Анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста
На правах рукописи
Моханна Махер
Безопасность анестезии
ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург-2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Мамаева Елена Григорьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Владимир Егорович Марусанов
доктор медицинских наук
профессор Юрий Станиславович Александрович
Ведущая организация: : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ».
Защита состоится «___» ____________ 2010 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., дом 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1/82).
Автореферат разослан «______» ___________________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Проблема адекватного анестезиологического обеспечения эндо-протезирования крупных суставов становится все более важной. Ее актуальность обусловлена, с одной стороны, необходимостью внедрения новых технологий в практику многочисленных медицинских стационаров, с другой — возрастанием потребности в этом оперативном вмешательстве у пожилых. Из всех видов эндопротезирования наиболее часто выполняется операция замены тазобедренного сустава, которая у больных этой возрастной категории чаще всего сопровождается использованием костных цементов вследствие остеопороза, необходимости ранней активизации в послеоперационном периоде или по причине развившейся асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Пациентам пожилого возраста данное вмешательство выполняется практически по жизненным показаниям, так как консервативное лечение приводит к летальным исходам в 80% случаев вследствие гипостатических осложнений (Стеблева Т.Ф., 2000). К настоящему времени считается установленным факт прогрессирующего старения населения с увеличением числа нуждающихся в оперативном лечении «болезней накопления», к коим относится нарушение морфологии и функции опорно-двигательного аппарата. Часто люди старше 65 лет вынуждены сохранять трудоспособность и вести активный образ жизни. Таким образом, безопасное и эффективное эндопротезирование приобретает не только клиническую, но и социальную значимость.
Безопасность и эффективность анестезиологического обеспечения этого высокотравматичного вмешательства представляется сложной задачей, учитывая механизмы отрицательного воздействия его на гомеостаз пожилых, имеющие фатальные совпадения с некоторыми патофизиологическими проявлениями старения, что увеличивает риск операции и анестезии. Прежде всего это касается усугубления исходной несостоятельности центральной и периферической гемодинамики, дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), катаболической направленности обмена, склонности к тромботическим осложениям, нарушений газообмена.
В обозначенной ситуации очевидна важность качественной блокады ноцицептивной импульсации, для осуществления которой многие авторы предпочитают использование спинальной или эпидуральной анестезии.
Однако специфические гемодинамические эффекты нейроаксиаль-ных блокад делают эти методики опасными для пациентов с несостоятельностью функциональных резервов кровообращения, при вероятности развития синдрома имплантации костного цемента (СИЦК), эмболических осложнений, массивной кровопотери.
Указанные обстоятельства определили цель и задачи работы.
Цель исследования: снижение риска периоперационных осложнений при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов путем рационального выбора метода анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
- Разработать способ анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, снижающий вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого возраста.
- Изучить у больных, оперированных в условиях разработанного способа анестезии, а также общего обезболивания с ИВЛ в течение операции объем кровопотери, изменения гемодинамических показателей, гемостатического потенциала, уровней гликемии и «стрессовых» гормонов.
- В представленных группах выяснить потребность в применении наркотических анальгетиков во время вмешательства, временной интервал, необходимый для восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и до начала применения анальгетиков после операции, а также выраженность послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после эндопротезирования.
- Проанализировать частоту и структуру периоперационных осложнений в зависимости от метода анестезии.
- Оценить преимущества и недостатки разработанного метода по сравнению с общей анестезией.
Научная новизна исследования:
На уровне изобретения разработан новый метод комбинированной анестезии при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, который заключается в сочетании высокой периферической блокады нервных стволов оперируемой конечности, вызывающей качественную анальгезию, и поверхностной общей анестезии, обеспечивающей необходимую релаксацию мышц, адекватное дыхание и выключение сознания с быстрым восстановлением этих функций после вмешательства.
С помощью клинических и биохимических критериев патогенетически обоснована эффективность блокады ноцицептивной импульсации и безопасности предлагаемой методики у пациентов высокого риска при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, в том числе с цементной фиксацией компонентов эндопротеза.
Практическая значимость работы
Разработанный способ комбинированной анестезии при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов высокого риска позволяет:
- исключить опасность гемодинамических осложнений, свойственных центральным блокам;
- обеспечить раннюю активизацию пациентов;
- сократить дозировки препаратов для общей анестезии и дозы анальгетиков в послеоперационном периоде, существенно увеличив при этом временной интервал, когда введение анальгетиков не требовалось;
- снизить частоту серьезных периоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Разработанный способ комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий высокую проводниковую блокаду нижней конечности в сочетании с «облегченной» общей анестезией обеспечивает эффективную блокаду ноцицептивной импульсации без гемодинамических нарушений, свойственных нейроаксиальным блокадам, у пациентов со сниженными функциональными резервами системы кровообращения.
- Общая «облегченная» анестезия с ИВЛ, как компонент комбинированной, при эндопротезировании тазобедренного сустава повышает безопасность пособия путем уменьшения тяжести последствий эмболических осложнений и синдрома имплантации костного цемента у пожилых пациентов со сниженными резервными возможностями легких, не препятствует раннему восстановлению адекватного самостоятельного дыхания, а также обеспечивает релаксацию всех мышц, что необходимо для вывиха бедра.
- Применение разработанного способа комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава снижает риск периоперационных осложнений.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор участвовал в разработке изучаемого способа анестезии, на который получен патент на изобретение, провел все анестезиологические пособия у пролеченных и обследованных больных и послеоперационное наблюдение за ними. Автором лично выполнена статистическая обработка всего материала и анализ полученных данных.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии имени проф. В.Л. Ваневского С-Пб МАПО, проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» академии, а также на IV Съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007г), на 521 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008 г.), на V Съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 — в изданиях списка, рекомендуемого ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в повседневной практической работе отделений анестезиологии и реанимации ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий», КБ №122 им. Л.Г. Соколова, включены в лекционный курс и семинары кафедры анестезиологии и реаниматологии имени проф. В.Л. Ваневского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Объем и структура диссертации.
Материал исследования изложен на 147 страницах. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 18 таблиц, 6 рисунков. Список исследованной литературы включает 284 источника, из них 154 отечественных и 130 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал и методы исследования
Основу работы составили результаты исследований, проведенных у 62 пациентов в возрасте от 65 до 89 лет, обремененных серьезной сопутствующей патологией. Критериями исключения служили возраст менее 65 лет, наличие сахарного диабета и физикальный статус пациентов, позволяющий отнести их к I или II классу по классификации ASA.
Всем пациентам осуществлялась плановая операция тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза различной этиологии, несросшегося перелома шейки бедренной кости, рецидивирующего вывиха компонентов эндопротеза. У каждого больного было диагностировано 3-4 сопутствующих заболевания, среди которых превалировали атеросклеротический коронаросклероз, ИБС с недостаточностью кровообращения II-III класса по NYHA, гипертоническая болезнь II ст. с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, аритмии сердца, поражения периферических сосудов. Для лечения этих заболеваний практически все пациенты использовали фармакологические средства различных классов — нитраты, в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, дезагреганты, диуретики.
Нейроаксиальные блокады были намеренно исключены из перечня сравниваемых методик анестезии в связи с опасностью необратимой декомпенсации кровообращения при их использовании у пациентов с фиксированным «малым сердечным выбросом» и необходимостью сложного мониторинга и сложных мероприятий по профилактике и лечению гемодинамических осложнений.
Все пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы. В 1-ой, основной (32 наблюдения), операция проводилась в условиях разработанного способа комбинированной анестезии, в которой высокая проводниковая блокада нервных стволов оперируемой конечности являлась анальгетическим компонентом, а составляющие общей анестезии по варианту «Light general anesthesia» обеспечивали выключение сознания, релаксацию мышц, необходимую для вмешательства и респираторную поддержку.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Группа № | Число больных | пол | возраст | Масса тела кг | |||
| М | Ж | 65-70 | 70-80 | > 80 | |||
| 1 | 32 | 13 | 19 | 10 | 14 | 8 | 69+3 |
| 2 | 30 | 12 | 18 | 9 | 16 | 5 | 72±2 |
| Всего больных | 62 | 25 | 37 | 19 | 30 | 13 | |
Таблица 2
Распределение больных в группах по основному заболеванию
| Основное заболевание | Группа 1 (n=32) | Группа 2 (n=30) | ||
| Муж. | Жен. | Муж. | Жен. | |
| Несросшийся перелом шейки бедренной кости | 6 | 2 | 5 | 3 |
| Диспластический коксартроз | 1 | 4 | 2 | 3 |
| Посттравматический коксартроз | 1 | - | - | 1 |
| Нестабильность компонентов эндопротеза | 5 | 11 | 3 | 7 |
| Асептический некроз головки бедренной кости | - | 2 | 1 | 2 |
| Ревматоидный коксартроз | - | - | - | 3 |
| ВСЕГО | 13 | 19 | 11 | 19 |
Больным основной группы на фоне седации, вызванной премедикацией, с применением раствора ропивакаина 0,75% концентрации в общем объеме 30 мл проводилась сначала блокада запирательного, бедренного и наружного кожного нервов из одного вкола по Winniе, а затем седалищного нерва из заднего доступа. Для верификации нужных нервных стволов использовали Stimuplex Dig (B/Brown). Для оценки эффективности сенсорного блока использовали методику pin prick, а моторной блокады - шкалу Р. Бромеджа.
При констатации факта успешности периферического блока осуществляли общую анестезию: вводный наркоз 1% раствором дипривана 1-2 мг /кг и фентанилом 0,05-0,1 мг; интубация трахеи в условиях миорелаксации 100 мг сукцинилхолина; поддерживание анестезии закисью азота и диприваном (10-12 мг/час), МРП аппаратом РО-6 или Datex Ohmeda Aestivals с параметрами: ДО 6-8 мл/кг, ЧД 10-12 в мин., PAW 20-25 см водного столба на фоне миорелаксации пипекуронием 3-4 мг.
Пациентам группы сравнения (30 наблюдений), проводили общую анестезию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), аналогичной по своим компонентам наркозу, примененному у больных основной группы (32 наблюдения).
В качестве критериев эффективности анестезии в периоперационном периоде изучались:
- изменения ЭКГ, систолического, диастолического, среднего АД и ЧСС (с помощью монитора фирмы Hellige) на 7-ми и 6-ти этапах в основной и группе сравнения соответственно (при поступлении в операционную (1); после осуществления анестезии нервных стволов (2); после вводного наркоза и интубации (3); после вывиха сустава (4); после установки вертлужного (5) и бедренного (6) компонентов эндопротеза; по окончании операции (7).
- пульсоксиметрические показатели на вышеперечисленных этапах;
- газовый состав крови и КОС (аппаратом ABL-505 “Radiometer Medical”) на 3 этапах - после вводного наркоза, во время установки компонентов эндопротеза, после окончания операции;
- уровень гликемии и гемостатический потенциал на 3 этапах: до операции, во время имплантации компонентов эндопротеза, по окончании операции;
- изменение содержания в крови «стрессовых» гормонов после операции по сравнению с исходным.
Содержание кортизола (К) определяли иммунохемилюменис-центным методом на анализаторе “Labsystem” (Финляндия) с использованием наборов «Вектор-Бей» (Россия). Уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) и катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина и метаболита дофамина 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты: А, НА, ДА, ДОФУК соответственно) — методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектированием на хроматографе Bayer с использованием растворов Sygma (США). Полученные значения этих показателей сравнивали с нормами, прилагаемыми к стандартным наборам реактивов для соответствующих биохимических анализов.
Адекватность анальгезии оценивалась по расходу фентанила в течение анестезии и опиоидов и НПВС в раннем послеоперационном периоде; промежутку времени от момента окончания операции до первого требования анальгетика; по визуальной аналоговой шкале оценки боли в первые сутки послеоперационного периода.
Оценивали также временной интервал, необходимый для восстановления самостоятельного адекватного дыхания и сознания, что характеризовало фармакологическую нагрузку на пациента во время вмешательства.
Окончательное суждение об эффективности изучаемых методик анестезии складывалось на основании анализа периоперационных осложнений.
Статистическую обработку полученных данных проводили с исполь-зованием программ Microsoft Office Exсel (2003) и Statistica 5,5 (STATSOFT, inc. 1999). Достоверность различий оценивали с помощью метода непараметрической статистики “Wilcoxon matched pairs test”.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гемодинамика и газообмен
Несмотря на то обстоятельство, что большинство пациентов имели в анамнезе гипертоническую болезнь с артериальной гипертензией различной степени тяжести, в связи с проведением качественной предоперационной терапии большого разброса показателей артериального давления (АД) у них не было.
Средний уровень АД у всех пациентов после лечения оказался 130-135/87-92 мм рт.ст. У пациентов основной группы имело место некоторое повышение АДс и АДд, а также САД на этапах вывиха тазобедренного сустава и установки компонентов эндопротеза, однако эти изменения не были достоверными (табл. 3).
Таблица3
Изменение некоторых показателей гемодинамики у больных
при использовании комбинированой анестезии - (1 группа)
(M ± m; n = 32)
| Этапы исследования Показатели | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| АДс (мм рт.ст.) | 145 ± 5 | 138 ± 7 | 129 ± 5 | 154 ± 4 | 155 ± 4 | 150 ± 5 | 142 ± 4 |
| АДд (мм рт.ст.) | 90 ± 3 | 86 ± 4 | 82 ± 3 | 94 ± 5 | 92 ± 3 | 90 ± 4 | 92 ± 5 |
| САД (мм рт.ст.) | 116 ± 4 | 118 ± 6 | 108 ± 5 | 122 ± 4 | 124 ± 2 | 120 ± 3 | 117 ± 4 |
| ЧСС (уд./мин) | 76 ± 3 | 74 ± 4 | 76 ± 3 | 80 ± 2 | 86 ± 3 | 88 ± 4 | 76 ± 3 |
| ЦВД (см водного столба) | +6 ± 0,5 | 7 ± 0,3 | 8,0 ± 0,5 | 10 ±1,0 | 9 ± 0,8 | 10 ± 1,2 | 8,0 ± 1,0 |
| Объем кровопотери (мл) | - | - | - | - | - | - | 510 ± 85 |
| Объем гемотрансфузии (мл) | - | - | - | - | - | - | 300 ± 50 |
В таблице 4 представлены изменения указанных показателей у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. Как видно из нее у больных группы сравнения установлено достоверное увеличение этих параметров гемодинамики на тех же этапах вмешательства.
Уровень САД на всех этапах операции у больных группы сравнения оказался выше, чем в основной, а также превышал физиологический предел.
По ходу операции и анестезии каких-либо значительных отрицательных изменений показателей газов крови и КОС у пациентов в 1 группе не было. У больных 2 группы отмечалось некоторое недостоверное снижение SaO2 и РаСО2 на этапе внедрения эндопротеза.
Значительное снижение SaO2, РаО2 и РаСО2, а также уменьшение РН на фоне артериальной гипотонии было констатировано у двух пациентов 2 группы с верифицированным осложнением — тромбоэмболией ветвей легочной артерии.
Таблица 4
Изменение некоторых показателей гемодинамики у больных
при осуществлении общей анестезии – (2 группа)
(M ± m; n =30)
| Этапы иссле- дования Показатели | 1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| АДс (мм. рт.ст.) | 140 ± 5 | 145 ± 7 | 164 ± 5* | 168 ± 7* | 170 ± 6* | 156 ± 5 |
| Адд (мм. рт.ст.) | 90 ± 3 | 94 ± 5 | 98 ± 4* | 108 ± 5* | 98 ± 8 | 98 ± 6 |
| САД( мм. рт.ст.) | 112 ± 4 | 125 ± 8 | 132 ± 5* | 133 ± 6* | 130 ± 8* | 124 ± 4 |
| ЧСС (уд./мин) | 70 ± 3 | 92 ± 4 | 98 ± 2 | 100 ± 6* | 106 ± 4* | 96 ± 5 |
| ЦВД (см. водного столба) | +6 ± 0,5 | +7 ± 0,5 | +4 ±0,3 | +2 ±0,5* | +2 ± 0,5* | +4 ± 0,5 |
| Объем кровопотери (мл) | - | - | - | - | - | 960 ±105 |
| Объем гемотрансфузии (мл) | - | - | - | - | - | 620 ± 120 |
* Примечание: Р < 0,05 по сравнению с аналогичными
показателями таб. 3.
Показатели гемостаза. Исходные значения этих показателей и в 1, и во 2 группах свидетельствовали о тенденции к гиперкоагуляции(табл. 5 и 6).
Таблица 5
Изменение основных показателей коагулограммы при
эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов
основной группы (M ± m; n =32)
| Этапы исследова- ния Показатели | Норма (1) | Исходный фон + (2) | Установка эндопротеза ++ (3) | Окончание операции +++ (4) |
| Время свертывания крови по Ли-Уайту (мин) | 8,4 ± 4,7 | 3,5 ± 0,6* | 1,6 ± 0,5 | 5,6 ± 0,8 |
| Тромбоцитов (тыс/мкл) | 320 ± 74 | 410 ± 15 | 502 ± 13* | 463 ± 15* |
| Фибриноген (г/л) | 3,6 ± 0,80 | 5,7 ± 0,43* | 6,3 ± 0,25 | 5,86 ± 0,54 |
| Протромбиновый индекс (%) | 101 ± 8,5 | 119 ± 7,0 | 117 ± 2,5 | 124 ± 3,2 |
| АПТВ (сек) | 52 ± 7,0 | 37 ± 3,4* | 32 ± 1,7* | 41 ± 1,6* |
| Фибринолитическая активность (%) | 15 ± 4,5 | 7 ± 1,6* | 8,4 ± 1,0 | 9,7 ± 1,2* |
Примечание: 1)+ означает сравнение этапов (2) и (1),
++ сравнение этапов (3) и (2),
+++ сравнение этапов (4) и (2).
2).* Р < 0,05.
Таблица 6
Изменения основных показателей коагулограммы при
эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов
группы сравнения (M ± m; n =30)
| Этапы исследова- ния Показатели | Норма (1) | Исходное значение + (2) | Установка протеза ++ (3) | Окончание операции +++ (4) |
| Время свертывания крови (мин) | 8,4 ± 0,7 | 3,8 ± 0,4* | 2,2 ± 0,1* | 2,4 ± 0,3* |
| Количество тромбоцитов (тыс/мкл) | 320 ± 74 | 412 ± 10 | 537 ± 12* | 520 ± 17* |
| Фибриноген (г/л) | 3,6 ± 0,8 | 5,4 ± 0,45* | 6,0 ± 0,37 | 5,8 ± 0,4 |
| Протромбиновый индекс (%) | 101 ± 8,5 | 98 ± 4 | 113 ± 3,5 | 110 ± 2,6 |
| АПТВ (сек) | 52 ± 2,0 | 39 ± 1,4* | 21 ± 2,2* | 26 ± 1,8* |
| Фибринолитическая активность (%) | 15 ± 1,5 | 9 ± 1,5* | 4,0 ± 0,6* | 4,7 ± 0,8* |
Примечание: 1) + означает сравнение этапов (2) и (1),
++ сравнение этапов (3) и (2),
+++ сравнение этапов (4) и (2).
2).* Р < 0,05.
Это связано с физиологией пожилого возраста: нарушениями микроциркуляции, системным атеросклерозом, дефицитом внутрисо-судистой жидкости, изменением свойств эндотелия.
Имплантация эндопротеза сопровождалась углублением расстройств гемостаза в сторону гиперкоагуляции, особенно выраженным в группе сравнения. Выявлено достоверное снижение времени свертывания крови, возрастание числа тромбоцитов, снижение АПТВ и ФА, что можно объяснить выбросом тканевого тромбопластина при повреждении большого массива тканей и травмой костного мозга, патологическим влиянием на систему гемокоагуляции костного цемента.
У пациентов основной группы наблюдалась аналогичная направленность изменений всех исследуемых показателей коагулограммы, однако эти изменения были гораздо менее выраженными, возможно, за счет механизмов благоприятного влияния на гемостаз местных анестетиков — одного из эффектов многонаправленного системного влияния препаратов этой фармакологической группы.
Гликемия. Уровень гликемии изначально в обеих группах несколько превышал физиологический (табл. 7).
Таблица 7
Изменение уровня гликемии в периоперационном
периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава
у пациентов сопоставляемых групп (M ± m)
| Этапы иссле- дования | Уровень гликемии ммоль/л | ||
| До операции и анестезии | Во время имплантации эндопротеза | После операции | |
| Основная группа ( n = 32) | 5,8 ± 0,3 | 5,7 ± 0,1 | 5,5 ± 0,2 |
| Группа сравнения ( n = 30) | 5,7 ± 0,.2 | 6,9 ± 0,3* | 7,2 ± 0,1* |
* Примечание: Р < 0,05
Незначительные изменения углеводного обмена могут быть характерными для пожилых с сопутствующей недостаточностью кровообращения. В дальнейшем у пациентов основной группы содержание сахара в крови на особо травматичном этапе эндопротезирования практически не изменялось, оставаясь близким к норме и по окончании операции. В группе пациентов, которым проводилась общая анестезия, отмечалась достоверная тенденция к повышению этого показателя во время имплантации эндопротеза и к моменту окончания оперативного вмешательства.
В отдельных наблюдениях, касающихся пациентов 2 группы, тенденцию к гипергликемии возможно связать с высокой кровопотерей, массивной волемической коррекцией, применением в течение операции и анестезии глюкокортикоидных гормонов. Отсутствие периоперационной гипергликемии у пациентов основной группы, очевидно, объясняется достаточной степенью анальгезии и вегетативной коррекции в условиях использования периферической регионарной блокады нервных стволов нижней конечности.
Изменение содержания «стрессовых» гормонов
Система гипофиз-надпочечники играет важнейшую роль в неспецифических реакциях организма при воздействии экстремальных факторов.
Учитывая исключительно высокую агрессию эндопротезирования тазобедренного сустава (травму нервных стволов, обширное повреждение мышечного массива, относительно высокую кровопотерю, токсичность костных цементов, активизацию системного воспалительного ответа, свободно-радикального окисления), до начала и после окончания операции и анестезии определяли в крови содержание адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДА) и 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты (ДОФУК), а также адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола (К).
Как видно из таблиц 8 и 9, у пациентов обеих групп исходно по сравнению с максимальными значениями нормы имело место повышение содержания К в 1,4 раза; А — в 2,5; НА — в 5 раз. При этом концентрация АКТГ, ДА, ДОФУК в сыворотке оставалась в пределах величин, признанных нормальными. По-видимому, высокая концентрация катехоламинов была обусловлена сохранением, несмотря на премедикацию, выраженного эмоционального напряжения, возможно болевыми ощущениями. Именно такой непосредственно быстрый ответ при психической нагрузке и боли характерен для обмена биогенных аминов и стимуляции системы «гипофиз-кора надпочечников».
В группе больных, которым в рамках комбинированной анестезии осуществляли регионарную периферическую блокаду (табл.14), непосредственно после окончания операции достоверно (Р<0,05), а именно в 1,5 ± 0,1 раза снижалось содержание адреналина и в 2 ± 0,05 содержание норадреналина (которое все же оставалось в 2,7 раза выше нормального). Уровень кортизола уменьшался до верхней границы нормы, а АКТГ имело тенденцию к повышению в пределах в пределах нормальных значений. При снижении уровня дофамина выявлено сохранение начальной концентрации ДОФУК и достоверное увеличение соотношения ДОФУК/ДА, что можно объяснить усилением метаболизма (распада) катехоламинов на фоне снижения их синтеза.
Таблица 8
Изменение содержания нейромедиаторов и стрессовых гормонов
при использовании комбинрованной анестезии с включением
регионарной периферической блокады (основная группа)
(M ± m; n =15)
| Показатели ед. изм. Этапы исследования | К мкг/л | АКТГ | А пг/мл | НА пг/мл | ДА пг/мл | ДОФУК пг/мл | ДОФУК / ДА |
| Нормальные значения показателей | 50 – 250 | до 50 | 10 -75 | 90 – 465 | до 200 | 300 – 2800 | |
| До операции и анестезии (1) | 369 ± 31 | 9,6 ± 2,8 | 200 ±15 | 2500 ± 124 | 62 ± 8 | 2520 ±1113 | 40,6 ± 1,3 |
| После операции и анестезии (2) | 260 ± 24 | 17,6 ± 3,4 | 130 ±12* | 1250 ±135* | 44 ± 3 | 2500 ± 126 | 56,9 ±1,5* |
*Примечание Р < 0,05 при сравнении результатов I и II этапов исследования
Все указанные изменения указывали на уменьшение периферической ноцицепции, качественное обезболивание, пролонгированный анальгетический эффект.
Таблица 9
Изменение содержания нейромедиаторов и «стрессовых» гормонов при общей анестезии (группа сравнения) (M ± m; n =15).
| Показатели Этапы исследования | К мкг/л | АКТГ пг/мл | А пг/мл | НА пг/мл | ДА пг/мл | ДОФУК пг/мл | ДОФУК / ДА |
| Нормальные значения показателей | 50 – 250 | до 50 | 10 - 75 | 90 – 465 | до 200 | 300 – 2800 | |
| До операции и анестезии (1) | 350 ± 28 | 17,5 ± 2,4 | 162 ± 18 | 230± 156 | 48,2± 1,6 | 2350± 124 | 48,5± 0,6 |
| После операции и анестезии (2) | 252 ± 36 | 25,0±2,7 | 92 ± 23 | 2000 ± 192 | 49,0±1,8 | 2000± 118 | 50± 1,4 |
Анализ данных таблицы 9 показывает некоторое увеличение после операции содержания АКТГ при сохранении этого показателя в пределах нормы и незначительное недостоверное снижение уровня кортизола. Содержание А и НА по сравнению с с I этапом исследования практически не изменялось. Уровень НА оставался в 4,3 раза выше максимальных значений нормы и был выше аналогичного показателя по основной группе. Содержание ДА практически не изменилось, как и уровень ДОФУК, и соотношение ДОФУК/ДА. Все эти данные говорят о сохранении синтеза и выброса НА, а, следовательно, о сохранении периферической ноцицепции непосредственно после окончания операции.
Клинические результаты
У пациентов 1 группы время пробуждения по окончании операции было достоверно короче, а время первого требования анальгетика существенно отсрочено (до 16 часов) от момента окончания операции по сравнению с больными 2 группы. Периферическая регионарная блокада в составе комбинированной анестезии значительно снижала общую дозу наркотического анальгетика по ходу вмешательства. В течение 24 часов послеоперационного периода каждые 2 часа интенсивность боли определяли с помощью ВАШ. Результаты этого мониторинга приведены в табл. 10.
Для обезболивания в 1 группе использовали только НПВС, у 16 пациентов 2 группы появилась необходимость в добавлении наркотических анальгетиков. В целом, представленные данные свидетельствуют о большей эффективности анальгезии в периоперационном периоде у пациентов основной группы по сравнению с контрольной.
Таблица 10
Данные мониторирования интенсивности боли
по шкале ВАШ в баллах (M ±m)
| Временные проме- жутки (час) Группы | 0-2 | 3-6 | 7-10 | 11-14 | 15-18 | 19-24 |
| 1 (n = 32) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1,2 ±0,8 | 1,4 ±0,4 |
| 2 (n = 30) | 4,0 ±0,2** | 2,8 ±0,3** | 1,8 ±0,3** | 2,2 ±0,4** | 2,6 ±0,2* | 3,4 ±0;1* |
Примечание: *- Р < 0,05 при сравнении 1 и 2 групп
** - Р < 0,01 при сравнении 1 и 2 групп
Осложнения, развившиеся во время операции и анестезии, представлены в таблице 11, приведенной ниже.
Осложнения, которые трактовались как обусловленные факторами, специфичными для цементного эндопретезирования тазобедренного сустава (острая дыхательная недостаточность, артериальная гипотония, аритмии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии), «укладывались» в симптоматику синдрома имплантации костного цемента. Обращает на себя внимание более высокая частота развития жизнеугрожающих осложнений при операциях, выполненных в условиях общей анестезии по сравнению с комбинированной.
Таблица 11
Осложнения, развившиеся в периоперационном
периоде в основной и контрольной группе
| Осложнения | Количество осложнений | |
| 1 группа | 2 группа | |
| - | 2 |
| 1 | 3 |
| 1 | 3 |
| 1 | - |
| - | 2 |
| 1 | 2 |
| 1 | 2 |
| 1 | 3 |
| ВСЕГО: | 6 (у 5 пациентов) | 17(у 10 пациентов) |
Очевидно, регионарная периферическая блокада нервных стволов нижней конечности обеспечивает более выраженное защитное действие, в том числе за счет системных эффектов местного анестетика
ВЫВОДЫ
- Разработанная методика комбинированной анестезии, включающая высокую проводниковую блокаду нервных стволов нижней конечности в качестве анальгетического компонента и общую «облегченную» анестезию, обеспечивающую выключение сознания, миорелаксацию и респираторную поддержку, относительно проста в исполнении, безопасна и эффективна в качестве защиты от ноцицептивной афферентной импульсации, эмболических осложнений и синдрома имплантации костного цемента при травматичной операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
- Использование периферической регионарной блокады в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии обеспечивает, по сравнению с общей, уменьшение дозы наркотического анальгетика, сокращение времени пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания, что способствует более ранней активизации больного, достоверно снижает выраженность болевого синдрома, а также увеличивает временной интервал до первого применения анальгетика после операции.
- Частота периоперационных осложнений, в том числе таких жизнеугрожающих как тромбэмболия легочной артерии и синдром имплантации костного цемента, при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненном в условиях комбинированной анестезии ниже, чем в условиях общей анестезии.
- Преимущество разработанной методики анестезии, по сравнению с общей, состоит в более качественной анальгезии в периоперационном периоде за счет включения в нее высокой проводниковой блокады нервных стволов нижней конечности, меньшей фармакологической нагрузке на пациента, а также возможности предупреждения жизнеугрожающих осложнений, обусловленных характером оперативного вмешательства и исходным состоянием пациента.
- Относительным недостатком метода является увеличение времени от начала анестезии до операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при наличии ее у лиц других возрастных групп показано использование комбинированной анестезии («облегченной» общей с ИВЛ в сочетании с высокой проводниковой блокадой оперируемой конечности в качестве анальгетического компонента) при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (особенно в случаях применения костного цемента).
- Показанием к применению данной методики следует считать ситуации технической невозможности проведения нейроаксиальных блокад, наличие противопоказаний к их применению, а также угроза развития аллергических реакций на наркотические анальгетики.
- При реализации комбинированной анестезии высокую проводниковую блокаду нервных стволов оперируемой конечности необходимо выполнять не менее чем за 30 минут до начала общей из двух вколов. Из первого необходимо блокировать бедренный, запирательный и наружный кожный нервы по Winnie (следует ввести 20 мл 0,75% раствора ропивакаина), чтобы поворот пациента на бок для блокады седалищного нерва из заднего доступа не вызвал боль. Для блокады седалищного нерва достаточно 10 мл 0,75% раствора ропивакаина.
- Для верификации положения иглы целесообразно использовать метод нейростимуляции или ультрасонографии.
- Абсолютным противопоказанием к применению предложенной методики являются непереносимость местных анестетиков и инфицирование тканей в области вколов.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Пат РФ № 2278695 МПК 11 А 61 Способ анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна, В.С. Казарин.– 200511164/ 14; Заявлено 27.04.05; Опубл. 20.07.06.2006// Бюл. Открытия. Изобретения. – 2006. – №18.
2. Мамаева Е.Г. Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна, В.С. Казарин // Выбор метода анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов старших возрастных групп. – СПб., 2006. – С. 65–67.
3. Мамаева Е.Г. Безопасность регионарной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна, А.М. Миличкина, А.В. Курносов, С.А. Божкова // IV Съезд Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Cеверо-Запада России : Тез.докл. – СПб., 2007. – C.111 – 112.
4. Мамаева Е.Г. Регионарная анестезия при эндопротезировании проксимальных отделов конечностей / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна, А.В. Курносов // XI Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России : Тез.докл. – СПб., 2008. – C.418 – 419.
5. Мамаева Е.Г. Высокая проводниковая анестезия нижней конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентки с бронхоспастической реакцией на фентанил / Е.Г. Мамаева, М.И. Моханна // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2009. – Т 168, №4. –С.122–123.
6. Тихилов Р.М. Эффективность применения транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава./ Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, М.И. Моханна, Д.Г. Плиев, А.А. Мясоедов, А.В. Цыбин, А.В Амбросенко, В.В. Близнюков, И.Т. Чилтадзе, Д.А. Шулепов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2010. – №1. – С. 29–33.
7. Божкова С.А. Патогенетические методы профилактики синдрома имплантации костного цемента / С.А. Божкова, А.М. Миличкина, Е.Г. Мамаева, И.В. Чурилова, М.И. Моханна // Эфферентная терапия. – 2010. – Т.16, №1. – С. 29–33.
Список сокращений
АД артериальное давление
АДс систолическое артериальное давление
АДд диастолическое артериальное давление
САД среднее артериальное давление
АКТГ адренокортикотропный гормон
К кортизол
КХ катехоламины
А адреналин
НА норадреналин
ДА дофамин
ДОФУК 3,4-дигидроксифенилуксусная кислота
ВАШ визуальная аналоговая шкала
НПВС нестероидные противовоспалительные препараты
СИКЦ синдром имплантации костного цемента
