКТ и ГБС показатель степени патогенетической связи этих процессов с БА и ХОБЛ оказался более высоким, чем среди больных, где такая динамика не была достигнута. По - видимому, достижение ремиссии более реально в случаях, отличающихся более тесной патогенетической связью заболеваний

Определенное значение в формировании динамики сопутствующих процессов при БА и ХОБЛ имел характер программы лечения основного заболевания,. особенно гормонотерапии. Больные, получавшие ГКС в различных формах, составили 45 и 34 % от числа больных анализируемых групп при БА и ХОБЛ соответственно. Анализ показывает, что купирование обострения БА и ХОБЛ, в частности на фоне приема ГКС, опосредованно способствует положительной динамике в течении сопутствующих процессов, при обязательном осуществлении их терапевтической коррекции. Однако решающее значение в достижении положительной динамики (и даже ремиссии) в течении заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ приобретало проведение курсовых программ терапевтической коррекции этих заболеваний.

Диагностика и лечение непрофильной патологии в специализированных стационарах, в том числе в пульмонологическом отделении, представляет большую проблему. Сама эта патология имеет разнообразный характер, нередко, особенно у пожилых больных, сочетается между собой. В целом было бы неправомерно искусственно выделять вопросы именно гастроэнтерологического обеспечения больных заболеваниями легких. Однако рассмотреть такую возможность в качестве примера представляется полезным, учитывая высокую частоту патологии ПС у больных БА и ХОБЛ.

Значительность численности контингента легочных больных, страдающих заболева-ниями ЖКТ и ГБС, высокий удельный вес случаев, протекающих с их обострением на фоне обострения основного заболевания (до 40%), длительный пероральный характер приема терапевтических средств, высокоэффективных в лечении БА и ХОБЛ (ГКС, ксантины, бета-2 агонисты и др.), но агрессивных для слизистой желудка, недостаточная подготовка пульмонологов в частности в области гастроэнтерологии, низкие показатели эффективности в лечении сопутствующих заболеваний и, в связи с этим, отрицательное влияние последних на течение самого заболевания легких, - все это создает трудности в ведении данного контингента больных и требует дополнительных организационных решений.

Наш опыт позволил уточнить мало изученную роль консультанта-гастроэнтеролога в ведении легочных больных с патологией ПС. Среди его функций можно выделить решение вопросов диагностического характера, прогнозирование эффективности терапевтической коррекции и организацию самой этой коррекции.

Опыт показал, что среди контингентов больных БА (ХОБЛ), требующих гастроэнтерологического контроля, должны быть как те, у которых заболевание ЖКТ или ГБС установлено уже на догоспитальном этапе, так и те, у кого в связи с предъявляемыми жалобами данная патология устанавливается в стационаре в результате углубленного обследования. Практика показала, что в большинстве своем это больные с обострением хронического гастрита, симптоматическими гастродуоденальными язвами, ГЭРБ, реже с обострением хронического бескаменного холецистита, панкреатита. Опыт показал, что в диагностическом контроле, часто динамическом в ходе лечения в стационаре, нуждаются до 40% больных с патологией ЖКТ и до 30% с заболеваниями ГБС. Именно в этих случаях отмечены условия совмещения во времени обострения основной и сопутствующей патологии независимо от степени их патогенетического родства, т.е. условия для возникновения ситуации взаимного отягощения. Вероятность этого усиливается при увеличении тяжести и длительности течения легочного процесса, высокой аллергизации больных, высокой патогенетической общности заболевания легких и сопутствующей патологии.

Анализ полученного опыта позволил нам выделить два варианта алгоритма обследования больных с патологией ПС: первый, в тех случаях, когда ее характер известен к моменту госпитализации больных, и второй, в случаях, когда ранее, несмотря на неопределенные проявления заболевания, на догоспитальном этапе углубленное обследование не проводилось. Первый вариант предполагал только контрольное обследование, обычно уже в фазе начинающейся ремиссии легочного заболевания. Однако назначение соответствующих средств терапевтической коррекции с учетом данных догоспитального обследования производилось уже в первые дни после поступления в стационар. Второй вариант предполагал проведение углубленного обследования после купирования наиболее тяжелых приступов удушья на фоне начала курсовой программы лечения заболевания легких, т.е. на 3-7 дни. В основу назначения средств терапевтической коррекции была положена верификация характера патологии и степени ее обострения. В последующем, при участии консультанта-гастроэнтеролога, осуществлялся динамический контроль за состоянием больного с ориентацией, в основном на характер его жалоб. По мере устранения наиболее тяжелых проявлений заболевания легких становилось возмож-ным, с учетом данных первого исследования, дифференцированное осуществление повторного, контрольного, обследования. Последнее обычно проводилось за 5-7 дней до выписки больных. Наступление ремиссии в течении БА и ХОБЛ делало такое обследование приоритетным в этот период. При явной положительной динамике в течении патологии ПС этот этап обследования мог быть менее полным. Так, повторная ЭФГДС была необходима лишь в случаях язвообразования. В повторном проведении УЗИ, как правило, необходимости не возникало. Необходимыми и информативными являлись повторные исследования биохимического профиля крови, особенно при гепатите, панкреатите (трансаминазы, билирубин, амилаза, глюкоза, фибриноген и др.). От результатов повторного обследования больных зависело решение о продлении или завершении терапевтической коррекции и формировании рекомендаций для послегоспитального этапа.

Продолжительность наблюдения, объем и кратность диагностического обследо-вания могли быть увеличены при отсутствии эффекта от предложенного лечения, особенно в случаях, когда и течение заболевания легких не имело удовлетворительной динамики. Сравнительно невысокий процент охвата больных комплексным обследованием объясняется необходимостью в таком обследовании лишь примерно у 40% больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС (при отсутствии обострения в новом обследовании, как правило, нет необходимости).

Опыт показал, что степень активности консультанта-гастроэнтеролога в ведении больных различна (это касается всех его функций): от спорадических осмотров и назначений, до систематической диагностической и терапевтической работы совместно с лечащим врачом-пульмонологом в сложных случаях и даже совместного ведения таких больных при тяжелом обострении заболеваний ПС. По решению гастроэнтеролога в отдельных случаях возможен перевод больных в гастроэнтерологический стационар.

Определение степени патогенетической связи заболеваний ЖКТ и ГБС с заболеванием легких (с использованием разработанной методики), выполненное в ранние сроки, как указывалось выше, приобретает практическое значение, так как служит дополнительным основанием для предложения терапевтической и диагностической тактики в отношении сопутствующей патологии. Чем теснее степень связи, тем в большей мере можно рассматривать возникновение патологии как прямое следствие основного заболевания и влияния его конкретных патогенных факторов. Тем актуальнее становится проблема терапевтической коррекции. Чем меньше выраженность этой связи и независимей сопоставляемые звенья патологии, чем менее активны проявления сопутствующей патологии ЖКТ и ГБС в периоде обострения БА или ХОБЛ, тем меньше необходимость в их диагностике и лечении.

Тактика терапевтической коррекции заболеваний ЖКТ и ГБС, согласованная с консультантом-гастроэнтерологом, имела различные варианты: 1)с назначением минимальной по объему и профилактической по значению коррекции в случаях ремиссии в течении сопутствующих заболеваний, как правило, при применении системных ГКС, 2)с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов с использованием диетических ограничений и 3)с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения, общепринятых в практике гастроэнтерологических стационаров.

Лечение заболеваний желудка и ГБС, являющихся следствием БА и ХОБЛ или сопутствующих им, проводилось по традиционным схемам. В ряде случаев важное значение приобретает коррекция курсовой терапии основного заболевания: уменьшение дозы ГКС, снижение дозы или отмена ксантинов, в том числе пролонгированного действия. Иногда только при этом условии становился возможным положительный эффект препаратов, назначенных для коррекции заболеваний ПС. Опыт показывает, что рано назначенная и полно проведенная курсовая терапия оказывается достаточной для купирования обострения заболеваний ПС в рамках времени, требующегося для лечения основного заболевания. В связи с указанным значением терапевтической коррекции при всех вариантах диагностического контроля с ее началом не следует медлить. Противопоказаний к ее применению практически нет, если не считать временно неуместным эти назначения при купировании рецидивирующих тяжелых приступов удушья. Сравнительно невысокий процент курсового применения средств терапевтической коррекции у больных с заболеваниями легких, сочетанных с патологией ПС, объясняется тем, что в значительной части случаев в их течении наблюдалась ремиссия. Применение медикаментов из серии средств терапевтической коррекции заболеваний ПС (у 20-40% больных БА и ХОБЛ) требует планирования закупки непрофильных для пульмонологического стационара препаратов.

Выводы

1. Заболевания органов пищеварения – один из наиболее частых видов внелегоч-ной висцеральной патологии, сочетающейся с БА и ХОБЛ и осложняющей их течение, типичный пример формирования полиморбидной патологии, включая ситуации взаимного отягощения. Структура и частота патологии ПС, в значительной части наблюдений, зависят от клинико-патогенетической вариантности, степени тяжести, длительности и фазы течения заболеваний легких. Больные БА и ХОБЛ с заболеваниями ПС, составляют соответственно 50,9 и 53,0% от общего числа наблюдений.

2. Три четверти всей патологии ПС и при астме, и при ХОБЛ представлены ГЭРБ, хроническими формами гастрита, дуоденита, холецистита, панкреатита, язвенной болезнью желудка и ДПК, симптоматическими язвами. Их статистически достоверными факторами риска являются длительность и тяжесть течения легочных заболеваний, выраженность дыхательной недостаточности, проявления аллергии, применение системных глюкокортикостероидов, интенсивность курения, эндогенная интоксикация, необратимость обструкции бронхов и легочное сердце.

3. Заболевания ПС и при БА, и особенно при ХОБЛ наиболее характерны для мужчин, больных старше 60 лет, с длительностью заболевания легких более 10 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с гормонозависимостью. У больных атопической БА патология желудочно-кишечного тракта наблюдается в 1,3 раза чаще, чем при инфекционно-зависимой форме заболевания, что косвенно подтверждает роль аллергии в их генезе. Сочетание патологии бронхов и ПС способствует формированию ситуаций взаимного отягощения, различной степени выраженности, с разным участием составляющих сторон.

4. Клиническое течение заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ (в большинстве случаев) отличается малосимптомностью, умеренным характером функциональных и обменных нарушений, сочетанностью и каскадностью вовлечения в процесс изменений различных отделов ПС, инертностью течения, соподчинённостью с основным заболеванием, либо автономностью. Имеются три варианта сочетания БА и ХОБЛ и заболеваний пищеварительной системы: с патологией только желудочно-кишечного тракта, с патологией только гепато-билиарной системы и с сочетанной патологией этих систем. Для первого варианта характерны большее представительство мужчин, меньшая комплексность поражения различных отделов, большая выраженность патогенетической связи основных заболеваний и сопутствующей патологии, большая вероятность развития ситуации взаимного отягощения; для второго варианта эти особенности менее характерны; третьему варианту свойственны большая суммарная тяжесть и длительность процессов, больший возраст больных, диссоциация в направленности и темпе течения заболеваний ПС, сочетающихся между собой.

5. Заболевания органов пищеварения по признаку их связи с БА и ХОБЛ могут быть разделены на две группы: патогенетически связанные с легочным заболеванием и не имеющие с ним патогенетической связи (предшествующие и интеркуррентные). К числу первых относятся ГЭРБ, симптоматические гастродуоденальные язвы, в части случаев хронический гастрит. К предшествующим – язвенная болезнь желудка и ДПК, холециститы, заболевания печени, поджелудочной железы, кишечника. К интеркуррентным - редкие случаи лекарственных поражений. Первая группа в общей структуре патологии составляет 20%, вторая - 70%.

6. Патология ПС при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, проявляясь близкой структурой и частотой заболеваний, сходством демографических и нозологических характеристик, однозначностью критериев клинико-патогенетической группировки, сходством основных факторов риска и методологии диагностических и терапевтических подходов. Особенности патологии ПС отражают, прежде всего, особенности основных заболеваний - БА и ХОБЛ - и сводятся к статистически большей роли аллергии, к большей частоте рефлюксных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне - при БА, и к достоверно большей роли длительного курения, эндогенной интоксикации, необратимой обструкции и легочного сердца, обменных нарушений (гиперфибриногенемия, гипертриглицеридемия) и к большей частоте желчно-каменной болезни - при ХОБЛ.

7. Среди критериев патогенетической связи патологии пищеварительной системы и при БА, и при ХОБЛ наибольшее значение имеют соотношение сроков их развития относительно друг друга, соотношение времени обострения этих заболеваний, преобладающее значение факторов риска легочных заболеваний, соответствие остроты течения патологии ПС и легких. Преобладание положительных признаков свидетельствует в пользу связи процессов, отрицательных - об ее отсутствии. Чем выше степень связи, тем в большей мере возникновение патологии ЖКТ и ГБС можно рассматривать как осложнение легочного заболевания и тем актуальней задачи их диагностики и лечения.

8. Возможны два алгоритма гастроэнтерологического обследования больных БА и ХОБЛ. Первый, при предварительном обследовании в поликлинике, преследует лишь контрольные цели, второй, при отсутствии предварительного обследования, предполагает его проведение после устранения тяжких проявлений обострения БА и ХОБЛ с последующим контролем перед выпиской. Тактика терапевтической коррекции заболеваний ПС при БА и ХОБЛ имеет три варианта: с проведением минимальной по объему и профилактической по назначению коррекции в случаях ремиссии; с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов и с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения. В применении максимального варианта коррекции нуждаются до 40% больных.

9. Выявленные особенности заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ требуют от пульмонолога дифференцированной диагностики и коррекции в случаях сочетанной патологии. Необходимы решения задач организационно-медицинского характера, включающих выделение соответствующих контингентов больных, активную работу консультанта-гастроэнтеролога, подготовку пульмонологов и среднего медицинского персонала в области гастроэнтерологии, обеспечение проведения соответствующих диагностических и терапевтических мероприятий.

Практические рекомендации

1. Основу контингента больных с патологией ПС при БА и ХОБЛ и предмет деятельности гастроэнтеролога в пульмонологическом стационаре составляют больные с обострением хронического гастрита, холецистита, панкреатита, язвенной болезни желудка и ДПК, ГЭРБ, симптоматическими гастродуоденальными язвами, составляющие до 40% от всех больных с патологией ПС. У половины из них различные формы патологии ПС сочетаются между собой, формируя с БА (ХОБЛ) ситуации взаимного отягощения.

2. Диагностической и терапевтической активности пульмонолога и гастроэнтеролога и при БА, и при ХОБЛ, сочетанных с заболеваниями ПС, требуют прежде всего мужчины, лица старше 60 лет, с длительностью легочного анамнеза 10 и более лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, в обострении, с гормонозависимостью.

3. В диагностике заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ следует учитывать характерные для большинства из них малосимптомность, умеренность функциональных и обменных нарушений, инертность течения в сравнении с основным заболеванием, сочетанность и каскадность вовлечения в процесс изменений различных отделов ПС. Сочетание основного и сопутствующих заболеваний создает условия для более тяжелого течения не только заболеваний ПС, но и БА и ХОБЛ

4. Ранняя прогностическая оценка патологии ПС при БА и ХОБЛ, основанная на определении степени их патогенетической связи, создает необходимые предпосылки в определении полноты и очередности в обследовании и лечении больных с заболеваниями ПС. Использование системы критериев, имеющих балльную основу, для решения вопроса о характере и степени патогенетических взаимоотношений основного и сопутствующих процессов позволяет дифференцировать диагностическую и терапевтическую тактику в ведении этих больных уже в первые дни их госпитализации.

5. В определении содержания, последовательности и объема гастроэнтерологичес-кого обследования больных БА и ХОБЛ необходимо следовать общепринятым рекомендациям. Из диагностических методов наиболее информативны ЭФГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, биохимические и иммунологические анализы крови. Повторение исследований относится лишь к ЭФГДС в случаях язвенного поражения слизистой оболочки ГДЗ и к лабораторным тестам при выраженных нарушениях. Используются два алгоритма обследования больных в стационаре: контрольное - при предварительном обследовании в поликлинике и при отсутствии такового – диагностическое. Последнее предполагает его проведение после купирования наиболее тяжелых проявлений БА и ХОБЛ с последующим контролем перед выпиской больного. Углубленное (инструментальное) обследование более чем в 90% случаев подтверждает клинически манифестируемую патологию ПС, обеспечивая возможность своевременного применения коррекции.

6. Следует определять оптимальную тактику терапевтической коррекции заболева-ний ПС у больных БА (ХОБЛ) в каждом конкретном случае. Она имеет три варианта: с назначением минимальной по объему и профилактической по назначению, обычно в случаях ремиссии заболеваний ПС, с применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов, с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения. В применении максимального варианта коррекции нуждаются до 40% больных. Рано назначенная и полно проведенная терапия оказывается достаточной для купирования обострения сопутствующей патологии в рамках времени, требующегося для лечения основного заболевания.

7. Осуществление диагностической и терапевтической тактики в ведении больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС, требует организации гастроэнтерологической помощи в пульмонологическом стационаре, предполагающей активную работу консультанта-гастроэнтеролога, подготовку пульмонологов и среднего медицинского персонала в области гастроэнтерологии, обеспечение проведения соответствующих диагностических и терапевтических мероприятий.

8. Функции консультанта-гастроэнтеролога в пульмонологическом стационаре состоят в решении вопросов диагностического характера, прогнозировании эффективности терапевтической коррекции и организации этой коррекции. Степень его активности в ведении больных различна: от спорадических осмотров и назначений до систематической диагностической и терапевтической работы совместно с лечащим врачом при выраженном обострении заболеваний ПС.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внелегочные эффекты курсовых медикаментозных программ при бронхиальной астме /Кириллов М.М., Шаповалова Т.Г., Кириллов С.М. и др.//Тр.5 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М.1995, № 675

2. Hemоrheologic disordders of pulmonary pathology| Kirillov M.M., KiricukB.F., Jamchuk U.I., Kirillov S.M. || Abstracts XV th Congress of the International Society of Thrombosis and Hemostasis.- Ierusalem.Israel. -1995, -№ 2051.

3. Особенности течения язвенной болезни при ХНЗЛ/ Божьев В.И., Пичугин Ю.И., Кириллов С.М., Макаров Ю.С. // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995.-№ 3, № 347.

4. Внелегочные эффекты сальтоса/ Кириллов М.М., Шаповалова Т.Г., Кириллов С.М., Киричук В.Ф..// Тр. 6 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, - Новосибирск,1996, - № 1377.

5. Клинико-патогенетическая группировка патологии пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой/ Кириллов С.М., Гембицкий Е.В., Кириллов М.М. и др. //Тр. 6-го Нац. конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996, -№ 42, С. 17.

6. Htmoreological effects of the use of glucocorticoids, euphylline, teopec, saltos, saventol with the patients of broncial asthma| Kirillov M.M., Kricuk V.F., Kirillov S.M. and oth. || 14th International Congress of Thrombosis/ Montpelier. France, 1996. № 601.

7. Рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит у больных бронхиальной астмой./ Кириллов М.М., Кириллов С.М., Краснова Л.В. и др. // Тр. 7 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, М. 1997, № 53.

8. Подготовка врача-пульмонолога в области гастроэнтерологии/ Гембицкий Е.В., Кириллов М.М., Кириллов С.М. и др // Тр. 7 Нац. конгресса по болезням органов дыхания,- М, 1997, № 352.

9. Висцеральная патология при бронхиальной астме по данным аутопсии./ Ломоносов А.В., Кириллов М.М., Кириллов С.М. и др. // Тр. ГНЦ пульмонологии МЗ РФ. Л., 1997,- С.125.

10. Сравнительная эффективность лечения бронхиальной астмы, сочетанной с заболеваниями органов пищеварения/ Кириллов М.М., Кириллов С.М., Шаповалова Т.Г. и др..//Тр.8 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, - М., 1998, С.26.

11. Внелегочная висцеральная сфера при неспецифических заболеваниях легких (морфологические аспекты) / Шашина М.М., Кириллов С.М., Ломоносов А.В. и др //Сборн. трудов Международного симпозиума «Морфологические проблемы в пульмонологии». Саратов, 1998, сент.,-С. 59-60.

12. Причины смерти больных бронхиальной астмой. / Ломоносов А.В., Кириллов С.М., Кириллов М.М. и др. //Тр. 9 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, - М., 1999, С. 30.

13.. Роль нарушений тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови в формировании эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-ти п.к. у больных бронхиальной астмой. / Тетерятникова Н.И., Кириллов С.М., Ломоносов А.В. и др //Тр. 9 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, -М. 1999.- С. 132.

14. Внелегочная висцеральная сфера при бронхиальной астме (клинико-морфологические аспекты)/ Шаповалова Т.Г., Кириллов С.М., Рябова А.Ю. и др. // Тр. 9 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, -. М., 1999, - С. 58.

15. Заболевания пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой/ Гембицкий Е.В., Кириллов С.М., Ломоносов А.В., Кириллов М.М. и др. // Клинич. медицина, 2000, 1, С. 54-57.

16. Внелегочная патология у больных бронхиальной астмой (клинико-морфологические аспекты)/ Кириллов М.М., Шаповалова Т.Г., Кириллов С.М. и др. // Пульмонология, 3, 2000, С. 50-53.

17. Сравнительная эффективность эуфиллина, теопэка и сальтоса в курсовых медикаментоз-ных программах лечения бронхиальной астмы различной степени тяжести /Скорляков А.В., Кириллов М.М., Кириллов С.М. и др. //Тр. 12 Нац. конгресса по болезням органов дыхания, - М. -2002, - С. 205.

18. Нозологические, демографические и социальные проблемы стационара дневного пребывания пульмонологического центра / Кириллов М.М., Шальнова О.А., Кириллов С.М. и др.//Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. –Саратов, 2002, -С.111-113.

19. Болезни легких у лиц призывного возраста/ Кириллов М.М., Шальнова О.А., Кириллов С.М. и др. // Сб. науч. трудов Академии военных наук РФ. Саратов.- 2004.- С. 124-129.

20. Кириллов, С.М. Общность и особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких/Кириллов С.М.//Сб. трудов СарВМедИ «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования». Саратов, 2005, - С.141-142

21. Сопоставление лабораторных показателей воспалительного процесса при бронхиальной астме и ХОБЛ различной степени тяжести / Кириллов М.М., Минченко И.И., Кириллов С.М. //Сб. трудов. СарВМедИ «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования». Саратов, 2006, - С. 101-102.

22. Кириллов, С.М.Сопоставление клинических и функциональных изменений респираторной системы у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ /Рябова А.Ю., Кириллов С.М. // Сб. трудов СарВМедИ «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования», Саратов, 2006, С. 123-124.

23. Нарушения сердечного ритма и вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме./ Рябова А.Ю. Кириллов С.М., Кириллов М.М. и др. // Сб. трудов СарВМедИ «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования», Саратов, 2006, С. С.61-62.

24. Диагностика сердечной недостаточности у больных ХОБЛ /Рябова А.Ю., Кириллов С.М., Кириллов М.М. и др.//Тез. 1 Конгресса по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность». – М.-2006. С.74.

25. Состояние симпато-адреналовой системы при бронхиальной астме/ Рябова А.Ю., Кириллов С.М., Кириллов М.М и др.//Тр. 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания,– Казань, -2007.- С.70.

26. Кириллов,С.М. Патология пищеварительной системы при хронической обструктивной болезни легких/ Кириллов С.М., Минченко И.И., Пименов А.В.//Тр. 17 нац. конгресса по болезням органов дыхания –. Казань, -2007, С. 251.

27. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с нарушениями тиреоидного статуса/ Апанасевич А.В., Кириллов М.М., Кириллов С.М. и др.// Тр. 17 Нац. конгресса по болезням органов дыхания., -Казань, 2007, - С.42.

28. Общность и особенности патологии пищеварительной системы при бронхиальной астме и ХОБЛ./Кириллов М.М., Кириллов С.М., Минченко И.И. и др. // Тр 13 Нац. гастрологической недели, –М.-2007, С. 73.

29. Сопоставление клинико-лабораторных показателей воспалительных, обменных и иммуно-логических нарушений при бронхиальной астме и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищеварительной системы/Кириллов М.М., Минченко И.И., Кириллов С.М. и др.// Тр. 13 Нац. гастроэнтерологической недели, - М.-2007, -С. 174.

30. Патология пищеварительной системы у лиц призывного возраста. /Пименов А.В., Кириллов С.М., Козлова И.В. и др.// Тр. 13 Нац. гастроэнтерологической недели,- М.-2007, - С.177.

31. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Общность и отличия. Лабораторные сопоставления /Кириллов С.М., Кириллов М.М., Минченко И.И. и др.//Вестник новых медицинских технологий. Тула, 1, -2007,- С. 130-132.

32. Кириллов, М.М. Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (общность и отличия)/Кириллов М.М., Кириллов С.М.//Монография. Саратов.-Журнал «Волга – ХХ1 век»,-2007.- 182 с.

33. Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (общность и особенности)/Кириллов М.М., Кириллов С.М., Рябова А.Ю., Минченко И.И./ /Вестник новых медицинских технологий. Тула, 3, - 2007, с. 120-123.

34. Пульмонология призывного возраста /Кириллов М.М., Шальнова О.А., Кириллов С.М., Скорляков А.В.и др.//Военно-медицинский журнал, - 2007, 10, С. 28-33.

35. Сопоставление клинических и функциональных изменений респираторной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких/ Рябова А.Ю., Кириллов С.М., Кириллов М.М., Шаповалова Т.Г. и др.//Аллергология и иммунология, -т.8 (март), №1, 2007, -С. 59.

36. Сопоставление лабораторных показателей воспалительного, обменных и иммунологического процессов при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких различной степени тяжести /Кириллов М.М., Кириллов С.М.,Минченко И.И. и др.// Доклады Академии военных наук 2007 года, № 3 (27), Саратов, 2007, С. 106-108.

37. Кириллов, М.М. Сопоставление клинико-диагностической картины частных форм патологии пищеварительной системы при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких/ Кириллов М.М., Кириллов С.М// Вестник новых медицинских технологий. Тула, -2007, т.14, -№ 4, С. 204-205.

38. Кириллов, С.М. Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (общность и особенности)./ Воен.-мед. журн., 2008, 5, С.58-61.

39. Лабораторный общевоспалительный синдром при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких./Кириллов М.М., Кириллов С.М., Минченко И.И., Гладилин Г.П., Рябова А.Ю.// Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2008, т. 15, № 2. – С. 230-232.

Список условных сокращений

БА - бронхиальная астма

БАлт – бронхиальная астма легкого течения

БАст - бронхиальная астма средне-тяжелого течения

БАтт - бронхиальная астма тяжелого течения

ГБС – гепато-билиарная система

ГЭРБ – гастроззофагеальная- рефлюксная болезнь

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛСН – легочно-сердечная недостаточность

ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПС – пищеварительная система

СРК – синдром раздраженного кишечниа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЭГДС, ФГС- фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК – циркулирующие иммунокомплексы

ЯБ – язвенная болезнь

НР – Helicobacter pylori

Подписано к печати Объем 2 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии ООО «Фиеста – 2000»

410033, г. Саратов, ул. Панфилова, 1, корп. 3 А