Обмороки, впервые развившиеся у немолодых пациентов: условия возникновения, эффективность диагностики, исходы
На правах рукописи
РУСАНОВ
Олег Анатольевич
ОБМОРОКИ, ВПЕРВЫЕ РАЗВИВШИЕСЯ
У НЕМОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ:
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ,
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ, ИСХОДЫ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Хирманов Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Шостка Георгий Дмитриевич,
доктор медицинских наук, профессор Кирсанов Адольф Иванович
Ведущее учреждение:
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.
Защита состоится «__» ____________ 2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.
Автореферат разослан «__» _____________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.С. Команденко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Каждый третий взрослый человек хотя бы один раз в жизни испытал обморок. Синкопальные состояния оказываются частым поводом обращений к врачам, госпитализаций и обследований. Обмороки влияют на качество и продолжительность жизни. При этом число научных публикаций по проблеме обмороков (Medline 1966-2007) на порядок меньше чем по поводу большинства столь же распространенных заболеваний. По всей видимости, это результат как меньшего внимания исследователей к этой проблеме, находящейся на стыке нескольких специальностей, так и объективных трудностей практической диагностики и научного изучения синкопальных состояний.
Одной из таких трудностей является распознавание причины обморока. У 30-40% больных выяснить ее не удается (Kapoor W.N., 2000), что приводит к использованию множества дорогостоящих диагностических исследований и консультаций. Анамнез, объективное обследование и электрокардиография (ЭКГ) наиболее значимы для диагностики причины обмороков и определения тактики дальнейшего обследования (Brignole M. и соавт., 2004; Strickberger S.A. и соавт., 2006). Не ясна диагностическая эффективность инструментальных методов (эхокардиография, холтеровское ЭКГ-мониторирование, тилт-тест и др).
В условиях диагностической неопределенности ключевой становится оценка прогноза. Благоприятный исход означает малую вероятность существования каких-либо угрожающих жизни заболеваний, пусть даже и протекающих скрыто и поэтому трудных в распознавании. Это же означает бесполезность в таких случаях инвазивных методов диагностики и лечения. Прогнозирование становится специфичным, если оно основано на научных данных, полученных при соблюдении ряда условий: длительное наблюдение за однородной и обширной группой пациентов; исключение из исследования людей с длительным анамнезом обмороков; включение пациентов независимо от того, где проводится обследование (в амбулаторных или стационарных условиях, в приемном покое).
В соответствии с данными Фремингемского (Soteriades E.S. и соавт., 2002) и других исследований, встречаемость синкопальных состояний в общей популяции характеризуется бимодальным распределением с пиком в молодом возрасте, надиром в 35 лет и нарастанием частоты обмороков в старшем возрасте. Генез большинства обмороков, возникающих у молодых людей, нейрогенный («вазовагальный», «кардиовагальный»), а прогноз благоприятный (Миллер О.Н. и соавт., 2003; Shuster P., 2006). Синкопальные состояния у пациентов старшего возраста более разнородны, прогноз менее определенный (Kapoor W.N., 1994; Hood R., 2007).
Большинство пациентов с синкопальными состояниями – это люди старшего возраста, однако лишь единичные исследования посвящены этой тематике (Lipsitz L.A. и соавт., 1985). Обмороки у немолодых пациентов имеют ряд особенностей, их происхождение часто связано с множеством факторов (Лапин В.В., 1998; Didyk N., Morillo C.A., 2004). Тем не менее, слабость научной базы препятствует разработке оптимальной тактики обследования таких больных. Во многом противоречивы данные о прогнозе синкопальных состояний у немолодых пациентов. Таким образом, необходимы исследования пациентов данной возрастной группы, нацеленные на создание оптимального клинического подхода к столь распространенной патологии.
Цель исследования – выявить условия возникновения, эффективность диагностики и исходы синкопальных состояний, впервые развившихся у пациентов старше 35 лет.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические особенности больных разного возраста, с впервые возникшими синкопальными состояниями.
2. Выявить этиологическую структуру впервые возникших синкопальных состояний.
3. Оценить эффективность методов диагностики причин обморочных состояний.
4. Определить частоту рецидивов обмороков, их диагностическую и прогностическую значимость.
5. Определить кратковременный и долгосрочный прогноз при синкопальных состояниях различного генеза.
Научная новизна исследования. Выявлены условия возникновения синкопальных состояний свойственные пациентам немолодого возраста. Установлено, что впервые возникшие в этом возрасте синкопальные состояния развиваются на фоне тяжелой сопутствующей патологии и полипрагмазии. Получены данные о специфичности анамнестических характеристик и относительной роли основных этапов обследования при синкопальных состояниях. Была показана низкая диагностическая эффективность большинства широко используемых инструментальных методов у пациентов, обследованных как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Определен краткосрочный и долговременный прогноз у немолодых пациентов с впервые возникшими обмороками. При этом было использовано уникальное сочетание методик сравнительного анализа смертности. Установлено, что общая смертность больных с обмороками различной этиологии выше, чем у людей, не страдающих обмороками.
Практическая значимость работы. Разработаны принципы рационального обследования немолодых больных с впервые возникшими синкопальными состояниями. Показано, что назначение комплекса кардиологических и неврологических исследований мало эффективно в отсутствие клинических указаний на наличие соответствующей патологии. Доказана важность длительного наблюдения за немолодыми пациентами с впервые развившимися обмороками, независимо от их этиологии, с целью своевременного выявления и лечения заболеваний обусловливающих неблагоприятный прогноз.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Диагностическая эффективность большинства применяемых в настоящее время кардиологических и неврологических инструментальных исследований низка. В связи с этим в структуре установленных диагнозов доминируют идиопатические обмороки, причем их генез, как правило, не удается уточнить даже в процессе многолетнего наблюдения за больными. Заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы широко распространены у немолодых мужчин, но являются причиной лишь небольшой части обмороков.
2. Прогноз пациентов мужского пола, у которых в возрасте старше 35 лет впервые возникают синкопальные состояния, неблагоприятен. Однако обмороки не является независимым фактором риска смерти. Общая смертность таких больных, обычно страдающих множеством заболеваний, высока, но не зависит от этиологии обморока.
Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Автор принимал участие в комплексном обследовании и динамическом наблюдении за пациентами. Лично автором выполнялись следующие методики: электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование, нагрузочная сцинтиграфия, катетеризация сердца, ортостатическая проба.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты выполненных исследований были доложены на ежегодной сессии Американского терапевтического общества (Филадельфия, 2000), первом конгрессе аритмологов Великобритании (Бирмингем, 2006), Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), 11-ой ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), 30-ой ежегодной сессии Общества по внутренним болезням (Торонто, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007).
Результаты исследования внедрены в практическую работу Ленинградского областного кардиологического диспансера, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 отечественных и иностранных источников. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 9 рисунков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика обследованных пациентов. В исследование были включены 502 больных, которые в 2000-2003 годах впервые в своей жизни перенесли синкопальное состояние и в дальнейшем наблюдались в медицинском центре для ветеранов г. Салем (штат Вирджиния, США). Возраст пациентов составлял от 36 до 90 лет (в среднем 68±12 лет), 97% из них были мужчинами (это отражает специфику контингента госпиталя). Больные были обследованы либо амбулаторно – 203 пациента (40%), либо в приемном покое – 83 пациента (17%), либо в стационаре – 216 больных (43%). Пациенты выявлялись ретроспективно на основании анализа медицинской документации (историй болезни). С этого момента они наблюдались проспективно. Критерий включения больных в настоящее исследование: впервые возникшее обморочное состояние у пациента в возрасте 36 лет и старше на момент развития обморока. Критерии исключения: состояния, имитирующие обмороки (псевдообмороки) – гипогликемии, судорожные состояния, приступы падения (дроп-атаки), головокружение без потери сознания, клиническая смерть. Из исследования не исключались пациенты, у которых потери сознания по завершении первичного обследования рассматривались как синкопальные состояния, но в дальнейшем выявлялась другая на то причина (судороги, гипогликемия). Такие пациенты наблюдались в соответствующих группах (цереброгенные, прочие).
В основу положено следующее определение: синкопальное состояние – это временная потеря сознания и тонуса скелетной мускулатуры вследствие обратимого снижения кровотока к активирующей системе головного мозга со спонтанным восстановлением сознания и тонуса без неврологических последствий (Manolis A.S. и соавт., 1990; Каpoor W.N., 2000).
В настоящей работе возраст от 36 до 60 лет считался средним, от 61 до 75 лет – пожилым, возраст от 75 до 90 лет – старческим возрастом (Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд., 1976). Отличие от классификации возрастов, предложенной ВОЗ (Доклад комитета экспертов ВОЗ, Женева, 1992), заключалось в смещении границы среднего возраста с 40 до 36 лет. Это представлялось предпочтительным с учетом особенности возрастного распределения частоты обмороков в общей популяции (Soteriades E.S.и соавт., 2002; Ganzeboom K.S. и соавт., 2006; Chen L.Y. и соавт., 2006).
Дизайн и протокол исследования. Исследование заключалось в обследовании и проспективном наблюдении на протяжении до 5 лет за когортой ретроспективно идентифицированных больных. Этиология синкопального состояния регистрировалась в соответствии с диагнозом, выставленным лечащим врачом после окончания первичного (анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, измерение артериального давления (АД) в ортостазе) и дополнительного (инструментальные тесты) обследования. Обязательно регистрировались следующие сведения о больных с обморочными состояниями: пол, возраст, сопутствующие заболевания, лекарственная терапия, анамнестические особенности развития синкопального состояния, результаты физикального, лабораторных и инструментальных исследований, данные последующего наблюдения (рецидивы обмороков, смертность, заболеваемость, результаты дополнительных исследований, новые диагнозы). С целью уточнения причины обморока выполнялись следующие инструментальные тесты: 24–48-часовое мониторирование ритма сердца (67% больных), длительное (от 3 недель до 6 месяцев) мониторирование ритма сердца (кардиопейджер) (4%), эхокардиография с допплеровским исследованием (44%), катетеризация камер сердца и коронарная ангиография (9%), эндокардиальное электрофизиологическое исследование (2%), пассивная ортостатическая проба в сочетании со стимуляцией каротидного синуса и «медикаментозным усилением» изопротеренолом (7%), нагрузочная сцинтиграфия сердца (15%), электроэнцефалография (19%), допплеровское исследование сосудов головного мозга (30%), компьютерная томография головного мозга (40%).
Контрольная группа. Для достоверной оценки независимой прогностической роли синкопальных состояний у больных старшего возраста с обмороками неясного генеза производилось сравнение с контрольной группой, включавшей 150 пациентов. Контрольная группа пациентов, не страдавших синкопальными состояниями, была сформирована из людей, наблюдавшихся в том же госпитале и в то же время путем парной группировки с учетом пола, возраста, сопутствующих заболеваний (индекс Чарльсона), характера (амбулаторный или стационарный) и времени (год) обследования. В контрольной группе регистрировались демографические данные, сопутствующие заболевания, данные 3-летнего наблюдения (смертность и возникновение синкопальных состояний).
Статистический анализ. Статистический анализ проводился с помощью программы STATA Version 8 (STATA Corporation, College Station, TX). Сравнения клинических характеристик по возрастным и этиологическим категориям проводилось методами T-тест Стьюдента, суммарного рангового теста, хи-квадрат-теста или теста Фишера после проведения теста на нормальность. Сравнительная оценка общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по этиологическим категориям и в контрольной группе проводилась методом Каплана-Майера и логарифмическим ранговым способом (Kaplan E.L., Meier P., 1958). Зависимость смертности от этиологии и от клинических особенностей обмороков анализировалась с помощью метода Кокса (однофакторная и многофакторная модели) (Cox D.R., 1972). Статистически значимым считалось различие при р<0,05. Сравнительный анализ данных о смертности проводился с использованием (1) таблиц выживаемости в популяциях (Arias A., 2004), (2) прогнозируемой смертности методом Чарльсона (Charlson M.E. и соавт., 1987), (3) сравнения с контрольной группой, сформированной путем парной группировки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Условия возникновения синкопальных состояний. В качестве условий возникновения синкопальных состояний были проанализированы, во-первых, обстоятельства, характеризующие патологический фон, на котором развились обмороки (сопутствующие заболевания, лекарства); во-вторых, факторы, непосредственно связанные с эпизодом потери сознания. В исследуемой группе больных в целом отмечалась высокая частота тяжелой сопутствующей патологии, особенно, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (табл. 1). 84% больных получали постоянную лекарственную терапию препаратами, прием которых может способствовать потере сознания (37% – три или большее число медикаментов) (табл. 3). Частота сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности, деменции и новообразований была выше в старших возрастных группах. Сахарный диабет встречался одинаково часто у людей среднего возраста (26% больных) и в старших возрастных группах. Количество принимаемых лекарственных препаратов было больше в старших возрастных группах пациентов за исключением антидепрессантов, которыми чаще лечились пациенты в возрасте от 36 до 60 лет (38% пациентов, p<0,001). Бета-адреноблокаторы одинаково часто применялись в сравниваемых возрастных группах.
Детально изучались анамнестические данные об обстоятельствах, непосредственно связанных с эпизодом потери сознания. Предвестники обмороков имели место лишь у 56% пациентов. Травмы были зарегистрированы у каждого пятого пациента. 27% больных потеряли сознание в положении сидя, а 3% – в положении лежа. Физическая активность предшествовала обмороку у 16% больных. Каждый из рассмотренных нами физиологических триггеров синкопальных состояний (кашель, мочеиспускание, дефекация, глотание) имел место у почти равной, небольшой доли (3–4%) больных. Ортостатическая нагрузка в виде активного перехода в вертикальное положение и стимуляция каротидного синуса (бритье, поворот головы, тугой воротничок) предшествовали потере сознания, соответственно, у 7,5% и 2,3% пациентов. У четверти больных не удалось выяснить все названные детали обморока в связи с амнезией (5% всех больных), деменцией (10% всех больных), отсутствием очевидцев (39% всех больных). Частота признаков-предвестников обмороков, травм в результате обмороков, а также положение тела или физическая активность при возникновении обморока статистически не различались в исследованных возрастных группах. У людей старческого возраста наряду с истинными обмороками чаще отмечались предобморочные состояния (p=0,005). Таким образом, нет оснований считать, что возраст (в изученном диапазоне) оказывает независимое влияние на основные анамнестические элементы.
Таблица 1
Клинические характеристики больных обмороками
| Показатели* | Возрастные категории | p | |||
| 36-60 лет | 61-75 лет | Старше 75 лет | Все пациенты | ||
| Количество больных | 149 | 181 | 172 | 502 | |
| Возраст больных (лет) | 51,4±5,9 | 69,5±4,1 | 80,1±3,5 | 67,8±12,4 | |
| Число госпитализированных больных | 43 (29) | 86 (48) | 87 (51) | 216 (43) | <0,001 |
| Доля больных с отдельными патологическими состояниями: | |||||
| Артериальная гипертензия | 81 (54) | 137 (76) | 121 (70) | 339 (67) | <0,001 |
| Сахарный диабет | 38 (26) | 58 (32) | 50 (29) | 146 (29) | 0,4 |
| Фибрилляция предсердий | 10 (7) | 28 (16) | 36 (21) | 74 (15) | 0,002 |
| Ишемическая болезнь сердца | 39 (26) | 87 (48) | 92 (54) | 218 (43) | <0,001 |
| Сердечная недостаточность | 9 (6) | 33 (18) | 33 (19) | 75 (15) | 0,001 |
| Атеросклероз периферических артерий | 14 (9) | 33 (18) | 31 (18) | 78 (16) | 0,04 |
| Атеросклероз брахиоцефальных артерий | 17 (11) | 32 (18) | 35 (20) | 84 (17) | 0,09 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 21 (14) | 56 (31) | 44 (26) | 121 (24) | 0,002 |
| Хроническая почечная недостаточность | 9 (6) | 19 (11) | 31 (18) | 59 (12) | 0,003 |
| Деменция | 1 (1) | 16 (9) | 31 (18) | 48 (10) | <0,001 |
| Злокачественные новообразования | 3 (2) | 17 (9) | 23 (13) | 43 (9) | 0,002 |
* – данные представлены в виде абсолютных значений и, в скобках, долей от общего числа (в процентах), или, после знака «±», стандартного отклонения.
Результаты и эффективность распознавания причины синкопальных состояний. В результате первичного и дополнительного обследования причину обморока удалось установить у 276 (55%) больных. Причем этот показатель был выше у пациентов среднего возраста, ниже у пожилых пациентов и самым низким у пациентов старческого возраста. Причина осталась неизвестной у 37% больных в возрасте от 36 до 60 лет и у 54% больных старше 75 лет (p=0,01). Данные об этиологии синкопальных состояний представлены в таблице 2.
Таблица 2
Этиология синкопальных состояний у пациентов старше 35 лет
| Этиология обмороков* | Возрастные группы больных | Общая группа больных | p | ||
| 36-60 лет | 61-75 лет | Старше 75 лет | |||
| Рефлекторная | 22 (15) | 22 (12) | 26 (15) | 70 (14) | 0,7 |
| Нейрогенная (вазовагальная) | 14 | 9 | 17 | 41 | |
| Ситуационные обмороки (при натуживании, кашле и т.п.) | 7 | 7 | 4 | 18 | |
| Повышенная чувствительность каротидного синуса | 0 | 6 | 5 | 11 | |
| Кардиогенная | 10 (7) | 23 (13) | 15 (9) | 48 (10) | 0,2 |
| Брадиаритмии и нарушения проводимости | 1 | 7 | 5 | 13 | |
| Тахиаритмии | 5 | 10 | 4 | 19 | |
| Ишемия миокарда | 2 | 3 | 4 | 9 | |
| Стеноз аортального клапана | 0 | 0 | 2 | 2 | |
| Прочие (ТЭЛА и т.п.) | 2 | 3 | 0 | 5 | |
| Цереброгенная | 12 (8) | 12 (7) | 9 (5) | 33 (6) | 0,6 |
| Цереброваскулярные болезни | 2 | 8 | 5 | 15 | |
| Судорожные состояния | 6 | 3 | 0 | 9 | |
| Мигрень | 2 | 0 | 1 | 3 | |
| Прочие цереброгенные | 2 | 1 | 3 | 6 | |
| Ортостатическая гипотония | 19 (13) | 26 (14) | 15 (9) | 60 (12) | 0,2 |
| Побочное действие лекарств | 11 (7) | 8 (4) | 6 (3) | 25 (5) | 0,6 |
| Многофакторная и редкая | 19 (13) | 12 (7) | 9 (5) | 40 (8) | 0,01 |
| Неясная этиология | 56 (37) | 78 (43) | 92 (54) | 226 (45) | 0,01 |
| Всего больных | 149 (100) | 181 (100) | 172 (100) | 502 (100) | |
* – данные представлены в виде абсолютного числа (процента от общего числа). Сравнения выполнены методом хи-квадрат. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.
Наибольшую группу составили обмороки неясного генеза (45% всех пациентов). Обмороки рефлекторного характера, включающие классические нейрогенные (вазовагальные) синкопе, а также ситуационные обмороки и обмороки в результате повышенной чувствительности каротидного синуса, являлись самой крупной группой среди больных с выясненной этиологией (25%). Обмороки в результате ортостатической гипотонии составили 22% среди случаев с известной этиологией. Кардиогенные и цереброгенные обмороки встречались и того реже (17% и 12%, соответственно). Более половины всех кардиогенных синкопальных состояний было связано с нарушениями ритма и проводимости. В целом, этиологическая структура достоверно не различалась между исследуемыми возрастными группами. Редкие причины обмороков, такие как интоксикации, психические заболевания, кровотечения отмечались более часто в группе пациентов, возраст которых составлял 36–60 лет (p=0,01).
Лекарственные препараты, прием которых являлся либо основной причиной обмороков (9% от случаев с известной этиологией), либо способствовал потере сознания по другой основной причине, указаны в таблице 3. Комбинация указанных лекарственных препаратов использовалась у 302 больных и у 13 (4%) больных вызывала обмороки или способствовала их развитию.
Таблица 3
Лекарственные препараты, связанные с развитием обморочных состояний
| Группы лекарственных средств* | Назначались | Являлись причиной обморока | Способствовали развитию обморока |
| Бета-адреноблокаторы | 181 | 3 | 7 |
| Альфа-адреноблокаторы | 135 | 3 | 17 |
| Ингибиторы АПФ | 186 | 6 | 1 |
| Мочегонные средства | 175 | 4 | 7 |
| Пролонгированные нитраты | 88 | 1 | 1 |
| Блокаторы кальциевых каналов | 131 | 3 | 3 |
| Антидепрессанты | 135 | 1 | 3 |
| Нейролептики | 9 | 1 | 1 |
| Клонидин | 10 | 1 | 1 |
| Соталол | 4 | 1 | 1 |
| Леводопа | 13 | 1 | 0 |
| Инсулин или пероральные гипогликемические средства | 146 | 7 | 0 |
| Сердечные гликозиды | 33 | 0 | 1 |
| Комбинации лекарственных средств | 302 | 9 | 4 |
* – данные представлены в виде абсолютного числа больных. АПФ – ангиотензин-превращающий фермент.
Средний возраст больных с различной этиологией синкопальных состояний достоверно не различался. У больных с кардиогенными обмороками чаще имели место фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность (25% и 29%, соответственно, р<0,05), и чаще назначались ингибиторы АПФ (58%, р=0,02). Однако ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, почечная недостаточность, гипертоническая болезнь встречалась одинаково часто у пациентов с кардиогенными и некардиогенными обмороками (в том числе и рефлекторными). Альфа-адреноблокаторы, способствующие развитию ортостатической гипотонии, чаще использовались больными с обмороками ортостатического характера (47%, р=0,007). Профиль сопутствующей патологии и назначаемой лекарственной терапии у больных с обмороками неясной этиологии специфически не отличался.
Данные анамнеза заболевания, которые выяснялись у больного и очевидцев обморока в процессе первичного обследования с целью уточнения причины синкопального состояния, были проанализированы отдельно по этиологическим группам. Ни одна из изученных анамнестических особенностей не являлась ни специфичной (присутствующей только при обмороках определенной этиологии), ни универсальной (присутствующей у всех больных с обмороками данной этиологии). В частности, отсутствие предвестников потери сознания, физическая нагрузка и боли в грудной клетке перед потерей сознания, а также травмы в результате обморока регистрировались не только при синкопальных состояниях кардиального генеза, но и во всех основных этиологических группах (предвестники потери сознания, предобморочные состояния и травмы наблюдались с одинаковой частотой при обмороках различной этиологии). И, наоборот, некоторые кардиогенные обмороки развивались с предвестниками, без физической нагрузки и травм. Обмороки во время мочеиспускания или дефекации не обязательно указывали на рефлекторный механизм. Кардиогенные и цереброгенные обмороки также возникали во время этих физиологических актов. Только лишь положение тела в момент развития обморока (вертикальное при ортостатических обмороках в 88%) достоверно отличалось по сравнению с группой больных, страдавших обмороками другой этиологии (62–71%, p=0,006).
У 23% пациентов этиологический диагноз был установлен на основании первичного обследования, включающего анамнез, физикальное обследование, измерение АД в ортостазе и ЭКГ. У 27% пациентов причину обмороков удалось установить лишь после проведения дополнительных инструментальных исследований. В 7% случаев этиология синкопальных состояний стала ясна только в процессе длительного наблюдения. У пациентов среднего возраста большинство диагнозов выставлялось на основании анамнеза и физикального обследования (38%), а у больных старше 60 лет – после дополнительных инструментальных исследований (29%, р<0,05). Наблюдение за больными старше 75 лет было мало информативным в отношении уточнения диагноза (3%, р<0,01). Предположение о том, что с возрастом уменьшается роль анамнеза, высказывалось и в работе A. Del Rosso и соавт. (2005): причина обморока была установлена на основании анамнеза у 26% пациентов моложе 65 лет и у 5% пациентов старше 65 лет.
Диагностическая ценность инструментальных методов выявления причины обморока (табл. 4) определялась по вкладу результатов конкретного исследования в установление генеза обморочного состояния. При этом использовались критерии, сформулированные M. Linzer и соавт. (1997).
Таблица 4
Частота назначения и диагностическая эффективность основных инструментальных методов исследования по возрастным категориям
| Исследования | 36–60 лет | 61–75 лет | Старше 75 лет | Все пациенты | ||||
| n* (%) | N** (%) | n* (%) | N** (%) | n* (%) | N** (%) | n* (%) | N** (%) | |
| 24–48-часовое мониторирование ЭКГ | 77 (52) | 2 (3) | 134 (74) | 12 (9) | 126 (73) | 5 (4) | 337 (67) | 19 (6) |
| Длительное (>48 часов) мониторирование ЭКГ | 4 (3) | 0 | 7 (4) | 2 (14) | 10 (6) | 1 (10) | 21 (4) | 3 (14) |
| Эхокардиография | 43 (29) | 2 (5) | 86 (48) | 8 (9) | 93 (54) | 3 (3) | 222 (44) | 13 (6) |
| Ортостатическая проба (тилт-тест) | 7 (5) | 0 | 10 (6) | 6 (60) | 19 (11) | 6 (32) | 36 (7) | 12 (33) |
| Нагрузочная проба (стресс-тест) | 28 (19) | 2 (7) | 26 (14) | 2 (7) | 23 (13) | 3 (13) | 77 (15) | 7 (9) |
| Электроэнцефалография | 38 (26) | 7 (18) | 27 (15) | 3 (11) | 29 (17) | 0 | 94 (19) | 10 (11) |
| Допплерография брахиоцефальных артерий | 29 (19) | 1 (3) | 58 (32) | 6 (10) | 63 (37) | 2 (3) | 150 (30) | 9 (6) |
| Компьютерная томография головного мозга | 60 (40) | 3 (5) | 72 (40) | 4 (5) | 69 (40) | 3 (4) | 201 (40) | 10 (5) |
* – число исследований в данной возрастной группе (процент от общего числа больных в данной группе);
** – число диагностически полезных исследований в данной возрастной группе (процент от общего числа исследований в данной группе).
Часто назначаемые кардиологические и неврологические исследования (эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, электроэнцефалография, допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий, компьютерная томография головного мозга) показали низкую диагностическую эффективность. Диагностическая эффективность длительного мониторирования ритма сердца и пробы с пассивным ортостазом в сочетании со стимуляцией каротидного синуса была выше, однако эти исследования назначались не часто. Регистрация ЭКГ в покое, выполнявшаяся у всех больных согласно протоколу первичного обследования, способствовала непосредственному выяснению причины обморока лишь у 14 (3%) пациентов, но также использовалась для решения вопроса о необходимости дальнейших кардиологических и прочих исследований. Результаты лабораторных исследований позволили установить причину обморока у 6 пациентов (1%).
Исходы синкопальных состояний. 156 пациентов умерли на протяжении периода наблюдения, который продолжался в среднем 3,8 года (общий период риска 1858 человеко-лет). Уровень смертности составил 83,4 смертей на 1000 человеко-лет (95% доверительный интервал: 71,3–97,6). Кривые выживаемости Каплана-Майера в зависимости этиологии обмороков представлены на рисунке 1. Выживаемость достоверно не отличалась в группах больных кардиогенными, цереброгенными, рефлекторными, ортостатическими обмороками и обмороками неясного генеза (р=0,6). Уровни пропорционального риска общей и сердечно-сосудистой смертности, установленные однофакторным и многофакторным методом Кокса, показаны на рисунке 2. Общая смертность статистически значимо не различалась среди больных с разной этиологией синкопального состояния (даже в многофакторной модели с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и медикаментов). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была значительно выше у пациентов, перенесших обморочное состояние кардиального генеза (пропорциональный риск в многофакторной модели [95% доверительный интервал], по сравнению с обмороками неясного генеза: 2,44 [1,02-5,83], p=0,044). Уровень внезапной смертности (рис. 3) был достоверно выше в группе кардиогенных обмороков (31% от общей смертности), чем во всех других группах (от 9 до 12%) (р<0,05).
Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана-Майера в зависимости
от этиологии обмороков.
Из всех проанализированных клинических особенностей (амбулаторное или стационарное обследование, количество обмороков, наличие предвестников обмороков, положение тела и физическая активность) только необходимость обследования пациента в условиях стационара оказалась независимо связанной с неблагоприятным исходом. При этом пропорциональный риск смерти в многофакторной модели (95% доверительный интервал) стационарных больных по сравнению с амбулаторными больными составил 1,69 (1,20-2,39), p=0,003.
Зарегистрированная смертность сравнивалась со смертностью в популяции и с прогнозируемой смертностью исследуемых пациентов. Уровень смертности во всех возрастных группах пациентов с обмороками превышал таковой у здоровых людей такого же пола и возраста. Зарегистрированная смертность, однако, не была выше смертности, прогнозируемой методом Чарльсона (с учетом возраста и сопутствующих заболеваний).
Рис. 2. Пропорциональный риск общей (А) и сердечно-сосудистой (В) смертности, вычисленный однофакторным и многофакторным методами Кокса.
Рис. 3. Уровень внезапной смертности в зависимости от этиологии обмороков
(данные представлены в % от общей смертности,
сравнения выполнены методом хи-квадрат).
Общая смертность больных с синкопальными состояниями составила 11,6% к концу первого года и 19,3% к концу второго года наблюдения. В популяции здоровых людей такого же пола и возраста одно- и двухлетняя смертность составляет 2,4% и 5,0%, соответственно. При прогнозировании с учетом сопутствующих заболеваний методом Чарльсона ожидаемая смертность в исследуемой группе составила 21,4% к концу первого и 26,2% к концу второго года. Таким образом, синкопальное состояние не являлось независимым прогностическим фактором, а лишь отражало тяжесть сопутствующей патологии. Это наблюдалось во всех возрастных группах в нашем исследовании.
Для более достоверной оценки прогноза у обследованных нами больных старше 65 лет с обмороками неясного генеза проводилось сравнение их выживаемости с таковой в контрольной группе, сформированной путем парной группировки (150 пациентов в каждой группе). Кривые Каплана-Майера, отражающие выживаемость пациентов с обмороками неясного генеза и контрольной группы, представлены на рисунке 4. Они практически идентичны. Показатель смертности больных с обмороками составил 147,8 летальных исходов на 1000 человеко-лет (95% доверительный интервал: 112,6–193,9), а в контрольной группе – 153,4 смертей на 1000 человеко-лет (117,5-200,3), р=0,7. За 3 года наблюдения синкопальные состояния возникли у 3 пациентов из контрольной группы (2%).
Рис. 4. Кривые выживаемости Каплана-Майера в группе обмороков
неясного генеза и в контрольной группе.
Исследования, направленные на изучение прогноза у пациентов с синкопальными состояниями различной этиологии, дали противоречивые результаты. Принципиально важными с практической точки зрения являлись два спорных момента: во-первых, повышена ли смертность при кардиогенных (а также цереброгенных и идиопатических) обмороках по сравнению с «доброкачественными» (нейрогенными, ситуационными) обмороками, и, во-вторых, повышена ли смертность при обмороках различного генеза по сравнению с общей популяцией. При сравнительном анализе результатов нашего и ряда других исследований (Soteriades E.S. и соавт., 2002; Lee R.T. и соавт., 1988; Silverstein M.D., 1982; Kapoor W.N. и соавт., 1990; Getchell W.S. и соавт., 1999; Lipsitz L.A. и соавт., 1985; Middlekauff H. и соавт., 1993) было выявлено, что чем старше возраст и тяжелее сопутствующая патология, тем меньше прогноз зависит от этиологии синкопального состояния. Мы предполагаем, что вклад состояния, являющегося причиной обморока, в общую смертность уменьшается по мере старения, увеличения числа сопутствующих заболеваний и, соответственно, риска смерти от различных причин.
За первые 2 года наблюдения рецидивы обмороков возникли у 131 пациента (26%). Частые (более чем 2 раза в год) обмороки отмечались у 37 (7%) больных. Частота рецидивов в возрасте от 61 до 75 лет (19%) была меньше, чем в среднем (29%) и старческом возрасте (31%, р=0,02). Статистически значимых отличий в частоте повторных обмороков в зависимости от этиологии синкопального состояния выявлено не было. Наличие рецидивов обмороков не имело независимого прогностического значения в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности.
В процессе наблюдения, по мере возникновения рецидивов обмороков и выполнения дополнительных исследований, представление об этиологии синкопального состояния изменилось у 43 (9%) пациентов. У 17 из 226 больных с обмороками неясного генеза (8%) удалось установить кардиальную причину. В то же самое время, у 7 пациентов с первоначальным диагнозом синкопального состояния кардиального генеза впоследствии были выявлены другие причины потери сознания (ортостатическая гипотония, неясная этиология и т. д.).
В настоящем исследовании по мере увеличения возраста пациентов, причина обмороков все чаще оставалась неизвестной. Прогноз у этой группы больных не отличался от такового при обмороках другой этиологии, поэтому вероятность того, что в основе большинства таких синкопальных состояний лежат не диагностированные, опасные для жизни заболевания сердца и нервной системы не велика. Это подтверждает также и структура смертности в группе больных с обмороками неясного генеза – отсутствует характерное для кардиогенных обмороков преобладание сердечно-сосудистой и внезапной смертности. Связанное со старением нарушение способности сердечно-сосудистой системы адаптироваться к разного рода стрессам, возможно, лежит в основе большинства обмороков, этиология которых остается неясной (Lipsitz L.A., 1989). Нами был проведен ряд исследований, в которых изучались механизмы возрастной дезадаптации сердечно-сосудистой системы (Roussanov O.A. и соавт., 1999, 2000). Мы сравнивали изменения периферического артериального и венозного кровотока и сосудистого тонуса при «физическом стрессе», «ментальном стрессе» и при внутривенном введении ангиотензина II в группах здоровых молодых людей (20 человек от 21 до 32 лет) и лиц старшего возраста (18 человек от 50 до 64 лет). При «физическом стрессе» и «ментальном стрессе» отмечалось снижение кровотока в брахиальной артерии: на 48% и 39%, соответственно, у молодых людей, и на 4% и 3%, соответственно, у людей старшего возраста (р<0,01). Реакция артерий и вен на внутривенное введение ангиотензина II не отличалась между группами молодых людей и лиц старшего возраста. Был сделан вывод о том, что с возрастом происходит нарушение адаптационный способности к периферической артериальной вазоконстрикции и централизации кровотока в ответ на стрессовые воздействия. Механизмом такой дезадаптации по-видимому являются нарушения в симпатической нервной системе при сохранении способности к гуморальной регуляции (Rowe J.W., Troen B.R., 1980). У людей старшего возраста отмечается снижение чувствительности адренорецепторов (Feldman R.D. и соавт., 1984), что вероятно объясняет повышение концентрации адренергических медиаторов (Veith R.C. и соавт., 1986) и лежит в основе неадекватного ответа симпатической нервной системы на стрессовые воздействия. При проведении пробы с пассивным ортостазом в сочетании со стимуляцией каротидного синуса в нашей работе у пациентов старше 60 лет преобладала вазодепрессорная гемодинамическая реакция (73% от всех положительных проб). Это соответствует находкам в ряде других исследований (Kurbaan A.S. и соавт., 2003; Galetta F. и соавт., 2004). Таким образом, если нейрогенные обмороки у молодых наступают, как правило, вследствие избыточной реакции сердечно-сосудистой и автономной нервной системы на стрессовые воздействия, то у пожилых пациентов – в результате недостаточной реактивности этих систем (Kurbaan A.S. и соавт., 2003). Возможно, что такой механизм лежит в основе многих обмороков неясного генеза, частота которых увеличивается с возрастом, и, следовательно, становится преобладающим механизмом потери сознания по мере старения человека.
Хотя в данном исследовании не было ограничений по полу, абсолютное большинство пациентов (97%) были мужчинами (это отражает специфику госпиталя для ветеранов). В литературе по проблемам синкопальных состояний нет убедительных данных о каких-либо достоверных различиях в механизмах развития, этиологической структуре или исходах обмороков между мужчинами и женщинами. Тем не менее, будет более корректно утверждать, что результаты и выводы данного исследования пока распространяются лишь на пациентов мужского пола.
ВЫВОДЫ
1. Обмороки, впервые развившиеся в возрасте 36-90 лет у мужчин, в 14% случаев являются нейрогенными, в 12% – ортостатическими, в 10% – кардиогенными, в 6% – цереброгенными. Причина обморока остается невыясненной у 45% пациентов, причем вероятность распознавания этиологии уменьшается с возрастом.
2. Немолодые больные с впервые развившимися обмороками принимают в среднем по 2 лекарственных препарата, способствующих возникновению обмороков. У 12% больных приём лекарств является главной или дополнительной причиной потери сознания.
3. Рецидивы обмороков возникают на протяжении 2 лет у 26% больных. В результате наблюдения и дополнительных обследований этиологический диагноз синкопальных состояний уточняется у 9% пациентов, а причина идиопатических обмороков окончательно проясняется лишь в 12% случаев.
4. Первичное обследование (анамнез, физикальное обследование, ЭКГ) позволяют выявить причину обморока у 23% больных, дополнительные инструментальные исследования – у 27%. Роль анамнеза в выяснении причины синкопальных состояний уменьшается с возрастом. Диагностическая эффективность большинства специальных кардиологических и неврологических инструментальных исследований крайне низка при их широком использовании у немолодых пациентов.
5. Смертность немолодых пациентов с впервые развившимися обмороками (до 12% в первый год) в четыре раза выше, чем у здоровых людей такого же пола и возраста. Однако это связано не с синкопальными состояниями или с их рецидивами, а с сопутствующими заболеваниями. У 80% немолодых пациентов с обмороками уже имеется одно или несколько заболеваний, отрицательно сказывающихся на продолжительности жизни.
6. С возрастом и увеличением числа сопутствующих заболеваний общая смертность все меньше зависит от этиологии обморока (метод Каплана-Майера, одно- и многофакторные модели Кокса). Вместе с тем у пациентов с кардиогенными обмороками выше вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (пропорциональный риск 2,4) и внезапной смерти (пропорциональный риск 3,1, p<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При синкопальных состояниях, впервые возникающих у пациентов старше 35 лет, важно не только точно распознать причину потери сознания (это не всегда выполнимо), но и выявить, и лечить совокупность имеющихся заболеваний с целью улучшения прогноза.
2. При обследовании немолодых больных с синкопальными состояниями следует избегать стандартного назначения множества кардиологических и неврологических инструментальных исследований. Для целенаправленного диагностического поиска необходимо, прежде всего, учесть данные анамнеза, физикального обследования и ЭКГ.
3. При лечении таких пациентов следует избегать полипрагмазии, которая способствует развитию обмороков.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Roussanov O.A. Effects of aging on brachial artery blood flow pattern during mental stress / O.A. Roussanov, S. Kidambi, M.F. Wilson, B.H. Sung // Am. J. Geriatric Cardiol. – 2000. – Vol. 9 (2). – P. 106.
2. Roussanov O.A. Age-related changes in brachial artery blood flow pattern during physical and mental activity / O.A. Roussanov, B.H. Sung // Abstracts of regional NY ACP-ASIM meeting, 1999, Albany, Annual ACP-ASIM Session. – Philadelphia, USA, April, 2000. – P. 25.
3. Roussanov O.A. Pressor effect of angiotensin II was enhanced in normotensive older men / O. Roussanov, B.H. Sung, S. Kidambi, M. Nagubandi, M.F. Wilson // Am. J. Hypertension. – 2000. – Vol. 13 (N 4, Pt 2). – P. 99A-100A.
4. Roussanov O.A. New Onset Syncope in Older Adults: 5-year outcomes / O. Roussanov, G. Estacio, L. Archuleta, M. Capuno, J. Hill, N. Jarmukli // Abstracts of 1st Annual UK Heart Rhythm Congress. – Birmingham, United Kingdom, September 19-21, 2006. – P. 6.
5. Русанов О.А. Изменения в этиологической структуре синкопальных состояний в результате длительного наблюдения / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: труды Всероссийской научной конференции. – СПб., 2006. – С. 183-184.
6. Русанов О.А. Выбор оптимальных методов обследования при обморочных состояниях у лиц старшего возраста / А.Г. Обрезан, О.А. Русанов // Материалы 1-го национального конгресса терапевтов. – М., 2006. – С. 49.
7. Русанов О.А. Клинические и фармакологические особенности обморочных состояний у пациентов разного возраста / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Клиническая фармакология и терапия. – 2006. – Т. 15, № 5. – С. 84-88.
8. Русанов О.А. Использование ортостатической пробы и стимуляции каротидного синуса для уточнения генеза синкопальных состояний у пациентов старше 50 лет / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Кедровские чтения: материалы XI ежегодной Российской научно-практической конференции. – СПб., 2007. – С. 44-46.
9. Русанов О.А. Этиология и прогноз при синкопальных состояниях у пациентов старше 35 лет / В.Н. Хирманов, О.А. Русанов, Н. Джармукли // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 84-88.
10. Roussanov O. Long term outcomes of unexplained syncope in older adults / N. Jarmukli, O. Roussanov, G. Estacio, M. Capuno, J. Hill, S. Wilson // 30th Annual Meeting of Society of General Internal Medicine. April 25-28, 2007. Toronto, Canada. – J. of Gen. Int. Med. – 2007. – Vol. 22 (S1). – P. 7.
11. Roussanov O. Outcomes of unexplained syncope in the elderly / O. Roussanov, G. Estacio, M. Capuno, J. Hill, C. Kovesdy, N. Jarmukli // Am. J. Geriatric Cardiol. –2007. – Vol. 16, No 4. – P. 249-254.
