Посттравматические когнитивные расстройства и их роль в оценке степени ограничения жизнедея ­ тельности больных трудоспособного возраста.

На правах рукописи

ШАХБАНОВ

Султан Ахмедович

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И

ИХ РОЛЬ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ОГРАНИЧЕНИЯ

ЖИЗНЕДЕЯ­ТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ТРУДОСПОСОБНОГО

ВОЗРАСТА.

14.01.11 - нервные болезни

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петер­бургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального ме­дико-биологического агентства России».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич,

кандидат медицинских наук доцент ЖУЛЁВ Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор САЙКОВА Людмила Алексеевна,

доктор медицинских наук профессор ТЮКАВИН Александр Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится « » 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Пе­тербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образо­вания Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « » 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТА.

Актуальность исследования. Клиническое и социальное значение че­репно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется как частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), так и многообразием ее последствий различной тяжести, приводящих к инвалидности более 100 тысяч человек ежегодно, при­чем 40-60% из них признаются инвалидами II и I группы (в 30-35% случаев спустя многие годы после травмы). Проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, осо­бенно ЧМТ, увеличение числа множественных, сочетанных и комбинирован­ных повреждений. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачас­тую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологи­ческие и психиатрические дисфункции, признаются нетрудоспособными. В ряде случаев при клинической и клинико-экспертной оценке таких больных возникают трудности методологического характера, особенно когда в клиниче­ской структуре преобладает посттравматический когнитивный или иной слож­ный дефект.

Когнитивные расстройства как последствия ЧМТ многообразны и являются отражением патологии острого периода, либо выявляются впервые. Следует отметить, что в последние годы в Республике Дагестан наблюдается значи­тельный рост синдромов, включающих когнитивные расстройства (КР) по­сттравма­тического генеза. Возможно, это обусловлено значительной «невроти­зацией» населения, фактически находящегося в зоне длительного локального военного конфликта.

Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы боль­ных трудоспособного возраста с КР посттравма­тического генеза может быть достигнуто не только при грамотном ведении этих больных в остром, но и в последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке реабилитационного про­гноза с учетом патогенетических особенностей травмы.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и реабилитации пострадавших с последствиями ЧМТ трудоспособного возраста с КР на основе изучения их представленности и выраженно­сти в структуре посттравматиче­ского дефекта в настоящее время.

Задачи:

1. Оценить распространённость КР в структуре по­следствий ЧМТ в Респуб­лике Дагестан в настоящее время.

2. Изучить выраженность КР в структуре последст­вий ЧМТ у больных тру­доспособного возраста.

3. Исследовать роль посттравматических КР в огра­ничении жизнедеятель­ности пострадавших.

4. Оптимизировать реабилитационные мероприятия у пострадавших с КР посттравматического генеза.

5. Представить данные о возможности использования комплексной класси­фикации последствий ЧМТ в практике деятельности службы медико-социаль­ной экспертизы (МСЭ) и реабилитации при освидетельствовании больных с КР посттравматического генеза.

Новизна исследования. Впервые в Дагестане изучена структура послед­ствий ЧМТ с выделением КР. Показан рост количества больных с посттравма­тическими КР, представляе­мыми в бюро МСЭ в 2006-2008гг. для освидетель­ствования и определения группы инвалидности. Впер­вые рассмотрены во­просы оптимизации мер реа­билитации и рационального использования от­дельных категорий ограничения жизнедеятельности у боль­ных трудоспособ­ного возраста с КР посттравмати­ческого генеза при МСЭ в динамике наблю­дения. Изучена возможность ис­пользования комплексной классификации по­следствий ЧМТ при МСЭ и реа­билитации больных с КР по­сттравматического генеза.

Практическая значимость работы. Углубление представлений о последст­виях закрытой ЧМТ с ушибом головного мозга средней и легкой степени тяже­сти при наличии в структуре посттравматического дефекта КР у лиц трудоспо­собного возраста позволит врачу-неврологу успешнее реа­билитировать дан­ную категорию больных и инвалидов.

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенса­ции травматической болезни головного мозга при наличии КР в структуре ос­новного дезадаптирующего синдрома у лиц трудоспособного возраста позво­лит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации, тща­тельное выполнение которой позволит уменьшить количество инвалидов вследствие ЧМТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре психоорганического, астенического, а отчасти и цереб­рально-очагового посттравматического синдрома на фоне закрытой ЧМТ с ушибом головного мозга средней и легкой степени тяжести в Республике Даге­стан присутствуют КР, усугубляющие тяжесть течения основного дезадапти­рующего синдрома.

2. При наличии в посттравматическом периоде признаков когнитивного снижения у обследуемых больных целесообразно проведение психофизиоло­гических и электрофизиологических исследований, позволяющих оценить на­личие и выраженность КР.

3.Вызванные потенциалы Р300 являются электрофизиологической методи­кой, позволяющей выявить наличие КР в посттравмати­ческом периоде и оце­нить их тяжесть.

4. При освидетельствовании больных трудоспособного возраста в бюро МСЭ с последствиями нейротравмы и КР целесообразно использование ком­плексной классификации последствий ЧМТ.

Личный вклад автора. Автором проведен весь объем клинико-эксперт­ного обследования, анализ пер­вичной документации. Динамика клинических синдромов и инвалидности вслед­ствие ЧМТ прослежены на основе анализа ак­тов освидетель­ствования в бюро МСЭ, личного осмотра при проведе­нии осви­детельствований. Результаты обследования с данными дополнительных мето­дов регистрировались в разработанной автором карте тематического боль­ного. Автором проводились необходимые психологические тесты и обследования (под контролем клинического психолога). Диссертант принимал непосредствен­ное участие при обследовании больных с помощью вызванных потенциалов Р300 (под контролем научного руководителя). Автором проведена статистическая об­работка материалов исследования, результаты которой со­ставили основу выно­симых на защиту положений.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Российских нацио­нальных конгрессах «Че­ловек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007, 2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможно­стями» (Москва, 2007, 2008гг.), на Юби­лейной научной сессии «Психоневро­логия в современном мире» (Санкт-Петер­бург, 2007г.), Всероссийской Юби­лейной научно-практической конференции с международным участием «Акту­альные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007г.), на на­учной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2009гг.).

Публикации и другие формы внедрения результатов исследования

Заявленная тема является плановой Федерального Государственного Учреж­де­ния «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Фе­дерального медико-биологического агентства» и включена в Проблемно-те­мати­ческий план научно-исследовательских работ Научного совета по невро­логии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2009 год под № 250.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ (из них 1 статья в жур­нале, рекомендованном ВАК РФ для публикации результатов диссертаци­онных исследований). Результаты исследования используются в работе Феде­рального Государственного учреждения Главное бюро медико-социальной экспертизы № 4 по Республике Дагестан, в учебном процессе на кафедре нев­рологии, медико-со­циальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербург­ского института усовер­шенствования врачей-экспертов и кафедре функ­цио­нальной диагностики Медицинской Академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 странице машинописного текста (компьютерный набор) и состоит из введения, обзора литературы, глав с общей характеристикой наблюдений, материалов и методов обследования, результатов собственных ис­следований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера­туры и приложения. Диссертация проиллюстрирована 19 таблицами. Библиография включает 262 источников, из них 151 работа отечественных и 111зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом цели и задач исследования было обследовано 368 пациентов, из них 233 мужчины и 135 женщин в возрасте от 19 до 58 лет, которые перенесли закрытую (З) ЧМТ с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяже­сти или сотрясением головного мозга (контрольная группа) (табл.1).

Больные с ушибом головного мозга обследовались нами при первичном или повторном освидетельствовании в бюро МСЭ. Это же касалось и больных, пе­ренесших сотрясение головного мозга (по данным направления из лечебно-профилактического учреждения) при обращении их в бюро МСЭ. Вопросы временной нетрудоспособности при ЗЧМТ изучались нами по данным первич­ных медицинских документов острого периода (стационарные или амбулатор­ные карты больных) Больные с ЗЧМТ и ушибом мозга, получавшие лечение нобеном и другими лекарственными препаратами, обследовались нами в спе­циализированной неврологической клинике. Это же касается и больных с уме­ренными (УКР) и легкими (ЛКР) когнитивными расстройствами и пациентов контрольной группы, которые обследовались с помощью вызванных потенциа­лов (ВП) Р300. На каждого больного, включенного в данную работу, заполня­лась специально разработанная нами карта. Все пациенты проходили тщатель­ное неврологическое обследование. При необходимости анализировались ме­дицинские документы, истории болезни предыдущих поступлений или освиде­тельствований в бюро МСЭ. Результаты дополнительных методов исследова­ния и особенностей клиники сравнивались как у групп больных с ЧМТ, так и контрольной группой, состоящей из 20 больных с ЧМТ и сотрясением голов­ного мозга (СГМ) без признаков клинически значимого поражения головного мозга и 15 практически здоровых пациентов, репрезентативных по возрасту и полу (добровольцы).

Таблица 1

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование.

Группа лиц	Число обследованных	П О Л м ж
Больные с ЗЧМТ освиде­тельствованные в бюро МСЭ	268	193	95
Больные с ЗЧМТ, лечив­шиеся нобеном	20	12	8
Больные с ЗЧМТ, полу­чавшие базисную тера­пию	20	10	10
Больные с УКР и обсле­дованные с помощью ВП Р300	25	15	10
Больные с СГМ (контрольная группа)	20	15	5
Пациенты, обследован­ные с помощью ВП Р300	15	8	7
Всего обследованных	368	233	135

Анамнестические сведения поступали от самих пациентов. При необходи­мости запрашивались первичные медицинские и иные документы.

Все больные, кроме тщательного неврологического обследования, осматри­вались офтальмологом, отолярингологом, эндокринологом, терапевтом, клини­ческим психологом, психиатром (при необходимости).

С целью уточнения диагноза и локализации процесса применялись допол­нительные методы исследования: краниография, рентгенография позвоночника и костей, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхо-энцефало­скопия (ЭХО-ЭС), ультразвуковая допплерография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография МРТ). Дополнительные данные использо­вались из направления на МСЭ, заполненного врачами лечебно-профилактиче­ских учреждений (при необходимости запрашивались первичные медицинские документы, результаты обследования). Это всегда делалось без ущерба для конкретного больного и без удлинения срока его признания (или непризнания) инвалидом.

Все дополнительные методы исследования проводились при согласии паци­ента на их применение; осложнений не отмечалось. Значительное преоблада­ние мужчин среди обследованных было обусловлено особенностями контин­гента пациентов.

Из достаточно обширного круга использованных методов и методик обсле­дования в табл. 2 мы представляем количество наиболее значимых, проведен­ных в данной диссертации.

Таблица 2

Проведенные исследования у больных с ЧМТ и ее последствиями.

Исследование или метод	Количество
Неврологическое Психиатрическое Офтальмологическое Нейропсихологическое РЭГ КТ МРТ ЭХО-ЭС ВП Р300	368 202 295 165 168 96 181 254 40

Исследование когнитивных функций и расстройств.

Проводился целенаправленный опрос жалоб пациентов относительно со­стояния памяти, умственной работоспособности. При этом учитывалось, что самооценка больным этих функций, может не отражать истинное положение вещей, поскольку при наличии тревожных или депрессивных расстройств часто отмечается субъективное ухудшение памяти, сниженная переносимость умственных нагрузок. Особое внимание уделялось характеру и темпу развития КР (быстрое, подострое, хроническое с медленным про­грессированием), чередованию периодов ухудшений и стабилизации высших корковых функций. При выяснении анамнеза болезни устанавливали, имеются ли у пациента соматические заболевания или профессиональные вредности, нет ли алкогольной или лекарственной, наркотической зависимости. Учитывая возможность наличия КР у больных, при сборе анамнеза проводились беседы с родными и близкими пациентов. Оценивали уровень об­разования пациентов: низкий (0-8 лет), средний (9-12 лет), высокий (срок обу­чения 13 и более лет), согласно принятой в исследованиях когнитивных функ­ций градации (Cohen O.S. et al., 2007).

При углубленном неврологическом обследовании оценивали когнитивные функции пациентов по следующим показателям: адекватность самооценки, ориентировка в собственной личности, в месте, во времени; память (на отде­ленные и недавние события), способность поддерживать психическую актив­ность (перечисление месяцев года), счет, выявляли наличие поведенческих расстройств в таких сферах, как мотивация, настроение, эмоциональная устой­чивость, контактность, особенности личности, мышление. При этом устанав­ливали, имеются ли у пациентов ограничения повседневной активности в про­фессиональной деятельности, в социальной сфере, в быту. Всем пациентам проводилось нейропсихологическое тестирование клиническим (медицинским) психологом.

При изучении высших корковых функций использовали краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС – Mini-Mental State Examination – MMSE) по методике D. Wade (1992), включающее скрининг обследование па­мяти, внимания, ориентации с количественной оценкой, которая приводится в приложении. Результаты по данному тесту получали, вычисляя сумму бал­лов, полученных по каждому пункту. Суммарный балл по этому тесту может коле­баться от 0 до 30 баллов; наиболее низкие показатели свидетельствуют о более выраженном расстройстве когнитивных функций. Результаты проведе­ния КШОПС оценивали в зависимости от полученных данных следующим об­ра­зом: суммарный бал равный 28-30 соответствовал нормальным показателям, 24-27 – свидетельствовал об умеренном когнитивном расстройстве, при вели­чине ниже 24 – о наличии деменции (20-23 – легкой степени), 11-19 баллов умеренной степени выраженности, 0-10 баллов тяжелой степени). При диагно­стике УКР использовали критерии, приведенные в МКБ-10, а также модифи­цированные критерии, принятые международной конференцией в Монреале в 2004 году (Артемьев Д.В. и др., 2005). Кроме того, использовались совре­менные методы психометрического исследования: для определения снижения кратковременной памяти – методика заучивания слов по А.Р. Лурия, для выяв­ления нарушений мышления – методика «исключения слов» (Лурия А.Р., 1979). Для выявления зрительно-пространственных и регуляторных рас­стройств применяли тест рисования часов с количественной оценкой (Lovenstone S., Gauthier S., 2001). При выполнении задания пациент должен са­мостоятельно нарисовать на нелинованной бумаге круглые часы с цифрами на циферблате и расположить стрелки согласно заданному времени. При отсутст­вии попыток выполнить задание оценка равна 1 баллу, при правильном выпол­нении теста она достигает 10 баллов. В целях выявления лобной дисфункции использовали батарею лобных тестов, которая включает оценку концептуации, беглости речи, динамического праксиса (Dubois B. et al., 2000).

Необходимо отметить, что в исследование не включались пациенты с ЧМТ с нарушением уровня сознания, с психомоторным возбуждением, с речевыми расстройствами по типу афазии, резким снижением зрения, слуха, которые препятствуют выполнению нейропсихологического или иного исследования.

Инструментальные методы оценки когнитивных функций.

Кроме клинических и психологических методов используются совре­менные инструментальные методы оценки когнитивных функций, позволяю­щие получить максимально объективную информацию с помощью регистра­ции ответов коры головного мозга, обеспечивающей реализацию этих функ­ций. Исследование когнитивного ВП Р300 является одной их таких методик.

Она основывается на подаче в случайной последовательности серии из двух стимулов, среди которых есть незначимые (и значимые (на которые испы­туемый должен реагировать), и регистрации ВП с выделе­нием компонентов ответа для каждого стимула. Разность двух ответов для зна­чимого стимула при обычной серии и в серии с условием распознания дает волну, связанную с эндогенными событиями, происходящими в мозге при опо­знании значимых стимулов, их удержании (запоминании), счете, принятии ре­шений, т. е. с атрибутами, связанными с мыслительными (когнитивными) функциями мозга. В связи с этим метод Р300 называют еще когнитивными вы­званными потенциалами. Наиболее характеризующим показателем состояния когнитивных функций является латентность компонента Р300.

Этот метод широко используется для выявления ранних когнитивных на­рушений, дифференциальной диагностики ранних когнитивных нарушений и депрессии (Гнездицкий В.В., 1997). Во многих исследованиях была доказана высокая чувствительность (52 – 78%) и специфичность (77 – 85%) этого ме­тода, достаточная для обнаружения когнитивных нарушений (Гнездицкий В.В., 1997; Чарвей А, 2006).

Методы статистической обработки и анализа полученных результатов.

Весь материал, полученный в результате исследования, обработан логи­че­ски и статистически. Данные, полученные при обследовании пациентов, за­но­сились в электронную таблицу Excel, входившую в состав программного па­кета Microsoft Office XP. Использовались пакеты прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 5,0. Достоверность полученных различий в сравни­ваемых выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, использовали методы вариационной статистики. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (Р < 0,05). Корреляционные связи между изучаемыми показателями исследовали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). Наличие значимых коэффициентов корреляции Спирмена (Р) при Р < 0,05 свидетельствовало о достоверной ли­нейной связи между исследуемыми параметрами. Информационно-аналитиче­ская обработка накопленной базы данных, вычислительные операции были выполнены на персональном компьютере Pentium-4.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

В клинической картине больных с последствиями ЧМТ обследованных нами были представлены практически все основные клинические синдромы наиболее часто ограничи­вающие жизнедеятельность пострадавших и входящие в комплексную класси­фикацию последствий ЧМТ (Помников В.Г., Макаров А.Ю., Маккавейский П.А. 1999): вегетативной дистонии (СВД), церебрально-очаговый, астенический, пси­хоорганический, посттравматической эпилепсии, ликвородинамический, кох­леовестибулярный, сосудистый (табл. 3). У каждого больного, как правило, имелось сочетание нескольких синдромов различной степени выраженности.

Таблица 3

Распределение больных с последствиями ЧМТ по основному дезадаптирующему синдрому.

№ п/п	Основной (ведущий) синдром	Обследованные				Всего
		первичные		Повторные
		абс.	%	Абс.	%	абс.	%
1	Вегетативной дистонии	35	44,3	61	32,3	96	35,8
2	Церебрально-очаго­вый	72	91,1	151	79,9	223	83,2
3	Ликвородинамический	31	39,2	95	50,3	126	47
4	Психоорганический	15	19	79	41,8	94	35,1
5	Посттравматической эпилепсии	9	11,4	26	13,8	35	13,1
6	Астенический	65	82,3	106	56,1	171	63,8
7	Кохлеовестибулярный	16	20,3	11	5,8	27	10,1
8	Сосудистый	2	2,5	17	9	19	7,1
9	Всего больных	79		189		268

Анализ полученных данных показывает, что у большинства из 268 обсле­дованных с последствиями ЧМТ при первичном и последующем освидетельст­вовании в клинической картине присутствовали церебрально-очаговый (223) и астенический (171) синдромы. За ними по частоте встречаемости следовали нарушения ликвородинамики (126) и СВД – 96 человек. У 94 больных клини­ческая картина была представлена психоорганическим синдромом (ПОС) с различной выраженности КР. Синдром посттрав­матической эпилепсии был выявлен всего у 35 больных, кохлеовестибулярный у 27 и сосудистый у 19.

Наряду с различными расстройствами у больных с ЧМТ выявляются и ког­нитивные нарушения, требующие своевременной коррекции, что позволяет избе­гать возникновения ограничения жизнедеятельности. Имеющиеся в литера­туре исследования о когнитивных расстройствах у боль­ных с данной патологией, отличаются немногочисленно­стью и противоречиво­стью.

В настоящее время большое внимание начинает уделяться изучению этио­логии, патогенеза, совершенствованию диагностики КР. С учетом цели и задач исследования мы проанализировали клиническую кар­тину у всех представленных больных основной и контрольной группы. При анализе клинико-психологических данных у 125 больных из основной группы (за исключением больных с посттравматической эпилепсией) были выявлены когнитивные нарушения (легкие и умеренно выраженные) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Умеренные и легкие когнитивные расстройства, выявленные у обследованных больных.

Выраженность когнитивных расстройств	Количество	Основные дезадаптирующие синдромы: Психоорган. астенический церебрально- очаговый
Умеренные	89	79	6	4
Легкие	36	15	10	11

Таблица 5

Распределение больных с когнитивными расстройствами по тяжести перенесенной травмы.

Выраженность ког­нитивных рас­стройств	Количество	Тяжесть перенесенной ЧМТ
		Легкая	Средней тяжести
Умеренные	89	6	83
Легкие	36	29	7

Таблица 6

Распределение 125 больных с ЧМТ и когнитивными расстройствами по возрасту и полу.

Возрастные группы, лет	Мужчины	Женщины
19-30	36	17
30-42	50	22

Из 125 больных с когнитивными нарушениями основным дезадаптирующим синдромом у 94 был ПОС синдром, у 16 – астенический и у 15 – церебрально-очаговый с умеренно выраженными двигательными, чувствитель­ными и ког­нитивными расстройствами.

Из 125 больных с когнитивными нарушениями у 89 они были определены как умеренно выраженные и у 36 – как легко выраженные. К умеренным ког­нитивным нарушениям мы относили те расстройства, которые явно выходят за рамки возрастной нормы и вызывают трудности при осуществлении сложных видов деятельности. Легкие же когнитивные расстройства не влияют на про­фессиональную, социальную и иные виды деятельности, но субъективно осоз­наются и вызывают беспокойство самого пациента (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2004; Локшина А.Б., Захаров В.В., 2005, 2007; Яхно Н.Н., 2005; Яхно Н.Н. и др., 2005; Захаров В.В., 2008; Petersen R.S. et al., 1997).

Среди 94 больных с последствиями ЧМТ в виде ПОС у 79 человек КР были умеренными и у 15 – легко выраженными. Среди 16 больных с астеническим синдромом у 6 они были умеренно выражены и у 10 КР были легкими. У 15 больных с церебрально-оча­говым синдромом когнитивные нарушения были определены как умеренно вы­раженные у 4 и – легко выраженные у 11.

Среди 94 больных с последствиями ЧМТ в виде ПОС было 67 мужчин и 27 женщин. По возрасту больные были распределены следующим образом: до 29 лет – 35 человек и до 42 лет – 59 человек.

Во всех 94 случаях ПОС выглядел как отчетливо очерченный симптомо­комплекс. Его ядром являлась общая психическая несостоятельность со сни­жением памяти, внимания, уровня мышления вместе с расстройством воли и эмоций. Наряду с другими нарушениями органического характера (двигатель­ными, чувствительными и т.п.) ПОС являлся адекватным отражением патофи­зиологических и патоанатомических изменений мозгового субстрата при це­ребральном органическом заболевании (Милютин С.М. и др., 2006). Можно использовать особенности ПОС для оценки степени выраженности функцио­нальных расстройств, а также для суждения о степени прогредиентности, типе течения посттравматических изменений головного мозга.

В группу больных из 125 человек с ЧМТ и ее последствиями в структуре ко­торых присутствовали и КР были включены молодые больные (в возрасте от 19 до 42 лет) (табл. 6). Это было обусловлено особен­ностями работы, а также тем, что снижение памяти является неспецифическим симптомом, который отмечается при многих заболеваниях головного мозга, особенно сосудистых и дегенеративных, возникающих чаще после 40 летнего возраста (Маньковский Н.Б., Минц А.Я., 1972; Яхно Н.Н., Лавров А.Ю., 2001; Яхно Н.Н. и др., 2005, 2006)

По современным пред­ставлениям, большое значение для состояния когни­тивных функций при послед­ствиях ЧМТ имеет уровень образования больных. Выделяют низкий уровень (0-8 лет), средний (9-12 лет), и высокий (13 и более лет обучения) (Cohen O.S. et al., 2007). В связи с этим, у обследованных паци­ентов с последствиями ЧМТ в виде когнитивных расстройств был оценен уро­вень образования, который не отличался достоверно у женщин и мужчин, со­ставляя соответственно 11,4+0,4 года и 10,1+0,6 года (Р> 0,05). При этом по результатам обследования больных с использованием КШОПС суммарный балл у лиц женского пола составил 25,1+0,7, у мужчин 24,4+0,6 при отсутствии достоверной разницы. В табл. 7 представлены средние значения клинических и психометрических показателей в зависимости от пола обследуемых.

Таблица 7

Средние значения клинических и психометрических показателей среди мужчин и

женщин с последствиями ЧМТ в виде когнитивных расстройств.

Параметр	Женщины	Мужчины	Суммарная группа
Месяцев после ЧМТ	5-17	6-36	5-36
Возраст получе­ния ЧМТ	19-37	20-42	19-42
Число лет образо­ва­ния	11,4+0,4	10,1+0,6	10,5+0,5
Тяжесть по шкале КШОПС	25,1+0,7	24,4+0,6	24,6+0,8

Установлено, что суммарный бал по КШОПС в общей группе обследован­ных равнялся 24,6+0,8 балла. Углубленное обследование данных больных под­твердило, что нарушение когнитивных функций соответствовало определению умеренного или ЛКР по МКБ-10: 1) отмечались жалобы на снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной ра­боте; 2) выявлялись объективные свидетельства снижения памяти, внимания или способности к обучению; 3) уровень нарушений был недостаточен для ди­агностики деменции; 4) когнитивные нарушения имели органическую природу. Кроме того, выявленный когнитивный дефицит у пациентов с колебаниями ве­личины суммарного балла от 24 до 29 соответствовал синдрому умеренных и легких когнитивных нарушений согласно модифицированным диагностиче­ским критериям S.Guatheir, J. Touchon, R. Petersen, принятым на международ­ной конференции в Монреале в 2004 году (Артемьев Д.В. и др., 2005). Дейст­вительно, у наших больных результаты нейропсихологического обследования соответствовали этим критериям: 1) когнитивные нарушения отмечались са­мим пациентом или его ближайшим окружением; 2) имели место ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; 3) с помощью нейропсихологических тестов выявлялись объективные свидетельства когни­тивных нарушений; 4) не было нарушений привычных для больного форм по­вседневной активности; 5) отсутствовали проявления деменции (суммарный бал по КШОПС был не менее 24).

Мы провели сопоставление уровня образования у обследованных больных с последствиями ЧМТ в виде ПОС и степени выражен­ности КР. Более высокий уровень образования (12+1,4) (выделенная нами специально подгруппа из 16 женщин в данном разделе) ас­социировался с меньшей выраженностью когнитивных нарушений по КШОПС по сравнению с группой из 16 мужчин с более низким уровнем образования (8,2+1,9) (Р< 0,01).

Таблица 8

Степень выраженности когнитивных расстройств по данным шкалы

КШОПС в зависимости от уровня образования

Количество боль­ных м/ж	Возраст в годах	Время после ЧМТ в месяцах	Данные по шкале КШОПС
16 м	43+2,9	19+6	24,6+0,5
16 ж	42+3,8	16+4	26,4+0,4

Комплексная оценка когнитивных расстройств и их коррекция у паци­ентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

Известно, что КШОПС широко используется в клинической практике для скрининговой оценки когни­тивных функций, однако для получения углублен­ной характеристики когни­тивных расстройств необходим комплексный подход с подключением допол­нительных нейропсихологических методов.

В связи с этим, больные с когнитивными нарушениями были также обсле­дованы с применением следующих психометрических методик: для определе­ния снижения кратковременной памяти – методика заучивания слов по А.Р. Лурия; для выявления нарушений мышления – методика «исключения слов»; для обнаружения зрительно-пространственных и регуляторных расстройств – тест рисования часов с количественной оценкой (Lovenstone S., Gauthier S., 2001). Кроме того, проводились пробы на концептуализацию, звуковые ассо­циации и динамический праксис с помощью батареи лобной дисфункции (Du­bois B. еt al., 2000).

По данным психометрического исследования, наиболее выраженными ока­зались нарушения мышления: у больных с УКР: выявлено снижение уровня обобщения и искажение процесса обоб­щения. Общая оценка в баллах по мето­дике «исключения слов» колебалась от18 до 24 по сравнению с 29 в контроль­ной группе (20 пациентов, перенесших легкую ЧМТ с СГМ 4-5 месяца назад без органической симптоматики соответ­ствующего возраста и пола) (Р< 0,01). Снижение кратковременной памяти у пациентов с последствиями ЧМТ, со­гласно методике заучивания 10 слов, было выражено в меньшей степени и не отличалось достоверно от показателей кон­трольной группы.

Мы провели анализ выраженности и структуры УКР в зависимости от по­ражения правого или левого полушария головного мозга. В анализ были вклю­чены 88 больных «праворуких». Лишь с определенной долей вероятности можно говорить о более характерном снижении памяти и отсутствии критики при поражении левого полушария и о большей выраженности страдания про­цессов восприятия при наличии элементов эйфории у пациентов в случае более выраженного правостороннего поражения головного мозга. Данные утвержде­ния не могут иметь достаточную статистическую достоверность, так как у нас не было (в большинстве случаев) данных именно за локальное поражение того или иного полушария, а по данным нейровизуализации можно было говорить лишь о преимущественном поражении правой или левой половины головного мозга.

С учетом значительного количества исследований, указывающих на поло­жительное действие тех или иных лекарственных препаратов на когнитивные нарушения, мы провели лечение нобеном у больных с посттравматиче­скими КР.

Основанием для применения нобена послужили данные литературы (Даму­лин И.В., 2007) о его положительном влиянии на обменные процессы, способ­ность интенсифицировать течение окислительно-восстановительных процес­сов, повышать энергетический потенциал мозга и т.п.

В данное исследование были включены 40 больных, 22 мужчины и 18 жен­щин (с их согласия) с УКР посттравматического генеза в структуре ПОС.

Общая выборка больных была разделена на две группы в зависимости от особенностей терапии. В основную и контрольную группу вошли по 20 боль­ных сопоставимых по возрасту, полу и тяжести травмы, а также наличию УКР. Пациентам основной группы назначался нобен по 30 мг 3 раза в день (послед­ний прием не позднее 17 часов) в течение 3-х месяцев в сочетании с базисной терапией, включающей витаминные, рассасывающие препараты, вазоактивные средства, пирацетам, при необходимости диуретики. Пациенты контрольной группы получали указанную выше стандартную базовую терапию.

До начала лечения нобеном и в течение 10-15 дней после терапии анализи­ровались особенности неврологического статуса, выраженность КР пациентов с оценкой субъективных симптомов.

Исследование когнитивных функций (память, внимание, подвижность и ис­тощаемость нервных процессов) проводилась по приведенным выше нейроп­сихологическим методикам А.Р. Лурия. Определялась также степень когни­тивного дефекта по КШОПС, использовались тест Шульте, метод вербальных ассоциаций, тест «часы» и тест «10 слов».

Для оценки функционального состояния головного мозга исследовалась биоэлектрическая активность методом ЭЭГ (компьютер­ный 16-канальный электроэнцефалограф).

Достоверность различий в основной и контрольной группах больных до и после лечения нобеном оценивалась по методу Стьюдента (t -критерий).

Проведенные исследования показали хорошую переносимость нобена большинством больных. У 2 пациентов основной группы на 6-8 день приема отмечалась незначительная тошнота и кратковременное головокружение, пре­кратившиеся на следующее утро самопроизвольно.

Анализ клинических проявлений показал у всех больных достоверный рег­ресс общемозговых симптомов, а также астении и депрессии и, кроме того, улучшение памяти и внимания (Р< 0,05). Но у больных основной группы рег­ресс КР по сравнению с контрольной группой был более выраженным.

Большинство больных к окончанию лечения отмечали улучшение настрое­ния, ощущение восстановления сил, повышение внутренней энергии и работо­способности, а также уменьшения тревожности и чувства страха. Менее значи­тельные изменения претерпевали церебрально-очаговые проявления (в частно­сти пирамидная симптоматика) и выраженность синдрома внутричерепной ги­пертензии.

На фоне комплексного лечения с использованием нобена отмечалось улуч­шение биоэлектрической активности головного мозга, которое проявлялось в виде выравнивания биоритмов с нарастанием альфа-активности, уменьшением представленности патологической активности с общей тенденцией к нормали­зации ЭЭГ.

До лечения состояние больных по шкале КШОПС в основной группе было оценено в 24,4 балла, в контрольной – 24,3 балла. Динамика общего когнитив­ного дефекта по КШОПС у исследуемых больных в процессе лечения была по­ложительной (26,3 и 25,4 соответственно), но не достигала статистической зна­чимости. Исследования когнитивных функций по остальным пробам показали уменьшение ошибок при выполнении задания после проведенного курса лече­ния с использованием нобена, выросла скорость счетных операций, улучши­лись показатели при пробе «часы». Отмечены улучшение умственной работо­способности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте (Р< 0,05). При проведении теста на запоминание 10 слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в уве­личении среднего количества воспроизводимых слов после лечения нобеном более чем в 1,4 раза. Результаты тестов на речевую беглость продемонстриро­вали, что пациенты, получавшие нобен, показали большую скорость в воспро­изведении свободной ассоциации слов (называние животных и глаголы) в сравнении с группой контроля. Изложенные изменения в количественном вы­ражении приведены в табл. 9.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что нобен, примененный в комплексном лечении больных с посттравматиче­скими КР, оказывает положительный эффект. По­сле проведенного лечения с включением нобена у пациентов улучшилась память, внимание, умственная работоспособность, уменьшились ас­тено-де­прессивные проявления. Эти данные, как и существующие в литера­туре, по­зволяют рекомендовать нобен в комплексной терапии больных с по­сттравма­тическими КР.

Среди последствий ЧМТ легкой и средней степени тяжести когнитивные расстройства встречаются в значительном проценте случаев, но не всегда они могут быть выявлены при клиническом осмотре. Среди объективных аппарат­ных методик оценки состояния когнитивных функций используют регистра-­

Таблица 9

Нейропсихологические показатели у больных основной и контрольной групп до и после

лечения нобеном (M+m)

Метод исследова­ния	Основная группа		Контрольная группа
	До лечения	После лече­ния	До лечения	После лече­ния
КШОПС Тест Шульте Тест «10 слов» (ко­личество вос­произ­веденных слов, вер­бальные ассоциации, число слов: животные, глаголы	24,4+0,3 82,3+ 9,1 5,1+ 2,3 8,2+ 3,1 9,1+ 3,7	26,3+0,2 63,2+ 7,9 8,3+2,8 14,9+ 5,1 15,1+4,8	24,3+0,4 81,9+8,7 5,3+2,2 8,3+3,3 8,9+3,5	25,4+0,3 76,4+7,2 7,1+2,3 11,5+2,7 12,1+3,4

цию ВП на эндогенные события, так как характеристики Р300 отражают неспецифическую реакцию мозга, связанную с направленным вниманием (Гездицкий В.В., 2003; Даниялова М.М., 2006). Наиболее достовер­ным показателем состояния когнитивных функций является латентность ком­понента Р300.

Для определения значимости данного метода в оценке состояния высших мозговых функций у больных с ЧМТ нами было проведено исследование 25 пациентов (15 человек (60%) составили больные с легкой ЧМТ в виде ушиба головного мозга и 10 человек (40%) – с ЧМТ средней тяжести на стадии по­следствий с наличием УКР). В контрольную группу вошли 15 человек репре­зентативные по возрасту здоровые, добровольцы. После неврологического и об­следования клиническим психологом у данных больных нами оценивалось на­личие, воспроизводимость и средняя латентность потенциалов Р300.

Полученные средние значения по группам достоверно отличались от полу­ченных значений Р300 в контрольной группе, коррелировали с данными кли­нического психолога, было отмечено ухудшение воспроизводимости ВП в тесте у больных с ЧМТ на стадии последствий легкого и ушиба мозга средней степени тяжести с УКР.

У всех пациентов контрольной группы были зарегистрированы когнитив­ные ВП с легко идентифицируемым компонентом Р300. Параметры ВП были близки к данным других исследователей, хотя и варьировали в зависимости от условий исследования (Иваницкий А.А., 1976; Гнездицкий В.В., 1997; Camp­bell K.B. et al., 1990). Латентность Р300 в лобных и центральных отведениях у пациентов контрольной группы практически не различалась, в то время как амплитуда Р300 была существенно выше в центральных отведениях.

У пострадавших с КР отмечалось достоверное уменьшение амплитуды и нарастание латентности компонента Р300. Послед­нее было более заметным при регистрации в центральных отделах. Соотноше­ние амплитудных и временных отклонений Р300 в конкретных наблюдениях носили устойчивый характер. При этом можно отметить большую вариабель­ность амплитуды Р300 по сравнению с ее временными характеристиками. Ре­зультаты раздельного анализа параметров когнитивного ВП свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в изменениях латентности и амплитуды Р300 между больными с посттравматическими легкими и УКР. С учетом полученных данных для обследованных нами больных можно было составить следующее соотношение (табл. 10).

Таблица 10

Данные ВП Р300 у обследованных больных.-

Когнитивные нарушения клинически	Р300 с увеличенной ла­тент­ностью и сниженной ампли­тудой	Р300 без изменений (с уче­том возраста)
Присутствуют	92%	8%
Отсутствуют	27%	73%

Таким образом, использование ВП Р300 для выявления субклинических из­ме­нений у больных с когнитивными посттравматическим расстройствами сви­де­тельствует о сохраняющемся рассогласовании функциональных элементов не­специфической системы, что подтверждается динамикой нейропсихологиче­ских отклонений. При этом вариабельность отклонений Р300, вероятно, объяс­няется различиями в биомеханике повреждений и степени вовлечения структур неспецифической системы, индивидуальными особенностями генерации Р300 и исходного функционального состояния ЦНС на фоне проводимого лечения.

Изменения амплитуды и латентности Р300 при посттравматических КР хотя и не являются строго специфичными только для них, тем не менее, свиде­тельствуют о высокой чувствительности указанного феномена в отражении особенно тонких нарушений функционального состояния ЦНС и механизмов переработки информации, что можно использовать для субклинической диаг­ностики контроля восстановительных процессов, так и для оценки эффектив­ности корригирующих мероприятий (мониторинг состояния когнитивных функций – оценка эффективности лечения).

Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с

черепно-мозговой травмой и ее последствиями.

С учетом задач настоящего исследования был проведен анализ МСЭ и реа­билитации всех больных с ЧМТ и ее последствиями, вошедшими в исследова­ние и направленными в бюро МСЭ для первичного или повторного освиде­тельствования, а также выделены больные с ЧМТ и ее по­следствиями в виде КР (табл. 11, 12).

Таблица 11

Динамика инвалидности у больных с ЧМТ и ее последствиями

Тяжесть ЧМТ	Г О Д Ы
	2007				2008
	Группа инвалидности
	I	II	III	Не опр.	I	II	III	Не опр.
Легкая	-	-	17	39	-	-	2	15
Средняя	-	109	103	-	-	44	168	-

Таблица 12

Динамика инвалидности у больных с ЧМТ и ее последствиями в виде

когнитивных расстройств

Тяжесть когнитив. растр.	Г О Д Ы
	2007				2008
	Группа инвалидности
	I	II	III	Не опр.	I	II	III	Не опр.
ЛКР	-	-	31	5	-	-	28	3
УКР	-	67	22	-	-	35	51	3

У обследованных нами больных при освидетельствовании в бюро МСЭ в 2007 году 109 была определена II группа инвалидности, 120 – III и 39 освиде­тельствованных инвалидами не признаны (части из них была продлена времен­ная нетрудоспособность). Данные показатели несколько лучше общероссий-ских, но этому есть объяснение. В данное исследование были включены лица молодого трудоспособного возраста, и большая часть из них получала лечение длительно по временной нетрудоспособности. Особенно показательны цифры реабилитации при повторном освидетельствовании в 2008 году. Высокие пока­затели отмечаются у больных со II группой инвалидности, которым на фоне проводимой реабилитации установлена III группа.

Критериями инвалидности у обследованных больных были стойкие, уме­ренные и выраженные нарушения функций нервной системы, сохраняющиеся на фоне адекватного лечения, ограничивающие способность к самообслужива­нию, передвижению, трудовой деятельности и т.п. (Макаров А.Ю и др., 1998; Коробов М.В., Помников В.Г., 2005).

Продление сроков временной нетрудоспособности у представленных боль­ных было обусловлено оптимальным объемом лечебно-восстановительных ме­роприятий в остром и промежуточном периодах травмы с учетом ее тяжести, эффективности лечения, профессии и условий труда больного. Отметим, что во всех случаях длительной временной нетрудоспособности (при ее продлении в бюро МСЭ) больные с ЗЧМТ повторно для освидетельствования лечащими врачами не представлялись.

Несколько иная картина по освидетельствованиям в бюро МСЭ имелась у больных при наличии КР в структуре посттравматиче­ского дефекта. Даже при наличии ЛКР реабилита­ция больных была достаточно низкой (табл. 20), а при наличии УКР эти пока­затели оказались менее значительными, чем в общей группе. Так, в 2008 году лишь у 3 больным с УКР инвалидов III группы уда­лось добиться полной реа­билитации и у 32 инвалидов II группы – частичной, т.е. определить им при очередном переосвидетельствовании III группу инва­лидности (табл. 20). Это связано с тем, что ПОС, астенический и церебрально-органиче­ский синдромы в сочетании с КР характеризуются снижением памяти, внимания, затруднением усвоения нового, уменьшением объема восприятия. Ограничение жизнедеятельности проявляется в таких слу­чаях (в зависимости от выраженности и клинических особенностей синдрома) в нарушении соци­альной адаптации, в частности ситуативного поведения на работе, в семейных отношениях; неадекватном поведении в кризисных ситуа­циях (болезнь, про­исшествие), в нежелании вернуться на работу после травмы), отсутствием ин­тереса к общественным и личным событиям. У таких пациентов снижена спо­собность к обучению (приобретению новой профессии), становится невозмож­ным длительное психическое и физическое напряжение. Это приводит к ухуд­шению качества жизни, является причиной стойкого сни­жения трудоспособно­сти, зачастую определения на длительный срок II или III группы инвалидности (особенно с учетом позднего установления факта нали­чия в структуре по­сттравматического дефекта и КР).

Что касается причин ограничения жизнедеятельности при последствиях ЧМТ, то мы учитывали многообразие, различное сочетание клинических син­дромов, которые чаще всего комплексно влияли на состояние жизнедеятельно­сти и трудоспособности больных. С учетом комплексной классификации по­следствий ЧМТ (Помников В.Г. и др., 1999) на состояние жизнедеятельности и трудоспособности (в той или иной мере) влияли практически все синдромы, представленные в ней. Это и СВД, ПОС, кохлеовестибулярные и ликвороди­намические нарушения, посттравма­тические эпилептические при­падки, цереб­рально-очаговые расстройства. Та­ким образом, представленная классификация может быть использована в прак­тике освидетельствования больных с по­сттравматическими синдромами, имеющими в своей структуре и КР. Сами по себе ЛКР не являются основа­нием для признания больного инвалидом той или иной группы, но, как пра­вило, являются отягощающим фактором, особенно при реабилитации таких инвалидов. УКР в структуре ПОС являются выражен­ным дезадаптирующим фактором, способствующим определению группы ин­валидности.

Для 219 больных, признанных в бюро МСЭ инвалидами III или II группы были заполнены индивидуальные программы реабилитации (ИПР), включаю­щие в себя медицинский, психологический и социальный аспекты: стационар­ное, санаторное, амбулаторное лечение; диспансерное наблюдение, подготовку инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и усло­виях производства, рациональное трудоустройство, приобретение не противо­показанных профессий с учетом образовательного ценза

Лекарственные средства больным с ЧМТ и ее последствиями включали в себя широкий круг показанных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза имеющихся проявлений, хотя и не обладающих непосредст­венным воздействием на уменьшение выраженности или предотвращение КР (глицин, церебролизин, актовегин, фенотропил, пираце­там (ноотропил), рассасывающие препараты, витамины, средства, снижающие внутричерепное давление и т.п.).

Анализ динамики инвалидности в 2008 году (табл. 12) показал высокий уровень частичной (28,3%) и полной реабилитации (6,5%) больных с ЧМТ и ее последствиями. Утяжеления инвалидности по результатам проведенного ис­следования не отмечено, что вероятно связано с тем, что, включенные в дан­ный анализ больные были трудоспособного возраста, с достаточным образова­тельным цензом и трудовым стереотипом. Все они следовали рекомендациям лечащих врачей и специалистов бюро МСЭ в соответствии с ИПР.

Таким образом, несмотря на то, что врачи лечебной сети и специалисты бюро МСЭ у больных с последствиями ЧМТ не всегда учитывают вероятность имеющихся КР, назначаемое лечение, как правило, ока­зывает унифицирован­ное действие на мозговые функции. Выполнение разра­ботанных в ИПР реко­мендаций инвалидам вследствие ЧМТ трудоспособного возраста способно предотвратить утяжеление инвалидности. Дальнейшее пре­дотвращение боль­шого количества инвалидов вследствие ЧМТ легкой и сред­ней степени тяжести будет осуществляться, в том числе реабилитационной со­ставляющей, проведе­нием мероприятий, направленных на восстановление на­рушенных функций церебральной системы. Вместе с тем, отметим, что целе­направленное воздей­ствие (при комплексном лечении) на имеющиеся КР и тщательный анализ КР с по­мощью аппаратного контроля при целом ряде посттравматических синдро­мов, способно уменьшить их выраженность, улучшить качество жизни пациен­тов с возможностью возвращения части инвалидов к активному труду.

ВЫВОДЫ.

1. За последние годы в Республике Дагестан наблюдается рост количества больных, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы для освиде­тельствования и определения группы инвалидности с наличием КР в структуре посттравматического дефекта. При сохранении общей численности населения Республики Дагестан на одном уровне в 2006 году та­ких больных было 195, в 2007 году – 212 и в 2008 году – 221 человек.

2. КР в виде легких и умеренных представлены у 100% больных с посттрав­матическим ПОС, у 9,4% - астеническим и 6,7% - церебрально- органическим.

3. ЛКР сами по себе не учитываются при оценке ограничения жизнедея­тельности пострадавшего с ЧМТ, но утяжеляют течение любого посттравмати­ческого синдрома, в структуре которых они представлены.

4. УКР входят в структуру посттравмати­ческого ПОС и являются значи­тельным дезадапти­рующим фактором для пострадавшего больного.

5. Использование вызванных потенциалов Р300 позволяет не только вы­явить наличие посттравматических КР, но и проводить дифференциальную ди­агностику этих нарушений на субклиническом уровне.

6. В посттравматическом периоде при наличии КР це­лесообразно использо­вание широкого круга лекарственных средств с ноотроп­ным и нейропротек­тивным действием, включая нобен.

7. Комплексную классификация последствий ЧМТ це­лесообразно использо­вать в клинико-экспертной практике, т.к. она позволяет выделить как прямые, так и непрямые последствия нейротравмы и рекомендо­вать адекватные меры восстановительного лечения для предотвращения или уменьшения выраженно­сти дезадаптирующего синдрома, в том числе проте­кающего и с КР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При наличии жалоб на снижение когнитивных функций у больных в по­сттравматическом периоде целесообразно использование широкого круга тес­тов и таблиц для возможного выявления наличия когнитивных расстройств, наиболее чувствительным является оценка ВП Р300.

2. При наличии данных за КР в посттравматическом периоде обязательна консультация клинического психолога.

3. В комплексном лечении больных после ЧМТ при на­личии КР целесооб­разно применение лекарственных препаратов с ноотропным и нейропротектив­ным действием.

4. Наличие КР в посттравматическом периоде целе­сообразно учитывать при освидетельствовании больных в бюро МСЭ, как отягощающий фактор ограни­чения жизнедеятельно­сти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Помников В.Г. Реабилитация при последствиях современной боевой черепно-мозговой травмы в виде посттравматического стрессового расстройства /В.Г. Помников, Е.В., Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов, В.Г. Саковская // В кн.: Ма­териалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 150-летию В.М. Бехтерева «Поленовские чтения» - СПб., 2007. – С. 331.

2. Помников В.Г. Реабилитация больных с последствиями черепно-мозговой травмы в виде нервно-психических расстройств непсихотического регистра / В.Г. Помников, С.А. Шахбанов, В.Г. Саковская, Е.В. Корчагина // В кн.: Юби­лейная научная сессия «Психоневрология в современном мире». – СПб., 2007. – С. 156

3. Корчагина Е.В. Посттравматическое стрессовое расстройство в структуре последствий современной боевой черепно-мозговой травмы и реабилитация пострадавших / Е.В. Корчагина, В.Г. Помников, В.Г. Саковская, С.А. Шахба­нов // Там же, С. 258-259.

4. Помников В.Г. Особенности течения последствий современной легкой бое­вой черепно-мозговой травмы / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов // Нейроиммунология. – 2007. – Т. 7, № 2. – С. 94-95.

5. Помников В.Г. Нейроиммунологические взаимодействия и их роль в прогре­диентном течении последствий черепно-мозговых травм / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов // Там же, С. 95.

6. Помников В.Г. Когнитивные расстройства в посттравматическом периоде и их роль в ограничении жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов // В кн.: Актуальные проблемы психиатрии и невроло­гии. – СПб., 2007. – С. 196.

7. Помников В.Г. Использование вызванных потенциалов Р300 для оценки на­рушений когнитивных функций / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, И.В. Помников // Травматология и ортопедия России. – 2007. - № 3 (45), При­ложение. – С. 12.

8. Помников В.Г. Роль посттравматических когнитивных расстройств в огра­ничении жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, Е.В. Корчагина, В.Г. Саковская.// Там же, С. 123.

9. Помников В.Г. Посттравматические когнитивные расстройства в ограниче­ниях жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, Е.В. Корчагина// Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями». – М., 2007. – С. 20-23.

10. Помников В.Г. Особенности компьютерной томографии головного мозга у больных с последствиями современной боевой черепно-мозговой травмы / В.Г. Помников, Е.В. Корчагина, И.И. Белозерцева, С.А. Шахбанов // Там же, С. 24.

11. Помников В.Г. Возможность использования вызванных потенциалов Р300 для оценки нарушений когнитивных функций у больных с черепно-мозговой травмой / В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов // Там же, С. 24-25.

12. Помников В.Г. Применение отечественного препарата нобен при реабили­тации боьных трудоспособного возраста с умеренно выраженными когнитив­ными расстройствами посттравматического генеза // В.Г. Помников, С.А. Шах­банов, С.Н. Жулёв, И.Е. Камынина // Вестник Всероссийской гильдии протези­стов, ортопедов. – 2008, №4. – С. 7-8.

13. Помников В.Г. Особенности установления ограничения способности к тру­довой деятельности у инвалидов при черепно-мозговой травме // В.Г. Помни­ков, С.А. Шахбанов, И.Е. Камынина, Л.К. Будилова // Там же, С. 80.

14. Помников В.Г. особенности установления ограничения способности к тру­довой деятельности у инвалидов при черепно-мозговой травме и её последст­виях // В.Г. Помников, С.А. Шахбанов, И.Е. Камынина, Л.К. Будилова // Мир людей с ограниченными возможностями. Российский научный форум. – М., 2008. – С. 27-28.

15. Помников В.Г. Использование Российского препарата нобен для реабили­тации больных с посттравматическими когнитивными расстройствами // В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, И.Е. Камынина // Там же, С. 23

16. Помников В.Г. Комплексная классификация последствий черепно-мозговой травмы и возможности её использования в практике медико-социальной экс­пертизы и реабилитации / В.Г. Помников, А.Ю. Макаров, И.И. Белозерцева, Е.В. Корчагина, С.А. Шахбанов // Медико-социальная экспертиза и реабилита­ция. – 2008. - № 3. – С. 48-50 (ВАК)

17. Помников В.Г. Когнитивные нарушения при органических поражениях го­ловного мозга с пароксизмальными расстройствами /В.Г. Помников, В.Г. Са­ковская, С.М. Милютин, А.Н. Бровин, Л.А. Крицкая, С.А. Шахбанов // Естест­венные и технические науки. – 2009. - № 1. – С. 112-117.

18. Помников В.Г. Умеренные когнитивные расстройства в структуре по­сттравматического дефекта при черепно-мозговой травме /В.Г. Помников, С.Н. Жулёв, С.А. Шахбанов, В.Г. Саковская, Л.Н. Будилова, И.Е. Камынина // Те­зисы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - СПб., 2009. – С. 66.