Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума
УДК 616.381 – 008.6 – 089 На правах рукописи
ШАЛГИНБАЕВ МАДИЯР ЗАЛМАХАНОВИЧ
Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в условиях искусственного карбоксиперитонеума
14.00.37- анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Республика Казахстан
Астана, 2010
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой неотложной помощи АО «Медицинский университет Астана»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,
Жакупов Р.К.
Научный консультант: доктор медицинских наук,
Конкаев А.К.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
Жумадилов А.Ш.
кандидат медицинских наук, доцент
Мусин Н.О.
Ведущая организация: Национальный Научный центр
хирургии им. А.Н. Сызганова
Защита диссертации состоится «____» _________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета ОД 09.06.01 при АО «Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 51а, конференц – зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, г.Астана, ул. Бейбитшилик, 53.
Автореферат разослан «__» мая 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук Г.А. Мухамадиева
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
На современном этапе развития хирургической службы, с учетом внедрения в практическое здравоохранение современной видеоэндоскопической технологии, расширяется спектр и объем операций на органах брюшной полости (Хасенов Р.Е., 2009; Ганков В.А., 2003). Состояние гомеостаза в условиях искусственного карбоксиперитонеума характеризуется сочетанием традиционных достаточно изученных факторов агрессии (Kathouda N., 1994). Традиционные факторы агрессии в эндовидеохирургии включают в себя психоэмоциональный дистресс, ноцицептивное воздействие и хирургическую травму жизненно важных органов и тканей, а также патологические рефлексы неболевого характера (Зильбер А. П., 1984). К специфическим, присущим лапароскопической технике, стрессиндуцирующим факторам относят: карбоксиперитонеум, специфическое операционное положение и системные эффекты CO2 (Lee V.S. et al., 1993; Kathouda N., 1994). Комплексное воздействие традиционных и специфических факторов операционного стресса вызывает в организме пациентов многообразные патофизиологические изменения в основных системах жизнеобеспечения и метаболизме (Bisgaard T. et al., 2004).
Доминирующим видом анестезиологического пособия как в традиционной, так и в эндовидеохирургии брюшной полости, является внутривенная анестезия с механической вентиляцией легких (Франтзайдес К., 2000; Конакбай Б.К., и соавт., 2008; Смаилов М.Б., 2009). Вместе с тем при использовании внутривенной анестезии в эндовидеохирургии брюшной полости были выявлены существенные клинические недостатки. Так, при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств в условиях внутривенной анестезии с ИВЛ спинной мозг пациентов подвергается воздействию мультимодальными афферентными потоками, исходящими из операционной раны и брюшной полости в целом (Овечкин А.М., 2003). В результате персистирования ноцицептивных процессов в организме пациентов развивается комплексная хирургическая стрессовая реакция с эндокринными метаболическими и гемодинамическими проявлениями недостаточной эффективности данной анестезиологической технологии (Галеев Ф.С. и соавт., 2002; Кохно В.Н. и соавт., 2005). Кроме того, у пациентов, оперированных на органах брюшной полости в условиях внутривенной анестезии с ИВЛ, в периоперационном периоде формируется сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга с последующим развитием острого болевого синдрома высокой интенсивности, способного к трансформации в хроническую нейропатическую боль. С учетом продолжающегося расширения спектра оперативных вмешательств в эндовидеохирургии назрела необходимость структурной реорганизации методики анестезиологического пособия. В связи с этим необходимой является объективизация оценки стрессиндуцирующего влияния оперативных вмешательств на органах брюшной полости с последующей разработкой и внедрением в клиническую практику методики анестезиологического обеспечения, адекватной степени операционной агрессии. Все эти вышеперечисленные причины обусловили цель настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить влияние карбоксиперитонеума на выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Задачи исследования:
1.Изучить характер и интенсивность клинических проявлений хирургического
стресса возникающих при создании искусственного карбоксиперитонеума в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ.
2. Оценить эффективность и безопасность общей комбинированной анестезии с ИВЛ у пациентов подвергавшихся операциям на органах брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума.
3.Осуществить клинико-физиологическое обоснование режима дозирования локальных анестетиков и опиоидов как аналгетического компонента общей комбинированной анестезии пациентам, подвергавшихся лапароскопическим операциям.
Научная новизна.
В данной работе впервые проведена комплексная оценка совокупности патофизиологических сдвигов в условиях карбоксиперитонеума в основных системах жизнеобеспечения, которые развивались в катаболическую фазу системной постагрессивной реакции.
Полученные результаты расширяют современное представление о роли персистирующего карбоксиперитонеума в развитии периоперационных патофизиологических изменений и раскрывают взаимосвязь между существованием абдоминального компартмент-синдрома и возникновением органных или системных дисфункций, что позволяет осуществить клинико-физиологическое обоснование режима дозирования анестетиков при эпидуральном применении и повысить безопасность данной анестезиологической технологии.
Принципиально новым является систематизированный анализ фармакокинетики местных анестетиков и опиоидов при эпидуральном применении в условиях карбоксиперитонеума и в положении Фовлера. Осуществлено композиционное построение новой программы эпидуральной опиоидной аналгезии на основе сочетанного применения морфина и фентанила.
Практическая значимость работы
1. В выполненном исследовании даны рекомендации по структурному построению аналгетического и гипорефлектического компонентов анестезии, а также респираторной поддержки у пациентов, подвергающихся эндовидеохирургическим вмешательствам в условиях карбоксиперитонеума.
2. В работе приведены практические рекомендации по выбору объема и режима дозирования местных анестетиков и опиоидов в эндовидеохирургии, которые позволяют обеспечить развитие эффективной и безопасной центральной нейроаксиальной блокады.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В организме пациентов, подвергающихся видеолапароскопическим операциям на органах брюшной полости, развивается комплекс общих взаимосвязанных функциональных и эндокринно-метаболических изменений, соответствующих критериям хирургической стрессовой реакции умеренной интенсивности, включающую в себя: 1) расстройства системной гемодинамики; 2) ухудшение механических и газообменных функций легких 3) угнетение мочевыделительной функции почек.
2. Общая комбинированная анестезия с ИВЛ у пациентов, подвергающихся видеолапароскопическим операциям, обеспечивает высокоэффективную аналгезию и нейровегетативную защиту, характеризующуюся стабильностью показателей гемодинамики, минимальными расстройствами КЩС и газового состава артериальной крови, достаточным градиентом артерио-венозной разницы по кислороду, компенсированным состоянием гипергликемических стрессовых реакций, а также колебаниями уровня кортизола в физиологических границах, адекватным темпом почасового диуреза.
3. В комплексе анестезиологического пособия у пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям в условиях карбоксиперитонеума на фоне проведения ИВЛ, целесообразно включать системное превентивное введение нестероидного аналгетика, а также эпидуральную блокаду местными анестетиками и опиоидами в сочетании с минимальными, но эффективными дозами внутривенных анестетиков и миорелаксантов.
Апробация практических результатов
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научно – практической конференции молодых ученых АО «МУА» (Астана 2008, 2009), III съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2009), совместных заседаниях кафедры анестезиологии – реаниматологии и скорой неотложной помощи АО «МУА» и научного общества анестезиологов-реаниматологов г. Астаны (2009), научном семинаре по хирургическим дисциплинам АО «МУА» (2010).
Внедрения в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации РГКП «НИИ травматологии и ортопедии» (Астана), областной больницы г.Атырау, онкологический диспансер г.Астаны, в учебный процесс кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой неотложной помощи АО «МУА»
Публикации
Основное содержание диссертации опубликовано в 6 печатных работах, из них 3 в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.
Структура и библиография диссертации
Диссертация изложена на 104 страниц машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций. Указатель источников литературы содержит 134 работы отечественных и зарубежных авторов.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материал и методы исследования
В клиническую часть работы были включены результаты дооперационного, операционного и ближайшего послеоперационного периода. Исследования проведены у 80 пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, подвергавшихся оперативным вмешательствам (холецистэктомия) в условиях различных вариантов анестезии. Пациентам обеих групп в периоперационный период был проведен комплекс исследований, включавший в себя клинический, функциональный и лабораторный модули (таблица 1).
Таблица 1 – Общая характеристика серий и групп клинических исследований.
| № групп | Серии исследований | Задачи исследования в периоперационном периоде | Количество | |
| иссле-дова-ний | паци-ентов | |||
| I | Общая комбинированная анестезия с протезированием дыхания | 1.Антропометрия; 2.Спирографическое исследование; 3. Изучение КЩС и газового состава крови. 4. Определение концентрации глюкозы в венозной крови; 5. Определение активности АЛТ, АСТ в венозной крови; 6.Определение почасового диуреза; 7. Определение уровня кортизола в венозной крови; | 40 54 87 120 76 80 80 | 40 40 29 40 38 40 20 |
| II | Тотальная внутривенная анестезия с протезированием дыхания | 1.Антропометрия; 2.Спирографическое исследование; 3. Изучение КЩС и газового состава крови. 4. Определение концентрации глюкозы в венозной крови; 5. Определение активности АЛТ, АСТ в венозной крови; 6.Определение почасового диуреза; 7. Определение уровня кортизола в венозной крови; | 40 54 69 120 72 80 80 | 40 40 23 40 36 40 20 |
| Итого: | 1124 | 80 | ||
Основную группу составили 40 пациентов, подвергавшихся лапароскопическим вмешательствам, у которых в качестве анестезиологического пособия использовали общую комбинированную анестезию с протезированием функции внешнего дыхания на основе сочетания сбалансированной эпидуральной анестезии, нестероидного аналгетика, антагониста NMDA-рецепторов кетамина и минимальных, но эффективных доз внутривенных общих анестетиков и миорелаксантов. В контрольной группе у 40 пациентов для анестезиологического обеспечения лапароскопических абдоминальных операций использовали тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких, что предусматривало поддержание основных компонентов анестезии путем внутривенного введения фармакологических агентов.
Оперативные вмешательства производились в положении пациента с приподнятым на 20-300 головным концом операционного стола и небольшим поворотом направо (положение anti-Trendelenburg или Фовлера). Величина карбоксиперитонеума на всем протяжении операции составляла 8-12 мм рт.ст. и мониторировалась в режиме on line при помощи инсуффлятора. Эпизоды внутрибрюшной гипертензии до 15 мм рт.ст. наблюдались в течение 10-20 сек. на этапе установки лапаропорт. С целью профилактики секвестрации крови в сосудах нижних конечностей через 15-20 минут производилось снижение ВБД до 5 мм рт.ст. на 1-2 минуты, так называемый альтернирующий карбоксиперитонеум (Стрекаловский В.П. и соавт., 1998).
У пациентов I группы введение анестетической смеси в эпидуральное пространство производилось в горизонтальном положении по стандартной методике. Первично вводилось 2 мл 0,5 % раствора «маркаина» в виде «тест-дозы» для выявления непреднамеренного субарахноидального и внутрисосудистого расположения кончика эпидурального катетера по стандартным признакам. Далее, с интервалами в 3-5 минут, производилось фракционное эпидуральное введение 0,5 % раствора маркаина в объеме 4-5 мл с таким расчетом, чтобы объем последней дозы маркаина в сочетании с опиоидом составил 10 мл. Разведение опиоида в 10 мл анестетической смеси создает наиболее оптимальный градиент концентрации для диффузии морфина через твердую мозговую оболочку (Жакупов Р.К. и соавт., 2003). Анестетик вводился в эпидуральное пространство со скоростью не выше 0,3 мл/секунду.
Достижение необходимого уровня центральной нейроаксиальной блокады спинальной афферентной трансмиссии различной модальности у пациентов I группы обеспечивался интермиттирующими инъекциями 0,5 % раствора маркаина с учетом времени двухсегментарной регрессии (Корячкин В.А. и соавт., 2004).
Анализ функции внешнего дыхания у пациентов исследуемых групп включало в себя спирографическое, спирометрическое исследование, проводимые на дооперационном и послеоперационном этапах. Клинико-лабораторные методы включали в себя: определение уровня плазменной концентрации кортизола методом иммуноферментного анализа при помощи набора реактивов "Стероид-ИФА-кортизол", исследование кислотно-щелочного компонента гомеостаза, определяли концентрацию глюкозы экспресс-методом и активность трансаминаз в сыворотке крови.
Полученные данные у пациентов исследуемых групп обработаны методами математической статистики в пакете прикладных программ Statistica 6,0 (Statsoft, USA). Оценку достоверности относительных показателей, средних величин и их различий определяли по таблице Стъюдента. В зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (f) определяли уровень значимости (р). Показатели и их различие считалось существенным при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Динамика параметров системы кровообращения у пациентов сравниваемых групп
Для проведения сравнительного анализа эффективности анестезиологического пособия у пациентов исследуемых групп оценивали основные параметры гемодинамики на основных этапах анестезии и оперативного вмешательства. Регистрацию величин АД и ЧСС, вычисление индексов Алговера и Робинсона у пациентов в группах исследования осуществляли на шести этапах операционного периода:
- I этап – при поступлении в операционную после премедикации;
- II этап – непосредственно после индукции и перевода пациентов на ИВЛ;
- III этап – в процессе формирования искусственного карбоксиперитонеума;
- IV этап – после создания положения Фовлера;
- V этап – при выполнении наиболее травматичного оперативного приема ВЛС вмешательства;
- VI этап – по окончании операции.
Для проведения корректного сравнительного анализа состояния гемодинамики пациенты исследуемых групп были разделены на подгруппы А и Б. К подгруппе А относили пациентов, у которых в процессе проведения оперативного вмешательства сохранялась ауторегуляция системы кровообращения и проведение инотропной поддержки не требовалось. К подгруппе Б относили пациентов, у которых на различных этапах анестезии и оперативного вмешательства развивалась острая недостаточность системы кровообращения с гипоперфузией жизненно важных органов, что потребовало проведения энергичной инфузионной терапии и инотропной поддержки дофамином в дозе 5-7 мкг/кг·мин. Ауторегуляция системы кровообращения была эффективной у 35 пациентов (87,0±5,3 %) основной и у 34 пациентов (85,0±5,6 %) контрольной групп исследования на протяжении всего операционного периода. Острая недостаточность системы кровообращения в процессе проведения анестезии и операции отмечалась у 5 пациентов (12,0±5,1 %) IБ подгруппы и у 6 пациентов (15,0±5,6 %) IIБ подгруппы. Различия по количеству пациентов в подгруппах исследования были недостоверны (р>0,05).
В целом анестезиологическая программа у пациентов IА и IIА подгрупп обеспечивала эффективную гипорефлексию на этапе индукции в анестезию. После формирования искусственного КП у пациентов IА подгруппы увеличивалось на 6 % АДДИАСТ (р<0,05) и снижалось на 8 % АДПУЛЬС (р<0,01), но данные показатели оставались в диапазоне физиологически нормальных значений. Систолическое и среднее АД, величины индексов Робинсона и Алговера у пациентов IА подгруппы с развитием КП не изменялись (р>0,05) и находились в пределах физиологической нормы. Формирование искусственного КП у пациентов IIА подгруппы способствовало развитию артериальной гипертензии с увеличением по сравнению с предыдущими показателями величин АДСИСТ на 10 % (р<0,05), АДДИАСТ на 19 % (р<0,001), АДСР на 15 % (р<0,001), индекса Алговера на 27 % (р<0,001).
Таким образом, на этапе формирования искусственного КП тотальная внутривенная анестезия не предотвращала развитие гемодинамических изменений, что у пациентов IIА подгруппы (n=34) проявлялось формированием артериальной гипертензии. На IV этапе исследования показатели гемодинамики у пациентов IА подгруппы не отличались от таковых на III этапе и находились в пределах физиологической нормы. У пациентов IIА подгруппы создание операционного положения Фовлера приводило снижению АДСИСТ на 4 % (р<0,01), АДДИАСТ на 5 % (р<0,05), АДСР на 4 % (р<0,01), индекса Робинсона на 6%(р<0,01) по сравнению с предыдущим этапом исследования. Однако полученные результаты у пациентов IIА подгруппы превышали физиологически нормальные значения для данных гемодинамических показателей. Динамика показателей ЧСС и индекса Алговера в интервале между III и IV этапами исследования была недостоверна (р>0,05). Данные показатели выходили за пределы физиологически нормальных значений. Динамика индекса Алговера, величин ЧСС и АДПУЛЬС у пациентов IIА подгруппы в интервале между IV и V этапами исследования была недостоверна. В целом на V этапе исследования у пациентов IIА подгруппы величины показателей АДСИСТ (р<0,001), АДДИАСТ (р<0,001), АДСР (р<0,001), АДПУЛЬС (р<0,01), ЧСС (р<0,01), индексов Алговера и Робинсона (р<0,001) на 8-43 % превышали аналогичные величины у пациентов IА подгруппы.
Таким образом, тотальная внутривенная анестезия на наиболее травматичном ВЛС этапе у пациентов IIА подгруппы не предотвращала развитие артериальной гипертензии и несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. У пациентов IА подгруппы окончание оперативного вмешательства, перевод в горизонтальное положение и десуффляция способствовали снижению ЧСС на 5% (р<0,001) и индекса Робинсона на 5% (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями на травматичном ВЛС этапе хирургической интервенции. Величины АДСИСТ, АДПУЛЬС, АДДИАСТ, АДСР и индекса Алговера у данной категории пациентов в интервале между V и VI этапами измерений достоверно не изменялись (р>0,05) и находились в пределах физиологической нормы. В IIА подгруппе у пациентов в интервале между V и VI этапами измерений отмечалось снижение величин АДСИСТ на 10 % (р<0,001), АДДИАСТ на 11 % (р<0,001), АДСР на 10 % (р<0,001), АДПУЛЬС на 8 % (р<0,05), ЧСС на 10 % (р<0,001), индекса Робинсона на 18 % (р<0,001). Следовательно, у пациентов с сохраненной ауторегуляцией системы кровообращения общая комбинированная анестезия по сравнению с методикой тотальной внутривенной анестезии обеспечивала более высокий уровень гемодинамической стабильности при проведении ВЛС на органах брюшной полости.
Острая недостаточность системного кровообращения с критическим снижением среднего артериального давления на различных этапах анестезии и операции развивалась у 5 пациентов IБ подгруппы (12,0±3,4 %) и у 6 пациентов IIБ подгруппы (15±5,6 %). Сопутствующей патологией у пациентов IБ и IIБ подгрупп являлись: гипертоническая болезнь II стадии (n=6), хроническая обструктивная болезнь легких (n=2), недостаточность кровообращения I-II стадии (n=2), ожирение IV степени (n=1), ИБС (n=1). Исходные показатели АД, ЧСС и расчетных индексов у пациентов обеих исследуемых подгрупп не различались и характеризовались умеренной артериальной гипертензией и повышенными величинами индекса Робинсона, свидетельствующими о несоответствии доставки кислорода метаболическим потребностям миокарда. Данный гемодинамический профиль свидетельствовал о низкой эффективности стандартной профилактической премедикации в обеспечении оптимального уровня функционирования системы кровообращения. После индукции у пациентов IБ подгруппы исследования развивалась артериальная гипотония и тахикардия за счет депримирующего влияния на систему кровообращения системных и нейроаксиальных анестетиков, а также механической вентиляции легких. На II этапе в IБ подгруппе АДСИСТ снижалось на 40 %, АДДИАСТ на 42 %, АДСР на 41 %, АДПУЛЬС на 36 %, индекс Робинсона на 31,5 %, индекс Алговера на 42 %. Снижение индекса Алговера до 0,73±0,27 (р>0,05) единицы свидетельствовало о снижении объемной скорости коронарной перфузии.
Формирование напряженного КП приводило к развитию острой недостаточности кровообращения с критическим падением среднего АД, что потребовало применения инотропной поддержки дофамином в дозе 5 мкг/кг·мин и энергичной инфузионной терапии у 5 пациентов (83±15,3 %, р<0,01). Гемодинамический профиль у пациентов IIБ подгруппы на III этапе на фоне проведения инотропной поддержки характеризовался снижением АДСИСТ на 20 % (р<0,05) и незначительным снижением АДДИАСТ на 15 %, АДСР на 17 %, АДПУЛЬС на 29 %, ЧСС на 15 %, индекса Робинсона на 35 %, индекса Алговера на 9 %. Стабилизация показателей гемодинамики у пациентов IIБ подгруппы после формирования КП на нижней границе физиологически нормальных показателей была достигнута в течение 5 минут, что позволило избежать послеоперационных гемодинамических осложнений. В положении Фовлера исследуемые параметры у пациентов IIБ подгруппы достоверно не изменялись.
Таким образом, возникновение интраоперационных гемодинамических расстройств у пациентов исследуемых групп было связано с наличием исходного гиповолемического состояния, а также с сопутствующей дисфункцией системы кровообращения и дыхания. Общая комбинированная анестезия по сравнению с тотальной внутривенной анестезией создавала наиболее оптимальные условия для функционирования системы кровообращения у пациентов, подвергавшихся ВЛС операциям.
Динамика параметров респираторного мониторинга у пациентов сравниваемых групп
Респираторный мониторинг и изучение дыхательных функций легких у пациентов в группах исследования производилось на всем протяжении периоперационного периода: предоперационном, операционном и раннем послеоперационном этапах. Комплексное исследование функции внешнего дыхания, механических и газообменных свойств легких было направлено на объективную оценку стрессогенного влияния КП и эффективности респираторной поддержки, а также на выявление послеоперационной дыхательной дисфункции у пациентов I и II групп.
Эффективная растяжимость легких (CEFF) на этапе оперативного вмешательства исследована у 15 пациентов (37,5±7,7 %) I группы и у 14 пациентов (35±7,5 %) II группы непосредственно после интубации трахеи и начала контролируемой механической вентиляции легких. После формирования КП CEFF рассчитывалась у 17 пациентов (42,5±7,8 %) I группы и у 15 пациентов (37,5±7,7 %) II группы. Подгруппы пациентов, у которых производилось определение CEFF, достоверно не отличались по количеству наблюдений, параметрам респираторной поддержки, величине внутрибрюшного давления. Исследование проводилось в условиях тотальной миоплегии в горизонтальном положении пациентов. Полученные результаты представлены на рисунке 1.
(* - достоверность различий с этапом индукции, р< 0,05)
Рисунок 1 - Динамика величин CEFF на этапах оперативного вмешательства у пациентов исследуемых групп.
Исходная CEFF у пациентов I группы составила 37,6±3,2 мл/см вод.ст., у пациентов II группы – 41,1±2,6 мл/см вод.ст. Полученные исходные величины CEFF находились в пределах физиологически нормальных значений и достоверно не различались в I и II группах. После формирования КП CEFF в обеих группах исследования снижалась на 16-28 % по сравнению с исходной (р<0,001) и составила в I группе исследования 31,3±2,4 мл/см вод.ст., во II группе 29,6±1,8 мл/см вод.ст.
Полученные на фоне КП величины CEFF не различались у пациентов I и II групп (р>0,05). В основе снижения CEFF у пациентов I и II групп на фоне КП лежит феномен острой газовой внутрибрюшной гипертензии. КП вызывает увеличение трансабдоминального давления с краниальной миграцией диафрагмы. Газовый состав артериальной крови в периоперационном периоде изучен у 29 пациентов (72,5±7,1 %) I группы и у 26 пациентов (65,0±7,9 %) II группы. Количество наблюдений в группах исследования не отличалось (р>0,05). Исследование показателей кислотно-щелочного состояния у пациентов производили на 4 этапах периоперационного периода:
- I этап – после поступления пациента в операционную при дыхании атмосферным воздухом;
- II этап – в процессе проведения ИВЛ на стрессогенном периоде ВЛС составляющей операции;
- III этап – непосредственно после окончания оперативного вмешательства в условиях продолжающейся ИВЛ;
- IV этап – после окончания оперативного вмешательства при дыхании атмосферным воздухом.
Дополнительно на I и IV этапах исследования у пациентов рассчитывали индекс оксигенации артериальной крови (PaO2/FiO2 (мм рт.ст.)) и измеряли альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода (D(А-а)рO2 (мм рт.ст.)), на II этапе определяли величину альвеолярно-артериальной разницы по углекислоте (D(A-a)pCO2, (мм рт.ст.)), физиологического мертвого пространства (VD/VT (%)) и минутной альвеолярной вентиляции легких (VA (л/мин)). Полученные результаты отражены на рисунках 2,3.
У пациентов I и II групп исходные показатели рН, рСО2, рО2, SaO2, О2CONT, PaO2/FiO2 соответствовали нормальным значениям и не различались (р>0,05). У 13 пациентов (32,5±7,4 %) при дыхании атмосферным воздухом исследовали величину D(А-а)рO2, которая на I этапе составила в I группе 19,5±2,1 мм рт.ст., во II группе 24,5±2,3 мм рт.ст., причем полученные результаты достоверно не различались. Величина D(А-а)рСO2 у пациентов I и II групп несколько превышала верхнюю границу нормы в 15-20 мм рт.ст. за счет преобладания пациентов пожилого возраста с исходной хронической патологией легких. Показатель D(А-а)рO2 у пациентов I и II групп на I этапе отражал также и снижение вентиляционно-перфузионного соотношения в позиционно-зависимых зонах легких, возникающего в положении пациентов лежа на спине.
Рисунок 2 - Альвеоло-артериальная разница по углекислоте на стрессогенном этапе оперативного вмешательства в исследуемых группах.
На II этапе исследования у пациентов I группы происходило достоверное увеличение рН до 7,39±0,013 (р<0,001) обусловленное снижением РаСО2 на 13 % от исходного (р<0,001) до 35,5±1,18 мм рт.ст. (р<0,001). Величина РаО2 на II этапе у пациентов I группы увеличивалась (р<0,001) по сравнению с исходными показателями на 165 % до 221,7±15,4 мм рт.ст., с параллельным нарастанием SaO2 на 4 % (р<0,001) до 99,3±0,18 (vol.%),О2CONT на 3 % (р<0,001) до 17,7±0,4 (об.%). Во II группе исследования на II этапе величина РаСО2 снижалась (р<0,01) на 13,4 % от исходного до величин легкой гипокапнии 33,6±1 мм рт.ст. (р<0,001). Показатели кислотно-щелочного состояния артериальной крови на II этапе у пациентов исследуемых групп не отличались (р>0,05). Таким образом, за счет увеличения FiO2 до 40 % и проведения контролируемой по объему механической вентиляции легких на II этапе у пациентов I и II групп развивалась артериальная гипероксия и легкая гипокапния. У 11 пациентов (27,5±7,1 %) I группы на II этапе исследования D(A-a)pCO2 составила 9,8±1,1 мм рт.ст. (р<0,001), величина физиологического мертвого пространства (VD/VT) в системе STPD 25,1±2 % (р<0,001), минутная альвеолярная вентиляция легких в системе STPD 6,7±0,36 л/мин.
(* - достоверность различий с этапом индукции, р< 0,05)
Рисунок 3 - Физиологическое мертвое пространство на стрессогенном этапе оперативного вмешательства у пациентов исследуемых групп.
Во II группе у 9 (22,5±6,6 %) пациентов на II этапе исследования показатель D(A-a)pCO2 соответствовал 7,5±0,9 мм рт.ст., величина VD/VT составляла в системе STPD 21,4±2,4 %, уровень минутной альвеолярной вентиляции легких в системе STPD был равен 7,4±0,4 л/мин. Данные параметры у пациентов I и II групп не различались (р>0,05). В системе BTPS, за счет коррекции полученных результатов с учетом температуры тела и парциального давления паров воды в альвеолах, величина VD/VT у пациентов I группы составила 35,3±1,6 %, у пациентов II группы 31,7±2 %, показатели Va в основной группе соответствовали 5,8±0,3 л, в контрольной группе 6,4±0,35 л. Различие в полученных результатах VD/VT и Va в системе BTPS у пациентов I и II групп было недостоверным. Величина физиологического мертвого пространства (VD) у пациентов I и II групп не превышала критический уровень равный 40 %, при котором за счет снижения диффузионной способности легких для углекислоты развивается гиперкапния артериальной крови, резистентная к увеличению VA. Так как объем физиологического мертвого пространства (VD) зависит от величины сердечного выброса, регионального распределения дыхательного объема и легочного сосудистого сопротивления, то показатели VD/VT у пациентов исследуемых групп свидетельствовали о сохранении вентиляционно - перфузионного соотношения в пределах «стресс-нормальных» значений. Величина альвеолярной минутной вентиляции легких (VA) у пациентов исследуемых групп отражала фракцию вентилируемых и перфузируемых альвеол, которая способствовала формированию оптимальных показателей рН, РаСО2, РаО2, SaO2 артериальной крови на II этапе исследования.
Таким образом, контролируемая по объему принудительная механическая вентиляция легких с VT=7 мл/кг и VE=132-139 мл/кг обеспечивала необходимый уровень минутной VA, физиологического мертвого пространства, а также оптимальные показатели газового состава артериальной крови у пациентов I и II групп исследования на наиболее стрессогенном этапе вмешательства. В процессе проведения ВЛС операций у пациентов с патологией сердечно-легочного аппарата с учетом наличия D(A-a)pCO2 целесообразно дополнение капнографии методикой инвазивного исследования газового состава крови. Уровень минутной вентиляции легких на фоне КП должен обеспечивать величину PETCO2 не более 34 мм рт.ст., что позволило избежать артериальной гиперкапнии у пациентов, подвергающихся ВЛС вмешательствам. Отсутствие достоверного различия по величине D(A-a)pCO2 у пациентов I и II групп объяснялось тем, что интраоперационные висцеросимпатические рефлексы, способствующие легочному артериолоспазму, замыкаются на уровне ТI-V сегментов спинного мозга, на которые не распространялось действие центральной нейроаксиальной блокады. На III этапе исследования у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение рН до 7,4±0,015 на фоне отсутствия динамики РаСО2, РаО2, SaO2, О2CONT, что объяснялось снижением дефицита буферных оснований. Во II группе исследования изменений рН, РаСО2, РаО2, SaO2, О2CONT не отмечалось (р>0,05).
На III этапе исследования показатели газового состава артериальной крови в группах исследования достоверно не отличались и характеризовались артериальной гипероксией и легкой гипокапнией с физиологическими значениями рН. У пациентов I группы на III этапе величины РаО2, SaO2, рН были выше, а показатели РаСО2 - достоверно ниже исходных величин. Во II группе после окончания вмешательства величины РаО2 (р<0,001), SaO2 (р<0,001), О2CONT (р<0,01) были достоверно выше исходных показателей. Величина РаСО2 на III этапе у пациентов II группы была достоверно ниже исходной, что однако не приводило к значимым изменениям рН. В послеоперационном периоде у пациентов I группы по сравнению с III этапом отмечалось снижение величины РаО2 до 75,3±3 мм рт.ст. (р<0,001), SaO2 на 5,7 % (р<0,001) до 94±0,66 % (р<0,001), О2CONT на 6 % (р<0,01) до 16,2±0,4 об.% (р<0,001).
Индекс оксигенации артериальной крови на IV этапе (РаО2/FiO2) у пациентов I группы составил 358,5±14,1 мм рт.ст., у пациентов II группы 345,9±11,4 мм рт.ст., что было ниже физиологически нормальных значений и свидетельствовало об увеличении артериовенозного шунтирования в позиционно зависимых зонах легких. В целом на IV этапе исследования у пациентов II группы отмечалась тенденция к развитию более выраженного снижения величин РаО2, РаО2/FiO2 нежели у пациентов I группы. При сравнении показателей газового гомеостаза у пациентов I группы на дооперационном и послеоперационном этапах выявлялись достоверное повышение величины рН до 7,4±0,013 (р<0,001), с параллельным снижением РаСО2 на 5,4 % (р<0,001) до физиологически нормального значения в 38,6±1 мм рт.ст. Показатели кислородного каскада на IV этапе были ниже исходных значений: РаО2 снижалось на 9,7 % (р<0,05), SaO2 на 1,8 % (р<0,05). Величина D(A-a)pСO2 при дыхании атмосферным воздухом у 13 пациентов (32,5±7,4 мм рт.ст., р<0,001) I группы достоверно (р<0,01) превышала исходные значения на 56 % и составила 30,5±2,7 мм рт.ст. (р<0,001), что отражало нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и артериовенозное шунтирование в позиционно зависимых зонах легких. Однако РаО2/FiO2 и О2CONT существенно не изменялись. У пациентов II группы в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями отмечалось снижение РаО2 на 14,7 % (р<0,01), SaO2 на 1,8 % (р<0,05), РаО2/FiO2 на 14,7 % (р<0,05). Показатель D(A-a)pСO2 у 12 пациентов (30±7,2 %, р<0,001) II группы (р<0,05) увеличивался по сравнению с исходными величинами на 8 мм рт.ст. и составил 32,3±2,6 мм рт.ст. (р<0,001), причем величина данного показателя в обеих группах достоверно не различалась.
Для сравнительной оценки влияния на функциональные показатели системы внешнего дыхания факторов агрессии оперативного вмешательства, а также различных вариантов анестезии и послеоперационной аналгезии у пациентов I и II групп производилось спирографическое и спирометрическое исследование. Спирография была выполнена в предоперационном и послеоперационном периоде у всех пациентов. В предоперационном периоде показатели спирографического исследования находились в пределах физиологической нормы и достоверно не отличались в I и II группах. В послеоперационном периоде у 36 пациентов (90±4,7 %) I группы и у 38 пациентов (95±3,4 %) II группы дополнительно проводили динамическое спирометрическое определение жизненной емкости легких.
Операционно-анестезиологическая агрессия, в особенности карбоксиперитонеум, у пациентов I и II групп приводили к снижению эффективной растяжимости легких и увеличению альвеолярно-артериального различия по углекислоте. Респираторная поддержка в режиме контролируемой по объему принудительной вентиляции легких с VT=7 мл/кг и VE=132-139 мл/кг на протяжении всего периоперационного периода у пациентов обеих групп обеспечивала необходимый уровень минутной альвеолярной вентиляции, препятствовала избыточному увеличению объема физиологического мертвого пространства, а также способствовала поддержанию оптимального газового состава и кислородной емкости артериальной крови. У пациентов I и II групп применение комплексного респираторного мониторинга позволяло своевременно диагностировать и скоррелировать витально опасные расстройства в системах кровообращения и дыхания.
Рисунок 4 - Объемные показатели исследования функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп.
У пациентов I группы применение общей комбинированной анестезии с ИВЛ эффективно предотвращало формирование в процессе оперативного вмешательства артериальной гипертензии и тахикардии, а также способствовало снижению частоты развития острой недостаточности кровообращения и уменьшению риска возникновения ишемии миокарда.
Временной интервал отлучения пациентов I и II групп от вентиляторной поддержки в раннем послеоперационном периоде характеризовал с одной стороны управляемость анестезиологического пособия, с другой стороны состояние основных систем жизнеобеспечения пациентов. У пациентов в послеоперационном периоде применялась стандартная методика отлучения от вентилятора, основанная на постепенном уменьшении агрессивности респираторной поддержки. У пациентов I группы время отлучения от вентилятора составило 112±11 минут, во II группе величина данного показателя достоверно на 56 % выше и соответствовала диапазону 175±10 минут (р<0,001). Продолжительный период респираторной поддержки в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп исследования связан с преобладанием в популяции пациентов с соматическим статусом III-IV классов по ASA: I группа – 85%, II группа – 80% от общего числа наблюдений. Продолжительность оперативного вмешательства определяет медикаментозную нагрузку на организм пациентов, а также степень волемических, метаболических, респираторных и т.д. расстройств. Существование длительного искусственного карбоксиперитонеума детерминирует аккумуляцию в организме пациента фармакологических средств и их метаболитов с органозависимой элиминацией: гипнотиков, опиоидов, миорелаксантов (Simon P., Boutelier I., 1983; Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997). Снижение печеночно-почечного кровотока в процессе существования искусственного карбоксиперитонеума и в раннем послеоперационном периоде пролонгирует депрессивное действие общих анестетиков и миорелаксантов на сознание и нервно-мышечную проводимость (Богданов Р.Р. и соавт., 2004).
Полученные результаты были обусловлены высокой эффективностью общей комбинированной анестезии, а также отражали возможность селективного управления компонентами данного вида анестезии, в сочетании с минимальной системной опиоидной нагрузкой на организм пациента. Кроме того, сокращение периода послеоперационной респираторной поддержки снижает выраженность послеоперационной дыхательной дисфункции у пациентов I группы.
Оценка кислотно-щелочного состояния и газового состава у пациентов в сравниваемых группах
На первом этапе исследования у пациентов I группы в артериальной крови был выявлен компенсированный метаболический ацидоз легкой степени. Во II группе исходные показатели кислотно-щелочного состояния находились в пределах физиологической нормы, за исключением стандартного бикарбоната и анионной разницы плазмы. На травматичном этапе оперативного вмешательства у пациентов I группы исследования в артериальной крови выявлялось смешанное компенсированное нарушение кислотно-щелочного гомеостаза в виде метаболического ацидоза и респираторного алкалоза легкой степени. Показатели рН, st.pH, буферные основания, TCO2, концентрации ионов водорода находились в пределах физиологической нормы. При этом регистрировались проявления метаболического ацидоза легкой степени: ВЕ -3,2±0,62 ммоль/л, НСО3 -20,6±0,52 ммоль/л, st. HCO3 – 21,5±0,57 ммоль/л. По сравнению с исходными данными в процессе проведения операции в артериальной крови у пациентов I группы достоверно увеличивалась рН на 0,4 % (р<0,01), снижались показатели концентрации буферных оснований на 1,8 % (р<0,05), актуального бикарбоната на 8,3 % (р<0,01), общей углекислоты на 7,2 %. Величина анионной разницы на I и II этапах исследования достоверно у пациентов I группы не изменялась. Изменения показателей КЩС артериальной крови у пациентов I группы на II этапе исследования отражали стрессогенную тканевую гипоперфузию и легкую гипервентиляцию в процессе проведения ИВЛ. В венозной крови из подключичной вены на II этапе исследования у пациентов I группы показатели рН, st. pH, pCO2, концентрации буферных оснований, актуального бикарбоната находились в пределах физиологически нормальных значений. Легкий дефицит оснований ВЕ, равный -3,6±0,98 ммоль/л и концентрация st. HCO3, равная 20,8±1 ммоль/л, а также избыток свободных ионов водорода СН до величины 48,0±1,4 ммоль/л свидетельствовали о наличии компенсированного метаболического ацидоза легкой степени в венозной крови, оттекающей от периферических тканей.
У пациентов II группы в процессе выполнения травматичного этапа оперативного вмешательства в артериальной крови также были выявлены сочетанные нарушения КЩС в виде компенсированного метаболического ацидоза и респираторного алкалоза легкой степени. Величина рН, концентрация буферных оснований, свободных ионов водорода находились в пределах физиологически нормальных значений. Показатель ТСО2 составил 21,1±0,7 ммоль/л, что отражало альвеолярную гипервентиляцию и нарастание дефицита оснований. Показатели метаболической составляющей кислотно-щелочного состояния свидетельствовали о наличии тканевой гипоперфузии с развитием метаболического ацидоза легкой степени: st.pH составил 7,36±0,012, дефицит оснований соответствовал -2,8±0,7 ммоль/л, актуальный бикарбонат был равен 20.5±0,66 ммоль/л, концентрация стандартного бикарбоната 22±0,67 ммоль/л. На II этапе у пациентов II группы сохранялась увеличенная анионная разница в 20,76±2,12 ммоль/л, свидетельствовавшая об избытке в артериальной крови нелетучих кислот. Величины рН, рСО2, ТСО2 и концентрация буферных оснований находились в пределах физиологической нормы. Показатели кислородного транспорта в сочетании с метаболическими изменениями параметров КЩС также подтверждали наличие умеренно выраженных микроциркуляторных расстройств: нормальные величины SaO2 равной 77,3±3,7 %, O2 cont на уровне 14,2±1,1 vol% сочетались с повышенной артерио-венозной разницей по кислороду, соответствующей 49±8 мл/л крови. Оперативное вмешательство у пациентов II группы приводило к повышению артериовенозной разницы по кислороду, что в сочетании с увеличением АДДИАСТ. более чем на 20 % от исходных показателей, более частыми, нежели в I группе гемодинамическими расстройствами и меньшей величиной минутного диуреза, стрессовыми разрядками кортизола свидетельствовало об ограниченном (менее 90 %) уровне нейровегетативного торможения при использовании тотальной внутривенной анестезии.
На III этапе исследования у пациентов I группы в артериальной крови выявляли компенсированный метаболический ацидоз и гипокапнию легкой степени. Величины рН, st. pH, концентрация свободных ионов водорода находились в пределах физиологической нормы. Метаболический ацидоз легкой степени проявлялся в виде дефицита оснований в -3,0±0,51 ммоль/л, снижением величин актуального бикарбоната до 20,4±0,44 ммоль/л, стандартного бикарбоната до 21,6±0,49 ммоль/л, уменьшением показателя ТСО2 до 22±0,52 ммоль/л. Анионная разница также превышала верхнюю границу нормальных значений и составляла после окончания оперативного вмешательства 19,56±2,27 ммоль/л. По сравнению с показателями КЩС артериальной крови на II этапе исследования после окончания хирургического вмешательства у пациентов I группы увеличивалась величина рН на 0,01, что сопровождалось снижением анионной разницы на 2 ммоль/л (р<0,05). На III этапе исследования у пациентов II группы наблюдается тенденция к развитию более выраженных, нежели в I группе, метаболических расстройств, что проявляется достоверным различием в величине st. pH (р<0,05), причем градиент составлял 0,035 условных единиц (р<0,05). Полученные результаты свидетельствали, что у пациентов I группы по сравнению со II группой уровень расстройств периферической гемоперфузиии тканевого метаболизма ниже, что обеспечивалось за счет применения более эффективной анестезиологической защиты. У пациентов II группы к моменту завершения оперативного вмешательства в артериальной крови регистрировался метаболический ацидоз средней степени тяжести, компенсированный снижением величины РаСО2 до 35,3±2,6 ммоль/л (р<0,001) и напряжением буферных систем крови.
При сравнительном анализе результатов исследования КЩС артериальной крови, проведенных до и после завершения оперативного вмешательства, у пациентов I группы на III этапе было выявлено достоверное увеличение рН на 0,04 (р<0,01), на фоне уменьшения концентрации ионов водорода на 9 % (р<0,001) и снижения концентрации буферов: актуального бикарбоната на 2 ммоль/л (р<0,001), стандартного бикарбоната на 0,6 ммоль/л (р<0,05), общей углекислоты на 1,7 ммоль/л (р<0,05), анионной разницы на 3 ммоль/л (р<0,05). Данные изменения отражают нормализацию метаболического компонента КЩС, которая достигалась за счет снижения резервов и емкости бикарбонатного буфера и легкой гипервентиляцией.
Таким образом, в течение оперативного вмешательства у пациентов I группы отмечались смешанные метаболические и респираторные нарушения КЩС легкой степени, которые не сопровождались изменениями величины рН, концентрации свободных ионов водорода и анионной разницы, выходящими за пределы диапазона компенсации. Во II группе на III этапе исследования по сравнению с исходными показателями отмечалось достоверное увеличение дефицита оснований на 4 ммоль/л (р<0,001), которое сопровождалось снижением концентрации буферных оснований на 9,1 % (р<0,001), уменьшением емкости бикарбонатного буфера в виде редукции титра НСО3 на 17,5 % (р<0,001), понижением уровня НСО3 st. на 13,5 % (р<0,001), сокращением общего ТСО2 на 17,4 % (р<0,001).
В раннем послеоперационном периоде в I группе при исследовании КЩС артериальной крови все показатели находились в пределах физиологически нормальных значений, за исключением анионной разницы плазмы, составляющей 23,6±2,7 ммоль/л (р<0,001). По сравнению с III этапом в течение 24 часов после оперативного вмешательства в I группе достоверно уменьшался дефицит оснований на 3,2 ммоль/л (р<0,001), на 2,5 ммоль/л увеличивалась концентрация буферных оснований (р<0,01), нарастала на 3,6 ммоль/л концентрация актуального бикарбоната (р<0,01) и на 3,2 ммоль/л повышался титр НСО3 st. (р<0,01). Уровень ТСО2 на IV этапе по сравнению с моментом завершения операции также увеличивался на 19 % (р<0,05), что сопровождалось нормализацией st. pH (р<0,01). По сравнению с исходными показателями КЩС артериальной крови на IV этапе у пациентов I группы достоверно увеличивалась величина рН на 0,04 условных единицы (р<0,01), снижался дефицит буферных оснований на 2,8 ммоль/л (р<0,05), нарастала концентрация буферных оснований на 2,8 ммоль/л (р<0,01) и бикарбоната на 2,6 ммоль/л (р<0,05). В послеоперационном периоде по сравнению с I этапом в I группе отмечалось также достоверное увеличение st. pH артериальной крови на 0,05 (р<0,05) и снижение концентрации свободных ионов водорода на 9,1 % (р<0,01). В венозной крови на IV этапе исследования у пациентов I группы все показатели находились в пределах физиологической нормы и не отличались от величин, полученных на II этапе. Артериовенозная разница по кислороду в послеоперационном периоде составила 40±6,7 мл/л крови.
Во II группе исследования на IV этапе показатели КЩС артериальной крови находились в диапазоне нормальных значений, за исключением анионной разницы плазмы, составлявшей 23,3±4,9 ммоль/л. Через 24 часа послеоперационного периода по сравнению с показателями III этапа у пациентов II группы в артериальной крови достоверно уменьшался дефицит оснований на 4,8 ммоль/л (р<0,01), увеличивалась концентрация буферных оснований на 3,8 ммоль/л (р<0,01), нарастал титр НСО3 на 5 ммоль/л (р<0,01) и уровень НСО3 st. на 4,1 ммоль/л (р<0,01). Также в послеоперационном периоде по сравнению с результатами III этапа увеличивались на 4,8 ммоль/л уровень ТСО2 (р<0,001) и величина st. pH на 0,085 условных единицы (р<0,01). Параметры КЩС артериальной крови у пациентов II группы на I и IV этапах исследования достоверно не отличались (р>0,05). При сравнении результатов исследования КЩС артериальной и венозной крови на IV этапе у пациентов I и II групп достоверной разницы показателей не выявлено. Кислотно-щелочной гомеостаз у пациентов I и II групп в периоперационный период испытывал на себе сочетанное воздействие комплекса факторов, включавшего в себя: проявления основной и сопутствующей патологии, хирургическую интервенцию и анестезиологическое пособие (Зильбер А. П., 1984; Pasqualucci A. et al., 1996). Патологические изменения в системе регуляции КЩС были связаны с нарушением процессов генерации, буферирования и элиминации фиксированных кислот, а также нарушением в системах компенсации и коррекции расстройств гомеостаза. В предоперационном периоде в популяции пациентов обеих групп исследования выявлялись лица с сопутствующей нутритивной недостаточностью, которым проводилось парентеральное питание.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у пациентов I и II групп не выявлялись клинически значимые расстройства кислотно-щелочного состояния, что свидетельствовало о гармоничном течении системной постагрессивной реакции. ВЛС вмешательства вызывали в организме пациентов развитие компенсированного метаболического ацидоза различной степени тяжести с увеличенной анионной разницей, менее выраженного у пациентов I группы, у которых применялась общая комбинированная анестезия с ИВЛ. В раннем послеоперационном периоде у пациентов I и II групп расстройств КЩС артериальной и венозной крови не было выявлено, что свидетельствовало об эффективности программы антиноцицептивной защиты.
Оценка динамики концентрации кортизола у пациентов в сравниваемых группах
У 20 пациентов I и II групп (50±7,9 %) на протяжении периоперационного периода исследовали концентрацию кортизола в сыворотке венозной крови методом иммуноферментного анализа. Концентрация кортизола в сыворотке крови исследовалась четырехкратно: до индукции в анестезию, на травматичном этапе вмешательства, непосредственно и через 6 часов после завершения операции.
На первом этапе исследования концентрация кортизола у пациентов I группы составляла 444,1±40,2 нмоль/л, у пациентов II группы 471,3±51,8 нмоль/л, различие между группами недостоверно (р>0,05). Исходная концентрация кортизола в сыворотке венозной крови отражала циркадную секрецию кортизола, а также свидетельствовала об эффективности транквилизирующего эффекта профилактической премедикации. На травматичном этапе оперативного вмешательства у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение концентрации кортизола на 41 % по сравнению с исходными показателями, до уровня 626,5±55,2 нмоль/л (р<0,001). Во II группе исследования кортизолемия также нарастала до величины 780,5±19,3 нмоль/л, что было выше исходных показателей (р<0,001). На II этапе концентрация кортизола в сыворотке венозной крови по сравнению с исходными показателями достоверно увеличивалась в обеих группах, причем во II группе исследования уровень кортизола выше на 25 % (р<0,05), нежели у пациентов I группы. На III этапе исследования по сравнению с предыдущими показателями в обеих группах величина кортизолемии не изменялась (р>0,05). У пациентов I группы показатели кортизолемии были ниже аналогичных величин во II группе исследования на 10 %, однако данное различие было недостоверным. В послеоперационном периоде у пациентов I группы концентрация кортизола по сравнению с III этапом исследования существенно снижалась до 400±67,1 нмоль/л. Во II группе на IV этапе уровень кортизолемии по сравнению с предыдущим показателем также снижался и составлял 618±63,3 нмоль/л (р<0,001), что было выше аналогичного показателя в I группе на 55 %. По сравнению с исходными показателями концентрация кортизола через 6 часов после оперативного вмешательства не отличалась от исходных значений. Напротив, во II группе на IV этапе исследования показатель кортизолемии превышал исходные значения на 31 % (р<0,05).
Таким образом, у пациентов I группы в процессе оперативного вмешательства отмечалось достоверное увеличение концентрации кортизола в венозной крови на 41-57 % по сравнению с исходными величинами, однако уровень кортизолемии не выходил за пределы физиологически нормальных значений и восстанавливался до исходных показателей в течении 6 часов послеоперационного периода. Во II группе оперативное вмешательство приводило к стойкому увеличению концентрации кортизола в венозной крови на 62-66 % по сравнению с исходными величинами (р<0,001). У пациентов II группы кортизолемия на II и III этапах превышала физиологически нормальные значения и находилась в диапазоне так называемой «стресс-нормы». В послеоперационном периоде у пациентов II группы уровень кортизола снижался до физиологической нормы, но по-прежнему оставался выше исходных значений (р<0,05).
Динамика уровня маркеров острофазовой реакции на стресс
Для оценки характера течения и интенсивности иммунобиологической реакции у пациентов I и II групп в периоперационном периоде исследовали активность трансаминаз. Исходные показатели активности трансаминаз у пациентов I группы находились в диапазоне нормальных значений: аспартатаминотрансфераза 0,3±0,1 ммоль/лч, аланинаминотрансфераза 0,4±0,1 ммоль/лч. Коэффициент де Ритиса у пациентов I группы в предоперационном периоде соответствовал 0,9±0,19 условным единицам, что было ниже нормальных значений на 44 %. У пациентов II группы до оперативного вмешательства активность аспартатаминотрансферазы составила 0,25±0,05 ммоль/лч, аланинаминотрансферазы 0,24±0,004 ммоль/лч, коэффициент де Ритиса соответствовал 1,2±0,19 условным единицам. Значение коэффициента де Ритиса в предоперационном периоде у пациентов II группы было ниже нормального значения на 11 %, но достоверно не отличалось от величины аналогичного показателя у пациентов I группы. В раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы достоверно возрастала активность трансаминаз в сыворотке венозной крови: для аспартатаминотрансферазы на 50 % до 0,63±0,1 ммоль/лч (р<0,001), для аланинаминотрансферазы на 208 % до 1,23±0,2 ммоль/лч (р<0,001). Коэффициент де Ритиса снижался на 70 % до значения в 0,53±0,03 (р<0,001) условные единицы.
Таким образом, хирургическая интервенция вызывала у пациентов I и II групп комплекс эндокринно-метаболических изменений в рамках закономерного течения системной постагрессивной реакции. Периоперационные эндокринно-метаболические изменения у пациентов I и II групп включали в себя патологические сдвиги в кислотно-щелочном, биохимическом компонентах гомеостаза, а также, эндокринных проявлений хирургической стрессовой реакции. Интенсивность и характер эндокринно-метаболических изменений у пациентов исследуемых групп в периоперационном периоде были детерминированы рядом факторов: исходным эндокринным и метаболическим фоном, влияниями основной и сопутствующей патологии, степенью стрессогенности хирургического вмешательства и эффективностью анестезиологических технологий.
На операционном этапе у пациентов I и II групп выявлена активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением плазменной концентрации кортизола различной степени выраженности. Также в процессе операции у пациентов в группах исследования зарегистрированы смешанные расстройства КЩС в виде компенсированного метаболического ацидоза легкой и среднетяжелой степени с увеличенной анионной разницей в артериальной и венозной крови, а также легкая гипокапния артериальной крови. Данные изменения были связаны с расстройствами тканевой гемоперфузии и нарушениями клеточного метаболизма, с изменениями величины альвеолярной вентиляции легких.
В раннем послеоперационном периоде эндокринно-метаболические изменения определяли продолжительность и выраженность катаболической фазы системной постагрессивной реакции. У пациентов I и II групп, несмотря на повышение анионной разницы, выявлены нормальные показатели метаболического и газового компонентов КЩС, что являлось следствием эффективного функционирования легочных, почечных, печеночных механизмов компенсации и отражало восстановление тканевой гемоперфузии и клеточного метаболизма. У пациентов I и II групп обнаружено отчетливое модулирующее влияние анестезиологической и аналгетической программы на эндокринно-метаболические проявления катаболической фазы СПАР.
В целом анестезиологические технологии, использованные у пациентов I группы, создавали наиболее оптимальные условия для гармоничного течения системной постагрессивной реакции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сочетанное воздействие повышенного внутрибрюшного давления, регионарных и системных эффектов абсорбции углекислоты, а также постуральных влияний Фовлеровского положения на фармакокинетику 0,5 % раствора маркаина и опиоидов при эпидуральном применении представляется следующим образом. Повышение ВБД приводит к компрессии нижней полой и ретроперитонеально расположенных вен с увеличением коллатерального кровотока через эпидуральные вены, которые увеличиваются в размерах. Гиперемия вен эпидурального пространства суживает паравертебральные отверстия, уменьшает объем и растяжимость эпидурального пространства. Данные изменения механических свойств эпидурального пространства усугубляются повышением внутриплеврального давления в условиях механической вентиляции легких. Широкое (TV-SV) распространение местного анестетика по эпидуральному пространству у пациентов I группы подразумевает необходимость учета различий в глубине заднего отдела эпидурального пространства, в величине поперечного сечения эпидурального пространства, площади межпозвонковых отверстий и толщине твердой мозговой оболочки, а также в высоте спинальных сегментов на торакальном, люмбальном и сакральном уровнях спинного мозга и позвоночника. Истончение твердой мозговой оболочки по направлению к каудальным отделам на 0,012 мм на спинальный сегмент детерминирует соответствующее повышение коэффициента проницаемости для местных анестетиков и опиоидов (Жакупов Р.К. и соавт., 2003).
В условиях повышенного ВБД сегментарная доза местного анестетика должна быть снижена. На фоне повышенного ВБД нарушается отток крови от головного мозга по яремным венам и от спинного мозга по паравертебральным венам, что приводит к увеличению ликворного давления. Ликворная гипертензия возникает также и за счет прямой компрессии спинального дурального мешка и субарахноидального пространства гиперемированными венами и тканями эпидурального пространства, на которые воздействует через паравертебральные пространства внутрибрюшная и внутригрудная гипертензия. Повышение давления в эпидуральном пространстве спинного мозга приводит к уменьшению объема спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве корешков и спинного мозга с ростральной миграцией ликвора и увеличением внутричерепного и ликворного давлений.
Углекислота, инсуффлируемая в брюшную полость, абсорбируется в ретроперитонеальные вены с последующей диффузией из вен эпидурального пространства в ликвор, что способствует снижению рН спинномозговой жидкости и внутриклеточного рН нервной ткани (Лихванцев В.В. и соавт., 2003). В условиях снижения рН ликвора увеличивается ионизированная фракция морфина, депонированная в спинномозговой жидкости, увеличивается аффинитет катионов морфина к анионному участку -рецепторов, повышается специфическое связывание опиоида, замедляется его рецепторная кинетика (Ферранте Ф.М. и соавт., 1998), то есть создаются условия для повышения качества и длительности сегментарной морфинной аналгезии. Так как углекислота легко диффундирует через твердую мозговую оболочку и периневрий, то снижение рН аксоплазмы способствует образованию большого количества катионных форм маркаина, которые связываются с рецептором в натриевом канале и плохо диффундируют через клеточную мембрану, попадая тем самым в «ионную ловушку». Таким образом, КП способствует увеличению диффузии местного анестетика через оболочки нерва, повышению его поглощения нервной тканью, снижению минимальной концентрации анестетика, обеспечивающей проводниковую анестезию. В целом КП способствует расширению сегментарных проекций, повышению качества и длительности эпидуральной анестезии маркаином и морфином, что требует соответствующей коррекции сроков введения препаратов и их дозировок. С учетом рассмотренных выше клинико-физиологических особенностей эпидуральной анестезии/аналгезии возрастные сегментарные дозы у пациентов I группы были на 20-30 % ниже аналогичных доз, рекомендуемых большинством авторов при традиционных вмешательствах на органах брюшной полости (Ганин Д. И. и соавт., 2001; Малярчук В. И., 2001).
Выводы:
1. Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в процессе хирургической интервенции в условиях искусственного карбоксиперитонеума не обеспечивала необходимый уровень нейровегетативной защиты, что проявлялось формированием стойкой артериальной гипертензии, эпизодами возникновения синусовой тахикардии, угрозы интраоперационной ишемии миокарда и развитием компенсированной паренхиматозной дыхательной недостаточности. Метаболические нарушения у пациентов, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии, проявлялись гиперкортизолемией, гипергликемией, прогрессирующим метаболическим ацидозом.
2. Общая комбинированная анестезия с ИВЛ у пациентов, подвергавшихся лапароскопическим операциям на органах брюшной полости, обеспечивала высокоэффективную аналгезию и нейровегетативную защиту, характеризовавшуюся стабильностью показателей гемодинамики, минимальными расстройствами КЩС и газового состава крови, компенсированным состоянием гипергликемических стрессовых реакций, колебаниями уровня кортизола в физиологических границах.
3. Для обеспечения аналгетического компонента общей комбинированной анестезии целесообразно катетеризировать эпидуральное пространство на уровне TX-XI позвонков. При выборе сегментарной и суммарной дозы 0,5 % раствора маркаина и опиоида необходимо учитывать патофизиологические эффекты карбоксиперитонеума и Фовлеровского положения. При лапароскопических операциях общепринятые возрастные сегментарные дозы 0,5 % маркаина должны быть снижены на 30 %, причем общий объем местного анестетика при превентивном применении не должен превышать 20 мл. Доза морфина гидрохлорида при превентивном применении не должна превышать 5 мг.
Практические рекомендации:
1. У пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям на органах брюшной полости, предпочтительным видом анестезиологического пособия является общая комбинированная анестезия с ИВЛ. Практическая реализация мультимодального подхода предусматривает превентивное назначение нестероидного аналгетика, с системным применением минимальных доз внутривенных анестетиков и миорелаксантов на фоне ИВЛ, а также использованием сбалансированной нейроаксиальной блокады локальным анестетиком и опиоидом.
2. В качестве нестероидного компонента упреждающей аналгезии в структуре общей комбинированно анестезии с ИВЛ целесообразным представляется включение в структуру профилактической премедикации диклофенака натрия в дозе 75 мг внутримышечно.
3. Маркаин в качестве аналгетического компонента обшей комбинированной анестезии необходимо вводить из расчета 1,2 мл/сегмент, в среднем – 13-15 мл (65-75 мг). В качестве адъюванта для эпидурального введения используется морфин в дозировке 0,08 мг/кг.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Конкаев А.К., Шалгинбаев М.З. Современные анестезиологические технологии в клинической практике // Астана медициналык журналы. 2008 №7(52) С.99-100.
2. Жакупов Р.К., Конкаев А.К., Коваленко П.Г., Шалгинбаев М.З. Динамика газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови у пациентов у пациентов после видеолапароскопических операций // Нейрохирургия и неврология Казахстана, 2009.-№1 (14) - С.32-35.
3. Конкаев А.К., Коваленко П.Г., Жакупов Р.К., Шалгинбаев М.З. Изменения гомеостаза у пациентов после лапароскопических операций // Тезисы докл. 51-й итоговой науч-практ. конференция молодых ученых с межд. участием, 5-6 мая 2009 г.- Астана, 2009.- С.79.
4. Жакупов Р.К., Коваленко П.Г., Насыров В.В., Шалгинбаев М.З. Сравнительная оценка эффективности антистрессовой защиты пациентов при видеолапароскопических операциях // Тезисы докл. III съезде анестезиологов и реаниматологов Узбекистана, 28-31 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. – С.251
5. Конкаев А.К., Коваленко П.Г., Насыров В.В., Шалгинбаев М.З. Антиноцицептивная защита пациентов при видеолапароскопических вмешательствах // Тезисы докл. III съезде анестезиологов и реаниматологов Узбекистана, 28-31 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. – С.252
6. Шалгинбаев М.З., Коваленко П.Г. Респираторный мониторинг в условиях искусственного карбоксиперитонеума // Журнал травматологии и ортопедии, 2010г. №1. – С.51-53.
ТЙІН
Шалынбаев Мадияр Залмахан лы
Операциялы рекеттерді жасанды карбоксиперитонеум жадайында жасау барысында анестезиология трін тадау
14.00.37 – анестезиология жне реаниматология
Таырып зектілігі: азіргі кезедегі хирургиялы ызметті дамуы, клиникалы медицинада жаа бейнеэндоскопиялы технологияны енуіне байланысты рса уысы азаларына жасалатын операцияларды ммкіндігі мен клеміні лаюына ыпал етіп отыр. Жасанды карбоксиперитонеум жадайында гомеостаз згерістері белгілі дстрлі агрессиялы факторларды абаттасуымен сипатталады. Эндобейнехирургиядаы дстрлі агрессиялы факторлара психоэмоциялы дистресс, ноцицепциялы серлер, тіршілікке маызды азалар мен тіндерді хирургиялы жарааттары жне ауырсынусыз дерттік рефлекстер жатады. Лапароскопиялы жадайа телімді стресс ндіруші ыпалдара: карбоксиперитонеум жне СО2 жйелік сері жатады. Эндобейнехирургияда операциялы шараларды ауымы, одан сайын суіне байланысты анестезиологиялы ралды дістерін жаадан деу ажеттілігі яни, рса уысына жасалатын операциялы іс-рекеттерді стрестік ыпалын жан-жаты баалау жне операцияны дегейіне сай анестезиологиялы дістерді деп клиникаа енгізу керектігі туындап отыр. Жоарыда крсетілген себептер осы жмысты масатына негіз болды.
Жмыс масаты: рса уысы азаларына лапароскопиялы операция жасалу кезіндегі анестезиологиялы амсыздандыруды отайлы трін тадауа карбоксиперитонеумні ыпалын баалау.
Зерттеу несаны: Негізгі топты бейнелапараскопиялы шаралар жасалан жне олара анестезиялы рал ретінде абаттастырылан сырты тынысты протездеумен жалпы анестезия, эпидуралы анестезия, стеройдты емес аналгетик, кетамин жне тамыр ішілік жалпы анестетиктермен миорелаксанттарды аз біра, серлі млшері енгізілген 40 науас рады. Баылау тобындаы 40 науастара анестезиялы рал ретінде, кпені жасанды желдетілуімен ттас кктамыр ішілік анестезия олданылды.
Зерттеу дістері: Клиникалы-лабораториялы дістерде: «Стероид – ИФА-кортизол» реактиві арылы иммунды ферментті анализде плазмадаы кортизолды дегейін анытады, гомеостазды ышыл-сілтілік рамбліктері зерттелді, экспресс-дісі бойынша гикемия дегейін адаалап отырды, сонымен атар, ан сарысуындаы трансаминаза белсенділігін зерттедік. Науастарды сырты тыныс жйесіні ызметін баылау шін операцияа дейінгі жне операциядан кейінгі кезедерде спирографиялы, пневмотахометриялы зерттеулер жргіздік.
Зерттеу нтижелері: кпені жасанды желдетілуімен ттас кктамыр ішілік анестезия олданылуы, жасанды карбоксиперитонеум жадайында ажетті дегейде нейровегетативті оранысты амтамасыз ете алмады. Бл траты артериялы гипертензиямен, стама трінде синусты тахикардия дамуымен, операция жасау барысында миокард ишемиясы даму аупімен жне тегерілген паренхиматозды тыныс жеткіліксіздігі дамуымен белгіленді. Метаболизмдік бзылыстар бл науастарда гиперкортизолемиямен, гипергликемиямен жне ршитін метаболизмдік ацидозбен крінді.
Анестезиялы рал ретінде абаттастырылан кпені жасанды желдетілуімен жалпы анестезия олдану, жоары дегейде аналгезияны жне нейровегетативті оранысты крсетті, яни, ышыл-сілтілік тепе-тедікті бзылыстары, анны газды рамындаы згерістер мардымсыз болды. Кортизол жне гипергликемия тегерілген дегейдегі крсеткіштер аумаында болды. Жалпы абаттасан анестезияны аналгезиялы рамблігін амтамасыз ету шін омыртаны ТХ-ХI дегейінде эпидуралы уысты катетрлеу тиімдірек. Лапароскопиялы операциялар кезінде жалпы алыптасан жас шамасына арай берілетін маркайн 0,5 % млшері, 30% дейін тмендетілуі керек, ал жергілікті анестетикті операция алдындаы жалпы клемдік млшері 20 мл аспауа тиісті. Морфин гидрохлоридті операция алдындаы млшерін 5 мг асырмау керек.
орытынды: Лапароскопиялы операциялы шаралар науастарды организмінде орта арынды жйелік агрессиялы серпіндерді тудырады, салдарынан операция барысында жергілікті жне жйелік анайналым бзылыстары, респираторлы дисфункциялар жне эндокридік-метаболизмдік сйкессіздіктер байалады. Операциялы кезедегі клиникалы-физиологиялы згерістерді, оларды ішінде кардиореспираторлы бзылыстарды, ауырсыну синдромы арыныны жне эндокриндік-метаболизмдік ауытуларды маызы жоары. Негізгі топтаы науастарды, яни абаттастырылан кпені жасанды желдетілуімен жалпы анестезия олдану крсеткіштері, жоары серлі аналгезияны жне нейровегетативті оранысты крсетті. Саатты диурезді арыны тиімді, СТ бзылыстары мардымсыз болуымен сипатталды. Операциядан кейінгі ерте кезеде I топтаы науастарда респираторлы демеушіні олдану затыын ысартуа ммкіндік туындады, кортизол дегейі жалдам алпына келіп, метаболизмдік дизэквилибрациялы синдром дамуы шектелді.
Жалпы, абаттастырылан кпені жасанды желдетілуімен жалпы анестезия жне мультимодалды аналгезия жйелік агрессиялы серпілістерге организмні кешенді отайлы жмылдырылуына ыпал етті.
Summary
Shalginbayev Madiyar Zalmakhanovich
The choice of anasthesiological relief at operations in conditions of artificial carboxiperitoneum
14.00.37 – Anesthesiology and Reanimatology
Actuality. At the modern stage of surgical service including introduction of modern video endoscopic technology in practical healthcare the spectrum and volume of operations on abdominal cavity enlarge. The state of homeostasis in the conditions of artificial carboxyperitoneum is characterized by combination of well-studied factors of aggression. Traditional factors of aggression in endovideosurgery include psycho-emotional distress, nocireceptive effect and surgical injury of vitally important organs and tissues and also pathological reflexes of non-painful character. Specific and applied in laparascopic techniques stress-induced factors are the following: carboxyperitoneum specific operating location and system effects of CO2. In the connection with the continuous enlargement of operational interactions spectrum in endovideosurgery there is a necessity of structural reorganization of anesthetic relief methods. According to it, objectification of assessment of stress-induced influence of operational interventions on the abdominal cavity organs in subsequent development and introduction in clinical practice of methods of anesthetic supply and adequate degree of operational aggression are necessary. All these reasons characterize the purpose of the research.
Purpose of research: To value the influence of caboxyperitoneum on the choice of optimal anesthetic supply at laparascopic operative interventions on the organs of abdominal cavity.
Object of research: Basic group consisted of 40 patients who underdone videolaparascopic interactions. They were applied anesthetic relief as general combined anesthesia with the prosthesis of external breathing on the basis of combination of balanced epidural anesthesia, non-steroid analeptics, ketamine and minimal, but effective doses of intravenous general anesthetics and miorelaxants. In control group at 40 patients for anesthetic supply in videolaparascopic abdominal operations total intravenous anesthesia with the artificial lung ventilation was used. It supposes the support of basic components of anesthesia by the way of intravenous introduction of pharmacological agents.
Methods of research. Clinical-laboratory methods include: determination of the level of plasma concentration of kortizol by the method of immune-ferment analysis with the help of reactive kit «Steroid -IFA-kortizol", investigation of oxide-alkali component of homeostasis, the level of glikemia was controlled by the express method, the activity of transamines was researched in the blood serum. Analysis of external breathing function at patients of examined groups includes spirographical, pneumotachometrical investigation performed on the before-operational and post-operational stages.
Results of research: Total intravenous anesthesia with ALV in the process of surgical intervention in conditions of artificial carboxyperitoneum didn`t provide necessary level of neuro-vegetative protection which was revealed by the formation of stable arterial hypertension, episodes of occurrence of sinus tachycardia, threads of interactive myocardiac ischemia and the development of compensated parenchymatous respiratory insufficiency. Metabolic disturbances at patients operated in the conditions of total intravenous anesthesia revealed hyperkortizolemia, hyperglycemia, progressing metabolic acidosis.
General combined anesthesia with artificial lung ventilation at patients which were undergone laparascopic operations on the abdominal organs provided high-effective analgesia and neuro-vegetative protection, characterizing stability of indicators of hemodynamics, minimal disorders of oxide-alkali state and gas content of blood, compensated the state of hyperglycemical stress reactions, hesitations of kortizol level in physiological frames.
For the provision of analgetic component of general combined anesthesia it is expedient to catheterize epidural space on the level of TX-XI vertebra. At laparascopic operations conventional aged segment doses were 0,5 % markain must be decreased to 30 %, while the general volume of local anesthetics at preventive application does not exceed 20 ml. The dose of morphine hyperchloride at preventive application does not exceed 5 mg.
Conclusion: Laparascopic operative interventions induce in the organism of patients system post-aggressive reaction of moderate intensiveness which on the stage of surgical intervention is evidenced by the disorders of system and regionar hemodynamics, respiratory dysfunction and endocrine-metabolic misbalance. The biggest clinical-physiological significance in the frame of intraoperative period at current category of patients has the following factors as: expression of cardio respiratory dysfunction, intensity of pain syndrome and endocrine metabolic changes. Clinical use of general combined with artificial lung ventilation method on the stage of operated intervention at 1 group patients provided effective analgesia and neuro-vegetative protection which occurred in the stability of hemodynamic indicators, optimal rate of dieresis, minimal disorders of oxide-alkali state, dempfing of hyperglycemical stress reactions and also physiological hesitations of kortizolemia level. In early post-operative period practical realization of multimodal analgetic program at patients of 1st group promoted: reduction of duration of respiratory support, fast stabilization of kortizolemia level, limitation of catabolism and metabolic disequilibrated syndrome.
In general, clinical application of common combined anesthesia with ALV and multimodal analgesia in pery-operated period occurs complex positive modulating effect on system post-aggressive reaction which results in increase of degree of patient safety.
